CHAPITRE VII

LES TUMEURS MALIGNES

I – CELLULES ET TISSU CANCÉREUX

Le cancer ou tumeur maligne correspond à une prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire dont
l'évolution spontanée est la mort de l'individu porteur.
La lignée cellulaire en cause est le plus souvent épithéliale (carcinome), ou plus rarement conjonctive
(sarcome), lymphoïde (lymphome), mélanique (mélanome).

a) La cellule cancéreuse constitue le support du processus tumoral malin.

1) ETUDE MORPHOLOGIQUE : CRITÈRES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITÉ :

Un certain nombre de caractères morphologiques permet de reconnaître la plupart des cellules
cancéreuses : ce sont les modifications nucléocytoplasmiques et les anomalies de mitoses. Ils
correspondent aux critères cytologiques de malignité.

* Modifications nucléaires
Le noyau subit une augmentation de taille plus importante que le cytoplasme, ce qui crée une
augmentation du rapport nucléocytoplasmique.
Il existe aussi une inégalité de taille des noyaux : anisocaryose.
Les noyaux de forme irrégulière peuvent être monstrueux.
La chromatine est inégalement répartie, parfois en mottes, ce qui rend les noyaux
hyperchromatiques (plus colorés que normalement).
Les nucléoles sont volumineux, souvent irréguliers ou multiples.

* Modifications cytoplasmiques
Colorabilité : cytoplasme plus basophile, c'est à dire augmentation de l'affinité pour les colorants
basiques (colorants électifs des acides nucléiques à charge négative), conséquence de
l'augmentation du nombre de ribosomes (ARN).

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* Anomalies des mitoses
Les mitoses sont apparemment plus nombreuses que dans un tissu normal.
Elles sont anormales, parfois multipôlaires.
La mort des cellules peut se produire en cours de mitose : mitonécrose.

* Valeur et limites des critères cytologiques de malignité

§ Le plus souvent, la cellule cancéreuse diffère nettement de la cellule normale et les modifications
cytologiques de la cellule cancéreuse sont le plus souvent suffisamment évocatrices pour permettre
le diagnostic de cancer.

§ Limites :
Les critères cytologiques de malignité sont rarement tous réunis.
Une cellule cancéreuse peut ne pas posséder d'anomalie notable.
Une cellule non cancéreuse peut comporter des modifications impressionnantes de sa morphologie.
Ainsi, les radiations ionisantes, les virus et certains médicaments peuvent provoquer des
modifications morphologiques de la cellule assez semblables à celles de la cellule cancéreuse.
Seuls les caractères histologiques (agencement des cellules, infiltration des tissus et extension)
permettent de conclure formellement à la malignité).
Un diagnostic cytologique de malignité doit donc en règle être confirmé par un examen histologique.

2) ETUDE FONCTIONNELLE :
Il existe des modifications fonctionnelles des cellules cancéreuses :

* Troubles des métabolismes cellulaires

La cellule cancéreuse effectue une synthèse protéique intense aux dépens des cellules normales.
Pour certains tissus, certaines activités enzymatiques sont particulières. Exemples :
§ augmentation des phosphatases acides prostatiques sériques dans le cancer de la prostate,
§ augmentation des bHCG sériques dans certaines tumeurs malignes du testicule.
Ces substances peuvent être mises en évidence dans le sang ou au niveau de la tumeur sur coupes
histologiques (par immunohistochimie). Elles constituent des marqueurs tumoraux (substances
associées au développement des tumeurs) et peuvent aider au diagnostic et à la surveillance.

* Apparition de propriétés particulières

§ Aggressivité : la cellule cancéreuse est capable de phagocytose, de mobilité, de pénétration et
destruction des cellules voisines normales.
§ Fragilité : la cellule cancéreuse est peu résistante (mitonécrose spontanée). Elle est sensible aux
radiations ionisantes, à certaines substances chimiques (antimitotiques utilisés en thérapeutique).

