GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT IP

Objectifs pédagogiques
• Définir la grossesse
• Décrire brièvement la physiologie de la grossesse : fécondation, segmentation, nidation,
placentation
• Décrire le développement de l’œuf
• Décrire brièvement la physiologie du fœtus à terme
• Décrire sommairement les annexes du fœtus
• Décrire les éléments de diagnostic de la grossesse
• Identifier les modifications de l’organisme au cours de la grossesse
• Établir un tableau consignant la liste des troubles mineurs liés à la grossesse et les conseils à
donner à la femme pour atténuer ces troubles
• Rédiger les règles d’hygiène de la grossesse
• Établir la liste des principales grossesses à risque
• Rédiger pour chaque facteur de risque les éléments à rechercher au cours de l’examen
prénatal, et la conduite à tenir
• Facteurs de risque au cours de la grossesse et rôle de l’infirmier(ère) : dystocies et grossesse,
métrorragies et grossesse, toxémie gravidique et éclampsie, Grossesse multiple, Anémie
ferriprive, La molle hydatiforme, Syphilis et grossesse, Tétanos et grossesse, Cardiopathies et
grossesse, Tuberculose et grossesse, Incompatibilité fœto-maternelle
• Définir l’accouchement normal
• Citer les signes évocateurs de l’entrée en travail
• Définir les contractions utérines
• Définir les termes suivants : engagement, descente, dégagement
• Définir les différentes présentations
• Décrire les caractéristiques d’un nouveau-né normal
• Établir le tableau récapitulatif des critères de la cotation d’Apgar
• Interpréter une cotation d’Apgar à partir de données pré-établis
• Rédiger la CAT appropriée devant les différents scores d’Apgar
• Citer les éléments de surveillance des suites de couches immédiates et tardives
• Établir le schéma du cycle physiologique de la lactation
• Citer les éléments intervenants dans l’entretien de la lactation
• Définir : la phlébite, l’infection puerpérale, les déchirures du périnée, l’hémorragie des suites
de couches, les affections du sein en post-partum
• Citer les étiologies, les signes cliniques évocateurs et les complications des affections pré-
citées

LA GROSSESSE
 1- DEFINITION :
Etat de la femme après la fécondation et nidation jusqu'à l’accouchement, une grossesse
normale dure 280 jours + ou – 10 jours. 40 semaines d’aménorrhée à partir du 1er jour des
dernières règles

2- PHISIOLOGIE DE LA GROSSESSE :
La spermatogenèse :
Au cours de la spermatogenèse, chaque spermatogonie, par des divisions cellulaires
successives, est à l’origine de 16 cellules matures (spermatozoïdes). Cette multiplication
cellulaire s’accompagne d’une réduction chromatique : passage de cellules souches diploïdes
à 46 chromosomes aux gamètes haploïdes à 23 chromosomes. C’est la méiose, faite de deux
divisions successives intervenant au stade de spermatocyte I. La première dite “
réductionnelle ” a pour résultat la formation de deux spermatocytes II contenant chacun 23
chromosomes constitués de deux chromatides. La seconde, dite “ équationnelle ” transforme
chaque spermatocyte II en deux spermatides à 23 chromosomes constitués d’une seule
chromatide.

L'ovogenèse :
Les ovogonies se différencient et se multiplient dans l’ébauche des gonades à partir de la
6ème semaine. Pendant la période fœtale du 5ème au 7ème mois de la vie intra utérine, une
partie de ces ovogonies se différencient en ovocytes de 1er ordre du fait du déclenchement
précoce de la méiose. L'ensemble constitué par l'ovocyte de 1er ordre et des cellules
correspond à un follicule primordial.
 Les premières croissances folliculaires interviennent au cours des derniers mois de la vie
intra-utérine mais la plupart de ces follicules dégénèrent de même que les ovocytes qu'ils
contiennent (atrésie folliculaire). A la naissance, il persiste 200 000 à 400 000 ovocytes (sur
plusieurs millions d'ovogonies). A partir de la puberté, la maturation folliculaire devient
complète avec achèvement de la première division de la méiose pour l'ovocyte concerné.
Cette maturation ne concerne, habituellement, qu’un seul follicule par cycle menstruel.
Au moment de l’ovulation (14ème jour du cycle menstruel), le follicule mature, vient éclater à
la surface de l'ovaire, libérant l'ovule, un ensemble constitué par l’ovocyte, la zone pellucide
et la corona radiata.: la quasi totalité entre dans la constitution de l'ovocyte de 2ème ordre qui
contient 22 autosomes et 1 chromosome X dédoublés ; le reste constituant avec l’autre moitié
du matériel chromosomique le 1er globule polaire. La deuxième division méiotique
commence immédiatement après mais s'arrête au stade de métaphase et ne se terminera qu'au
moment de la fécondation elle-même, si celle ci intervient.

L'embryogenèse humaine (ou embryogénie) désigne le processus de développement de

l'embryon humain depuis la fécondation jusqu'à la quatrième semaine de développement.
Ensuite de la quatrième à la dixième semaine de développement on parle de l'organogénèse.
On parle d'embryon de la fécondation à la huitième semaine de développement embryonnaire,
après on parlera de fœtus jusqu'à la naissance.

