Année 2018 Thèse N° 264

Place de l’irathérapie dans le traitement de la

maladie de Basedow : Expérience du Service
d’Endocrinologie de l’Hôpital Militaire Avicenne
Marrakech
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 24/10/2018
PAR
Mlle. Samya TOURARI
Née Le 02/01/1993 à Safi
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
MOTS-CLÉS
Maladie de Basedow-Traitement-Irathérapie-Iode 131

JURY
Mme.
P P N. EL ANSARI PRÉSIDENTE
Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
M. H. BAÏZRI RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Mme.
P P G. EL MGHARI TABIB
Professeur agrégée d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
JUGES
M. A. MATRANE
Professeur agrégé de Médecine Nucléaire
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa
conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
 LISTE DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- FINECH Benasser Chirurgie – générale
obstétrique
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
laryngologie B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Neurochirurgie
Houssine
AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Anesthésie-
Mohammed réanimation
AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Traumato-
Khalid orthopédie
AMINE Mohamed Epidémiologie- KRATI Khadija Gastro- entérologie
clinique
AMMAR Haddou Oto-rhino- LAOUAD Inass Néphrologie
laryngologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie - LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
Virologie
ASMOUKI Hamid Gynécologie- LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale
obstétrique B
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie -
clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Chirurgie - générale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
Ridouan
BOUAITY Brahim Oto-rhino- MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru
laryngologie maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - MOUDOUNI Said Urologie
réanimation Mohammed
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio- MOUTAOUAKIL Ophtalmologie
Vasculaire Abdeljalil
BOURROUS Monir Pédiatrie A NAJEB Youssef Traumato-
orthopédie
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NEJMI Hicham Anesthésie-
réanimation
CHAKOUR Mohamed Hématologie NIAMANE Radouane Rhumatologie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Chirurgie pédiatrique
Mohamed
CHERIF IDRISSI EL Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-
GANOUNI Najat laryngologie
CHOULLI Mohamed Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato-
Khaled orthopédie
DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Anesthésie-
Mohamed réanimation
Abdenasser
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- SARF Ismail Urologie
réanimation
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SBIHI Mohamed Pédiatrie B
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Gynécologie-
Abderraouf obstétrique A/B
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anesthésie-
réanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie
ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice
et plastique

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- FADILI Wafaa Néphrologie
orthopédie B
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- FAKHIR Bouchra Gynécologie-
réanimation obstétrique A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et FAKHRI Anass Histologie-
chir maxillo faciale embyologie
cytogénétique
ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Réanimation médicale
Abdelhamid
ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie HAOUACH Khalil Hématologie
pédiatrique A biologique
AISSAOUI Younes Anesthésie - HAROU Karam Gynécologie-
réanimation obstétrique B
AIT AMEUR Mustapha Hématologie HOCAR Ouafa Dermatologie
Biologique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie
obstétrique A
ALAOUI Mustapha Chirurgie- KAMILI El Ouafi El Chirurgie pédiatrique
vasculaire Aouni B
péripherique
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
AMRO Lamyae Pneumo- KRIET Mohamed Ophtalmologie
phtisiologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Urologie
Amine
BAIZRI Hicham Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et
maladies Mohammed Chirurgie maxillo
métaboliques faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gynécologie- MADHAR Si Traumato- orthopédie
obstétrique A Mohamed A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie MAOULAININE Fadl Pédiatrie
médicale mrabih rabou (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie MOUAFFAK Youssef Anesthésie -
réparatrice et réanimation
plastique
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MOUFID Kamal Urologie
orthopédie B
BENJELLOUN HARZIMI Pneumo- MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
Amine phtisiologie
BENJILALI Laila Médecine interne NARJISS Youssef Chirurgie générale
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Radiologie
Mariem
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- OUBAHA Sofia Physiologie
phtisiologie
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- QACIF Hassan Médecine interne
obstétrique B
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie-
réanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale
CHAFIK Rachid Traumato- RADA Noureddine Pédiatrie A
orthopédie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - RAFIK Redda Neurologie
Laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie
pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et ROCHDI Youssef Oto-rhino-
maladies laryngologie
métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie- SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
générale
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et SEDDIKI Rachid Anesthésie -
chir maxillo faciale Réanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio SORAA Nabila Microbiologie -
vasculaire virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
orthopédie A
EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie -
virologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHAYARI Mina Réanimation ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
médicale
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et ZIADI Amra Anesthésie -
maladies réanimation
métaboliques
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZYANI Mohammed Médecine interne

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et Hammoune Nabil Radiologie
Réhabilitation
Fonctionnelle
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio HAZMIRI Fatima Histologie –
vasculaire Ezzahra Embryologie -
Cytogénéque
ABIR Badreddine Stomatologie et IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
Chirurgie maxillo
faciale
ADARMOUCH Latifa Médecine JALLAL Hamid Cardiologie
Communautaire
(médecine
préventive, santé
publique et
hygiène)
AIT BATAHAR Salma Pneumo- JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
phtisiologie
AKKA Rachid Gastro - KADDOURI Said Médecine interne
entérologie
ALAOUI Hassan Anesthésie - LAFFINTI Mahmoud Psychiatrie
Réanimation Amine
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale
ARABI Hafid Médecine physique LALYA Issam Radiothérapie
et réadaptation
fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie LOQMAN Souad Microbiologie et
Thoracique toxicologie
environnementale
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -
orthopédie
BABA Hicham Chirurgie générale MILOUDI Mohcine Microbiologie -
Virologie
BELARBI Marouane Néphrologie MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
Mohammed Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- MOUHSINE Abdelilah Radiologie
pathologique
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie

BELHADJ Ayoub Anesthésie - MOUZARI Yassine Ophtalmologie

Réanimation
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NADER Youssef Traumatologie -
(Neonatologie) orthopédie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie générale NADOUR Karim Oto-Rhino -
Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie
Mohammed Mycologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice
orthopédie et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio -
Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Psychiatrie
Fadoua
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anesthésie -
Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-
patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Virologie
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie SAOUAB Rachida Radiologie
Mycologie
ELBAZ Meriem Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine
Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie -
Réanimation
ESSADI Ismail Oncologie Médicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - entérologie
FDIL Naima Chimie de TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice
Coordination Bio- et plastique
organique
FENNANE Hicham Chirurgie YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie
Thoracique
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie -
Réanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Chirurgie Thoracique
Abdelfettah
HAMMI Salah Eddine Médecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire

LISTE ARRÉTÉÉ LE 12/02/2018

DÉDICACES
 A mes très chers parents que j’aime plus que tout :

Je ne trouverais jamais les mots convenables pour vous exprimer la

gratitude et la reconnaissance que j'éprouve à votre égard.

Vous avez toujours été pour moi le symbole du sérieux, de l'honnêteté et

de l'altruisme.

J'ai toujours senti que votre priorité dans la vie, c'était nous et rien

d'autre.

Vous avez tout déployé pour mon bien-être, et j'espère pouvoir vous

rendre heureux à mon tour.

Si vous êtes aujourd'hui fiers de moi, sachez que je suis mille fois plus fière

de vous, et que si je suis là aujourd'hui, c'est grâce à Dieu et puis grâce à

vous, votre bénédiction et vos invocations.

A ma deuxième mère : Mi Safia

Tu as toujours été là pour nous, et pour moi en particulier.

Je sais que tu as tant attendu ce jour et j’espère pouvoir te rendre fière.

Merci pour ton grand cœur, tes sacrifices et ta bienveillance.

A ma sœur Oula et mon frère Mohammed Amine :

Veuillez garder en tête que même si vous avez pu me dépasser en termes

de taille pour des raisons génétiques (Hélas ! Vous n’auriez pas pu pas me

dépasser autrement), je continuerai inlassablement de vous harceler.

Je vous aime et je suis fière de ce que vous êtes devenus !

A la mémoire de mon grand-père maternel, cet homme dont le souvenir

évoque la grandeur de l’âme, l’humilité et la piété.

Puisse Dieu le tout Puissant lui accorder sa sainte miséricorde et

l'accueillir dans son vaste paradis.

 A mes très chers grands-parents et
Aux membres de ma famille qui me sont particulièrement chers :
Merci pour votre présence chaleureuse et votre soutien.

Je vous dois beaucoup.

A mes sœurs de cœur :

Ghita, Meryem, Zainab et Zinuby
Je voulais parler de chacune de vous à part dans un ordre chronologique

pour que ça ait plus de charme, cependant :

-Je vous connais depuis trop longtemps, donc ça risque de se transformer

en autobiographie.

-Je manque énormément d’inspiration en ce moment.

-Et je suis vraiment pressée d’imprimer cette thèse !

Sachez tout de même une chose, c’est que si je ne devrais garder que 10

personnes dans ma vie, vous en feriez sans doute partie.

Vous êtes uniques et sans égal. Je vous aime !

A mes chers amis :

A Yousra, Hind, Nada, Mehdi(s), Oussama:
Merci pour les purs moments de bonheur qu’on a pu partager : les

discussions banales qui viraient au débat, les fous rires marqués dans ma

mémoire « Pareil », les petits déjeuners que vous me forciez à prendre

avec vous… Enfin tout !

Merci d’avoir égayé ce parcours par votre humour et votre joie de vivre.

A Imane, Hafssa, Moncef et Yassine :

Votre compagnie a toujours été un plaisir ! Merci pour votre gentillesse,

votre bonne humeur et votre amabilité. Ne changez rien !

