DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L'OBJET D'UNE ENTENTE DIRECTE
conformément aux dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes (publiée au J.O. du 25 août 2018)
Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Ce devis est informatif, les montants
des honoraires et prises en charge sont définis selon les droits effectifs à la date de réalisation de l'acte. Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis.
Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du Patient
Nom Prénom Madame COHEN LAURA Nom Prénom : DIGIUSEPPE Marco
Identifiant du praticien RPPS 10100637080 N° ADELI 694006727 ou Date de naissance : 18.12.90
N° de l'établissement (FINESS) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Numéro de Sécurité sociale du patient : 1 90 12 99 027 322 75
Raison sociale et adresse CABINET DU DR COHEN
35 place bellecour
69002 LYON A remplir par l'assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire
pour connaître son éventuel reste à charge selon son contrat :
Date du devis : 20.11.2023 Nom de l'organisme complémentaire : .......................................................................................
Valable jusqu'au (sous réserve de modification réglementaire) : 20.11.24
N° de contrat ou d'adhérent : .....................................
Ce devis contient ... pages indissociables
Description du traitement proposé : Référence dossier (à remplir par l'organisme complémentaire) : ...............................................
Lieu de fabrication du dispositif médical : au sein de l'Union Européenne hors Union Européenne
sans sous-traitance du fabricant avec une partie de la réalisation du fabricant sous traitée: au sein de l'Union Européenne hors Union Européenne
A l'issue du traitement, il vous sera remis une fiche de traçabilité et la déclaration de conformité du dispositif médical (document rempli par le fabricant ou son mandataire et sous sa seule responsabilité)
Légende explicative du devis :
1 Alliages précieux NF EN ISO 22674 2016 2 Alliage non précieux ISO 22674 2016 3 Céramo-céramique NF EN ISO 9693 2016
** Matériaux et
* HN = Hors Nomenclature. normes Céramique céramométallique NF EN ISO Polymères de base NF EN ISO
4 5 6 Dents artificielles NF EN ISO 22112 2017
6872 2015 20795:1:2013
*** Les montants remboursés et non
remboursés du régime obligatoire sont Codes Libellés Conditions tarifaires Prise en charge complémentaire
informatifs, la prise en charge définitive 1 100% Santé soumis à honoraires limites de facturation sans reste à charge, si le patient bénéficie d'un contrat dit responsable
est définie à la date de réalisation de **** Paniers
2 Modéré soumis à honoraires limites de facturation selon le contrat du patient
l'acte.
3 Libre honoraires libres selon le contrat du patient
Panier Complémen- Complémentaire pour les assurés bénéficiaires
4 soumis à honoraires limites de facturation
taire Santé Solidaire Santé Solidaire de la Complémentaire Santé Solidaire
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Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du Patient
Identifiant du praticien RPPS 10100637080 N° ADELI 694006727 ou Nom Prénom : DIGIUSEPPE Marco Date de naissance : 18.12.90
N° de l'établissement (FINESS) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Numéro de Sécurité sociale du patient : 1 90 12 99 027 322 75
Traitement proposé - Description précise et détaillée des actes
Montant
Honoraires Base de Montant non
Cotation remboursé
Materiaux Honoraires dont prix de remboursement remboursé
N° de N° dent ou CCAM, NGAP Panier Assurance
Nature de l'acte utilisés limite de vente du Assurance Assurance
Traitement Localisation ou acte HN (****) Maladie
(**) facturation dispositif Maladie Maladie
(*) obligatoire
médical obligatoire obligatoire
(***)
1 24 LBLD015 Implant 2 Aucun 950,00 € NR 0,00 € 950,00 €
1 24 HBLD418 COURCERAM/IMPLANT 3 Aucun 650,00 € 107,50 € 64,50 € 585,50 €
1 24 HBLD012 FM Implantaire 2 Aucun 250,00 € NR 0,00 € 250,00 €
2 26 LBLD015 Implant 2 Aucun 950,00 € NR 0,00 € 950,00 €
2 26 HBLD012 FM Implantaire 2 Aucun 250,00 € NR 0,00 € 250,00 €
2 26 HBLD418 COURCERAM/IMPLANT 3 Aucun 650,00 € 107,50 € 64,50 € 585,50 €
TOTAL € (des actes envisagés) 3 700,00 € 215,00 € 129,00 € 3 571,00 €
Le patient ou son représentant légal reconnait avoir eu la possibilité du choix de son traitement Signature du Chirurgien-dentiste
Date et signature du patient ou du (ou des) responsable(s) légal (légaux)
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Notice explicative
Ce devis s’applique à tout traitement, pour lequel un dispositif médical sur mesure est nécessaire (prothèse dentaire essentiellement). Le chirurgien-dentiste vous
précise la date du devis et la date de fin de validité de ce devis.
Votre chirurgien-dentiste vous informe des différentes possibilités de traitement qui vous sont offertes et peut vous proposer plusieurs devis le cas échéant.
Si vous désirez transmettre ce devis à votre organisme complémentaire pour connaître votre reste à charge, vous pouvez renseigner le pavé correspondant.
Dans ce devis, le chirurgien-dentiste décrit le traitement qu’il vous propose ainsi que les différents matériaux utilisés. Il vous précise la nature de l’acte conformément
à la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) ou pour les actes d’orthodontie, à la Nomenclature Générale des Actes et Prestations (NGAP). Lorsqu’un
acte est non remboursable par l'Assurance Maladie Obligatoire, le chirurgien-dentiste indique dans la colonne Base de remboursement de l’Assurance Maladie
Obligatoire la mention « NR » (Non remboursable). Par ailleurs, quand l’acte n’est pas décrit à la CCAM ou à la NGAP, le chirurgien-dentiste indique la mention « HN
» (Hors nomenclature).
Lorsque le chirurgien-dentiste vous propose un ou des actes avec un reste à charge (après l’intervention de la complémentaire), il doit mentionner dans la partie «
information alternative thérapeutique » du devis les actes sans reste à charge (panier 100% santé) ou à défaut avec un reste à charge maîtrisé constituant une
alternative thérapeutique chaque fois qu’elle existe et si elle est ou non réalisée par le praticien
Le chirurgien-dentiste doit indiquer le lieu de fabrication du dispositif médical (exemple : couronne), qui peut être :
–au sein de l’Union européenne (UE),
–hors de l’Union européenne.
En cas de sous-traitance de la fabrication du dispositif par le fournisseur, le chirurgien-dentiste en précise le lieu.
Une déclaration de conformité du dispositif médical, garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés, vous sera remise par votre chirurgien-dentiste en
fin de traitement.
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