Fécondation
Au décours du rapport sexuel, au moment de l'éjaculation, 2 à 5 cm3 de sperme sont déposés
dans les voies génitales de la femme soit 100 à 200 millions de spermatozoïdes, dont une
partie à proximité de l'orifice externe du col de l'utérus.
Éjaculation atteignant l’orifice du col et de bonne qualité : viscosité normale du liquide
séminal, sperme aseptique, pH normal, nombre et qualité des spermatozoïdes. Les valeurs
habituelles observées au cours de l’examen du sperme sont le pH 7 à 8,7, la concentration en
spermatozoïdes, 40 à 100 millions/cm3, la mobilité 80 à 90 % de spermatozoïdes mobiles à
l'émission et l’aspect cytologique, moins de 25 % de formes anormales. En pratique, le
sperme peut rester fécondant avec des résultats très éloignés de ces normes Glaire cervicale de
bonne viscosité et pH alcalin. • Délai entre rapport et ovulation inférieur à 3-4 jours, durée de
la survie des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme • Réalité de l'ovulation
(possibilité de cycles anovulatoires) • Perméabilité des trompes (absence d'infection des voies
génitales femelles).
 A- Segmentation
Se fait pendant la migration de l’œuf fécondée vers la cavité utérine, la formation de la 1 ère
cellule est tout de suite suivie de la 1ère mitose puis deux autres divisions cellulaires : mitose
équationnelle et mitose réductionnelle= méiose ; aboutissent à un œuf de 4 puis 8 blastomères
(4j) puis la division devient inégale  macromères et micromères
 Micromères : vont se développer plus rapidement et forment une couche périphérique
appelée "trophoblaste" (annexe de l’œuf)
 Macromères : vont constituer l’embryon.
L'embryon au stade blastocyste a une forme sphérique et il présente :
Une cavité que l'on nomme blastocèle (1)
Couche de cellules externes (appelée trophoblaste (2))
Une masse de cellules internes, l'embryoblaste (4)
Il est entouré par la membrane pellucide (3).
 B- Migration
C’est la traversée de l’œuf de la trompe jusqu’à la cavité utérine pour l’implantation. Elle est
plus rapide au cours de l’1/3 externe de la trompe et devient plus lente par la suite, elle est
associée par :
 Revenants péristaltiques tubaires.
 Revenants vibratiles de l’épithélium tubaire
 Le courant rapide de sérosités, dure 3 à 4jours

C- Nidation
C’est l’implantation de l’œuf dans l’endomètre.

D- Développement de l’œuf
L’œuf en se développant, se différencier en deux parties :
 l’embryon appelé plus tard, après 3 mois, fœtus
 les annexes du fœtus.
1. le développement de l’embryon :
Il se différencie en trois feuillets :
 Ectoderme :  peau
 Système nerveux
 Mésoderme :  Tissu conjonctif
 Squelette + Muscle
 Appareil uro-génital
 Appareil circulatoire
 Endoderme :  Appareil digestif + Poumon
er
1 mois : * Apparition de l’appareil cardio-vasculaire (5mm)
2ème mois : * Apparition des bourgeons des membres
* Développement du système nerveux
* Individualisation du foie
3ème mois : tous les organes se différentient
* appareil digestif
* pancréas
 * sexe
2. le développement du fœtus :
ème
4 mois :
 Appel du cuir chevelu
 Début de fonctions rénale, glandulaire et intestinale
5ème mois :
 foie développé
 vaisseaux prennent leur disposition finale
 début de l’ossification
 la mère perçoit les mouvements actifs du fœtus au début de ce moi
 le fœtus mesure 25cm
6ème mois :
 développement de l’appareil musculaire, à la fin du 6ème mois le fœtus doit être
déclaré s’il est né cette date mesure 30cm et pèse 1kg (1000g)
7ème mois :
 maturation importante de système nerveux et de poumon, cette maturation va
se poursuivre les mois suivants
8ème mois :
 fœtus s’accrois en taille et en poids
9éme mois :
 fœtus s’accrois en taille et en poids
 3- LES ANNEXES DU FŒTUS
Ce sont des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et à oxygéner
l’embryon puis le fœtus pendant le temps de la vie intra-utérine.
Ces annexes sont :
 Placenta
 Membranes d’œuf
 Liquide amniotique
 cordon ombilicale

1-placenta :
C’est un organe qui a plusieurs fonctions :
 fonction d’échange entre la mère et le foetus
 fonction de protection contre certains microbes
 fonction de réserve de certains nutriments
 fonction endocrine : BHCG
2-Membranes de l’œuf
- Le chorion : c’est une membrane épaisse et fragile se détachant de l’amnios, elle est peu
résistante.
- L’amnios : c’est la membrane qui tapisse toute la cavité utérine et entoure le cordon
ombilicale, elle est luisante, avasculaire et très résistante.
3-Liquide amniotique
C ‘est le liquide dans lequel baigne le fœtus, il est opalescent, d’odeur plus ou moins
fade (acide), sa quantité varie entre 0.5 litre et 1,05litre
Rôle du liquide amniotique :
 Protège contre les chocs extérieurs
 Permet les mouvements du fœtus
 Permet l’hydratation fœtale
 Participe à la formation de la poche des eaux PDE
 lubrifie les voies génitales lors de l’accouchement
4- le cordon ombilical
Tige conjonctive avasculaire recouverte par l’amnios.

