Formulaire de procuration ou d’autorisation
Avec ce formulaire de procuration ou d’autorisation, vous donnez votre autorisation écrite au tiers
désigné pour vous représenter ou agir en votre nom dans toutes les questions juridiques ou
financières concernant cette réclamation.
Pour les personnes n’ayant pas atteint l’âge de 18 ans, le formulaire doit être signé par un
parent/tuteur légal.
Veuillez compléter uniquement les cases pertinentes au sujet de votre réclamation.
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli à notre service client accompagné d’une copie
d’une pièce d’identité avec photo officielle pour chaque passager mentionné sur le formulaire..
Nom complet du (des) passager(s) concerné(s) :
Nom, Prénom Nom, Prénom
Nom, Prénom Nom, Prénom
Adresse du (des) passager(s) :
Incident de vol :
Numéro de vol Date
Code de réservation/billet(s)
Incident bagages :
Numéro de vol Date
Code de réservation/billet(s) Constat d’irrégularité bagages (PIR)
Remboursement billet, option payante ou bon de voyage :
Numéro de vol Date
Code de réservation/billet(s) Numéro de billet, option payante ou bon de voyage
Détails du tiers autorisé :
Nom, Prénom Adresse
Société (le cas échéant)
Numéro de référence du dossier Service Client (si disponible) :
Par la présente, j’autorise/nous Par la présente, j’autorise/nous Par la présente, j’autorise/nous
autorisons le tiers susmentionné à autorisons le tiers susmentionné autorisons le tiers susmentionné à
recevoir le paiement du montant à recevoir le paiement des frais recevoir le remboursement du
légal prévu par le Règlement CE
engagés en mon (notre) nom en billet, options payantes ou bon
261/2004 en mon (notre) nom en ce
ce qui concerne l’incident: de voyage en mon (notre) nom en
qui concerne l’incident:
ce qui concerne l’incident:
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Initials
Initials
Initials
Par la présente, j’autorise/nous
autorisons le tiers susmentionné à
recevoir le paiement des frais
relatifs aux incidents bagages en
mon (notre) nom en ce qui
concerne l’incident:
Oui Non
Initials
Par la présente, j’autorise/nous autorisons le tiers susmentionné à communiquer en mon (notre) nom
au sujet de la réclamation pour le(s) vol(s) susmentionné(s) :
Signature du (des) passager(s) Date
