Programme d'actions,

DE PRÉVENTION
ET DE PRISE EN CHARGE
de l'Asthme
2002 - 2005

MINISTÈRE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARITÉ

MINISTÈRE DÉLÉGUÉ À LA SANTÉ

L’asthme touche près de 3,5 millions de personnes. Il tue même encore ; pourtant la plupart
de ces décès sont en grande partie évitables. De plus la prévalence de l’asthme est en constante
augmentation en raison probablement de nombreux facteurs environnementaux.
Il s’agit d’une pathologie multifactorielle qui nécessite que nous apportions des réponses globales
et une organisation des soins coordonnée. L’asthme est une priorité de santé publique.

En matière de prévention, il faut prendre en compte l’ensemble des facteurs déclenchants bien connus :
les allergènes en particulier dans l’environnement intérieur, le tabagisme passif, les virus, la pollution, …
Il convient aussi d’améliorer l’information tant il apparaît que les connaissances des patients
asthmatiques sur leur maladie sont insuffisantes.

L’organisation des soins est perfectible. L’asthme doit être pleinement reconnu comme une maladie
chronique qui appelle un traitement de fond et ne doit pas se limiter à la gestion de la crise aiguë.
La prise en charge de l’asthmatique doit reposer sur la prescription médicamenteuse, le contrôle
de l’environnement et l’éducation thérapeutique. Il faut former, informer les personnes malades
et leur permettre de devenir des acteurs actifs de leur traitement. J’espère que ce programme
contribuera à développer l’éducation thérapeutique dans notre pays.

Enfin, je souhaite la mise en place d’une réelle politique de prévention, de prise en charge
et de reconnaissance de l’asthme professionnel qui touche essentiellement les boulangers, les peintres,
les coiffeurs, les professionnels de santé, ... Ici encore, une politique globale doit être conduite
afin de réduire les agents sensibilisants, d’informer les professionnels et d’améliorer le traitement
des personnes concernées.

Je connais la mobilisation des professionnels dans ce domaine ; j’espère que ce programme

permettra de réduire la fréquence de l’asthme et de répondre pleinement aux besoins des personnes
qui en souffrent.

BERNARD KOUCHNER
MINISTRE DÉLÉGUÉ À LA SANTÉ

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

S OMMAIRE
1
 Sommaire

Le programme d'actions,
de prévention ET DE PRISE EN CHARGE
de l'Asthme

É TAT DES LIEUX .......................................................................................................................................................................................... 5

C INQ OBJECTIFS ......................................................................................................................................................................................... 7

D ÉVELOPPER L’ INFORMATION SUR L’ ASTHME ................................................................................................................... 9

Améliorer l’information des patients asthmatiques et du grand public .................................................................................................... 9

Développer le métier de conseillers en environnement intérieur ............................................................................................................ 10

A MÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS ....................................................................................................................................... 11

Améliorer la prise en charge de l’asthme aigu grave .................................................................................................................................. 11

Améliorer le suivi des patients asthmatiques................................................................................................................................................ 11
Favoriser le repérage et l’accueil des enfants asthmatiques en milieu scolaire ........................................................................................ 12

D ÉVELOPPER L’ ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ................................................................................................................. 15

M IEUX PRENDRE EN CHARGE ET PRÉVENIR L’ ASTHME PROFESSIONNEL ................................................. 17

M ETTRE EN PLACE UNE SURVEILLANCE ET DÉVELOPPER LA VEILLE

SUR L’ ASTHME ET SES FACTEURS DE RISQUE .................................................................................................................. 19

A NNEXES ........................................................................................................................................................................................................ 21
1- Asthme : définition.................................................................................................................................................................................... 23
2- Études réalisées par l’Assurance Maladie ............................................................................................................................................... 24
3- Asthme & Allergies Infos Service ........................................................................................................................................................... 25
4- Rapport du groupe de travail relatif au tabagisme passif ................................................................................................................... 26
5- Diplôme d’Université de conseiller médical en environnement intérieur ...................................................................................... 29
6- Enquêtes ASUR.......................................................................................................................................................................................... 30
7- Programme hospitalier de recherche clinique sur l’asthme de la région Languedoc-Roussillon................................................ 32
8- Le Projet d’Accueil Individualisé (PAI) ................................................................................................................................................. 33
9- Recommandations de l'ANAES sur l'éducation thérapeutique de l'adulte et de l'adolescent asthmatique - juin 2001 ...... 34
10- Asthme professionnel - Principaux agents étiologiques...................................................................................................................... 36
11- Circuit de déclaration de l'asthme professionnel................................................................................................................................. 37
12- Droit d’un salarié ayant un asthme professionnel ............................................................................................................................... 38

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 État des lieux les allergènes, les virus, le tabagisme actif et passif
(in utero, chez l’enfant et l’adolescent), la pollution
chimique ou particulaire, l’effort, le stress, certains
L’asthme est une maladie inflammatoire médicaments. Il est important de souligner le rôle
bronchique, complexe et hétérogène dans ses des hormones, en particulier chez la femme, ou
manifestations. C’est une maladie chronique encore des influences psychologiques, notamment
dont la prise en charge nécessite : chez l’adolescent.
• un diagnostic et une évaluation précoce ;
• une organisation rationnelle des soins, Plusieurs études récentes sur la population générale,
en particulier pour les manifestations aiguës permettent de situer la fraction des asthmes
et les hospitalisations, mais aussi pour le suivi attribuables à des étiologies professionnelles entre
au long cours des malades les plus sévères ; 5 et 10 %. Sur la base de cette évaluation, sachant
• une autonomisation des patients dans la gestion que l’incidence annuelle de l’asthme dans la
de leur maladie, par le développement population adulte est comprise entre 1 et 2 ‰, on
de l’éducation thérapeutique. estime entre 1250 et 5000 le nombre de nouveaux
cas d’asthme professionnel chaque année en France.
Il existe une importante sous-déclaration des cas
L’asthme concerne entre 2,5 et 3 millions reconnus en maladie professionnelle.
de personnes. La prévalence annuelle de l’asthme
en France est de 5 à 7 % chez l’adulte, de 10 à
15 % chez les jeunes adultes (20 à 24 ans) et les D’après les données de l’Observatoire National
adolescents de 13-14 ans. Entre 2 et 4 % de ces des Asthmes Professionnels (ONAP), les agents
adolescents ont une crise grave d’étouffement dans biologiques représentent 48,6 % des agents
l’année. Le nombre de décès par asthme est voisin étiologiques des asthmes professionnels, les agents
de 2000 par an en France, il reste stable. chimiques, 42,8 % et les métaux, 2,5 %. La farine
et les isocyanates constituent les causes principales
d’asthme chez les hommes alors que les persulfates
La prévalence de l’asthme augmente ; elle était de alcalins et le latex sont les agents étiologiques
2 à 3 % il y a 15 ans, contre 5 à 7 % actuellement. les plus fréquemment évoqués pour les femmes.
Il semble exister une augmentation première de la Les métiers les plus à risque sont, la boulangerie,
prévalence de l’allergie (actuellement aux alentours la peinture et la coiffure.
de 35 à 40 % dans le monde occidental, dont la
France), puis de la rhinite allergique (aux environs
de 30 à 35 %) et enfin de l’asthme. Il est difficile Le caractère multifactoriel de cette pathologie rend
de démontrer que le nombre d’asthmes sévères encore difficile les actions collectives de prévention
augmente. L’augmentation de la prévalence au cours primaire (diminuer le risque de sensibilisation)
des dernières années milite en faveur du rôle de et secondaire (diminuer le risque d’apparition
facteurs environnementaux plus que génétiques. d’un asthme chez les sujets sensibilisés).

L’atopie (c’est-à-dire l’aptitude qu’a un sujet Des recommandations sur le diagnostic

à se sensibiliser vis-à-vis des allergènes de et le traitement de l’asthme ont été publiées
l’environnement) est un des principaux facteurs de par l’ANAES et par des instances internationales
risque de l’asthme. Chez l’enfant, 95 % des asthmes (OMS) ou nationales (Canada, Angleterre).
sont d’origine atopique, 70 à 80 % chez l’adulte, Ces publications permettent de proposer certaines
ce pourcentage diminuant avec l’âge. La théorie dite attitudes consensuelles pour le diagnostic
hygiéniste souligne l’importance du contact avec les et le traitement. Les recommandations relatives
bactéries banales de l’environnement dans la petite au suivi de cette maladie chronique mériteraient
enfance sur l’évolution du système immunitaire d’être clarifiées.
dans un sens favorable qui s’oppose à l’atopie.
Les autres facteurs de risque de survenue d’un asthme
sont mal connus et font l’objet de recherches. La prise en charge de l’asthme en France est loin
d’être optimale. Plusieurs études montrent que
le traitement de l’asthme ne respecte pas toujours
Les facteurs déclenchants des exacerbations les recommandations de bonnes pratiques. Au delà
et des crises sont bien identifiés. Ils sont nombreux : des prescriptions, il convient également de souligner

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 les problèmes liés aux difficultés d’observance Il est encore trop tôt pour en tirer des conclusions
thérapeutique dans le non contrôle de l’asthme. précises en matière d’amélioration des soins ou des
C’est une des raisons majeures pour lesquelles dépenses de santé. Mais les évaluations
l’éducation thérapeutique doit être intégrée intermédiaires semblent favorables, en particulier
aux soins comme le recommande l’ANAES. en termes de diminution des hospitalisations.
Il apparaît clairement qu’une organisation
très précise en réseau est indispensable.
Une récente étude française réalisée dans les services
d’urgences montre que les trois quart des patients
ayant consulté aux urgences avaient des critères Le montant total des dépenses médicales et sociales
de gravité, dont un quart présentait un asthme aigu de l’asthme était évalué à 7 milliards de francs
grave. La prise en charge médicale de ces crises (1,1 milliard d’euros) en 1994.
sévères était trop souvent insuffisante : En 2001, ces dépenses peuvent être estimées
l’hospitalisation n’était pas systématique à 1,5 milliards d’euros.
et les corticoïdes trop peu utilisés.