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§ Propriétés immunologiques nouvelles : certaines cellules cancéreuses contiennent des antigènes
absents des cellules adultes homologues : antigène carcino-embryonnaire (ACE) dans les
carcinomes du côlon, alpha-foetoprotéine dans les hépatomes.
Ces substances constituent également des marqueurs tumoraux.

b) Le tissu cancéreux
Le tissu cancéreux est constitué de la prolifération de cellules cancéreuses ou parenchyme tumoral et
d'un tissu conjonctivo-vasculaire normal ou stroma tumoral.

1) PARENCHYME TUMORAL :
L'aspect de ce parenchyme tumoral permet de définir les principaux critères histologiques de
malignité.

- Agencement des cellules tumorales

Cet agencement permet d'identifier la nature carcinomateuse ou non de la tumeur maligne. Dans les
carcinomes, les cellules ont tendance à se regrouper en travées, lobules, massifs, parfois
formations glandulaires ou papillaires. Cet agencement varie d'une tumeur à l'autre mais peut
également varier au sein d'une même tumeur d'une zone à l'autre.
Il s'agit du critère principal qui permet d'évaluer le degré de différenciation d'une tumeur maligne
(voir plus loin).
- Invasion
Il s'agit du critère histologique majeur des cancers. La tumeur n'a pas de limite précise et les cellules
tumorales s'étendent dans les tissus normaux adjacents. Il s'agit d'une extension irrégulière avec
destruction.
- Nécrose tumorale
Lorsque la tumeur a une croissance rapide, la vascularisation peut être insuffisante et aboutir à des
zones de nécrose des cellules tumorales. Il s'agit également d'un signe important en faveur du
diagnostic de cancer.

2) LE STROMA TUMORAL :
Il s'agit d'un tissu conjonctivo-vasculaire nourricier et de soutien qui se développe à partir du tissu
normal de l'hôte au fur et à mesure que la tumeur augmente de volume.
La prolifération cellulaire maligne stimule le développement du tissu conjonctif et des vaisseaux qui
vont assurer le soutien, la cohésion et la vascularisation de la prolifération tumorale. ce tissu
conjonctif néoformé porte le nom de stroma et l'ensemble des phénomènes présidant à son édification
s'appelle stroma-réaction.
Le stroma est donc le contingent conjonctif présent dans une tumeur, mais n'est pas lui-même de
nature tumorale.
Son abondance varie suivant les types de cancer et explique la consistance tumorale. Ainsi, dans les
carcinomes, lorsqu'il est très abondant il entraîne une induration parfois majeure de la tumeur

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(squirrhe du sein, linite plastique par exemple). En revanche, lorsqu'il est très discret, il confère à la
tumeur une consistance molle encéphaloïde, comme dans le cancer anaplasique.
Il faut insister sur certaines possibilités réactives du stroma :

- Vascularisation du stroma : une vascularisation pauvre provoque la nécrose de la tumeur, alors

qu'une vascularisation excessive et anarchique peut permettre, par exemple dans les tumeurs
rénales, un diagnostic angiographique.

- Réaction inflammatoire du stroma :

§ Stroma lymphoïde des séminomes.
§ Stroma scléreux du squirrhe du sein, de la linite plastique de l'estomac.
§ Stroma amyloïde de certains carcinomes médullaires de la thyroïde.
§ Des calcifications peuvent s'observer.
La stroma-réaction a été considérée comme une défense du tissu-hôte vis à vis de la tumeur.
Cependant, les tumeurs à stroma très fibreux n'ont pas un meilleur pronostic et ce concept a été
en grande partie abandonné.
L'inflammation lymphoïde du stroma pourrait témoigner d'une réaction immunitaire locale ou
générale, de signification favorable dans certaines tumeurs.

c) Notion de différenciation d'une tumeur

Ce sont les caractères morphologiques ou fonctionnels d'un tissu tumoral qui font qu'il est plus ou
moins proche d'un tissu normal de référence.
La classification des tumeurs se fait en fonction de leur différenciation. La différenciation du tissu
tumoral n'est pas nécessairement celle du tissu qui a donné naissance à la tumeur (métaplasie).

