ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT

ANNEE 2008 THESE N° 134

L’appareillage des amputations des membres en

traumatologie

THÈSE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 01/07/ 2008

Par Mr HIANI Aniss

Né le 08 JANVIER 1980 à CASA BLANCA

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES : Appareillage -Amputation- Technique - Rééducation

JURY

M. [Link] Président
Professeur de traumatologie orthopédie
M. [Link] Rapporteur
Professeur de traumatologie orthopédie

M. MY .[Link]
Professeur de traumatologie orthopédie Juges

M [Link]
Professeur Agrégé en chirurgie réparatrice et plastique

1
JE DEDIE CETTE THESE …

A ma femme et mon fils

Je vous aime….

2
 A MA GRAND MERE

A MON PERE, MA MERE ET MA SOEUR,

A TOUTE MA FAMILLE

A MA BELLE FAMILLE

A MES AMIS

3
A

4
REMERCIEMENTS

5
 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR HERMAS
MOHAMED
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT

Nous vous remercions de l'honneur que

vous nous avez fait en acceptant de
présider notre jury.

Nous avons pu apprécier l'étendue de vos

connaissances, votre disponibilité, vos
grandes qualités professionnelles et
humaines.

Veuillez trouver ici l'expression de

notre sincère reconnaissance.

6
 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR KHERMAZ MOHAMED
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT

Nous avons été impressionnés par votre

enthousiasme, vos qualités humaines ainsi
que votre très grande compétence.
Nous vous sommes très reconnaissants de
l'honneur vous nous a fait en encadrant
notre travail
Puisse ce travail être le témoignage de
notre profonde gratitude et nos
remerciements les plus sincères

7
 A NOTRE MAITRE ET JUGE

MONSIEUR LE PROFESSEUR ABASSI ABDELLAH

PROFESSEUR AGREGE DE CHIRURGIE REPARATRICE ET
PLASTIQUE
CHU IBN SINA-RABAT

Nous avons été très touchés par la

spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de faire partie de notre jury et
nous vous remercions de l'honneur que
vous nous avez fait
Veuillez trouver ici le témoignage de
notre grande estime et notre profond
respect

8
 A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MOUSTAINE.
LE PROFESSEUR AGREGE EN TRAUMATOLOGIE
ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT

Nous sommes heureux de vous compter parmi

nos juges.

Nous vous remercions et vous sommes très

reconnaissant de bien
Vouloir porter intérêt à ce travail

Veuillez trouver ici le témoignage de

notre grande reconnaissance et notre
profond respect

9
 A NOTRE AMI ET COLLEGUE DR HOMRANI JALAL
RESIDANT EN TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT

NOUS VOUS SOMMES TRES RECONNAISSANT ET

NOUS VOUS REMERCIONS POUR VOTRE PRECIEUSE ASSISTANCE

10
 Sommaire
INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 14

RAPPEL ANATOMIQUE ................................................................................................................................ 16

I- Rappel antomique du membre superieur ................................................................................................... 17

I-1 - Squelette : .......................................................................................................................................... 17

I-2 -Les muscles du membre supérieur ..................................................................................................... 20

I-3-Les vaisseaux. nerf et lymphatiques du membre supérieur ................................................................. 21

II- Rappel anatomique du membre inférieur: ................................................................................................ 26

II-1- Squelette : ......................................................................................................................................... 26

II.2- Les muscles du membre inférieur ..................................................................................................... 28

II.3- Les vaisseaux, nerfs et lymphatiques : .............................................................................................. 28

RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE ...................................................................................................... 32

I -Les amputations traumatiques .................................................................................................................. 33

II- Les amputations d'origine infectieuse et inflammatoire ........................................................................... 34

III- Les amputations d'origine ischémique .................................................................................................... 35

IV- Les amputations d'origine tumorale ........................................................................................................ 35

V-Les amputations congénitales .............................................................................................................. 35

VI-les amputations en fonction de l'agent vulnérant ..................................................................................... 37

VI-1- Les morsures : ................................................................................................................................. 37

VI.2- Les corps étrangers .......................................................................................................................... 37

MATERIEL D’ETUDE .................................................................................................................................... 38

I-OBSERVATIONS : ................................................................................................................................... 40

I-1 Les amputations des membres supérieurs ........................................................................................... 40

I-2 Les amputations des membres inferieurs ............................................................................................ 41

11
 II-APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DES AMPUTATIONS DES MEMBRES : ................................... 42

CHIRURGIE DE L’AMPUTATION................................................................................................................ 47

I-AMPUTATIONS EN FONCTION DES CIRCONSTANCES CLINIQUES ........................................... 48

I.1 L‘amputation à froid ............................................................................................................................ 48

I.2-L’Amputation d'urgence pour traumatisme ......................................................................................... 48

I.3- L’Amputation pour ischémie .............................................................................................................. 48

I.4-L’Amputation pour infection ............................................................................................................... 49

I.5-L’amputation chez l'enfant .................................................................................................................. 49

II- les differents techniques chirurgicales et les niveaux des amputations ................................................... 49

II-1 les differents niveaux d’amputations des membres ........................................................................... 51

III Les bases générales de la chirurgie de l’amputation et prise en charge ................................................... 54

III-1- Prise en charge du patient avant l’intervention ................................................................................ 54

IV-la prescription d’appareillages : …………………………………………………………………………………………………………. 55

Rééducation pré-prothétique et appareillage ..................................................................................................... 67

I-Les différentes phases de la rééducation de l’amputé du membre ............................................................. 68

Les prothèses des amputations des membres .................................................................................................... 81

Les prothèses des amputations des membres supérieurs ................................................................................... 81

I -Différents types d'appareillage ................................................................................................................. 82

II Les principaux composants prothétiques pour l’amputation des membres superieur ................................. 84

II-1 Le dispositif Terminal ........................................................................................................................ 85

II-2 les effecteurs intermédiaires ............................................................................................................... 89

II-3 l’emboiture ......................................................................................................................................... 95

II-4 Les composants intermediaires .......................................................................................................... 97

III Les prothèses du membre supérieur par niveau d’amputation ............................................................... 102

III-1- Remplacement de doigt ou d'une partie de la main ....................................................................... 102

III-2- Prothèses pour désarticulation du poignet .................................................................................... 103

12
 III-3 - Prothèse de l’amputation de l'avant-bras ...................................................................................... 104

III-4- Prothèse pour désarticulation du coude ........................................................................................ 105

III-5- Prothèses des amputations transhumerales .................................................................................. 106

III-6- Prothèses pour désarticulation de l'épaule et les amputations interscapulothoraciques ................ 108

PROTHESES DES MEMBRES INFERIEURS ............................................................................................. 110

I Les différents composants des prothèses de membre inférieur ................................................................. 111

I-1-Les emboîtures .................................................................................................................................. 112

I-2 Les manchons intermédiaires ............................................................................................................ 113

I-3 Les effecteurs terminaux : ................................................................................................................. 114

I-4 Les articulations ................................................................................................................................ 120

I-5 Les adjonctions ou composants intermédiaires ................................................................................. 126

II les différents types de prothèses en fonction du niveau d’amputation .................................................. 128

II-1 L’appareillages des amputations partielles du pied .......................................................................... 128

II-2- Prothèse de l’amputation transtibiale .............................................................................................. 134

II-4- appareillage de la Désarticulation de la hanche ............................................................................. 148

II-5- Appareillage pour une hemipelvectomie : ...................................................................................... 150

Le suivi psychique et sociale de l’amputé ...................................................................................................... 151

I L’impact psychique de l’amputation sur l’amputé................................................................................... 152

I-1 Les facteurs intervenants dans les manifestations psychiques de l'amputé : ..................................... 152

I-2- Les différentes réactions psychologiques face a l'amputation : ........................................................ 153

II Système de prise en charge sociale des amputés ..................................................................................... 155

II-1 Systèmes internationaux de prise en charge sociale des amputés : .................................................. 155

II-2 Organisation nationale de prise en charge des amputés du membre ............................................ 156

III Texte de loi régissant la prise en charge des appareils de prothèse : ..................................................... 160

CONCLUSION ............................................................................................................................................... 164

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................................... 166

13
INTRODUCTION

14
Durant de nombreux siècles, les amputations ont été pratiquées dans un
contexte d’engagement du pronostic vital.
Le sacrifice du membre était le prix à payer pour conserver la vie.
Bienheureux étaient ceux qui survivaient au traumatisme ou à la maladie
causals.
La pauvreté des moyens techniques qui était disponible alors pour remplacer
le membre manquant limitait beaucoup les ambitions. Le statut d ’« invalide »
était la seul consolation ces amputés, pour la plupart blessés au combat.
De nos jours, le contexte est diffèrent. Les progrès réalisés en médecine et en
chirurgie ont permis de repousser de plus en plus les indications d’amputation.
La décision d’amputation s’inscrit désormais dans une démarche thérapeutique
éclairée par des évaluations raisonnables des avantages et des défauts des
différentes solutions envisagées.
Les techniques chirurgicales sont plus codifiées, la nature des séquelles liées à
chaque niveau d’amputation sont bien identifié permettent de proposer au
patient des interventions qui aideront à améliorer la fonction future du membre
résiduel.
L’information du patient et de sa famille, la prévention et la prise en charge
des conséquences physiques et psychiques font désormais partie intégrante du
traitement
L’appareillage des membres est devenu, plus léger, plus résistant par
l’utilisation de nouveaux matériaux, et plus fonctionnel avec l’apparition de
nouveaux composants et systèmes de contrôle.
Dans le processus qui mène de l’amputation à l’appareillage, le médecin garde
un rôle primordial, et une meilleure connaissance des progrès réalisés
récemment en matière d’appareillage, lui est indispensable tant pour la prise
de décision, que pour l’information du patient

15
 RAPPEL
ANATOMIQUE

16
Pour une meilleure compréhension du sujet, il est nécessaire de commencer
par un petit rappel de l’anatomie des membres supérieurs et inférieurs.

I- RAPPEL ANATOMIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR :1,3,4,6

Le membre thoracique est le membre de la préhension. Il est plus dédié à la
mobilité qu’à l’appui : il est orienté vers l’agilité et la souplesse.
Sa fonction peut se résumer à deux grands mouvements :
- l’attitude en extension et pronation, dite de déroulement
- l’attitude en flexion et supination, dite d’enroulement,
I-1 - SQUELETTE :
Le squelette du membre supérieur est formé :
-La clavicule et l'omoplate (scapula) qui forment la ceinture scapulaire ou
ceinture du membre supérieur.
-L'humérus est un os long, pair, asymétrique, formant le squelette du bras
-Deux os parallèles, le radius et l'ulna (cubitus) constituent le squelette de
l'avant-bras.
- La main osseuse est formée de trois parties: les os du carpe (poignet), Les
métacarpiens (paume) et les phalanges (doigts).
C’est un ensemble complexe qui s’articule en haut avec le radius et comporte
deux faces, ventrale ou palmaire, et dorsale.

a- les os de la carpe :
Ils sont au nombre de huit, articulés les uns aux autres. Ils présentent
grossièrement six faces
b- Métacarpe (paume) :
La paume de la main est composée de cinq métacarpiens disposés en éventail
à partir du poignet. Ce sont des os longs, pairs et symétriques. Le troisième
est le plus long et définit l’axe de la [Link] présente une tète, une base,
articulaire et un corps triangulaire

17
c- les phalanges :
Ce sont des os longs, pairs et symétriques qui prolongent les métacarpiens : au
nombre de deux pour le pouce et de trois pour les autres doigts (phalange
proximale ou P1, phalange moyenne ou P2 ou phalangine, phalange distale ou
P3 ou phalangette).

Elles sont formées d’un corps demi-cylindrique dont la face palmaire est plane
et dont la face dorsale est convexe.

- les faces palmaires et dorsales reçoivent des insertions musculaires et

ligamentaires,
- les quatre faces latérales sont ou non articulaires.
Le carpe est concave vers l’avant dans le plan frontal et forme le sillon
carpien. Ces os s’organisent en deux rangées :

- rangée proximale : de dehors en dedans : scaphoïde, os semi-lunaire, os

pyramidal et os pisiforme dans un plan plus ventral,

- rangée distale : de dehors en dedans : os trapèze (os trapézoïde, grand os, os

crochu avec son apophyse unciforme ou crochet.

Le scaphoïde et le trapèze entrent dans la constitution de la colonne du Pouce.

Le grand os est le plus volumineux ; c’est l’axe du poignet.

18
Figure 1 Représentation du squelette et des articulations du membre supérieure

19
I-2 -LES MUSCLES DU MEMBRE SUPERIEUR :
a- L'épaule :
Les muscles de l’épaule sont divisent en quatre groupes :

 Groupe ventral : muscles sub-clavier, petit pectoral, grand pectoral

 groupe médial : muscle dentelé antérieur
 groupe latéral : muscle deltoïde,
 groupe dorsal : lui-même divisé en deux sous-groupes :
– muscle situé en avant de la scapula : sub-scapulaire,
– muscles situés en arrière de la scapula : coiffe des rotateurs
latéraux grands ronds, grand dorsal et trapèze
b- Le bras :
L’humérus, qui forme le squelette du bras, et les deux septums
(cloisons) intermusculaires médial et latéral divisent le bras en deux
loges, une antérieure et une postérieure:
la loge antérieure comprend trois muscles, le biceps brachial au plan
superficiel et les muscles coraco-brachial et brachial au plan profond
la loge postérieure comprend un seul muscle, le triceps brachial,
composé de trois portions : un chef médial, un chef latéral et un chef
long.
c-l’avant bras :
Les muscles de la région antérieure de l’avant bras sont disposés en trois
 Le plan superficiel est constitue par le muscle court supinateur, Le
muscle premier radial, le deuxième radial, le long supinateur, le rond
pronateur, grand palmaire et le cubital antérieur.
 Le plan moyen est constitue par un seul muscle, le muscle fléchisseur
commun superficiel des doigts.

20
  Le plan profond est constitué par le muscle long fléchisseur propre du
pouce, le fléchisseur commun profond des doigts et le carré pronateur.
les muscles de la région postérieure de l’avant bras sont formés par :
 Un plan superficiel contenant le cubital postérieur, l'extenseur propre du
5ème doigt, l'extenseur commun des doigts et le muscle anconé.
 Un plan profond constitué par le long abducteur du pouce, le court
extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et l'extenseur propre de
l'index.
d- Le poignet et la main :
La main est caractérisée par sa richesse tendineuse et musculaire
expliquant l'extrême finesse et la précision de ces mouvements ainsi on
distingue :
Le ligament annulaire du carpe, l'aponévrose palmaire superficielle,
l'aponévrose palmaire profonde, le tendon du muscle fléchisseur commun
superficiel des doigts, les muscles lombricaux, les muscles interosseux
palmaires, le court abducteur du pouce, le muscle opposant du pouce, le court
fléchisseur du pouce. L'adducteur du pouce, l'adducteur du petit doigt, le court
fléchisseur, l'opposant du petit doigt, les tendons extenseurs des doigts et
l'extenseur propre du 5ème doigt.

I-3-LES VAISSEAUX. NERF ET LYMPHATIQUES DU MEMBRE

SUPERIEUR :
a- Les Artères :

a.1 l'artère axillaire :

Dans sa course à travers l'aisselle, accompagnée par les faisceaux du plexus

brachial, chaque artère axillaire émet des branches vers les structures de
l'aisselle, de la paroi thoracique et de la ceinture scapulaire. Parmi ces
branches, on trouve l'artère thoraco-acromiale, qui dessert le muscle deltoïde
et le région pectorale ; l'artère thoracique latérale qui irrigue la partie latérale

21
de la paroi thoracique et de la poitrine ; l’artère; l’artère sub-scapulaire
destinée a la scapula, à la partie dorsale de la paroi brachiale.
Les artères circonflexes antérieure et postérieure de l'humérus, qui s'enroulent
autour du col chirurgical de l'humérus et concourent à l'irrigation de
l'articulation de l'épaule et du muscle deltoïde.
A partir de l'aisselle, l'artère prend le nom d'artère brachiale.

a.2 L'artère brachiale :

L'artère brachiale descend le long de la face interne de l'humérus et elle irrigue

les muscles fléchisseurs antérieurs du bras.
Une de ses principales branches, est l'artère profonde du bras, dessert la partie
postérieure du triceps brachial.
A l'approche du coude, l'artère brachiale émet quelques petites branches. Ces
branches contribuent à une anastomose desservant l'articulation du coude et
reliant l'artère brachiale, aux artères de l'avant bras.
Au milieu du coude l’artère brachiale fournit le point de palpation du pouls
brachial.
Juste sous le coude, l'artère brachiale se divise et forme l'artère radiale et
l’artère ulnaire, lesquelles parcourt la face antérieure de l'avant bras, plus ou
moins parallèlement aux os pareillement nommés.

a.3 L'artère radiale :

L'artère radiale, qui chemine de l'incisure radiale de l'ulna au processus

styloïde de radius, irrigue les muscles latéraux de l'avant bras, le poignet, le
pouce et l'index. On peut aisément palper le pouls radial à la racine du pouce.

a.4 L'artère ulnaire :

L'artère ulnaire dessert la face interne de l'avant bras, les doigts III à V et la
face interne de l'index.

22
Dans sa partie proximale, l'artère ulnaire émet une courte branche, l'artère
interosseuse commune, qui chemine entre le radius et l'ulna pour irriguer les
fléchisseurs et les extenseurs profonds de l'avant bras.

a.5 Les artères de la main et des doigts :

Dans la paume de la main, les branches des artères radiale et ulnaire

s'anastomosent et forment les arcades palmaires profonde et superficielle. Les
artères métacarpiennes palmaires et les artères digitales palmaires
communes qui irriguent les doigts naissent de ces arcades.

Figure 2 Artères et Nerfs du membre supérieur

23
b- Les veines du membre supérieur :

b.1- les veines profondes :

Les veines profondes des membres supérieurs suivent des artères qui portent
les mêmes noms qu'elles, à l'exception des plus grosses. Toute fois, la plupart
de ces veines sont paires et cheminent le long des artères correspondantes.

b.2- Les veines superficielles :

Le réseau veineux de la main va être à l'origine de :

-La veine radiale superficielle qui se bifurque en deux branches la médiane
basilique et la médiane céphalique.
- La veine médiane qui se jette dans la médiane basilique.
- La veine cubitale superficielle qui se jette aussi dans la médiane basilique
pour former avec le cubital accessoire, la veine basilique qui débouche dans la
veine humérale.
c- Les vaisseaux lymphatiques :
Les lymphatiques du membre supérieur sont collectés par les ganglions
superficiels sus aponévrotique (ganglion sus epitrochléen, ganglion du sillon
deltopectoral et ganglion superficiel postérieur de l'épaule) et les ganglions
profonds sus aponévrotiques satellites des vaisseaux artériel et veineux.
Tous aboutissent aux ganglions axillaires, qui collectent la quasi-totalité des
lymphatiques du membre supérieur et des parois thoraciques.
d-Les nerfs :

d.1- Le nerf médian :

Le nerf médian est formé par l'anastomose du faisceau médial (C8 et Tl) et du
faisceau latérale (C5 à C7).
Le nerf médian parcourt le bras jusqu'à la partie antérieure de l'avant bras ou il
émet des ramifications dans la peau et dans la plupart des muscles fléchisseurs
au niveau de la main il innerve cinq muscles intrinsèques de la partie latérale
de la paume

24
Le nerf médian stimule les muscles responsables de la pronation de l’avant
bras, de la flexion du poignet et des doigts et de l'opposition du pouce.
Les lésions du nerf médian entravent l'opposition du pouce à l'index et, par
conséquent, la préhension des petits objets.

d.2- Le nerf ulnaire :

Le nerf ulnaire naît du faisceau médial du plexus brachial. Il parcourt la partie

médiale du bras en direction du coude, passe derrière l'épicondyle médial et
suit l'ulna dans la partie médiale de l'avant-bras. Là, il innerve le muscle
fléchisseur ulnaire du carpe et la partie médiale du muscle fléchisseur profond
des doigts, il se poursuit dans la main où il innerve la plupart des muscles
intrinsèques et la peau de la partie médiale.
Le nerf ulnaire produit la flexion et l'adduction du poignet et des doigts, de
même que l'adduction des doigts IV et V (avec le nerf médian).
Dans la partie superficielle de son trajet, le nerf ulnaire est très vulnérable. Sa
stimulation à la hauteur de l'épicondyle médial ou du poignet provoque un
picotement dans le petit doigt, les lésions graves ou chroniques peuvent
entraîner l'insensibilité, la paralysie et l'atrophie des muscles qu'il innerve
Les personnes atteintes de telles lésions ne peuvent écarter les doigts et elles
ont de la difficulté à fermer le poignet et à saisir les objets.

d.3- Le nerf radial :

Le nerf radial est un prolongement du faisceau postérieur et constitue la

ramification le plus remarquable du plexus brachial. Ce nerf s'enroule autour
de l'humérus dans le sillon du nerf radial et passe devant l'épicondyle latéral au
niveau du coude. Là, il se divise en une branche superficielle qui suit le bord
latéral du radius jusqu'à la main et en une branche profonde qui se dirige vers
la face postérieure. Tout le long de son trajet, le nerf radial dessert la peau de
la face postérieure du membre, ses branches motrices innervent tous les
muscles extenseurs du membre supérieur.
Le nerf radial permet l'extension du coude, la supination de l'avant bras,
l'extension du poignet et des doigts ainsi que l'abduction du pouce.

25
- Les lésions du nerf radial empêchent le mouvement de la main au niveau du
poignet : cette affection est appelée main tombante, ou main en col de cygne.

d.4- Le nerf brachial cutané interne :

Le nerf brachial cutané interne descend verticalement au niveau de la région

interne de la loge antérieure du bras parallèlement à son accessoire pour
donner avant et après la traversée de l'aponévrose brachiale, plusieurs rameaux
sensitifs. Le nerf se divise en deux branches terminales, l’une postérieure et
l’autre antérieur

d.5- Le nerf musculo-cutané:

Le nerf musculo cutané est la principale branche de faisceau latéral. Il s'étend

vers le dans la partie antérieure du bras, et il fournit des neurofibres motrices
aux muscles biceps brachial et brachial. Au-delà du coude, il transmet les
sensations cutanées de la partie latérale de l'avant-bras.

II- RAPPEL ANATOMIQUE DU MEMBRE INFERIEUR (1,3,5,6):

II-1- SQUELETTE :
Le squelette du membre inférieur est formé par :
 La hanche (os iliaque ou os coxal)
 L'os de la cuisse, le fémur
 La rotule ou patella
 Les os de la jambe : Tibia, Fibula ou péroné
 Le squelette du pied qui se compose de trois groupes osseux :
 Le tarse,
 Le métatarse
 Les phalanges

26
Figure 3 squelette du membre inferieur

27
II.2- LES MUSCLES DU MEMBRE INFERIEUR :
Ils se répartissent en quatre groupes :
Les muscles du bassin : Le psoas et les muscles de la région fessière
Les muscles de la cuisse, sont réparties en trois groupes distinct :un groupe
antérieure ou groupes des muscles extenseurs, un interne et un postérieur
formé par le demi-tendineux, le demi membraneux et le biceps.
Les muscles de la jambe (antérieurs, externes et postérieurs profonds et
superficiels
Les muscles du pied qui se répartissent en muscles de la région dorsale et
en muscles de la région plantaire.
II.3- LES VAISSEAUX, NERFS ET LYMPHATIQUES :
a- les artères :
La vascularisation artérielle du membre inférieur à deux sources principales.
a-l Les branche pariétales extrapelviennes de l'artère hypogastrique ou
de l’artère iliaque, ces dernières se distribuent à la région fessière, à la
hanche et à la racine du membre inférieur.
a-2 L'artère fémorale : qui représente l'artère principale du membre inférieur,
en descendant dans la partie antéro-interne de la cuisse, l'artère fémorale
donne des ramifications dans les muscles de la cuisse.
Sa plus grosse branche profonde est l'artère profonde de la cuisse, principale
artère desservant les muscles de la cuisse (muscles de la loge postérieure,
quadriceps et adducteurs).
Les branches proximales de l'artère profonde de la cuisse, les artères
circonflexes latérales et médiales de cuisse, entourent le col du fémur.
Au niveau de genou, l'artère fémorale passe dans un orifice appelé hiatus
tendineux de l'adducteur, poursuit sa course derrière le genou et entre dans le
creux poplité, où elle prend le nom d'artère poplité. L'artère poplitée chemine
sur la face postérieure du membre inférieur, elle contribue à une anastomose
artérielle qui irrigue la région du genou.

28
Elle donne ensuite les artères tibiales antérieure et postérieure. L'artère tibiale
antérieure descend dans la loge antérieure de la jambe, ou elle alimente les
muscles extérieurs, à la cheville, elle devient, l'artère dorsale du pied, qui émet
les artères métatarsiennes dorsale dans le métatarse. L'artère dorsale du pied se
termine en pénétrant dans la plante du pied où elle forme la partie médiale de
l'arcade plantaire.
b- Les veines :
Les veines du membre inférieur se répartissent en deux groupes :

b-l Les veines profondes :

La veine tibiale postérieure naît de la fusion des petites veines plantaires

latérales et médiales, elle remonte dans le triceps sural et reçoit la veine
fibulaire.
La veine tibiale antérieure est le prolongement supérieur de l'arcade veineux
dorsale du pied.
Au genou, elle s'unit à la veine tibiale postérieure pour former la veine
poplitée, qui parcourt l'arrière du genou. En émergeant du genou, la veine
poplitée devient la veine fémorale et elle draine les structures profondes de la
cuisse. La veine fémorale prend le nom de veine iliaque externe en entrant
dans le bassin.
Là, la veine iliaque externe se joint à la veine iliaque interne et constitue la
veine commune. La distribution des veines iliaques internes est parallèle à
celle des artères iliaques internes.

b-2 Les veines superficielles :

Les grandes et les petites veines saphènes émergent de l’arcade veineuse

dorsale du pied .ces veines forment de nombreux anastomoses entre elle et
avec les veines profondes qu'elles rencontrent sur leur trajet.
La grande veine saphène : est la plus longue de l'organisme. Elle monte le
long de la face interne de la jambe jusqu'à la cuisse ; là, elle s'ouvre dans là
veine fémorale, juste au dessous du ligament inguinal.