Selon l’étude publiée en 1994 dans la revue

Les données épidémiologiques sur l’asthme sont "Échanges Santé-Social", ces dépenses peuvent
nombreuses même si l’effort dans ce domaine être schématisées de la manière suivante :
doit être soutenu, voire accentué. La CNAMTS,
le CREDES, l’INSERM ont fourni récemment
des données importantes. Les sociétés savantes COÛT DE L'ASTHME EN FRANCE
ainsi que l’Observatoire National des Asthmes Coût total : 1,1 milliard d'euros
Professionnels (ONAP) ont également contribué
à une meilleure connaissance de l’asthme, en Traitements, Cs
particulier l’asthme professionnel. Enfin des Ex. compl. 25 % Absentéisme
Invalidité 37 %
initiatives individuelles, comme par exemple
l’évaluation de la prise en charge de l’asthme
aux urgences ou le coût de l’asthme en fonction
de la sévérité, permettent d’avoir des données
assez précises sur les hospitalisations, les dépenses
médicales liées à la pathologie asthmatique.
Toutefois, il apparaît important dans l’avenir
Soins hospitaliers 38 %
de coordonner ces études et de développer (dont 70 % hospitalisations)
la surveillance afin notamment d’évaluer l’impact
des actions entreprises.
Coûts directs Coûts indirects

Depuis quelques années des réseaux Asthme ont été Hopital = 61 % des coûts directs
développés, dans différentes villes ou départements
de France, dans l’Eure (Résalis), à Amiens (action Échanges Santé-Social
asthme), à Tarbes (Pic 65), ou encore à Angers.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Cinq objectifs
À partir de ce constat, Bernard Kouchner, Ce programme national a été élaboré
ministre délégué à la santé a décidé de proposer en collaboration avec :
un programme d’actions de prise en charge et de • Pr Jacques Ameille, Hôpital Raymond Poincaré
prévention de l’asthme articulé sur 5 objectifs.
• Pr. Pierre Duroux, CNMRT
Développer l’information sur l’asthme • Pr. Pierre Scheinmann, Hôpital Necker
Améliorer l’information des patients asthmatiques • Pr. Manuel Tunon de Lara, CHU de Bordeaux,
et du grand public. • Pr. Daniel Vervloet, Hôpital Sainte Marguerite
Développer le métier de conseillers de Marseille
en environnement intérieur. • Dr. Christian Carmes, SAMU 14-Centre 15
du Calvados
Améliorer la qualité des soins • Dr. Philippe Carré, CH Tours
Améliorer la prise en charge de l’asthme aigu grave. • Pr. Frédéric de Blay, CHU Strasbourg
Améliorer le suivi des patients asthmatiques. • Dr. François Martin, CHG Dreux
Favoriser le repérage et l’accueil des enfants • Dr Yan Martinat, médecin libéral
asthmatiques en milieu scolaire.
• Dr. Françoise Neukirch, INSERM – U408
Développer l’éducation thérapeutique • Dr. Jean-Pierre Orlando, CHG Aubagne
• Dr. Anne Prud’homme, CH Tarbes
Mieux prendre en charge et prévenir
l’asthme professionnel • Dr. Sergio Salmeron, Hôpital Saint-Joseph
• Dr. Philippe Serrier, médecin libéral
Mettre en place une surveillance
et développer la veille sur l’asthme • Mme Marie Dominique Leborgne, association
et ses facteurs de risque Asthme 37
• Mme Christine Rolland, association Asthme
et Allergies
Chefs de projet du programme de prévention
• Mme Isabelle Vincent, Comité Français
et de prise en charge de l’asthme d’Éducation pour la Santé
• Pr. Philippe Godard, CHU de Montpellier Avec des représentants de l’ANAES, de l’InVS
• Mme Jocelyne Boudot, adjoint au sous-directeur : et du ministère de l’éducation nationale.
pathologie et santé - Direction générale de la santé La mise en place de ce programme sera assurée
• Mme Martine Vacarie, chef du bureau Maladies par un comité de suivi piloté par la direction
chroniques, enfants et viellissement - Direction générale de la santé (DGS).
générale de la santé

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 Développer ou des moisissures sont disponibles sur le marché.
Il n’existe pas actuellement de labellisation pour
l’information ce type de produits qui garantisse aux acheteurs
le respect des performance annoncées.
sur l'asthme
Objectifs
Améliorer l’information
• Rendre plus accessible l’information sur la
des patients asthmatiques maladie, ses traitements et sa prévention ;
et du grand public
• Améliorer l’information sur la composition des
denrées alimentaires afin de protéger les patients
Contexte allergiques vis-à-vis des allergènes favorisant les crises ;
Les études réalisées par l’Assurance Maladie en 1999 • Informer sur les risques liés au tabagisme passif ;
et 2000 sur la prise en charge en ambulatoire
des asthmatiques dans plusieurs régions de France • Garantir l’efficacité des produits anti-allergiques.
sont convergentes et relèvent une insuffisance
des connaissances des asthmatiques sur leur maladie,
de leur implication dans la prise en charge, Mesures
et de l’observance du traitement (voir annexe 2). Mise en place d’un numéro vert sur l’asthme
En France, la connaissance de l’asthme et de son (0 800 19 20 21) : "Asthmes et allergies infos services"
traitement reste des plus fragmentaires chez les malades, (cf. annexe 3). La gestion de ce numéro sera assuré
même lorsque la maladie est sévère ou ancienne. par l’association Asthme et Allergies de manière
Le rôle de certains facteurs dans l’exacerbation anonyme et gratuite. L’inauguration de ce numéro
de l’asthme a été bien établi : il en est ainsi vert aura lieu en février 2002.
de l’exposition aux allergènes, en particulier ceux Création d’un portail internet
de l’environnement intérieur, dont l’effet peut être http://www.asmanet.com sur l’asthme et l’allergie
potentialisé par l’exposition aux polluants qui proposera des informations de qualité et
chimiques, au premier rang desquels il faut citer la validées ainsi que des liens vers les sites des sociétés
fumée de tabac. Chez les asthmatiques, le tabagisme savantes. Ce portail sera géré par l’association
passif entraîne un mauvais contrôle des symptômes. Asthme et Allergies.
La consommation de soins (médicaments,
consultations, hospitalisations) augmente. La qualité Renforcement de la lutte contre le tabagisme passif
de vie est détériorée. Ces effets délétères sont suite au rapport remis à Bernard Kouchner
particulièrement nets chez l’enfant asthmatique. par le professeur DAUTZENBERG en mai 2001
De plus le tabagisme passif favorise une sensibilisation (cf. annexe 4) . Les principales propositions du
précoce in utero et dès les premiers mois de la vie rapport seront mises en œuvre. Elles concernent :
(augmentation significative et précoce des IgE). • la protection des jeunes :
Le tabagisme maternel est un facteur de risque de - le contrôle du tabagisme et de la protection
pérennité de l’asthme de l’enfant au-delà de 6 ans. des non fumeurs sera inscrit dans le règlement
Pour les personnes sensibilisées, l’éviction intérieur des établissements scolaires, y compris
des allergènes de leur environnement et de leur des universités,
alimentation est un enjeu important voire vital. - les démarches écoles sans tabacs seront soutenues,
L’étiquetage des denrées alimentaires est encore très - toute dérogation faites à l’installation de fumoirs
insuffisant et ne permet pas aux patients allergiques dans les lycées seront supprimées ;
de se protéger efficacement. Sous l’impulsion
de la France, la Communauté européenne a été • le milieu du travail
saisie pour faire évoluer les obligations en matière - les inspecteurs du travail se verront confier
de réglementation. la mission de protection des non-fumeurs,
- les lieux publics avec notamment l’inscription de
Le programme national nutrition santé 2001-2005 points concernant la protection des non-fumeurs
s’est fixé, également, comme objectif de limiter le dans le classement des restaurants touristiques du
risque de développement des phénomènes d’allergie ministère du tourisme.
alimentaire. Amélioration de l’étiquetage des denrées
Enfin, de nombreux produits présentés comme alimentaires (2002). Une expertise a été demandée
permettant de lutter contre la présence des acariens à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 (AFFSA) sur le projet de directive européenne rendre au domicile du patient, de réaliser un audit
sur l’étiquetage afin de s’assurer que les dispositions de qualité de l’environnement intérieur, de proposer
envisagées seront de nature à éclairer le public des conseils d’éviction en fonction des niveaux
sur les risques. Dans ce contexte, l’AFSSA a, d’ores d’exposition mesurés et des habitudes culturelles
et déjà, élaboré un premier rapport sur l’allergie du malade. Ils aident les médecins à la fois dans le
alimentaire. Ce rapport dresse un état des lieux diagnostic et le traitement des maladies respiratoires
de ce sujet en France et à l’étranger et formule et allergiques liés à l’environnement intérieur en
des propositions en terme de prévention afin reliant une histoire clinique évocatrice et une présence
d’améliorer l’information des personnes allergiques inconstante d’un bio-marqueur à la mise en évidence
ainsi que celles des professionnels de santé. du polluant suspecté dans l’habitat du patient.
Ce rapport vient d’être transmis aux ministères
Leur activité contribue à l’éducation thérapeutique
de la santé, de l’agriculture et de la consommation.
des patients asthmatiques dont le contenu a été
Mise en place d’un groupe de travail sur défini par l’ANAES en juin 2001. En ce qui
la labellisation des produits permettant de lutter concerne le contrôle de l’environnement,
contre la présence des acariens ou des moisissures l’éducation thérapeutique doit en particulier amener
associant les consommateurs, les industriels le patient asthmatique à agir sur la présence de
et les administrations concernées. facteurs asthmogènes dans son environnement
domestique et sa vie sociale et professionnelle.
Partenaires
Association Asthme et Allergies, Comité Français Objectifs
d’Éducation pour la Santé, Sociétés Savantes de
pneumologie et d’immuno-allergologie clinique, • Développer la prévention des risques liés à
Ministère des Finances (DGCCRF), Ministère de l’habitat dans les activités publiques et privées ;
l’industrie, Agence Française de Sécurité Sanitaire • Offrir aux personnes asthmatiques une aide pour
des Aliments. supprimer l’exposition aux facteurs asthmogènes
dans leur environnement intérieur.
Coût
Numéro vert et site internet : 50 000 euros. Mesures
• Mise en place d’un groupe de travail chargé
de définir le cadre d’action du conseiller
en environnement intérieur, les débouchés
Développer le métier de potentiels et leur évolution, d’adapter le contenu
conseillers en environnement de la formation et d’identifier les structures
et les moyens d’élargir l’offre de formation
intérieur (2002 - 2003) ;
• Recrutement à partir de 2003 de conseillers
Contexte
en environnement intérieur dans les structures
Au cours des quinze dernières années, la mise chargées de l’éducation thérapeutiques des
au point de méthodes de mesure des allergènes patients asthmatiques.
domestiques a permis des études épidémiologiques
démontrant les liens entre exposition allergénique
et symptômes. Le contrôle de l’environnement
Partenaires
et l’éviction des facteurs déclenchants reconnus Ministère de l’éducation nationale, Ministère de
diminue la pression thérapeutique nécessaire l’équipement et du logement, École Nationale de
au contrôle des symptômes. Ainsi, l’éviction Santé Publique, Sociétés savantes, Association
des allergènes est apparue comme une méthode Asthme et Allergies.
de traitement de l’asthme allergique. Cependant pour
être cliniquement efficace, seule la réduction de tous les
Crédits
réservoirs d’allergènes en contact avec le patient devait
être pratiquée. Cette réduction la plus exhaustive 30 000 euros pour l’étude sur le nouveau métier
possible ne peut être réalisée par des médecins car de conseiller en environnement intérieur
ils n’ont ni le temps ni la formation nécessaire. 400 000 euros pour le financement à partir de 2003
Les conseillers en environnement intérieur (voir de 10 postes de conseillers en environnement
annexe 5) sont des professionnels capables de se intérieur dans le cadre des réseaux asthmes.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Améliorer la qualité le nombre d’hospitalisations d’urgence et leur durée,
• Améliorer le contrôle de la maladie chez les
des soins patients ayant eu un épisode d’asthme aigu grave.