- Un cancer bien différencié reproduit un tissu d'aspect histologique proche de celui d'un tissu normal
de l'organisme. La tumeur naît habituellement de ce tissu.
exemple : dans un hépatome (tumeur du foie) les cellules s'agencent en travées analogues aux
travées hépatiques, et peuvent élaborer de la bile.
- Un cancer peu différencié reproduit un tissu dont l'image histologique, sans être proche de celle d'un
tissu normal, comporte certaines particularités qui permettent une classification histologique au
moins approximative.
- Un cancer indifférencié est un cancer dont on peut préciser qu'il s'agit d'un sarcome ou d'un
carcinome, sans pouvoir indiquer de façon plus précise, la souche cellulaire d'origine.
- Un cancer anaplasique est un cancer dont l'aspect histologique ne rappelle aucun tissu normal de
l'organisme, au moins avec les méthodes histologiques conventionnelles (ex. : carcinome
bronchique à petites cellules).

Il est important de préciser la différenciation tumorale :

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 § pour adapter la thérapeutique au type tumoral défini,

§ pour évaluer le pronostic. Celui-ci est en général meilleur si la tumeur est bien différenciée.

d) Intérêt de l'immunohistochimie dans l'étude des cancers

L'immunohistochimie permet de mettre en évidence des protéines sur coupes histologiques par
l'utilisation d'anticorps de plus en plus spécifiques. Ces "marqueurs" peuvent maintenant être de plus
en plus souvent utilisés sur coupes de tumeurs fixées et incluses en paraffine, c'est à dire dans les
conditions habituelles de technique des prélèvements pour étude anatomo-pathologique.

- Elle permet, dans environ 90% des cas, de préciser la nature des tumeurs malignes indifférenciées
sur le plan morphologique. Ces tumeurs correspondent le plus souvent à des lymphomes ou à des
carcinomes dont le pronostic et le traitement sont différents.

- Préciser la classification histogénétique d'une tumeur maligne de nature connue : c'est le cas des
lymphomes pour lesquels cette technique permet de dire s'il s'agit d'un lymphome de nature B ou T.
C'est également le cas des sarcomes pour lesquels l'immunohistochimie peut aider à préciser la
différenciation musculaire ou vasculaire ou autre.

- Aider à préciser l'extension d'une tumeur maligne, en particulier au niveau de ganglions

lymphatiques ou de la moelle osseuse par la recherche de micro-métastases.

- De plus en plus actuellement, aider à préciser le pronostic d'une tumeur, par la mise en évidence
par exemple de récepteurs hormonaux au niveau d'un carcinome mammaire.

e) Rôle de l'Anatomie Pathologique dans la prise en charge des cancers

L'anatomie pathologique joue un rôle déterminant dans le diagnostic des cancers, mais également
dans l'évaluation du pronostic et de l'extension tumorale. De plus en plus, elle joue également un rôle
dans l'évaluation de la réponse aux différents traitements anticancéreux.

1) RÔLE DANS LE DIAGNOSTIC DES CANCERS :

L'anatomo-pathologiste intervient dans le diagnostic des cancers à plusieurs niveaux :
§ le dépistage du cancer : les seuls examens utilisables pour un véritable dépistage de cancer sont
les examens cytologiques. Ils sont peu coûteux, facilement répétés et acceptés par le sujet. Ainsi,
les frottis du col utérin sont les examens cytologiques les plus utilisés, les plus répandus et les plus
efficaces. Ils permettent le diagnostic de dysplasie, c'est à dire de lésion pré-cancéreuse et de
carcinome in situ. La cytologie d'une ponction de sein permet surtout de surveiller les nodules
mammaires dystrophiques mais ne permet pas de faire un dépistage de masse du cancer du sein.
Cependant, un diagnostic cytologique de malignité doit toujours être confirmé par l'examen
histologique d'une biopsie.