PHYSIOLOGIE FŒTALE
La circulation fœtale
La circulation de fœtus est liée à la circulation placentaire. Les échanges gazeux et de
nutriments s'effectuent via le système placentaire ce qui nécessite un certain nombre de
modifications de son système circulatoire dans l'attente de la mise en route d'une ventilation
pulmonaire :
-Le canal artériel est un shunt artériel entre l’artère pulmonaire et l’aorte qui limite la
quantité de sang envoyée vers les poumons.
-Le foramen ovale est un shunt artériel entre l’oreillette droite du cœur et l’oreillette
gauche pour renvoyer le sang oxygéné de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche puis
vers la circulation générale plutôt que vers la circulation pulmonaire.
- Le canal d’Arantius relie la veine ombilicale a la veine cave inférieure sans passer dans
le foie.
A la naissance, tous ces canaux doivent se fermer.
.
Appareil respiratoire
Les poumons du fœtus subissent une maturation lente, le surfactant est secrété à partir de la
38ème semaine, c’est un agent mouillant qui fait diminuer la tension superficielle sur la face
du parenchyme pulmonaire pour qu’il ne se produit pas d’atélectasie alvéolaire à la fin de
chaque expiration.
Le foie
Est le volumineux et occupe la moitié droite de cavité abdominale. Durant le développement
du fœtus, ce sont le foie et la rate qui produisent les globules blancs et rouges.
Appareil urinaire
Il commence à fonctionner dès le 3ème mois.

La thermorégulation
Le fœtus assure sa thermo – régulation par l’intermédiaire de la circulation placentaire.

LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

1- Signes cliniques :
 La menstruation et ovulation supprimées.
 Modifications locales de l’utérus et des seins.
 Modifications générales de l’organisme maternel.
2- SIGNES SYMPATHIQUES DE LA GROSSESSE :
 Phénomène digestif : nausées, vomissement surtout le matin.
 Cyalorhée : salivation excessive.
 Somnolence
 Hyper émotivité
 Irritabilité
 Dégoût et envie.
 Manifestations urinaires : pollakiurie.

3- EXAMEN PHYSIQUE
a. Inspection
Hyperpigmentation : au niveau du visage (masque de grossesse) et de la ligne abdominale.
 Les seins : glande augmentée de volume, pigmentation de l’aréole, apparition d’un réseau
veineux (Réseau de Haler)
Organes génitaux externes : hyperpigmentation, muqueuse plus ou moins violacés
 Au niveau du col : col violacé.
b. Palpation
 Palpation abdominale : pratiquée à partir du 3ème mois, peut découvrir une petite masse sus-
pubienne mobile insensible, c’est le toucher combiné au palper abdominal.
 Le col : ramolli et légèrement augmenté de volume.
c. L’osculation
Les BCF sont perceptibles au stéthoscope obstétrical de PINARD. Les BCF ne sont perçus
qu’à la 24 ème semaine de la grossesse grâce au Sonicaïd à partir de la 12ème semaine de la
grossesse
D – Examens complémentaires :
- L’échographie confirme la grossesse
- Recherche des hormones BHCG dans le sang ou dans les urines.

MODIFICATION DE L’ORGANISME MATERNEL AU COURS DE LA

GROSSESSE
1- Modifications de l’utérus

 Le corps : musculeuse et séreuse s’hypertrophient, la muqueuse diminue en caduque.

 L’isthme se transforme en segment inférieur (10 cm).
2- Système cardiovasculaire
 La masse sanguine augmente progressivement jusqu’à 8 litres.
 Légère tachycardie physiologique.
 Stase veineuse au niveau des membres inférieurs d’où les oedèmes.
3- Système respiratoire
 Surélévation de la coupole diaphragmatique.
 Fréquence respiratoire modérément accélérée.
4- Système urinaire
 Débit rénale augmente.
5- Système digestif
 Surcroît d’appétit.
 Atonie du cardia d’où brulure de l’œsophage par l’acidité de l’estomac.
 Atonie des intestins d’où constipation.
Troubles mineures liés à la grossesse :
 Nausées et vomissements au début de la grossesse : A la 16ème semaine, ils
diminuent et disparaissent. S’ils persistent suspecter une lésion organique.
C.A.T :
 Rassurer la femme, lui expliquer que le trouble est bénin et va cesser après la
16ème semaine.
 Conseiller d’éviter les aliments et les odeurs qui provoquent ces troubles.
 De prendre des repas fractionnés en petites quantités, avec des anti- émétiques
3min avant chaque repas.
 En cas de vomissements graves avec amaigrissement supérieure à 3kg, une
hospitalisation avec isolement s’impose pour une thérapeutique par voie
veineuse.
 Reflux gastro - œsophagien = pyrosis :
C.A.T :
 Supprimer les aliments irritants : les épices, le vinaigre, le café, tabac, graisses
cuites, etc.
 Prendre un anti-acide.
 Se coucher en position proclive.

Troubles veineux : Varices

CAT :
 Activité physique douce (marche, gymnastique, natation)
 Douche froide.
 Repos jambes surélevés.
 Bas de contention.
 Toniques veineux sur prescription médicale.
Constipation :
C.A.T :
 Alimentation équilibrée, riche en fibres, en légumes verts, fruits et salades.
 Aller aux toilettes a heure fixe.
 Buver l’eau le matin au levé.
 Huile de paraffine.