Améliorer la prise en charge Mesures

de l’asthme aigu grave
• Tous les services d’accueil et d’urgences devront
mettre en place des protocoles de prise en charge
Contexte des asthmes aigus graves (2003-2005).
L’asthme aigu grave est une urgence vitale. L’enquête ASUR 2, en évaluant dans cinquante
Toute crise d’asthme est susceptible d’évoluer services d’urgence l’application des critères
vers un asthme aigu grave, mais plus d’hospitalisation, après administration d’un
particulièrement les asthmes sévères, les asthmes traitement standardisé de l’asthme aigu aux
instables ou mal contrôlés. urgences, a pour objectif de comparer deux
stratégies de prise en charge. Les résultats
devraient être disponibles fin 2002. Cette étude
L’enquête multicentrique prospective ASUR1 permettra de finaliser les protocoles à proposer
(cf. annexe 6) a montré que les crises d’asthme vues aux services d’urgence ;
aux urgences étaient le plus souvent graves :
les asthmes aigus graves représentaient 26 %
des asthmes vus aux urgences et les exacerbations • Extension de l’expérience du SAMU de Caen
sévères 49 %. La prise en charge de ces patients à cinq départements, dans le cadre d’une étude
aux urgences était souvent inadaptée de faisabilité (2002-2004) ;
et les indications d’hospitalisation mal posées
par rapport aux recommandations internationales.
Ainsi près de 25 % des asthmes aigus graves n’ont • Prise en charge prioritaire des patients ayant fait
pas donné lieu à hospitalisation faisant courir une asthme aigu grave en éducation thérapeutique.
un risque à ces patients.
Partenaires
La prise en charge aux urgences est plus efficace SAMU, CNAMTS, Centres 15, ANAES, DGS,
si le malade est traité dès le début de la crise DHOS.
au domicile, même si cela n’évite pas toujours
le recours à une hospitalisation. Le SAMU14 -
centre 15 du CALVADOS a proposé que soit établi
un registre "des patients à risque" de façon à
accélérer leur prise en charge par les services Améliorer le suivi des patients
d’urgence. Ce dispositif expérimental doit permettre asthmatiques
de commencer le traitement au domicile et d’orienter
directement le patient vers le service adéquat.
Contexte
L’étude coordonnée par la CNAMTS (annexe 2)
Enfin, une étude en cours dans le cadre a montré une insuffisance d’évaluation et de
d’un programme hospitalier de recherche clinique réévaluation des patients : un patient sur trois
de la région Languedoc Roussillon montre que n’a jamais fait d’épreuves fonctionnelles respiratoires
60 % des malades atteints d’asthme "difficile" ont et pour une partie des malades, le traitement n’est
une mauvaise observance du traitement de fond pas conforme aux recommandations existantes.
(cf. annexe 7). Or un traitement de fond adapté
et régulièrement suivi permet d’éviter la survenue
de crises aiguës ou tout au moins, d’en amoindrir Une enquête téléphonique récente réalisée
la gravité. en Europe auprès de patients asthmatiques met
en évidence un écart important entre la perception
par le patient du contrôle de son asthme et la réalité
Objectifs décrite à travers ses symptômes. Ainsi, 50 %
• Mieux prendre en charge les patients asthmatiques des patients ayant des symptômes persistants graves
graves lors des interventions d’urgence, diminuer considèrent que leur maladie est bien contrôlée.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Pour ces patients, un interrogatoire détaillé sur • Sensibilisation des médecins généralistes
les symptômes est indispensable pour permettre et diffusion de ces recommandations de bonnes
au praticien d'adapter le traitement. Cette enquête pratiques de traitement et de suivi en partenariat
montre également que 60 % des enfants et 45 % avec les URLM ;
des adultes interrogés n'avaient jamais eu d'épreuve
fonctionnelle respiratoire. En ce qui concerne
les traitements, des écarts sont constatés • Mobilisation des services de Protection Maternelle
avec les recommandations sans que l'on puisse et Infantile (PMI) sur le suivi des enfants
en discerner la cause : prescription inadaptée asthmatiques en situation de précarité qui
ou mauvaise observance. présentent des risques accrus de morbidité
en raison d’une part, de difficultés d’accès
à des soins réguliers et d’autre part, de conditions
Objectifs de vie peu favorables ;
• Améliorer le contrôle de l’asthme, en particulier
de l’asthme sévère ; • Élaboration d’un guide de recommandations
• Réduire les hospitalisations et le recours inopiné pour les industriels, véritable cahier des charges
aux soins ; pour les logiciels médicaux, afin d’y intégrer
les recommandations professionnelles. Les logiciels
• Améliorer la qualité de vie des asthmatiques ; commercialisés devraient ainsi inclure la collecte
• Diminuer l’absentéisme scolaire et professionnel. d’informations minimum véritable "noyau dur
de l’asthme" et les fonctions de rappels réguliers
basées sur les recommandations de prise en charge
Mesures et de suivi des asthmatiques.
• Impulsion aux développements de réseaux
"asthme", pluridisciplinaires, qui auront
pour objectifs de créer une dynamique entre Partenaires
les différents acteurs, de favoriser les référentiels ARH, URCAM, ANAES, association Asthme
de prise en charge, de développer l’éducation et Allergie, Comité français d’éducation pour la
thérapeutique, d’apporter une réponse adaptée santé, URLM, Sociétés Savantes et associations
à la prise en charge des patients et de contribuer à professionnelles.
l’organisation des soins en fonction des possibilités
locales et de sensibiliser les professionnels
aux bonnes pratiques. Coûts
Cette impulsion se traduira par : • 10 Réseaux en 2002 = 3 millions d’euros,
• la réalisation d’un cahier des charges des réseaux • ANAES = 45 000 euros.
asthmes, afin de promouvoir leur développement ;
• le financement de 10 réseaux dès 2002.
La création de réseaux va être facilitée par la loi
relative aux droits des malades et à la qualité
des systèmes de santé et la loi de financement
Favoriser le repérage et l’accueil
de la sécurité sociale pour 2002, qui contiennent des enfants asthmatiques
des dispositions rénovant le dispositif en milieu scolaire
de financement et le pérennisant. La mise en place
des réseaux de santé reposera désormais sur un Contexte
cadre formalisé, géré au niveau régional, à partir
d’une enveloppe unique Assurance Maladie. De 8 à 10 % des enfants d’âge scolaire sont
asthmatiques. Des expériences développées dans
Le schéma régional d’éducation pour la santé différentes académies montrent que la fréquence des
pourrait être le cadre permettant d’identifier asthmes non diagnostiqués dans cette population
les besoins et de coordonner les moyens tout reste importante. Il en est de même pour les
en prenant en compte les spécificités des modes "équivalents d’asthme" tels que, par exemple,
d’organisation régionales. une toux nocturne ou des bronchites récidivantes.
• Élaboration de recommandations sur les modalités Il en résulte, pour les enfants, des traitements
de suivi optimal d’un patient asthmatique inappropriés, un retard staturo-pondéral, un
par l’ANAES et les sociétés Savantes (2003) ; absentéisme à l’école, une mauvaise qualité de vie.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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La circulaire du ministère de l’éducation nationale et de la réalisation d’explorations fonctionnelles
du 10 novembre 1999 relative à l’accueil des enfants respiratoires confirmant ou infirmant le diagnostic
atteints de pathologies chroniques encourage la mise d’asthme.
en place de projets d’accueil individualisés (PAI) -
(cf. annexe 8). Cette circulaire est en cours de
révision afin d’en étendre la portée à toutes les • Rédaction et publication de la nouvelle circulaire
structures accueillant des enfants et adolescents. interministérielle sur l’intégration de l’enfant
atteint de maladie chronique. Un groupe de travail
interministériel est actuellement réuni à cet effet
Objectifs par le ministère de l’éducation nationale (2002).
• Repérer en milieu scolaire les enfants asthmatiques Une attention particulière sera portée à la mise
non diagnostiqués ; en place du projet d’accueil individualisé,
en particulier d’un projet d’accueil simplifié
• Favoriser les prises en charge appropriées ; pour les enfants asthmatiques n’ayant pas
• Améliorer l’accueil des enfants asthmatiques une maladie sévère.
en milieu scolaire. La question des relations entre asthme et sport
sera traitée afin de réduire les abus d’interdit,
et ainsi diminuer les dispenses de sport
Mesures non fondées qui sont préjudiciables à la santé
de l'élève.
• Organiser le repérage des asthmes non
diagnostiqués, lors du bilan de santé de
la 6ème année, dans des départements volontaires Partenaires
et évaluer cette expérimentation en vue de son
extension. Le rôle du médecin de l’éducation Ministères de la santé, de l’éducation nationale,
nationale serait de convaincre les parents de la jeunesse et des sports, de l’intérieur,
de l’intérêt d’une consultation médicale de l’agriculture, associations de parents d’élèves.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

S OMMAIRE
13
 Développer l’éducation sont actuellement peu familiarisés avec le concept
même d’éducation thérapeutique et avec les
thérapeutique méthodes mises en œuvre. C’est pourquoi une
réflexion globale sur le développement de
l’éducation thérapeutique, a été lancée, portant
Contexte notamment sur la définition d’une typologie de
Les différentes enquêtes indiquent que de nombreux l’éducation thérapeutique, la prise en compte de
asthmatiques ne suivent pas le traitement qui leur cette activité par le budget hospitalier et sur la
est prescrit. Au delà des prescriptions, il importe formation des intervenants.
donc aussi d’aider le malade et son entourage à bien
connaître et à comprendre les mécanismes Objectifs
et les causes de sa maladie ainsi que les effets • Renforcer l’offre en matière d’éducation
des traitements. C’est le rôle de l’éducation thérapeutique sur le plan qualitatif et quantitatif ;
thérapeutique, intégrée au traitement, qui doit tenir
compte de la représentation de l’affection par • Favoriser la formation des professionnels de santé
le patient, de sa perception des symptômes, de son à l’éducation thérapeutique ;
projet de vie face à sa maladie. • Initier des travaux de recherche clinique
en éducation thérapeutique.

L’éducation thérapeutique vise à aider le patient

et son entourage à comprendre la maladie Mesures
asthmatique, son traitement et les modalités • Attribution de moyens en personnel pour
de coopération avec les soignants. Elle repose sur les services à orientation pneumologique
l’acquisition de compétences en partenariat avec les qui souhaitent développer une éducation
soignants. Elle est reconnue comme capitale pour thérapeutique structurée pour les asthmatiques
l’observance thérapeutique et permet de diminuer et financement de l’éducation thérapeutique
l’incidence des hospitalisations et le recours inopiné dans le cadre des réseaux ;
aux soins. Elle représente un des trois fondements
• Élaboration par l’ANAES des recommandations
de la prise en charge de l’asthmatique, à coté de
de bonne pratique pour l’éducation thérapeutique
la prescription médicamenteuse et du contrôle de
des enfants asthmatiques (2003).
l’environnement, qui améliorent la qualité de vie.
• Adaptation des recommandations de bonnes
pratiques professionnelles aux patients asthmatiques.
Actuellement cette éducation thérapeutique est À la suite de la publication des recommandations
réalisée de façon très inégale sur le territoire national. concernant "l’éducation thérapeutique du patient
Elle peut être, soit individuelle menée par le médecin asthmatique adulte et adolescent", le conseil
traitant du patient (pneumologue ou généraliste), soit scientifique de l’ANAES a validé la proposition
collective regroupant plusieurs patients. À ce jour, d’élaboration d’un document destiné aux patients
on dénombre une soixantaine "d’écoles de l’asthme", asthmatiques. Ce document sera diffusé
situés essentiellement dans des services hospitaliers, aux professionnels impliqués et aux patients
où interviennent différents professionnels notamment dans les structures pratiquant
de spécialités tels que médecins, infirmiers, l’éducation thérapeutique et sera mis en ligne
kinésithérapeutes, conseillers en environnement sur les sites destinés aux professionnels (ANAES,
intérieur, psychologues, assistants sociaux, etc... sociétés savantes) et aux patients asthmatiques
(www.asmanet.com).

Des recommandations concernant l’éducation

thérapeutique du patient asthmatique adulte et Partenaires
adolescent ont été élaborées par l’ANAES en 2001. ANAES, Caisses d’assurance maladie, comité
Ces recommandations reposent sur une démarche français d’éducation pour la santé, sociétés savantes
éducative en plusieurs étapes. Cette démarche et associations professionnelles impliquées,
comporte au minimum, une évaluation de l’asthme, associations de malades.
un apprentissage à l’autogestion du traitement par
le patient, une identification des difficultés de vécu
de la maladie. L’éducation du patient doit être
Coût
renouvelée régulièrement. Toutefois, les • ANAES : 46 000 euros,
professionnels de santé médicaux et paramédicaux • DHOS : 915 000 euros.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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Mieux prendre en charge des actions de prévention primaire. La prévention
des asthmes au latex et aux isocyanates ainsi que la
et prévenir les asthmes prévention des asthmes chez les coiffeurs figurent
parmi ces cibles prioritaires (annexe 10).
professionnels
Pour faciliter la prévention pour les utilisateurs,
Contexte l’information sur les risques doit figurer sur
L’asthme est l’une des maladies respiratoires les produits. Les modalités d’étiquetage et la nature
d’origine professionnelle les plus fréquentes dans des informations obligatoires sont définies par une
les pays industrialisés. L’asthme professionnel affecte réglementation communautaire. Aujourd’hui, pour
des patients jeunes et actifs et peut avoir les cosmétiques, cette réglementation ne prévoit pas
des conséquences socio-économiques importantes une information précise sur les risques allergéniques
pour le patient. (absence de fiche de sécurité pour les cosmétiques).