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§ l'examen extemporané des tumeurs : un examen histopathologique extemporané est porté en
cours d'intervention chirurgicale sur des coupes à congélation effectuées sur des fragments
n'ayant pas subi de fixation. Cet examen permet de dire s'il s'agit ou non d'une tumeur maligne, et
éventuellement si les limites de la pièce d'exérèse sont indemnes de tumeur ou non. Il permet ainsi
d'adapter l'acte chirurgical à la tumeur en cause.
Les coupes d'extemporané sont de moins bonne qualité que les coupes après inclusion en
paraffine, les fragments sont petits et peu nombreux et le temps d'examen est limité. Pour cela,
l'examen extemporané est toujours moins précis dans ces conclusions que l'examen après
inclusion en paraffine. L'inclusion en paraffine est donc toujours pratiquée en complément de
l'examen extemporané.

§ l'établissement formel du diagnostic de cancer : seul l'examen anatomo-pathologique d'un

prélèvement tumoral peut établir formellement le diagnostic de cancer. Le traitement d'un cancer
ne peut être entrepris qu'après preuve histologique de sa nature.

2) RÔLE DANS L'ÉTABLISSEMENT DU PRONOSTIC D'UNE TUMEUR :

L'examen anatomo-pathologique permet de recueillir différents éléments morphologiques qui
constituent des facteurs pronostiques importants. Ainsi, le type histologique de tumeur en cause, son
degré de différenciation, son grade histologique, et plus récemment la présence ou l'absence de
certains marqueurs tumoraux, constituent pour certaines tumeurs des facteurs pronostiques
importants.

3) RÔLE POUR PRÉCISER L'EXTENSION DE LA TUMEUR :

Le degré d'extension locale, régionale (ganglions lymphatiques) et à distance, constitue un élément
important pour le pronostic et la prise en charge thérapeutique d'une tumeur. Ainsi, dans le cancer du
sein l'examen histologique des ganglions axillaires permet de préciser s'il existe des métastases
ganglionnaires ou non, et représente un élément important du pronostic et de la décision
thérapeutique.

4) RÔLE DANS L'ÉVALUATION DES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX :

L'examen histologique des limites d'une tumorectomie permet de préciser si l'exérèse chirurgicale a
été complète ou non.
Dans l'ostéosarcome, l'examen de la tumeur après chimiothérapie permet de dire si la tumeur est
chimiosensible ou chimiorésistante, ce qui constitue actuellement le facteur pronostique le plus
important pour ce type de tumeur.

II – EVOLUTION DES CANCERS

A) Mécanisme de survenue d'un cancer

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Le processus cancéreux résulte du développement d'un clone cellulaire anormal se multipliant de
façon indéfinie parce que soustrait aux influences régulatrices de la division cellulaire. Cette division
cellulaire est normalement contrôlée par différents gènes de l'ADN nucléaire. Lorsqu'une cellule
devient cancéreuse, ce contrôle n'existe plus ou est déréglé, ce qui aboutit à une division accrue des
cellules et à une augmentation incontrôlée de leur nombre. Cette dérégulation est due à l'altération
d'un ou plusieurs oncogènes qui correspondent à des gènes cellulaires normaux contrôlant
prolifération et différenciation cellulaires. Ces oncogènes sont présents dans l'ADN de tout organisme
et c'est leur dérégulation qui aboutit à la prolifération cellulaire observée dans les cancers.
Il existe en fait 2 types d'oncogènes : oncogènes dont l'activation a un effet positif sur la prolifération
cellulaire et anti-oncogènes ou gènes suppresseurs qui ont normalement un effet négatif sur la
prolifération et dont l'inactivation augmente la prolifération cellulaire.