29
La petite veine saphène court le long de la face externe du pied qu’elle pénètre
pour drainer les fascias profonds des muscles du mollet. Au genou, elle se jette
dans la veine poplitée.
c- les lymphatiques :
Les lymphatiques du membre inférieur comprennent des ganglions et des
vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ces ganglions.

c-l Les ganglions lymphatiques :

Sont répartis en quatre groupes qui sont, de bas en haut :

 Ganglions tibiaux antérieurs.

 Ganglions tibiaux postérieurs, péroniers, fémoraux.
 Ganglions poplités.
 Ganglions inguinaux.

c-2 les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur :

Se distinguent en superficiels et profondes, ils aboutissent tous aux ganglions

inguinaux.

 c-2-1-Les vaisseaux lymphatiques superficiels :

Forment un réseau très riche au niveau des téguments de tout le membre et de

la région fessière. Ils se jettent dans des troncs collecteurs qui ont leur origine
dans le réseau du pied et des orteils et que l'on distingue en troncs collecteurs
médiaux, latéraux et postérieurs.

 c.2.2-Les vaisseaux lymphatiques profonds :

Sont satellites des vaisseaux sanguins profond du membre, ils drainent tous les
organes sous aponévrotique du membre ainsi que les muscles de la fesse.
d- les nerfs :
L'innervation du membre inférieur provient des branches collatérales et
terminales des plexus lombaire et sacré. Les branches collatérales se
distribuent au bassin et à la partie proximale du membre inferieur. Elles

30
assurent particulièrement l'innervation motrice et sensitive des régions
fessières et inguinales.
Les branches terminales innervent presque entièrement les régions
antérieures et postérieures du membre inférieur.

Figure 4 artères et nerf du membre inferieur

31
 RAPPEL
ANATOMO-
PATHOLOGIQUE

32
L’indication d’une amputation d’un membre s’impose aux médecins devant
de nombreuses étiologies : traumatisme, ischémie, diabète ou cancer
Dans ce chapitre les caractères anatomo-pathologiques de chaque cause seront
brièvement discutés.

I -LES AMPUTATIONS TRAUMATIQUES (7) :

On individualise dans cette classification les traumatismes proprement dits :
accidents de la route, accidents du travail, mais aussi les brûlures, les
électrocutions, les gelures.
Les amputations d'origine traumatiques sont secondaire soit à une
destruction totale ou subtotale immédiate du membre ; soit après échec d'une
tentative de conservation.
-Dans l'amputation complète : il y a une section complète où il n'y a aucun lien
entre le segment amputé et le membre.
-Dans l'amputation incomplète ou subtotale ; il y a une section complète des
vaisseaux principaux et au moins 75% des parties molles avec toujours une
fracture osseuse.
Elles ont la caractéristique de toucher une population jeune et active du fait de
leur exposition : des accidents de travail et des accidents de la voie publique.
Dans la majorité de ces cas, l'amputation est indiquée car elle reste l’ultime
recours pour préserver la vie du patient, et l'amputation est réalisée dans un
contexte d'urgence (après la période du choc) lorsque les lésions sont
irrémédiables et ne permettent pas une conservation du membre. Elle peut être
effectuée dans un second temps, si l'on constate que les traitements
conservateurs sont voués à l'échec ou que des complications s‘installe.

Dans le cas de traumatismes graves, les difficultés sont de taille : afin de

conserver le maximum de longueur, le chirurgien peut avoir recours à des
greffes de peau, entraînant des cicatrices disgracieuses certes, mais plus
encore, fragiles. Il peut avoir à traiter des fractures sus-jacentes
(ostéosynthèse, raideur articulaire). Parfois, les moignons restent paralysés ou
insensibles en raison des lésions nerveuses associées, ou au contraire

33
douloureux du fait d'une mauvaise section du nerf, entraînant un névrogliome
cicatriciel.

Les amputations suite à un traumatisme peuvent aussi être due à :

 des brûlures : dans ce cas La peau d'un moignon brûlé est généralement de
mauvaise qualité : elle présente sur une surface plus ou moins grande un
aspect violacé, irrégulier, épaissi avec parfois la présence de cicatrices
chéloïdes apparaissant en raison des greffes ou même spontanément. Il
existe souvent une adhérence aux plans profonds provoquant l'apparition
de fissures, d'ulcérations, de rétractions musculaires. L'appareillage d'un tel
moignon est extrêmement délicat.

 Des gelures ont pour conséquence des troubles trophiques majeurs

touchant tous les tissus. La peau est froide et cyanosée, les oscillations
artérielles sont diminuées, les ulcérations torpides sont fréquentes, la
sclérose tissulaire profonde, les douleurs vives

II- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE INFECTIEUSE ET

INFLAMMATOIRE (7):
Elles posent souvent des problèmes très particuliers inhérents à leur nature et à
l'âge du malade. Devenus rares, dans les pays médicalement développés, elles
continuent au contraire à constituer chez nous un aspect très préoccupant de la
pathologie.
Tous les stades de l'inflammation peuvent se voir intéressant l'os et les
structures articulaires, du stade banal aux stades les plus évolués ,imposent
l'amputation après l'échec du traitement médical et des méthodes
conservatrices .L'inflammation osseuse peut être spécifique ou non,
secondaire à la fièvre typhoïde, la brucellose, la syphilis tertiaire ou certaines
mycoses.
L’amputation pour infection succède le plus souvent à des fractures ouvertes
(fracture avec plaie). Cependant l'éventualité la plus fréquente reste l'infection
par le staphylocoque doré et le BK.
L’indication d’amputation n’est jamais posée en urgence. Elle doit permettre
de définir au mieux la longueur du moignon la plus correcte pour permettre

34
une bonne fonction secondaire avec prothèse, sans faire courir au malade le
risque d’une récidive de suppuration

III- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE ISCHEMIQUE (7) :

L'arrêt brutal de la circulation sanguine du membre soit suite à une section
traumatique de l'artère nourricière ou suite à une autre cause (artérite
diabétique, infectieuse, toxique, embolie, athérosclérose ou autre), va être à
l'origine d'ischémie avec anoxie tissulaire.
L’artérite des membres inférieurs demeure une raison importante d’amputation
(pratiquement la moitié des amputations des membres inférieurs).
Dans ce cas l'amputation n’est envisager par le chirurgien qu’âpres échec des
autres possibilités thérapeutique (traitement médical, pontage, greffe…), il est
possible dans ce cas de choisir un niveau d'amputation qui favorisera
l'appareillage. Mais la mise en place et l usage de la prothèse doit se faire de
façon plus prudente en raison de la vascularisation souvent déficiente et de la
fragilité des téguments (peau du moignon)

IV- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE TUMORALE (7) :

L'amputation en matière de pathologie tumorale s'impose devant
l’envahissement important local ou régional du membre qui rend toute
tentative de traitement conservatrice inutile.
Les tumeurs les plus souvent rencontrées sont : les tumeurs osseuse
(L’ostéosarcome, le fibrosarcome, le sarcome d'Ewing, l'hémangiosarcome) et
les métastases des tumeurs ostéophiles (sein, rein, prostate, thyroïde).

V-Les amputations congénitales (8,9) :

Dans un membre, l'aplasie ou absence congénitale de tissu ou d'organe réalise
une lésion qui peut être l'équivalent d'une amputation, mais aussi, plus
souvent, produire un membre malformé, pourvu d'une extrémité normale ou
non.

La fréquence est difficile à établir, elle varie en fonction des critères de

sévérité des lésions.

35
La fréquence des grandes agénésies des membres semble se situer autour de
10 à 15 cas pour 100 000 naissances. Et on a estimé que dans chaque 1000
naissances [9],naissances, il y a un enfant qui a une déformation du membre
supérieur ou inférieur (63% déformation du membre supérieur, 15%
déformation du membre inférieur, 18% mixte).

Classification :

la classification de FRANTZ et O'RAHILLY ainsi que celle de [Link]

distinguent, deux grandes catégories d'agénésie :

 Les agénésies terminales, intéressant l'extrémité du membre

 Les agénésies intercalaires avec l'extrémité présente, normale ou
subnormale

Chacune de ces catégories se subdivise elle-même en lésions transversales

intéressant la totalité du squelette dans le segment aplasique, et en lésions
longitudinales ou en lésions para-axiales, n'intéressant qu'un rayon
squelettique sur deux.

De la terminologie classique, on conserve :

 Pamélie : absence totale d'un ou de plusieurs membres

 la péromélie : amputation transversale terminale d'un membre dont la
racine existe
 l'ectromélie : aplasie longitudinale intercalaire (tibiale, péronière,
radiale, cubitale) avec extrémité présente
 la phocomélie : pied ou main, complet ou non, directement implanté à
l'épaule ou à la hanche, sans os long intermédiaire

Dans certains cas d'amputation congénitale, le recours à la chirurgie peut

s'avérer indispensable.

Certaines écoles de prothésistes préconisent au contraire une abstention

chirurgicale, mais suggèrent d'utiliser toutes les possibilités d'appareillage
conventionnel. Pour ce faire, il leur paraît indispensable de ramener très tôt le
membre en position axiale par un plâtre. La croissance de l'enfant leur permet
d'envisager le traitement le mieux adapté et éventuellement de discuter des

36
possibilités chirurgicales et des perspectives d'appareillage avec tous les
membres de l'équipe de réadaptation.

Figure 5 Classification des aplasies squelettiques des membres

VI-LES AMPUTATIONS EN FONCTION DE L'AGENT

VULNERANT (7) :
VI-1- LES MORSURES :
Toute morsure non traitée est une plaie contaminée pouvant évoluer vers une
gangrène.
VI.2- LES CORPS ETRANGERS

37
MATERIEL D’ETUDE

Nous ne pouvant entamer notre étude sur les prothèses des amputations des
membres sans avoir explorer au préalable les possibilités d’appareillages

38
disponibles dans les différents centres de rééducations et d’appareillage
orthopédiques :
– Le centre de rééducation et d’appareillage de l’hôpital El Ayachi, c’est
le centre d’appareillage du ministère de la santé à Rabat

– le centre de rééducation et d’appareillage de l’hôpital militaire

Mohammed V

– le centre de rééducation et d’appareillage des anciens combattants de

l’ambassade de France

– Ces trois centres n’appareillent actuellement en 2008 que les

amputations des membres inferieurs

– Le laboratoire orthoprotech, le seul centre privé marocain d’assemblage

et fabrication de prothèses des deux membres

Pour cela nous avons sélectionnés un certain nombre de patients dans un but
strictement représentatif en fonction du membre amputé, du niveau
d’amputation et de la solution prothétique

39
I-OBSERVATIONS :
I-1 LES AMPUTATIONS DES MEMBRES SUPERIEURS :

l’observation 1 2 3 4 5 6

Année 2001 2002 2002 1996 1999 2003

d’amputation

Age 19 ans 55ans 20ans 25ans 35ans 18 ans

Sexe M M F M F M

Profession étudiant fellah Femme au étudiant ouvrière menuisier

foyer

Cause AVP AT brulure AVP AT AT

d’amputation (toupie)

Niveau Avant Bras Avant bras Bras Poignet Doigt

bras
d’amputation (1∕3 inf) (1∕3 inf) (1∕3sup) (P1 des 4
(1∕3 sup) derniers
doigt)

Prothèse En Pas de Prothèse Prothèse Prothèse Gant avec

attente prothèse exo-- Passif main les 4
utilisé squelettique Endo- extrémités en
squelettique Plastique
passif a traction dure de
fabrication
Avec main
artisanale
à F.V

F .V : fermeture volontaire

40
I-2 LES AMPUTATIONS DES MEMBRES INFERIEURS :

l’observation 1 2 3 4 5

Année 2000 2000 2001 2003 2003

d’amputation

Age 25 ans 39ans 19ans 55ans 38ans

Sexe F M M M M

Profession ingénieure chauffeur étudiant commerçant sans

Cause tumeur AVP AVP diabète AVP

d’amputation

Niveau cuisse jambe jambe Avant pied Pied

d’amputation

Prothèse Prothèse Prothèse CHAUSSURE PROTHESE

Prothèse transhumérale AVEC FAUX
utilisé de contact Transtibiale Transtibiale BOUT Type
ANTERIEURE
Endo- Exo- endo- SYME
squelettique squelettique squelettique

Avec pied Avec pied

SACH SACH

41
II-APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DES AMPUTATIONS
DES MEMBRES :
Données générales :
Il est très difficile d’avoir des données épidémiologiques précises sur les
amputations des membres que se soit sur le plan mondial que sur le plan
national et cela pour plusieurs raisons :
Biais multiples
Sources hétérogènes : Hospitalières, Centres d’appareillage, Centres de
rééducation, Registres régionales, nationales
pauvreté des données : discordances importantes, pas de données des
fabricants
Les différents aspects épidémiologiques des amputations des membres ont été
étudiés depuis les années soixante par des groupes d’études américains,
anglais et européens. Selon le dernier rapport fait par le collège français des
enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation
européenne et qui fait une synthèse des différentes études jusqu’en 2006, il en
ressort que :
En ce qui concerne les amputations des membres sans distinction de
siège(10,11):

La prévalence est d’environ 0,7 ‰ et l’incidence est d’environ 0,17 ‰

L’amputation du membre est plus fréquente chez l’homme que chez la femme
l’amputation du membre inferieur reste plus fréquent par rapport celle du
membre supérieure et cela peut s’expliquer par le vieillissement général de la
population mondiale et la fréquence élevée de l’artérite du membre inferieur
surtout diabétique chez les sujets âgés

42
 amputations: sexe amputations en fonction du
membre atteint
ratio
membre inferieure membre superiure
homme femme

31%

69%
94%

En ce qui concerne l’amputation du membre inférieur (10,11):

Ces amputations sont plus fréquentes chez les plus de 55 ans, surtout chez les
hommes (sexe ratio : 2.3) et que l’étiologie prédominante est l’atteinte
vasculaire suivie de la cause traumatique puis la cause néoplasique (surtout les
métastases)
Le niveau d’amputation le plus fréquent est le siège transfémorale suivi du
l’amputation transtibiale puis les amputations des pieds
Sur le plan national ,plusieurs études localisées ont été faites aux différents
services orthopédiques Marocains (dont la plus récente a été faite au service de
chirurgie de l’hôpital provincial Taroudant en 2006) rapportent elles aussi
des conclusions similaire voir la prédominance de l’étiologie vasculaire
(diabète), la fréquence élevée de cette amputation surtout chez le sujet
masculin de plus de 50 ans par contre le niveau le plus fréquent est le pied
suivi de la cuisse puis de la jambe

43
Niveaux d’amputation du membre amputation du membre
inférieur inferieure fonction de l'etiologie

trans-
femorale vasculaire
9% 4% 3%7%
trans-tibiale 6%
traumatique
10%
51% neoplasique
36% pied
infectueuse
74%
autre niveau autre

AMPUTATIONS DES MEMBRES AMPUTATION DU MEMBRE

INFERIEURES EN FONCTIONS DU INFERIEURE FONCTION AGE
SEXE

27%

30%
homme 73%
femme
70%
PLUS DE 55 ANS
MOINS DE 54 ANS

AMPUTATIONS DES MEMBRES AMPUTATION DU MEMBRE

INFERIEURES EN FONCTIONS DU INFERIEURE FONCTION AGE
SEXE

27%

30%
homme 73%
femme
70%
PLUS DE 55 ANS
MOINS DE 54 ANS

44
En ce qui concerne l’amputation du membre supérieure (10,11):
Ces amputations sont plus fréquentes chez les plus de 54 ans, surtout chez les
hommes (sexe ratio : 1.8) et que l’étiologie prédominante est la cause
traumatique suivie de l’atteinte vasculaire puis la cause néoplasique (surtout
les métastases)
Le siège d’amputation le plus fréquent se situe au niveau de doigt suivi par le
siège transhumeral et transradial.
Sur le plan national les mêmes conclusions sont rapportées par les études
faites sus citées, voire la prédominance de l’étiologie traumatique et du siège
digital de l'amputation, la fréquence élevée de cette amputation surtout chez le
sujet masculin de moins de 50 ans.

Niveaux d’amputation du amputation du membre

membre superieur superieure fonction de l'etiologie
trans-radial

trans- vasculaire
humeral 12% 7%
28% 23% 5%
metacarpien traumatique
14% neoplasique
autre niveau
11% 23% infectueuse
62%
15% doigt autre

AMPUTATIONS DES MEMBRES AMPUTATION DU MEMBRE

SUPERIEURES EN FONCTIONS DU SUPERIEURE FONCTION AGE
SEXE

34%

36% homme
66%
femme
64%

PLUS DE 55 ANS MOINS DE 54 ANS

45
Conclusion :
Au cours de notre exploration des différentes possibilitées d’appareillages
disponibles pour les amputés des membres on constaté que:
 les données statistiques nationales sur les amputations des membres
et leurs appareillages sont pauvres et l’amputé du membre est englobé
parmi les handicapés moteurs
 L’absence de programme destiné spécifiquement à la prise en charge
des amputés comme il existe dans certains pays comme le Canada, le
Vietnam, l’Inde
 les différents centres de rééducation et d’appareillage nationaux ne
proposent pas de prothèses des membres supérieurs.

 le principal obstacle à l’utilisation des prothèses endosquelettique est

leurs couts très élevés, ce qui fait de la prothèse exosquelettique,
l’appareillage le plus utilisé et le plus accessibles pour la majorité de
nos amputés
 sur le plan national, il existe un manque en personnel médical et en
centre qualifié en matière d’appareillage des amputations des
membres

46
 CHIRURGIE DE
L’AMPUTATION

47
 L’amputation est une acte chirurgical lourd de conséquence qui fait partie
d’un processus thérapeutique qui engage plusieurs intervenants dont le
chirurgien, le kinésithérapeute, le prothésiste, l’ergothérapeute et dont le but
principale est le plus souvent la sauvegarde de la vie du patient et d'offrir à ce
dernier, le meilleur moignon possible : fonctionnel et appareillable lorsque les
circonstance cliniques le permettent .Ce qui n’est pas toujours le cas

I-AMPUTATIONS EN FONCTION DES CIRCONSTANCES

CLINIQUES(7)
On distingue deux rubriques : les amputations à froid, et les amputations
d’urgence

I.1 L‘AMPUTATION A FROID :

Ce sont des amputations dont l’indication a été longtemps réfléchie et les
schémas opérationnels et les possibilités prothétiques ont préalablement été
décidées.
I.2-L’AMPUTATION D'URGENCE POUR TRAUMATISME:
Il n'y a qu'une seule règle absolument formelle amputer le plus bas possible.
Dans certains cas notamment au niveau du membre supérieur, il sera possible
de réaliser d'emblée le moignon définitif.
Au niveau du membre inferieur, bien souvent, il sera nécessaire pour réaliser
un excellent moignon, de réopérer ultérieurement le blessé, ce dernier le
comprend fort bien lorsqu’on lui explique que l'amputation devra se faire en
deux temps.
I.3- L’AMPUTATION POUR ISCHEMIE :
Ce sont les plus fréquentes et elles posent les problèmes les plus difficiles
Elles sont réalisées devant l'apparition d'une gangrène ou après l'échec d'un
pontage.
Le point essentiel est de s'efforcer de conserver le coude lorsqu'il s'agit
d'amputation du membre supérieur ou du genou en cas d'amputation du
membre inférieur. Car, en cas d'appareillage, les résultats sont peu satisfaisants
et la longueur du moignon empêche de mettre en place un coude ou un genou
prothétique.
48
I.4-L’AMPUTATION POUR INFECTION :
L'amputation dépend de la virulence de l'infection, mais dans tous les cas
l'amputation reste un acte de sauvetage et permet de réaliser un large drainage.
I.5-L’AMPUTATION CHEZ L'ENFANT :
Elle doit être la plus distale possible, il faut s'efforce de garder le cartilage de
croissance distal de l'os. Ce qui conduit pratiquement à réaliser des
désarticulations.

II- LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES ET

LES NIVEAUX DES AMPUTATIONS (20.22, 23) :
Les techniques chirurgicales des amputations ont beaucoup évolué et sont
actuellement bien codifiées pour chaque membre, mais leur choix doit être
discuté en fonction de la maladie causale et des possibilités d'appareillage.
L'amputation conventionnelle ou classique :
C’est la méthode la plus ancienne, deux lambeaux de peau l’un antérieure et
l'autre postérieure sont formés, les muscles sont coupés au-delà de la section
osseuse, les paquets vasculo-nerveux sont sectionnés au dessus pour éviter les
névromes douloureux.
- L'amputation circulaire ou en saucisson :
Cette méthode vise à pratiquer une section circulaire de l’os et des muscles au
dessus de la section de la peau. Elle nécessite souvent une reprise chirurgicale
pour avoir un moignon fonctionnel.
- L'amputation réglée (23) :
Cette technique a pour but d'avoir un moignon de forme déterminée pour une
prothèse donnée déterminé à l’avance
Quel que soit le niveau d'amputation, le temps de section et de suture répond à
des impératifs catégoriques.
La suture doit être distale et postérieure. C'est à dire loin des zones d’appuis et
le moignon doit garder la meilleure vascularisation possible

49
-l’osteomyoplastie (24) :
Cette technique permet :
Le remodelage de tous les composants du moignon
De corrige un excès des parties molles, une cicatrice vicieuse, un défaut
osseux, un excès de longueur
D’obtenir un moignon idéal pour l’appareillage
La peau est incisée pour obtenir deux lambeaux semi-circulaires, l’os et les
muscles sont sectionnés au même niveau et le pédicule vasculo-nerveux est
coupé le plus haut possible.
L’extrémité osseuse est recouverte par le périoste afin d’éviter que de nouvelle
formations osseuses ne fusent dans les espaces musculaires.
- La technique de KRUKENBERG :
Dans cette technique opératoire, le cubitus et le radius sont séparés l'un de
l’autre. Le patient peut utiliser les deux parties de moignon ainsi obtenues avec
une peau intacte et sensible, comme pince pour la préhension. Le résultat est
certes peu esthétique, mais associé à des composants prothétiques, le résultat
fonctionnel est acceptable.

- La cinésiplastie de SAUERBRUCH :
Cette technique vise à introduire une broche dans un canal traversant un
muscle par exemple le muscle biceps dans un but d'appareillage électriques ou
les câbles d'actionnement de la prothèse de la main sont fixés sur la broche.

50
II-1 LES DIFFERENTS NIVEAUX D’AMPUTATIONS DES MEMBRES :
Le choix du niveau d’amputation dépend :
 de l’étiologie
 des possibilités de l’appareillage
 de l’âge du patient
Il existe pour chaque membre, plusieurs niveaux d’amputations :
a) Les différents sites d’amputation du membre supérieur
 Amputation partiel de la main.
 Désarticulation du poignet
 amputation transradiale ou transradio-ulnaire
 désarticulation du coude ;
 amputation transhumérale ;
 désarticulation de l’épaule ;
 désarticulation interscapulothoracique
b) Les différents sites d’amputation du membre inférieur
 Amputation de Syme
 amputation transtibiale
 désarticulation du genou
 amputation transfémorale
 désarticulation de la hanche
 amputation transpelvienne
 Les différents niveaux amputations du pied.
– Désarticulation interphalangienne ;
– amputation transphalangienne
– désarticulation métatarsophalangienne
– amputation transmétatarsienne
– désarticulation de Lisfranc
– désarticulation de Chopart ;
– amputation de l’arrière-pied : double arthrodèse et arthrodèse
tibiocalcanéenne

51
Figure 6 les différents niveaux d'amputation de la main

Figure 7 niveau d'amputation du pied

52
Figure 8 schémas montrant les différents niveaux d'amputations des membres

53
III LES BASES GENERALES DE LA CHIRURGIE DE
L’AMPUTATION ET PRISE EN CHARGE
III-1- PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVANT L’INTERVENTION
a) prise en charge psychologique (3, 8, 15, 23, 24)
L’environnement psychologique dans lequel se déroule le« sacrifice » d’un
membre revêt une grande importance pour le vécu de la situation nouvelle
qu’est l’amputation, tant pour son acceptation que pour la prévention du
syndrome douloureux.
Deux situations peuvent se rencontrer :
– soit c’est une amputation dans le cadre de l’urgence extrême avec, parfois,
un patient inconscient. Dans ce cas il faut informer le patient , ou à défaut un
membre de sa famille. L’indication d’amputation dans cette situation doit être
solidement argumenté cliniquement et radiologiquement voir des documents
photographiques.
– soit c’est une intervention programmée. Et la le praticien a alors le temps
d’informer le patient ; cette discussion doit intervenir le plus tôt possible dans
la prise en charge du futur opéré.
Une amputation imposée au patient sans lui laisser le temps de l’accepter est
probablement nocive et favorise la survenue de plusieurs symptômes dont le
membre fantôme.
La prise en charge psychologique des patients lors d’une amputation ne
requiert pas de connaissances élaborées en psychiatrie et en psychologie, mais
simplement du bon sens et du temps afin d’écouter et d’expliquer. Elle est le
reflet du respect que le chirurgien doit avoir vis-à-vis de son patient.
Parallèlement, un soutien psychiatrique ou psychologique peut être proposé au
patient s’il le souhaite.
b) anesthésie et antalgie (12, 13, 15)
La prise en charge par un anesthésiste d’un patient pour une amputation repose
sur les deux points suivants :
– la procédure anesthésique ;

54
– la prise en charge du retentissement neurologique et neuropsychologique de
l’acte chirurgical.
Si la procédure anesthésique ne diffère pas de celle utilisée pour tout autre
type de chirurgie, le problème qui domine est celui de l’apparition du membre
fantôme (hallucinose) et du cortège de douleurs qui peuvent l’accompagner.
Le membre fantôme douloureux ou « algohallucinose des amputés » réalise un
syndrome algique complexe du membre absent. La physiopathologie de ce
syndrome qui fait intervenir de très nombreuses structures nerveuses, de
l’étage supérieur corticale jusqu’aux éléments les plus distaux comme les nerfs
périphériques, rend le traitement d’autant plus complexe. Celui-ci est
multipolaire et associe des méthodes très variées, psychosomatiques et
pharmacologiques, adaptées à chaque situation.
La durée des différents traitements est très variable et peut conduire, pour
quelques rares patients, à un traitement à vie.

c) Bases de la chirurgie d’amputation (12,13,20,22,23) ;

Quel que soit le contexte ou le site d’amputation, certaines règles techniques
générales sont à respecter et définissent les bases de la chirurgie d’amputation.
Cet acte requière maîtrise, technique et minutie.

c-1 utilisation du garrot

De type pneumatique, il est placé à la racine du membre. Son usage est parfois
facilité par l’utilisation d’un garrot stérile. En cancérologie, mais aussi en
présence d’une pathologie infectieuse, le garrot est gonflé après surélévation
du membre, sans utilisation de bande d’Esmarch.
Son utilisation est proscrite quand existe une souffrance tissulaire. Comme
dans le cas des causes vasculaires, mais aussi dans certaines situations
traumatiques.

c-2 l’installation

Il n’y a pas de standard défini. Elle est variable en fonction des gestes prévus
et vise à aider à la réalisation des différents. Le badigeonnage extensif est
55
débuté sur le site prévu de l’amputation, puis étendu au restant du membre, en
terminant par la zone la moins propre.
En contexte infectieux, la partie septique du membre est exclue, pour diminuer
le risque contaminant, en l’enfermant dans une chaussette plastifiée.

c-3 le protocole opératoire

Plusieurs recommandations sont apportées selon les éléments anatomiques

auxquels on s’adresse, qu’il s’agisse des téguments, des muscles, de l’os, des
vaisseaux ou des nerfs.