REMERCIEMENTS
A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENTE DE THESE MADAME NAWAL

EL ANSARI :

Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques au CHU

MOHAMMED VI de Marrakech

J’ai eu le privilège de passer par votre service et d’apprécier vos qualités

et vos valeurs humaines.

Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir vous valent le

respect de tous.

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de

cette thèse.

A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR

HICHAM BAÏZRI :

Professeur agrégé d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques à l’Hôpital

Militaire Avicenne de Marrakech

Vous avez accepté de m’encadrer et de m’accompagner tout au long de ce

travail.

Je vous remercie pour votre patience, vos conseils et le temps que vous

m’avez accordé malgré vos nombreuses responsabilités.

Cela a été un plaisir de travailler avec vous. J’espère avoir été à la

hauteur de vos attentes.

Recevez ma sincère gratitude.

 A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE MADAME GHIZLANE EL

MGHARI TABIB :

Professeur agrégée d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques au CHU

MOHAMMED VI de Marrakech

Vous me faites l’honneur de juger mon travail.

Votre sérieux, votre souci du travail bien fait et votre volonté de nous

assurer une formation de qualité font de vous un exemple à suivre. Je

vous dois d’ailleurs mon intérêt pour cette spécialité.

Permettez-moi de vous exprimer mon admiration et mon respect le plus

profond.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE MONSIEUR ABOUBAKR

MATRANE :

Professeur agrégé de Médecine Nucléaire au CHU MOHAMMED VI de

Marrakech

Je vous remercie de m’avoir honoré par votre présence et d’avoir accepté

de juger cette thèse.

Je vous remercie également pour l’intérêt que vous avez porté au sujet.

Veuillez accepter toute ma reconnaissance.

ABRÉVIATIONS
 La liste des abréviations

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists

AAN : Ac anti-nucléaires
Ac : Anticorps
ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
ACTH : Hormone adrénocorticotrope
ADN : Acide désoxyribonucléique
AIT : Apical Iodide Transporter
ALAT : Alanine aminotransférase
ANCA : Antineutrophil Cytoplasm Antibodies
ASAT : Aspartate aminotransférase
ATA : American Thyroid Association
ATP : Adénosine triphosphate
ATS : Antithyroïdiens de synthèse
BAV : Bloc auriculoventriculaire
CRP : C-Reactive Protein
CTHBP : Cytosolic Thyroid Hormone Binding Protein
DIT : Di-iodotyrosine
ECG : Electrocardiogramme
ECT : Extrait cellulaire thymique
ETA : European Thyroid Association
ETT : Echographie Trans-Thoracique
FA : Fibrillation auriculaire
FGF : Fibroblast Growth Factor
GAG : Glycoaminoglycanes
GGT : Gammaglutamyl Transférase
HAS : Haute Autorité de Santé
HCG : Human chorionic gonadotropin hormone
HLA : Human Leucocytes Antigens
HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire
HT : Hormones Thyroïdiennes
IGF : Insulin-like Growth Factor
IFN : Interferon
IL : Interleukine
IRA : Iode Radioactif
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
JAMA : Journal of the American Medical Association
MCT : Monocarboxylate Transporter
MGH : Massachusetts General Hospital
MIT : Massachusetts Institute of Technology
MIT : Mono-iodotyrosine
NFS : Numération Formule Sanguine
NIS : Symporteur sodium-iodure
NPV : Noyau paraventriculaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
RTSH : Récepteur de la TSH
RXR : Retinoid-X Receptor
T3 : Triiodothyronine
T4 : Tétraiodothyronine
T4L : T4 libre
TBG : Thyroxine Binding Globulin
TGF : Transforming Growth Factor
TDM : Tomodensitométrie
Tg : Thyroglobuline
TNF : Tumor Necrosis Factor.
TPO : Thyroperoxydase
TR : Thyroid hormone Receptor
TRH : Thyrotropin Releasing Hormone
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
TSHus : TSH ultrasensible
PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS ET MÉTHODES 3
I. Type, période et lieu de l’étude 4
II. Patients 4
1. Critères d’inclusion 4
2. Critères d’exclusion 4
III. Méthodes 4
1. Recueil des données 5
2. Analyse statistique 5
IV. Considérations éthiques 5

RÉSULTATS 6
I. Données épidémiologiques 7
1. Nombre de patients 7
2. Âge 7
3. Sexe 8
4. Milieu 9
5. Répartition âge-sexe 10
II. Données cliniques 11
1. Délai de consultation 11
2. Motif de consultation 12
3. Antécédents 13
4. Signes cliniques 15
III. Données paracliniques 20
1. Biologie 20
2. Immunologie 21
3. Imagerie 25
4. Retentissement de la thyrotoxicose 27
IV. Traitement 28
1. Traitement médical 28
2. Traitement par irathérapie 32

DISCUSSION 37
I. Rappels 38
1. Embryologie de la glande thyroïde 38
2. Anatomie de la glande thyroïde 40
3. Histologie 45
II. Physiologie thyroïdienne 47
1. Notions de base 47
2. Structure des hormones thyroïdiennes 48
3. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 49
4. Mode d’action des hormones thyroïdiennes 51
5. Effets des hormones thyroïdiennes 52
 6. Régulation de la fonction thyroïdienne 53
III. Classification de la pathologie thyroïdienne 55
IV. La maladie de Basedow 55
1. Epidémiologie 55
2. Physiopathologie 55
3. Diagnostic clinique 56
4. Bilan paraclinique 65
5. Complications 69
6. Diagnostic différentiel 71
7. Traitement 75
V. L’irathérapie 78
1. Historique 78
2. Iode 131 : Origine, principes physiques 80
3. Administration et mode d’action 80
4. Unités et mesures 81
5. Indications et contre-indications 82
6. Avantages et inconvénients 83
7. Choix de l’activité à administrer 84
8. Effets indésirables 84
9. Radioprotection 85
VI. Données épidémiologiques 87
1. Âge 87
2. Sexe 87
VII. Données cliniques 89
1. Délai de consultation 89
2. Motif de consultation 89
3. Associations à d’autres maladies auto-immunes et antécédents 90
4. Tableau clinique 92
VIII. Données paracliniques 93
1. Biologie 93
2. Immunologie 94
3. Imagerie 94
4. Retentissement de la thyrotoxicose 95
IX. Traitement médical 95
1. Résultat du traitement et facteurs de rechute 95
2. Effets indésirables 97
X. Traitement par irathérapie 98
1. Place de l’irathérapie dans le traitement 98
2. Indications 100
3. Activité I 131 administrée 101
4. Activité moyenne administrée 102
5. Nombre de cures 103
6. Résultats du traitement par irathérapie 105
XI. Limites de l’étude 107
RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE 108

CONCLUSION 110

ANNEXES 112

RÉSUMÉS 118

BIBLIOGRAPHIE 126
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

INTRODUCTION

-1-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la thyroïde qui se manifeste par

une hyperthyroïdie, un goitre homogène associés ou non à des manifestations extra-

thyroïdiennes dont la plus fréquente est l’ophtalmopathie.[1]

On doit les premières descriptions de cette affection à Robert James Graves (médecin

irlandais) en 1835, d’où son appellation « Graves’ disease » chez les anglo-saxons, puis à Karl Von

Basedow (médecin allemand) en 1840, à l’origine de son appellation la plus répandue en Europe. [2]

Si son diagnostic est généralement aisé, il n’en est pas de même pour sa prise en charge.

La problématique de cette pathologie étant le choix du traitement devant l’absence d’un

consensus standardisé ; il peut reposer soit sur un traitement médical, chirurgical ou par iode

radioactif (irathérapie).[3]

Le traitement médical à base d’antithyroïdiens de synthèse (ATS) est largement prescrit

en première intention, mais ne se révèle pas toujours efficace, ce qui incite le clinicien à opter

pour un traitement radical.

La destruction isotopique par iode 131 du corps thyroïde est une alternative simple, sans

danger, efficace et économique à la chirurgie dans le traitement radical de la maladie de

Basedow, en particulier des formes récidivantes [4,5].

Utilisée depuis plus de 70 ans dans le traitement de la maladie de Basedow et des

hyperthyroïdies, l’irathérapie est l’une des applications thérapeutiques les plus anciennes en

médecine nucléaire, en regain d’intérêt actuellement, surtout comme traitement de première lignée.

Dans notre contexte, elle est plutôt réservée aux échecs du traitement médical et aux

récidives de la maladie.

Le but de notre travail est de réfléchir à la place accordée à cette option thérapeutique en

évaluant ses résultats dans le traitement de la maladie de Basedow et d’essayer de présenter une

stratégie de prise en charge de cette affection tenant compte de la disponibilité actuelle de

l’irathérapie au sein du service de médecine nucléaire du CHU Mohammed VI depuis 2013 et en

libéral.

-2-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

PATIENTS
ET
MÉTHODES

-3-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

I. Type, période et lieu de l’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, étalée sur 7 ans et demi, de Janvier 2011

à Juin 2018, portant sur l’analyse de dossiers de patients suivis pour la maladie de Basedow au

service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.

II. Patients :

La consultation du registre du service a permis d’établir une liste avec les noms de tous

les patients suivis pour la maladie de Basedow, à partir de laquelle ont été sélectionnés 46

patients selon les critères suivants :

1. Critères d’inclusion :

Ont été inclus tous les patients suivis au service pour la maladie de Basedow.