Le pronostic médical des asthmes professionnels Objectifs

n’est pas bon. Après suppression de l’exposition à • Diminuer l’incidence des asthmes professionnels ;
l’agent causal, moins d’un cas sur deux évolue vers
la guérison. Le pronostic social est souvent mauvais. • Renforcer la capacité de prise en charge médicale
De très nombreux patients atteints d’asthme spécialisée des asthmes professionnels ;
professionnel subissent un important préjudice • Systématiser l’offre de prise en charge médico-
professionnel lié à leur maladie (perte d’emploi, sociale au sein des CHU et en évaluer le bénéfice
chômage, déqualification). pour les patients ;
• Renforcer et pérenniser la surveillance
Au sein des CHU, les services ou unités de pathologie épidémiologique des asthmes professionnels en
professionnelle constituent des structures originales France pour :
où les examens nécessaires au diagnostic sont réalisés - suivre l’évolution de l’incidence de l’asthme
en collaboration avec les services de pneumologie. professionnel dans les différentes branches
Les malades y trouvent en outre une assistance pour professionnelles,
la constitution et le suivi de leurs dossiers de maladies
professionnelles ainsi que des conseils. - repérer l’émergence d’étiologies nouvelles,
Les cas d’asthme professionnel sont presque - proposer des actions de prévention ciblées,
toujours la conséquence de conditions de travail - évaluer l’impact de ces actions de prévention
inadaptées et peuvent dans une large mesure être primaire.
évités. L’évaluation des risques auxquels les salariés
sont exposés relève de l’employeur qui doit prendre
toutes les mesures de prévention nécessaires. Mesures
Les médecins du travail participent
• Actions de sensibilisation des pneumologues à
à cette évaluation des risques.
l’asthme professionnel ;
• Analyse de l’activité des 29 services ou unités de
L’Observatoire National des Asthmes Professionnels pathologie professionnelle et lancement d’une
(ONAP) a été créé en 1996 par la Société Française étude de besoins ;
de Médecine du Travail (SMT) et par la Société
• Actions de sensibilisation des médecins du travail
de Pneumologie de Langue Française (SPLF) dans
en relation avec les services prévention des CRAM
l’objectif de mieux connaître l’épidémiologie des
et les médecins inspecteurs régionaux du travail et
asthmes professionnels et les agents responsables
de la main d’œuvre (MIRTMO) afin de les
afin de promouvoir la prévention primaire.
mobiliser sur la prévention des asthmes
Il s’appuie sur un réseau de professionnels de santé
professionnels (2002 à 2005) et en particulier des
qui déclarent sur une base volontaire tout nouveau
asthmes liés aux expositions aux isocyanates
cas d’asthme d’origine professionnelle. L’ONAP
(2002 – 2003).
a permis de confirmer le phénomène de sous-
déclaration et de hiérarchiser les étiologies • Saisine de l’AFSSAPS sur l’évaluation des gants de
et les situations professionnelles génératrices de la protection utilisés dans les activités de soins
maladie, désignant ainsi des cibles prioritaires pour (2002) et campagne d’information pour la

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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17
 limitation du port de gants en latex poudrés Partenaires
aux seules indications avérées (2003) ;
Direction des relations du travail, CNAMTS :
• Campagne d’information sur les risques liés Inspection médicale du travail et direction des
au latex en milieux professionnels (2003) ; risques professionnels, les CRAM, Institut national
de recherche en sécurité, InVS, AFSSAPS, société
• Saisine de la Commission Européenne sur
Française de médecine du travail, société de
l’information sur les risques pour les produits
pneumologie de langue française, médecins du
cosmétiques (2002) ;
travail, pneumologues.
• Poursuite de la réflexion initiée avec les
professionnels de la coiffure et les services
de prévention des CRAM sur les modifications Coût
à apporter à la présentation des persulfates alcalins
• Actions de sensibilisation sur le latex
(produits de décoloration) et aux formulations
dans les milieux de soins : 30 000 euros ;
chimiques et sur les aménagements techniques
réalisables dans les salons pour diminuer • Campagne de sensibilisation des médecins
les niveaux d’exposition ; du travail : 12 500 euros ;
• Consolidation du dispositif de recueil des données • Surveillance : 15 000 euros ;
sur les asthmes professionnels ; • CNAMTS (direction des risques professionnels)
• Développement d’une collaboration - financement ONAP : 73 000 euros sur 5 ans
méthodologique forte entre l’ONAP et l’InVS (1997 - 2002).
pour renforcer la surveillance épidémiologique
(2002) - Le financement de l’ONAP sera
pérennisé.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Mettre en place Par ailleurs, l’InVS a entrepris à la demande
de la DGS et en liaison avec l’AFSSA, une réflexion
une surveillance sur la pertinence et sur la faisabilité d’un système
de surveillance des allergies alimentaires.
et développer la veille
sur l’asthme Malgré toutes ces études et initiatives, le portrait
de la situation de la maladie asthmatique et de ses
et ses facteurs de risque facteurs de risque en France demeure fragmentaire.
On ne dispose que de peu d’informations sur la
fréquence des hospitalisations et des consultations
Contexte dans les services d’accueil des urgences pour asthme.
De nombreuses études sur l’asthme et ses facteurs La plupart de ces hospitalisations et consultations
de risque ont été réalisées en France par différents dans les services d’urgence témoignent d’un manque
organismes. L’INSERM, notamment, a analysé de maîtrise de la maladie et sont considérées comme
à plusieurs reprises les données de la mortalité évitables. Leur fréquence représente donc un bon
par asthme et a mis en place plusieurs études indicateur du contrôle de la maladie dans la
sur la prévalence de l’asthme et d’autres maladies population. Il est donc nécessaire de développer,
allergiques, en particulier la rhinite allergique. sur une base continue, un système organisé
Conduites dans un objectif de recherche, ces études de collecte et d’analyse de données qui permette
fournissent des données qui sont indispensables à la de surveiller l’évolution de l’asthme et de ses
surveillance de l’asthme et de ses facteurs de risque. facteurs de risque et qui permette ainsi d’évaluer
Parmi les autres organismes qui ont conduit l’application du plan d’actions sur l’asthme.
d’importants travaux sur l’asthme, on peut citer
le CREDES, la CNAMTS… Plusieurs autres études
à l’échelle nationale sont prévues ou en cours : Objectifs
l’enquête nationale sur la santé et la protection
sociale qui est coordonnée par l’INSEE, l’enquête • Définir un système global de surveillance de
triennale auprès des enfants scolarisés, coordonnée l’asthme et de ses facteurs de risque pour fournir
par le Ministère de l’éducation nationale. D’autres les informations nécessaires à la planification des
initiatives ont vu le jour récemment, comme par interventions et des données permettant d’évaluer
exemple l’enquête ASUR. l’impact des actions menées dans le cadre du
programme d’action de prévention et de prise en
La deuxième phase de l’enquête européenne charge de l’asthme ;
sur la santé respiratoire, coordonnée en France
par l’INSERM, devrait fournir des données sur la • Favoriser le transfert des connaissances pour leur
fréquence de l’exposition aux acariens dans l’habitat. utilisation dans le domaine de la prévention ;
La mise en place de l’observatoire de la qualité • Dégager des axes de recherche prioritaires dans les
de l’air intérieur, qui est coordonné par le Centre domaines où les connaissances sont insuffisantes.
Scientifique et Technique du Bâtiment (CSTB)
permettra de mesurer, dans l’habitat humain et dans
les bâtiments collectifs, l’exposition de la population
Mesures
à diverses substances chimiques, agents physiques
et biologiques (dont les acariens), ayant un impact • Création début 2002 d’un comité de pilotage
sur la santé. L’InVS coordonne diverses études multidisciplinaire sur la surveillance de l’asthme
et programmes de surveillance au niveau français dont la mission est de mettre en place et de
et international contribuant à la surveillance de coordonner le programme cadre de surveillance
l’impact de la pollution atmosphérique sur la santé. de l’asthme et de ses facteurs de risque.
De plus, en collaboration avec le réseau national Un programme détaillé de surveillance global de
de surveillance aérobiologique (RNSA), il mène l’asthme sera proposé en 2003. Pour atteindre cet
une étude de faisabilité sur le lien entre le contenu objectif, le comité effectuera un bilan des activités
pollinique de l’air et les consommations de surveillance conduites actuellement en France
médicamenteuses. Une certaine méconnaissance dans le domaine de l’asthme, identifiera les lacunes
des résultats de ces études épidémiologiques, existantes et proposera les actions de surveillance
comme des possibilités d’analyses à partir des bases à entreprendre ou à améliorer. Ce comité réalisera
de données existantes validées, peut entraîner un notamment un bilan de la situation actuelle
retard ou l’absence de retombées en Santé Publique. de l’asthme en France (fin 2002) qui fournira

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 les données de base indispensables à l’évaluation de Partenaires
l’impact du plan d’actions sur l’asthme.
InVS, INSERM, INSEE, CREDES, CNAMTS,
Ce bilan inclura la description des variations
réseau national de surveillance aérobiologique,
spatiales de la fréquence des décès,
Centre Scientifique et Technique du Bâtiment,
des hospitalisations et des consultations dans
Universités, cliniciens, sociétés savantes.
les services d’accueil des urgences pour asthme ;

Coût
• Publication et mise en ligne de documents
thématiques sur la prévention de l’asthme • Mise en place surveillance : 191 000 euros,
sur la base de données scientifiquement validées. • Élaboration de documents thématiques :
30 000 euros/an.

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 Annexes

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 Annexe 1
Asthme : définition

L’asthme est une maladie chronique, qui se traduit la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP).
par des symptômes de brève durée (quelques heures)
survenant par accès de sibilants, Au plan anatomo-pathologique, il existerait une
plus souvent nocturnes que diurnes, résolutifs inflammation des voies aériennes polymorphe,
spontanément ou sous traitement. Ces symptômes diffuse et dont la principale caractéristique serait
sont variables et récidivants. Les symptômes la présence d’éosinophiles activés.
les plus typiques de l’asthme sont la toux,
(surtout chez l’enfant), exacerbée la nuit, Au plan étiologique, l’asthme est un syndrome
les sibilants récurrents, la dyspnée et l’oppression multifactoriel où interviennent une composante
thoracique récurrente. génétique et une composante environnementale.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence Les différents consensus internationaux apprécient
d’un trouble ventilatoire obstructif, à un moment la sévérité de l’asthme en tenant compte
ou à un autre. Ce trouble ventilatoire obstructif des symptômes, du volume expiratoire maximal
est variable et réversible. Plusieurs méthodes par seconde (VEMS), la mesure du débit expiratoire
peuvent être utilisées pour le mettre en évidence, de pointe (DEP). Ces degrés sont présentés
telles que la spirométrie qui mesure le volume dans le tableau ci-dessous :
expiratoire maximal par seconde (VEMS),

Stade 1 2 3 4
Asthme Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère
Signes cliniques - symptôme - symptômes > 1 fois - symptômes quotidiens - symptômes
intermittent < 1 fois par semaine < - crises retentissant sur permanents
par semaine 1 fois par jour l’activité et le sommeil exacerbations
- exacerbations brèves - symptômes - asthme nocturne > fréquentes
- symptômes nocturnes > 2 fois 1 fois par semaine - asthme nocturne
nocturnes < 2 fois par mois fréquent
par mois - activité physique
limitée par les
symptômes
DEP(variabilité) < 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %
VEMS 80 %> > 80 % 60 %<VEMS<80 % < 60 %

Degré de sévérité de la maladie asthmatique et approche thérapeutique par paliers d’après ANDEM, 1996.