Hémorroïdes :
C.A.T :
 Règles d’hygiène, éviter les épices.
 alimentation modérée non irritante.

Chloasma : Masque de grossesse.

C.A.T :
 Rassurer la femme que ces taches vont disparaître après l’accouchement
 Crème et écran total, suppression de cosmétique ou produit de maquillage.

L’HYGIENE DE LA GROSSESSE
Définition :
L’hygiène de la grossesse est l »ensemble des mesures prophylactiques destinées à protéger la
femme enceinte et le fœtus.
1- Hygiène digestifs
 Alimentation riche et varié.
 Soins dentaires sont nécessaires.
 L’hygiène vestimentaire : se protéger du froid en hiver.
 Soutien-gorge confortable adapté à la taille des seins après l’augmentation de
leur volume.
 Eviter les talons très hauts et trop plats.
2- Soins corporels
 La douche est préférable au bain.
 La femme a besoin de période de sommeil prolongé.
 Doit éviter le contact avec les foules où il y’a risque de contagion.
3- Voyage
 Interdire les voyages si grossesse a risque ou si antécédents obstétricaux défavorables.
 Interdiction au cours des deux derniers mois quand le lieu de séjour choisi est
dépourvu de ressource obstétricale.
 Voyage par voiture est déconseillé, train plus confortable.
4- Sport
La sportive peut continuer avec modération
Eviter les exercices violant
Natation est autorisée
Marche : excellent exercice.

LES PRINCIPAUX GROSSESSES A RISQUE

Métrorragies du 1er trimestre

Menace d’avortement
Définition :
Une menace d'avortement est une métrorragie sans dilatation du col se produisant avant 28
SA et indiquant la survenue possible d'une fausse couche.
Causes :
L’avortement peut être du à :
- Certains virus : le cytomégalovirus, l'herpès virus et le virus de la rubéole
- Anomalies chromosomiques
- Anomalies immunologiques
- Traumatisme
- Anomalies utérines (ex : fibromes, adhérences, etc.…)
- Le plus souvent, la cause reste inconnue.
Facteurs de risque :
 Âge > 35 ans
 Antécédents de fausse couche spontanée
 Tabagisme
 Certains médicaments (ex : cocaïne, alcool, de fortes doses de caféine)
 Trouble chronique mal contrôlé chez la mère (ex : diabète, hypertension, troubles
thyroïdiens manifestes)
Clinique :
 Métrorragies
 Douleurs pelviennes sous forme de crampe utérine
  Au toucher vaginal = un col fermé parfois perméable à la palpe du doigt
Paraclinique :
 Echographie
 Dosage hormonale HCG.
C.A.T :
 Expectative et Soutien psychologique
 Si vitalité n’est pas compromise :
* Repos allongé (grossesse alitée)
* Antispasmodiques, myorelaxants, antalgiques...
* Traitement hormonal (progestérone)
* Traitement de l’étiologie (infection urinaire, etc.…)
 Lorsque, malgré tout, le développement de la grossesse s'arrête, l'expulsion des débris
embryo-déciduaux se fait spontanément dans la presque totalité des cas.
Avortement proprement dit
Définition :
Un avortement ou une fausse couche spontanée est l'expulsion des produits de conception
avant la 20e semaine.
Clinique :
 Saignements vaginaux
 Contraction utérine +++
 Col perméable au toucher
 Expulsion de petits tissus brunâtres par le vagin ou des caillots de sang.
C.A.T :
 Avortement suspecté : l'évacuation utérine (curetage) ne doit pas être
systématique, elle peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes
indiquent la rétention de produits de conception (curage digital)
 Avant 12 semaines : s’abstenir et laisser l’expulsion de l’œuf se faire
spontanément.
 Après 12 semaines : curetage, avec traitement prophylactique :
* ATB
* Utéro tonique
* Pilule normo - phasique
* Sérum antitétanique.

A- La grossesse ectopique GEU

Définition : c’est la nidation de l’œuf en dehors de la cavité utérine
Signe fonctionnel :
 Aménorrhée inconstante
 Métrorragie de couleur noirâtre minime et répété
 Douleur pelvienne
 Lipothymie et hypotension artérielle

Signe physique :
 Douleur de la fosse iliaque
 Au spéculum : saignement provenant du col qui est violé avec absence de
glaire
 Le toucher associé au palper : utérus petit ramolli, ne correspondant pas à l’âge
gestationnel, col fermé
Complication : Hémorragie
Diagnostic :
 Dosage hormonal
 Echographie
 Cœlioscopie
 Ponction de Douglas

Traitement :
 Mettre en condition (prise d’une voie veineuse) + réanimation
 traitement chirurgicale : salpingéctomie (ablation de la trompe)
 Antibiothérapie
 Contraception pour éviter les récidives

La mole hydatiforme

Définition : c’est une dégénérescence kystique des villosités choriales associée à une
prolifération tumorale du trophoblaste (futur placenta)
Signe :
 Hémorragie dans le 2ème, 3ème mois
 Signes sympathiques de la grossesse exagérés
 Pâleur, anémie, vertige, la malade maigrie
 L’utérus est plus gros que l’âge gestationnel
Examen complémentaire :
 Dosage des βHCG = augmentation de taux
 Echographie confirme le diagnostic

C.A.T :
 Mise en condition de la femme
 Evacuation de l’utérus sous perfusion d’ocytociques
 Après curetage, surveillance au cours de deux ans qui suivent l’évacuation
 * Si le taux de βHCG se normalise au bout de 4 à 6 semaines guérison
* Si le taux de βHCG reste élevé signe de cancer (malignité), il faut traiter le
cancer de l’utérus (hystéréctomie + Chimiothérapie)

Hémorragie du 2ème et 3ème trimestre

Placenta praevia
Définition : C’est l’insertion anormale du placenta sur ou prés du col, elle peut être centrale
(couvre totalement le col), marginal sur le segment inférieur, partiel moitié sur le segment
inférieur et moitié sur le muscle.

