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Santé
Info Droits
PRATIQUE
C.8
SÉCURITÉ SOCIALE
le tiers payant
Le tiers payant est un dispositif qui permet aux assurés sociaux de ne pas payer directement le profes-
sionnel de santé, au moment de la consultation, celle-ci étant réglée par l’Assurance maladie puis, le cas
DE QUOI échéant par la complémentaire santé du patient. Ainsi, l’assuré à qui l’on applique le tiers payant bénéicie
d’une dispense d’avance de frais.
S’AGIT-IL ? On parle de dispense d’avance de frais partielle lorsque l’assuré paie uniquement la part des frais non pris
en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur).
On parle de dispense d’avance de frais totale lorsque l’assuré n’avance aucun frais.
La dispense d’avance de frais s’applique d’ores et déjà :
- pour tous les assurés sociaux dans la quasi-totalité des pharmacies de ville, dans de nombreux établis-
sements de santé, laboratoires d’analyses médicales ou cabinets de radiologie, en raison de conven-
tions avec l’Assurance maladie ;
- pour certains assurés sociaux au statut spéciique (CMU-C, ACS, ALD…), auprès de tous les profes-
sionnels de santé.
La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoyait la généralisation
progressive du mécanisme du tiers-payant pour la part de l’Assurance maladie d’ici à la in de l’année 2017.
Cette généralisation qui devait concerner l’ensemble des professionnels de santé et l’ensemble des assurés
sociaux au 1er décembre 2017, a été reportée à une date indéterminée par l’application de l’article 3 de la Loi
de inancement de la Sécurité sociale pour 2018.
les conditions pour bénéicier de la dispense d’avance de frais
COMMENT - pour les actes et des prestations dispensés par les médecins, respecter le parcours de soins coordonnés ;
- présenter au professionnel de santé la carte Vitale valable, à jour, ain qu’il puisse vériier que des droits
CA MARCHE ? à l’Assurance maladie ont été ouverts au patient ;
- consulter un professionnel ou un établissement de santé, conventionné avec l’Assurance maladie ;
- avoir donné une autorisation de prélèvement sur son compte bancaire pour la récupération des forfaits
et franchises dûs par le bénéiciaire ;
- auprès des pharmacies, accepter les médicaments génériques (sauf dans les cas pour lesquels la
substitution peut poser des problèmes particuliers au patient).
tiers payant sur la part prise en charge par la sécurité sociale tiers payant Complémentaire
(Sécurité sociale + Complémentaire
santé)
L’assuré ne règle aucun frais sauf L’assuré ne règle aucun frais sauf
L’assuré réglera au professionnel ceux qui ne sont pas pris en charge ceux qui ne sont pas pris en charge
de santé le ticket modérateur par l’Assurance maladie (dépasse- ni par l’Assurance maladie ni par la
ments d’honoraires, par exemple) complémentaire santé
Bénéiciaires X X
de la CMU complémentaire
Bénéiciaires X X
de l’aide au paiement d’une Avec l’attestation de droits sans Avec adhésion à une complémentaire
complémentaire santé (ACS) adhésion à une complémentaire
Bénéiciaires X
de l’Aide médicale d’Etat (AME)
Soins en lien avec une affection X
de longue durée (ALD)
X
Pensionnés d’invalidité Possible à compter du 1er janvier
2017
Soins en lien avec un accident X
du travail Possible à compter du 1er janvier
ou une maladie professionnelle 2017
Consultation de contraception X
pour les mineurs
de plus de 15 ans
Actes de prévention / Dépistage X
organisé
Soins aux femmes enceintes à X
partir du 6ème mois
Possible et prévu contractuellement
dans diverses situations :
X Hospitalisation en établissement de
santé conventionné
Pharmacie
Optique
Possible à compter du 1er janvier
Tous les assurés sociaux 2017 Cabinet de radiologie
Laboratoire d’analyses médicales
Adhérent aux contrats labellisés
souscrits pour les personnes âgées
d’au moins 65 ans
Adhérent à un contrat responsable
CE QU’IL FAUT SAVOIR
la récupération des sommes avancées à la charge des Modalités d’application du tiers payant pour le profes-
assurés sionnel
Pour les assurés bénéiciant de la dispense d’avance de frais, Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le
mais toutefois soumis au paiement de la franchise médicale paiement de la part prise en charge par l’Assurance maladie
ou de la participation forfaitaire de 1 euro (voir iche pratique est garanti, dès lors qu’il utilise la carte Vitale de l’assuré (et
C.6 sur les forfaits et franchises), l’Assurance maladie doit qu’elle ne igure pas sur la liste d’opposition : perdue, volée ou
récupérer ces sommes qui, avant la mise en place du tiers dénoncée). Ce paiement intervient dans un délai maximal de
payant, étaient décomptées du remboursement de la consul- sept jours ouvrés. En cas de non-respect de ce délai, l’Assu-
tation médicale. rance maladie verse une pénalité au professionnel de santé :
Ces sommes peuvent être récupérées de différentes façons : - soit d’une pénalité forfaitaire de 1 euro calculée pour
- payées directement par l’assuré à l’organisme d’Assurance chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième
maladie ; jour ouvré ;
- récupérées par l’organisme d’Assurance maladie sur les presta- - soit d’une pénalité égale à 10 % de la part prise en charge
tions de toute nature à venir (déduction de remboursements fu- par l’Assurance maladie calculée pour chaque facture
turs, mais aussi d’indemnités journalières ou pension d’invalidité) ; payée à compter du dixième jour ouvré.
