Le Myélome multiple

Objectifs
1. Définir le myélome multiple (MM)

2. Décrire 2 signes cliniques au cours du MM

3. Décrire 2 signes biologiques évocateurs du MM

4. Différencier 2 affections présentant des lésions osseuses du

MM

5. Enoncer 2 indications thérapeutiques du MM

2
 Plan

1. Généralités

2. Signes

3. Diagnostic

4. Traitement

Conclusion

3
 1. Généralités
1.1. Définition

Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie

maligne caractérisée par la prolifération médullaire de
plasmocytes monoclonaux produisant le plus souvent une
immunoglobuline monoclonale complète ou incomplète.

4
 1. Généralités
1.2. Intérêt
 Epidémiologique
• 10 - 12% HM, 1% cancers; Sénégal N’diaye 34,8%/ HM (2010)
• 70 ans occidentaux,
• 58 ans Côte Ivoire Koffi (2000), 59 ans Sénégal Fall (2017)
 Diagnostic: International Myeloma Working Group 2014 (IMWG)
 Thérapeutique: nouveaux médicaments
 Pronostique: incurable
5
 1. Généralités
1.3. Rappels

Figure 1: Lymphopoïèse (Hématologie en pratique clinique 2007) 6

 1. Généralités
1.3. Rappels

Figure 2: Immunoglobuline (Essentiel en Hématologie 2021) 7

 1. Généralités
1.3. Rappels

 Pathogénies
 Grande instabilité génétique,
• Nombreuses anomalies chromosomiques (translocations,
hyperdiploïdie, délétions), charge mutationnelle élevée.
• Microenvironnement tumoral modifié, cellules stromales à
proximité cellules tumorales ont un phénotype altéré qui
permet de supporter croissance tumorale (sécrétion de
cytokines, de facteurs de croissance).
8
 1. Généralités
1.3.
1.3. Rappels
Rappels
Plasmocytes tumoraux
 Physiopathologie
Envahissement de la Activation des Immunoglobuline Baisse de synthèse
moelle osseuse ostéoclastes monoclonale immunoglobulines
normales

Résorption
Cytopénies osseuse Déficit
immunitaire
Hyperprotidémie
Hypercalcémie
Anémie Accélération VS
Douleurs osseuses
Neutropénie Hyperviscosité
Fractures Infections
Thrombopénie Insuffisance rénale
pathologiques

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 2. Signes
2.1. TDD: MM symptomatique de type IgG au stade 3 de Durie et
Salmon chez un homme de 50 ans

2.1.1. Signes cliniques

 Signes fonctionnels
 Douleurs 80%
 Kodjo (Togo 2014) : 93%
 Kafando (Burkina 2023): 72%

10
 2. Signes
 Signes fonctionnels
 Douleurs
 Osseuses
• Squelette axial: rachis, bassin, côtes, sternum
• Sourdes, paroxysmes, aggravation progressive, parfois
très intenses, spontanées ou provoquées
• Permanentes, recrudescence nocturne,
• Non soulagées repos, non calmées antalgiques habituels
 Radiculaires: peu intenses, bilatérales et symétriques
11
 2. Signes
 Signes fonctionnels
 Hyperviscosité sanguine :
• baisse acuité visuelle,
• vertiges, céphalées,
• acouphènes, phosphènes.

 Signes généraux: asthénie, altération de l’état générale.

12
 2. Signes
 Signes physiques
 Inspection
• Tumeurs osseuses,
• Siège: tous os
 Palpation:
• Douleur osseuse des os plats, rachis
• Tumeurs, molles, élastiques, douloureuses palpation
fixes 2 plans, non inflammatoires.
13
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Biologiques
 Anomalies hématologiques
 Hémogramme :
• Anémie normocytaire normochrome arégénérative
• Frottis sanguin : rouleaux érythrocytaires
• Autres lignées : variables
 Vitesse de sédimentation: accélérée
14
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Biologiques
 Anomalies hématologiques
 Myélogramme :
• Os mou, moelle riche, plasmocytes ≥10% ( 1 - 2%)
• Normal, dystrophique
 Biopsie ostéomédullaire: infiltration plasmocytaire
15
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

Figure 3: plasmocyte (SFH 2e édition 2014) 16

 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Anomalies protidiques
 Sériques :
• Hyperprotidemie
• Electrophorèse protéines sériques (EPS)
• Pic monoclonal pointu,

