Dermatologie Immunologie

Item 123: Psoriasis

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un psoriasis
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Polycopié national - Ex. corps entier / dénudé
. CEDEF: item 123 - Plaques érythémato-squameuses – Facteur déclenchant (R/E)
– Limites nettes / arrondis / flexions – Rhumatisme psoriasique
– Formes graves et topographiques (3) – AUCUN ex. paraclinique
– Evolution chronique paroxystique – Bilan pré-thérapeutique
– Hyperkératose en cas de biopsie – Soutien psychologique
– Dermocorticoïdes /analogues Vit.D3 – Photothérapie = cancer
– Photothérapie si étendu (!! CI/ES)
– Tt général: MTX / rétinoïdes / bioT

- Généralités

Définition
Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique
Remarque: rhumatisme psoriasique
Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
Associe une atteinte axiale et/ou périphérique entésopathique (cf item 282)
Epidémiologie
Prévalence = 2% de la population générale / pic de fréquence = 30-50ans
Pathologies associés
Syndrome métabolique: association entre psoriasis et RCV (cf item 129)
Tabac / alcool : facteurs de résistance et d’aggravatation +++
Physiopathologie
Lésions = hyperprolifération kératinocytaire + réaction inflammatoire complexe
Facteurs génétiques: cf 30% de formes familiales / association avec HLA DR7
Facteurs environnementaux: cf amélioration au soleil / aggravation si stress..

Facteurs déclenchants des poussées +++

Prise médicamenteuses: BB / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
Prise d’alcool / de toxiques / tabagisme important
Facteurs psychologiques / stress ou trauma
Infections (VIH, angine SGA, toute autre infection)
Traumatisme cutané (grattage, érythème solaire): phénomène de Koebner

- Diagnostic
- Diagnostic

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd familiaux / terrain auto-immun / atcd de poussées
Anamnèse: rechercher facteur déclenchant +++ (PMZ)
Examen physique (psoriasis vulgaire)
!! Examen corps entier / sur patient dénudé / +/- photographies (PMZ)
Lésion élémentaire
Plaque érythémato-squameuse / arrondie / à limites nettes
Squames secs superficiels / érythème sous-jacent
Inconstamment prurigineux (50% des patients / formes
inflammatoires)
Signe de la « tâche de bougie » = blanchîment au grattage
Signe de la « rosée sanglante » = goutelettes hémorragiques si
desquamation
Topographie
Coude et genou ++ / lombosacré / grossièrement symétrique
Cuir chevelu / !! épargne le visage (? dermatite séborrhéique)
Taille variable des lésions: « en plaque » ++ / en goutte /
punctiforme
Formes cliniques
Formes topographiques
Psoriasis du cuir chevelu
Plaques érythémato-squameuses circonscrites et bien limités
!! Non alopéciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
Psoriasis unguéal
Lésions punctiformes en « dé à coudre » très caractéristiques
Forme fréquente: associé à ~ 50% des psoriasis vulgaires
Psoriasis des plis (« psoriasis inversé »)
Plaque rouge vif / brillante / !! peu ou pas squameuse
à limites nettes (diagnostic différentiel avec dermatophytie)
Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
Formes graves
Rhumatisme psoriasique
!! Associé à 20% des psoriasis cutanés: à toujours rechercher (PMZ)
Atteinte périphérique (+++)
Oligoarthrite asymétrique: « doigts ou orteil en saucisse »
(dactylite)
Atteinte des IPD (? PR) / parfois mono-arthrite
inaugurale (genou ++)
Enthésopathie: talalgies / mise en extension des tendons
douloureuse
Atteinte axiale
Atteinte sacro-iliaque asymétrique / peu symptomatique
Raideur rachidienne d’horaire inflammatoire en cervical
et dorsal
Psoriasis pustuleux
palmo-plantaire
Pustules jaunâtres au niveau de mains / handicap
fonctionnel ++
généralisé (de Zumbush)
Signes généraux: fièvre élevée / AEG brutale
Erythème généralisé avec pustules aseptiques
confluentes
Desquamation scarlatiniforme à la disparition de
l’hyperthermie
Erythrodermie psoriasique
Signes généraux: fièvre et AEG / ADP
 Signes généraux: fièvre et AEG / ADP
Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90% du
tégument) +++
Desqumation en « lambeaux » / complications: deshydratation /
infections
Examens complémentaires
Si forme cutanée isolée (psoriasis vulgaire)
AUCUN: le diagnostic positif est clinique +++ (PMZ)
Biopsie cutanée inutile et non spécifique / montrerait:
Hyperkératose parakératosique avec amas de PNN
Infiltrat inflammatoire du derme avec papilles oedémateuses
Associés: agranulose / papillomatose / acanthose
Si rhumatisme psoriasique
Radiographies standards
Rhumatisme axial
sacro-iliite asymétrique (? SPA: cf item 282)
ankylose rachidienne avec syndesmophytes grossiers
Rhumatisme périphérique: avec coexistence de lésions
destructrices: ostéolyse / érosion centripète en « pointe
de crayon »
reconstructrices: appositions périostées / ostéophytes
« grossiers »
Bilan biologique
Rhumatisme axial
Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
HLA B27: retrouvé dans 60% des cas
Rhumatisme périphérique
Syndrome inflammatoire / !! non associé au HLA B27
Eliminer une polyarthrite rhumatoide: FR et Ac anti-
CCP (PMZ)
Pour bilan pré-thérapeutique
Pour la photothérapie (PMZ)
Détermination du phototype
Bilan rénal et hépatique +/- hCG si femme
Examen ophtalmologique (cf cataracte)
Recherche de lésions suspecte de cancer cutané
Pour Tt général
Bilan rénal / hépatique / lipidique si rétinoïde
hCG plasmatiques pour toute femme en âge de procréer +++
Diagnostics différentiels
du psoriasis cutané = dermatoses squameuses
Dermatophytie (peau glabre): cf item 87
Eczéma (nummulaire): cf item 114
Dermatite séborrhéique: visage non atteint dans psoriasis
du rhumatisme psoriasique
Polyarthrite rhumatoïde +++ : IPD préservés / FR positif (cf item 121)
Autres spondylarthropathies: spondylarthrite ankylosante (cf item 282)