Signe :
 Hémorragie spontanée, brusque, sang rouge indolore abondance variable.
 T.V : signe de matelas si placenta recouvrent ou si placenta marginale
 Les BCF : sont souvent normaux

Examen complémentaire :
  Echographie
C.A.T :
 Pendant la grossesse :
* hospitalisation + repos au lit
* groupage + NFS
* Voie veineuse + Antispasmodique
 pendant le travail :
* Mettre en condition la femme
* Si placenta central (préparer pour césarienne)
* Si placenta partiel ou marginale : rupture de la poche des eaux pour
stopper l’hémorragie et finir l’accouchement par voie basse

Décollement prématuré de placenta normalement inséré (HRP)

Définition : c’est un accident aigu du 3ème trimestre de la grossesse dû au décollement
prématuré du placenta normalement inséré, c’est un hématome rétro- placentaire

Clinique :
 Début brutal
 Douleurs abdominale violentes en coup de poignard
 Hypertonie utérus de bois
 Hémorragie faible, noirâtre
 Signe de choc : hypotension, cyanose, pâleur, sueurs froides, collapsus
 Absence de BCF (souvent)

C.A.T :
 Traitement du choc
 Arrêt de l’hémorragie : évacuation soit par voie basse ou par césarienne selon
l’état materno-fœtale
 Correction de l’anémie

La rupture utérine
Définition : toute solution de continuité non chirurgicale de l’utérus est considérée comme
rupture utérine, il y a ruptures spontanées qui surviennent sur utérus cicatriciel et la rupture
provoquée.

Facteurs favorisant :
 Travail prolongé et obstructif.
 Utérus cicatriciel.
 Traumatisme utérin, exp : expressions utérines intempestives
 Utilisation non contrôlé d’ocytocique
SIGNE :
 Douleurs abdominales importantes : signes de pré-rupture
 Douleurs avec hémorragie et fœtus en dehors de l’utérus : rupture
franche risque de choc
 Si utérus cicatriciel : douleurs au niveau de la cicatrice avec saignement + état
de choc
C.A.T :
 Arrêter la perfusion d’ocytocine s’elle existe
 Mise en condition
 Traitement chirurgical
 Antibiothérapie
 Si fœtus vivant  prévoir la réanimation du nouveau-né
 Si hémorragie non contrôlée : hystérectomie

ANNEMIE ET GROSSESSE
Définition
C’est la diminution de la masse d’hémoglobine disponible dans le sang maternel

Etiologie
 Diminution des apports alimentaires riches en fer
 Un apport insuffisant d’acide folique
Facteurs favorisant :

* Hémorragie avant ou pendant la grossesse

*
Grossesses rapprochées
*
Parasitoses intestinales
*
Paludisme
*
Prise de médicaments anti-
épileptique
Signes clinique
 Signes fonctionnels :
* Asthénie profonde physique et psychique
* Essoufflement
* Palpitation
* Anémie grave : œdèmes.
 A l’examen
* Visage pale
* Longue lisse
* Muqueuses décolorées
 Examens complémentaires :
* NFS
* Myélogramme

 Complications :
* Maternelles :  Hémorragie de la délivrance
 Choc hypovolémique
 Infection

* Fœtales :  Retard de croissance intra- utérin

 Souffrance chronique fœtale
 Hématome rétro- placentaire
  Anomalies neurologiques
Traitement
 Prophylactique :
* Alimentation riche en fer
* Et en acide folique
* Conseiller l’hygiène alimentaire
 Etiologique :
* Comprimés de fer par voie orale et l’acide folique
* Dans les cas graves : hospitalisation + transfusion

L’INCOMPATIBILITE FOETO – MATERNELLE

Définition
On parle d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle lorsque la mère à le rhésus négatif et le
fœtus a le rhésus positif.
Dans ce cas, la maman sera capable, si elle a déjà été en contact avec du sang rh+, de sécréter
des anticorps contre les globules rouges du fœtus et de les détruire.
Facteurs de risque :
- Accouchement
- Avortement
- Amniocentèse, traumatisme, etc….
Complications :
- Anémie fœtale
- Hépatomégalie
- Hyper bilirubinémie
- Hypertrophie des organes hématopoïétiques du fœtus, décès fœtal
Prévention :
- Administrer l’anti-D dans les 72heures après le premier accouchement, avortement,
amniocentèse, etc.
CONDUITE A TENIR
• L’immunité sera recherchée par dosage des anticorps : le test de Coombs indirect
• Surveiller le taux d’agglutinines par des dosages mensuels
• En cas de menace d’évolution fatale, on change la totalité du sang du bébé par
exsanguino-transfusion.