On appelle "oncogènes" des gènes dont l'altération structurale ou fonctionnelle peut contribuer à la
transformation maligne. Il en existe essentiellement deux classes : les proto-oncogènes et les gènes
suppresseurs de tumeurs.
A l'état normal, les proto-oncogènes régulent la croissance cellulaire. La plupart de ces gènes
codent pour les protéines qui participent à la "transduction du signal", c'est-à-dire à la chaîne
d'évènements qui, partant du signal extra-cellulaire délivré par les facteurs de croissance, se propage
de la membrane cytoplasmique jusqu'à la commande intra-nucléaire de la réplication. Les proto-
oncogènes contribuent à la carcinogénèse après une altération résultant le plus souvent en gain de
fonction : mutation ponctuelle, translocation chromosomique, amplification génique ou hyper-
expression par anomalie de la régulation transcriptionnelle. Cette action s'exerce sur un mode
autosomal dominant, c'est-à-dire qu'un seul allèle altéré suffit pour obtenir un effet tumorogène. Ki-ras
et Myc sont des proto-oncogènes.
Les gènes suppresseurs de tumeurs, d'autre part, sont des gènes qui, à l'état normal, agissent en
freinant la croissance cellulaire. La perte ou l'inactivation de ces gènes contribue à la croissance
tumorale. Ce mécanisme est de type autosomal récessif, c'est-à-dire qu'il nécessite le plus souvent la
perte ou l'altération des deux allèles. Le gène du rétinoblastome et le gène de la protéine p53 qui,
normalement inhibent la croissance et la prolifération cellulaire, sont les plus connus de cette
catégorie. Une troisième catégorie d'oncogènes potentiels est constituée par les gènes impliqués
dans le contrôle de la mort cellulaire programmée ou apoptose, comme bcl2. A l'état normal, il existe
un équilibre harmonieux entre mitose et apoptose.
Le fonctionnement normal des différents oncogènes cellulaires peut être altéré par des anomalies
survenant au niveau de l'ADN. Ces anomalies physiques ou mutations sont habituellement liées à des
agents extérieurs à l'organisme qui sont impliqués dans la survenue de cancer, comme le tabac,
certaines substances chimiques, les radiations ionisantes ou certains virus.

B) Lésions pré-néoplasiques (ou pré-cancéreuses)

Une lésion pré-néoplasique ou pré-cancéreuse est une lésion de nature variable dont on sait par
expérience, que si elle persiste suffisamment longtemps, elle aboutira dans un fort pourcentage de

89
cas à l'apparition d'un cancer. Les porteurs de ces lésions font partie des sujets à haut risque de
cancer.
§ Certaines lésions précancéreuses sont héréditaires (ex : la polypose rectocolique familiale, les
neurofibromatoses de Recklinghausen du type 1 et 2, le xéroderma pigmentosum, la maladie
d'Ollier (enchondromatose).
§ D'autres lésions précancéreuses sont acquises (ex : état inflammatoire chronique, tels que
radiodermite, brûlures anciennes, cystite bilharzienne; kératose actinique; dysplasies et
leucoplasies des muqueuses malpighiennes).

Les dysplasies qui correspondent ici à des lésions acquises consistent en une anomalie de maturation
d'un tissu à renouvellement rapide. Il s'agit de la lésion pré-néoplasique la plus fréquente. Elle
s'observe au niveau des muqueuses de la sphère ORL, de la sphère urinaire (revêtement urothélial
paramalpighien), mais surtout au niveau du col utérin. Selon l'intensité des modifications de
l'architecture épithéliale et le degré d'atypies cellulaires, on qualifie la dysplasie de légère, modérée ou
sévère. Les limites sont mal tranchées, à la fois du point de vue pratique et théorique, entre les
dysplasies sévères et les carcinomes in situ. Une dysplasie sévère doit être considérée en pratique
comme un carcinome in situ et traitée comme tel.

C) Histoire naturelle des cancers

1°) Phase locale du processus cancéreux :
L'évolution locale d'un cancer passe elle-meme par deux phases :
§ cancer in situ ou cancer intra-épithélial

§ cancer invasif

 CANCER IN SITU OU CANCER INTRA-ÉPITHÉLIAL :

Définition : le cancer in situ est un cancer à un stade initial de son développement, restant limité au
tissu qui lui a donné naissance. En pratique, cette particularité n'est appréciable qu'au niveau des
épithéliums de revêtement.

Synonymes :
Le terme de cancer intra-épithélial, désigne les cancers in situ des revêtements épithéliaux.
Le terme de cancer non invasif, impliqué dans la définition est synonyme de cancer in situ.
Le terme de cancer stade 0 est un autre synonyme. On a donc affaire à une prolifération épithéliale
maligne qui reste limitée par la basale.