 Les téguments

La peau constitue l’interface avec la prothèse ; sa qualité, après l’intervention,

renseigne assez bien sur les chances de tolérance de l’appareillage.
L’évolution de la cicatrisation en postopératoire conditionne un accès précoce
à l’appareillage. Tout doit être fait pour privilégier une cicatrisation de
première intention et éviter la survenue d’une nécrose cutanée postopératoire,
à moins que les conditions locales n’aient incité à choisir une technique de
moignon « laissé ouvert ».

 Sensibilité cutanée

L’étude de la sensibilité cutanée en préopératoire est importante, en particulier

chez le patient diabétique, car le moignon doit être recouvert d’une peau certes
de bonne qualité, mais surtout sensible.
Faire abstraction de cet élément conduirait à des complications lors de
l’appareillage, du fait de l’apparition de lésions cutanées en territoire
insensible. Celles-ci risquent d’évoluer rapidement vers de larges zones
d’ulcération.

 Potentiel de cicatrisation

Il est lié au contexte vasculaire, apprécié par le bilan clinique et par les
investigations contributives à la décision, telles que le doppler ou la pression
transcutanée d’oxygène (TcPO2). L’état nutritionnel est également un élément
pronostic important, il est jugé sur le dosage de la protidémie, de
56
l’albuminémie, ainsi que sur le nombre de lymphocytes. Des chiffres
respectivement inférieurs à 60 g/L, 30 g/L, 1 500 lymphocytes sont des
données péjoratives.
L’équilibration de la glycémie chez le diabétique est indispensable

 Tracé des incisions

Il est effectué en début d’intervention à l’aide d’un crayon dermographique.

Cette étape préalable est nécessaire car elle oblige à envisager les problèmes
que l’on souhaite maîtriser et contraint à imaginer la forme définitive que l’on
va tenter de donner au moignon.

 Maniement des téguments

Les plus extrêmes précautions sont requises, d’autant que l’on se trouve en
contexte vasculaire. Les mêmes règles qu’en chirurgie plastique prévalent et
amènent à mobiliser les valves cutanées manuellement, en évitant l’utilisation
des pinces à griffe. Les valves peuvent aussi être maintenues par des fils
montés sur pinces repères.
Les qualités mécaniques et le degré de vascularisation des téguments sont
évalués.

 Muscles

 Exposition et examen

Leur abord reste limité à la réalisation technique souhaitée. Les dissections

étendues aggravent la dévascularisation et favorisent les collections
hématiques ou infectieuses.
Un examen minutieux renseigne sur l’aspect, la coloration, la contractilité. Les
tissus musculaires jugés non ou mal vascularisés sont excisés, pour ne laisser
que des fibres bien vivantes.

 Muscles et moignon

En regard du site d’amputation, les muscles n’ont aucune utilité fonctionnelle,

puisqu’ils n’ont plus de cible effectrice. Ils améliorent la trophicité globale du

57
moignon et en capitonnent la partie la plus distale. Ils sont ajustés par
excisions itératives. Cette excision conduit à raccourcir les muscles à la
longueur utile, mais aussi à les désépaissir, plutôt par leur face profonde, afin
de respecter les aponévroses superficielles et la vascularisation fasciocutanée.

 Plasties musculaires(20 ,21,23)

Plusieurs techniques ont été décrites :

– la myoplastie consiste à suturer dans un même plan, avec une tension

suffisante, en bout de squelette restant, les groupes musculaires agonistes et
antagonistes ; la stabilisation de cette sangle n’est pas toujours aisée, ce qui
peut conduire à sa luxation ;
– la myodèse est une adaptation de la technique précédente, où l’extrémité
osseuse est préparée par forage de plusieurs trous, afin de fixer en transosseux,
sous bonne tension, les groupes musculaires.

Ces deux techniques ont plusieurs avantages:

– elles améliorent le modelage distal du moignon, la vascularisation cutanée et
musculaire, les informations proprioceptives ;
– elles s’opposent à certaines déformations liées aux déséquilibres musculaires
occasionnés par l’amputation elle-même, notamment à la cuisse ;
– elles contribuent à diminuer les douleurs fantômes, ainsi que les contractions
musculaires involontaires douloureuses, lors de la station debout et de la
marche ;
– elles ne nécessitent pas de modification du protocole de rééducation.

58
Elles sont cependant contre-indiquées en présence d’une infection, d’une
atteinte musculaire ischémique ou de toute autre circonstance qui peut
éventuellement nuire à la cicatrisation.

 Squelette

 Longueur

Le squelette constitue la structure rigide du segment de membre restant. Il lui

faut donc transmettre à l’appareillage les différentes forces qui permettent au
patient de récupérer le mouvement et de restaurer la fonction. Pour un segment
de membre donné, plus le squelette est long, meilleur est le résultat
fonctionnel. Malgré les progrès réalisés en matière d’appareillage, on ne peut
améliorer la transmission des forces lorsque la longueur du bras de levier est
insuffisante. Garder le plus long possible, c’est aussi savoir composer avec les
nécessités qui conduisent à l’amputation.
En chirurgie cancérologique, la détermination du niveau de section osseuse est
liée, entre autres données, au type de la tumeur, à l’importance de
l’envahissement. Il est très important de respecter la stratégie définie, afin
d’être carcinologiquement efficace.
En traumatologie, il faut amputer au foyer distal, lorsqu’on se trouve en
présence d’une fracture bifocale, ou recourir à un artifice plastique de
recouvrement, devant un squelette dénudé.
Ce principe, qui concerne la longueur, trouve cependant quelques exceptions,
notamment au niveau de l’arrière-pied.

 Préparation de l’extrémité osseuse

La section osseuse est réalisée à l’aide d’une scie qui peut être simple, de Gigli
ou motorisée. L’extrémité osseuse est traitée afin d’être la moins agressive.
Elle est débarrassée des spicules menaçants ; elle est parfois poncée, arrondie,
afin de réaliser, en association avec l’ensemble des tissus, un complexe distal
fonctionnel.

59
L’attitude par rapport au périoste n’est pas univoque. Certains auteurs(13)
préfèrent le réséquer afin d’éviter la survenue d’ossifications, d’autres
recommandent d’en conserver des lambeaux pour les suturer en bout de
squelette. En cas de désarticulation, bien que les avis ne soient pas
convergents, la tendance actuelle est plutôt de garder le cartilage.

 Les vaisseaux

On distingue les pédicules principaux à destinée distale, les pédicules

nourriciers des différents tissus, enfin les capillaires intratissulaires.

 Pédicules principaux

Selon le niveau d’intervention, le calibre des vaisseaux est plus ou moins

important. Lorsque le calibre le permet, il faut disséquer l’artère et la veine et
ligaturer l’extrémité des deux types de vaisseaux séparément au fil non
résorbable, à l’aide d’un nœud de Meunier. Si le calibre des vaisseaux
n’autorise pas une dissection séparée, ceux-ci sont ligaturés ensembles.

 Pédicules nourriciers

En amont du site d’amputation, quelle que soit leur destinée, ils sont respectés
par une dissection minutieuse, économe et réduite à ce qui est indispensable.

 Capillaires

Ils sont souvent bien visibles au niveau des tissus et attestent de la qualité de la
vascularisation. Il faut les mettre à l’abri d’une compression ultérieure, source
d’ischémie localisée, en évitant les suffusions hémorragiques et hématomes,
par une hémostase soigneuse et un drainage satisfaisant. Un pansement trop
serré, en particulier chez les patients vasculaires, est contre-indiqué.

 Hémostase

À toutes les étapes de l’intervention, et notamment après la levée du garrot,

elle est réalisée avec soin. Elle est effectuée, selon le calibre des vaisseaux,
soit par ligature, soit par coagulation au bistouri électrique, à l’aide
d’instruments fins. Garante de suites simples, elle diminue le saignement

60
postopératoire et le risque d’hématome, améliore indirectement la
microcirculation tissulaire et abaisse le taux de surinfection.

 Les Nerfs

Indépendamment des gros troncs nerveux, que l’on identifie aisément, il faut
repérer les nerfs à visée sensitive, dont certains cheminent dans l’espace
cellulaire sous-cutané. Ces deux types de nerfs nécessitent un traitement
identique, car ils peuvent être à l’origine de névromes douloureux.
Un nerf sectionné évolue constamment vers un névrome, qui correspond au
mode de cicatrisation habituel. Celui-ci doit être situé en dehors des zones de
contrainte. Il faut éviter de placer la tranche de section nerveuse près de
l’extrémité osseuse, dans un site qui risque d’évoluer vers un tissu scléreux ou
cicatriciel, soumis aux sollicitations mécaniques.
Le nerf concerné est libéré sur quelques centimètres, attiré vers le bas, puis
coupé nettement, le plus haut possible, à l’aide d’une lame de bistouri froid.
Le tronc restant se rétracte à l’intérieur des tissus.
Pour les gros troncs nerveux, une hémostase fine ou une ligature de l’artère
centrale du nerf est utile, afin d’éviter un saignement préjudiciable.
Lors de la section d’un nerf, et quelle que soit la modalité d’anesthésie ou
d’analgésie, le cerveau recevrait une information nociceptive dont il
conserverait une trace. Pour éviter cet inconvénient, il est recommandé soit
d’infiltrer le périnèvre préalablement à sa section par un anesthésiant à base de
lidocaïne, soit d’intervenir sous bloc nerveux.
Cette modalité diminuerait l’usage des antalgiques en postopératoire et
abaisserait la fréquence de l’algohallucinose.

 DRAINAGE ET FERMETURE

 Drainage

Différentes attitudes sont rencontrées. Si l’absence de drainage est licite en

présence d’une chirurgie propre, limitée, avec décollements peu importants et
effacement de tous les espaces par des points d’affrontement, ailleurs la
sécurité prime et impose d’assurer l’élimination des sérosités.

61
Dans une ambiance propre, et pour peu que le saignement soit minime, le
drain de Redon est une bonne solution. À l’opposé, s’il existe un doute
infectieux ou si une hémostase défectueuse a laissé persister un saignement, il
faut mettre en place une lame de Delbet. Le moignon « laissé ouvert »
correspond au mode de drainage le plus avancé. Responsable de séquelles
dystrophiques tissulaires, il est réservé aux étiologies infectieuses et
vasculaires.

 Fermeture cutanée

Non systématique, elle est cependant à privilégier. Elle permet l’évolution

rapide vers une cicatrice fine, peu adhérente, très avantageuse, en vue de
l’appareillage ultérieur.
Elle est recherchée dès que l’on se trouve dans des conditions de sécurité.

c-4 radiographie postopératoire

Elle doit être réalisée en postopératoire et avant le départ en centre .Ce

document peut avoir une utilité médicolégale et est nécessaire aux médecins
appareilleurs lors de la première consultation.

c-5 pansement

Il doit être confortable pour le patient, absorbant pour les exsudats, stable sur
le moignon, réalisé pour être le moins douloureux lors de son ablation. Après
l’antisepsie cutanée, selon le type de fermeture effectuée, on applique
directement sur la zone opératoire des compresses sèches ou vaselinées.
Des pansements absorbants sont ensuite apposés pour envelopper toute la
partie distale du moignon.
Lorsqu’une lame a été mise en place, les compresses circonscrivent ses
extrémités, qui sont ensuite enfouies dans les pansements absorbants. Des
tours de bandes de crêpe, serrés modérément, complètent le pansement.
Le pansement est terminé par l’application d’une contention tubulaire
élastique en filet. Le patient est installé dans son lit, le moignon en légère
surélévation.

62
d) prise en charge postopératoire
Débutée rapidement après l’intervention, elle s’évertue à prévenir l’apparition
des troubles orthopédiques et des complications liés au décubitus.
Un intérêt particulier est porté lors du renouvellement des pansements, à la
réalisation d’une contention par un bandage.
Le rôle de ce bandage est important et son utilisation quasiment constante
permet de :
diminuer l’œdème ;
limiter, voire faire disparaître les douleurs ;
faciliter la cicatrisation ;
préparer le moignon au future appareillage.
e) De l’intervention au premier lever

e-1 Installation du patient

Elle se fait en règle en décubitus dorsal. La traction continue qui était

préconisée auparavant n’est plus utilisée. Lorsqu’il n’y a pas de composante
vasculaire péjorative, la partie inférieure du lit est surélevée afin de faciliter le
drainage, le moignon est posé à plat sur le plan du lit. L’articulation sus-
jacente au moignon est l’objet d’une attention particulière, afin d’éviter la
survenue d’une attitude vicieuse qui serait de nature à compromettre le résultat
final de l’appareillage.
De ce point de vue, l’utilisation de coussins placés sous le moignon est
proscrite, notamment pour le niveau transtibial.

e-2 Récupération

Elle consiste en soins locaux et intéresse le recouvrement de la force

musculaire grâce à des méthodes d’éveil et de renforcement pour préparer le
membre lésé à supporter les contraintes qui accompagneront le début de
l’appareillage.
La mobilisation est fréquente, passive au début puis assistée, de moins en
moins, jusqu’à l’obtention de mouvements actifs.

63
 e-3 Réadaptation

Elle regroupe les soins généraux qui ont pour but le réapprentissage des gestes
usuels, plus ou moins désappris par l’amputé, et la réautonomisation du
patient, en prévenant les complications du décubitus et en lui permettant
d’accomplir quelques gestes courants.
Après le premier lever et selon la raison de l’amputation et l’état médical du
patient, on débute la rééducation préprothetique qui va permettre de renforcer
l’autonomie de l’amputé, d’améliorer son entraînement à l’effort afin de le
préparer en vue de l’appareillage.

IV- LA PRESCRIPTION DE L’APPAREILLAGES :

En pratique, avant de décider d'appareiller un sujet amputé, il faut tenter de
répondre à trois questions :
- L’appareillage est-il possible ?
- L'appareillage est-il utile ?
- L'appareillage est-il sans danger ?
Répondre à ces trois questions, est souvent difficile et délicat et bien souvent il
fait appel au bons sens et à l’expérience de l’équipe clinique qui doit analyser
différents paramètres concernant le patient afin de formuler l’ordonnance
prothétique

Ces paramètres sont :

Age : Il peut seulement servir à donner une idée générale sur le niveau
d'activité du patient. Un patient plus jeune a besoin de plus d’activité et donc
nécessite habituellement une prothèse durable et utile pour plusieurs activités.
Un patient âgé ayant souvent un niveau d'activité inférieur, auquel peuvent
s'associer d'autres problèmes de santé concourants aura besoin généralement
d'une prothèse légère avec une interface protectrice.

Le sexe : il oriente surtout sur les attentes possibles de l’amputé, Une femme
avec une amputation peut choisira plus le coté l’esthétiques en premier de,

64
tandis qu'un mâle peut préférer l’aspect fonctionnel même aux dépens du
l'esthétiques.

Situation géographique : peut être très importante. Si le patient vit dans

climat chaud ou la transpiration est un problème chronique, les revêtements et
les suspensions en cuir ou les emboitures en caoutchouc peuvent créer des
problèmes cutanés et/ou d'hygiène. Si le patient vit dans un milieu rurale et
que le suivi lui est difficile, les composants qui exigent un entretien fréquent
ne sont pas pratiques dans ce cas.

Date de l’amputation et les antécédents d’appareillages : permet

d’apprécier l’évolution de l’appareillage du patient et l’analyse des
problèmes avec les anciennes prothèses peut aider à éviter des difficultés avec
le nouveau appareillage

Conditions médicales : La santé générale et les conditions médicales

spécifiques du patient sont des facteurs importants à considérer dans la
recommandation d’une prothèse. Les conditions ou les complications liées à
certaines pathologies peuvent influencer le choix des composants.

Niveau d’activité du patient affecte le choix des composants prescrits. Un

patient qui est très sportif à besoin d'une prothèse vigoureuse et durable, voir
avec des composants spécialisés pour des sports comme la natation, le ski, ou
l’athlétisme

La profession et les désirs du patient : Les attentes personnelles du patient

devraient être prises en considération lors de la conception prothétique autant
que possible.

L’état et la forme du moignon aide à identifier les problèmes potentiels. Un

moignon en bulbe, qui est souvent présent peu de temps après l'amputation, a
une plus grande circonférence distale que proximale. Si la différence entre les
circonférences est assez grande, le patient ne pourra pas mettre ou ôter
l’emboiture. La solution serait la mise en place d’une prothèse plâtrée
provisoire et inamovible à utiliser jusqu'à ce que la circonférence distale du
membre résiduel ait diminué pour autoriser la mise en place de la prothèse.

65
Tissus sous-cutanés : Les membres résiduels avec les os en avant et les tissus
sous-cutanés minces exigeront probablement une protection supplémentaire
d'un revêtement mou dans l’emboiture.

Problèmes de peau : Les problèmes de peau tels que des boursouflures, des
ulcérations, des kystes, une hyperplasie, une verrue, et des abrasions se
produisent habituellement en raison de l’usage de la prothèse et peuvent
généralement être résolus par des modifications d'alignement ou par une
nouvelle prothèse. Des réactions cutanées allergiques provoquées par des
matériaux peuvent être évitées en choisissant un matériel alternatif.

Etat de la musculature du membre résiduel : Toutes faiblesses musculaires

doit être prises en charge par le physiothérapeute pour le renforcement.

État de l'articulation sus jacente à l’amputation : Le patient devrait

idéalement pouvoir réaliser la pleine extension et flexion des articulations sus
jacentes à l’amputation .Quand les contractures existent, le patient peut être
référé en kinésithérapie, les contractures qui ne peuvent pas être réduites
devront être adaptées dans la prothèse ;par exemple pour une articulation du
genou dont l’extension est possible, une flexion du genou de 35 degrés au
minimum est nécessaire pour la marche normale. Sinon l'ajustage de la
précision prothétique sera difficile.

Les contre-indications à l’appareillage : La prescription de l'appareillage ne

peut être retenue qu'après avoir éliminé un certain nombre de contre-
indications ce qui nécessite un bilan générale preprothetique.
les contre-indications impératives :
– maladies cardio-vasculaires décompensées,
– des moignons inappareillables,
– altération grave de l'état général, ou une psychopathie grave.
– refus d'appareillage chez un malade non motivé.
Les contre-indications relatives : c'est essentiellement dans ce cadre que se
pose le problème de l'âge de l'amputé. On considérait qu'appareiller un sujet de
plus de 50 ans, risquait d'exposer à des résultats très aléatoires et l'abstention
était l'attitude la plus souvent adoptée, le problème reste toujours d'actualité, et
l'équipe médicale reste la seul maitresse de la décision.

66
Rééducation pré-
prothétique et
appareillage

67
Le processus d’appareillage est amorcé dès que l’état local le permet, au 21 ieme
jour post-opératoire habituellement. Au niveau du moignon, on va constater
un œdème, même lorsque le bandage a été correctement effectué, ainsi qu’un
début d’atrophie musculaire. Tandis que l’utilisation du moignon s’intensifie,
celui-ci est le siège de changements, qui concernent autant le volume que la
forme et rendent nécessaires les modifications itératives de l’emboîture
prothétique. Cette phase, dite « d’appareillage provisoire », va se poursuivre
jusqu’à ce que la stabilité de volume du moignon permette la réalisation de la
première prothèse définitive avec laquelle le patient peut habituellement
rejoindre son domicile.
L’amaigrissement du moignon se poursuit de façon moins rapide au
cours des mois suivants. La deuxième prothèse définitive est fournie lorsque la
première est devenue trop grande, en général au bout de 3 à 6 mois. L’amputé
est alors en possession des prothèses définitives pour une durée moyenne de 5
ans.
Dans l’intervalle, l’emboîture est changée autant de fois que les
circonstances liées à des modifications du moignon ou à des altérations de
l’appareillage l’exigent, en moyenne tous les 1 à 2 ans.
I-LES DIFFERENTES PHASES DE LA REEDUCATION DE
L’AMPUTE DU MEMBRE :
La rééducation de l’amputé des membres est différente selon le niveau
d’amputation, la cause de l’amputation, le type de moignon (ouvert ou fermé),
le type d’appareillage et les objectifs de la rééducation. Cependant, le but est
le même. Il s’agit de rendre l’autonomie du patient au meilleur coût
énergétique possible (26).
la préparation et l’accompagnement psychologique sont
indispensables. Ils consistent en une information réaliste et un soutien moral
attentif associant l’entourage. Cette aide psychologique participe également
au processus de deuil.
L’appareillage et la rééducation doivent suivre l’amputation le plus
rapidement possible, avec un objectif défini car la précocité de la
rééducation est un facteur important dont dépendent la réussite fonctionnelle
de l’appareillage et le succès de la réinsertion sociale (27). Il faut donc

68
 mener de front la cicatrisation, l’appareillage, la rééducation et la
réadaptation. Cependant, pour plus de clarté, quatre phases (28) sont
distingués schématiquement:
- une phase préchirurgicale
- une phase de rééducation préprothetique
- une phase de prothétisation provisoire
- une phase de prothétisation définitive et de réadaptation
socioprofessionnelle.
I-1 Phase préchirurgicale :
Cette phase est souhaitée mais rarement appliquée. Elle existe lorsque le délai
entre l’accident causal et l’amputation permet de préparer la rééducation.
Lorsqu’elle est possible, elle devrait permettre d’une part un travail de
préparation physique (renforcement des membres, correction des attitudes
vicieuses éventuelles, rééducation respiratoire…), et d’autre part un travail de
préparation psychologique avec idéalement la rencontre d’un médecin
spécialiste de la prise en charge des amputés et la rencontre de patients
amputés.
I-2 Phase de rééducation préprothetique :
Cette phase débute par un bilan clinique médical. Des pathologies associées
seront recherchées, concernant en particulier les membres, le bassin et le
rachis. Elles devront être prises en compte pour la rééducation et
l’appareillage. Chez le patient artéritique, d’autres atteintes seront recherchées,
en particulier cardiaques et vasculaires (artères à visée encéphalique, artères
rénales…)
Les objectifs de la prise en charge rééducative à cette phase sont :
- la cicatrisation du moignon
- la prévention des déformations
- la lutte contre l’œdème
- l’obtention d’un moignon de « bonne qualité » c'est-à-dire un
moignon :
Stable avec volume constant
Mobile avec des articulations libres
Indolore (traitement des douleurs nociceptive ou neurogéne)
69
 Tonique avec bonne contraction musculaire et globulisation des
muscles résiduels
Résistant avec une bonne tolérance cutanée
- l’acquisition d’une autonomie fonctionnelle (surtout pour les
amputations du membre inferieur).
- la lutte contre la douleur
a) Cicatrisation du moignon
La cicatrisation est de durée variable, selon qu’il s’agit d’un moignon
ouvert ou fermé. Par ailleurs, l’aspect du moignon varie selon le siège
d’amputation et sa longueur. Les soins du moignon sont primordiaux et il faut
veiller à ce que le pansement soit compressif et le plus reproductible possible
afin de permettre ultérieurement l’appareillage.
b) Prévention des déformations articulaires
Les amplitudes articulaires souhaitées varient selon l’objectif fixé. Nous
prendrons comme exemple l amputation de la cuisse ; dans ce cas il est plus
important de limiter le flexum de hanche si l’objectif est la marche appareillée
que si c’est l’obtention d’un simple appui pour les transferts.
L’installation au lit est particulièrement importante (cf. schémas). Du
fait de la modification de l’équilibre agonistes-antagonistes, le moignon de
cuisse a tendance à se placer d’autant plus en flexion et en abduction qu’il est
court. La hanche doit être au lit en position de référence c’est-à-dire avec une
extension à 0° et une abduction à 0°, et le genou doit être en extension
complète. Il faut éviter la station prolongée en décubitus latéral et supprimer
en décubitus dorsal le coussin sous le creux poplité qui favorise l’œdème du
moignon et le flexum du genou et de la hanche (29). Au fauteuil, il faut
prévoir un repose-moignon.

