Hémostase

Pr Benbella- Biochimie clinique - 1ère année médecine dentaire-2023-2024

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 I- INTRODUCTION
• Hémostase = ensemble des phénomènes naturels qui permettent l’arrêt du

saignement en cas de blessure, de choc ou d’intervention chirurgicale

• Interventions de plusieurs acteurs à des moments différents

• 3 périodes interdépendantes :

✓ Hémostase primaire

✓ Coagulation plasmatique

✓ Fibrinolyse

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A- HEMOSTASE PRIMAIRE

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• = Processus physiologique

• formation thrombus plaquettaire

• Lésion vasculaire

• Initiation, ampli cation, stabilisation de l’activation plaquettaires reposent sur activation de

récepteurs plaquettaires

Activation plaquettaire

= processus complexe impliquant récepteurs + voies de signalisation multiples et complémentaires

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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

Parois vasculaire • Intima tunique au contact de la lumière vasculaire

• on distingue :

✓ endothélium= monocouche de cellules endothéliales

✓ sous endothélium = TC + cellules musculaires lisses.

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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

• Endothélium au contact du sang

Parois vasculaire = thrombo-résistant

=produit différentes molécules inhibant l’activation plaquettaire

• Sous endothélium

= riche en molécules adhésives ( collagène, facteur Willebrand)

=spontanément thrombogène

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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

Facteur Willebrand

• GP synthétisée par cellules endothéliales + mégacaryocytes

• Agrégation plaquettaire dans microcirculation en présence de forces de
cisaillement élevées
• Intervient dans coagulation
• Stabilisation facteur VII
• Absence Fc de Willebrand = élimination prématurée du Fc VII de la circulation
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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

Plaquettes

Mégacaryocytes granuleux

= Fragments cytoplasmiques anucléés,

= provenant de fragmentation cytoplasmique des
Mégacaryocytes

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Mégacaryocytes thrombogène
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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

Enveloppe membranaire plaquettaire Plaquettes

• bicouche phospholipidique
• Distribution asymétrique
• Prépondérance phospholipides anioniques ds feuillet
interne
• Externalisation lors activation plaquettaire

Cytosquelette sous membranaire :

• Maintient forme discoide (= au repos)
• Acquisition from échynoide après activation plaquettaire
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 I- Principaux acteurs hémostase primaire

Plaquettes
3 types de granulation intracytoplasmiques :
• Granules denses= riche en Ca, ATP, ADP, pyrophosphate, sérotonin,
histamine
• Granules alpha= riche en Fc de coagulation, Fc de croissance ,
protéoglycanes
• Lysosomes= riche enzymes protéolytiques : cathépsines, hydrolases,
héparinases

Activation sécrétions granules denses + alpha et libération contenu

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 II-Formation thrombus plaquettaire
L sion vasculaire disparition couche endoth liale non thrombog ne

mise nu sous endoth lium thrombog ne.

• Vasoconstriction r exe du vaisseau,

Ralentissement ux sanguin stagnation locale l ments sanguins participant
h mostase.
• Adh sion des plaquettes + activation

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 II-Formation thrombus plaquettaire

Adh sion au sous endoth lium :

• soit directement,

• soit par l’interm diaire Fc Willebrand : pont entre plaquette et collag ne sous- endoth lial.

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 II-Formation thrombus plaquettaire

Activation plaquettes adhérentes

Recrutement d’autres plaquettes circulantes

Plaquettes activées —— Changement de forme

Contraction + expulsion granules

Libération éléments ayant actions agrégeante: ADP, adrénaline

noradrénaline, thromboxane A2
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 II-Formation thrombus plaquettaire

Agrégation plaquettes

• Par l’intermédiaire du Fibrinogène

• Ponts entre les plaquettes

• Formation thrombus blanc // clou plaquettaire

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 II-Formation thrombus plaquettaire

Clou plaquettaire

• Arrêt provisoire hémorragie

• Plaquette + brinogène

• Demi vie très courte = 6H

• Nécessité d’un renforcement

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 = cascade de réactions enzymatique

• But= Renforcer clou plaquettaire

• Transformation brinogène en brine

B- COAGULATION • 2 voies d’activation :

- Endogène

- Exogène

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B- COAGULATION

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VOIE ENDOGÈNE VOIE EXOGÈNE

FACTEUR X

VOIE COMMUNE

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 I- Facteurs de la coagulation

• Au nombre 12

• Protéines plasmatiques

• Classi cation selon structure et fonction

• Synthèse hépatique ++++

• Synthèse endothélium vasculaire: TFPI

• Autres localisations possibles

• Exemples : rate, poumon —- Fc VIII

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I- Facteurs de la coagulation

1- Proenzymes ou zymogènes de sérine protéases :