LA GROSSESSE GEMELLAIRE OU MULTIPLE

Définition
C’est le développement simultané de deux fœtus ou plus dans la cavité utérine.

Etude clinique
 Le volume de l’utérus est important par rapport à l’âge de la grossesse.
 La hauteur utérine est aux alentours de 40cm.
 Les signes de compression ; les membres inférieurs sont œdématiés avec apparition de
varices
 On peut entendre les BCF en deux foyers différents ou plus.
Examens complémentaires
- Radio du contenu utérin
- Dosage des HCG
- Echographie.
Complications
 Avortement
 Accouchement prématuré
 Pré- éclampsie
 Placenta praevia
 Complication au cours de l’accouchement : accrochages des deux mentons fœtaux,
inerties.
Rôle infirmier
- Conseiller repos à partir de 30ème semaine
- Hygiène alimentaire
- Surveillance de la TA, albuminurie et poids.

CARDIOPATHIES ET GROSSESSE
Etiologie :
Les principales sont l’infarctus du myocarde, la dissection aortique et les
cardiomyopathies. Les cardiopathies maternelles préexistantes à la grossesse sont les
cardiopathies congénitales,
Complications :
- Accouchement prématuré
- Hémorragie du post-partum
- Hypertension artérielle gestationnelle ou de prééclampsie
- Retard de croissance intra-utérine (RCIU)
- Mort in-utero, détresse respiratoire et hémorragie intraventriculaire.
Le travail et l’accouchement sont associés à des changements hémodynamiques dus à
l’anxiété, l’exercice, la douleur, les contractions utérines, la position de la femme (décubitus
latéral gauche versus dorsal) et les saignements. En raison des contractions utérines qui
augmentent la précharge, le débit cardiaque augmente durant le travail. En postpartum
immédiat, il augmente de 80% en raison de l’autotransfusion due à la rétraction utérine. La
pression artérielle augmente également à chaque contraction utérine et lors des efforts de
poussée. La plupart des paramètres hémodynamiques de la grossesse retournent à leurs
valeurs initiales après deux semaines post-partum et ces modifications sont encore majorées
lors de grossesse multiple.
Influence de la grossesse sur la cardiopathie :
Travail cardiaque augmenté pendant la grossesse.

Influence de la cardiopathie sur la grossesse :

 Insuffisance de perfusion placentaire
 Accouchement prématuré
 Avortement
 Hypotrophie fœtale (RCIU)
 Souffrance fœtale chronique avec RCIU.
Conduite a tenir :
Avant la grossesse :
Les femmes cardiaques doivent faire un bilan cardiaque autorisant ou interdisant la grossesse.

Au cours de la grossesse :
 Demander le carnet pour s’assurer du diagnostic
 La cardiaque doit être suivie de près par le cardiologue et
l’obstétricien
 Repos et régime sans sels
 Traitement médical : digitaliques et diurétiques
 La vit K est CI (risque tératogène)
 Dans certain cas : hospitalisation
 Surveillance fœtale
 Dans les cas graves : interruption thérapeutique de la grossesse.
Pendant l’accouchement :
 Position assise ou demi-assise + O2 au cours du travail et au
moment de l’expulsion
 Eviter les efforts expulsifs : épisiotomie, forceps, ventouse.
Dans les suites de couches :
- Levé précoce et anti-coagulants
- ATB
- Le stérilet est CI
- La ligature des trompes peut être nécessaire si l’état de la femme s’aggrave.

TUBERCULOSE PULMONAIRE ET GROSSESSE

1- Action de la grossesse sur la femme
Tuberculose ancienne et guérie : Grossesse normale, la plupart des cas sans complication,
avec surveillance au centre CDST pour dépister le réveil de la maladie.

Tuberculose récente : la grossesse sera une aggravation de la maladie retard de la

guérison.
2- Les signes :
 Fièvre
 Amaigrissement
 Cachexie
 Aggravation des signes radiologiques
 Extension des lésions
 Présence de BK dans les crachats
3- Complications :
Au moment de l’accouchement des complications graves peuvent apparaître :
* Dyspnée d’effort
* Hémoptysie
* Pneumothorax
* dissémination hématogène : méningite tuberculeuse,
tuberculeuse rénale ou osseuse, etc.

4- Action de la tuberculose sur la grossesse

Dans les formes graves : avortement : accouchement prématuré, souffrance fœtale. Le
danger sur le nouveau-né est la contagion poste natale.

