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Surface Patrimoniale

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MODELE DE SURFACE PERSONNELLE

NOM :

PRENOM :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE PERSONNELLE :

CARTE D’IDENTITE NATIONALE


I. PATRIMOINE IMMOBILIER DETENU PAR :……………………………

Description du bien N°TF Superficie et Consistance Adresse exacte Valeur estimative Charge foncière ou
récente (*) autres
éventuellement

Date et signature

(*) pour les biens donnés en hypothèque en faveur de notre établissement, il y a lieu de joindre
systématiquement un rapport d’expertise fiable datant de moins de 3 mois.
II. VALEURS (*)MOBILIERES DETENUES PAR :……………………………

NATURE DE VALEURS QUANTITE COURS MONTANT DEPOSITAIRE CHARGES EVENTUELLES

Date et signature

(*)Actions, obligations, parts d’OPCVM, DAT, ect….


III. FONDS DE COMMERCE :

Dénomination N° Registre Adresse exacte Consistance Valeur estimative Charge éventuelle


de
commerce

Date et signature

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