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RADIOTHERAPIE : Principe et indications

I. HISTORIQUE

1895 : Découverte des rayons X par Röntgen

1896 : Découverte de la radioactivité naturelle par

Becquerel

1897 : Thomson identifie les électrons, à l’origine des RX

1898 : Découverte du radium par Pierre et Marie Curie

1901 : Premières utilisations thérapeutiques du radium en

curiethérapie cutanée par le Dr Danlos

1903 : Première disparition d'adénopathies de la maladie

de
Hodgkin par les rayons X (Drs Senn et Pusey)

1905 : Découverte de la sensibilité des séminomes aux

Rayons
X par Antoine Béclère

1929 : Création des premières 'bombes au radium', dont

deux
situées dans la région parisienne

1930 : Travaux de l'équipe de l'Institut Curie sur le

fractionnement (Regaud, Coutard, Lacassagne).
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1934 : Découverte des radioéléments artificiels par Irène et

Frédéric Joliot-Curie

1934 : Publication de 23% de guérisons de cancers ORL par

les Rayons X par Dr Coutard

1951 : Première bombe au Cobalt

1952 : Premier accélérateur linéaire

1960 : Premières dosimétries - Travaux d'Andrée Dutreix

1960 : Développement de la curiethérapie avec

chargement
secondaire actif (Bernard Pierquin)

1973 : Invention du scanner par G.N. Hounsfeld

1990 : Applications du scanner et des ordinateurs pour la

dosimétrie : radiothérapie conformationnelle,
développement de la radiothérapie de conformation
avec modulation d'intensité

II. INTRODUCTION

A-Définition

Traitement locorégional des tumeurs, surtout malignes

(95%), par des rayonnements ionisants.

B-Buts
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Permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions visibles

ou présumées (volume cible) une dose précise et
homogène de radiation ionisantes, suffisante et nécessaire
pour obtenir le contrôle local, en tenant compte des
contraintes fixées par les tissus sains (organes à risque,
effets tardifs)

Quantité d’énergie 1 joule

Dose = ---------------------------- = Gy =
------------
Masse tissulaire Kg

C-Moyens

 RT externe transcutanée

Utilise une source de rayonnements ionisants placée à

distance des tissus irradiés (Υ du cobalt, RX ou électrons
des accélérateurs).

 Curiethérapie

Les éléments radioactifs artificiels scellés, sous forme

de fils (Ir192) ou de sources maintenues par une gaine (Cs
137), sont placés dans les tissus (curiethérapie interstitielle)
ou à leur contact (curiethérapie endocavitaire).

 RT métabolique

Utilise des particules injectées dans la circulation ou

avalées par le patient et qui se fixent dans des gîtes
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préférentiels, I131 dans le traitement des métastases

osseuses et pulmonaires de certains cancers de la thyroïde.

D- Caractéristiques de la RTE

 La source de rayonnement est située à distance

du malade : 80 ou 100 cm pour les rayons g du
cobalt 60 ; 100 cm pour les rayons X et les e- des
accélérateurs linéaires.

 Le traitement se fait souvent par des faisceaux

multiples qui convergent vers le volume cible, au
moins 2 faisceaux.

 La dose totale nécessaire est divisée en plusieurs

séances, le nombre de séances constitue le
fractionnement. La durée totale du traitement
constitue l’étalement. Le fractionnement et
l’étalement permettent de diminuer le risque des
complications tardives en permettant une
réparation des lésions au niveau des cellules des
tissus sains plus rapide et plus efficace qu’au
niveau des cancers.

 La dose n’a aucune signification en effet

biologique si on ne précise pas le fractionnement
et l’étalement
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III. DIFFERENTS TYPES DE RADIOTHERAPIE

A. RT externe transcutanée

1- Types de rayonnements utilisés :

électromagnétiques et particulaires

1-1 Rayonnements électromagnétiques :

photons X et Gamma

Grains d’énergie sans masse, ni charge. Même nature,

propriété identique, origine différente : rayons X (extra
nucléaire), rayons  (nucléaire par désintégrations).
Rayonnements indirectement ionisants.