2. Critères d’exclusion :

Ont été exclus de l’étude :

− Les hyperthyroïdies non diagnostiquées comme maladie de Basedow.

− Les patients dont les dossiers n’ont pas été retrouvés.

− Les patients perdus de vue.

III. Méthodes :

Nous avons défini 2 groupes de patients pour cette étude :

Un groupe « A » correspondant à l’ensemble des patients suivis pour la maladie de

Basedow, incluant un sous-groupe « B » correspondant aux patients traités par irathérapie.

-4-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

Ceci nous a permis de :

− Dresser un profil complet de la maladie de Basedow.

− Déceler les particularités épidémiologiques, cliniques, paracliniques et

thérapeutiques chez les patients traités par irathérapie, par rapport à l’ensemble

des patients.

− Evaluer les résultats de l’irathérapie comme traitement radical de la maladie à court

terme (3-4 mois), à moyen et à long terme (6-12 mois et >12 mois)

1. Recueil des données :

Le recueil des données a été réalisé à partir des dossiers médicaux des patients, à l’aide

d’une fiche d’exploitation (Annexe 1).

2. Analyse statistique :

Les données recueillies sur les fiches d’exploitation ont été ensuite traitées et saisies sur

le logiciel Word 2007.

L’analyse statistique des données a été faite à l’aide des logiciels Epi Info version 7.2 et

Excel 2016 :

− Les variables quantitatives ont été décrites en utilisant des moyennes.

− Les variables qualitatives ont été décrites en utilisant des effectifs et des pourcentages.

IV. Considérations éthiques :

Le recueil des données a été effectué dans le respect de l’anonymat des patients et de la

confidentialité de leurs informations.

-5-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

RÉSULTATS

-6-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

I. Données épidémiologiques :

1. Nombre de patients :

Le groupe « A » correspondant à l’ensemble des patients suivis pour la maladie de

Basedow compte 46 patients.

Le groupe « B » correspondant aux patients traités par irathérapie compte 17 patients.

2. Âge :

2.1. Groupe « A » :

L’âge des patients du groupe « A » a varié entre 15 ans et 68 ans avec une moyenne

d’âge de 43 ans.

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Figure 1: Répartition des patients du groupe « A » par tranches d'âge.

2.2. Groupe « B » :

L’âge des patients du groupe « B » a varié entre 18 ans et 68 ans avec une moyenne

d’âge de 41 ans.

-7-
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Figure 2 : Répartition des patients du groupe « B » par tranches d’âge.

3. Sexe :

3.1. Groupe « A » :

Nous avons noté chez le groupe « A » une prédominance masculine avec 25 patients

contre 21 patientes uniquement, et donc un sex-ratio (F/H) de 0,84.

45,6%
54,4%

Féminin
Masculin

Figure 3: Répartition des patients du groupe « A » selon le sexe.

-8-
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3.2. Groupe « B » :

Nous avons dénombré dans le groupe « B », 9 femmes et 8 hommes.

Le sex-ratio est ainsi de 1,12.

47%
53%
Féminin
Masculin

Figure 4: Répartition des patients du groupe « B » selon le sexe.

4. Milieu :

6,5%

Urbain
Rural

93,5%

Figure 5: Répartition des patients du groupe « A » selon le milieu.

-9-
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4.1. Groupe « A » :

Dans le groupe « A », 93,5 % des patients proviennent du milieu urbain.

4.2. Groupe « B » :

Tous les patients du groupe « B » proviennent du milieu urbain.

5. Répartition âge-sexe :

Dans les 2 groupes, le sexe féminin est prédominant dans les tranches d’âges [15 -24] et

[45-54] contrairement au sexe masculin qui prédomine à partir de l’âge de 55 ans.

5.1. Groupe « A » :

0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Femmes Hommes

Figure 6: Répartition des malades du groupe « A » selon l’âge et le sexe.

- 10 -
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5.2. Groupe « B » :

0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Femmes Hommes

Figure 7: Répartition des malades du groupe « B » selon l’âge et le sexe.

II. Données cliniques :

1. Délai de consultation :

1.1. Groupe « A » :

Le délai de consultation chez les patients du groupe « A » a varié entre 3 jours et 2 ans

avec une moyenne de 8 mois et demi.

1.2. Groupe « B » :

Le délai de consultation chez les patients du groupe « B » a varié entre 2 semaines et 18

mois avec une moyenne de 6 mois.

- 11 -
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2. Motif de consultation :

2.1. Groupe « A » :

Dans le groupe « A » sur 42 patients, les motifs de consultation ont été répartis comme suit :

− 30 patients, soit 71,4 % ont consulté pour des signes de thyrotoxicose très différents.

− 2 patients ont consulté pour un goitre, 2 patients pour un éclat du regard et 2 ont

présenté un tableau de cardiothyréose de type ACFA et ont été adressé du service

de cardiologie et une patiente a présenté une HTAP révélatrice de la thyrotoxicose.

− 4 patients ont découvert l’hyperthyroïdie au cours d’une hospitalisation : 2 pour un

diabète de type 1 inaugural et 2 pour acidocétose diabétique.

− Un patient a découvert l’hyperthyroïdie de manière fortuite.

2,4% 2,4% Thyrotoxicose

4,8%
Eclat du regard
4,8%

4,8% Cardiothyréose type ACFA

4,8% Découverte au cours d'une

hospitalisation pour diabète inaugural

4,8% Goitre
71,4%

Découverte au cours d'une

hospitalisation pour acidocétose

HTAP

Découverte fortuite

Figure 8: Représentation des motifs de consultation chez le groupe « A ».

- 12 -
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2.2. Groupe « B » :

Dans le groupe « B » sur 15 patients, les motifs de consultation ont été répartis comme suit :

Thyrotoxicose
6,7%
6,7%
Eclat du regard

6,7%
Cardiothyréose type ACFA

6,7%
Découverte au cours d'une hospitalisation
60% pour diabète inaugural
6,7%
Goitre

6,7%
Découverte au cours d'une hospitalisation
pour acidocétose
HTAP

Figure 9: Représentation des motifs de consultation chez le groupe « B ».

3. Antécédents :

Dans notre étude, les antécédents marquants ont été répartis comme suit dans les 2 groupes :

3.1. Groupe « A » :

Endocrinopathie auto-immune

Asthme

Autres maladies auto-immunes

Pathologie auto-immune familiale

Diabète de type 1

Pathologie thyroïdienne familiale

Tabagisme

0 2 4 6 8 10 12

Figure 10 : Répartition des antécédents chez le groupe « A ».

- 13 -
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Parmi ces 46 patients, des cas particuliers ont été notés :

− Un patient suivi pour Syndrome sec et diabète insipide.

- Trois sœurs qui ont présenté des antécédents personnels et familiaux très

évocateurs du terrain auto-immun familial : 2 d’entre elles avaient découvert la

maladie de Basedow au cours d’une hospitalisation pour diabète de type 1

inaugural dont une présentait des taches de vitiligo au niveau du visage et du tronc

au moment du diagnostic et l’autre avait développé insuffisance surrénalienne plus

tardivement.

Elles avaient toutes un oncle diabétique de type 1 ainsi qu’une mère et une autre sœur,

opérées pour goitre.

3.2. Groupe « B » :

Asthme

Endocrinopathie auto-immune

Autres maladies auto-immunes

Pathologie auto-immune familiale

Diabète de type 1

Tabagisme

Pathologie thyroïdienne familiale

0 1 2 3 4

Figure 11: Répartition des antécédents chez le groupe « B ».

- 14 -
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4. Signes cliniques :

4.1. Tableau clinique :

a. Syndrome thyrotoxique :

Les signes cliniques ont été variés dans les 2 groupes, dominés par la thermophobie,

l’amaigrissement, le tremblement fin des extrémités, l’asthénie, l’éclat du regard, la tachycardie

et les palpitations.

a.1. Groupe « A » :

35

30

25

20

15

10

Nombre de patients

Figure 12 : Fréquence des signes cliniques dans le groupe « A ».

- 15 -
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a.2. Groupe « B » :

12

10

Nombre de patients

Figure 13 : Fréquence des signes cliniques dans le groupe « B ».

b. Complications :

Dans le groupe « A », 2 patients ont présenté un tableau de cardiothyréose à type d’ACFA

(révélateur de la maladie) dont un faisait partie du groupe « B ».

Une patiente du groupe « B » a présenté une HTAP à l’ETT révélatrice.

Aucune crise aigue thyréotoxique n’a été notée au cours de cette étude.

4.2. Goitre :

a. Groupe « A » :

La présence ou non du goitre a été mentionnée sur 42 dossiers : 26 patients ont

présenté un goitre à l’examen clinique soit 62% des patients.

Les caractéristiques du goitre étaient présentées comme suit :

- 16 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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14,29%

Homogène

Hétérogène

85,71%

Figure 14 : Caractères des goitres du groupe « A ».

− Le caractère homogène ou non a été précisé dans 14 dossiers : 12 goitres étaient

homogènes, soit 86%.

− La consistance du goitre a été mentionnée dans 9 dossiers :

44%

56%

Ferme
Elastique

Figure 15 : Consistance des goitres du groupe « A ».

- 17 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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− La vascularisation du goitre a été mentionnée dans 16 dossiers : 15 goitres étaient

vasculaires, soit 94%.

100% 93,75%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 6,25%

0%
Vasculaire Non vasculaire

Figure 16 : Vascularisation des goitres du groupe « A ».

b. Groupe « B » :

Neuf patients sur 15 ont présenté un goitre au moment du diagnostic, soit 60 % des patients.

