CSS des Affluents
DEMANDE D'ADMISSION CFP des Riverains
EN FORMATION PROFESSIONNELLE
5385 - Soutien informatique (Nouvelle version)
Formation annoncée : Jour Groupe: AUTOMNE24 (2024-2025)
Programme débutant le : 28ao0t2024 Affectation :
Date limite d'admission: 16ao0t2024
Identification du candidat
Nom de famille à la naissance : Calderon Autres noms : Gallego
Prénom: Ana Autres prénoms : Maria
Code permanent : CALA85540503 Identité de genre : Féminin
Date de naissance : 23/04/2005 Langue maternelle : Espagnol
Lieu de naissance : Apartado,Colombie Langue parlée : Français
Nomdu père: Calderon Rincon Prénom du père : Jhon Eduar
Nom de la mère : Gallego Marin Prénom de la mère : Aura Fenix
Coordonnées du candidat
1203, bwevard lbervtlle, app. 201
Repentigny (QC) JSV 3H7
Tél. (résidence): 438 373-2304 Tél. (autre): Aucun
CellJPag.: 438 373-2304 Courriel: [email protected]
Documents à annexer pour le traitement de la demande d'admission
• carte ou Certllcal de âqenneté canadieni"le, carte de résident permanent ou document d'immigration (JMM1000 - 5292 - 5688)
Recto et verso
• Certificat de naisaala grand format émis par rélat civl
Doit afficher le nom des parents. Traduit en français ou en angës.
• Certllcat d8 1 Ali clian du Qu6bec (CSQ) ou Albistation de dMvrance de CSQ
• Deux preuyee de Mlidala permarMWlte au Québec
Un document officiel provenant d'un ministère ou d'un o~anisme gouvernemental attestant l'adresse. Ex.: relevé d'impôt, taxes scolaires ou municipales, relevé de notes du
MEQ avec adresse, comJ: de services publics : électricité, téléphone, Vidéotron, permis de conduire, carte d'assurance maladie, etc.
• l:valualion œmparaliYe 6ludes effectuées hors du Québec
• ·l:valualion ~ d e s ~ lées hors Québec ou diplGme, C8ftificat, attestation ou tdetin d'études fait hors Canada
• fomullire de den,.....•_.11111ta d'ad11118i011 signé
Signature obligatoire
Je consens à ce que les renseignements recueilis dans cette demande d'admission soient transmis aux organismes scolaires choisis, à rorganisme scolaire d'origirMt, à
AdmissionFP et au ministère de l'Êducation du Québec (MEO) aux fins de planification et de gestion et ce, dans le respect de la Loi sur rBCCés aux documBnts publics et sur la
prolBction des renseignements personnels (LR.Q., c. A-2.1) et fautorise les organismes scolaires à consulter mon dossier en consignation à AdmssionfPet au MEQ. Je
consens à ce que mes doniiées d'identification fassent l'objet dune vérification par le MEO auprès du Directeur de l'état civil. Je comprends que sans la présente autorisation, le
ou les organilmes concernés ne peuvent donner suile i la présente demande ni au traitement de mon dossier. le candidat ou, le cas échéant. le tilulaire de rautorM parentale
peut adresaet à rorganisme détenant des renseignements sur le candidat une demande d'accès ou de rectification concernant ses renseignemenls, contonMment à la Loi sur
faoo/Js aux documents publics et sur la protection des renssignements personnels.
202Y - OL -- 18 Af\a \.,.lc\l'•C\ Cu.\c\Qtc,,
Signature du candidat (obligatoire) --_J-
Date
r-~--:-vc. A l'ADMINISTRATION
Al lilllltGIQIINc(encerder): 11 12 13 14 15 16 17 18 19 30 31 32 33 34 35 36 39 40 41 42 43 44 60 61 62 70 71
03 TDG eC préalables non détedés (P.V) DEP - Équivalent l800l'ldalre hon
a Mat 10 11 18 Hon pR9Wffll• (H)
01 OEP/ASP- PréefeHee 05 DEP avec étudel poslaec:ondalrea 12 Att. cr~ulv. émise au CA (hors QC) 19 LalC.lgeadon d'enlr. (H)
(A. C. E, F, N, P, Q, Y) 14 ASP - DEP hon Qu6bec 21 a Reconn. • acqu1a
Soulcand. DEP - t.talàrea sec. requises non d6tect. 15 ASP- DEP pr6al. non termn6 (W) 23 DEP- TDG + Pr6el. lp6c. en cancom.
oe a 3e(E> 18 ASP - Expilrtencelacqula 6quv. (Z) Nbt...FG:
22 DEP- UnMa ...... en concomllanca 22aou23b 28 Êlèw lnlcrlt • uneAEP
Nbt....FG: Code o,g.:
Yan1ct: a Adm& concitlonnelemel CUia d'allante .ralleale avœ pna connailsance dN docunents origlnma. pr6Nnfél peu oontlmw la ,.._a
de NlèYe au Québec :
: Source de ftiwnoament : a ean. maladie a Penn11 de oondUn
Slanature œJ resoonsable Date
SltJnature du resnansable dn admlulona Date