Siège :
On peut déceler le cancer in situ :
§ au niveau du col utérin (épithélium malpighien de l'exocol) surtout,

90
 § au niveau de l'urothélium vésical,
§ au niveau des muqueuses malpighiennes buccales, oesophagiennes, laryngées et bronchiques :
épithélium métaplasique malpighien,
§ au niveau de la peau,
§ au niveau des revêtemens épithéliaux glandulaires : digestifs, sein.

Macroscopie : la lésion tranche nettement sur le revêtement voisin ; au niveau du col utérin c'est une
zone rouge, un peu surélevée, iodo négative au test de Schiller (c'est à dire pas de glycogène à ce
niveau).

Histologie : le cancer in situ des revêtements malpighiens montre :

§ des anomalies architecturales : il y a passage brusque entre l'épithélium normal et le carcinome
in situ, la membrane basale n'est pas altérée, il y a un bouleversement de toutes les couches
épithéliales avec disparition de la maturation progressive normale.
§ des anomalies cellulaires et des anomalies des mitoses : les cellules sont de toutes tailles et de
toutes formes. Elles présentent des noyaux irréguliers, parfois monstrueux. Les mitoses
observées aussi bien au voisinage de la basale qu'en surface, sont plus nombreuses et souvent
atypiques.

Evolution : le cancer in situ peut rester stable pendant plusieurs années. Mais l'évolution spontanée
d'un cancer in situ se fait généralement vers le cancer invasif.

 CANCER INVASIF :
Le cancer invasif est un cancer à un stade de développement tel qu'il dépasse les limites normales du
tissu qui lui a donné naissance pour envahir et détruire les tissus voisins.
Le cancer va donc rompre la basale épithéliale et va pénétrer dans le tissu conjonctif sous-jacent,
suscitant la formation d'un stroma : réaction inflammatoire, lymphoïde, scléreuse, vasculaire. Mais
l'invasion locale du cancer peut se produire parfois seulement sur une partie de sa surface. Il y a donc
dans ce cas coexistence d'images du carcinome in situ et du carcinome invasif.
L'invasion peut être plus ou moins importante, restant superficielle ou devenant plus profonde. Le
pronostic est dans ce dernier cas, plus mauvais. Si l'invasion reste superficielle, on peut dire qu'il
s'agit de carcinome micro-invasif ou superficiel (ex : col utérin, digestif).
Cette invasion locale se fait par pénétration dans les espaces interstitiels, perméation des
lymphatiques et des vaisseaux sanguins.
Cette extension locale va aboutir aux métastases, c'est à dire à la phase générale du processus
cancéreux.
2°) Phase générale du processus cancéreux

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Voies de dissémination des cancers : une tumeur invasive peut faire effraction dans une cavité,
dans des vaisseaux veineux ou lymphatiques.
La dissémination des cancers peut donc se faire :
§ Par voie cavitaire ou canaliculaire : les cellules cancéreuses peuvent être transportées dans les
conduits ou dans les séreuses (exemple : cancer gastrique avec localisation cancéreuse
secondaire ovarienne par voie transpéritonéale (Tumeur de Krukenberg).
§ Par voie lymphatique : ce sont les carcinomes qui disséminent préférentiellement par voie
lymphatique. La dissémination par voie lymphatique est responsable :
- d'adénopathies cancéreuses : les cellules gagnent de proche en proche les ganglions qui drai-
nent la lymphe du territoire où se trouve la tumeur, puis le relais ganglionnaire suivant sera atteint.
Les cellules tumorales passeront alors dans la circulation cave. Tous les ganglions ne réagissent
pas de la même manière : certains sont seulement traversés par les cellules cancéreuses sans
qu'elles s'y installent. Dans d'autres ganglions, les cellules tumorales prolifèrent : ce sont des
adénopathies cancéreuses ; les ganglions sont assez souvent augmentés de volume gros et fixés ;
mais un très petit ganglion peut cependant être envahi par des cellules tumorales. Un examen
histologique systématique de tous les ganglions d'un curage est nécessaire. (A l'inverse, une
réaction inflammatoire ou immunitaire peut donner de gros ganglions).
- d'extension viscérale : lymphangite néoplasique. Des embols de cellules tumorales peuvent s'ar-
rêter et proliférer sur place dans les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes, en dehors et à distance
des ganglions, encombrant ainsi le réseau lymphatique. C'est une lymphangite néoplasique que
l'on peut observer au niveau du poumon ou du foie.
- d'épanchement des séreuses : si la lymphangite néoplasique a lieu au voisinage de la plèvre ou
du péritoine, il se produit un épanchement pleural ou péritonéal, dans lequel on peut trouver des
cellules malignes.