Les caractéristiques du goitre étaient présentées comme suit :

− Le caractère homogène ou non a été précisé dans 5 dossiers :

33,33%

66,67%

Ferme Elastique

Figure 17: Caractères des goitres du groupe « B ».

- 18 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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− La consistance du goitre a été mentionnée dans 3 dossiers :

20%

Homogène

Hétérogène

80%

Figure 18: Consistance des goitres dans le groupe « B ».

− La vascularisation du goitre a été mentionnée dans 7 dossiers : tous les goitres

étaient vasculaires.

4.3. Ophtalmopathie :

Dans le groupe « A », 9 patients ont présenté une exophtalmie, soit 19,6% des patients :

− Une patiente a présenté une exophtalmie droite de grade I à la TDM orbitaire avec

une baisse de l’acuité visuelle.

− Un patient a présenté une douleur oculaire en plus de l’exophtalmie.

Dans le groupe « B », un patient a présenté une orbitopathie à type d’exophtalmie, soit

5,9% des patients.

4.4. Myxœdème prétibial :

Un myxœdème prétibial bilatéral a été noté chez un seul patient du groupe « A ».

- 19 -
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III. Données paracliniques :

1. Biologie :

1.1. Groupe « A » :

Dans le groupe « A », la TSH au moment du diagnostic a été mentionnée dans 42

dossiers objectivant :

− Un taux effondré <0,004µUI/mL chez 28 patients.

− Un taux entre 0,01 et 0,09µUI/mL chez 12 patients.

− Un taux >0,1µUI/mL chez 2 patients.

Le taux moyen de la TSH dans ce groupe était de 0,14µUI/mL.

Le taux moyen de T4L était de 54,62 pmol/L et le taux moyen de T3L était de 39,74

pmol/L.

30

25

20

15

10

0
< 0,004 0,01-0,09 > 0,1

Figure 19 : Dosage de la TSHus dans le groupe « A ».

- 20 -
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1.2. Groupe « B » :

Dans le groupe « B », la TSH au moment du diagnostic a été mentionnée dans 15

dossiers sur 17 objectivant :

− Un taux effondré <0 ,004 µUI/mL chez 12 patients

− Un taux bas entre 0,02 et 0,031µUI/mL chez 3 patients.

Le taux moyen de la TSH était de 0,009µUI/mL.

Le taux moyen de la T4L était de 57,5 pmol/L et le taux moyen de la T3L était de 29,15

pmol/L.
14

12

10

0
<0,004 [0,02-0,031[

Figure 20 : Taux de la TSHus dans le groupe « B ».

2. Immunologie :

2.1. Groupe « A » :

Les Ac anti-RTSH ont été positifs chez 36 patients, soit 87,8%, et négatifs chez 5 patients

soit 12,2%.

Leur taux moyen était de 14,56 UI/L avec des valeurs extrêmes de 0,3 et 72,9 UI/L.

- 21 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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100%
87,8%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%
12,2%
10%

0%
Positifs Négatifs

Figure 21 : Dosage des Ac Anti-RTSH dans le groupe « A ».

Les Ac anti-TPO ont été dosés chez 28 patients : Ils étaient positifs chez 21 patients soit

75% et négatifs chez 7 patients soit 25%. Le taux moyen était de 184,9 UI/mL avec des valeurs

extrêmes de 5 et 600 UI/mL.

80% 75%

70%

60%

50%

40%

30% 25%

20%

10%

0%
Positifs Négatifs

Figure 22 : Dosage des Ac anti-TPO dans le groupe « A ».

- 22 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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Les Ac anti-TG ont été positifs chez 12 patients, soit 44,44%, et négatifs chez 15

patients, soit 55,56%.

Leur taux moyen était de 441,58 UI/mL avec des valeurs extrêmes de 10 et 3863 UI/mL.

60%
55,56%

50%
44,44%

40%

30%

20%

10%

0%
Positifs Négatifs

Figure 23 : Dosage des Ac Anti-TG dans le groupe « A ».

2.2. Groupe « B » :

Les Ac anti-RTSH ont été dosés chez 15 patients : Ils étaient positifs chez 14 patients,

soit dans 93,3 % des cas et négatifs chez 1 patient, soit dans 6,7% des cas. Leur taux moyen

était 15,75 UI/L avec des extrêmes de 0,8 et 72,9 UI/L.

- 23 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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100% 93,30%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10% 6,70%

0%
Positifs Négatifs

Figure 24 : Dosage des Ac Anti-RTSH dans le groupe « B ».

Les Ac anti-TPO ont été dosés chez11 patients : Ils étaient positifs chez 10 patients, soit

91% et négatifs chez 1 patient, soit 9%. Leur taux moyen était de 188,22 UI/mL avec de valeurs

extrêmes de 5 et 600UI/mL.

100%
91%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%
9%
10%

0%
Positifs Négatifs

Figure 25 : Dosage des Ac anti-TPO dans le groupe « B ».

- 24 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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Les Ac anti-TG ont été dosés chez 11 patients : Ils étaient positifs chez 6 patients, soit

54,55% et négatifs chez 5 patients, soit 45,45 %. Leur taux moyen était de 569,27UI/mL avec

des valeurs extrêmes de 19 et 2828 UI/mL.

60%
54,55%

50%
45,45%

40%

30%

20%

10%

0%
Positifs Négatifs

Figure 26 : Dosage des Ac anti-TG dans le groupe « B ».

3. Imagerie :

3.1. Imagerie morphologique : Echographie thyroïdienne

a. Groupe « A » :

L’échographie cervicale a été retrouvée dans 40 dossiers :

- L’échographie n’a pas révélé d’anomalies chez 3 patients.

− Les différents aspects échographiques de la thyroïde sont représentés dans la

figure ci-dessous :

- 25 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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27%

Goitre vasculaire

Goitre nodulaire
32,4%
Goitre (non précisé)
21,6% Aspect de thyroïdite

Nodule thyroïdien

5,4% 13,5%

Figure 27 : Aspects échographiques de la thyroïde dans le groupe « A ».

b. Groupe « B » :

Dans le groupe « B », l’échographie cervicale a été retrouvée dans 16 dossiers :

− L’échographie était normale chez un seul patient.

6,25%

12,5% 25%
Goitre vasculaire
Goitre nodulaire
Goitre (non précisé)
Aspect de thyroïdite
Nodule thyroïdien
31,25% 18,75%

Figure 28 : Aspects échographiques de la thyroïde dans le groupe « B ».

- 26 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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− Les différents aspects échographiques de la thyroïde sont représentés dans la

figure ci-dessus.

3.2. Imagerie fonctionnelle : Scintigraphie thyroïdienne

a. Groupe « A » :

La scintigraphie thyroïdienne a été réalisée chez 9 patients au moment du diagnostic

ayant révélé les aspects suivants :

− Sept patients ont présenté à la scintigraphie un goitre hyperfixant en faveur de la

maladie de Basedow.

− Deux patients ont présenté des aspects moins typiques :

Thyroïde de volume normale et de fixation faible globalement hétérogène

Discret goitre de fixation asymétrique avec une zone chaude médiolobaire gauche

b. Groupe « B » :

Dans le groupe « B », la scintigraphie a été réalisée chez 4 patients :

− 3 patients ont présenté un goitre de fixation intense et homogène et de contours

réguliers

− Un patient a présenté un discret goitre de fixation asymétrique avec une zone

chaude médiolobaire gauche.

4. Retentissement de la thyrotoxicose :

Le bilan de retentissement a été normal chez la grande majorité des patients.

Par ailleurs, des anomalies d’ordre cardiaque surtout, ont été notées :

- 27 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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− Un patient a présenté une tachyACFA à 130 bpm avec à l’ETT un ventricule gauche

modérément dilaté, des pressions de remplissage basses et une insuffisance

mitrale minime. Les transaminases étaient aussi supérieures à 3 fois la normale.

− Un patient a présenté une ACFA à l’ECG avec à l’ETT un aspect de cœur pulmonaire

chronique.

− Un patient a présenté un BAV de 1er degré.

− Deux patients ont présenté un bloc de branche droit, incomplet chez l’un deux.

− Un patient du groupe « B » a présenté à la NFS une neutropénie + anémie sans

présence de blastes. Le contrôle de la NFS 10 jours après a objectivé une

neutropénie associée monocytose. Les contrôles ultérieurs dans le cadre de la

surveillance ont objectivé un retour des valeurs à la normale.

IV. Traitement :

1. Traitement médical :

1.1. Traitement symptomatique :

Presque tous les patients ayant présenté des signes de thyrotoxicose ont reçu un

traitement symptomatique à base de bêtabloquant (Propanolol) à la dose de 30 à 120 mg/j et

d’anxiolytique (Alprazolam) dont la posologie a varié selon le degré de la symptomatologie.

1.2. Traitement spécifique :

Les patients ont reçu un traitement initial à base d’ATS (Carbimazole) et de L-thyroxine

(LT4) selon un schéma « Block & Replace ».

Une patiente a dû arrêter les ATS au cours de la 1 ère semaine suite aux effets

indésirables occasionnés (Leuconeutropénie et hépatite toxique aigue) et a été mise sous

corticothérapie avant de lui proposer une irathérapie.

- 28 -
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a. Phase d’attaque :

La dose d’ATS administrée en phase d’attaque a varié entre 40 et 60 mg/j

b. Phase d’entretien :

Les doses de l’ATS et de la LT4 administrées en phase d’entretien ont beaucoup varié

suivant l’évolution de la maladie et des bilans biologiques à chaque contrôle.