Source : ANAES - Éducation thérapeutique du patient asthmatique –adulte et adolescent.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Annexe 2
Études réalisées
par l’Assurance Maladie

L’asthme en France : une maladie à prendre • les traitements, pour une partie des malades,
au sérieux ne sont pas conformes aux recommandations
(jusqu’à 28 % des asthmatiques présentant
L'asthme ne mérite pas la réputation d'affection
un asthme persistant modéré et jusqu’à 17 %
banale, voire bénigne, qu'il conserve parfois.
des malades atteints d’un asthme persistant sévère
Sa fréquence et sa gravité n'ont cessé d'augmenter
ne bénéficiaient pas d’une corticothérapie inhalée,
au cours des dernières décennies. De 1 500 à
base du traitement de fond selon les consensus
2 500 personnes en meurent chaque année
internationaux).
en France. Ses mécanismes sont pourtant de mieux
en mieux compris, sa prise en charge codifiée,
et les médicaments qui permettent de le traiter Ces enquêtes ont permis à l'Assurance Maladie
de plus en plus efficaces. de mettre en œuvre des actions en direction
des médecins et des asthmatiques. Celles-ci ont
pour objet de :
C'est dans ce contexte que l’Assurance Maladie
a réalisé au cours des deux dernières années • favoriser l'application des référentiels scientifiques
des études sur la prise en charge en ambulatoire relatifs à l'évaluation, au suivi et au traitement de
des asthmatiques dans plusieurs régions de France. cette maladie, en sensibilisant les professionnels
Cinq de ces enquêtes, qui ont concerné plus de aux recommandations de bonne pratique ;
2 500 patients, ont été menées en inter-régimes,
sous l’égide des Unions régionales des caisses • parvenir à une éducation plus satisfaisante des
d’Assurance Maladie (URCAM) d’Aquitaine, patients, notamment par des actions
du Centre, de Franche-Comté, de Haute-Normandie d'information, à l’initiative des professionnels de
et d’Ile-de-France. Leurs résultats sont convergents santé libéraux et hospitaliers. Ces actions peuvent
et révèlent des insuffisances pour lesquelles être soit individuelles, soit collectives dans le cadre
des améliorations sont nécessaires : de structures comme les "écoles du souffle" ou les
réseaux de soins.
• les connaissances des asthmatiques sur
leur maladie, de même que leur implication
dans le suivi du traitement sont insuffisantes ; Source : CNAMTS

• les malades ne sont pas suffisamment l'objet

d'évaluation et de réévaluation : environ un tiers
d'entre eux n'avait jamais fait d'épreuves
fonctionnelles respiratoires au moment des études ;

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 Annexe 3
Asthmes & Allergies Infos
Service

Les personnes trouveront des réponses aux questions

"ASTHME ET ALLERGIES INFOS qu’elles se posent le plus souvent, comme par
SERVICE" exemple :
NUMÉRO VERT : 0 800 19 20 21 • À quoi sert mon traitement ?
(Appel gratuit) • Quels sont les effets secondaires de mes
médicaments ?
• Comment prévenir les crises ?
Ce numéro d’appel gratuit permet à toute personne • Mon enfant sera-t-il allergique toute sa vie ?
désireuse de s’informer, d’obtenir soit des réponses • Qu’est-ce qu’une allergie croisée ?
immédiates aux questions qu’elle se pose
sur l’Asthme et les Allergies, soit d’obtenir • Comment aménager sa maison pour diminuer
des renseignements sous forme d’envoi les risques d’allergie ?
de documentation, soit d’être orientée • Comment mon enfant peut-il être mieux accueilli
vers une démarche de soins. à l’école ?

Des conseillers sont à l’écoute des asthmatiques "ASTHME ET ALLERGIES INFOS SERVICE
et de leurs familles du Lundi au Vendredi de 9h00 répond à toutes vos questions de manière anonyme
à 18h00. et gratuite".

Tel est le slogan annoncé sur le dépliant mis à la

disposition du public dans les pharmacies et dont
l’objectif est de faire connaître l’existence de ce
numéro vert.

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

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 Annexe 4
Rapport du groupe de travail
relatif au tabagisme passif

Président : Professeur Bertrand pour réellement protéger la population de la fumée

DAUTZENBERG du tabac des autres. On notera que 50 %
des fumeurs se plaignent aussi de la fumée
Synthèse courte des autres, témoignant de l’adhésion majoritaire
des fumeurs eux-mêmes à la loi.
Introduction Si les fumeurs sont de très loin les premières
victimes du tabac (60 000 morts par an en France),
Lors de la préparation de la loi Evin, les données l’Académie nationale de médecine estimait il y a
scientifiques disponibles sur les effets du tabagisme deux ans à 2500-3000 par an le nombre des décès
passif étaient peu nombreuses et encore sujettes à lié au tabagisme passif.
des critiques. Les premiers rapports publiés en 1988
aux États-Unis laissaient encore beaucoup de points Les données scientifiques récentes, dont la plupart
d’ombre. ont été publiées après la parution de la loi Evin,
apportent en 2001 des preuves scientifiques ne
Sur la base de ces données, le législateur français laissant plus de doute sur les effets de la fumée
a promulgué en 1991 une loi de santé publique, du tabac sur la santé de l’entourage des fumeurs,
la loi Evin, dont un des volets importants vise qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes.
particulièrement la protection des non-fumeurs.
Cette loi et ses décrets d’application ont permis
de changer l’image sociale du tabac dans la société Ainsi l’exposition passive à la fumée du tabac
française, de faire régresser de plus de 13 % provoque une augmentation du risque :
la consommation de tabac et de diminuer • d’infections respiratoires basses de l’enfant
la pollution par la fumée du tabac dans les lieux (+ 70 % si la mère fume),
publics.
• d’otites récidivantes de l’enfant (+ 50 % si
Dans le même temps, les données scientifiques sur les 2 parents fument),
les effets du tabagisme passif se sont accumulées et
le niveau d’exigence de qualité de protection de la • de crise d’asthme et de râles sibilants chez l’enfant,
santé s’est accru, justifiant une analyse du tabagisme • de retard de croissance intra-utérin et petit poids
passif en France. de naissance (même si la mère ne fume pas mais
Ce rapport, commandé par le Directeur Général est seulement enfumée par son entourage),
de la Santé à un groupe d’experts présidé par • de mort subite du nourrisson (risque doublé),
le Pr. Bertrand Dautzenberg, analyse les données
scientifiques disponibles sur les risques liés • d’accidents coronariens (+ 25 %, c’est la cause
au tabagisme passif et formule des propositions la plus importante en nombre de victimes),
pour préserver la santé des non-fumeurs. • de cancer du poumon (+ 25 %).
Il a été remis à l’occasion de la Journée Mondiale
Sans Tabac du 31 mai 2001 dont le thème est :
"tabagisme passif, non à la fumée des autres". À côté de ces effets scientifiquement établis,
le rapport rassemble les données disponibles
sur de nombreux autres effets évoqués du tabagisme
Données scientifiques passif, qu’il s’agissent de l’apparition de maladies
bénignes ou de cancers, ou de l’aggravation
Les données scientifiques disponibles prouvent de maladies existantes. Aucun de ces effets ne peut
l’existence du risque associé à l’exposition à la fumée être considéré comme établi parce que les données
du tabac des autres. ne sont pas convaincantes, notamment par manque
Les enquêtes récentes du Baromètre santé 2000 de cohérence ou par insuffisance.
du CFES montrent que 75 % des non-fumeurs
se plaignent d’être gênés par la fumée des autres
témoignant par là du chemin qui reste à parcourir

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE L 'A STHME 2002 - 2005

S OMMAIRE
26
Recommandations • Permettre un accès facilité aux substituts
nicotiniques dans les entreprises afin de favoriser
L’ensemble de ces données conduit le groupe
l’arrêt temporaire du tabagisme durant les heures
d’experts à recommander que les autorités prennent,
de travail (ou mieux le sevrage).
dans les délais les plus brefs possibles, des mesures
permettant de protéger en toutes circonstances • Interroger le Conseil supérieur de la prévention
les non-fumeurs de la fumée des autres. des risques professionnels sur la classification
de la fumée de tabac comme cancérogène
Le groupe de travail propose des initiatives
sur le lieu de travail.
de protection des non-fumeurs dans les sept
domaines suivants :
Dans les lieux d’enseignement
Aménagement des locaux recevant • Rappeler aux directeurs d’établissements
des fumeurs (lieu de travail ou non) d’enseignements les principes de la loi Evin et
inscrire le contrôle du tabagisme et la protection
• Établir sans retard une estimation du tabagisme
des non-fumeurs dans le règlement intérieur
dans les locaux en France (sur un échantillon
des établissements scolaires, y compris
représentatif de cotininuries de non-fumeurs
dans l’enseignement supérieur.
(et/ou des taux de nicotine, CO et poussière
dans les locaux). Cette "cartographie" permettrait • Favoriser les démarches Écoles sans tabac,
de suivre dans les années à venir les progrès et Universités sans tabac impliquant la mobilisation
réalisés dans la protection des non-fumeurs. de l’ensemble des personnels et usagers.
• Réactualiser les normes de ventilation édictées • Favoriser l’accès au sevrage tabagique des
dans le décret de mai 1992 qui sont désuètes personnels des établissements d’enseignement.
par les normes de ventilation les plus protectrices
existantes actuellement (jusqu’à 6 fois plus
sévères), et établir une séparation physique Dans les transports
obligatoire des fumoirs et des zones non-fumeurs. • Mobiliser l’ensemble des personnels des transports
• Obliger à prévoir, lors de la construction pour faire respecter la protection des non-fumeurs,
de nouveaux bâtiments, une extraction d’air pour en particulier dans les aéroports.
les fumoirs séparée de la ventilation générale. • Proposer un plan d’extension des zones non-fumeurs
• Fixer un taux maximum de monoxyde de carbone dans les transport ou il existe encore des zones fumeurs.
(le taux maximum de CO pourrait descendre • Donner la possibilité d’interdire de fumer
progressivement de 12 à 6 ppm de CO, sauf s’il dans les taxis.
existe d’autres sources de CO que le tabagisme.
• Demander aux Officiers de Police Judiciaire (OPJ)
d’effectuer des contrôles de l’application de la loi Bars, restaurants, discothèques
Evin (aucune infraction relevée en 10 ans). • Inscrire des critères d’analyse concernant
la protection des non-fumeurs dans le classement
des restaurants touristiques du Ministère
Sur le lieu de travail du tourisme.
• Publier sans retard une circulaire pour demander • Proposer aux guides touristiques un "label de
aux inspecteurs du travail de s’impliquer dans la qualité de l’air" pour les restaurants entièrement
protection des non-fumeurs sur les lieux de travail, non-fumeurs ou avec salles non-fumeurs
et inscrire la protection des non-fumeurs dans totalement isolées.
leurs missions définies dans le code du travail.
• Réaliser une enquête de fréquentation des bars
• Inscrire dans le code du travail l’obligation et restaurants visant à faire émerger et souligner
d’insérer les mesures de prévention du tabagisme le souhait de la population française, dans sa
dans le règlement intérieur des entreprises grande majorité, de pouvoir disposer de bars et
(en précisant les sanctions encourues). restaurants non-fumeurs. (NB : c’est la demande
• Préciser que les bureaux individuels où l’on fume de la clientèle qui a conduit les compagnies
doivent être considérés comme des fumoirs d’aviation à proposer 100 % de vols non-fumeurs
et répondre aux mêmes normes de ventilation et les hôtels à proposer maintenant 50 %
et de qualité de l’air que les fumoirs. de chambre non fumeur).