♦ Photons de faible énergie (50 à 250 KV)

Rayons peu pénétrants, émis par des tubes à rayons X

après bombardement d’une cible de Tungstène par des
électrons accélérés par une DDP de 50 à 250KV

♦ Photons de moins de 100KV : RT de contact

La Source est presque au contact de la zone à irradier

DSP : 4cm avec des cônes de différents diamètres, en
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général < 30mm. Les rayons sont très peu pénétrants avec
atténuation rapide en surface jusqu’à 0,5cm de profondeur

 Indications : carcinomes cutanés superficiels spino ou

baso-cellulaires de   2 cm (le traitement est réalisé
en quelques séances de 10 à 20 Gy par séance,
espacées d’une à 2 semaines) ; adénocarcinomes du
bas et moyen rectum  3 cm superficiels.
Le traitement se fait en en ambulatoire.

♦ Photons de 250Kv

RT conventionnelle de basse énergie. Moins utilisés

actuellement. Le maximum de dose se trouve à l’entrée
(peau), atténuation rapide, très importante au niveau de
l’os : effet écran (nécrose). Rendement en profondeur :
100% à 0cm ; 50% à 5cm.
 Indications : lésions cutanées de taille variable, plus ou
moins profondes.

♦ Photons de haute énergie supérieur à 1 MeV, 1 MV

Rayons très pénétrants, la dose absorbée en surface

augmente rapidement pour atteindre un maximum (100%)
à quelques mm ou cm de profondeur. Au-delà de cette
profondeur, la dose décroît régulièrement selon une courbe
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dont la pente diminue au fur et à mesure que l’énergie des

rayonnements augmente.
 Avantage : préserver les tissus superficiels : peau,
tissu sous cutanés ; délivrer un pourcentage plus élevé
de la dose en profondeur (amélioration du rendement
en profondeur).

♦ Photons  du cobalt 60 d’énergie 1,25MeV :

Les appareils utilisent une source de Co60, cylindrique de 2

cm de  sur 4cm de haut, placée à distance du patient,
(DSP de 80 ou 100cm), dans une tête de protection
plombée ayant une fenêtre focalisée qui permet l’émission
du faisceau au moment de l’irradiation. Le maximum de la
dose se trouve à 0.5cm de la surface. L’isodose 50% se
trouve à 11cm de profondeur. Le Rendement en profondeur
du Co60 permet d’irradier correctement des tumeurs
à localisation de profondeur moyenne (cancer sein, cancers
ORL, tumeurs cérébrales, tumeurs des parties molles).

 Cobalt 60 : rayonnements artificiels : cobalt 60

(59Co + 1n donne du Co60). Radioélément instable qui se
désintègre en nickel 60,28.
Période radioactive = 5,27 ans (l’activité diminue de 1%
par mois). La source doit être changée tous les 3 à 5 ans.
Présente
des problèmes de radioprotection.
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♦ Photons X de très haute énergie 5 à 25MV

Sont produits par des e- accélérés, dans une section

accélératrice, qui vont bombarder une cible de Tungstène,
leur énergie moyenne est proportionnelle à celle des e-
accélérés. Le maximum de dose se trouve entre 1,5 à 3,5
cm de la surface, ce qui permet un sous dosage de la peau
et des tissus sous-cutanés. Le rendement en profondeur est
meilleur que celui du cobalt (50% de la dose à 22 cm pour
les Rx de 25MV). Sont utilisés dans le traitement des
tumeurs profondes abdomino-pelviennes (col utérin,
rectum, vessie, prostate, abdomen total) et thoraciques
(cancers bronchiques et médiastinaux, maladie de
Hodgkin).

1-2. Rayonnements corpusculaires : électrons, protons et

ions lourds

► Electrons : de 3 à 32 MeV
L’appareillage utilisé est identique à celui des Rx de très
haute énergie. Les e- accélérés sont déviés à la sortie de la
fenêtre, cible retirée. Les e- sont rapidement absorbés dans
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le milieu, avec arrêt brutal sur une profondeur limitée,

variable selon l’énergie. Ils ont un parcours fini, profondeur
du maximum de dose = E/4 cm.
Sont réservés à des compléments d’irradiation de masses
tumorales superficielles ou semi profondes (adénopathies
inguinales, cervicales ou de la chaîne mammaire interne,
des tumeurs cutanées, des cicatrices opératoires etc).