Bonnes positions Mauvaises positions

70
c) Lutte contre l’œdème
La lutte contre l’œdème sera réalisée par la contention du moignon
(bande élastique, bonnet élastocompressif standardisé d’efficacité inférieure
mais de surveillance plus facile). Si le moignon est oedématié, des massages
centripètes du moignon et des postures en déclivité pourront être réalisées .Les
contractions musculaires isométriques du moignon seront encouragées sauf
chez l’amputé vasculaire. Des exercices respiratoires seront réalisés pour
favoriser le retour veineux.
Toutes ces mesures seront à adapter à chaque patient en fonction de ses
antécédents vasculaires. Il faut notamment garder à l’esprit que la contention
reste une prescription médicale et a certaines limites chez le patient vasculaire.
Elle est contre-indiquée lorsqu’il existe un pontage vasculaire en matériel
veineux, surtout si celui-ci n’est pas en position anatomique et est superficiel.
d) Obtention d’un moignon de « bonne qualité »
On entend par moignon de « bonne qualité », l’obtention d’un moignon
stable dans son volume, mobile dans toute l’amplitude articulaire des
articulations sus-jacentes, indolore et tonique.
Une préparation cutanée aux appuis par tannage de la peau à l’éosine
peut être réalisée. La zone péricicatricielle peut être le siège d’adhérences. Les
techniques de massages et l’hydrothérapie peuvent alors être utilisées.
Le travail en kinésithérapie consistera en des mobilisations articulaires
précoces dans toute l’amplitude des articulations sus-jacentes, d’abord
passives puis actives-aidées pour avoir l’avantage trophique de la pompe
musculaire sus-jacente et les avantages corticaux concernant l’image du
mouvement et le schéma corporel (29) Si besoin des postures seront réalisées,
à moduler chez l’amputé vasculaire.
Le renforcement musculaire doit être bilatérale et symétrique (exercices
musculaires isométriques à moduler en cas d’artérite), adapté à l’âge et à l’état
cardiovasculaire en insistant sur les muscles de l’extension est un facteur
important du développement de la circulation collatérale chez l’amputé
vasculaire, et ceci quel que soit le niveau d’amputation ou le type de chirurgie
(30). Le renforcement musculaire intéressera également le tronc, la ceinture

71
scapulaire, les membres supérieurs, ainsi que le membre controlatéral à
l’amputation.
Des exercices de facilitation proprioceptive seront également réalisés.
Le travail du schéma corporel en psychomotricité peut débuter dès cette
phase.
e) Autonomie en fauteuil roulant
L’autonomie en fauteuil roulant sera importante pour les amputés du
membre inferieur à obtenir et concerne aussi bien la réalisation des transferts
en sécurité que le déplacement. Pour cela, il est important de maintenir les
amplitudes articulaires et prévenir les pathologies de sur-utilisation des
membres supérieurs, et de travailler les muscles du membre inférieur
controlatéral en veillant à éviter le surmenage risquant de provoquer une
ischémie dommageable pour les tissus.
L’indépendance pour la réalisation des activités de la vie quotidienne en
fauteuil roulant (toilette, habillage) sera travaillée en ergothérapie.
f) Lutte contre la douleur
La lutte contre la douleur nécessite fréquemment l’utilisation de moyens
pharmacologiques. Ceux-ci seront différents selon le type de douleur et il sera
important de distinguer en premier lieu les douleurs du moignon, les douleurs
de la partie amputée du membre et les douleurs à distance du membre amputé
(surutilisation des articulations sus-jacentes, lombalgies…). Parmi les douleurs
du moignon, il faut différencier les douleurs ostéoarticulaires, ischémiques, de
thrombose veineuse, d’algodystrophie, et les douleurs neurogénes. Les
douleurs ostéoarticulaires peuvent nécessiter l’emploi d’antalgiques de niveau
III pour une période plus ou moins longue. Certains auteurs utilisent
également des blocs anesthésiques prolongés pour une meilleure gestion de la
douleur post-opératoire. Conjointement aux médicaments, ces douleurs
pourront bénéficier de manœuvres de libération des adhérences ostéocutanées.
Les douleurs vasculaires nécessiteront des investigations complémentaires.
Enfin, les douleurs de désafférentation (31) seront traitées par les
antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil), le Rivotril, le Tégrétol (avec
les risques biologiques connus) ou le Neurontin. L’utilisation de l’un ou

72
l’autre de ces médicaments dépend des habitudes de prescription de chaque
médecin. En parallèle, une électrothérapie antalgique pourra être utilisée.
I-3 Phase de prothétisation provisoire :
L appareillage semble une suite logique, et il devra tenir compte des
modifications forme et d’épaisseur que subit le moignon pendant la phase
post-opératoire, la plupart des auteurs s'accordent a dire que, le moignon se
stabilise rapidement lorsqu'il est appareillé et si il est mis en charge, il est
conseiller d'appareiller provisoirement le plus précocement possible.
on distingue schématiquement trois types d'appareillages provisoires :
- l’appareillage plâtré immédiat : il permet d éviter les complications post
opératoires (œdème positions vicieuse)
- appareillage plâtré précoce : débute de 8 à10 j et permet d’éviter de
prolonger l immobilisation chez des patient dont les conditions
hémodynamiques sont déjà précaires et dont les efforts a l adaptations sont
réduits
- l appareillage d entrainement : cet appareillage est réalisé sur un moignons
stabilisé, les emboitures plâtrées sont ouvertes à l extrémités distal afin de
faciliter le chaussage de la prothèse

La phase de prothétisation provisoire dont l’objectif est l’adaptation de

la prothèse à l’amputé pour, dans la majorité des cas, l’obtention d’une
utilisation de l’appareillage acceptable avec ou sans aide technique et d’une
autonomie pour toutes les activités de la vie quotidienne. est une phase
décisive dans le processus de réadaptation, elle nécessite la coordination entre
l’appareilleur, le kinésithérapeute, l’équipe soignante et le médecin et est
nécessairement réalisée en centre spécialisé.
Elle comporte :
- la poursuite des séquences de la phase précédente (cicatrisation, lutte
contre les attitudes vicieuses et l’œdème, lutte contre la douleur,
acquisition de l’indépendance en fauteuil roulant)
- l’éducation du patient par rapport à sa prothèse et l’apprentissage du
chaussage
- l’intensification du travail musculaire
73
 - le travail de l’équilibre
- le travail de la marche
- un réentraînement à l’effort
- une prise en charge en ergothérapie

a) Poursuite des séquences de la phase précédente

La lutte contre l’œdème se poursuit, afin d’éviter ensuite un
renouvellement trop précoce de l’emboîture.
La cicatrisation est poursuivie. Tous les auteurs s’accordent pour dire
qu’attendre la cicatrisation complète pour débuter la rééducation et
l’appareillage est une perte de temps inutile (32). Certaines équipes utilisent
initialement une orthoprothèse, d’autres débutent l’appareillage contact plus
précocement.
b) Intensification du renforcement musculaire
Le travail musculaire sera poursuivi pour les muscles moteurs des
articulations sus-jacentes, un renforcement musculaire dans toute l’amplitude
(grand fessier, moyen fessier, tenseur du fascia lata, adducteurs).
Ce renforcement musculaire sera analytique sur un mode actif-aidé si la
force musculaire est faible, sur un mode actif libre puis contre résistance
manuelle ou instrumentale avec pouliethérapie. Il sera également global,
associant un travail des chaînes musculaires.

Pour les muscles du matelassage seront réalisées à la fois des

contractions statiques analytiques des différents groupes musculaires par des
mouvements évoqués de l’articulation sous-jacente et des contractions
globales c’est-à-dire simultanées de tous les muscles du matelassage réalisant
ce que l’on appelle la « globulisation » des muscles résiduels.

Le renforcement musculaire sera également intensifié au niveau des

muscles du membre controlatéral, de la ceinture scapulaire et des autres
membres, ainsi qu’au niveau des muscles du tronc.

74
c) L’apprentissage du chaussage
L’éducation du patient par rapport à sa maladie, son moignon et sa
prothèse est particulièrement importante et des conseils sont donnés quant à :
- l’hygiène du moignon : inspection quotidienne du moignon, lavage
quotidien au savon doux
- l’hygiène de l’emboîture : lavage fréquent de l’intérieur de l’emboîture à
l’eau savonneuse tiède et nettoyage du manchon
- l’hygiène de vie : marche quotidienne conseillée chez l’artéritique,
correction des facteurs de risque vasculaires.
La kinésithérapie insistera sur l’apprentissage de la mise en place de la
prothèse (chaussage et déchaussage) dont les techniques varient (utilisation
d’un jersey, de talc, d’une crème, de bonnets, de manchons, existence ou non
d’un accrochage distal).
d) Travail de l’équilibre
Le travail de l’équilibre statique debout avec et sans prothèse (travail
proprioceptif) et la mise en charge partielle entre les barres parallèles
précéderont le travail de la marche (33). A noter que le travail de la
proprioception est amélioré par l’utilisation d’une emboîture contact.
e) Travail de la marche (pour les amputés du membre inferieur) :
Dans un second temps, la marche sera travaillée par étapes et de façon
décomposée (34) :
- Travail des appuis
- Travail de l’acquisition du pas postérieur
- Travail de dissociation des ceintures
- Marche proprement dite
Le travail des appuis débute par la recherche d’une symétrie des appuis
(qui peut être contrôlée par des balances) puis s’intéresse au transfert des
appuis. Le travail du transfert des appuis doit se faire par transfert du poids du
corps d’un membre inférieur à l’autre sans mouvement compensatoire du
75
tronc. Un contrôle visuel par miroir ou un contrôle en posturographie peuvent
être réalisés. Des appuis alternés seront réalisés en déplaçant le centre de
gravité de droite à gauche puis d’avant en arrière. Le travail du transfert des
appuis se termine par l’apprentissage de la marche latérale et des exercices
d’appui unipodal sur la prothèse, avec puis sans maintien des barres parallèles.
Le travail de l’acquisition du pas postérieur se fait par des étirements et
un travail en fente.
Un travail de dissociation des ceintures est réalisé, associé à un travail
respiratoire et à un travail de l’ouverture des angles iliocostaux droit et gauche.
Le travail des différentes phases de la marche proprement dite est
ensuite abordé :
- La phase d’oscillation du membre inférieur appareillé est travaillée entre les
barres parallèles par la réalisation d’un pas en avant puis en arrière avec le
membre inférieur appareillé. Chez l’amputé fémoral, ces exercices sont
primordiaux : l’amputé apprend comment le genou artificiel fonctionne, se
familiarise avec le degré de flexion de hanche nécessaire au décollement du
pied et du talon et le degré d’extension de hanche nécessaire au verrouillage
du genou prothétique (la cuisse doit être repoussée en extension lors du
contact du talon au sol pour assurer l’extension du genou).
- La phase d’appui sur le membre inférieur appareillé est travaillée à
l’identique entre les barres parallèles : réalisation d’un pas en avant puis en
arrière avec le membre inférieur sain. Chez l’amputé fémoral, la stabilité du
genou prothétique pendant l’appui en l’absence de quadriceps dépend de
plusieurs facteurs (35) : le mécanisme du genou, la contraction du grand
fessier, la position de l’axe du genou par rapport à la ligne de charge et le
réglage du pied (ces deux derniers facteurs sont d’autant plus importants que
le grand fessier est faible et soulignent le rôle de l’alignement de la prothèse
dans la stabilité du genou).
- Puis la marche proprement dite sera travaillée dans les barres parallèles ou
avec deux cannes anglaises ou un déambulateur en évitant le flessum de
hanche et du genou, et en gardant le schéma moteur de la marche (avec des
pas simulés en cas d’amputation très distale). Les pas devront être de durée et
de longueurs égales. La distance et la durée de marche seront progressivement
augmentées.
76
- Enfin, selon l’objectif, les aides techniques seront diminuées et sera réalisé
un travail de la marche sur plan incliné ou terrain accidenté, ainsi qu’un
apprentissage de la marche rapide.
- Dans tous les cas, l’apprentissage des chutes suivi d’exercices de relèvement
sera réalisé (cf. schémas).

Il est important pendant cette phase de pouvoir faire des réglages

d’alignement et adapter la prothèse très régulièrement :
- en fonction des douleurs liées aux points d’appui
- en fonction du volume du moignon (variable d’un jour à l’autre et dans la
journée, selon les traitements associés : chimiothérapie…)
- en fonction des plaies (à noter que s’il existe un moignon ouvert ou une
plaie persistante, cette rééducation sera faite selon les auteurs avec un
appareillage contact ou avec une prothèse de décharge).
f) Réentraînement à l’effort
En parallèle, un réentraînement à minima à l’effort cardiovasculaire
(utilisation d’un cycloergomètre à bras par exemple) sera réalisé sous
surveillance, dans l’objectif de faciliter l’usage de l’appareillage qui reste très
coûteuse sur le plan énergétique (36).
g) Ergothérapie
L’ergothérapie va compléter le travail, toujours dans le but d’augmenter
l’autonomie de l’amputé par un travail en situation (cuisine, toilette,
habillage…) et un travail d’endurance avec la prothèse en particulier dans les
positions debout à l’établi (poterie, menuiserie, cuisine…) pour améliorer la
tolérance de la prothèse, l’automatisation, ainsi que la libération et l’utilisation
des membres supérieurs.

77
I-4 Phase de prothétisation définitive et de réadaptation socio-
professionnelle :
C’est au cours de cette phase que l’adaptation esthétique de la prothèse sera
achevée et que la réinsertion socioprofessionnelle sera réalisée.
La réalisation de la prothèse définitive est faite quand le volume du
moignon est stable (disparition de l’œdème et stabilisation de la fonte
musculaire).
La réinsertion socioprofessionnelle débute en fait dès l’amputation mais
se concrétise à cette dernière phase. En pratique, certains aménagements du
domicile peuvent être réalisés durant la rééducation et c’est là un des rôle de
l’ergothérapeute. Sur le plan professionnel, on essayera de privilégier la
reprise au poste de travail antérieur si possible, sinon on proposera un éventuel
poste adapté. Le sport pourra être repris (loisirs ou compétition) en évitant les
sports de contact.
Par la suite, un suivi en consultation est nécessaire afin d’envisager
l’évolution prothétique (en particulier au niveau du moignon et des
articulations sus jacente mais aussi des interfaces : manchons et emboîtures),
de vérifier l’adaptation de la prothèse et l’absence de complications dues à
l’appareillage ou à l’étiologie (étiologie vasculaire ou tumorale en particulier).
Une reprise de la rééducation pour corriger ces défauts est possible, Par
ailleurs, une chirurgie de reconstruction du moignon pourra être discutée si
besoin (exostose gênante ou douloureuse, angle de Faraboeuf proéminent,
névrome très douloureux…)
Conclusion :
Toutes les phases de la rééducation sont importantes et aucun élément ne doit
être négligé.la réalisation et les adaptations de la première prothèse nécessitent
une étroite collaboration entre médecins, kinésithérapeutes et
Orthoprothésistes. La réussite du premier appareillage est pour beaucoup dans
la réinsertion socioprofessionnelle du patient et l’acceptation de la déficience.

78
L’appareillage des
amputations des
membres

79
Avant de décrire les différents composants des prothèses des membres, deux
notions méritent d’être commentées : d’une part la notion de prothèse
provisoire (ou d’entraînement) et de prothèse définitive, et d’autre part les
concepts de prothèses endo-squelettiques et exo-squelettiques :
Les prothèses provisoires ou d’entraînement correspondent habituellement aux
premières prothèses réalisées au décours de l’amputation, le plus souvent en
centre de rééducation. Ces prothèses d’entraînement doivent se rapprocher le
plus possible des prothèses définitives et servent à mieux cerner le choix des
différents composants prothétiques, choix qui peut évoluer en fonction de
l’évolution fonctionnelle des patients au décours de leur rééducation. Ces
prothèses d’entraînement peuvent également se justifier chez des amputés
anciennement opérés et appareillés, pour qui l’évolution des matériaux est à
analyser avant leur prescription définitive.
Les prothèses définitives ; correspondent habituellement à des prothèses dont
les composants ne seront pas très rapidement modifiés chez des amputés à
l’état fonctionnel et au moignon relativement stabilisés.
Les prothèses endo-squelettiques comportent des pièces intermédiaires en tube
centraux, qui permettent des réglages multiples, l’esthétique du segment
manquant du membre étant réalisée à l’aide de mousses peintes (pour
s’adapter le plus possible aux différentes couleurs de peau), recouvrant ainsi
les pièces intermédiaires.
Les prothèses exo-squelettiques, à l’inverse des précédentes, leurs pièces
intermédiaires, qui ont la forme du membre absent, réalisant ainsi en même
temps le rôle d’esthétique, mais ne permettant quasiment plus de réglage une
fois la prothèse fabriquée.
A l’heure actuelle, on utilise de plus en plus le concept endosquelettique ce qui
procure pour les amputés : une esthétique acceptable, une solidité, une légèreté
et une utilisation plus large. Mais les prothèses exosquelettiques ont
l’avantage d’êtres plus économiques et facile à fabriquer et donc plus
accessible pour des pays en voie de développement

80
Les prothèses des
amputations des
membres
supérieurs

81
L'amputation du membre supérieur est vécue par le patient comme la perte
d'une partie de lui même, ceci d'autant plus que l'activité professionnelle est
systématiquement remise en cause; le premier choc passé, l'amputé est
demandeur d'une nouvelle main qu'il imagine aussi performante que la main
perdue.
C'est à l'équipe médical de faire la synthèse afin de réaliser l'appareillage le
mieux adapté et cela en tenant compte de plusieurs impératifs :
- réaliser une prothèse la plus esthétique et la plus fonctionnelle possible.
- réduire au minimum l'emboîture pour libérer toutes les articulations
restantes en conservant un accrochage stable.
- tenir compte des « désirs » du patient, de sa collaboration et de l'utilisation
qui pourra être faite de la prothèse.
Dans ce chapitre on va traiter les différents types, d'appareillage
I -DIFFERENTS TYPES D'APPAREILLAGE :(38,39,40,41,41)
La classification de l’appareillage prothétique du membre supérieure est basée
essentiellement sur le type d effecteurs terminale qui compose la prothèse
Et on distingue
 L'APPAREILLAGE ESTHETIQUE OU PASSIF :
Il fait appel à des prothèses comportant une emboîture, une main inerte avec
parfois un gant esthétique de recouvrement, dont la forme, la couleur et la
structure superficiel correspondent à celles de la main naturelle et donne ainsi
à la prothèse un aspect humain.
Les principales caractéristiques de cette prothèse sont son poids faible et son
chaussage facile, et sa fonction passive et limitée.
 L'APPAREILLAGE FONCTIONNEL OU ACTIVE :
Cet appareillage comprend plusieurs types :
- les prothèses mécaniques qui permettent d’animer une main mécanique à
l'aide d'un harnais fixé sur la ceinture scapulaire et un câble qui permet
l'ouverture et la fermeture de la main prothétique. Ce type d'appareillage offre
82
plusieurs avantages : il permet l'exécution de diverses tâches, il offre une
dextérité comparable à une paire de pinces et peut être mis en contact avec des
substances telles que de la graisse, de l'eau et de la saleté. Il se caractérise par
un poids inférieur par rapport aux prothèses myoélectriques,
Les principaux inconvénients sont l'inconfort causé par le harnais sur l'épaule
(particulièrement lorsqu'il entre en contact avec la peau) et l'apparence peu
attrayante du crochet standard. Il existe cependant des mains mécaniques ayant
une apparence du membre humain.
Ce type de prothèse est principalement représenté par les prothèses à traction
ou body powered
- les prothèses myoélectriques :
Les avantages et les inconvénients de ces prothèses sont en fait contraires à
ceux des prothèses mécaniques. Leurs principales avantages est leurs conforts
et leur formes esthétiques. L'emboîture à contact totale permet de garder le
membre artificiel en place, ce qui élimine l'utilisation de harnais. La force de
préhension est cinq fois supérieure à celle de la prothèse mécanique et ne
demande pas plus d'effort de la part de la personne amputée. Cependant, ce
mouvement peut être plus long à effectuer que s'il était exécuté avec une main
mécanique. En ce qui a trait aux inconvénients, on ne peut utiliser la prothèse
électrique dans un environnement poussiéreux ou la mettre en contact avec des
substances telles que de la graisse, des solvants, de la saleté et de l'eau,
puisque cela risque de l'endommager
Ces prothèses ont une double emboiture, une interne, parfaitement moulée sur
le moignon, comporte des électrodes de contact, et une externe, solidaire de la
première, sur laquelle se fixe le poignet et ses connexions électriques, ainsi
que les instruments terminaux. Un emplacement est réservé pour la batterie de
6 volts qui alimente le moteur
- les prothèses hybrides :
Elles associent des composants mécaniques (harnais de suspension, emboîture)
et des composants électriques voir myoélectrique (effecteurs terminaux
myoélectrique ou mue par une force électrique ou pneumatique)

83
II LES PRINCIPAUX COMPOSANTS PROTHETIQUES
POUR L’AMPUTATION DES MEMBRES SUPERIEUR (41) :
Les prothèses du membre supérieur se composent de plusieurs parties :

 les effecteurs terminaux ou dispositif terminaux

 les effecteurs intermédiaires :

Ce sont des éléments qui assurent ,la fixation entre des différents composants
et certaines fonctions substitutives des articulations perdues, ils sont de
plusieurs types :

– L’unité du poignet
– L’unité du coude
– L’unité de l’épaule

 Les emboîtures.
 Les composants intermédiaires : qui assurent la cohérence de
l’ensemble et l’esthétique

– Le système de suspension et
– le système d’harnais.

Figure 9 Schémas d une prothèse pour l’amputation du membre supérieur (avant-bras)

montrant les différents composants prothétiques

Dispositif terminal (A) (un crochet dans ce cas).///les effecteurs intermédiaires :(B) unité du poignet,
(E) charnière ou unité du coude///(C) l’emboiture///Les composants intermédiaires:(D) câble de
commande;(F) manchette ou brassard bicipital (G) harnais

84
II-1 LE DISPOSITIF TERMINAL(25,41) :
C’est le composant le plus distal d'une prothèse du membre supérieur il est
subdivisé en deux classes fonctionnelles : dispositif terminale passif et le
dispositif fonctionnel ou préhensile
La restauration prothétique chez les patients amputés du membre supérieur
exige un effecteur terminal pour leur prothèse ; ces dispositifs sont employés
dans des toutes les prothèses de membre supérieur pour des amputations allant
du niveau de poignet au niveau les plus haut
- ces dispositifs terminaux ont un feedback sensorielle, une mobilité et une
dextérité limitée
- les effecteurs terminaux fonctionnels se divisent en dispositif à traction
corporelle, et à énergie externe
a) Dispositifs terminaux passif
- ils sont légers et ne présentent aucun mécanisme fonctionnelle et ne
fournissent aucune prise et ils sont de deux type
 Main passive : destiné à l'utilisation esthétique uniquement
 Dispositif terminal flexible passif : ayant l apparence de main humaine,
ils sont flexibles et sont employés pour absorber les chocs et pour
stocker et libérer l'énergie pendant certaines activités
b) les Dispositifs terminaux fonctionnels ou préhensiles :

b-1 les Dispositifs terminaux à traction « bodypowered » :

se sont des effecteurs qui sont actionnées par la force corporelle du patient,
grâce au moignon et au muscle du tronc et de l’épaule. Le mouvement est
déclenché via un câble de traction dit câble de commande.
Ils sont de deux types : les crochets et les mains artificielles
- Les mains prothétiques fournissent une prise tri digitale
- Les crochets fournissent l'équivalent de la pince latérale ou bidigitale qui met
en contact la partie pulpaire du pouce et celle d'un autre doigt comme la prise
d'une clé

85
Ces crochets ont une forme caractéristique semblable et ne diffèrent que par
leurs tailles et leurs matériaux de fabrications

Figure 10 Schémas d’un crochet prothétique

Ces dispositifs terminaux offrent une prise active et peuvent être classifiée
selon leur mode de fonctionnement en :

Dispositifs terminaux à ouverture Volontaire :

Ce dispositif est maintenu en position de fermeture par des élastiques ou des

ressorts. L’amputé utilise un harnais avec des câbles de commande actionnés
par les muscles proximaux pour ouvrir Le dispositif terminal, pour saisir les
objets, le patient relâche ce dernier qui se ferme sur l’objet.
La force préhensile est fournie par des élastiques ou des ressorts, sa puissance
est déterminée par le nombre et le type d'élastiques ou de ressort (chaque
élastique fournit environ une force de pincement de 0.5kg), pour contrôler la
quantité de force préhensile, le patient doit produire en continu une force
d'ouverture par une traction sur le câble.

Dispositifs terminaux à fermeture Volontaire :

Ils ont une fonction plus physiologique que le type précédant. Le dispositif est
maintenu en position d'ouverture et doit être fermé volontairement par traction
avec le câble de commande pour saisir un objet. Pour le libérer, le patient
relâche la traction sur le harnais.
La puissance de la force préhensile est déterminée par la force de l'individu
L’inconvénient est qu’une préhension prolongé exige une traction constante
sur le harnais, ce qui est plus fatiguant et plus exigeant que les unités à
ouverture volontaire.