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 Information et mobilisation Développement de la recherche
des consommateurs • Développer la recherche, en particulier
• Permettre aux associations de consommateurs, sur la femme enceinte et le développement
d’usagers et de malades répondant aux mêmes de l’enfant à naître.
critères que les associations de lutte contre
le tabagisme d’ester en justice dans le domaine
de la réglementation du tabac. Conclusion
• Normaliser une signalétique tabac, avec en Pour le groupe de travail, les données scientifiques
particulier une taille minimum à l’entrée des lieux sur le tabagisme passif nécessitent que les autorités
accueillant du public. agissent aussi vite que possible pour assurer
la protection des non-fumeurs. Il faut aider
• Mettre en place un système de recueil national
les fumeurs à arrêter de fumer et les adolescents
des doléances liées à la fumée de tabac avec
à ne pas commencer. L’ensemble des mesures
analyse régulière de ces plaintes par une autorité
proposées, compte tenu de l’enjeu de santé publique
et propositions d’interventions en retour.
maintenant scientifiquement établi, justifie
• Renforcer les sanctions pour les industries une mobilisation politique et financière à hauteur
du tabac qui se livrent encore illégalement des problèmes à résoudre (avec un saut d’échelle
à un parrainage ou des promotions directes ou par rapport aux financements actuels) afin de ne pas
indirectes illégales et sanctionner les bénéficiaires. retarder la mise en place d’une protection efficace
des non-fumeurs.
• Porter des informations sur le tabagisme passif
dans le carnet de santé remis à la naissance.
• Populariser la mesure du CO expiré comme
mesure de la pollution de l’air des villes,
des locaux et de nos poumons.
• Relancer une campagne d’information sur le rôle
du tabagisme dans la survenue de la mort subite
du nouveau-né.
• Conduire des campagnes d’informations
sur le tabagisme passif, ciblées en particulier
vers les femmes enceintes, les parents,
les professionnels.
• Assurer le remboursement voire la gratuité des
substituts nicotiniques pour les femmes enceintes.

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 Annexe 5
Diplôme d’Université
de conseiller médical
en environnement intérieur

Université de Strasbourg

Objectifs pédagogiques Organisation de la formation

À l’issue de la formation, les participants devraient Durée : 105 heures sur 3 semaines de formation
être capables de : non consécutives, réparties en 39 heures de travaux
pratiques et 66 heures de cours théoriques.
• recueillir de façon rigoureuse des informations
au domicile des malades allergiques et/ou Le conseil scientifique est présidé
asthmatiques pour effectuer un audit de leur par Madame le Professeur G. PAULI
environnement intérieur ;
• réaliser des prélèvements d’air et de poussière
Modalités de contrôle des connaissances
selon les recommandations pour mesurer
les principaux polluants chimiques et biologiques Le contrôle des connaissances pour valider les acquis
de l’environnement intérieur ; de cette formation se fera :
• proposer des méthodes d’éviction pour limiter • Par présentation orale d’une étude de cas
l’exposition aux polluants chimiques pour laquelle l’ensemble des caractéristiques des
et biologiques de l’environnement intérieur logements et les principaux polluants de la maison
responsables de pathologies chez l’allergique seront discutés (40% de la note finale) ;
et l’asthmatique ; • Par examen écrit sur les sujets suivants : polluants
• connaître les bases réglementaires concernant chimiques et biologiques, mesures d’éviction
la qualité de l’air intérieur ; (60% de la note finale).
• connaître les différents partenaires techniques Le jury sera composé d’un responsable
et institutionnels ainsi que leurs fonctions de la formation ou de son représentant,
respectives qui interviennent dans le domaine d’un conseiller médical en environnement intérieur
de l’habitat et de la santé. en poste, d’un membre du conseil scientifiques.
Après correction des copies, le jury déclarera admis
les candidats dont la note atteindra 10/20.
Personnes concernées
Le pré-requis pour pouvoir demander
Responsables pédagogiques
cette formation est un niveau Bac+2, Bac+3,
dans le domaine paramédical ou social ; Monsieur Frédéric de Blay, Professeur à la Faculté
de Médecins, Praticien hospitalier, Service de
La formation dispensée sera complémentaire
pneumologie, Hôpitaux Universitaires de
par rapport à une formation initiale qui peut-être :
Strasbourg ;
infirmier, technicien de laboratoire, travailleur
social, puéricultrice, délégué médical ou les Madame Martine OTT, Conseillère Médicale en
techniciens rattachés aux collectivités locales Environnement Intérieur, Service de Pneumologie,
ou territoriales. Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

Capacité d’accueil
16 personnes par session de formation. Selon la
demande, une deuxième session peut être organisée.

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 Annexe 6
Enquêtes ASUR

L’enquête ASUR : un état des lieux La sous utilisation des corticoïdes et l’inadaptation
de l’asthme aux urgences en France des taux d'hospitalisation en fonction de la gravité,
L’enquête ASUR a été réalisée dans 37 services constituent les déviations les plus marquées par
d'urgence (CHU et CHG) répartis en France. rapport aux recommandations en vigueur.
Son objectif de connaître le profil des patients,
les caractéristiques des crises vues aux urgences
et leur prise en charge aux urgences en fonction L’enquête ASUR-2 : une évaluation
de la gravité à l’arrivée (1). Cette enquête a été basée de la prise en charge standardisée
sur l'utilisation d'une fiche spécifique de recueil de l’asthme aux urgences
des données (format A-3) conçue pour être facile L’enquête ASUR-2, "Application des critères
à utiliser en routine aux urgences. Elle a été élaborée d’hospitalisation de l’asthme aigu", débutera
conjointement par un comité scientifique, en février 2002 dans 50 services d’urgence.
des médecins urgentistes et des pneumologues, Son objectif est d’évaluer l’application
constituant le groupe ASUR, avec l’aval des sociétés des indications d’hospitalisation après
savantes (Société Francophone de Médecine administration d’un traitement standardisé
d’Urgence, SFMU, et Société de Pneumologie de l’asthme aigu aux urgences, conforme
de Langue Française, SPLF). aux recommandations internationales admises
par les sociétés savantes.

D’avril 1997 à mars 1998, 4087 cas d’asthme aigu

aux urgences ont été analysés. Les résultats ont Deux modalités, basées sur des critères
montré que les crises d’asthme vues aux urgences d’hospitalisation validés, seront appliquées
sont le plus souvent graves, comme en témoigne de manière parallèle dans des centres A et B,
leur répartition par gravité selon les randomisés en fonction de leur situation
recommandations internationales : géographique et de leur taille. Leurs performances
• Asthme aigu grave (DEP < 30 % et/ou présence seront comparées en terme de taux d’hospitalisation,
de signes d’alarme) : 26 % des cas, fréquence d’application des critères et rechutes
à distance.
• Exacerbation sévère (DEP 30 à 50 % et/ou
présence de signes de gravité): 49 % des cas,
• Exacerbation légère a modéré (DEP > 50 % Bras A : la réponse au traitement est classée en trois
et absence de signes de gravité) : 26 % des cas. catégories selon les recommandations du NIH (2),
en l’absence d’amélioration rapide :
• DEP > 70 % th = bonne réponse :
D’une manière générale, le traitement administré retour à domicile ;
aux urgences a comporté des corticoïdes
systémiques dans 60 % des cas et des • DEP < 50 % th = réponse insuffisante :
anticholinergiques, associés au bêta-2 agonistes admission (éventuellement en réanimation) ;
nébulisés, dans 49 % des cas, indépendamment • DEP 50 - 70 % = réponse intermédiaire :
de la gravité. Le taux d'hospitalisation global a été décisions prise cas par cas à l’appréciation
de 54 %, avec de grandes disparités en fonction du médecin.
de la gravité : seuls 77 % des patients présentant
un asthme aigu grave ont été hospitalisés, 56 %
des patients ayant un exacerbation sévère et, Bras B : la réponse au traitement est classée en deux
à l’inverse, 29 % des patients ayant une catégories selon les propositions de Mc Fadden (3),
exacerbation légère modérée. sans situation intermédiaire :
• DEP ≥ 60 % th = bonne réponse :
retour à domicile ;
Ces données ont mis en évidence la gravité
des crises et l'inadaptation de leur prise en charge • DEP < 60 % th = réponse insuffisante :
aux urgences des hôpitaux en France. admission (éventuellement réanimation).

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Le principe adopté est l’utilisation d’une fiche 1. Salmeron S, Liard R, Elkharrat D, Muir JF, Neukirch F,
standardisée qui inclut les items de recueil des Ellrodt A. Asthma severity and adequacy of management
données et l’arbre décisionnel décrivant le in accident and emergency departments in France :
traitement et les modalités d’hospitalisation. a prospective study. Lancet 2001 ; 358 : 629 - 635.
2. Guidelines for the diagnosis and the management of asthma.
Une enquête de suivi à un mois sera effectuée
Expert panel report II. MD : National Asthma Education and
auprès de tous les patients (admis et non admis)
Prevention Program. April 1997. Bethesda, NIH publication
afin de déterminer l’évolution des patients et le taux
n°. 97-4051.
de rechutes à distance de la consultation aux
3. Mc Fadden Jr ER, Elsanadi N, Dixon L, Takacs M, Deal EC,
urgences.
Boyd KK, Ikedemoto BK, Broseman LA, Panuska J,
L’enquête a obtenu l’approbation des sociétés Hammons T, Smith B, Caruso F, Mc Fadden CB,
savantes (SFMU, SPLF), du Comité National Shoemaker BA, Warren EL, Hejal R, Strauss L, Gilbert IA.
Consultatif sur le Traitement de l’Information en Protocol therapy for acute asthma : therapeutic benefits
matière de Recherche dans le Domaine de la Santé and cost savings. Am J Med 1995 ; 99 : 651-61.
et de la Commission Nationale Informatique et
Liberté (CNIL).

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 Annexe 7
Programme hospitalier
de recherche clinique sur l’asthme
de la région Languedoc-Roussillon.

Prise en charge de l’asthme difficile

L'asthme difficile est un asthme non contrôlé étaient variées : défaut de compréhension,
malgré une prise en charge optimale. Il apparaît corticophobie, mauvaise maîtrise des techniques
clairement dépendant de plusieurs paramètres d’inhalation, et portaient sur les différentes
incluant le patient lui-même (observance modalités thérapeutiques. Les malades bons
thérapeutique, contrôle de l’environnement), observants avaient significativement une longueur
les modalités de prise en charge de sa maladie d’évolution de l’asthme plus longue, un nombre
(expertise médicale) et l'absence de connaissances d’exacerbations plus important, un traitement
scientifiques suffisantes à l'heure actuelle. par corticoïdes oraux (dose totale sur un an)
plus lourd. Par contre les paramètres d’obstruction
Partant de ces prémisses simples définies par
bronchique ainsi que la réponse aux broncho-
un groupe de travail européen (Société européenne
dilatateurs étaient identiques chez les observants
de pneumologie), un projet hospitalier de recherche
et les non observants. Il en était de même
clinique a été construit pour répondre à deux
pour la qualité de vie et la fréquence des effets
questions :
secondaires (ostéoporose présente chez 44 malades).
• Quel est le phénotype réel des malades vus Mais les non observants avaient plus souvent un test
en consultation par des pneumologues et aux corticoïdes oraux sous observation directe
considérés comme souffrant d’un asthme difficile ? positif. Une inflammation bronchique à
• Quelle est la responsabilité de l’inobservance éosinophiles était observée chez les malades non
thérapeutique dans la difficulté de la prise observants. Les autres avaient une inflammation
en charge de ces malades ? à neutrophiles.