5- Rôle infirmier
Pendant la grossesse :
⁻ Si le cas est stabilisé plus de deux ans  surveillance au CDST
⁻ Si tuberculose active : repos, traitement, surveillance régulière
Pendant le travail :
⁻ Raccourcir le travail (ocytociques)
⁻ Oxygéner
⁻ Eviter les efforts expulsifs (épisio, ventouse, forceps)
Dans les suites de couche :
⁻ Si BK positif : séparer la maman de son nouveau-né et veiller à l’alimenter par
le lait artificiel
⁻ Vacciner l’enfant le plutôt possible par le BCG
⁻ Surveiller la mère par un bilan complet : clinique, radiologique,
bactériologique.
 DIABETE ET GROSSESSE
Différents diabètes
⁻ Diabète insulinodépendant : de type 1
⁻ Diabète non insulinodépendant : de type 2
⁻ Diabète gestationnel
Retentissement de la grossesse sur le diabète
⁻ Hypoglycémie au début de la grossesse
⁻ Acidocétose : au dernier mois de la grossesse
⁻ Aggravation des signes oculaires
⁻ Apparition ou aggravation d’une néphropathie
⁻ Risque d’infection grave
Retentissement du diabète sur la grossesse
⁻ Risque d’avortement spontané
⁻ Malformation congénital
⁻ Pré-éclampsie et ses complications
⁻ Hydramnios
⁻ Mort intra-utérine
⁻ Souffrance fœtale chronique
⁻ Macrosomie dystocies des épaules
Conduite a tenir :
Surveillance de la diabétique
⁻ Alimentation équilibrée
⁻ Sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués
⁻ Le traitement est à base d’insuline ordinaire en adaptant les doses selon la glycémie
⁻ Hospitalisation en fin de grossesse
⁻ Surveillance de la hauteur utérine, les mouvements actifs du fœtus, et les BCF
⁻ Recherche des œdèmes, Poids, TA
⁻ Echographies.
C.A.T :
- Hospitalisation les dernières semaines de la grossesse
- Si diabète équilibré + éléments obstétricaux favorables  déclenchement du travail à 8
mois1/2
- Si antécédents de mort fœtal in utéro  césarienne
Si diabète instable avec souffrance fœtale  extraction prématurée entre 36ème et 37ème
semaine
- Prise en charge du nouveau-né pour éviter des accidents redoutable en période néo-
natales :
 Hypoglycémie
 Hypocalcémie
 Détresse respiratoire
 Hémorragie méningée
 Infection
TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ECLAMPSIE

1- Pré-éclampsie modérée
HTA + protéinurie + oedèmes après 20 semaines de grossesse.

2- Pré-éclampsie sévère
 HTA + protéinurie + oedèmes
  Céphalées, bourdonnement d’oreille, troubles visuels, sensation de mouches volantes…
 Barre épigastrique ou douleur
 Oligurie  500ml/j, urines foncées
 Diminution des mouvements actifs de fœtus

3- Etiopathogénie
 Ischémie utéro-placentaire.
 Survient le plus souvent chez les primipares jeunes.

4- Complication
 Eclampsie
 Mort in utéro
 Hypotrophie
 HRP (décollement prématuré du placenta)

Bilan et examen paracliniques

 Clearance de l’urée et de la créatinine
 Protéinurie de 24h
 Examen de fond d’œil.

C.A.T et traitement
La pré-éclampsie modérée :
 Repos
 Diète normale
 Hypotenseurs
 Surveillance : TA, diurèse, poids, fœtus

Pré- éclampsie sévère :

 DLG + oxygénothérapie
 Voie veineuse SS 500mg/1h
 Hydralazine 5mg en IV directe + 20mg en IM sur prescription médicale
 Surveillance de la TA toutes les 30minutes
 Surveillance de la respiration, la conscience, le fœtus.
 Si convulsion  diazépam en IVD sur prescription médicale

LA CRISE D’ECLAMPSIE
1- Définition
C’est une crise convulsive, faite de 4 phases :
 Phase d’invasion : contracture du cou et la face
 Phase tonique : contractures généralisées  apnée + morsure de la langue
 Phase clonique : reprise de la respiration
 Phase de coma

2- C.A.T
 Faciliter la respiration : Intubation, oxygénation
 Arrêter la convulsion : Diazépam 2mg IVD très lente sur prescription médicale
  Traitement de l’HTA
 Stabilisation de l’état maternel
 Evaluation  évacuation (Accouchement).

SYPHILIS ET LA GROSSESSE

1- Définition
C’est une infection sexuellement transmissible due a la bactérie tréponème pal

2- Influence de la grossesse sur syphilis

Syphilis primaire :
 Délai d’incubation réduit
 Chancre augmente de volume et s’accompagne d’œdème
 En l’absence de traitement  peut se prolonger jusqu’au terme

Syphilis secondaire :
 Les signes généraux sont plus intenses

1- Influence de la syphilis sur la grossesse

 Le passage transplacentaire du tréponème se fait après 16 semaines d’aménorrhée :
o D’avortement tardif avec rétention placentaire
o Accouchement prématurée avec rétention placentaire
o Hydraminios
o Mort fœtal in- utero
o Obstacle préavis (chancre au niveau du col)
o Anomalies placentaire

2- Influence de la syphilis sur le nouveau-né vivant

o Si la mère non traitée ou traitée tardivement, le nouveau-né sera porteur de
syphilis congénitale. Les signes : cutanés, muqueux, lésion viscérales
o La maladie est inapparente  décelée par examen sérologique
o La syphilis congénitales à évolution tardive se traduit par des atteintes
oculaires (cécité), osseuse ou neurologique.

L’ACCOUCHEMENT NORMALE
Définition :
L’ACCOUCHEMENT est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales de la femme.