86
 Figure 11 Effecteurs terminaux à ouverture volontaire (à droite pince à gauche main articulé)

Figure 12 Mains mécanique à fermetures volontaire

(a et b) : l’armature fonctionnelles de la main (c et d) : l’aspect final de la main prothétique recouvert de

son gant

87
 Figure 13 une gamme d’ustensiles qui peuvent s’interchanger à la main prothétique : pinces diverses,
crochets

b-2) les Dispositifs terminaux à énergie externe « externally

powered » :

Ils sont contrôlés grâce à des commutateurs ou à des signaux myoélectriques

et sont actionnés avec de l'énergie fournie des batteries externes.
Les Dispositifs terminaux électrique peuvent avoir l’apparence de la main
humaine ou avoir la forme de pinces

c-1 Dispositifs terminaux myoélectrique

Ces effecteurs fonctionnent grâce aux contractions musculaires du patient. Des

électrodes placées au contact de la peau captent les signaux musculaires qui
sont envoyés à un moteur placé dans la main. Le moteur se met en action
grâce à l’énergie fournie par une pile, déclenchant ainsi l’ouverture et la
fermeture de la main. Pour un fonctionnement optimal de la prothèse, le choix
du positionnement des électrodes est primordial, et la validation du point où le
muscle est le plus efficace pour activer le fonctionnement de la main appelé le
point moteur se fait grâce un testeur (électromyogramme couplé à un
ordinateur) qui permet de visualiser sur écran une représentation des
contractions musculaires, mais aussi de simuler les différents types de mains
myoélectriques.
Ce testeur est aussi utilisé dans les centres de rééducation pour l’entraînement
des patients, dans le but d'acquérir un meilleur contrôle de la main

88
 .
Figure 14 emboiture myoélectrique avec électrode

c-2 Dispositifs terminaux contrôlé par des commutateurs

Cet effecteur dispose d'un bouton-poussoir ou d'un commutateur à traction

pour activer un moteur électrique alimenté par une batterie qui fournit l'énergie
nécessaire à l’action désiré,
Le déclenchement du moteur peut se faire soit par traction sur un câble de
commande, soit à l’aide de la main controlatérale saine
II-2 LES EFFECTEURS INTERMEDIAIRES
Ce sont des éléments essentiels pour les prothèses de type actives des
membres supérieurs car elles assurent la fixation des différents composants
entre elles et permettent la suppléance d’une partie ou de la totalité des
fonctions articulaires perdues

a) l’unité prothétique du poignet

Ces unités de poignets assurent la fixation et l’interchangeabilité du dispositif

terminal sur la prothèse, et le remplacement de la prono-supination absente ou
son renforcement lorsqu’elle est résiduelle et insuffisante.
Elles permettent à l’amputé de mettre le dispositif terminal dans la position
désirée pour effectuer une tache grâce à leur fonction de rotation et de flexion
La fonction de rotation est passive ; l'amputé tourne le terminal dans l’unité de
poignet avec sa main saine ou par une poussée contre une partie du corps ou
une toute autre surface pour produire la pronation ou la supination.

89
• Deux types de poignets sont disponibles : les poignets à friction et le poignet
avec verrou
♦ Les poignets à friction : permettent une pronation et la supination de
l'effecteur terminal et son maintien dans la position choisie au moyen
de frottement dérivé d'une rondelle en caoutchouc comprimée ou grâce
à une tension appliqué sur l’axe du dispositif terminal
♦ Les poignets à verrou permettent la rotation manuelle et le verrouillage
du l’effecteur terminal dans position fixe
Le verrouillage empêche la rotation non voulue du dispositif dans l’unité de
poignet quand un objet lourd est saisi.
Pour assurer la flexion, il existe deux types d'unités de flexion du poignet :
soit en adjonction et soit en combinaison
- L'adjonction est portée entre le poignet et le terminal et permet le
positionnement manuel du terminal en position droite ou fléchie.
- Le type de combinaison combine un poignet de frottement et un composant
de flexion du poignet dans une même unité qui permet le contrôle et le
verrouillage de la position.
- Les unités électriques de rotation de poignet sont également disponibles et
sont généralement réservé aux amputés bilatéraux des extrémités supérieurs.

Figure 15 unité de flexion du poignet Unité du coude à friction

90
 b) Charnières ou unité du coude

Ces charnières sont spécialement conçue pour se substituer à l’articulation du

coude, elles relient l’emboiture à l’avant -bras prothétique et sont important
pour la suspension et la stabilité de la prothèse
En effet, la perte de fonction de l'articulation du coude anatomique exige un
produit de remplacement mécanique qui permet la flexion et extension
contrôlées d environ 135 degrés. En outre, l'unité doit permettre à l'amputé de
verrouiller et de déverrouiller le coude à de nombreux niveaux dans toute
l'amplitude du mouvement qui s’étend dans les 135 degrés.
On distingue deux types principaux :
♦ Coudes conventionnels (mécaniques ou à friction)
♦ Coudes électriques

b-1 : Coudes conventionnels (mécaniques ou à friction)

Les coudes conventionnels à friction ou mécaniques sont les modèles les plus
fréquemment utilisés. Ils sont fonctionnels et beaucoup plus légers que les
coudes électriques. Le poids est un facteur important à considérer
particulièrement dans le cas d'une amputation transhumérale ou au niveau de
l'épaule. Plus l'amputation est haute, plus il est difficile de porter une prothèse
constituée de composants lourds.

Figure 16 unité du coude pour prothèse exosquelettique

91
Les coudes réglables permettent à la personne amputée d'utiliser la main valide
pour lever ou abaisser le coude à la position désirée. Il existe différents
modèles pour les adultes et les enfants.

Les coudes mécaniques sont commandés par un système de câbles. Pour plier
le coude, la personne doit mouvoir son corps de façon à lever la partie
inférieure du membre artificiel pour en déclencher le mécanisme de blocage.
Si la personne désire lever le bras ou le laisser pendre le long de son corps, elle
doit tirer le câble en utilisant les muscles de son dos et de ses épaules afin de
déverrouiller le coude
Ces charnières sont de plusieurs types :
 Les Charnière flexible du coude :
Principalement utilisé pour suspendre l’emboiture de l'avant-bras au bras,
elles permettent une prono-supination active.
Elles sont attaché en proximal à un brassard tricipital et en distale à l'avant-
bras prothétique, ces charnières permettent la transmission approximative de
50% de la rotation résiduelle d'avant-bras à l effecteurs terminal
Ces charnières sont indiquées dans les amputations transradiales longues et les
désarticulations du poignet et exigent l’existence d'une prono-supination
résiduelle volontaire.

 Les charnières rigides du coude

Ils sont utilisés dans des amputations transradiales courtes quand la flexion
normale du coude est présente alors que toute pronation ou supination
volontaire est absente et quand plus de stabilité sont nécessaire
- ils sont de plusieurs types :
Les charnières rigides du coude à axe simple : sont conçues pour fournir
la stabilité axiale de la rotation entre l’emboiture prothétique et l'avant-bras
résiduel .
Les charnières rigides du coude polycentrique : utilisé dans les
amputations transradiales courtes pour augmenter la flexion du coude tout en
évitant la butée du rebord antero- proximal de l’emboiture sur le moignon

92
 Les charnières rigides du coude surmultiplicatrice : ils sont utilisé avec la
prothèse, dans l'amputation transradiale très courte quand la flexion du coude
est limitée. Ces charnières utilisant un axe à double-pivot permettent
d'augmenter l’amplitude de flexion de la prothèse. L'inconvénient est qu'il
nécessite deux fois plus de force (énergie à doubles coût) pour fournir le même
niveau de flexion qu'un type de charnière normal

 Coude avec verrouillage :

le verrouillage permet de bloquer le coude dans une position souhaitée. Il peut

se faire manuellement en actionnant un bouton poussoir ou une manette avec
la main opposée, elles peuvent être à verrouillage interne ou externe

 Charnière avec une suppléance de flexion :

Ce sont des unités qui sont dotées d’un ressort circulaire d'horloge, qui peut
être ajoutée à n'importe quel coude mécanique. Sa fonction est de
contrebalancer le poids de l'avant-bras prothétique et de réduire la force
nécessaire pour la flexion de coude

Figure 17 Charnière flexible du coude

Figure 18 Charnières Rigides à axe simple

93
 Figure 19 Charnières rigides surmultiplicatrice

b-2 Coudes électriques :

Les coudes électriques peuvent être levés ou abaissés à l'aide d'une grande
variété de commandes: myoélectrique, les interrupteurs, les touches à
effleurement ou les résistances sensibles aux pressions.

Un aspect important à considérer est le surplus de poids qu'engendre le port

d'un coude électrique par rapport à un coude mécanique. Les personnes
amputées d'un bras doivent donc évaluer si les fonctions offertes par le coude
électrique prévalent sur le poids supplémentaire du membre artificiel. Un autre
aspect à considérer est le coût élevé de certains mécanismes.

Figure 20 coude électrique

94
 c) l’unité de l’épaule

Ce sont généralement des substituts de l’articulation de l’épaule qui n’offre

qu’un pauvre rendu fonctionnel et qui sont utilisés dans la majorité des cas
avec une prothèse passif à but esthétique.
Cette unité se fixe sur des supports prothétiques utilisés afin de rétablir la
forme de l’épaule perdue

Figure 21 : Prothèse de l’épaule(A) avec une unité de l’épaule (B ou C)

II-3 L’EMBOITURE
L’emboiture doit fournir à une interface de contact totale confortable mais
surtout stable avec le membre résiduel (en évitant le mouvement non désiré et
en excluant des concentrations inconfortables de la pression), et assuré un
transfert d'énergie efficace du membre résiduel à la prothèse et une
suspension sure et un aspect acceptable.
Pour atteindre ces buts, la plupart des emboitures sont à double paroi avec
une paroi interne à contact total adapté à partir d’un moulage précis du
membre résiduel et qui constitue l'interface primaire entre l'utilisateur et la
prothèse et une paroi externe d’aspect, de forme et de longueur semblable au
membre controlatéral et qui offrira les fixations pour les composants additifs.
Ce type d’emboiture est durable et s’adapte facilement à la variation du
volume du membre résiduel par l’utilisation de chaussettes pour l'ajustement.
Le confort et la qualité fonctionnelle de la prothèse sont directement attachés à
la qualité de l'ajustement de la paroi intérieure

95
On distingue schématiquement deux types d'emboiture pour les amputés du
membre supérieur
a) l’emboiture fendue ou emboiture séparé
L’emboiture fendue se compose d'un segment à contact total qui englobe le
membre résiduel et qui est relié par des charnières à une coque séparée de
l'avant-bras .A cette coque sont attachés une unité de poignet et un dispositif
terminal. Elle est utilisé pour l’amputation de l’avant bras et les
désarticulations du poignet
Ce type d’emboiture nécessite un harnais avec un système de sangle pour la
suspension et la fixation de l’emboiture au moignon et pour la commande de la
prothèse

b) L’emboiture de Muenster (l’emboiture autofixante)

- Une alternative à l‘emboiture de fente (pour l’amputation transradiale courte)
est le type Muenster
Cette emboiture offre un bon rendement fonctionnel sans nécessité de système
de suspension et sa fixation est due à plusieurs aspects :
– la position de flexion initiale au repos de l’emboiture et de
l'avant-bras
– l’emboiture renferme l'olécrane et l’épicondyle de l'humérus et
encapsule intiment le moignon
– rebord proximaux très avancé de l’emboiture

Figure 22 Emboiture de type MUENSTER autofixante

96
II-4 LES COMPOSANTS INTERMEDIAIRES (39, 41, 41, 42,43):
Elles comprennent :
le système de suspension ou d’accrochage
le système de contrôle de la prothèse

Système de suspension

On décrit globalement trois types de suspension pour les prothèses du membre

supérieur:
Le système auto fixant
Le système à succion
Le système à harnais
Les manchons
a-1 Le système autofixant :
Correspond au type Muenster déjà cité qui ce base pour ca fixation sur le
relief osseux persistant sur le moignon.
a-2 le système à succion :
la fixation est basé sur l effet de la pression négative provoqué dans
l'emboiture.

a-3 Le système à harnais:

La fonction de l’harnais est de suspendre la prothèse à l'épaule permettant

ainsi :
♦ Une tenue ferme de l’emboiture sur le membre résiduel,
♦ L’utilisation des mouvements du corps comme sources de puissance et
de force motrice
♦ La transmission de cette force par l'intermédiaire d'un système de câble
pour actionner le dispositif terminale.

On distingue plusieurs types d’harnais pour les prothèses des membres

supérieurs :

97
  La Figure en huit

C’est l'harnais le plus utilisé généralement. La boucle axillaire, situé du côté

sain, agit en tant que point de réaction pour la transmission de la force du
corps au l’effecteur terminale.

 La Figure en neuf

La Figure en neuf est le harnais le plus souvent utilisée avec une emboiture
transradiale qui exige un harnais pour le contrôler du dispositif terminal, il se
compose d'une boucle axillaire et d'une courroie de commande.
Ce type d’harnais est plus léger et fournit une plus grande liberté et confort par
l'élimination de la courroie de soutien, du brassard ou de la manchette
habituelle de triceps

 L harnais avec l’épaulette et courroie thoracique

L'épaulette avec la courroie thoracique est employée si l'amputé ne peut pas

tolérer la boucle axillaire ,ou si un harnais plus résistant est nécessaire pour
des activités plus exigeantes.

 Manchettes et brassard

Une demi-manchette ou un brassard du triceps, avec la charnière appropriée

du coude, est utilisé sur le bras pour relier l’ harnais à l’emboiture et pour
fournir la suspension et la stabilité à cette dernière. Elle sert également de
point d'ancrage au câble de commande
La demi-manchette est employée dans la majorité des amputations
transradiales courtes. Alors que le brassard tricipital est utilisé dans les
amputations transradiales longues et les désarticulations du poignet.

98
Figure 23 Système d’harnais et de câble de commande avec épaulette et courroies
thoraciques

a-3 Les manchons :

Initialement utilise pour les prothèses des amputations transtibiales, cette

méthode moderne consiste à utiliser des manchons en silicone, préfabriqués ou
sur moulage, à fixation terminale. le manchon est déroulé sur la peau. Il ne
reste alors plus qu’à enfiler l'emboîture. Cette dernière est maintenue par
système de verrou placé à son extrémité ce qui permet de supprimer
complètement le harnais.

Ces nouveaux types d’accrochages permettent d’avoir une contrainte

fortement diminuée au-dessus des épicondyles, pour les moignons courts et de
supprimer complètement l’accroche pour les moignons longs. Ces manchons
restent hélas très couteux

99
suspension Indications Avantages inconvénients
Figure en8 -Amp. Transradiale -Simple, -Pression axillaire
-Amp. Transhumérale durable, - Gène, inconfort.
harnais -activités légère à ajustable.
normal

Epaulette et -Amp. Transradiale -Habilité plus -Difficulté à l ajuster

courroie -Amp. Transhumerale grande chez
thoracique -activité plus exigeantes -plus la femme à cause des
confortable seins.
que Figure en -control réduit
8 compare
à la Figure en 8
Muenster -Désarticulation du capacité limité
poignet -Usage plus comparé
Autofixant désarticulation du coude aisé au système à harnais,
Se fixe sur -Amp transradiale courte
les reliefs Northwestern -prothèse myoélectrique flexion du coude
osseux Supracondylar pour Amp transradiale réduite

--Amp. Transhumerale -Suspension -Nécessite un volume

Emboiture à avec moignon sain efficace résiduel stable
Succion succion -Elimine les -difficile à mettre par
avec sangles de rapport autre systèmes
valve à air suspension

Manchon Interface [Link] ou moignon -Elimine les Très cher

avec clapet qui s’installe en mauvais états cutanée sangles de
de fixation entre moignon suspension
de et emboiture -améliore
l’emboiture l’état cutané

Amp = amputation

Tableau comparatif des systèmes de suspension des prothèses du membre

Supérieur

100
b) Systèmes de commande
Le système de commande est intiment lié au système de suspension dans le
cas des prothèses à traction.
Ces derniers emploient des câbles pour lier des mouvements de l'épaule et de
l'humérus à l'activation du dispositif terminal et de l’unité du coude. Les
mouvements qui sont capturés pour la commande incluent l'abduction de
l’omoplate, la dépression et l'abduction d'épaule, et la flexion humérale.
Le système de contrôle typique pour la transmission de la puissance
musculaire à la prothèse se compose d'un câble flexible en acier inoxydable
avec des fixations terminales qui glisse à travers des tubes souples pour ce fixé
sur l’effecteur approprié grâce a des attaches terminales
Il y a deux types de système de câble de commande :
Système de câble de commande simple ou système de Bowden
système de câble à commande double
Des câbles de commande employés pour activer un composant prothétique tel
que l effecteur terminal sont dits câbles de commande simple ou câbles de
Bowden.
Les systèmes de câble de Double commande emploient le même câble pour
contrôler deux fonctions prothétiques, typiquement ouverture du dispositif
terminal et la flexion de coude dans une prothèse transhumérale par exemple.

Figure 24 SHEMAS d’un système de commande simple

101
 Figure 25 Schémas montrant les mouvements pour commander les prothèses

III LES PROTHESES DU MEMBRE SUPERIEUR PAR

NIVEAU D’AMPUTATIONS (25,39,40,41) :
III-1- REMPLACEMENT DE DOIGT OU D'UNE PARTIE DE LA MAIN :
Dans le cas d'amputation d'un doigt, il est possible d'appareiller au moyen d'un
doigt artificiel.
Quand l'amputation est plus importante, une main artificielle adapter à chaque
cas constitue une compensation appropriée. Un gant esthétique vient recouvrir
la main artificielle et sert de fixation sur l'avant-bras.

Figure 26 Prothèse esthétique monodigitale

Les amputations multidigitales de la main exigent un appareillage non

seulement esthétique, mais également fonctionnel. Dans une telle conception
spéciale, la partie du pouce et la partie des quatre doigts sont reliées par une
articulation. L'ouverture et la fermeture de la prothèse sont obtenues par le
mouvement dorsal ou le mouvement palmaire du moignon

102
Figure 27 Appareillage fonctionnelle pour amputation transmetacarpienne des doigts 2
à5

Figure 28 Pince prothétique avec harnais de commande pour une amputation totale
des doigts

III-2- PROTHESES POUR DESARTICULATION DU POIGNET :

Ce niveau d'amputation présente de nombreux avantages :
 le bras de levier osseux a une longueur maximale,
 l’articulation radio-cubitale distale est épargné ce qui préserve la
pronosupination,
 l’élargissement bistyloïdien réalise une contre-dépouille qui facilite la
rétention de la [Link] qui permet la mise en place de prothèse
autofixante
Cependant, après appareillage, une inégalité de longueur des segments
antebrachiaux, peut persister et être préjudiciable d’un point de vue esthétique,
mais aussi fonctionnel lorsqu’elle entrave la position main-bouche.
L’appareillage d'une désarticulation du poignet peut être de type esthétiques
ou fonctionnels et peut être ajusté en fonction du désire du patient
Les emboitures conçus pour ce niveau sont effilées et aplaties d'une manière
distale pour avoir une forme ovale qui permet à l'amputé d’employer
entièrement la prono-supination actives,

103
Une ouverture distale de l'emboiture permet sa mise en place et son retrait.
L'unité du poignet spécialement mince est employée pour réduire au
minimum la longueur totale de la prothèse pour préserver l’égalité de longueur
des deux avant-bras vue que le membre résiduel est long

III-3 - PROTHESE DE L’AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS :

Figure 29 Rappel du niveau d'amputation de l'avant bras

Pour une amputation de l’avant-bras, on raccourcit le moins possible les os et

les parties molles, parce que toute partie conservée peut être avantageuse pour
l'appareillage, la longueur du moignon agit comme levier sur la conduite de la
prothèse et détermine l'amplitude des mouvements de pronation et de
supination.
L’appareillage fonctionnel du moignon de l’avant bras pour les différents
niveaux d'amputation comportera, une emboiture, une manchette bicipitale,
une unité du poignet, et un effecteur terminal et un système de suspension.
Les techniques d'application modernes permettent également l’appareillage de
moignons courts sans système de suspension grâce aux emboitures
autofixantes ou les emboitures à succion

104
La prothèse esthétique est la plus légère, mais elle n'a qu'une fonction limitée,
passive.
Ces prothèses sont montées sur le moignon au moyen d'une emboiture de
contact renfermant le coude. La structure extérieure donne la forme apparente
et établit le raccord avec la "main."

Figure 30 Prothèse à traction pour amputation de l’avant bras

III-4- PROTHESE POUR DESARTICULATION DU COUDE :

Dans le cas de la désarticulation relativement rare au niveau du coude, on

utilise les condyles qui permettent une bonne fixation de la prothèse. et par
conséquent il faudrait renoncer à des corrections esthétiques à l'extrémité
distale de l'os.
la prothèse à ce niveau est formé avec les différents composants cité
auparavant, et ressemble à la prothèse des amputations transhumérale .
Pour la prothèse à traction, le mouvement de la main artificielle et de
l’articulation du coude exige un système d harnais avec un système de double
commande.
La prothèse hybride qui associe une unité du coude actionnée par une sangle,
et une main myoélectrique est la prothèse préférée dans la plupart des cas

105
Le maintien sûr de la prothèse est obtenu grâce à l’élargissement distal
moignon du condyle, par une emboîture de contact qui laisse l’épaule dégagée.
III-5- PROTHESES DES AMPUTATIONS TRANSHUMERALES :

Figure 31 Niveau d'amputation du bras

Comme dans presque toutes les amputations, il faut préserver la longueur

squelettique la plus importante. Les composants prothétiques disponibles à ce
niveau sont encombrants et nécessitent, si l’on veut préserver la symétrie des
segments, un raccourcissement variable selon le type de prothèse (39,40).
Si le moignon est court, l’insuffisance de coaptation, et donc de rétention,
conduit à réaliser une emboîture qui englobe l’épaule. La limitation
d’amplitude articulaire qui en résulte n’a que peu d’incidence fonctionnelle,
car l’essentiel du déficit des mobilités actives de l’épaule est lié à la brièveté
de l’humérus restant.
L’adaptation d’une prothèse mécanique sur moignon court est très difficile, car
le peu de longueur du bras de levier limite la mobilisation de l’appareil et
l’importance des efforts de traction sur la câblerie.
En cas de prothèse myoélectrique, la contraction du triceps permet
alternativement l’ouverture de la main, la supination et l’extension du coude,
celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la flexion du coude

106
Plusieurs types de prothèses sont possibles, aux différents niveaux
d'amputation du bras et dépendent de la longueur du moignon, de la fonction
musculaire etc., ainsi que la performance physique du patient et ses idées sur
les possibilités d'utilisation de la prothèse sont déterminantes pour le choix.
La prothèse esthétique est la plus légère, mais elle n'assure qu'une fonction
limitée.
Dans le cas de la prothèse à traction, le mouvement des éléments fonctionnels
exige un système d’harnais avec système à double commande.
L’emboiture est de type classique, à contact totale refermant l'épaule sangle
sur lequel se fixe l'avant-bras prothétique par l’intermédiaire de l'articulation
du coude .
Dans la prothèse hybride l’articulation du coude est actionnée par une sangle
d'épaule et la prothèse de la main est myoélectrique.

Figure 32 Prothèse à traction pour amputation du bras

Figure 33 Prothèse myoélectrique du bras

107
III-6- PROTHESES POUR LA DESARTICULATION DE L'EPAULE ET
LES AMPUTATIONS INTERSCAPULOTHORACIQUES :
Outre la désarticulation au niveau de l'épaule, il existe des amputations
encore plus radicales à ce niveau, dans le cas d'une amputation
interscapulothoracique. On ampute l'omoplate et la clavicule avec les muscles
correspondants.
Il est le plus difficile d’équiper des patients présentant ces niveaux
d'amputation d'une prothèse fonctionnel, cette difficulté est due au nombre
d'articulations à remplacer et les problèmes de suspension de la prothèse
Pour la désarticulation de l'épaule et l’amputation interscapulothoracique,
l’emboiture se prolonge sur le thorax pour mieux suspendre et stabiliser la
prothèse
Les composants prothétiques sont semblables à ceux de la prothèse
transhumérale, avec addition de l'unité de l'épaule, qui permet un
positionnement passif (les mécanismes actifs sont moins souvent utilisés) de
l'articulation de l'épaule dans la flexion-extension et l’adduction-abduction.
L'articulation peut être équipée de commandes en plus de celles requis pour le
coude, le poignet, et la main
L'utilisation prothétique fonctionnelle dans l’amputation
interscapulothoracique est moins réussie parce que suspension est difficile
maintenir.
Dans certains cas, une option meilleure est de fournir une prothèse esthétique
passive.
Une considération spéciale devrait être faite pour fournir une épaulette pour
permettre au patient de porter plus facilement les habits et d'améliorer
l’apparence externe.
L'utilisation de la prothèse passive ultralégère est habituellement bien reçue
par les patients

108
Figure 34 schémas d’une prothèse de l’épaule avec une unité du coude et système de commande double

Figure 35 Prothèses passive pour désarticulation d'épaule

109
PROTHESES DES
MEMBRES
INFERIEURS

110
I LES DIFFERENTS COMPOSANTS DES PROTHESES DU
MEMBRE INFERIEUR (25,39,41,48,47,48) :
Les prothèses pour les amputions des membres inférieurs ont un double rôle :
- restituer l’intégrité anatomique en se substituant au segment manquant tout
en corrigeant certaines déviations anatomiques consécutives au déséquilibre
musculaire post-chirurgical,
- rétablir les fonctions de l’appareil locomoteur en position érigée au niveau
des équilibres statiques et dynamiques.

Les prothèses doivent posséder plusieurs qualités :

 Une mise en place facile (chaussage)

 Un confort pour supporter la prothèse toute la journée,
 Une sécurité et une fiabilité des différents mécanismes.
 Les changements de position doivent être faciles.

La polyvalence de la prothèse doit être recherchée en premier pour les

différentes activités de la vie courante (piétinement, marche lente et rapide,
activités professionnelles et de loisirs) dans la mesure où, très habituellement,
le patient ne possède que deux prothèses, le plus souvent identiques.
Les prothèses actuelles tentent de reproduire, dans les trois plans de l’espace,
les différentes fonctions des membres inférieurs : appui, mobilité,
amortissement et propulsion.
L’évolution des différents composants prothétiques a permis d’approcher,
particulièrement depuis les quinze dernières années, ces quatre fonctions.