• Fc : II, VII, IX,X, XI, XII, prékallikréine

• Partie C- Terminale —— domaine sérine protéase ; catalytique

• Fc XI, XII, prékallikréine —- non vitK dépendant

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 I- Facteurs de la coagulation

2- Zymogène d’une transglutaminase

• Fc XIII

• Site catalytique démasqué lors activation par thrombine

• Fc XIIIa intervient pour stabiliser caillot brine en établissant liaisons covalentes

entre monomère brine

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I- Facteurs de la coagulation

3- Cofacteurs

• Fc : V, VIII, kininogène haut poids moléculaire

• Pas activité enzymatique

• Rôle : cofacteur , accélère interaction ente enzyme et substrat

• Acquisition fonction cofacteur nécessite activation par thrombine

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I- Facteurs de la coagulation

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 I- Facteurs de la coagulation

4- Fibrinogène

• Glycoprotéine

• Indispensable pour:

✓ Hémostase primaire = conditionne agrégation plaquettaire

✓ Coagulation = thrombine le transforme d’une protéine soluble en réseau insoluble

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 I- Facteurs de la coagulation
5- Facteur tissulaire

• Glycoprotéine membranaire

• Synthèse : broblastes adventice des vaisseaux

• Distribution : enveloppe autour de l’arbre vasculaire séparé du sang par endothélium

• Initiateur de l’activation de coagulation sanguine + récepteur

• Fixation Fc VII sur Fc tissulaire + activation —- déclenche signaux intracellulaires

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I- Facteurs de la coagulation
6- inhibiteurs physiologique

• Protéines plasmatique qui appartiennent à différentes familles

• Serpines = inhibiteurs sérine protéases

= Antithrombine, Cofacteur II de l’héparine (HCII)

• Protéine C et protéine S

• TFPI (tissu factor pathway inhibitor)

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 I- Facteurs de la coagulation
6- Calcium ,vitamine K

Ca++
- important
- intervient à plusieurs niveaux de la coagulation
- indispensable à certaines activités enzymatiques :
= permet xation des Facteurs Vit.K dépendants sur phospholipides

Viamine K
- Liposoluble (alimentation, bactéries ore intestinale)
- Co-facteur indispensable pour activation de II, VII, IX et X
- Anti Vitamine K pour traiter risque de thrombose
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 II- Voie exogène
• Voie d’activation coagulation —————- primordiale

• Lors d’une lésion vasculaire,

• Mise en contact fc tissulaire (tunique ext vaisseau) avec sang circulant

✓ Fc tissulaire exposé capte à la fois Fc VII et Fc VIIa

✓ Résultat : autoactivation Fc VII

✓ Complexe binaire Fc tissulaire /VIIa active ensuite IX et X

✓ Fc IXa renforce activation Xa

✓ Fc Xa active Fc II ( prothrombine) en Fc IIa ( thrombine )

✓ Thrombine catalyse transformation brinogène en brine

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II- Voie exogène

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 II- Voie exogène
• Thrombine ampli e immédiatement sa propre formation

- elle va stimuler plaquettes qui passent à proximité en se xant à son récepteur et en le clivant.

- Elle permet ainsi le recrutement et l’activation de nouvelles plaquettes et l’accroissement du

thrombus plaquettaire

- elle active les coFc VIII et V leur permettant de remplir leur fonction

• Fc VIIIa vient accélérer activation Fc X par Fc IXa

• Fc Va vient accélérer activation Fc II par Fc Xa

- Elle est aussi capable d’activer Fc XI (phénomène lent), renforçant réactions mènent à sa propre

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II- Voie exogène

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 III- Voie endogène

• Deuxième voie activation XI = initiation coagulation

• Importance mineure

= conséquence contact protéines plasmatiques avec sous endothélium

Fait intervenir protéines dites de la phase contact :

✓ Fc XII + prékallikréine + kininogène de haut poids moléculaire (= cofacteur)

✓ Prékallikréine et le facteur XI circulent dans le sang liés auKHPM.

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 III- Voie endogène

En cas de lésion de l’endothélium:

✓ Fc XII et KHPM se xent au ss-endothélium.

✓ Prékallikréine est alors transformée en kallikréine par une protéase de la paroi vasculaire.

✓ Kallikréine active à son tour le facteur XII qui lui-même active le facteur XI.

Nb: Dé cits même sévères en facteur XII, prékallikréine ou KHPM = pas d'augmentation risque hémorragique

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III- Voie endogène

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 III- Voie endogène

• Kallikréine active ef cacement 3 autres systèmes :

• Clivage KHPM + libération peptide vasoactif puissant

= bradykinine ( hypotension, bronchoconstriction augmentation perméabilité vasculaire)

• Activation pro-urokinase (scuPA) xée sur son récepteur (uPAR), produisant l'urokinase (tcuPA)

——- Transformation plasminogène en plasmine,

• Activation directe système complément par facteur XIIa.