Pour répondre à ces questions, une cohorte L’observance thérapeutique est un problème majeur
d’asthmatiques considérés comme difficiles a été rencontré dans le traitement de nombreuses
mise en place pendant un an. Un bilan exhaustif pathologies, en particulier chroniques. L’asthme
était réalisé. Une attention particulière était portée n’échappe pas à la règle. Il importe d’en comprendre
sur l’évaluation de l’observance. Un traitement sous les raisons, qui peuvent être liées au malade
observation directe était pratiqué et la réponse lui-même (coping, locus de contrôle), mais aussi
thérapeutique appréciée selon les critères cliniques aux médicaments (facilité d’utilisation, effets
et fonctionnels habituels. Les malades étaient secondaires) et aux médecins (personnalité,
ensuite suivis pendant un an, selon les modalités organisation des soins). L’éducation thérapeutique,
habituelles, tous les deux mois par les médecins structurée et organisée est certainement une réponse
spécialistes. à ce problème. Le rôle de chaque professionnel
de santé doit être définit en coordination
140 patients ont été sollicités : avec les autres.
• 109 ont accepté de venir au CHU ; 31 n’ont donc
pas souhaité comprendre les difficultés du non La qualité de vie était profondément altérée
contrôle de leur asthme ; chez l’ensemble des malades étudiés, de manière
identique selon l’observance au traitement. 20 %
• 2 patients sont décédés pendant la période des asthmatiques consomment 80 % des soins.
d’observation ; 5 patients n’ont pas poursuivi Il est fort probable que l’asthme difficile explique
au delà du bilan initial ; une grande partie de ces dépenses.
• 18 patients avaient un diagnostic différentiel.
L’asthme est une maladie chronique. Le diagnostic
Au total 84 patients asthmatiques (50 femmes, est parfois difficile à poser, en toute certitude. Le
34 hommes) sont restés dans l’étude. L’observance phénotype ne peut se révéler que progressivement,
thérapeutique était bonne chez 30 malades au cours des consultations successives. Un suivi
et mauvaise chez 54. Les modalités d’inobservance régulier est indispensable.

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 Annexe 8
Le Projet d’Accueil Individualisé
(PAI)

L’ACCUEIL EN COLLECTIVITÉ
DES ENFANTS ET ADOLESCENTS
ATTEINTS DE TROUBLES DE LA SANTÉ
ÉVOLUANT SUR UNE LONGUE PÉRIODE :

Parce qu’il relève de la mission de l’école d’accueillir Le projet d’accueil individualisé

tous les enfants avec un même souci d’exigence
• Permet de préciser le rôle de chacun
et d’ambition et que les élèves atteints de troubles
et la complémentarité des interventions.
de la santé, quelles que soient leurs difficultés,
Il organise la vie quotidienne de l’élève :
doivent, dans cette perspective, être pleinement
prise de médicaments, aménagements d’horaires,
intégrés à tous les aspects de la vie à l’école,
aménagements des activités pédagogiques,
le ministère de l’Éducation Nationale a été à
en tenant compte d’une part du contexte
l’initiative d’une démarche visant à la pleine
de scolarisation (niveau d’enseignement, taille
intégration de tout enfant atteint d’un trouble
de l’établissement), d’autre part des besoins
de la santé. La circulaire n° 99-181 du 11 novembre
particuliers de l’élève concerné ;
1999 propose, dans la continuité des actions menées
jusqu’alors, le cadre et les modalités du projet
d’accueil individualisé (PAI) permettant • Prévoit les mesures permettant d’assurer le suivi
à la communauté éducative de répondre, de façon médical et la continuité scolaire, d’une part en cas
adaptée, à la multiplicité des situations d’absence ou d’hospitalisation de l’élève, d’autre
individuelles. part en cas de changement d’enseignants ;

Le projet d’accueil individualisé est un document • Comporte enfin un protocole d’urgence prévoyant
contractuel écrit, élaboré sur demande de la famille la mise en œuvre des premiers soins et traitements
auprès du directeur d’école ou du chef en cas d’incident, d’accident ou de manifestations
d’établissement. Cette demande, appuyée aiguës de la maladie.
de la prescription du médecin traitant, est transmise
au médecin de l’éducation nationale qui se charge
de la coordination du PAI. En effet, ce projet, Une réflexion interministérielle est actuellement
concernant l’enfant, relève d’une démarche en cours pour étendre ces dispositions aux autres
concertée impliquant étroitement au côté de l’élève collectivités susceptibles d’accueillir des enfants
et de ses parents, les médecins et infirmières et des adolescents atteints de maladies évoluant
de l’éducation nationale, les personnels enseignants sur une longue période.
et non enseignants qui accueillent l’élève
dans l’école ou l’établissement scolaire,
sous la responsabilité du directeur d’école
ou du chef d’établissement. Cependant, il ne saurait
se substituer à la responsabilité des familles.

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 Annexe 9
Recommandations de l’ANAES
sur l’éducation thérapeutique
de l’adulte et de l’adolescent
asthmatique - Juin 2001

Service des recommandations Les séances éducatives sont une opportunité pour :
et références professionnelles • évaluer avec le patient son asthme (contrôle et
Fiche synthétique sévérité) ;
• s’assurer d’une bonne maîtrise et adhésion au
Pourquoi ? traitement ;
L'éducation thérapeutique structurée est plus
• obtenir une bonne maîtrise de l’environnement ;
efficace que l'information seule. Elle comporte
au minimum un apprentissage à l'autogestion • maintenir l’activité physique.
du traitement par le patient (plan de traitement
écrit, appréciation des symptômes et/ou mesure La démarche éducative : 4 étapes
du débit expiratoire de pointe (DEP) et nécessite
un suivi régulier. • Adapter l’éducation thérapeutique à chaque
personne asthmatique grâce au diagnostic éducatif.
Cinq questions pour cerner le patient, ses besoins
Pour quels patients ? et ses attentes : qu’est-ce qu’il (elle) a ?
L’éducation thérapeutique doit être proposée Qu’est-ce qu’il (elle) fait ? Qu’est-ce qu’il (elle) sait ?
précocement à tous les patients asthmatiques, Qui est-il (elle) ? Quel est son projet ?
adultes et adolescents, en fonction du diagnostic • Se mettre d’accord avec le patient
éducatif et être renforcée lors du suivi. sur les compétences qui lui sont les plus utiles
Une attention particulière doit être portée aux à acquérir (sécurité, autonomie).
patients porteurs d’un asthme sévère ou mal
contrôlé et aux patients à risque d’asthme aigu grave. • Proposer au patient des activités éducatives
construites dans le temps de manière programmée :
information orale renforcée par une information
Par quels acteurs ? écrite, apprentissage à l’autogestion de l’asthme,
Les professionnels impliqués à différents niveaux application pratique, aide psychosociale.
dans l’éducation thérapeutique, rassemblés ou non • Évaluer les réussites, les difficultés de mise
dans un même lieu de soins, sont : les médecins en œuvre par le patient dans sa vie quotidienne.
généralistes et les spécialistes ; les infirmiers ;
les kinésithérapeutes ; les pharmaciens ; Le patient doit pouvoir bénéficier d’une synthèse
les psychologues ; les assistantes sociales ; des données le concernant, faite par le médecin
les conseillers ou techniciens d’environnement. ou l’un des membres de l’équipe, et transmise aux
Le rôle de soutien des familles et des proches professionnels concernés.
est important en particulier chez l’adolescent.
Le suivi éducatif
Dans quels lieux ? Au cours des séances d’éducation, le suivi porte sur :
L’éducation thérapeutique se propose • l’évaluation des compétences acquises, à maintenir
en consultation, ou lors d’une hospitalisation et à renforcer ;
ou dans le cadre d’un centre spécifique
ou d’un réseau de soins. • l’évolution de la pratique des techniques
d’inhalation ;
L’éducation thérapeutique est intégrée aux soins • les difficultés d’autogestion du traitement
par le patient ;
Toute rencontre avec une personne asthmatique
doit être l’occasion de maintenir, de renforcer ou • le vécu de la maladie au quotidien ;
d’amener le patient à acquérir de nouvelles • le maintien des séances éducatives planifiées
connaissances, gestes et comportements. et l’utilité d’en prévoir d’autres.

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Le suivi médical • noter sur son carnet de suivi les résultats de son
DEP et les événements, le contexte dans lequel
Au cours des visites médicales programmées, le suivi
surviennent les crises d’asthme.
porte sur :
Adapter son traitement en tenant compte du plan
• l’évaluation de l’asthme (contrôle et sévérité) ;
de traitement écrit et défini avec le médecin, en cas
• l’adaptation du traitement de fond ; d’exacerbation.
• l’adaptation du plan d’action ; Adapter son traitement en fonction des risques
• le contrôle de l’environnement et l’arrêt du tabac ; présents dans son environnement personnel, social
et lors d’un changement de contexte.
• la fréquence des exacerbations, du recours aux
urgences, des consultations non programmées, Expliquer à l’entourage la maladie et la conduite à
des hospitalisations, des séjours en réanimation, tenir lors d’une crise d’asthme.
de l’absentéisme professionnel ou scolaire. Sélectionner les informations utiles concernant sa
maladie, son traitement (revues, magazines,
Internet).

Exemples de compétences à dominante Le contrôle de l’environnement

intellectuelle, gestuelle et de relation
à autrui libellées en termes de capacité Agir sur la présence de facteurs asthmogènes dans
à développer par le patient. son environnement domestique, sa vie sociale et
professionnelle :
L’évaluation de l’asthme et la compréhension • identifier la présence d’allergènes dans son
de la maladie environnement ;
Percevoir la présence de symptômes indiquant • identifier les situations asthmogènes afin d’adopter
l’évolution de son état respiratoire vers la crise une attitude de prévention.
d’asthme :
• reconnaître les signes annonciateurs d’une Adapter ses activités quotidiennes et de loisirs en
aggravation de l’asthme ; fonction de la pollution atmosphérique.

• interpréter une gêne respiratoire. Programmer avec l’aide du médecin un arrêt du

tabac :
Mesurer correctement son DEP,
• reconnaître les méfaits du tabac sur son état
Exprimer ses représentations et son vécu sur la respiratoire ;
maladie et son traitement,
• limiter la quantité de cigarettes consommées et les
Réagir en décidant de faire appel à un médecin en occasions de fumer.
temps opportun selon des critères préétablis de
détérioration de l’état respiratoire. Agir sur son environnement pour réduire le risque
lié à l’exposition tabagique passive.

Le traitement pharmacologique La pratique de l’exercice physique

Expliquer l’action des médicaments en s’aidant Pratiquer de l’exercice physique en fonction de sa
éventuellement des mécanismes de l’asthme : tolérance à l’effort :
• différencier l’action du traitement de fond • reconnaître l’absence de contre-indication de toute
et du traitement de la crise ; activité physique, à l’exception de la contre-
• différencier une inflammation des bronches indication légale de la plongée sous-marine avec
et un bronchospasme. bouteille.
Utiliser correctement un aérosol-doseur standard Améliorer sa tolérance à l’effort (séances de
(éventuellement avec une chambre d’inhalation) kinésithérapie).
ou auto-déclenché ou un dispositif à poudre.
(1) Connaissances, interprétation de données, résolution de
Interpréter la valeur observée du DEP problème, prise de décision, développement de l'esprit critique.
et des symptômes ressentis pour se situer (2) Habileté technique.
dans l’une des trois zones d’autogestion (3) Capacité à transmettre des informations concernant son état
du traitement (verte, orange, rouge) : de santé.