§ Par voie hématogène : ce sont les sarcomes qui disséminent préférentiellement par voie
hématogène. Les carcinomes donnent cependant des métastases hématogènes ; elles sont plus
tardives que les métastases lymphogènes. Les embols de cellules néoplasiques s'arrêtent dans
certains organes.
§ Dans les cancers bronchiques, les cellules néoplasiques empruntent les veines pulmonaires,
traversent les cavités gauches du coeur et repartent par l'aorte. De là, une dissémination à de
nombreux organes peut être réalisée donnant des métastases cérébrales, hépatiques, osseuses,
surrénaliennes, cutanées, etc...
§ Dans le cancer digestif, des embols passent dans les veines digestives, se dirigent vers le
système porte et vont donner des métastases hépatiques.

§ Les métastases rénales et spléniques sont très rares.

B) Les métastases
Définition :

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Une métastase cancéreuse ou tumeur secondaire est une localisation cancéreuse secondaire, située
à distance d'un premier foyer connu, méconnu ou déjà traité et résultant de la migration de cellules
tumorales à partir de ce premier foyer.
Les métastases sont douées d'une croissance autonome.
Une métastase peut être cliniquement reconnue avant toute manifestation de la tumeur primitive,
celle-ci étant trop petite pour être détectable (ex.: sujet porteur d'adénopathies cervicales
volumineuses alors que le carcinome primitif des voies aériennes est ignoré, parfois difficile à
retrouver par l'endoscopie).
Une métastase peut apparaître après l'exérèse de la tumeur primitive, même en l'absence de récidive
de la tumeur primitive.

Histologie :
§ En principe, l'image histologique d'une métastase est celle de la tumeur primitive. Mais la
métastase peut être plus différenciée, ou au contraire moins différenciée que la tumeur primitive.
On peut dans certains cas, identifier le siège de la tumeur primitive en examinant la métastase ;
mais l'examen histologique d'une métastase ne permet pas toujours d'en préciser l'origine et cette
origine peut rester indétectable.

Sièges et formes macroscopiques des métastases :

§ Métastases pulmonaires :
Le poumon peut être atteint par voie sanguine ou lymphatique.
Les cancers primitifs sont dans le rein, la prostate, la thyroïde, le sein.

Métastases nodulaires : il s'agit souvent de nombreux nodules de un à quelques centimètres de

diamètre disséminés dans les deux poumons, donnant radiologiquement, une image en lacher de
ballons.

§ Métastases osseuses :
Surtout observées au niveau du rachis et des côtes.
Les cancers qui donnent le plus souvent des métastases osseuses sont les cancers du sein, de la
prostate, de la thyroïde, du rein et des bronches. Ces métastases osseuses peuvent être :
- ostéocondensantes : il y a dans ce cas, stimulation de l'ostéogénèse par la métastase,
- ostéolytiques : il y a destruction osseuse par la métastase avec fracture éventuelle,
- association d'ostéolyse et d'ostéocondensation : ostéose cancéreuse mixte.

§ Métastases ganglionnaires : ce sont les plus fréquentes, surtout en cas de carcinome.