111
Toute prothèse de membre inférieur est constituée d’un certain nombre de
composants, qui sont: emboîtures et manchons intermédiaires en contact avec
le moignon d’amputation, articulations (de genoux et de hanches), pieds et
chevilles, et diverses adjonctions et éléments de liaisons.
I-1-LES EMBOITURES
L’emboîture a trois fonctions principales : suspension de la prothèse,
appui de celle-ci sur le moignon (transmission des forces au cours de la phase
d’appui) et l’activation de la prothèse par le moignon lors de la marche
prothétique. L’emboîture est destinée à recevoir le moignon, soit directement,
soit par l’intermédiaire d’un manchon. La qualité de sa conception et de sa
réalisation est extrêmement importante pour le résultat fonctionnel : en effet,
l’emboîture doit être confortable, facile à chausser et avoir une bonne tenue
sur le moignon, afin notamment de ne pas la perdre lors de la phase oscillante
de la marche.
Actuellement, l’appareillage des amputés fait appel principalement aux
emboîtures de « contact total » mise au point vers les années soixante : ce
contact est effectivement total sur l’ensemble du moignon, ce qui augmente la
surface d’appui, tout en réduisant la pression en chaque point de contact, et
assure une suspension efficace, sans aucun artifice mécanique supplémentaire
(sans bretelle de suspension notamment). La globulisation des muscles du
moignon renforce l’effet de suspension du contact total.
Les matériaux de fabrications des emboitures font essentiellement appel à des
résines et/ou du carbone associés éventuellement à une emboîture
intermédiaire souple (en thermoplastique souple).
Les emboîtures classiques nécessitent obligatoirement une suspension
par différentes bretelles et ceintures.
Les matériaux utilisés sont le dural, la résine, et plus rarement le bois, et
très exceptionnellement le cuir.
Le défaut de ces emboîtures est d’avoir une forme relativement approximative
par rapport à la morphologie du moignon (et notamment de ses reliefs osseux)
et de ne pas pouvoir contrôler les phénomènes de « pompage » ou
« pseudarthrose » entre le moignon et l’emboîture, ce qui entraîne

112
 inévitablement une accentuation des défauts de marche et un moindre contrôle
prothétique.
I-2 LES MANCHONS INTERMEDIAIRES:
Depuis plus d’un siècle, les manchons intermédiaires sont utilisés comme
interface entre le moignon et l’emboîture dans l’appareillage des amputés de
membre inférieur.
Ils ont trois fonctions principales sont les suivantes :
- Fonction de chaussage, le manchon devant faciliter la mise en place du
moignon dans la prothèse.
- Fonction de confort, le manchon devant assurer l’association contact et
amortissement du moignon dans l’emboîture, en réduisant les phénomènes
douloureux éventuels et en améliorant la tolérance cutanéo-trophique de ce
moignon, sans détérioration vasculaire, tout en préservant au maximum les
afférences proprioceptives indispensables au contrôle optimal de la prothèse.
- Fonction de reconfiguration, le manchon ayant alors pour objectif de réaliser
un véritable « faux moignon », afin de rendre compatible la forme extérieure
du manchon avec une emboîture de « contact », malgré un moignon
dysmorphique.
Deux autres critères interviennent dans le choix des manchons :
- le mode de chaussage du manchon qui s’effectue soit par traction, soit par
retournement, en fonction des matériaux et du niveau d’amputation,
- la notion de « contact total » qui est très amélioré entre le moignon et
l’emboîture grâce à l’interface représentée par le manchon. Ceci est
particulièrement intéressant pour des moignons dysmorphique et/ou présentant
des cicatrices invaginées, voire pathologiques (notamment pour des moignons
multigreffés).
Des matériaux très divers ont été et sont actuellement utilisés :
caoutchouc recouvert de cuir (cheval chromé, voire peau de chamois pour
l’intérieur du manchon), mousses thermoformables de polyéthylène (d’un
confort moyen, mais pouvant se nettoyer facilement et facilitant le chaussage
de moignons flasques et avec des parties molles distales exubérantes), silicone,
polyuréthanne, copolymères.

113
I-3 LES EFFECTEURS TERMINAUX :
Ils se divisent en deux groupes principaux, morphologique (semblables au pied
humain) ou non morphologique

a)Effecteurs terminaux non morphologiques

a-1 le pilon :

C’est l’effecteur le plus ancien et le plus basique qui se réduit en un axe

cylindrique qui se termine par un buttoir en caoutchouc ou plastique,
o ces avantages :
 Légèreté.
 Facilité de déroulement du pas
 Sa forme cylindrique évite les répercussions fonctionnelles
possibles induites par le réglage de la rotation axiale d’un
pied.
o Ces inconvénients :
 Inesthétique.
 Effet ventouse sur un sol meuble.
 Absence d’amortissement.
 Perturbe le déroulement du pas du côté controlatéral.
o Ces indications :
 L’amputé tibial ou fémoral âgé, artéritique avec une
capacité physique très réduite à l’effort
 incapacité d’acquisition ou d’utilisation d’un autre
effecteur

114
 Figure 36 PILON

a-2 lame de course

o ces avantages :
 Reproduit l’appui sur l’avant-pied de la course
physiologique.
o Ces inconvénients :
 Marche possible uniquement sur quelques pas.
 Son encombrement ne permet pas l’appareillage des
moignons longs. (taille)
o Ces indications :
 L’amputé tibial lors de la pratique d’un sport.

Figure 37 Lame de sportif ou pied dynamique à restitution d'énergie

b) Effecteurs terminaux morphologiques ou pieds prothétiques

Le pied prothétique constitue la pièce terminale de toute prothèse de membre
inférieur assurant le contact au sol. De nombreux pieds prothétiques existent
actuellement et ont, eux aussi, profité des évolutions technologiques.

115
 Figure 38 pieds prothétiques

Nous en distinguerons principalement :

♦ Pied prothètique (SACH) (Solid ankle cushioned-heel )
♦ pied à axe simple
♦ pied Prothétique multiaxe
♦ Pied prosthétique à quille flexible
♦ pied prosthétique réponse dynamique
Le pied SACH (solid ankle cushion):ou « pied à récurvation plantaire avec
coin talonnier de souplesse variable », concept ancien, mais encore très
utilisé, en dehors des amputés jeunes et sportifs. léger, peu coûteux il est
composé d’une lame en bois ou quille incluse dans une matière plastique et la
partie talonnière comporte un coin souple, cette conception lui permettent de
simuler les mouvements de la cheville dans la marche normale avec une
certaine souplesse, qui toutefois est préjudiciable aux appuis sur l’avant-pied
prothétique qui entraînent alors un effondrement de celui-ci, toute fois ce pied
à l’avantage de pouvoir être changer facilement pour s’adapter à des
chaussures de hauteur différente de talon

Figure 39 PIEDS SACH COUPE

116
 Pieds articulés mono-axiaux

L’axe articulaire de ces pieds étant frontal et horizontal, les seuls

mouvements autorisés sont ceux de flexion et d’extension. Leur intérêt réside
en un amortissement intéressant lors de l’attaque du talon prothétique au sol,
assurant alors une meilleure extension du genou et donc une meilleure stabilité
de celui-ci lors de la phase portante. Toutefois, ne possédant pas d’âme rigide
prolongée en avant, l’appui prolongé sur la moitié antérieure du pied
prothétique est relativement peu stable.

Figure 40 pied articulé monoaxial

Pieds articulés pluri-axiaux ou multiaxiaux

En sus des mouvements de flexion et d’extension, ces pieds associent

des mouvements de varus-valgus, voire même des mouvements de
« circumduction ». Ils peuvent être intéressants lors de la marche en terrain
varié, afin de s’adapter à la configuration du sol (notamment au relief présenté
par des cailloux), ce qui assure un meilleur confort lors de la marche
prothétique.

Les pieds dits « propulsifs » ou a réponse dynamique

Une des caractéristiques marquantes de cette catégorie de pieds est la quille

munie d'un mécanisme à ressort qui se courbe à la levée du pied et qui revient
à sa position première au contact du sol. Souvent appelé «pied à restitution
d'énergie», le pied donne l'impression à l'amputé de le propulser vers l'avant,
lui offre une plus grande variété de mouvements normaux et une démarche
plus régulière.

117
 Ces types de pieds prothétiques certes couteux ont permis d’améliorer
notamment pour les amputés traumatiques, le confort, la vitesse de marche, et
la fatigabilité.
Certaines réinsertions professionnelles ont pu être finalisées en Europe
grâce à ce type de pied qui permet notamment une meilleure sécurité lors de la
montée des escaliers, l’utilisation d’échelle, la marche en terrain varié, les
prises d’appui lors de port de charges.
Ces pieds permettent la marche rapide et même la course, ainsi qu’un
certain nombre d’activités de loisirs. Pour des amputés très distaux et
transtibiaux, l’utilisation de ces pieds « propulsifs » permet une très bonne
maîtrise du débrayage et du freinage lors de la conduite automobile, sans
aucune adaptation du véhicule la plupart du temps.
Il existe différentes catégories de pied propulsifs en fonction de leurs
performances mécaniques. Leur prescription dépend du périmètre et de la
vitesse de marche.
Les pieds multiaxiaux et les pieds à quille flexible (voir tableau ci-dessous)
forme la catégorie des pieds dynamiques sont divisés en 3 classes (I, II et III)

Figure 41 PIEDS DYNAMIQUES

118
 Type de Avantages Inconvenient INDICATION
pied
• Peu coûteux – Ne permet pas une marche –Facilité de montage
Quille rigide • le pied le plus Léger rapide. – Tout amputé de membre inférieur.
• Durable – Absence d’adaptation aux – Appareillage provisoire.
• SACH (solid • solide ²fiable sols irréguliers ou en déclivité. – Appareillage définitif pour tout
ankle • Facilité de montage – Surcoût énergétique par amputé, ,
cushion heel) rapport aux pieds propulsifs. évoluant à domicile ou sortant peu et
• Quille en bois – Absence d’amortissement restant sur terrain
• Talon – Difficulté lors du
compressible déroulement du pas pour
l’amputé fémoral appareillé
avec une prothèse comportant
un genou à verrou.

pied à axe – Mouvement dans un plan – Poids accru (70% plus lourd – Pour augmenter la stabilité du genou
simple –Ajoute de la stabilité au genou que SACH)
prothétique – Coût et entretien important – A. transtibial nécessitant
– Léger, solide, fiable. –Ne permet pas une marche une plus grande stabilité de genou
– Facilite le déroulement du pas. rapide.
– Meilleure adaptation sur terrain en – Absence d’adaptation aux – Tout amputé de membre inférieur.
déclivité. sols irréguliers. – Appareillage provisoire.
– Surcoût énergétique par – Appareillage définitif pour tout
rapport aux pieds propulsifs. amputé, particulièrement de niveau
– Absence d’amortissement fémoral, évoluant à domicile ou sortant
peu et restant sur terrain plat.

Quille multiaxe • mouvement – relativement encombrant • utilisée pour la déambulation sur les
college-park multidirectionnel – Lourd, cher surfaces irrégulière
EndolitMultiplex • Permet certaine rotation – nécessite un entretien • Absorbe une partie de
Bock d'Olio • S'adapte important forces de torsion
Grelsslnger* surfaces irrégulière créé dans la marche
• attenue l'effort subit
Par la peau et la prothèse•
flexion dorsale et palmaire du pied
possible, inversion, éversion et
rotation possible

• Quille d'élastique Lourd

SAFE(stationary Coût accru utilisée pour la déambulation sur les
ankle flexible mouvement Pas habillage surfaces irrégulière
endoskeleton) multidirectionnel Ne permet pas l’inversion ou
résistant à Humidité et rouille l’éversion
S'adapte
surfaces inégales nécessite un entretien important
Absorbe des couples rotatoires

119
Pied restitution • Quille d'élastique poids Modéré S'adapte au modèles de nombreuses
d‘energie• •Coût modéré chaussures
“ STEN“
Stabilité de medio- latéral semblable à
SACH
classe 1 et classe 2 marche supérieur à 3 km/h et
Pieds périmètre supérieur à 500 m.
propulsifs
classe 3 vitesse de marche supérieur
à 4,5 km/h et/ou pratique d’un sport

Tableau comparatif des différents pieds prothétiques

I-4 LES ARTICULATIONS

Les articulations des prothèses de membre inférieur concernent les
genoux prothétiques et les pièces de hanches :

a)Les pièces des hanches :

Elles sont utilisées pour les désarticulations de hanches et les
hémipelvectomies partielles ou totales.
Il s’agit d’une articulation à axe simple qui est directement fixée sur la
partie inférieure de la coque pelvienne (emboîture) avec un principe
d’alignement très particulier. La stabilité de cette articulation libre (couplée à
l’articulation de genou libre) est obtenue par son antériorisation par rapport à
la ligne de charge, le genou se situant en arrière de la ligne de charge. Cette
pièce de hanche possède une butée d’extension pour la mise en charge et seuls
quelques modèles existent, différents les uns des autres par des possibilités de
réglage et, surtout, de réduction maximale d’encombrement de telle sorte qu’il
n’existe pas de surépaisseur à la partie inférieure de la coque pour améliorer la
station assise.
b) Les genoux prothétiques :
Avant de commencer ce chapitre certaines notions importantes sont à
expliquer :
ICR ou Centre Instantané de Rotation : Il est pour le prothésiste le point de
référence au montage de la prothèse. L’ICR est l’axe articulaire virtuel autour

120
duquel le genou va pivoter lors des tous premiers degrés de flexion. Il est donc
déterminant pour le positionnement de l’emboîture.
Pour un genou monoaxial, l’ICR est confondu avec l’axe du genou. Pour un
genou à biellettes, l’ICR est déporté en arrière et vers le haut pour donner plus
de sécurité, et est fonction de sa géométrie car il se situe à l’intersection du
prolongement imaginaire des biellettes.

Les deux phases de la marche

Le mouvement d’un membre inférieur lors de la marche est constitué de deux
phases principales :
La phase pendulaire : C’est la période pendant laquelle le membre inferieur
est en l’air en mouvement oscillatoire de l’arrière vers l’avant, depuis le
décollement de la pointe du pied jusqu’à l’attaque du talon au sol.
Sa régulation sert à régler la cadence de marche, de façon à ce que le patient
ne soit pas obligé d’attendre le retour du genou à l’extension pour pouvoir
poser son talon au sol.
On a la possibilité, sur les genoux qui possèdent cette régulation, d’appliquer
des résistances à la flexion ou à l’extension, pour adapter la cadence du genou
à celle du patient. Le poids du pied et de la chaussure ont une influence sur son
inertie.
Cette régulation peut être pneumatique ou hydraulique.
Le choix sera fonction de l’activité et du dynamisme du patient. Le système
pneumatique est plus souple, mais il est plus vite perturbé par une activité
intense à cause de l’échauffement de l’air en circulation. Le système
hydraulique conviendra mieux à des patients très dynamiques.
La phase d’appui : C’est la période pendant laquelle le pied est au contact du
sol, depuis l’attaque du talon, en passant par le déroulement du pas, jusqu’à la
propulsion sur l’avant-pied avant qu’il ne décolle du sol.
Certains genoux possèdent un contrôle de la phase d’appui progressif par
freinage, ce qui permet au patient, en descente ou en escalier, de se mettre en
charge sur la prothèse qui fléchit de façon contrôlée sous l’effet du poids du
corps, pendant que le membre sain effectue sa phase pendulaire pour se mettre
en phase d’appui un cran plus bas.

121
Cette régulation est réglable en fonction du poids du patient et de sa vitesse de
descente
Les genoux prothétiques doivent répondre à deux impératifs principaux
parfois contradictoires : sécurité et mobilité. Ces deux impératifs dépendent
certes des caractéristiques propres au genou prothétique lui-même, mais
également de l’ensemble de la prothèse (« triplés » emboîture-genou-pied),
alignement général statique mais surtout dynamique), ainsi que des
mécanismes musculo-articulaires et neurophysiologiques très complexes à
l’origine même de la marche humaine.
La sécurité correspond en fait aux fonctions de stabilité et de
verrouillage lors de la phase d’appui du membre appareillé. La mobilité
correspond aux mouvements de flexion-extension du genou intégrés dans la
cinésiologie globale du corps humain, lors de la phase oscillante prothétique.
Les dix dernières années ont été marquées par une évolution (véritable
révolution même) des genoux prothétiques, évolutions améliorant de façon
tout à fait significative les possibilités de contrôle du genou tant dans la phase
pendulaire que dans la phase d’appuie.
Les critères de choix d’un genou prothétique sont fonction de:

~ des aptitudes du patient

~ de sa rééducation
~ de son poids
~ de son âge
~ du type d’emboîture
~ de la longueur du moignon
~ de l’activité
~ du dynamisme

Le choix du genou doit être le fruit d’une concertation pluridisciplinaire entre

le médecin spécialisé, le kinésithérapeute, le prothésiste et le patient pour
connaître ses besoins et ses projets.
Six critères principaux permettent de classer les différents genoux
prothétiques :

122
 1. Prothèse exo ou endo squelettique
2. le nombre d’axes articulaires
3. la liberté des mouvements,
4. la présence ou l’absence de verrous facultatifs,
5. le contrôle de la phase d’appuie,
6. le contrôle de la phase pendulaire,
7. le contrôle de pied.

b-1 Les genoux monoaxiaux ou genoux à axe simple

Les genoux à axe simple constituent les modèles de base. Ils disposent d’un
seul axe articulaire et fonctionnent comme une charnière de porte qui se plie et
que l'on peut positionner en extension ou en flexion. Ils sont peu coûteux,
légers et ont une bonne durabilité compte tenu de leur simplicité.

Les défauts de ces genous sont le fait qu'ils sont bruyants, difficiles à manier
(l'amortissement de la phase pendulaire se fait par friction) et difficile à plier
(choc de phase terminale très désagréable). Mais en revanche la vitesse
angulaire du mouvement de flexion-extension est souvent plus rapide.

b-2 Les genoux polycentriques :

Les genoux polycentriques, communément appelés «genoux à quatre barres»,

comprennent plusieurs axes de rotation et sont les modèles les plus complexes
qui existent mécaniquement. En plus de permettre à la personne de s'asseoir,
ils peuvent être ajustés de manière à offrir une bonne stabilité lors de
l'initiation à la marche et à permettre une flexion nécessaire pour l'initiation au
balancement.
Une des caractéristiques des genoux polycentriques appréciée des personnes
amputées est que, de par leur conception, la jambe raccourcit lorsqu'un pas est
exécuté. Avec une jambe légèrement plus courte, la personne risque moins de
se cogner un orteil lorsqu'elle marche.
La majorité de ces genoux actuellement utilisés sont à quatre axes et ont
l’avantage de présenter une importante stabilité en extension, stabilité
néanmoins adaptable à l’activité et aux possibilités de contrôle actif par
l’amputé grâce à différents réglages. Ils permettent également un effacement

123
important de l’ensemble du mécanisme en position assise, ce qui est
particulièrement intéressant pour des moignons fémoraux très longs.
Le genou polycentrique standard est muni d'un simple mécanisme de
balancement offrant une seule vitesse de marche. Cependant, il existe d'autres
modèles de genoux polycentriques munis d'un système pneumatique ou
hydraulique permettant de marcher à des vitesses variables.
actuellement, des genoux contrôlés par microprocesseur qui utilisent la
technologie informatique pour accroître les fonctions des modèles mécaniques,
pneumatiques et hydrauliques et ceux à axe simple ont fait leur apparitions .

b-3 Un genou à verrou :

Ce genou possède un mécanisme qui permet de bloquer automatiquement le

système articulaire lors du passage en extension, en position debout, afin
d’obtenir une stabilité exemplaire lors de la phase d’appui, sans risque de
dérobement du membre appareillé. Toutefois, cela oblige l’amputé à marcher
avec un fauchage souvent important en y associant également une élévation de
l’hémibassin homolatéral lors de la phase prothétique oscillante.

Le principe d’un verrou facultatif est de comporter un système qui

permet de ne verrouiller le genou en extension que sur commande volontaire
(par exemple lors d’une marche en terrain très accidenté ou pour certains
travaux d’agriculture).

b-4 Genou avec contrôle de la phase d’appuie :

Deux principes très différents de contrôle de la phase portante sont à

individualiser : le principe du frein stabilisateur et les dispositifs multi-axiaux
d’amortissement apparus il y a quelques années.
Le principe du frein stabilisateur vise à bloquer (ou le plus souvent à freiner)
le genou prothétique pendant la phase portante lorsque celui-ci est en
extension et même lors d’une légère flexion.
Les dispositifs multi-axiaux d’amortissement à l’attaque du talon au sol sont
d’apparition récente. Ces dispositifs sont montés sur des genoux
polycentriques à quatre axes, qui possèdent en sus un ou plusieurs axes
permettant une flexion limitée de l’ensemble du genou à la face portante
124
entraînant de ce fait une parfaite stabilité sans déverrouillage notamment pour
la marche sur pente descendante ou lors de réception de sauts.

Ces genoux, relativement fragiles, représentent toutefois un progrès indéniable

alliant sécurité au confort.

b-5 Genou avec contrôle de la face pendulaire

Les mécanismes de contrôle de la face pendulaire ont évolué de façon

spectaculaire et nous retiendrons les assistances pneumatiques et
hydrauliques,

les assistances pneumatiques ayant l’avantage de conférer une souplesse

exemplaire et une sécurité significative sur les genoux polycentriques.
les systèmes hydrauliques sont beaucoup plus indiqués pour des patients très
actifs.

L’évolution très récente des contrôles de la face pendulaire est représentée par
les systèmes de pilotage électronique, qui permettent un réglage automatique
des buses de contrôle des mécanismes hydrauliques ou pneumatiques, afin de
s’adapter au mieux aux variations des cadences de marche.

b-6 Genou avec contrôle de pieds

Certains genoux ont possédé un mécanisme de contrôle de pieds, c’est-

à-dire de mouvements synergiques genou-cheville, qui permettaient une
flexion dorsale du pied prothétique en fonction de la flexion du genou
prothétique afin de réaliser un raccourcissement « artificiel » de l’ensemble du
membre appareillé lors de la phase oscillante pour réduire le risque
d’accrochage du pied prothétique sur le sol, surtout lors de la marche sur
terrain accidenté.

125
Au total, il existe de très nombreux genoux prothétiques, dont les concepts se
résument aux critères principaux énoncés plus haut.
Plus le genou est sophistiqué, plus il est fragile, mais en revanche, il est
certain que l’association d’un contrôle de la face pendulaire (pneumatique ou
hydraulique) à un contrôle de face portante (mécanique ou hydraulique avec
au mieux un pilotage électronique) sont des apports tout à fait positifs pour la
réinsertion des amputés de membres inférieurs.
I-5 LES ADJONCTIONS OU COMPOSANTS INTERMEDIAIRES
Sous le terme d’adjonction, nous envisagerons des pièces intermédiaires
prothétiques complémentaires de celles décrites jusqu’alors.
Il s’agit du rotateur axial (ou articulation de rotation fémorale) et des
amortisseurs axiaux :
a) le rotateur axial : est situé au-dessus du genou prothétique juste en dessous
de l’emboîture. Il permet une rotation du segment jambier du genou par un
système mécanique, ce qui à l’énorme avantage de facilité l’habillage, le
chaussage, mais également le positionnement de la prothèse pour la conduite
automobile. Enfin, en fonction des coutumes, ce système permet de maintenir
une position assise par terre jambes croisées.

b) l’amortisseur axial : il s’agit d’un système monté sur le segment jambier

(uniquement sur des prothèses endo-squelettiques) entre le genou prothétique
et le pied. Ce système permet d’amortir les chocs engendrés lors de l’attaque
du talon au sol et lors de sauts. Il peut être couplé à un système de torsion qui
réduit les contraintes du moignon dans l’emboîture lors des piétinements et
mouvements de torsion du pelvis et du tronc sur place, en appui.

c)Variantes et adjonctions : Manchon intermédiaire en silicone,

Amortisseur de chocs, Pieds propulsifs.

126
Figure 42 les différentes possibilités prothétiques pour l'amputation des membres inferieurs

(Amputation transfémorale)

127
II LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES EN
FONCTION DU NIVEAU D’AMPUTATION (25, 39,41,46,47,48,);

II-1 L’appareillage des amputations partielles du pied

a) l'amputations des orteils :
La prise en charge prothétique se résume à la fourniture de petit appareillage
de type orthoplastique visant à éviter la déviation latérale des orteils restants,
vers l’espace laissé vacant, et à protéger le ou les moignons d’orteils.
Ces petits appareils sont réalisés in situ à l’aide de mousse ou de silicone,
façonnés sur le pied et introduits dans la chaussette. Dans tous les cas où
l’incidence de l’amputation sur la phase propulsive est importante (amputation
isolée du gros orteil, amputation de tous les orteils sauf le gros orteil ou
désarticulation de tous les orteils), il est possible de compenser partiellement
le déficit de propulsion en fournissant au patient une semelle en fibre de
carbone introduite dans la chaussure.

Ces chaussures doivent cependant avoir un bon contrefort montant,

maintenant le talon à sa place de façon à éviter le déchaussement partiel
postérieur lors de la phase de poussée.
Il faut prendre garde, lors de la réalisation de l’orthoplastie, à ce que, lorsque
l’amputation est étendue à plusieurs orteils, le « faux bout » ainsi réalisé ne
vienne pas, par son contact avec la partie antérieure du moignon, provoquer
d’ulcération.

b) l'appareillage pour les amputations transmetatarsiennes :

L’appareillage consiste en une semelle plus ou moins rigide, Une orthèse
plantaire surélève le premier rayon et lui rend son altitude relative par rapport
au cinquième rayon, reconstituant une arche interne et limitant le transfert de
charge sur le bord externe du pied.

Un faux bout remplit éventuellement l’avant de la chaussure. Ce faux bout doit

être arrêté en arrière à une certaine distance de la partie antérieure du moignon
128
de façon à éviter l’apparition de lésion cutanée due au frottement lors du pas
postérieur, surtout si la peau plantaire a été peu ou mal rabattue en avant du
moignon.

Cette orthèse plantaire peut être utilisée soit dans une chaussure du commerce,
soit, ce qui est préférable, dans une chaussure orthopédique fabriquée d’après
un moulage

Figure 43 moignon et Prothèse d'amputation transmétatarsienne du pied

c)Appareillages des amputations de l’arrière pied

Toutes les amputations de l’arrière-pied sont appareillées avec le même type

de prothèse. La description des modifications anatomo-fonctionnelles induites
par la disparition de l’avant-pied facilite la compréhension de la
problématique.

Ces amputations sont responsables d’un déséquilibre architectural du pied qui

entraîne deux conséquences majeures :

- la bascule en équin du calcanéum lors de l’appui ;

- la disparition du bras de levier constitué par l’avant-pied qui perturbe le

déroulement du pas postérieur.