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 Annexe 10
Asthme professionnel
Principaux agents étiologiques

Persulfates alcalins ou de gants en latex non poudrés. La diminution

Selon les données de l’ONAP, les métiers de la de la teneur en protéines de latex dans les gants
coiffure sont responsables d’environ 7 % des commercialisés est un autre axe possible
asthmes professionnels – hommes et femmes de prévention.
confondus – et de près de 17 % des asthmes
professionnels de la femme.
Isocyanates
La grande majorité des cas observés résultent
de l’inhalation des poudres utilisées Les isocyanates sont des irritants respiratoires
pour les décolorations capillaires, constituées puissants responsables d’asthmes remarquables
de persulfates alcalins. par leur gravité et leur fréquence en milieu
professionnel. Les isocyanates représentent 14 %
Une modification du conditionnement des causes d’asthme professionnel d’après
des persulfates alcalins (augmentation les données de l’ONAP.
de la granulométrie des poudres, présentation
sous forme de pâte ou de solution…) Selon l’enquête SUMER (Surveillance médicale
paraît susceptible de prévenir un grand nombre des risques professionnels) menée en 1994,
de cas d’asthme professionnel. ils sont parmi les agents chimiques les plus cités
dans le recensement des situations aux postes
de travail. L’industrie des matières plastiques
Latex et résines avec la fabrication de mousses
polyuréthanes, l’industrie du caoutchouc, des colles
Le latex est l’agent étiologique d’environ 7 % et adhésifs ainsi que l’industrie et la réparation
des cas d’asthmes professionnels signalés à l’ONAP. automobile représentent les principales sources
Les asthmes au latex sont observés principalement d’exposition professionnelle des salariés du secteur
chez les utilisateurs des gants poudrés. privé.
Ils sont particulièrement fréquents Une prévention technique adaptée sur la base
chez les professionnels de la santé. d’une évaluation des risques professionnels, le suivi
Le développement de l’allergie respiratoire est lié médical particulier et la formation aux risques
à l’inhalation répétée de poudre d’amidon de maïs, des salariés exposés devraient permettre de réduire
poudre utilisée comme "lubrifiant" des gants, l’incidence et la gravité de l’asthme professionnel
sur laquelle sont adsorbées des protéines de latex. aux isocyanates.
La prévention des asthmes au latex peut être assurée
par l’utilisation de gants ne renfermant pas de latex

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 Annexe 11
Circuit de déclaration
de l’asthme professionnel

Conformément au système prévu par la loi Déclaration

du 25/10/1929, une maladie professionnelle
• Elle s’effectue par la victime elle même (ou ses
peut être reconnue si elle figure dans l’un
ayants droit) ;
des tableaux annexés au code de la Sécurité Sociale.
• À la CPAM de son domicile ;
• Dans un délai de 15 jours qui suivent la cessation
Pour l’asthme, on recense environ une quinzaine
du travail ou la constatation de la maladie ;
de tableaux dans le régime général (Tableaux
n°10bis, 15bis, 34, 37bis, 41, 43, 47, 49, 50, 62, • En remplissant un formulaire délivré par la Caisse :
63, 66, 70, 74, 82, 95). imprimé CERFA N°60-3950.

Pour le régime agricole, une liste de Maladies Certificat médical

Professionnelles a également été créée par décret, • Il doit obligatoirement accompagner la déclaration ;
du 17/06/1955 (Asthme : Tableau N°11,28,43,
45,54). • Établi en 3 exemplaires (imprimé CERFA
accident du travail, maladie professionnelle
ou simple ordonnance) ;
Dans les 2 systèmes, chaque tableau comporte • Par le praticien du choix de la victime (médecin
3 colonnes : traitant, pneumologue, médecin du travail…) ;
• la 1ère désigne les symptômes ou lésions • C’est un certificat descriptif qui doit mentionner :
pathologiques que doit présenter le malade, l’identification de la victime et de l’employeur, la
dans le cas qui nous intéresse : "Asthme nature du travail effectué, le numéro du tableau de
ou dyspnée asthmatiforme confirmé par tests la maladie et les constatations médicales.
ou par épreuves fonctionnelles, récidivant après
nouvelle exposition" ;
• la 2ème colonne représente le délai de prise Cas particulier : Si une des conditions concernant
en charge. Délai maximal entre la cessation le délai de prise en charge ou la liste limitative
de l’exposition au risque et la première des travaux n’est pas remplie, la victime pourra
constatation de la maladie (et non pas alors prétendre à la réparation par le biais
sa déclaration). Pour l’asthme, ce délai est de l’intervention du Comité Régional
de quelques jours (7 jours le plus souvent) ; de Reconnaissance des Maladies Professionnelles
(CRRMP) crée par la loi du 27/01/1993.
Aucune durée maximale d’exposition au risque Ce Comité a donc pour vocation de rendre un avis
n’est exigée pour l’asthme professionnel. motivé sur le lien de causalité entre une maladie
ne relevant pas stricto sensu des tableaux de maladie
professionnelle et le travail de la victime.
• la 3ème colonne représente les travaux susceptibles
de provoquer l’affection en cause. Cette liste peut
être limitative (seuls les travailleurs affectés aux Autre cas particulier : Pour les agents de la fonction
travaux énumérés ont droit à la réparation) ou publique, les textes les régissant ne font pas
indicative (dans ce cas, tout travail où le risque référence au système des Maladies Professionnelles
existe peut être pris en considération même du Code de la Sécurité Sociale.
s’il ne figure pas dans la liste).
Ce sont les Commissions du Réforme qui doivent
Si les 3 conditions du tableau sont remplies, alors se prononcer sur l’imputabilité au travail d’une
il y a présomption d’origine, l’asthme sera reconnu affection contractée ou aggravée en Service, celles-ci
comme maladie professionnelle sans qu’il faille se réfèrent généralement aux tableaux, même si
en établir la preuve. l’utilisation n’en est pas limitative.

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37
 Annexe 12
Droit d’un salarié ayant
un asthme professionnel

Indemnisation • Eviction complète et définitive du facteur

• Les consultations et les soins (médicaux, pathogène qui est à l’origine de l’asthme par
paramédicaux, pharmacie…) en rapport avec aménagement, adaptation du poste de travail ;
l’asthme professionnel seront pris en charge • Mutation à un autre poste au sein de l’entreprise,
à 100 % (exonération du ticket modérateur). nécessitant parfois une formation complémentaire
Cette prise en charge à 100 % de l’asthme reste du salarié ;
valable même après arrêt de l’exposition au risque
si des traitements et/ou des soins en rapport • Malheureusement, si aucune des deux solutions
avec cette affection sont encore nécessaires. précédentes ne peut être retenue (entreprise
de petite taille, postes peu diversifié…)
• En cas d’arrêt de travail en rapport avec la Maladie une inaptitude totale avec reclassement
Professionnelle, les indemnités journalières versées professionnel devra être envisagée.
seront plus avantageuses qu’en maladie (Calcul
sur la base AT/MP).
• En cas de séquelles : Un taux d’incapacité Dans tous les cas, ces démarches doivent
permanente partielle (IPP) pourra être attribué s’inscrire dans le cadre d’un programme
par le Médecin Conseil de la Caisse Primaire plus vaste de PRISE EN CHARGE SOCIALE.
d’Assurance Maladie avec une indemnisation C’est pourquoi on conseillera au patient une
sous forme de rente ou de capital en fonction orientation vers la COTOREP (Commission
du taux (supérieur ou inférieur à 10 %). Technique d’Orientation et de Reclassement
Professionnel) qui pourra intervenir à divers
niveaux du reclassement et de la réorientation
En cas de décès imputable à la pathologie professionnelle (bilan de compétences, formation,
professionnelle, les avantages financiers pourront aide technique et financière à l’aménagement
bénéficier aux ayants droit du patient. Le taux de poste par le biais de l’AGEFIPH (Association
d’incapacité permanente partielle est fixé par pour la Gestion des Fonds à l’Insertion
un barème indicatif d’invalidité annexé au décret des Personnes Handicapées).
n°99-323 du 27/04/1999, publié au journal officiel
du 02/07/1999. Ce barème prend en compte
l’abaissement du seuil cholinergique, Cas clinique n°1
le bronchospasme résiduel et l’éventuelle
insuffisance respiratoire chronique résiduelle Femme, 35 ans, IDE, travaillant dans un Service
(détermination du taux en fonction de la déficience de Réanimation. En décembre 97, apparaît une
fonctionnelle). Cependant, ce barème ne prend urticaire de contact aux protéines du latex liée
pas en considération la consommation au port de gants : des pricks tests au latex s’avèrent
médicamenteuse nécessaire si elle existe. alors positifs et une éviction du port de gants en
latex fait disparaître toute symptomatologie cutanée.
En cas de perte d’emploi liée à la maladie
professionnelle les indemnités de licenciement Cependant, quelques mois après apparaît
seront plus importantes. une rhinite qui s’aggrave à chaque fois que des gants
en latex poudrés sont utilisés dans l’entourage
de la patiente.
Devenir professionnel Cette rhinite s’accompagne rapidement de
La reconnaissance d’un asthme professionnel manifestations respiratoires à type d’asthme
et la détermination d’un éventuel taux d’IPP confirmé par le bilan fonctionnel respiratoire.
n’impose aucunement au médecin du travail Les IgE spécifiques anti-latex sont à 4,3ku/l.
de déclarer inapte le salarié. Une Maladie Professionnelle n°95 : "Affection
Par contre, il est nécessaire de soustraire le patient professionnelle de mécanisme allergique provoquée
au risque, ce qui peut entraîner diverses mesures : par les protéines du latex" est alors déclarée
et un reclassement professionnel au sein même

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de l’hôpital est effectué : mutation dans un service Un test de provocation bronchique à la farine en
de rééducation fonctionnelle, ce qui permet milieu hospitalier est positif avec chute significative
de supprimer tout contact professionnel direct du VEMS, prurit nasal et gène respiratoire.
ou indirect (utilisation de gants en latex poudrés
Une maladie professionnelle Tableau 66A (Rhinite
dans l’entourage) avec cet allergène.
et asthme allergique chez un boulanger consécutif
La symptomatologie ORL et respiratoire disparaît à l’usage des farines). Le salarié est déclaré inapte
progressivement. Les taux d’IgE spécifiques à son poste ; un reclassement professionnel
anti-latex diminuent régulièrement. (informatique) est en cours de réalisation grâce
à l’intervention de la COTOREP.
La patiente ne prend plus aucun traitement.
Le VEMS est normal. Malgré l’arrêt complet de l’exposition,
un traitement est toujours nécessaire (associant
Béta2 mimétiques et corticothérapie inhalée
Conclusion à la dose de 1000ug/24h), permettant d’obtenir
• sur le plan médical, on peut considérer un VEMS à 80 % des valeurs théoriques.
que la patiente est guérie. Le taux d’incapacité
permanente partielle est donc de 0 % ;
Conclusions
• sur le plan socioprofessionnel, le reclassement a été
• sur le plan médical, le patient présente
un véritable succès tant pour la patiente que pour
donc un asthme persistant modéré car contrôlé
l’entreprise.
avec 1000µg de corticostéroïdes inhalés.
Il en découlera une incapacité permanente partielle
Cas clinique n°2 avec versement d’une rente trimestrielle tentant de
Homme, 35 ans, boulanger. Depuis quelques mois, réparer les préjudices médicaux et matériels subis ;
il présente une rhinoconjonctivite accompagnée
d’une toux rythmée par le travail, d’aggravation
• sur le plan socioprofessionnel, la reconnaissance
progressive.
par la COTOREP a permis la mise en route
Des pricks tests réalisés s’avèrent positifs à la farine du reclassement professionnel avec prise en charge
de blé et de seigle, la recherche d’une hyperréactivité de la formation professionnelle du patient.
bronchique (test à la métacholine) est également
positive (chute de 23 % du VEMS pour
1500 gamma de métacholine).

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