Dystocie dynamique
J. Lansac
CHU Tours
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Définition
•Perturbation du fonctionnement du muscle
utérin pendant le travail:
Anomalie de la contraction
Inefficacité sur la dilatation
•8% des accouchements
.
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Dystocie de démarrage
Dystocie démarrage Faux travail
Contractions régulières Contractions irrégulières
•Espacées >5mn •Espacées
•Tendant à se rapprocher •Intensité irrégulière
•+ en + intenses •Pas augmentée par marche
•Augmentées par marche
Col : non modifié Col:Non modifié
.
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CAT devant Dystocie démarrage
•Col long , rigide <2 cm .RCF Normal .Membranes intactes -
--->Sédatif IM :
–Pétidine(Dolosal®)
–ou Nalephine 1/2 Amp SC(Nubain ®)
– Hydroxysine (,Atarax®) 1 amp IM
-Salbumol suppo
----> examen 2 h après si idem= faux travail
•Col effacé souple > 2cm ( Bishop >6)
----> Perfusion de Syntocinon +APD
.
---->RAM dès CU toutes les 2 ou 3 min
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•Bishop <5 Prostaglandines ???
Dystocie dynamique en
cours de travail
5
Hypocinésie
•Définition : de l ’intensité
de la durée
de la fréquence des CU
•Fréquence = 50% des anomalies de la dilatation
•Terrain: multipares
gemellaires
.
hydramnios
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Les Hypocinésies
•Diagnostic clinique ou tocographique
Fréquence <3 CU /10 mn
Durée <70 sec
Intensité <30 mmHg
Dilatation <1,2 cm/H Primipares
<1,5 cm/H Multipares
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Hypocinésie de fréquence
8
Hypocinésie fréquence +Intensité
.
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Etiologie des Hypocinésies
•Secondaire :
Surdistention utérine : Grossesse multiple
Hydramnios
Macrosomie
Dysproportion foeto-pelvienne
Obstacle praevia
Iatrogène : utilisation de sédatifs , anesthésiques
.
Péridurale , conisation
•Primitive : multiparité , malf. utérines ,fibromes
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Conséquence de l ’hypocinésie
•Maternelles :fatigue
augmentation forceps et ventouses
•Fœtales : Prolongation durée du travail
Augmentation risque infectieux
Liquide amniotique teinté
Anomalie RCF
Baisse PH<7,25
.
SFA =Apgar <6
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CAT devant une hypotonie
•Prévention : déambulation , station debout
•Rompre les membranes si intactes car:
Favorise la sollicitation du col
Accélère dilatation
•Syntocinon ®2,5 mu/mn Jusqu ’à CU 1/3min
•Toco interne surtout si Utérus cicatriciel
•APD :Améliore dilatation si femme anxieuse
si travail hyperalgique
Allonge phase dilatation ??
.
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13
14
15
CAT devant une hypotonie
•Attendre 2 H si RCF Normal
•Attendre passage 5U Syntocinon ®
•Attendre 4H si dilatation 0,5 cm/h(Cochrane )
sutout si APD qui durée travail
variétés postérieures
.
16
CAT devant hypotonie
• Si pas de progression=disproportion
progression foetopelvienne
=césarienne
•Si pas d ’engagement : Syntocinon®+ APD
Position demi assise+ Cuisses sur bassin
Attendre 1 à 2 H si pas de SFA
Pas d ’engagement >2H + Césarienne
•Si pas de descente : revoir Syntocinon®
Attendre 2 heures si pas de SFA
Forceps ou césar selon hauteur
.
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Les hypercinésies
•Définition : intensité
Durée
fréquence des CU
•Diagnostic clinique ou tocographique:
Hypercinésie fréquence :>5 cu / 10mn
Hypercinésie intensité :>80 mmHg
Hypercinésie globale = association des deux
Hypertonie =Tonus base > 20mmHg .
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Etiologie des hypertonies
•Excès de Syntocinon ®
•Dysproportion foeto pelvienne
•Chorioamniotite
•Hématome rétroplacentaire
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Conséquence des Hypercinésies
•Maternelle : fatigue ++++
Acidose métabolique
•Fœtale : hypoxie
Acidose
Altération du RCF ----> SFA
.
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CAT devant hypercinésie
•Arret perfusion Syntocinon
•Administration de ß Mimétiques
= 1/5 Amp Salbumol faibleIV
•Si Hématome rétroplacentaire
•Si dysproportion foetopelvienne Césarienne
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Hypercinésie de féquence
Apgar 1/5/8
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Hypercinésie de fréquence
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Les dystocies cervicales
•Etiologies :
Fonctionnelles:secondaires à une hypocinésie
à une hypercinésie
à une dystocie mécanique
Organique : Conisation électrocoagulation du col
Fibrome
•Traitement :
Anti spasmodiques
.
Syntocinon +APD sauf hyper cinésie
24
Dystocies dynamiques
Cas particuliers
•Siège : non progression par hypocinésie
----> Syntocinon ®< 10 mu/mn
----> reprise dilatation 1 cm /h
•Gémellaire :
J1 sommet ----> Syntocinon®
Inertie après naissance J1---> Syntocinon ®
•Utérus cicatriciel : hypocinésie --->Syntocinon®
Surveillance toco interne 25
.
Dystocies dynamiques
Cas particuliers
•Grande multiparité:
multiparité dystocies dynamiques rares
Accouchement minimum puissance
Si dystocie rechercher dystocie mécanique
Syntocinon doses minimes ++++++
Risque rupture utérine
•Hydramnios : Syntocinon® très prudent
.
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En Pratique
• Arret de la dilatation pendant 2-4 heures
• Facteurs de risque :
– Age
– Taille <1,50m
– Nulliparité
– Grossesses multiples
– Antécédent d’accouchement difficile
– Diabète
– HTA
.
– Infertilité
– Rupture prématurée des membranes (ACOG2003)27
Rôle de la péridurale
• 11 essais randomisés ---->3157 femmes
• Augmente la durée de la première et de la seconde
phase du travail
• Augmente le taux de malpositions de la tete
• Augmente le taux d’ocytocine
• Augmente le taux d’extraction instrumentale (28 à
40%)
• N’augmente pas le taux de césariennes
• ( Cochrane 2003) .
28
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La dystocie augmente avec l’age
Forceps Cesar Travail Prolongé
25
20
15
%
10
0
<20 20-24 25-29 30-34 35
.
Treacy [Link].2006;195:760-763
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La pelvimétrie est elle utile ?
• Pelvimétrie clinique est utile
• Pelvimétrie radiologique sans interet si
présentation céphalique (Cochrane 2003)
• Augmente le taux de césariennes :OR2,17 (
IC 1,63-2,88)
• Index Poids enfant /pelvimétrie Possible
(Morgan [Link] .Gynecol.1992)
• IRM? .
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