129
L’action concertée du chirurgien et du responsable de l’appareillage permet de
résoudre ces deux problèmes.

La seule solution, qui garantisse au sujet le recouvrement d’une fonction quasi

normale, est la réalisation d’une prothèse de type Syme. Avec cette prothèse,
l’appui est distal. L’appareil est composé d’une partie pédieuse reliée à une
partie jambière. La jonction entre les deux parties, soumise à des contraintes
extrêmement importantes, doit être très solide.
En effet, lors du pas postérieur d’élan, le moment de flexion à la cheville est
de 10 à 15 N/m lors de la marche normale et de 40 à 60 N/m lors de la course.
L’appareil doit être capable de supporter ces contraintes d’une part et, d’autre
part, la pression cutanée à l’interface avec le moignon ne doit pas provoquer
de douleur, encore moins de blessure.
En pratique, compte tenu des particularités anatomiques du membre résiduel
(présence de la crête tibiale), la partie jambière de l’appareil doit remonter
jusqu’à la région sous-rotulienne au moins en avant.
Si une protubérance distale importante (une contre-dépouille) empêche le
chaussement de l’appareil, il faut réaliser une ouverture latérale. Cette
ouverture est refermée par un système de laçage ou un capot .

Figure 44 prothèse type Syme

La présence de cette ouverture fragilise l’appareil qui doit alors comporter des
renforts. Par ailleurs, ce renflement distal donne un aspect esthétique peu
acceptable.

130
Le pied prothétique est traditionnellement composé d’une âme en bois enrobée
de caoutchouc. Cette enveloppe caoutchouc donne à la fois la souplesse et
l’aspect esthétique.
Avec un appareillage de ce type, le sujet mène une vie que l’on peut qualifier
de normale, à un périmètre de marche illimité et peut courir et faire du sport de
loisir.
Depuis quelques années, le pied composite a fait son entrée et offre l’avantage
d’être très mince ce qui est précieux car il n’y a pas beaucoup d’espace entre
l’extrémité du moignon et le sol.
Par ailleurs, le matériau très élastique se déforme lors de l’appui et reprend sa
forme très rapidement à la fin de la phase d’appui en restituant plus de 90 %
de l’énergie emmagasinée initialement.
Ce dynamisme permet aux sujets jeunes qui le désirent d’avoir une activité
sportive importante

c-1Appareillage pour amputations de Chopart

Figure 45 niveau d'amputation Chopart

Il fait appel à une prothèse de type Syme. Cette prothèse est à appui distal .
L’importante protubérance du moignon nécessite que l’appareil soit fenêtré
pour le chaussement et le déchaussement.
L’aspect esthétique global ainsi que l’importance du volume distal de la
prothèse qui déforme la chaussure, rendent ce type d’appareillage difficile à
prescrire à une personne soucieuse de son apparence physique. L’interposition
du pied prothétique sous le talon du côté amputé crée une inégalité de
longueur qui est compensée du côté sain. Lorsque la prothèse est bien adaptée,
le résultat fonctionnel est excellent, et l’accès à un mode de vie pratiquement
normal est possible.

131
 Figure 46 amputation de Chopart moignon et appareillage

c-2 Appareillage pour l’amputation de Lisfranc

l’amputation de Lisfranc a un retentissement fonctionnel intermédiaire entre

celui de l’amputation transmétatarsienne et celui de l’amputation de Chopart.
La prise en charge thérapeutique fait donc appel, en fonction des cas, à l’un ou
l’autre des modes d’appareillage ;
la semelle réalisée en silicone est noyée dans un chausson du même matériau,
dont l’enveloppe extérieure reproduit les contours d’un pied normal sera
proposé si la peau plantaire est de bonne qualité et si le patient, correctement
informé, se contente d’un bilan fonctionnel moyen, Ce « chausson » remonte
dans la région sus-malléolaire et est introduit dans une chaussure du
commerce.
la chaussure orthopédique :peut être proposée comprenant une orthèse
plantaire répondant aux mêmes exigences mécaniques..Le résultat fonctionnel
est limité, mais la marche sans soutien, sur des distances compatibles avec la
vie quotidienne habituelle, est généralement possible. L’activité sportive, en
revanche, et notamment la course, s’accompagne d’une boiterie importante
liée à l’insuffisance de poussée, lors du pas postérieur d’élan

132
 Figure 47 Amputation de Lisfranc. Appareillage par « chausson » en silicone.

A. Moulage du moignon. B. « Chausson ».C. Aspect avec chaussure

c-3Appareillages de l’amputation de Syme :

Niveau ultime des amputations partielles du pied, il ne persiste de celui-ci que

la coque talonnière. Celle-ci n’est toutefois pas fixée au squelette par ses
moyens anatomiques et se luxe donc parfois, faisant perdre à la technique son
avantage principal: la possibilité d’appui distal permanent.
L’appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme, fenêtrée, à appui
distal. Le bilan fonctionnel obtenu est voisin de celui obtenu par les amputés
de Chopart. Lorsque l’appui distal devient douloureux et/ou source
d’ulcération, il faut adjoindre un appui sous-rotulien à la prothèse. Le résultat
fonctionnel est alors similaire à celui d’un amputé transtibial à moignon long.
Dans ce cas, il est licite de s’interroger sur l’opportunité de conserver une
protubérance distale dont la présence impose la réalisation d’une fenêtre
latérale sans la contrepartie que constitue la possibilité d’appui distal. La
réalisation d’une amputation transtibiale peut se justifier dans ce cas.
il existe actuellement de nouvelles conceptions qui incorporent une chambre à
suspension d'air extensible à l'intérieur de l’emboiture ou un revêtement
intérieur extensible démontable qui offre un aspect esthétiquement acceptable.
L’avantage est que ces emboitures prothétiques sont plus minces, plus serrées
et sans ouverture latérale donc plus fortes.
Les pieds prosthétiques disponibles pour la prothèse de l'amputation de Syme
 Syme solid ankle cushion heel (SACH)
 Syme SAFE (stationary ankle flexible endoskeleton)
 Seattle Syme, foot Syme flex foot,
 Carbon copy Syme foot

133
II-2- PROTHESE DE L’AMPUTATION TRANSTIBIALE
Au tibia, la transmission des forces verticales, qui sont supérieurs au poids du
corps, se fait préférentiellement par l’intermédiaire de l’appui sous-rotulien et
du contre-appui poplité qui lui est associé.
L’appareil, une prothèse tibiale de contact est composée d’un manchon en
mousse qui répartit les pressions sur les reliefs osseux sensibles du moignon,
d’une emboîture, d’un segment jambier et d’un pied prothétique. Ce pied peut
être fixe, articulé ou composite.

Figure 48 Architecture de la prothèse transtibiale

On distingue deux différents groupes principaux :

d-1 les prothèses transtibiale classiques :

Elles ont succédé aux prothèses à genou fléchi et ont été prescrites après la
première guerre mondiale. Elles sont encore fréquemment utilisées pour le
renouvellement de vieilles prescriptions, pour les moignons et genoux
instables, les obèses, les personnes frustres et les personnes amenées à vivre
dans des pays chauds. (46)

134
Elles sont formées :
d'un pied : on montre souvent soit des pieds monoaxiaux, soit des pieds
S.A.C.H (mais les autres types de pieds peuvent être prescrits dans des cas
particulier
D'un fut jambier : fait de bois, de dural ou de matière plastique, fixé sur le
pied. Creux à sa partie supérieure, il reçoit le moignon recouvert de son
manchon de cuir.
D'attelles articulées, d'un cuissard et d'un manchon : ces attelles sont fixées
sur les parties latérales du fut et se joignent aux attelles crurales, attachées
au cuissard par des articulations mono axiales légèrement postériorisées.
Le cuissard est un cylindre de cuir ouvert et lacé en avant. Le manchon
recouvre la partie proximale du moignon revêtu d'un bonnet ; l'extrémité
inférieure du moignon reste libre. Les appuis du moignon sur le manchon
se font au niveau du tendon rotulien et des plateaux tibiaux. (46)

d-2 les prothèses transtibiales contact :

C'est une prothèse ne nécessitant pas, en principe, de moyens de suspension.

Elle a une emboîture qui réparti les appuis sur toute la surface du moignon, qui
libère le genou, qui assure un bon confort du moignon grâce au manchon, et
enfin, qui est plus esthétique que la prothèse classique. De plus, sur un
moignon avec osteomyoplastie c'est une prothèse qui facilite la remusculation
et la circulation du moignon, évitant ainsi la formation des névromes et les
troubles trophiques, enfin elle permet grâce à la sensation du moignon dans le
manchon, une rééducation proprioceptive facile.
Principes biomécaniques :

En effet, le maintien et la fixation de ce type de prothèse est la résultante de la

forme de l’emboiture qui rèpartie et transmet le poids du corps à travers des
formations convexes (bombements ou bulges) au niveau de zones
d'accrochages qui sont des secteurs tolérant la pression. Elle fournit des
concavités (secteurs de soulagement) au niveau de secteurs sensibles à la
pression

135
 Les zones d'accrochage sont :
– en avant : le tendon rotulien
– en arrière : le creux poplité en pression dégressive de l'extérieur vers
l'intérieur.
Les zones de soulagements sont :
– en avant : la tête du péroné, la tubérosité tibiale, le tubercule de Gerdy,
la crête tibiale, les sections osseuses du tibia et du péroné, et une
cicatrice éventuellement sensible.
– En arrière : les tendons des ischio-jambiers.

 L’emboiture

Il existe différentes types d’emboitures ;

 La prothèse P.T.B. Patellar-Tendon-Bearing (U.S.A)
 La prothèse P.T.S Prothèse tibiale supracondylienne (France)
 La prothèse K.B.M. Kandylar Bettung Munster (Allemagne)
 La prothèse P.T.K. prothèse tibiale Kegel (selon Kegel)

 Emboiture Patellar tendon bearing (PTB)

C’est une emboiture standard à contact total en plastique moulée sur mesure
qui se caractérise par une barre dans la paroi antérieure .Cette barre applique
une pression sur le tendon patellaire ce qui le fait que le tendon de la rotule
supporte le poids,
L’emboiture s'arrête à mi rotule .Elle est alignée sur la jambe par une légère
flexion (environ 5°) pour augmenter la charge du ligament patellaire, ce qui
va permettre d'une part d’empêcher le recurvatum de genou et de résister à la
tendance du moignon de glisser en bas de l’emboiture et d'autre part de placer
le muscle quadriceps dans une position plus efficace et mécaniquement
avantageuse, facilitant ainsi sa contraction
Cet alignement inclut également une légère inclinaison latérale pour réduire la
pression sur la tête fibulaire.

136
Un revêtement peut être ajouté à l’emboiture pour plusieurs raisons:
Pour protéger la peau fragile ou insensible.
pour réduire les forces cisaillements.
pour fournir une emboiture plus confortable pour des membres résiduels
tendres.
pour adapter l'emboiture à la variation volumique du moignon.
Ces revêtements peuvent être faits en thermoplastique, caoutchouc couvert de
cuir, ou gels de silicone.
Cet emboiture est la plus fréquemment utilisée ,elle peut nécessiter un
bracelet supra-condylien. Elle est indiquée pour les moignons moyens et longs
ainsi que les moignons de femmes (plus esthétiques).

 Prothèse tibiale supracondylienne PTS :

L'emboîture recouvre complètement la rotule et les faces latérales des

condyles sur lesquels la prothèse s'accroche. Elle est indiquée pour les
moignons courts et les genoux instables

 Kandylar Bettung Munster K.B.M:

Semblable à la prothèse P.T.B, les condyles du fémur sont entourés

médialement et latéralement. Ainsi, la prothèse est fixée au membre résiduel et
ne nécessite aucun bandage. Le soutien du condyle médial et le soutien latéral
empêchent tout mouvement de pompage, la prothèse ne peut pas glisser. Elle
est indiquée en cas de fracture de la rotule et limitation d'extension du genou.

 La prothèse tibiale Kegel P.T.K :

Développée à la fin des années 70 et basée sur l'association des emboîtures

prothétiques susmentionnées. Elle entoure les condyles fémoraux laissant la
rotule libre.
Ces emboîtures font partie du segment jambier de la prothèse. Ce dernier peut
être en stratifié jusqu'à la cheville et collé au pied, ou en stratifié jusqu'à un
tube qui reliera l'emboiture au pied. Ce segment tubulaire permet plus
facilement la mise au point de l'alignement, de l'équinisme, de la rotation du
pied et de la hauteur de la prothèse.
137
Quelques systèmes de la suspension utilisés généralement pour les prothèses
transtibiales :

 Supracondylar cuff suspension socket

- Se compose d'une manchette ou d'une courroie qui enroulent

circonférentiellement autour de la cuisse, adaptée immédiatement au-dessus
des épicondyles fémoraux

Figure 49 brim suspension ou suspension à bord debordant

 Supracondylar brim Suspension (PTB-SC):

C‘est une emboiture PTB avec les murs médiaux et latéraux se prolongeant
au-dessus des épicondyles fémoraux pour la suspension, ce qui fournit l'appui
mediolateral supplémentaire .Le PTB-SC est employé pour les membres
résiduels courts

 supracondylar-Suprapatellar brim Suspension (PTB-SC/SP) ;

Semblable à l’emboiture de PTB-SC avec l'addition des rebords

suprapatellaire, elle est utilisée pour les tronçons courts et pour le recurvatum
de contrôle de genou

138
  bas de fixation en caoutchouc ou du néoprène ;

des bas de néoprène, caoutchouc, latex, ou d'autres matériaux élastiques

peuvent être utilisées comme système de suspension primaire ou en
association avec un autre mécanisme de suspension ;ce qui fournit la bonne
suspension, s'adaptant confortablement au-dessus de la prothèse et s’étend
plusieurs centimètres vers le haut sur la cuisse au-dessus de la chaussette
prosthétique
il ne devrait pas être employé comme forme primaire de suspension avec des
emboitures PTB standard

 Suspension à succion en silicone

La conception inclut un insert ou un revêtement de silicone avec une goupille

ou un anneau distale
Elle fournit une excellente suspension qui reste importante pour des amputés,
ayant une activité sportive intense, ou un membres résiduels courts, ou
nécessitant une protection cutanée pour un membre résiduel marqué, mais son
prix est cher

 Corset de cuisse

il s’agit d’un corset (fémoral) en cuir est relie à une prothèse de PTB par des
articulations en métal et barres latérales pour diminuer le roulement résiduel
distal de membre de 40% à 60%
il est utilisé quand le tendon patellaire ne peut pas tolérer la pression du poids
ou quand l'articulation de genou est instable ou douloureux

139
 A B C
Figure 50 A : bas de fixation B : Suspension à succion en silicone avec valve d’aspiration (en bas
à droite) C : corset de la cuise

 La ceinture de maintien

La ceinture de maintien peut être utilisée comme suspension auxiliaire ou en

tant que des moyens uniques de suspension. Le système standard se compose
d'une ceinture située au-dessus des crêtes iliaques ou entre les crêtes iliaques et
les trochanters. Du côté amputé, une courroie élastique se prolonge d'une
manière distale au genou à une boucle qui se fixe sur une manchette de PTB

Figure 51 Ceinture de maintien

140
 A B
Figure 52 Prothèse exosquelettique tibiale de contact (A) avec cuissard (B) avec son manchon de pour
amputation transtibial très courte

Figure 53 prothèse endosquelettique de contact avec manchon mousse de polyéthylène et

emboîture résine ou carbone et pied SACH et avec couvert externe (à droite)

 Les pieds prothétiques

Les différents types de pieds prothétiques peuvent être utilisés en fonction des
besoins du patient tel : le pied prothétique (SACH),le pied à axe simple ou
multiaxe, le pied prothétique à quille flexible ou pied prothétique réponse
dynamique

141
II-3 Prothèse de l’amputation transfémorale :

L’amputation de la cuisse ,sur le plan fonctionnel , est une sanction lourde, en

particulier chez le sujet âgé chez qui le chaussement de la prothèse est parfois
un obstacle insurmontable. L’appui se fait dans la région ischiatique et non
plus en extrémité du moignon. la perte du genou , une articulation
fondamentale pour son rôle d'amortissement et de limitation des fluctuations
du centre de gravité -coûteuses en énergie-, par la stabilité qu'elle procure,
permettant un verrouillage actif en station unipodale, constitue un handicap
important et il ne faut se résoudre à amputer à ce niveau qu’après avoir épuisé
toutes les possibilités de conservation. L’utilisation des genoux prothétiques à
contrôle de phase d’appui et de phase pendulaire, surtout lorsqu’ils sont
associés aux nouveaux pieds à restitution d’énergie, a sensiblement amélioré
les résultats. Lorsque le moignon est suffisamment long, la marche rapide, la
course et la pratique d’activités sportives sont possibles. Toutefois,
l’impossibilité d’effectuer une extension active du genou prothétique limite
certaines activités.
a) l’appareillage
La prothèse fémorale est constituée d’une emboîture de contact à appui
préférentiel dans la région du massif ischiatique, d’un genou et d’un pied
prothétique.

Figure 54 Architecture d'une prothèse transhumérale

142
L’importance de l’emboîture est prépondérante dans la qualité de la prothèse.
C’est elle qui va conditionner l’utilisation de l’appareil.
En effet, elle doit avoir les qualités indispensables qui offriront :

Confort
contrôle
coaptation

Il existe un grand nombre de types de prothèses caractérisées par leur principe

de suspension, leur forme et les matériaux employés :
♦ Les prothèses à emboitures classiques :
♦ Les prothèses à emboiture modernes :

 Les prothèses à emboîture classique

Elles se singularisent par leur suspension assurée par un système de bretelle

passant sur l’épaule, ou par une ceinture reliée à une pièce de hanche articulée.
Les matériaux qui constituent ces prothèses sont le bois, le duralumin, et plus
récemment la résine ou les matériaux thermoformables (polypropylène,
polyéthylène).Ces prothèses sont constituées par une emboîture conique. Ce
système n’est aujourd’hui utilisé que dans le cadre de prothèses gériatriques,
lorsqu’on est en présence d’un moignon flasque qui ne permet pas un contrôle
suffisant des volumes, et dans le cadre de prothèses provisoires, dans l’attente
de la cicatrisation du moignon.

Ses avantages sont:

- la stabilité du genou à verrou avec guillon
- la sûreté de l'emboîtage par la suspension
- l'adaptation aux vibrations de volume du moignon par le laçage avec
une facilité de chaussage

143
A notre sens, ce type de prothèse reste dans notre contexte très courant car il
présente de nombreux avantages:
son cout accessible,
son temps d'adaptation court
la rapidité de la remise en charge surtout quand nos amputés ne trouvent
pas de centre de rééducation à leur portée

Figure 55 prothèse fémorale classique

Les prothèses dites modernes; comprennent :

- La prothèse à dépression ou à succion.
- La prothèse à contact total.

 La prothèse à succion :

Cette prothèse ne nécessite aucun moyen de flexion. Le moignon est maintenu

par une dépression crée dans le vide existant entre son extrémité et le fond de
l'emboîture. Cette dernière est orientée, déchargeant l'appui ischiatique.
L'extrémité du moignon est libre. Elle possède comme avantage une meilleure
répartition des appuis et l'absence de moyens de suspension.

 La prothèse fémorale contact :

La transmission des forces verticales qui s’exercent entre l’amputé et le sol se

fait essentiellement grâce à un appui dans la région du massif ischiatique,

144
associé à un contre-appui diamétralement opposé. Les autres forces transitent
par les parois de l’emboîture qui sont en contact avec toute la surface du
moignon . Cet appui se fait sur une tablette répondant à la tubérosité
ischiatique pour les emboîtures quadrangulaires et se répartit sur le bord
postéro-interne plus évasé des emboîtures dites « à ischion inclus » .

b) L’emboiture

L’emboiture quadrilatère a quatre côtés ou murs. L'orientation des quatre murs

variera selon l'anatomie spécifique et les exigences biomécaniques de
l'amputé. Selon Radcliffe, « la douille est vraiment plus que juste une forme de
coupe au niveau ischiatique, elle est un réceptacle tridimensionnel pour le
moignon avec les découpes à chaque niveau qui sont justifiables sur une base
biomécanique solide. »(39)

L’ischion repose sur une tablette horizontale et une pression appliquée en

opposition sur la face antérieure de l’emboîture l'empêche de s’échapper de
son appui.

Un mur externe remonte vers le trochanter. Le périnée reste dégagé

Cette forme encore utilisée de nos jours, et reste très efficaces mais présente
certains inconvénients :

~ d’être contraignante sur le plan musculaire par les compressions qu’elle

applique,
~ de réduire la mobilité du moignon,
~ d’être inconfortable au niveau de son appui ischiatique,
~ de ne pas offrir un bon contrôle latéral de la prothèse.

145
Figure 56 La forme "quadrangulaire à gauche L’emboîture à ischion intégré à droite

- Les emboîtures dites « ischion inclus » :

Plus complexe dans son principe d’action et aussi dans sa mise au point, Le
terme « à ischion inclus décrit plusieurs concepts semblables dans la
conception des emboitures dans laquelle l'ischion (et dans certains cas le
ramus ischiatique) sont enfermés à l'intérieur de l’emboiture ce qui procure
plus de mobilité et plus de stabilité.

La vue en coupe horizontale de cette emboîture est beaucoup plus

respectueuse de l’anatomie et bien moins agressive. Les muscles et les tendons
subissant de moins grandes contraintes par compression conservent plus de
liberté pour une meilleure mobilité.

L’ischion ne repose pas directement sur une tablette, il est logé dans une forme
anatomique et il est calé par obliquité, ce qui renvoie le moignon se reposer
sur le fémur en face externe. Ainsi, chaque mouvement du fémur a une action
directe, immédiate et précise sur l’ensemble de la prothèse.

146
L’équilibre des forces horizontales et verticales appliquées par l’emboîture sur
le moignon est tridimensionnel. Ainsi, le moignon contrôle la prothèse dans
tous les plans.

Cette méthode qui nécessite beaucoup de précision, de compétence et

expérience, permet aux gens actifs de vivre plus confortablement leur activité
professionnelle et de leurs loisirs et leur sport.

-Genou prothétique

Le genou prothétique doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors
de la phase d’appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire.
La stabilité donnée au cours de la phase d’appui par les systèmes
hydrauliques, s’accompagne malheureusement d’une résistance lors de la
phase pendulaire qui limite la mobilité et qui peut donc s’avérer fatiguante en
utilisation prolongée. Les systèmes associant des biellettes assurant une
relative stabilité lors de la phase d’appui à un contrôle permettant de marcher
vite et longtemps avec une moindre fatigue, semblent représenter le meilleur
compromis actuel pour une utilisation quotidienne. À l’avenir, la possibilité,
grâce à un microprocesseur, de modifier la résistance à la flexion et à
l’extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche, paraît
séduisante
Chez le sujet âgé, où la sécurité prime avant toute autre considération, le
genou doit être à verrou. Un dispositif permettant le verrouillage automatique,
grâce à un dispositif hydraulique, lors de l’appui, constitue un des progrès
remarquables de ces dernières années.

- Pied prothétique

Tous les types peuvent être utilisés pour l’amputé transtibial. Chez le sujet très
âgé, il peut être remplacé par un pilon, beaucoup plus léger et moins
encombrant

147
 Figure 57 prothèse transtibiale exo(à droite) et endosquelettique (à gauche)

II-4- APPAREILLAGE DE LA DESARTICULATION DE LA HANCHE

La désarticulation de hanche est une intervention extrêmement mutilante
pratiquée généralement pour des tumeurs de mauvais pronostic ou des
traumatismes très sévères du membre inférieur. Son retentissement fonctionnel
et surtout psychologique est majeur Son appareillage a fait l’objet de
recherches très actives et fructueuses à Toronto au début des années 1950.
Cette prothèse, appelée depuis lors « prothèse canadienne », a la lourde tâche
de pourvoir au remplacement de l’ensemble du membre inférieur et
notamment de ses trois articulations, hanche, genou et cheville, dont la
stabilité et la mobilité se manifestent lors de la marche sous l’effet des
contraintes alternées auxquelles est soumis l’appareil
La prothèse canadienne est constituée :
– d’une coque, permettant, lors de la marche, la transmission du poids du
corps pendant la phase d’appui, le guidage et la contention de l’appareil. Son
rôle est capital. Il s’agit d’une pièce obtenue par moulage « orienté » du
moignon pelvien. Elle est construite en résine armée de fibre de carbone. Elle
comporte :

148
– une zone d’appui ischiatique qui doit être aussi mince que possible pour ne
pas provoquer de surépaisseur gênante en position assise ;
– un accrochage supérieur correspondant à la dépression de la région du flanc
au dessus de la partie postérieure de la crête iliaque ;
– deux « mains d’appui », l’une antérieure, l’autre postérieure. Comprimant
les parties molles des régions correspondantes du moignon, elles stabilisent
l’emboîture et évitent notamment les mouvements de rotation ;
– d’une ceinture, participant à la rétention et équilibrant les contraintes en
varus de l’appareil lors de la mise en charge pendant l’appui unipodal. Elle est
en cuir moulé. Elle croise le tronc et prend appui sur la crête iliaque opposée à
l’amputation. Elle est fixée à la coque en deux points, un antérieur et un
postérieur ;
- une hanche, représentée par l’articulation métallique à axe simple ou à
biellette. Elle est située à la partie inférieure de la coque en avant. Cette
disposition est indispensable pour permettre la stabilité en extension lors de la
phase d’appui et la flexion contrôlée lors de la phase pendulaire ; d’éviter toute
surépaisseur dans la région ischiatique en position assise.
Cet axe doit posséder de bonnes qualités mécaniques pour résister aux
contraintes en varus lors de l’appui unipodale ;
– d’un segment crural, composé d’un tube reliant l’articulation de la hanche à
celle du genou et parfois d’un béquillon escamotable. Celui-ci sert de butée
d’extension de hanche en position érigée et entraîne en haut et en avant la
mousse d’habillage lors du passage
– d'un genou, reliant la cuisse à la jambe. La présence ou non d’un verrou
dépend de l’habileté de l amputé.
– d'une cheville qui n’offre aucune particularité. Tous les types de cheville
commercialisées peuvent être utilisées indifféremment ;
– du revêtement esthétique, sculpté, en prenant comme modèle le membre
inférieur opposé, à partir d’un bloc de mousse alvéolée .Il est recouvert d’un
bas synthétique lui donnant une bonne résistance mécanique.