1.3. Durée de traitement :

a. Groupe « A » :

La durée moyenne du traitement a été de 19 mois et demi avec une durée minimale de

14 mois et une durée maximale de 25 mois.

b. Groupe « B » :

La durée moyenne du traitement a été de 19 mois avec une durée minimale de 11 mois

et une durée maximale de 26 mois.

1.4. Evolution :

a. Résultats du traitement médical :

Sur l’ensemble des patients traités pour la maladie de Basedow :

− Onze patients sont toujours sous traitement médical avec une bonne évolution.

− Une patiente a présenté une intolérance au traitement imposant l’arrêt des ATS et un

traitement radical par irathérapie.

− Treize patients ont bien évolué sous traitement médical seul avec obtention d’une euthyroïdie.

- 29 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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− Vingt-et-un patients ont eu recours à un traitement radical après récidive ou échec du

traitement médical, répartis comme suit :

• 16 patients ont été traités par irathérapie.

• 5 patients ont été traités chirurgicalement (dont un patient récusé de l’irathérapie

pour cause d’infertilité).

Les Ac anti-RTSH en fin de traitement ont été dosés chez 20 patients du groupe « A » et

se sont révélés positifs dans 75% des cas avec une moyenne de5,83UI/L et des extrêmes de 0,3

et 32,67UI/L.

Dans le groupe « B », le dosage a intéressé 11 patients et se sont révélés positifs dans 72,7%

avec une moyenne de7,94 UI/L et des extrêmes de 0.98 et 32,67 UI/L .

b. Surveillance des effets secondaires du traitement et des complications :

Les effets secondaires du traitement ont été notés chez une seule patiente au cours de la

1ère semaine du traitement, chose qui a imposé un arrêt immédiat des ATS pour la traiter ensuite

par irathérapie après préparation par corticothérapie et bêtabloquants.

Elle a présenté une leucopénie à 2950/mm3 avec une neutropénie à 780/mm3 en plus

d’une hépatite de forme cholestatique retenue devant des ASAT à 876U/L, des ALAT à 967U/L et

des GGT à 214 U/L.

Les bilans biologiques de contrôle après arrêt du traitement ont objectivé une

normalisation de ces paramètres.

Le suivi des autres patients au cours du traitement médical et après arrêt nous a permis

également de déceler quelques complications :

• Une patiente a eu une bonne évolution sous traitement médical, mais assez

particulière :

 Elle a présenté des palpitations tout au long du traitement avec des troubles

menstruels.

- 30 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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 Après l’arrêt du traitement :

− Une thyrotoxicose à 3 mois avec amaigrissement initial de 4 kg puis

persistance de l’asthénie, des palpitations (mise sous magnésium et

bêtabloquant) et de l’amaigrissement (9kg au total depuis arrêt du traitement)

=> bilan complet : correct y compris la cortisolémie dans un premier temps

avant la confirmation d’une insuffisance surrénalienne suite un second dosage

motivée par la persistance du tableau.

− Des arthralgies : gonalgies + 2 coudes d’allure inflammatoire puis

polyarthralgies des petites articulations surtout les IPP (pas de Sd sec, AAN+,

DNA-, Ac anti ECT-, photosensibilité +/-)

− Hirsutisme (visage) avec cycles réguliers. Le bilan hormonal a objectivé une

prolactine =516 µUI/L (102-496) et un taux de 17OHprogesterone=2,35

ng/mL (0,2 – 1,3).

• Une patiente est tombée enceinte au cours du traitement médical et a présenté une

prééclampsie avec une TA à 18/9 cmHg. Elle a été mise sous 10mg de Carbimazole

par jour.

• Une patiente dont la maladie a été révélée par une HTAP avec antécédant d’anémie

ferriprive a été hospitalisée à 1 an du début du traitement pour bilan étiologique

d’anémie sévère et transfusion de 2CG. (Hb= 4,7 g/dL VGM=54,6fL).

• Le bilan a objectivé une HTAP légère à l’ETT, une FOGD sans anomalies avec à

l’examen anatomopathologique une gastrite antrale non active, non atrophique avec

absence de l’HP.

• Un patient en récidive contrôlé par traitement médical a présenté une aggravation des

lésions de vitiligo (mains et pieds).

• Une patiente a présenté une réapparition des palpitations, de l’asthénie et de

l’amaigrissement (-3 kg en 2 mois) en phase d’entretien, ainsi qu’une persistance du

- 31 -
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tremblement des extrémités tout au long de la durée du traitement médical avec

aggravation à l’arrêt.

Ces 2 derniers patients font partie du groupe « B » traité par irathérapie.

2. Traitement par irathérapie :

2.1. Place de l’irathérapie dans le traitement :

Sur les 46 patients suivis pour la maladie de Basedow (Groupe « A »), 17 ont été traités

par irathérapie (Groupe « B »), soit 37 % des patients.

37%
100%

Patients suivis pour Basedow Patients traités par irathérapie

Figure 29 : Pourcentage des patients traités par irathérapie.

2.2. Indications :

Dans ce groupe de 17 patients traités par irathérapie, le traitement a toujours été

indiqué en deuxième intention.

Chez 16 patients, l’indication a été soit une résistance au traitement médical bien

conduit, soit une récidive de la maladie dans un délai qui a varié de 15 jours à 22 mois.

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Chez une seule patiente, le traitement a été indiqué à cause des effets secondaires du

traitement médical durant la 1ère semaine du traitement.

5,9%

23,5%

70,6%

Résistance aux ATS Récidive Intolérance au traitement

Figure 30 : Indications de l'irathérapie.

2.3. Nombre de cures :

Dans ce groupe traité par irathérapie, 13 patients ont reçu une seule cure d’irathérapie,

soit 76,5% des patients, 3 patients ont reçu 2 cures, soit 17,6% et 1 seul patient a reçu 3 cures

soit 5,9 %.

5,9%

17,6%

76,5%

1 cure 2 cures 3 cures

Figure 31: Nombre de cures reçues.

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2.4. Activités administrées :

Tous les patients ont reçu une première dose dont l’activité a varié entre 8 et 15 mCi.

5,88%

41,17%

52,94%

8 mci 10-12 mci >12 mci

Figure 32 : Activités administrées au cours de la 1ère cure.

Les activités administrées chez les patients ayant reçu plus d’une cure d’irathérapie sont

représentées dans le tableau ci-dessous :

Tableau I : Activités des cures supplémentaires.

1ère cure 2ème cure 3ème cure

Patiente n°1 8 mCi 8 mCi ――
Patient n°2 10 mCi 8 mCi ――
Patiente n°3 10 mCi 10 mCi ――
Patiente n°4 12 mCi 10 mCi ――
Patient n°5 8 mCi 10 mCi 12 mCi

Nous avons essayé de déceler les particularités de ces patients ayant eu recours à plus

d’une cure :

− Patiente n°1 : Jeune âge (20 ans), petite activité délivrée lors de la 1ère cure (8 mCi),

anticorps anti-RTSH, anti-TPO et anti-TG franchement positifs.

− Patient n°2 : Sujet âgé (61 ans), tabagisme chronique à > 20PA, suivi pour

cardiopathie ischémique et BPCO, exophtalmie, goitre homogène à l’échographie, Ac

anti-RTSH positifs.

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− Patiente n°3 : Jeune âge (25 ans), maladie de Basedow familiale (chez 2 sœurs), terrain

auto-immun familial, anticorps anti-RTSH, anti-TPO et anti-TG franchement positifs,

présence d’un goitre modéré, récidive après une bonne évolution sous ATS, Ac anti-

RTSH négatifs en fin de traitement (<1UI/L).

− Patiente n°4 : Jeune âge (20ans), association à un diabète de type 1 et un vitiligo, maladie

de Basedow dans la fratrie (chez 2 sœurs) terrain auto-immun familial, anticorps anti-

RTSH, anti-TPO et anti-TG franchement positifs, récidive après une bonne évolution sous

ATS, Ac anti-RTSH positifs en fin de traitement médical avec un taux (9,12 UI/L) supérieur

à celui du départ, activité importante administrée lors la 1ère cure.

− Patient n°5 : Sujet âgé (52 ans), association à d’autres maladies auto-immunes

(vitiligo), goitre modéré hétérogène vasculaire, Ac anti-RTSH, anti-TPO et anti-TG

franchement positifs, Ac anti-RTSH positifs en fin du traitement médical avec un taux

(12,2UI/L) supérieur à celui du départ.

2.5. Activité moyenne administrée :

L’activité moyenne administrée lors de la 1ère cure est de 9,7 mCi.

L’activité moyenne administrée lors de la 2ème cure est de 9,2 mCi.

2.6. Résultats du traitement :

a. À court terme :

À court terme, sur l’ensemble des patients qui ont reçu l’iode radioactif, aucun effet

secondaire précoce à type de thyroïdite aiguë, de crise aigue thyréotoxique ou d’exacerbation

de l’ophtalmopathie n’a été noté.

Une xérophtalmie et des douleurs oculaires ont été notées chez une patiente après irathérapie.
b. À moyen et à long terme :

Les résultats au long cours ont été appréciés en termes de survenue d’une hypothyroïdie,

de retour en euthyroïdie et de persistance ou de récidive de l’hyperthyroïdie.