► Particules lourdes
o Protons, neutrons : utilisés dans certains centres
spécialisés

IV. INDICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE

95% du traitement des cancers

1- Introduction

Avant de commencer un traitement par radiations

ionisantes, la lésion cancéreuse fait l’objet d’un diagnostic
histologique précis ainsi que d’un bilan d’extension
permettant de préciser le stade d’évolution locale et à
distance de la tumeur.
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Plus de 60% des malades cancéreux ont besoin à un

moment donné de l’évolution de leur maladie d’une RTH
qui peut être à visée curative ou palliative.

2- Radiothérapie curative

Son objectif est de détruire toutes les cellules capables de

se diviser, contenues dans la tumeur et dans ses
extensions afin d’obtenir une guérison. La dose à délivrer
dépend du type histologique de la tumeur et de sa taille.
Elle doit tenir compte de la tolérance des tissus sains
contenus dans le volume irradié pour éviter des séquelles
post radiques parfois graves.

2-1 RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE

Cette radiothérapie peut être utilisée de façon exclusive

dans les tumeurs radiosensibles et radio curables, situées
dans des endroits permettant de délivrer une dose
suffisante sans risque de séquelles graves tels que :
cancers du cavum, cancers du col utérin, cancers de
prostate limités à la loge prostatique, carcinomes cutanés,
cancers du canal anal
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 La RT curative peut être associée à d’autres armes

thérapeutiques :

2-2. RADIOTHERAPIE + CHIRURGIE

a) RT préopératoire

Pour diminuer le risque de récidive locale en détruisant la

maladie infra clinique, et de limiter les greffes
néoplasiques en per – opératoire : cancer du rectum ;
cancer de l’œsophage en association avec la
chimiothérapie.
b) RT Post opératoire

Son but est de réduire le risque de récidives locales en

détruisant les résidus post-chirurgicaux en cas de
traitements conservateurs (seins, larynx, vessie) ou dans
les grosses tumeurs T3T4 ORL à haut risque de récidive
locale ; dans les cancers du rectum stade II et III opérés
d’emblée ; dans les cancers du sein avec des facteurs de
mauvais pronostic (tumeur de grande taille, ganglions
envahis).

2-3 RADIOTHERAPIE + CHIMIOTHERAPIE

Permet d’augmenter l’effet de la radiothérapie localement

et agir sur les métastases infra cliniques à distance. Cette
chimiothérapie peut être utilisée avant la radiothérapie on
l’appelle chimiothérapie néo -adjuvante ou après la
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radiothérapie c’est la chimiothérapie adjuvante, ou

simultanée, on parle de radio- chimiothérapie concomitante
permettant un effet radio- sensibilisant sur la tumeur mais
aussi sur les tissus sains en augmentant ainsi le taux de
complications aigues et probablement tardives :
lymphomes malins de l’adulte, carcinome bronchique à
petites cellules, cancers de l’enfant (Nephroblastome,
maladie de Hodgkin).

 La radiothérapie curative se fait par des petites

fractions et étalée dans le temps pour éviter les
complications tardives.

3- Radiothérapie palliative

Irradiation d’une tumeur qu’on sait ne pas pouvoir guérir

parce qu’elle est volumineuse ou métastatique d’emblée.
Le but est d’améliorer le confort du malade ou soulager des
symptômes tels que la douleur, l’hémorragie ou la
compression vasculaire, nerveuse ou d’un conduit
(bronches, voies biliaires ou urinaires) : on parle de
radiothérapie antalgique, hémostatique ou décompressive.
Le traitement se fait de façon accélérée en délivrant des
doses élevées par fraction.
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4- Radiothérapie à visée hormonale

Irradiation des ovaires dans le but d’une castration utile

dans certains cas de cancers du sein hormonodépendants.