17
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Anomalies protidiques

Figure 4: EPS
18
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Anomalies protidiques
 Immunofixation ou immunoélectrophorèse
• Typage chaines lourde et légère
• Caractérisation protéine monoclonale IgG (50%)
• Monotypie chaine légère : 2/3 kappa, 1/3 lambda

19
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Anomalies protidiques
 Urinaire
• Protéinurie 24h : ˃ 2g/24h.
• Immunofixation protéines urinaires :
• Chaines légères (Type lambda ou kappa)
• Protéinurie de Bence - Jones

20
 2. Signes
2.1.2. Signes paracliniques

 Autres examens biologiques d’intérêt

 Calcémie élevée > 2,75 mmol/l
 Créatininémie et clairance de la créatinine (insuffisance
rénale)
 Immunophénotypage: peu utile diagnostic, intérêt maladie
résiduelle

21
 2. Signes
 Imagerie médicale
 Radiographie standard

Figure: 5 géodes (Oncohématologie 4e édition 2017

Rx crane profil 22
 2. Signes
 Imagerie médicale
 Tomodensitométrie:
 Lésions infra-radiologiques

 Imagerie par résonance magnétique du rachis

 Suspicion de compression médullaire ou radiculaire

 Scintigraphie

 Tomographie par émission de positon

Rx crane profil 23
 2. Signes
 Myélome CRAB sont présents
 hyperCalcémie (calcium corrigé > 2,75 mmol/l)
 insuffisance Rénale (créatinine ˃ 177 µmol/l)
 Anémie (< 100 g/l d’hémoglobine, ou – 20 g/l en dessous
de la norme)
 Bone lésions : lésion(s) osseuse(s) () lytique(s)

Rx crane profil 24
 2. Signes
2.1.3. Modalités évolutives
 Complications urgence
 Métaboliques:
 Hypercalcémie: nausées, vomissements, irritabilité
 signes hyperviscosité sanguine: céphalées, vertiges
 Neurologique: compression médullaire tassement
vertébral, épidurite
 Rénale : insuffisance rénale aigue
 Osseux : fracture pathologique
Rx crane profil 25
 2. Signes
2.1.3. Modalités évolutives
 Autres complications
 Insuffisance médullaire : cytopénie
 Immunodépression : infections à répétitions
 Rénale : néphropathies tubulaires ou glomérulaires
 Amylose

Rx crane profil 26
 2. Signes
2.2. Formes cliniques
 Selon la nature de l’immunoglobuline
 MM à IgA: fréquence hypercalcémie et amylose
 MM à IgD: évolution sévère
 MM à chaine légère: absence pic, VS normale, immuno
ESP urinaire
 MM non sécrétant: même tableau clinique, pic anormal
sang et urine, immunofluorescence plasmocytes
médullaires sécrétion monoclonale
Rx crane profil 27
 2. Signes
2.2. Formes cliniques
 Formes particulières
 Plasmocytome
• Tumeur à plasmocytes, localisation osseuse,
• Reste bilan négatif
• Évolution: MM
 Leucémie à plasmocytes:
• passage plasmocytes sang, tableau leucémie aigue
• Évolution rapidementRxfatale
crane profil 28
 2. Signes
2.2. Formes cliniques
 Forme évolutive (MM indolent)
 Évolution très lente
 Peu complications
 Absence traitement
 Forme du sujet âgé
 Coexistence comorbidité
 Évolution rapidement fatale

Rx crane profil 29
 3. Diagnostic
3.1. Positif

 Clinique: douleurs osseuses, AEG

 Biologie: ANNA, hyper créatinémie, hypercalcémie,

plasmocytose, pic monoclonal

 Imagerie: lésions lytiques

30
 3. Diagnostic
3.1. Positif
 Critères (IMWG 2014)
• Plasmocytose médullaire ≥ 10% ou plasmocytome médullaire
ou extra médullaire ET
• Au moins un signe CRAB :
o hypercalcémie : calcémie corrigée > 2,75 mmol/l ou > 110
mg/l
o Insuffisance rénale : créatinine ˃ 177µmol/l
o Anémie : taux d’hémoglobine < 10 g/l
o Lésions osseuses lytiques 31
 3. Diagnostic
3.2. Différentiel
 Devant lésion osseuse

32
 3. Diagnostic
3.2. Différentiel
 Devant immunoglobuline monoclonale

33
 3. Diagnostic
3.2. Différentiel
 Devant plasmocytose médullaire

Affections différence confirmation

cirrhose Ascite, CVC Fibro scan

infections Tableau infectieux Bilan infectieux

34
 4. Traitement
4.1. But

 Obtenir rémission complète

 Améliorer qualité vie

 Eviter et traiter complications

35
 4. Traitement
4.2. Classification pronostique
 Durie et Salmon

36
 4. Traitement
4.2. Classification pronostique
 international staging system (ISS)