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Le délai de survenue de ce nouveau statut thyroïdien après irathérapie a été très variable

de quelques mois pour les hypothyroïdies précoces définitives et de plus de 2 ans pour les

hyperthyroïdies récidivantes et résistantes au traitement.

Les résultats de l’irathérapie ont été comme suit :

- 5 patients ont pu bénéficier d’un retour à l’euthyroïdie, soit 29,4% des patients.

- 8 patients sont passés en hypothyroïdie, soit 47,1% des patients dont 2 patientes qui

ont reçu 2 cures d’Iode 131.

La seconde cure a été justifiée par la récidive de l’hyperthyroïdie après la première cure

chez une patiente et par la persistance de l’hyperthyroïdie chez la deuxième.

- 4 patients sont restés en hyperthyroïdie soit 23,5% dont une patiente adressée pour 2ème

cure (10 mCi reçue récemment, non évaluée), un patient qui a reçu 3 cures d’iode

radioactif et un autre patient qui a reçu 2 cures puis adressé vers la chirurgie.

Au final, on note un succès du traitement dans 76,5% des cas.

23,5%

29,4%
47,1%

Euthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie

Figure 33 : Résultats du traitement par irathérapie.

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DISCUSSION

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I. Rappels :

1. Embryologie de la glande thyroïde:

L’ébauche médiane de la glande thyroïde apparaît au cours de la 3ème semaine du

développement embryonnaire, et correspond à un épaississement endodermique du plancher du

pharynx embryonnaire.

De cet épaississement se forme une invagination qui, sous l’effet de l’allongement du

cou, subit une migration caudale selon le trajet représenté par le tractus thyréoglosse.

Poursuivant sa migration, l’ébauche thyroïdienne médiane augmente de volume, acquiert

une forme bilobée et prend sa place définitive à la partie antérieure de l’axe laryngotrachéal.

À ses lobes viennent s’appendre, lors de la 7ème semaine, les corps ultimobranchiaux

dérivant des quatrièmes poches pharyngées.

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Figure 34: Développement embryonnaire de la glande thyroïde [6].

La glande thyroïde tire son origine d’une prolifération endodermique à l’extrémité du

foramen caecum de l’ébauche linguale ; elle migre ensuite vers le bas pour atteindre son site

définitif en dessous et en avant du larynx. Jusqu’à la 5ème semaine, la thyroïde reste connectée

au foramen caecum par le conduit thyréo-glosse. La glande atteint sa situation définitive dans le

courant de la septième semaine. La flèche indique la direction de la migration de la glande

thyroïde en voie de développement.

Ces ébauches latérales sont colonisées par des cellules neuroectodermiques, à l’origine

des cellules C produisant la calcitonine.

Du contingent endodermique dérivent les cellules folliculaires (ou vésiculaires)

responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes.

Celles-ci s’élaborent et sont stockées au sein de la thyroglobuline dont la synthèse

débute vers le 29ème jour.

Mais la thyroïde fœtale ne devient fonctionnelle qu’à partir de la 11ème semaine de

développement. [6]

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2. Anatomie de la glande thyroïde :

La glande thyroïde est une glande endocrine, impaire et médiane, située à la base du

cou, agissant sur le métabolisme de la plupart des cellules de l’organisme.

De volume normal ou hypertrophiée (goitre), la glande thyroïde est accessible à l’examen

clinique et aux techniques d’imagerie, bien que cela soit plus ou moins facile selon la

morphologie cervicale [7].

2.1. Morphologie de la thyroïde :

La forme habituelle de la glande thyroïde est celle d’un H ou d’un papillon.

Elle comporte deux lobes latéraux réunis ensemble par un isthme d’où naît de manière

inconstante le lobe pyramidal (ou lobe de Lalouette) sous forme d’un prolongement supérieur

un peu latéralisé à gauche et suivant le tractus thyréoglosse.

Figure 35: Vue antérieure de la thyroïde [9].

Son poids est d’environ 20 à 30 g.

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Son volume est sujet à de grandes variations individuelles liées au morphotype, à l’âge,

au sexe (18 cm3 chez la femme, 20 cm3 chez l’homme, 16 cm3 chez l’adolescent) et à la charge

en iode.

Ses dimensions sont d'environ 5 cm pour la hauteur, 2 cm pour la largeur pour chaque

lobe, et 1,5 à 2 cm pour l'épaisseur.

La consistance de la glande est souple et élastique, sa couleur rougeâtre. [8]

2.2. Situation et rapports de la thyroïde :

La glande thyroïde est donc située dans la région cervicale infra-hyoïdienne, au-dessus

de l’orifice supérieur du thorax, en arrière du plan cutané et musculaire de couverture, en avant

et sur les côtés de l’axe laryngo-trachéal et pharyngo-œsophagien, et en avant des pédicules

vasculo-nerveux du cou. [7]

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Figure 36: Rapports de la glande thyroïde [10].

2.3. Vascularisation :

a. Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par les artères thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures.

L’artère thyroïdienne supérieure est la plus volumineuse, il s’agit de la première

collatérale de la carotide externe.

Elle chemine vers le bas pour rejoindre le pôle supérieur du lobe thyroïdien au contact

duquel elle se trifurque en branches interne, postérieure et supérieure.

La branche interne s’anastomose avec son homologue controlatérale tandis que la branche

postérieure s’anastomose avec une branche de l’artère thyroïdienne inférieure ipsilatérale.

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L’artère thyroïdienne inférieure est une collatérale du tronc bicervicoscapulaire né de

l’artère sous-clavière. Elle croise la face postérieure de la carotide primitive puis se divise elle

aussi en trois branches au contact du pôle inférieur du lobe latéral :

1. la branche sous-isthmique réalise une anastomose avec son homologue

controlatérale.

2. la branche postérieure rejoint la branche postérieure de l’artère thyroïdienne

supérieure.

3. la dernière branche pénètre le lobe latéral.

L’artère thyroïdienne moyenne est inconstante.

b. Vascularisation veineuse :

Le drainage veineux thyroïdien est essentiellement assuré par la veine jugulaire interne

qui reçoit le tronc thyrolinguo-facial dans lequel se déverse la veine thyroïdienne supérieure.

Celle-ci suit globalement le même cheminement que l’artère thyroïdienne supérieure.

Latéralement au lobe naît la veine thyroïdienne moyenne se jetant elle aussi dans la veine

jugulaire interne.

Les veines thyroïdiennes inférieures drainent la partie inférieure des lobes et de l’isthme

et gagnent le tronc veineux brachiocéphalique.

c. Lymphatiques :

Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines thyroïdiennes.

Deux groupes ganglionnaires principaux sont ainsi individualisés :

1. le compartiment central comprenant les ganglions sus et sous-isthmiques,

récurrentiels et médiastinaux supérieurs.

2. le compartiment latéral avec les chaînes jugulaires internes et spinales.

L’atteinte des ganglions sus-claviculaires est rare et tardive.

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L’existence d’une possibilité de drainage lymphatique croisé est à connaître. [8]

Figure 37 : Vascularisation de la thyroïde [8].

2.4. Innervation :

La thyroïde est innervée à la fois par les systèmes sympathique et parasympathique.

Les fibres nerveuses proviennent respectivement du ganglion cervical et du nerf vague.

Les fibres afférentes traversent les nerfs laryngés et régulent la vasomotricité de la

glande, en modulant notamment le débit sanguin thyroïdien.

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Il s’ensuit des variations du rythme d’apport de la TSH, de l’iodure et d’autres substrats

métaboliques.

Les terminaisons des fibres adrénergiques sont situées à proximité de la membrane

basale des follicules.

La présence de ces récepteurs ainsi que l’influence des amines sur le métabolisme de

l’iodure indiquent que le système adrénergique exerce un effet direct sur le fonctionnement de

la glande thyroïde. [11]

3. Histologie :

Deux types cellulaires sont présents dans la glande thyroïde.

Les cellules folliculaires ou thyrocytes sont des cellules polarisées reposant sur une lame

basale et s’assemblant en une assise unistratifiée réalisant une formation sphérique : le follicule

(ou vésicule), d’environ 200 mm de diamètre (figure 38).

Ces cellules représentent 99 % du contingent cellulaire thyroïdien, et sont responsables

de la production d’hormones thyroïdiennes iodées, la tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4) à

partir d’une prohormone, la thyroglobuline (Tg). Exemple unique dans l’organisme, ces cellules

fonctionnent sur un mode à la fois exocrine (synthèse et sécrétion de Tg puis stockage dans la

cavité folliculaire) et endocrine (libération d’hormones T3 et T4 dans le sang).

La morphologie doublement polarisée de la cellule folliculaire rend compte de cette

double fonction :

Le pôle apical des thyrocytes projette des microvillosités dans la lumière du follicule qui

contient la colloïde, substance amorphe et jaunâtre, lieu de stockage et de synthèse des

hormones thyroïdiennes.

Celles-ci peuvent ensuite être déversées dans la circulation sanguine via le pôle

basolatéral, lui-même en contact avec les capillaires.

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Figure 38 : Organisation folliculaire du parenchyme thyroïdien [8].

Les faces latérales des cellules folliculaires adjacentes sont réunies entre elles par des

complexes de jonction.

L’aspect des thyrocytes varie selon leur état d’activité. Au repos, les cellules sont aplaties

avec une colloïde abondante devenant très acidophile.

À l’inverse, en cas d’hyperactivité les cellules prennent une forme cylindrique, les

organites de synthèse protéique sont plus nombreux tandis que la substance colloïde se raréfie

et se colore moins vivement.