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 IV- Formation ibrine
• Concentration thrombine formée atteint un seuil,
brine = solide
• Conversion brinogène soluble en brine insoluble / thrombine . enveloppe autour de
l'agrégat de
plaquettes pour
réaliser le caillot.

• Formation réseau de brine qui emprisonne GR (thrombus rouge).

• Stabilisation réseau de brine par liaisons covalentes générées par facteur XIlla → caillot de brine

insoluble.

• Activation du facteur XIII est accélérée par la thrombine.

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 V-Régulation
• Extension des réactions de coagulation à distance de brèche vasculaire limitée par :

➡Effet de dilution, dû au ux sanguin,

➡Différents systèmes physiologiques, qui sont tous sous le contrôle de la cellule endothéliale.

• Les systèmes de régulation négative ont une grande importance physiologique pour le maintien de la

uidité du sang.

NB : En effet, les dé cits constitutionnels, même modérés, en inhibiteurs physiologiques comme l'AT, la protéine C ou la
protéine S, s'accompagnent très clairement d'une augmentation du risque de thrombose.

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- Résumé

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C-FIBRINOLYSE

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 C-FIBRINOLYSE
• Fibrinolyse (clivage de la brine)

= terme désignant dissolution caillot de sang (thrombus) / organisme par plasmine.

• Plasmine divise polymères de brine en petits PDD de brine (PDF), qui se décomposent.

Fibrinolyse = dégradation réseaux brine formés lors du processus de coagulation du sang,

=détermine digestion enzymatique brine / plasmine,

= aboutit à élimination caillot sanguin.

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 C-FIBRINOLYSE

• Plasmine sous forme active = responsable de dégradation des réseaux de brine

= formation brinopeptides solubles

• PDF; exemple D-Dimers, sont normalement éliminés par protéases du macrophages du foie et du rein.

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Activation plasmine à partir du plasminogène intervient par deux voies:

• Voie extrinsèque: stimulée par :

✓ diminution PA , O2 dans le sang,

✓ infections bactériennes,

✓ ségrégation diverses substances survient qui permettra activation plasminogène

✓ substances sécrétées par endothélium = urokinase + activateur tissulaire du plasminogène (tPA).

• Voie intrinsèque : kallikréine (KK) responsable médiation activation du plasminogène.

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• Une fois activée, plasmine se lie à brine

• Clivage polymères de brine réticulés en produits de dégradation de la brine solubles (PDF).

• PDF solubles entraînés par circulation sanguine puis éliminés de circulation sanguine.

• Fibrinolyse régulée par 2 Fc inhibiteurs principaux :

• Alpha 2-antiplasmine = Empêche formation plasmine

= Inhibition activation plasminogène,

• Inhibiteur du tPA = empêchant tPA de permettre l'activation du plasminogène.

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D- EXPLORATION HEMOSTASE

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 Hémostase primaire

• Temps de saignement = temps pendant lequel saigne après incision cutanée

Étude des plaquettes :

• Numération plaquettaire (normale = 150 à 400 mille/ml).

• Etudes des fonctions plaquettaires : adhésion et agrégation plaquettaire

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 Coagulation

✓ Temps de Quick : exploration voie extrinsèque coagulation (facteurs VII, X, V, II, et le brinogène)

✓ Taux de Prothrombine (TP) : est la conversion du TQ en % d'activité, valeur normale (70-100%).

✓ Temps de céphaline activée (TCA): évaluation voie intrinsèque (endogène)

✓ Temps de thrombine (TT) : Explore la brinoformation

✓ Dosage du brinogène:

✓ Dosage spéci que des facteurs de coagulation et leurs inhbiteurs.

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 Fibrinolyse

• Temps de lyse des euglobulines : Tps nécessaire à la lyse d'un caillot de brine, Normale > 2h-6h.

• Dosage du plasminogène.

• Dosages des marqueurs de la brinolyse :

✓ Fibrinogène.

✓ Produits de dégradation de la brine (PDF).

✓ D-dimères.

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D- PATHOLOGIES HEMOSTASES

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 Troubles hémostase primaire

Troubles hémostase primaire

• génétiques : Maladie de Von Willebrand, Syndrome Bernard-Soulier, thrombasthénie de Glanzmann

• acquises : aspirine ; anti-in ammatoires non stéroïdiens, antibiotiques, héparine, etc.

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 Trouble coagulation : Hémophilie

• Troubles hémorragiques héréditaires, trouble coagulation

• Liés au chromosome X

• Dé cits en Fc VIII ou IX de la coagulation.

• Probabilité de survenue hémorragies (fréquence) + gravité. Importance dé cit

• Hémophilie A = dé cit en facteur VIII

• Hémophilie B =dé cit en facteur IX

• Sur le plan : manifestations cliniques anomalies des tests d'hémostase de dépistage = similaires

• Dosages spéci ques Fc nécessaires pour diagnostic 51

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CONCLUSION

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