37
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Spécifiques
• Chimiothérapie (alkylants: melphalan, cyclophosphamide)
• Inhibiteurs du protéasome (Bortézomid)
• Immunomodulateurs (Thalidomide, lenalidomide)
• Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
• Anticorps monoclonaux (Daratuzumab)
• Radiothérapie
• Corticoides

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 4. Traitement
4.3. Moyens
 Spécifiques
 Protocole MPT: 6 – 8cures (21j)

Produits Présentation posologie Effets adverses

cycle
Melphalan Cp 2mg 0,25 mg/kg/j Cytopénie
J1 – J4 Insuffisance
rénale
Prednisone Cp 20mg 2mg/kg/j Trouble
J1 - J4 métabolique
Thalidomide Cp 100mg 100mg/j Thrombose
neuropathies

39
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Spécifiques
 Protocole VMP 6 – 8 cures (35j)
Produits Présentation posologie Effets adverses

cycle
Velcade Flacon 3,5mg 1,3mg/m2 IV, SC Cytopénie
J1, J4, J8, J11 neuropathies
Melphalan Cp 2mg 9 mg/m2/j epr os Cytopénie
J1 – J4 Insuffisance
rénale

Prednisone Cp 20mg 60mg/m2/j Trouble

J1 - J4 métabolique

40
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Spécifiques
 Protocole CTD 5- 6 cures (21j)
Produits Présentation posologie Effets adverses

cycle
Cyclophosphamid Cp 50mg 100mg/j per os, Cytopénie
e J1 - J15 Cystite
hémorragique
Thalidomide Cp 100mg 100mg/j per os Thrombose
neuropathies

Dexaméthasone Cp 0,5, 4, 10, 40mg/j Trouble

20mg J1, J8, J15, J22 métabolique

41
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Spécifiques
 Protocole VTD 5- 6 cures (21j)
Produits Présentation posologie Effets adverses

cycle
Velcade Flacon 3,5mg 1,3mg/m2 IV, SC Cytopénie
J1, J4, J8, J11 neuropathies
Thalidomide Cp 100mg 100mg/j per os Thrombose
neuropathies

Dexaméthasone Cp 0,5, 4, 10, 40mg/j Trouble

20mg J1, J8, J15, J22 métabolique

42
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Non Spécifiques
 Traitements associés
 Anticoagulant : anticoagulants oraux directs 10 à 15 mg/j
 Antiagrégant plaquettaire: 100mg/j
 Antibioprophylaxie : cotimoxazole 1 cp 3 fois par
semaine
 Prévention neuropathies : dérivés gabalines : 1
cpX3/jour
43
 4. Traitement
4.3. Moyens
 Non Spécifiques
 Traitements symptomatiques :
 Morphiniques: sulfate morphine : 0,1 mg/kg/j
• Effets secondaires : troubles respiratoires,
 Transfusion sanguine : CGR
 Biphosphonates : acide zolédromique : 4 mg/semaine
 Hyperhydratation alcaline : eau Vichy, bicarbonate Na
44
 4. Traitement
4.4. Indications
 Rencontre concertation pluridisciplinaire
 Sujets jeunes (Age < 65 ans) :
 Eligibles greffe :
 induction VTD + Autogreffe
 Non éligibles greffe : VTD, MPT

 Sujets âgé (Age > 65 ans) :

 MPT, CTD

45
 4. Traitement
4.4. Indications
 Traitement symptomatique :
 Correction anémie,
 hypercalcémie (biphosphonates, hyperhydratation)
 Prévention infections
 Prévention insuffisance rénale
 Prévention thromboses
 Prévention des neuropathies

46
 4. Traitement
4.5. Surveillance
 Clinique : douleurs osseuses, état général
 Paraclinique : Hémogramme, calcémie, électrophorèse des
protéines sériques

 Evaluation réponse :
 Réponse complète : disparition pic, plasmocytose < 5%
 Réponse partielle : plus 50% réduction pic
 Absence de réponse : moins 50% réduction pic

47
 Conclusion
• Myélome multiple hémopathie maligne sujets âgés.

• Signes: douleurs, AEG, tumeurs

• Diagnostic : critères IMWG

• Son pronostic reste sévère mortalité élevée

• Afrique, nouveaux traitements pas toujours accessibles

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