- Evolution

Histoire naturelle
Dermatose chronique: non curable: A VIE
Evolution paroxystique / par poussées / imprévisibles et durée variable
Facteurs déclenchants des poussées (5) (PMZ)
Prise d’alcool ou tabagisme
Prise médicamenteuses: BB / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
 Prise médicamenteuses: BB / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
Facteurs psychologiques / stress ou émotions / fatigue
Traumatisme cutané (grattage, érythème solaire) = phénomène de Koebner
Infections (rhino-pharyngite ou angine à streptocoque)
Remarque: exposition solaire = facteur protecteur / améliorant
Complications
Surinfections: bactériennes / candidosique (psoriasis des plis)
Eczématisation: à évoquer sur lésions suintantes / prurit important
Retentissement socio-psychologique +++ : à ne pas sous-estimer !
Pronostic
Pathologie fréquente / bénigne / non contagieuse
En cas de forme cutanée isolée: préjudice surtout esthétique et social +++ (PMZ)
Rarement, pronostic fonctionnel voire vital peut être mis en jeu si forme sévère
Rhumatisme psoriasique: évolution déformante et destructrice: invalidante

- T raitement

Prise en charge
Ambulatoire hors formes sévères ou compliquées
Information et éducation +++
Pathologie chronique: pas de Tt curatif mais simplement suspensif
Evaluer le retentissement sur la qualité de vie / socio-psychologique
Notion de « capital thérapeutique »: ES / ne pas traiter si bien accepté
Recherche et si possible éviction des facteurs déclenchants (PMZ)
Arrêt de l’alcool et du tabac (facteurs aggravant et de résistance)
Contrôle du risque cardio-vasculaire: cf syndrome métabolique
Tt locaux
Indication
Psoriasis vulgaire limité (< 10-20% de la surface corporelle)
Tt d’attaque si pousée (dermocorticoïdes + vitamine D) pour 4 semaines
max
Tt d’entretien non systématique: si persistance (relais vitamine D seule)
Modalités
Dermocorticoïdes
Classes forte à très forte (3 et 4) / !! précautions d’emploi: cf item
174
Crème ou pommade / 1x/jour / compter les tubes / décroissance
progressive
Analogues de la vitamine D3
Seuls (calcipotriol, Daivonex®) ou en association avec DC
(Daivobet® ++)
!! A éviter si psoriasis des plis (cf hypercalcémie par passage
transcutané)
Tt topiques associés
Bains et émollients: pour décaper si lésions modérément
kératosiques
Kératolytiques: acide salicylique 2-5% / si lésions très kératosiques
Photothérapie
Indications
Psoriasis étendu (> 10-20% de la surface corporelle) s’améliorant au soleil
Bilan préthérapeutique indispensable: éliminer un cancer / une grossesse,
etc (PMZ)
A éviter autant que possible chez le sujet jeune (< 50ans): cancérigène
+++
Modalités
PUVA thérapie: irradiation par UVA après prise d’un photosensibilisant
(psoralène)
 (psoralène)
UVB thérapie: plus récente / pas de photosensibilisant / 20 séances (3/S) (//
UVA)
Précautions
Décompte minutieux de la dose cumulée
Protection des organes génitaux externes
Surveillance au long cours au décours (cancer)
Contre-indications (PMZ)
Phototype très clairs / enfants (< 12ans) (éviter si < 50ans)
Pathologie photosensible: LED / dermatomyosite
Atcd de cancer cutané / de cataracte / grossesse (hCG !)
Insuffisance rénale ou hépatique (psoralène)
Effets secondaires
Carcinogène: ? risque de cancer cutané
Cataracte / brûlure phototoxique
Tt généraux
Méthotrexate
Indications: rhumatisme psoriasique ++ / psoriasis étendu ou résistant
Modalités: Novatrex® / PO / !! surveillance hépatique et rénale / folates /
vaccins
Ciclosporine
Indications: en 2ème intention si psoriasis résistant ou échec méthotréxate
Modalités: Néoréal® / !! néphrotoxicité
Rétinoïdes
Indications: psoriasis érythrodermique ou pustuleux / psoriasis résistant
Modalités: acitrétine (Soriatane®) / !! tératogène: contraception pendant ?
2ans...
Biothérapies
Indications: limitées ++ : échec ou CI à ? 2 T t parmi PUVA / MTX /
ciclosporine
Modalités: anti-TNF? (Remicade®) ou Ac anti-CD11a (Raptiva®)
Remarque: rhumatisme psoriasique
Tt symptomatique par AINS +/- antalgiques et repos de l’articulation
!! Eviter corticothérapie générale: risque de rebond +++
Mesures associées
Proposer un soutien psychologique ++ (PMZ)
Si méthotrexate: NPO supplémentation en folates / vaccins / contraception
Surveillance
Clinique: étendu des lésions / distribution topographique / éducation du patient
Paraclinique: tolérance (MTX/Cs/Rétinoïde): bilan hépatique / rénal / hémato..