149
Figure 58 L’emboîture traditionnelle "canadienne" à gauche,pince taille pour l’accrochage à
droite

II-5- APPAREILLAGE POUR UNE HEMIPELVECTOMIE :

L’appareillage est identique à celui de la désarticulation de la hanche.
Toutefois, la forme de la coque et la position de la ceinture doivent tenir
compte des particularités, liées à l’importance de la résection osseuse, à la
qualité du revêtement cutané parfois greffé, souvent fragile et à l’existence
éventuelle d’une ou plusieurs stomies.
Les possibilités fonctionnelles des sujets amputés, appareillés avec une
prothèse canadienne, sont variables selon le niveau d’amputation et selon
l’âge.

150
Le suivi psychique
et social
de l’amputé

151
I L’IMPACT PSYCHIQUE DE L’AMPUTATION SUR
L’AMPUTE
l'amputation engendre chez l’amputé, plusieurs réactions psychologiques qui
seront le reflet du non acceptation de son nouvel état. Elle va dépendre de
plusieurs facteurs:
I-1 LES FACTEURS INTERVENANTS DANS LES MANIFESTATIONS
PSYCHIQUES DE L'AMPUTE :
a) Le type d'amputé :
L'amputé n'ayant aucun antécédent d'une maladie chronique et qui a été en
pleine activité, reçoit l'amputation comme une situation nouvelle et imprévue
et développe une réaction psychologique plus intense en comparaison avec les
patients porteurs d'une maladie chronique ou l'amputation va constituer une
complication de sa maladie et a été déjà évoquée comme telle.
b) Le demandeur :
La qualité même du demandeur de l'amputation est un élément prépondérant
de l'intensité des manifestations psychologiques et donc de l'attitude
d'acceptation ou de non acceptation de l'amputation, cette demande peut être
formulée soit par le médecin et dans ce cas il y a création d'une situation
conflictuelle pour le malade ; soit parfois par le malade lui même qui va
réclamer l'amputation afin de soulager sa douleur intense.
c) L'âge et le temps écoulé depuis l'amputation :
Chez les jeunes patients, la réaction psychologique est plus intense violente et
immédiate.
d) Le siège uni ou bilatéralité de l'amputation :
Ces deux facteurs constituent une importance énorme dans l'acceptation de
l'amputation ; quand on pense aux retentissements qui en découlent :
– La possibilité ou non de dissimulation.
– La récupération de la morphologie.
– La récupération de la fonction.
– La perte ou distorsion de l'image corporelle.

152
e)L'assistance psychologique :
L'intérêt d'une assistance psychologique devra être soulevé aussi bien pour la
phase préopératoire que pour la phase post-opératoire. De simples entretiens
permettaient l'information du patient sur ce qui l'attend de façon très réaliste,
sans lui faire des promesses irréalisables qui pourraient aggraver par la suite le
sentiment d'échec.
f) L'assistance sociale :
Le soutien apporté par le conjoint, la famille, l'entourage et la société,
prendront dans l'acceptation une part très importante.
g) Le terrain psychologique :
La structure de la personnalité de l'amputé sera certainement déterminante
dans l'intensité et la durée de la réaction psychologique secondaire à
l'amputation.
I-2- LES DIFFERENTES REACTIONS PSYCHOLOGIQUES
FACE A L'AMPUTATION :
J. DUFOUR cite les cinq phases du deuil, décrites par KUBLER-ROSS :
l'irritation fait suite au déni. Cette émotion correspond à la tentative de faire
revenir la situation corporelle antérieure. Elle est d'autant plus vive que
l'appareillage, souvent difficile en raison d'un moignon fragile, ne fait que
confronter l'amputé à la douloureuse réalité du manque.
La révolte, l'amertume, conduisent souvent au rejet de la prothèse.
La dépression succède souvent à l'irritation : la personne est découragée,
déstabilisée jusqu'à perdre le sens de la vie.
Puis survient le marchandage ; ce sont des tractations internes en vue de
changer le cours de la réalité : elles correspondent à la reprise de l'espoir.
L'acceptation est le début de la construction : l'amputé peut réaliser
l'importance que doit prendre la prothèse dans sa vie.
J. DUFOUR souligne que l'image de soi est reliée à l'image corporelle.
La modification de l'une modifie l'autre, le tout étant vécu par rapport à soi-
même et par rapport aux autres avec lesquels on est en relation humaine,
affective. L'amputation d'un membre va modifier les aptitudes physiques du
sujet, ce qui peut l'obliger à changer de métier, à reconsidérer ses relations
affectives avec ce corps mutilé. Cela pose le problème de la remise en

153
question de l'identité à travers la modification corporelle et l'acceptation d'une
nouvelle identité habitant ce corps et se remettant en relation, à partir de là,
avec l'environnement affectif et professionnel.
Ce qui fait que plusieurs types de réactions peuvent se voir chez les amputés
bien que dans la réalité, la coexistence de plusieurs réactions chez les mêmes
patients soient fréquentes.
a) Le syndrome dépressif :
Plusieurs états dépressifs dont certains états sont bénins, d'autres sont graves et
constituent une véritable urgence médicale.
On distingue :
– Etats dépressifs psychogènes.
– Etats dépressifs endogènes.
– Etats dépressifs somatogènes (dépressions secondaires à une
affection somatique, comme le cas des amputations).
Classiquement ces différentes dépressions ont un tronc commun
symptomatique fait de tristesse, d'inhibition psychomotrice, d'anxiété, de perte
de l'investissement, de trouble de sommeil et de somatisation.
b) La blessure narcissique :
L'amputation qui consiste en la suppression morpho-fonctionnelle qui entraine
un déséquilibre à la fois gnosique et de l'image du corps.
L'amputation est vécue comme une diminution de la propre personne, une
modification corporelle impossible à cacher, vue et relevée par tout le monde
et que le malade ressentira comme une dévalorisation et une dépréciation que
cette blessure narcissique va éveiller en lui.
Contrairement à sa réaction dépressive, la blessure narcissique persiste dans le
temps et elle est aggravée en l'absence de prothèse et de rééducation.
c) la réaction de dépendance :
Il s'agit non seulement d'une dépendance affective mais aussi matérielle
engendrée par la perte de l'autonomie.

154
L'amputation qui réduit ou supprime l'autonomie du patient va le placer dans
un état de dépendance et le reléguer à un second plan social, familial et
professionnel.
Mais dans cet état de dépendance, plutôt que la dépendance affective et
matérielle, c'est la dépendance physique qui est plus douloureusement vécue.
d) le membre fantôme :
Le phénomène du membre fantôme chez les amputés est l'une des
manifestations les plus évidentes du modèle postural.
Il est principalement représenté par des sensations tactiles et kinésthésiques.
e) Les autres réactions :
Des manifestations psychologiques à type de dépression mélancolique franche
de confusion mentale, de délires hallucinatoires, de schizophrénie, d'excitation
maniaque ou des troubles névrotiques structurés graves ou autre peuvent se
voir dans ce type d'amputation.

II SYSTEME DE PRISE EN CHARGE SOCIALE DES

AMPUTES

II-1 SYSTEMES INTERNATIONAUX DE PRISE EN CHARGE

SOCIALE DES AMPUTES :
L'idée d'une éducation spéciale des sujets handicapés est devenue depuis prés
de trois décennies la préoccupation des organismes internationaux.
Les fonctions des trois organismes internationaux se résument comme suit :
a)Organisme international du travail :
L'assistance technique de cette organisation vise à stimuler l'action des
organismes privés et publics de chaque pays et les aider à réaliser leurs
objectifs, à étudier des projets, à initier des programmes de formations et
d'information par des séminaires, des cours, et des publications.

155
b) Organisation des nations unies pour la science et la culture
(UNESCO) :
Peu après sa formation, l'UNESCO a commencé à affronter la question de
l'éducation spéciale destinée à tous les genres de déficients.
c) Organisation mondiale de la santé (OMS)
L'OMS joue un rôle de formation et d'information commun aux autres
organismes internationaux et joue aussi un rôle dans la prévention et
l'éradication des maladies invalidantes.
d) Comité international de la Croix-Rouge(CICR):
Le travail effectué par le CICR à travers son programme de réadaptation
physique des personnes handicapées était en premier temps limité aux
situations d’urgence, car il s’inscrivait dans le cadre des activités d’assistance
humanitaire. Aujourd’hui, le CICR a pour objectif ultime la réinsertion socio-
économique des personnes handicapées physiques, à la fois pendant et après la
période d’assistance du CICR. La première étape, qui consiste à fournir à un
patient les soins dont il a besoin ainsi qu’une prothèse ou une orthèse
confortable, est importante. Le soutien du CICR vise principalement à :
– rendre les services de réadaptation accessibles ;
– améliorer la qualité de ces services ;
– veiller à ce que ces services soient durables.

II-2 ORGANISATION NATIONALE DE PRISE EN CHARGE DES

AMPUTES DU MEMBRE :
a) Service d'assistance sociale au sein de l'hôpital :
Au cour de son hospitalisation, le malade, avec l'aide du service d'assistance
sociale, pourra se faire constituer un dossier renseignant sur sa situation socio-
économique, accompagné d'une demande d'appareillage rédigée par le
chirurgien.
L’assistance sociale assurera la liaison avec, l'hôpital EL AYACH

156
b) Service d'assistance sociale du ministère de la santé publique :
Le dossier constitué à l'hôpital sera envoyé au ministère de la santé publique.
Le nombre de demandes d'appareillages est donc déterminé par ce service qui
couvrira les frais d'achats soit totalement, soit en partie.
c)Centre d'appareillage et de rééducation
Deux catégories de malades arriveront à l'hôpital EL AYACIII :
 Les malades indigents qui ont fait une demande d'appareillage par
l'intermédiaire du Ministère de la santé publique.
 Les malades adressés directement par le chirurgien et qui assureront les
frais de l'appareillage soit de leur argent propre ,soit a travers la prise
en charge d une assurance maladie (AMO ou autre) pour les
bénéficiaires.

d) Organisation de la rééducation des amputés à l'hôpital El Ayachi.

d-1Consultation de médecine physique :

Le médecin jugera la qualité du moignon qui sera apte ou inapte à recevoir une
prothèse. Dans ce dernier cas une régularisation sera indiquée.
Lorsque le moignon est bon, le médecin va prescrire des séances de
kinésithérapie, séance qui auront pour but d’améliorer la tonicité musculaire
du moignon et de préparer ce dernier à la réception de la prothèse.
Il collaborera à la construction de la prothèse, et assurera des consultations
d'appareillage deux fois par semaine.

d-2 Service Social :

Une fois la prescription faite, un devis sera établi puis adressé au service social
du Ministère de la santé publique
L'enquête sociale permet de déterminer le montant de la contribution qui sera
versée par le malade.

157
 d-3 Atelier de fabrication des prothèses :

La fabrication de la prothèse passe par plusieurs étapes :

 Prise des mesures :

Elle concerne les différentes mesures du membre amputé et du membre

controlatérale à savoir : la longueur du moignon, la circonférence à différents
niveaux

 le moulage :

il est réalisé en enveloppant entièrement le moignon y compris l'extrémité

distale et diagonale, par des bandes plâtrées. le moulage est le même quelque
soit le type d’emboiture, ce moulage obtenu est un moulage de la
circonférence externe du moignon et constitue une négative du moignon.
Ensuite vient la phase de transformation du négatif en positif qui permet de
d’obtenir un réplique plâtré du moignon, en versant du plâtre dans le négatif.

 Fabrication de l’emboiture et laminage :

L’emboiture est l’élément essentiel dans la prothèse, c’est la partie qui est en
contact direct avec le moignon. L’intérieur est fait d’un manchon qui reçoit le
moignon, ensuite vient l’étape de stratification et de laminage.
les différents couches sont formées de films PVA, de matériaux de
renforcement, de fibres de carbone et de verre et de résine (pour la prothèse
définitive)
Il est important de noter que la résine est remplacée par le plastique dans les
prothèses [Link] permet les rectifications en rapport avec d’éventuels
changements du moignon au cours des 6 mois d’appareillages provisoire.

 Montage statique :

C’est l’assemblage des différents constituants de la prothèse (emboiture,

adaptateur, tubulures, pieds…)

158
  L’alignement et essayage

L’alignement statique se fait grâce à un fil a plomb ou à un rayon laser, alors

que l’alignement dynamique se fait lors de l’essayage de la prothèse par le
patient.

 revêtement esthétique :

C’est l’étape finale de fabrications. Elle est aussi importante que les autres
étapes vu qu’elle tente de donner à l’amputé une prothèse ressemblant, ou du
moins s’approchant en apparence au membre perdu

d-4 Kinésithérapie :

A partir du moment où le malade a reçu sa prothèse provisoire, il est pris en

charge par un kinésithérapeute qui dirigera les exercices de musculations et
d'assouplissement ainsi que les exercices de coordination de la marche.
Ces séances de kinésithérapie se feront à titre interne ou à titre externe selon
les cas et de deux fois par semaine.
Le médecin suivra par des contrôles réguliers le malade et décidera selon la
qualité de la récupération fonctionnelle et celle du moignon de la prescription
de la prothèse définitive.
e)Centres et associations pour handicapés
L'association YOUSSOUFIA pour personnes handicapées regroupe les
principales institutions pour handicapés physiques au Maroc.260 centres,
repartis dans les différentes provinces, sont répertoriés par le ministère des
affaires sociales et de l'artisanat.
Le malade peut être adressé par une assistance sociale, comme il peut prendre
contact directement avec l'institution.
Une autorisation d'inscription doit être délivrée par le service d'assistance
sociale de la province .La personne handicapée devient alors membre de
l'association YOUSSOUFIA et fréquentera le centre le plus proche de
son domicile. Elle bénéficiera d'un apprentissage d'un métier manuel et sera
payée mensuellement pour les travaux effectués.

159
III TEXTE DE LOI REGISSANT LA PRISE EN CHARGE DES
APPAREILS DE PROTHESE :

III-1 BULLETIN OFFICIEL N° 5384 DU JEUDI 5 JANVIER 2006

Arrêté du ministre de la santé n° 2516-05 du 30 chaabane 1426 (5 septembre 2005)

fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs
médicaux et implants admis au remboursement ou à la prise en charge au titre de
l'assurance maladie obligatoire et celle des appareils de prothèse et d'orthèse, des
dispositifs médicaux et implants dont le remboursement ou la prise en charge est
soumis à l'accord préalable de l'organisme gestionnaire.
Le ministre de la santé,

Vu le décret n° 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour l'application de
la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base, notamment son article 7,
Arrête :
Article premier : La liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs
médicaux et implants admis au remboursement ou à la prise en charge, au titre de
l'assurance maladie obligatoire est fixée à l'annexe 1 du présent arrêté.
Article 2 : La liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs
médicaux et implants dont le remboursement ou la prise en charge est soumis à l'accord
préalable des organismes gestionnaires, est fixée à l'annexe 2 du présent arrêté.
Article 3 : Le présent arrêté est publié au Bulletin officiel.

Rabat, le 30 chaabane 1426 (5 septembre 2005).

Mohamed Cheikh Biadillah.

Annexe 1

Liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales et dispositifs médicaux et

implants admis au remboursement ou à la prise en charge, au titre de l'assurance
maladie obligatoire
Classe I : Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie.

Section 1 : Dispositifs médicaux pour le traitement de pathologies spécifiques

- Appareils générateurs d'aérosols pour le traitement des affections respiratoires,

- Oxygénothérapie à domicile,
- Autopiqueurs pour diabétiques ( lancettes,...)
- DM pour laryngectomisés),

160
- Sondes d'urétérostomie cutanée pour stomisés urinaires,
- Chambre d'inhalation
- DM pour incontinents ou stomisés urinaires,
- DM collecteurs pour recueil et écoulement des urines,
- DM collecteurs de matières fécales,
- DM collecteurs de matières fécales ou d'obturation de la stomie,
- Sondes vésicales stériles à usage unique pour autosondage et hétérosondage intermittent,
- Bouton de gastrostomie,
- Sondes naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile,

Section 2 : Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades

handicapés

- Surmatelas d'aide à la prévention des escarres,

- Coussins de série de positionnement des hanches et des genoux pour patients -
polyhandicapés, en position allongée,
- Cannes,
- Béquilles,
- Fauteuils roulants et véhicules pour handicapés.

Classe II : Orthèses Et Prothèses Externes

Section 1 : Orthèses

- Orthèses pour membres inférieurs et supérieurs utilisées en orthopédie.

- Corsets orthopédiques,
- Prothèses des membres supérieurs et inférieurs,

Section 2 : Optique médicale

- Lunettes,
- Matériels pour amblyopie,

Section 3 : Appareils électroniques de surdité.

- Appareils électroniques de correction auditive,

Section 4 : Prothèses externes non orthopédiques.

- Prothèses de sein (secondaire à une mastectomie à indication chirurgicale),

- Aérateurs trans tympaniques stériles,

Section 5 :Prothèses oculaires et faciales.

161
- Prothèses oculaires en matière plastique,

Section 6 : Podo-orthèses.

- Appareils spéciaux (pour amputation, raccourcissement, anomalies des pieds),

- Appareil podo-jambier spécial sur moulage.

Classe III : prothèses internes

Section 1 : Prothèses internes inertes (Dispositifs médicaux implantables inertes)

- Implant cardio-vasculaire (implant cardiaque, implant vasculaire),

- Anneaux valvulaires,
- Chambres à cathéter implantable et accès vasculaire implantable,
- Implants de pontage,
- Stents coronariens,
- Stent aortique, rénal, iliaque ou fémoral,
- Implant d'embolisation artérielle (pour fistule artériovéineuse, tumeur, anévrysme, ....),
- Implant exovasculaire,
- Plaques d'obturation et patchs,
- Implants du rachis,
- Implants tendineux
- Conduit
- Ciments chirurgicaux,
- Implants cristalliniens monofocaux
- Implants de drainage pour traitement du glaucome
- Implant neurologique (valves, dérivations, réservoir à morphine ...)
- Implant orthopédique (articulaire, ligament articulaire artificiel, matériel d'ostéosynthèse,
implant osseux)
- Implant oto-rhino-laryngologique (de l'oreille, l'oropharynx, larynx)
- Implant pleuropulmonaire (pleural, pulmonaire)
- Implant urogénital (urétérovésical, urétéral, vésical, sphinctérien, pénien)
- Agrafes internes (clips vasculaires)
- Implants veineux,
- Ligaments artificiels (en traumatologie)
- Prothèses pour cure d'éventration de l'hernie du paroi abdominal
- Dispositifs pour anastomoses digestives par agrafage,

Section 2 : Prothèses internes actives (DM implantables actifs)

- Stimulateurs cardiaques
- Sondes de stimulateurs cardiaques,
- Pompes implantables,
- Neurostimulateurs,

162
Annexe 2

Liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales et dispositifs médicaux et

implants admis au remboursement ou à la prise en charge est soumis à l'accord
préalable des organismes gestionnaires
Classe 1: Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie.

Section 1 : Dispositifs médicaux pour le traitement de pathologies spécifiques

- Appareils générateurs d'aérosols pour le traitement des affections respiratoires,

- Oxygénothérapie à domicile,
- Autopiqueurs pour diabétiques ( lancettes,... )
- DM pour laryngectomisés),
- Sondes d'urétérostomie cutanée pour stomisés urinaires,
- Chambre d'inhalation
- DM pour incontinents ou stomisés urinaires,
- DM collecteurs pour recueil et écoulement des urines,
- DM collecteurs de matières fécales,
- DM collecteurs de matières fécales ou d'obturation de la stomie,
- Sondes vésicales stériles à usage unique pour autosondage et hétérosondage intermittent,
- Bouton de gastrostomie,
- Sondes nasogastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile,

Section 2 : Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades

handicapés
-- Coussins de série de positionnement des hanches et des genoux pour patients
polyhandicapés, en position allongée,- Cannes, - Béquilles,- Fauteuils roulants et véhicules
pour handicapés.
Classe II : Orthèses et prothèses externes
Section 1 : Orthèses
- Orthèses pour membres inférieurs et supérieurs utilisées en orthopédie.- Corsets
orthopédiques,
- Prothèses des membres supérieurs et inférieurs,
Section 3 : Appareils électroniques de surdité.
- Appareils électroniques de correction auditive.

III-2 LE TRAITEMENT DES DOSSIERS :

Les prises en charge des frais des prothèses sont traitées au cas par
cas au sein de l’organisme de l’assurance médicale obligatoire

163
CONCLUSION

164
A travers cette revue de littérature et l’étude pratique, nous avons essayé,
d’une part d’apporter des informations sur l’appareillage des amputés des
membres et de leurs différentes possibilités fonctionnelles, qui restent peu
connues des médecins
Les prothèses des membres peut être exosquelettique ou endosquelettique,
passif ou active, à traction, myoélectrique, ou mixte (hybride),
Leurs architectures restent schématiquement la même comprenant :
l’emboiture, les articulations et les effecteurs terminaux, mais chaque prothèse
reste unique dans sa conception et les efforts qu’elle exige pour s’adapter le
plus parfaitement possible au moignon de son porteur
D’autre part, nous avons tenté de mettre en évidence, l’importance de la
rééducation et de la prise en charge psychique et sociale de l’amputé pour
atteindre un niveau fonctionnel maximal et une réinsertion
socioprofessionnelle acceptable car l’amputation du membre constitue un
handicap qui va affecter à plusieurs niveaux et de façon intriquée les capacités
fonctionnelles de l’individu, sa vie sociale, professionnelle et sa psychologie.
Ces différentes répercussions dépendent autant de l’appareillage que de la
prise en charge médicale, physique et psychologique. Cette prise en charge fait
intervenir en plus de l’amputé, une équipe multidisciplinaire associant
chirurgien, médecin physique, prothésiste, psychiatre ,qui doivent ensemble
tout mettre en œuvre pour aider le patient à retrouver ses capacités physiques
et à se réintégrer dans la vie socioprofessionnelle
Au final il est évident que l’appareillage des amputations des membres a subit
une véritable révolution ces dernières années, tant dans les matériaux et les
techniques de fabrications que dans leurs capacités de substitutions.
Mais aucune prothèse aussi parfaite soit elle ne peut remplacer un membre
humain normal, d’ou l’intérêt de la prévention et de la sensibilisation des
sujets à risque qui peuvent être exposés par leurs professions, leurs loisirs, ou
leurs terrains pathologiques ,d’autant plus que dans notre pays, la majorité des
amputes est issue d’un milieu économiquement moyen voire faible et qu’il
n’existe pas de programme national efficace visant à rendre les prothèses plus
accessibles à ces derniers.

165
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170
171
 Résumé:

Durant de nombreux siècles, les amputations ont été pratiquées dans un

contexte d’engagement du pronostic vital. Le sacrifice du membre était le prix
à payer pour conserver la vie. La pauvreté des moyens techniques qui étaient
disponibles alors pour remplacer le membre manquant limitait beaucoup les
ambitions. Le statut d ’« invalide » était la seule consolation de ces amputés,
pour la plupart blessés au combat.

De nos jours, le contexte est diffèrent. Les progrès réalisés en médecine et en

chirurgie ont permis de repousser toujours plus avant les indications
d’amputation, même devant des traumatismes, très sévères, des équipes
pluridisciplinaires s’engagent dans des sauvetage de membre et la décision
d’amputation n’est plus toujours le fait d’une nécessité absolue. En revanche,
elle s’inscrit toujours dans une démarche thérapeutique éclairée par des
évaluations raisonnable des conséquences positives et négatives des

différentes solutions envisagées.

Dans cette optique, notre travail tente d’apporter des informations sur l’état
actuel ainsi que sur les différents progrès réalisés en matière d’appareillage des
amputations des membres, en espérant apporter plus de connaissance dans ce
[Link] qui restent indispensables pour le médecin que ce soit
pour la prise de décision que pour l’information du patient.

Dans la première partie de notre travail, nous nous sommes d’abord

intéressés aux amputations des membres, leurs principales étiologies et
circonstances cliniques, les différentes techniques chirurgicales et préciser les
niveaux d’amputations possibles pour chaque membre, et puis nous avons

172
exploré les différents possibilités d’appareillages disponibles dans notre pays à
travers des observations cliniques et une étude analytique.

Dans la seconde partie, âpres un rappel de la rééducations des amputés, nous

avons étudié les différentes possibilités prothétiques des amputations des
membres et cela en commençant d’abord par une description des multiples
composants des prothèses puis en détaillant les solution d’appareillages en
fonction des niveaux d’amputation pour chaque membres.

Enfin en dernière partie, nous avons essayé de faire une approche de l’impact
psychique de l’amputation, des différents systèmes sociaux de prise en charge
des amputés et de leurs appareillages

Au terme de cette étude, nous avons pu formuler certaines réflexions à savoir :

 La nécessité de sensibiliser les personnes à risque et d’établir une

prévention efficace de cause des amputations : protection des membres
supérieure pour les professions exposées, préventions des artérites des
membres inférieures chez les sujets âgés et l’éducation sanitaire des
diabétiques… etc.

 Une bonne coordination est indispensable entre le chirurgien, le

médecin de médecine physique, le kinésithérapeute, le prothésiste,

173
 l’ergothérapeute et le patient car la qualité de cette coordination
conditionne la qualité de la prothèse.

 La rééducation préprothétique est une phase cruciale dans le processus

d’appareillage.

 L’assistance sociale et psychique reste déterminante pour atteindre une

fonctionnalité prothétique maximale et une réinsertion
socioprofessionnelle efficace.

 L’appareillage des amputations des membres en générale surtout celui

du membre supérieur reste relativement inaccessible pour la majorité de
nos amputés en raison de son coût élevé et du délai nécessaire à sa
finalisation

174
 .

175
 ---

--

176