Les cellules parafolliculaires ou cellules C produisent la calcitonine et représentent moins

de1% du parenchyme thyroïdien. Elles sont en contact avec la lame basale du follicule, d’où leur

appellation de cellules parafolliculaires.

Elles sont reconnaissables en microscopie électronique à leurs grains de sécrétion

contenant la calcitonine libérée par exocytose. [8,12]

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II. Physiologie thyroïdienne :

1. Notions de base :

1.1. L’iode :

L’iode est un oligo-élément présent en faible quantité chez l’homme adulte dont 10 à

20 milligrammes sont concentrés dans la glande thyroïde.

L’apport quotidien d’iode recommandé par l’OMS est de 150 µg/jour et une

consommation adéquate est assurée principalement par le sel iodé et par des aliments

provenant de la mer, notamment les algues, les crustacées et les poissons marins.

L’eau de mer est en effet la principale source d’iode : jusqu’à 5 parties par million

(mg/L).

Le sel de table enrichi en iode constitue la source alimentaire la plus simple et la plus

efficace pour accroître l’apport iodé dans les régions déficitaires.

Absorbé par le tube digestif, l’iodure présent dans la circulation sanguine est concentré

dans la thyroïde grâce au symporteur Iode/Sodium présent sur la membrane basale des cellules

thyroïdiennes.

Dans l’organisme, l’iode se répartit dans un espace de diffusion de l’ordre de 35 % du

poids corporel et comprenant la thyroïde (iode organique), les glandes salivaires, gastriques et

mammaires, le secteur vasculaire et les organes d’élimination (iode inorganique).

L’iode est présent dans les selles ou la sueur mais le rein est le principal émonctoire :

clairance quotidienne de l’ordre de 30 ml/min.

Le seul rôle connu de l’iode dans l’espèce humaine est de constituer l’élément essentiel

nécessaire pour la synthèse des hormones thyroïdiennes, thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3).

[13,14,15,16,17]

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1.2. La thyroglobuline :

La Tg est une protéine fortement antigénique, spécifiquement produite par la thyroïde.

Elle est synthétisée dans la cellule folliculaire et excrétée dans la colloïde.

Elle contient deux sous-unités identiques comportant chacune 2 749 acides aminés.

Sa capacité d’iodation dépend de la présence de 134 résidus tyrosine, dont seulement 5

à 16 participent réellement à la synthèse hormonale.

La Tg iodée s’accumule dans la colloïde, assurant ainsi un stockage des HT sous la forme

d’une véritable prohormone inactive, dans un espace clos isolé des influences métaboliques non

spécifiques. [18,19]

1.3. La thyroperoxydase :

La peroxydase thyroïdienne ou TPO est une glycoprotéine membranaire de 933 acides

aminés, localisée au pôle apical de la cellule folliculaire.

Elle est responsable de l’oxydation de l’iodure, de son incorporation ultérieure dans la Tg

et du couplage des iodotyrosines en iodothyronines.

Ces activités dépendent étroitement d’un substrat, l’H2O2, qui lui est fourni par un

système enzymatique spécifique.

Comme la Tg, la TPO est antigénique. [18]

2. Structure des hormones thyroïdiennes :

Les cellules folliculaires assurent la production des hormones thyroïdiennes sous forme

de tri-iodothyronine (T3) et tétra-iodothyronine (T4 ou thyroxine).

Elles possèdent une structure organique commune : la thyronine, dérivant de l’acide

aminé tyrosine et comprenant deux cycles phénols réunis par un pont diphényl-éther.

Les hormones thyroïdiennes ne diffèrent que par le nombre et la position des atomes

d’iode qu’elles portent. [8]

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Figure 39 : Structure des hormones thyroïdiennes (HT) et leur libération

à partir de la thyroglobuline [18].

3. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes :

La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert les étapes suivantes :

• Captation de l'iodure au niveau du pôle basolatéral des cellules folliculaires par

l’intermédiaire d’un transporteur spécifique NIS sous l’effet d’un gradient sodique

généré par la Na+/K+-ATPase.

• Ces ions sont ensuite transportés du milieu intracellulaire vers la colloïde par la

pendrine et l’AIT notamment.

• Les ions iodure sont oxydés en iode libre, incorporés à la thyroglobuline grâce à la

TPO et au système générateur d’H2O2 : Cette incorporation est appelée «

organification » et l’iode est dit alors « organique ».

• L’iodation des résidus tyrosine aboutit à la formation d’iodotyrosines (mono ou di-

iodo-tyrosines) et le couplage des MIT et DIT permet la formation des HT, stockées

ensuite dans la thyroglobuline qui est internalisée par pinocytose.

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• La fusion d’une vésicule et d’un lysosome permet la libération des HT par clivage

protéolytique de la thyroglobuline.

• Les HT peuvent ensuite être déversées dans la circulation générale tandis que la

désiodation des MIT et DIT permet le recyclage interne de l’iode. [8,20]

Figure 40 : Représentation schématique des étapes de biosynthèse

des hormones thyroïdiennes[8].

La thyroïde produit majoritairement de la thyroxine (T4). La T4 est convertie en

triiodothyronine (T3), qui est l'hormone active, essentiellement dans le foie et le muscle squelettique.

La demi-vie de la T4 est de 5 jours environ.

La concentration de T4 n'est à l'équilibre que 5 à 6 semaines après chaque modification

de la production ou de l'apport de T4.

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Chacune des protéines RTSH, TPO, Tg est susceptible de se comporter comme un auto-

antigène et d'être impliquée dans le développement des maladies thyroïdiennes auto-immunes.

4. Mode d’action des hormones thyroïdiennes :

Figure 41: Étapes du mode d’action des hormones thyroïdiennes[14].

Sécrétée par la thyroïde, la thyroxine (T4) est véhiculée dans le sang sous la forme de

complexes avec des protéines plasmatiques comme la thyroxine-binding protein (TBG), la

transthyrétine ou encore l’albumine (étape n°1).

Pour exercer son activité de contrôle de l’expression des gènes cibles dans le noyau

(actions génomiques nucléaires), la T4 doit être transportée à l’intérieur de la cellule cible (étape

n°2) grâce à un transporteur membranaire comme le monocarboxylate transporter (MCT8).

Une désiodase permet la transformation de la T4 en tri-iodo-tyrosine (T3) (étape n°3) qui

peut aussi être relarguée dans la circulation générale (étape n°4).

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Dans le cytosol, la T3 peut se lier à des protéines appelées cytosolic thyroid hormone

binding protein (CTHBP), comme la mu-crystalline, qui l’acheminent vers le noyau (étape n°5) ou

constituent des formes de stockage et/ou de séquestration de l’hormone (étape n°6).

En l’absence de T3, les récepteurs thyroïdiens (TR) présents dans le noyau sous forme de

dimères (le plus souvent avec RXR, l’un des récepteurs de l’acide rétinoïque) inhibent

l’expression des gènes cibles en liant un complexe multiprotéique répresseur.

La liaison de la T3 sur les TR (étape n°7) chasse le complexe répresseur, autorise la

fixation d’un complexe multiprotéique activateur et stimule ainsi l’expression des gènes cibles.

Les hormones thyroïdiennes ont aussi des actions extranucléaires (étape n° 8) utilisant

des formes cytoplasmiques plus ou moins tronquées des TR, un ou des récepteurs

membranaires (de type couplé aux protéines G), voire même n’utilisant pas des récepteurs.

Ces actions peuvent intéresser la mitochondrie et des gènes cibles présents dans son

acide désoxyribonucléique (ADN) (actions génomiques extranucléaires), d’autres organites

intracellulaires comme le cytosquelette ou des protéines cytosoliques (actions non

génomiques).[14]

5. Effets des hormones thyroïdiennes :

Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur

nucléaire (action génomique) :

5.1. Effets généraux :

− Augmentation de la production de chaleur

− Augmentation de la production d'énergie

− Augmentation de la consommation en O2, avec élévation du métabolisme de

base (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales).

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5.2. Effets tissu-spécifiques :

− Effets cardiovasculaires : vasodilatation (récepteurs musculaires lisses),

augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaque, diminution des

résistances périphériques, d'où l'augmentation du débit cardiaque.

− Effets sur le système nerveux : effet certain sur le développement neuronal

du fœtus, mécanisme mal connu chez l'adulte ;

− Augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostéoclasie ;

− Stimulation de la lipogenèse et de la lipolyse au profit de cette dernière ;

− Stimulation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse : augmentation de la

glycémie ;

− Effet hypophysaire : diminution de la transcription des gènes de la TSH

(rétrocontrôle négatif hypophysaire).[14]

6. Régulation de la fonction thyroïdienne :

La fonction thyroïdienne est contrôlée à plusieurs niveaux.

Le tripeptide hypothalamique (TRH), produit principalement à partir du noyau

paraventriculaire (NPV), stimule la production de la TSH par l’antéhypophyse.

À son tour, la TSH stimule la prolifération des cellules folliculaires thyroïdiennes et la

production des hormones thyroïdiennes (T3 et T4).

En retour, celles-ci inhibent la sécrétion hypothalamique de TRH et hypophysaire de TSH.

D’autres facteurs modulent également la fonction thyroïdienne : Il s’agit par exemple des

multiples afférences neuronales qui stimulent ou inhibent la libération de la TRH dans le NPV.