- prélevées sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation
de ce dernier lorsque les sommes excèdent un plafond ixé par
décret. POINT DE VUE
tiers payant sur la part à la charge des complémentaires La généralisation du tiers-payant sur la part prise en charge
santé par l’Assurance maladie obligatoire, telle qu’elle était prévue
En ce qui concerne les frais pris en charge par les complé- par la loi du 26 janvier 2016, était une avancée importante
mentaires santé, le contrat responsable permet à l’assuré de pour les usagers du système de santé. Avec cette mesure, un
bénéicier de la dispense d’avance de frais sur des prestations frein économique à l’accès au soin aurait pu être progressi-
faisant l’objet des garanties contractuelles, au moins à hau- vement levé. Suite à un amendement pris in octobre 2017,
teur des tarifs de responsabilité. il n’est plus question aujourd’hui de tiers-payant généralisé
mais d’un tiers-payant généralisable, c’est-à-dire une possi-
Ainsi, les organismes complémentaires d’assurance maladie bilité laissée au professionnel de santé de l’appliquer ou non.
ont l’obligation, depuis le 1er janvier 2017, de permettre la dis- Sachant que, d’après un sondage datant de 2014 (Sondage
pense d’avance de frais à leurs assurés, a minima sur le ticket OpinionWay septembre 2014), une majorité écrasante s’est
modérateur, en ville comme à l’hôpital (voir Fiche pratique C.2.1 prononcée contre, on peut donc craindre que nombre d’usa-
sur les contrats responsables et solidaires). gers restent confrontés à des situations de renoncement aux
La mise en place obligatoire du bénéice de la dispense soins du fait du recul de cette réforme.
d’avance de frais la charge des complémentaires santé, au
titre du contrat responsable, ne s’étend pas aux dépasse-
ments d’honoraires éventuellement couverts par le contrat.
Néanmoins, il ne leur est pas interdit de proposer cette possi-
bilité à leurs adhérents. TEXTES DE RéFéRENCE
En l’état actuel des textes, si cette obligation pèse sur les
complémentaires santé, elle ne pèse aucunement sur les pro-
fessionnels de santé. - Article 83 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de moder-
nisation de notre système de santé
Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent
proposer le tiers payant intégral à leurs patients, y compris sur - Article 63 de la loi n° 2017-1836
les dépassements d’honoraires. - Articles L160-13, L161-36-4, L162-1-21, L162-16-7, L162-
21-1, D161-13-2 à D161-13-5 du Code de la Sécurité sociale
le dispositif « tiers payant contre génériques » - Décision du Conseil constitutionnel n° 2015-727 DC du 21
Ain de promouvoir la délivrance des médicaments génériques, janvier 2016
l’Assurance maladie a mis en œuvre le dispositif « Tiers payant - Décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au conte-
contre génériques » qui prévoit, pour l’assuré, le bénéice de nu des contrats d’assurance maladie complémentaire béné-
la dispense d’avance de frais à la pharmacie s’il accepte le iciant d’aides iscales et sociales
médicament générique. - Article 36 de l’arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la
A l’inverse, si l’assuré refuse la substitution, il devra avancer le convention nationale organisant les rapports entre les phar-
coût de ses médicaments auprès du pharmacien et sera rem- maciens titulaires d’oficine et l’assurance maladie
boursé a posteriori. Dans ce cas, une feuille de soins papier est - Rapport conjoint de l’Assurance maladie obligatoire et des
délivrée au patient. Cette facturation papier et cette avance de complémentaires santé sur les solutions techniques permet-
frais ne doivent concerner que la/les ligne(s) de l’ordonnance tant la mise en place du tiers payant généralisé prévu par
correspondant au(x) médicament(s) pour le(s)quel(s) l’assuré l’art. 83 de la loi de modernisation de notre système de santé,
a refusé le générique. 17 février 2016.
Toutefois, dans les cas où la substitution poserait des pro-
blèmes médicaux particuliers au patient, le pharmacien a
l’interdiction de délivrer un générique et doit accorder le tiers
payant au patient (voir iche pratique C.9.2 sur la prise en
charge des médicaments).
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