ETAPES DE L’ACCOUCHEMENT :
Il se fait en 3 phases :
 Le travail
 L’expulsion
 Délivrance
3 éléments interviennent dans l’accouchement :
 Le mobil fœtal
 La filière génitale (bassin)
 L’utérus

LE TRAVAIL
Les signes de l’entrée en travail sont :

1ere phase :
 Apparition des contractions utérines : involontaires, intermittentes, rythmiques, régulières au
début espacés de 15 à 20min ; puis de 2 à 3min en fin de travail. La durée de la contraction
est de 15 à 20 secondes au début et de 30 à 45 secondes en fin.
o La perte du bouchant muqueux
 Les effets des contractions utérines :
o Effacement du col
o Dilatation du col
o Formation de la poche des eaux
o Progression du mobile fœtale dans la filière génitale (orientation
amoindrissement) :
- engagement
- descente + rotation
- dégagement
Phase n°2 : L’EXPULSION
C’est la sortie du fœtus caractérisée par des poussées.
Phase n°3 : La Délivrance :
Dernier temps de l’accouchement
 Décollement du placenta
 Expulsion du placenta
 Hémostase

Présentations Repère Pronostic

Sommet Occiput, fontanelle lambda Accouchement. normale

Face Mention :* postérieur * antérieur Post. césarienne/Ant. : acct. normale

Bregma Fontanelle bregma Dystocique

(fontanelle ant.)

Front Nez Césarienne

siège Sacrum Dystocique

Epaules Césarienne

Les présentations

SOINS SYSTEMATIQUE DU NOUVEAU-NE NORMAL

 1- BUTS
 Vérifier la bonne adaptation à la vie extra- utérine
 S’assurer de l’absence de route malformation congénitale majeur
 Favorisé l’installation d’une relation mère- enfant de bonne qualité ;

2- Accueil de nouveau-né
 Recevoir le nouveau-né dans un champ stérile
 Assécher, changer le champ humide
 Le mettre en position déclive
 L’aspirer
 Stimuler et évaluer :
a. Nouveau- né normale  terminer les autres soins
b. détresse respiratoire  respiration + O2
Geste à faire en salle d’accouchement :
 Prévenir l’hypothermie : table chauffante ; assécher rigoureusement, jeter la
serviette humide
 Libérer les vois aériennes : position, aspiration, bronche puis nez
 Stimuler la respiration : stimulation tactile
 Evaluer le nouveau-né (Score d’Apgar) : * respiration, * rythme cardiaque, *
coloration
Indice d’Apgar 0 1 2
Rythme cardiaque Nul  100bat/min  100bat/min

Réflexibilité à la sonde Pas de reflex Petit mouvement Mvt net et cri

Respiration Absente Cri faible Cri rigoureux

Tous musculaires Inerte Flexion modérée des extrémités Bonne flexion des
extrémités

Couleur de la peau Bleu ou pale Tégument rose+ extrémités Uniformément rose

bleus

Si l’indice est :
c. de 8 à 10 : Apgar normal
d. de 4 à 7 : Apgar médiocre
e. de 0 à 3 : Apgar Mauvais  Nécessite une réanimation.

LE NOUVEAU NE NORMAL
Il a une bonne motricité spontanée
Son cri est vigoureux
Sa peau est recouverte de verni caseosa (crème blanchâtre)
Sa coloration est rose ; il a sur la peau un fin duvet
Il a sur le nez et le montant le Milium
Son cou est court
Sont thorax, les mamelons font saillir la glande mammaire un diamètre de 7mm
Sa respiration est abdominale.

Sonis de nouveau-né :
Dès sa naissance on reçoit dans un champ stérile tiède et sec
Le manipuler avec douceur, l’assécher et changer le champ humide par un autre sec
Le mettre en position déclive sur table chauffante
Dans les cas normaux l’enfant respire et cri tout de suite, si les voies respiratoire sont
encombrées, les décubitus par une sonde d’aspiration ou une poire

Soins de l’ombilic :
Après son expulsion hors les voies génitales, si le nouveau-né n’a pas besoin de réanimation,
attendre quelque moment avant la section du cordon ombilicale pour permettre au nouveau-né
de recevoir une partie de sang contenu de placenta. L’hémostase du cordon est faite soit par
un champ stérile.
En plastique soit par un fil de soie ou lin stériles, la section est faite à 1cm du champ ou du fil.
La tranche de section est autour de l’abdomen de l’enfant.

Soins des yeux :

On nettoie les conjonctives avec un tampon de coton imbibé d’eau stérile ou bouillit
Installer quelques gouttes de colure les paupières pour prévenir les ophtalmies purulentes du
nouveau-né.

L’examen de nouveau-né :
La cotation d’Apgar :
C’est une méthode objective d’évaluation de l’état d’un nouveau-né à la naissance.

La recherche de malformation congénitale :

Au niveau du crâne : apprécier les fontanelles, rechercher les sutures
Au niveau des yeux : rechercher une microphtalmie, une exophtalmie
Au niveau des oreilles : apprécier leur implantation, leur taille, leur forme, la symétrie
La bouche : recherche une division palatine, un bec de lièvre, une grosse longue qui fait
penser à une hypothyroïdie, une paralysé faciale, un frein de la longue, une atrésie des
choanes ; ou une atrésie de l’œsophage
Le cou : un hématome ou fracture de la clavicule
Le thorax : les mamelons (par la palpation), tirage du gril costal et du sternum (insuffisance
respiratoire)
L’abdomen : ballonnement abdominale, vérifier l’émission de méconium, hernie ombilicale,
omphalocèlle, paroschisis (diffère de l’omphalocèlle par les visières qui sort sans paroi).