§ Autres sièges de métastases : cerveau, glandes surrénales, derme.
C) Système T. N. M

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C'est un système clinique destiné à codifier l'extension d'une tumeur maligne. Le but est de réaliser
des séries de malades comparables d'une équipe à l'autre afin d'apprécier les modalités évolutives
sous traitement.
§ La lettre T définit les caractères cliniques de la tumeur primitive (volume, fixation aux plans voisins,
extension locale) : T1 à T4.
§ La lettre N (node) définit le degré d'extension ganglionnaire décelable cliniquement : N0-N1 à N4.
§ La lettre M définit l'existence de métastases découvertes à l'examen clinique et radiologique : M0 et
M1.

D) Histopronostic d'une tumeur maligne

Le pronostic d'un cancer dépend principalement de deux types de facteurs :
- Le potentiel d'aggressivité propre à la tumeur en cause : celui-ci dépend du type histologique de la
tumeur, de la rapidité de la prolifération tumorale qui est fonction de la rapidité de la reproduction
cellulaire qui conditionne le temps de doublement des cancers, de l'activation d'oncogènes et/ou de
l'inactivation d'anti-oncogènes, du degré de sensibilité des cellules tumorales aux différents
traitements, en particulier antimitotiques.
- L'extension tumorale : extension locale aux différents plans anatomiques, aux vaisseaux ; extension
régionale ganglionnaire et extension à distance.
En pratique, les meilleurs critères histopronostiques sont actuellement :
- le type histologique de la tumeur en cause,
- le grade histologique, qui fait habituellement intervenir le degré de différenciation, l'index mitotique et
parfois la nécrose tumorale.
- le degré d'extension tumoral local et à distance.

E) Causes de mort chez les cancéreux

Elles sont multiples et parfois non identifiables.
- Cachexie cancéreuse
La maigreur extrême des cancéreux peut s'accompagner d'une atrophie rapide des muscles, des
tissus adipeux, des viscères par détournement des acides aminés indispensables, au profit de la
tumeur.

- La mort peut être liée au développement local de la tumeur ou de ses métastases (ex : destruction
d'une grosse artère - hémorragie ; perforation digestive par un cancer gastrique ; compression).

- La mort peut être due à des infections, facilitées par des déficits immunitaires (surtout chez les
cancéreux traités).

- Des complications secondaires aux thérapeutiques peuvent entraîner la mort :

§ mortalité liée à certaines irradiations (hémorragie secondaire à la nécrose tumorale post-
radiothérapique), fibrose pulmonaire,

94
 § mortalité liée à la chimiothérapie : aplasie médullaire, défaillance rénale ou cardiaque,
§ mortalité opératoire.

- Maladie thrombo-embolique : les thromboses et les endocardites sont plus fréquentes dans certains
cancers, surtout les cancers digestifs.

- Syndromes para-néoplasiques : syndrome, inflammation du type auto-immun, se développant

surtout au niveau du système nerveux central et au cours de carcinomes bronchiques à petites
cellules, avec :
§ syndrome cérébelleux,
§ atteinte des cordons postérieurs de la moelle, qui sont parfois révélateurs du carcinome.

III – CLASSIFICATION DES CANCERS

Le traitement d'un cancer ne peut être commencé qu'après preuve histologique de sa nature. Ce
serait une faute grave d'entreprendre une thérapeutique anticancéreuse majeure, en dehors de la
certitude diagnostique, donnée par l'anatomo-pathologiste.
La classification des cancers repose sur les caractères histologiques de la prolifération tumorale. Le
plus grand nombre des cancers est représenté par les carcinomes et les sarcomes :

1. Les carcinomes ou épithéliomas sont les cancers des épithéliums des revêtements malpighiens
(carcinomes épidermoïdes) et des revêtements cylindriques et des parenchymes glandulaires
(adénocarcinomes).
2. Les sarcomes sont les cancers du tissu conjonctif.

A côté de ces deux grands groupes, il en existe d'autres, constitués de tumeurs moins fréquentes, se
développant dans des tissus particuliers :
3. Les proliférations malignes des tissus hématopoïétiques.
4. Les tumeurs malignes du systèmes nerveux central et périphérique.
5. Les tumeurs malignes des tissus mélaniques ou mélanomes malins
6. Les tumeurs malignes des séreuses (mésothéliomes).
7. Les tumeurs malignes des tissus embryonnaires et placentaires.

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