D’autres facteurs agissent directement sur la thyroïde comme les neurotransmetteurs

produits par les extrémités axonales des nerfs du système nerveux végétatif, certaines

cytokines, qui sont plutôt inhibitrices, ou certains facteurs de croissance.[14]

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Figure 42: Régulation de la fonction thyroïdienne [14].

6.1. Rôle de l’iodure :

L’impératif de sécréter des quantités similaires d’HT quel que soit l’apport exogène en

iode sous-entend que l’ion iodure contrôle la production thyroïdienne.

Cette action se fait à plusieurs niveaux dans la cellule thyroïdienne :

• Inhibition de la transduction du signal d’activation relayé par le récepteur de la TSH

(diminution consécutive de la sensibilité à l’action de la TSH) ;

• Inhibition de l’oxydation de l’iodure et du couplage oxydatif des iodotyrosines en

iodothyronines par diminution de la production de l’ion peroxyde H2O2 ; cet effet

est appelé effet de Wolff-Chaikoff ;

• Inhibition de l’expression du symporteur de l’iodure et du captage de l’iodure ; cet

effet, tardif, permet un échappement à l’effet de Wolff-Chaikoff [21].

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• Inhibition de l’endocytose de la Tg et de la sécrétion des HT ;

• Inhibition de la prolifération des cellules thyroïdiennes.

En cas de carence iodée, la fonction thyroïdienne se trouve directement stimulée. Il existe

aussi un effet indirect : la carence iodée marquée et prolongée aboutit à une diminution du taux

des HT circulantes qui stimule la production hypophysaire de TSH.

III. Classification de la pathologie thyroïdienne :

Tableau II : Classification de la pathologie thyroïdienne.
Pathologie morphologique Pathologie fonctionnelle Pathologie inflammatoire
Goitre Nodule Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Aigue Subaigüe Chronique

IV. La maladie de Basedow :

1. Epidémiologie :

Elle représente 50 à 80 % des causes d’hyperthyroïdie. Elle prédomine chez la femme,

souvent dans un contexte familial de maladie thyroïdienne.

Bien qu’elle puisse être observée à tout âge, le pic d’incidence se situe entre 40 et 60

ans. Sa prévalence se situe autour de 2%de la population féminine.

Elle touche moins fréquemment l’homme (prévalence de 0,5 %), l’enfant et le sujet

âgé.[22]

2. Physiopathologie :

La maladie de Basedow est une thyroïdite auto-immune avec une composante génétique

et des facteurs environnementaux prédisposant tous deux à la survenue de cette maladie.

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Certaines sous-classes de gènes HLA de classe II (HLA A1 B8 et DR3) ont été identifiées

comme facteurs génétiques prédisposants et, chez les jumeaux monozygotes, la concordance

d’une maladie de Basedow est retrouvée dans 35% des cas.

L’histoire familiale d’une maladie de Basedow est associée à un risque accru et à une survenue

à un plus jeune âge de la maladie. Parmi les facteurs de l’environnement associés à une maladie de

Basedow, on relève les stress majeurs, les infections et la période post-grossesse.

Si les processus immunologiques menant à la maladie de Basedow sont très peu connus,

la cause de l’hyperthyroïdie est la présence d’immunoglobulines de type IgG thyréostimulantes

produites par les lymphocytes intrathyroïdiens: les anticorps anti-récepteurs de la TSH qui se

lient au récepteur de la TSH et l’activent.

Cette activation entraîne une stimulation de la captation iodée, de la synthèse hormonale

responsable de l’hyperthyroïdie, de la prolifération des cellules folliculaire, cause de la

croissance de la glande thyroïde et de la vascularisation (caractère vasculaire du goitre

vasculaire qui est parfois soufflant). [1,22, 23]

3. Diagnostic clinique :

Il repose sur l’association de la thyrotoxicose aux manifestations propres à la maladie.

3.1. Le syndrome thyréotoxique:

Le syndrome thyréotoxique ou « thyrotoxicose » désigne la constellation des signes

cliniques qui surviennent lorsque les tissus périphériques sont exposés et répondent à un excès

d’hormones thyroïdiennes : la thyroxine libre (T4) et la triiodothyronine libre (T3). [24]

Ces manifestations cliniques sont communes aux différentes formes d’hyperthyroïdie.

L’intensité des manifestations cliniques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa

durée et du terrain.

C'est l'association de plusieurs troubles qui fait évoquer le diagnostic ; par ordre de

fréquence décroissant, on trouve les manifestations suivantes :

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a. Troubles cardiovasculaires :

Quasi constants, ils doivent être distingués des complications cardiaques, ou

cardiothyréose.

Ils se caractérisent par :

− Une tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions,

persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort

− Une augmentation de l'intensité des bruits du cœur (éréthisme), avec parfois un

souffle systolique de débit

− Un pouls vibrant, une élévation de la PA systolique.

b. Troubles neuropsychiques :

Ces troubles sont caractérisés par :

− Une nervosité excessive, une agitation psychomotrice et une labilité de l'humeur ;

− Un tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre « du serment ») ;

− Une asthénie physique ;

− Des troubles du sommeil.

c. Thermophobie :

Elle est accompagnée d'une hypersudation avec des mains chaudes et moites.

d. Amaigrissement :

Cet amaigrissement est :

− Rapide et souvent important ;

− Contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie) ;

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− Rarement suivi d'une prise paradoxale de poids lorsque la polyphagie « dépasse »

l'hypercatabolisme.
e. Autres signes :

− Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur.

− Amyotrophie : prédominant aux racines et accompagnée d'une diminution de

la force musculaire (signe « du tabouret »).

− Augmentation de la fréquence des selles par accélération du transit avec

parfois une véritable diarrhée motrice.

− Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie

oculopalpébrale (il existe une innervation sympathique de la paupière

supérieure), très rare en dehors de la maladie de Basedow.

Rarement, gynécomastie chez l'homme et troubles des règles (de tous types)

chez la femme ; mais la fertilité est conservée le plus souvent. [20]

3.2. Particularités cliniques de la maladie :

a. Le goitre :

D'importance variable, diffus, homogène, élastique, non compressif, vasculaire (présence

d'un thrill à la palpation et d’un souffle à l'auscultation de la thyroïde).

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Figure 43: Goitre de maladie de Basedow [20].

b. Manifestations oculaires : ophtalmopathie basedowienne :

Spécifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50 % des cas, surtout

chez les fumeurs), elles sont dues à une inflammation des muscles orbitaires (myosite), des

tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire.

Sans relation avec le degré de thyrotoxicose, mais liées à la présence d'anticorps anti

récepteurs de la TSH, elles peuvent précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose ;

Les manifestations ophtalmologiques au cours de la maladie sont :

− La rétraction palpébrale et l'asynergie palpébrale (due à une hyperstimulation

adrénergique lors de l’hyperthyroïdie, entraînant une contraction du muscle tarsal

supérieur [25])

− Des signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement,

picotements, photophobie.

− Une exophtalmie (protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent

asymétrique, réductible dans les formes non compliquées), mesurable grâce à

l'ophtalmomètre de Hertel.

− Un œdème des paupières pouvant masquer l'exophtalmie.

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− Une inflammation de la conjonctive avec chémosis.

− Une limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles,

pouvant occasionner une diplopie.

Les signes de gravité, tels qu'une orbitopathie maligne (avec diminution de l'acuité

visuelle, souffrance du nerf optique), constituent une urgence.

L'orbitopathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel. Il existe plusieurs

classifications appréciant l'importance des lésions et leur gravité.

Sont de mauvais pronostic :

− Une exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale : risque

d'ulcération cornéenne.

− La paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (fausse paralysie par rétraction musculaire).

− L’atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire (+++) (baisse de l'acuité

visuelle) : neuropathie optique.

− L’hypertonie oculaire avec souffrance papillaire due à la compression du globe par les

muscles rétractés.

b.1. Examens ophtalmologiques systématiques :

La collaboration d'un ophtalmologiste est indispensable pour :

o La mesure de l'acuité visuelle

o L'étude de la cornée

o L'examen de l'état de la papille

o L'étude de l'oculomotricité, du champ visuel

o L'étude du tonus intraoculaire

Dans les formes importantes, l'imagerie par IRM permet de mesurer le degré de

protrusion, de visualiser l'hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires et

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d'apprécier le risque de compression du nerf optique ainsi que son caractère évolutif

(hypersignal en IRM). [20]

Figure 44: Orbitopathie basedowienne : Asynergie oculopalpébrale (a), rétraction (b) et œdèmes
(a et b) palpébraux [20].

Figure 45: Aspect tomodensitométrique d'une orbitopathie liée à la maladie de Basedow:

augmentation de l'épaisseur des muscles oculomoteurs, accroissement asymétrique de la
protrusion des globes oculaires [26].

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Figure 46: Orbitopathie basedowienne avec hyperhémie conjonctivale, chémosis, œdème

palpébral supérieur et inférieur (Photo du service).

c. La dermopathie basedowienne :

Elle est le plus souvent associée à une orbitopathie modérée à sévère, et survient dans

environ 4 % des maladies de Basedow.

Des dépôts de glycosaminoglycanes (GAG) associés à un infiltrat inflammatoire sont

présents dans le derme, visibles en biopsie, permettant dans les cas difficiles de confirmer le

diagnostic.

L’antigène responsable pourrait être, comme dans l’orbitopathie, le récepteur de la TSH.

Sa forme la plus fréquente est le myxœdème prétibial, réalisant des placards, fermes,

indolores, de coloration beige, infiltrant le derme (aspect de peau d’orange) à la face antérieure

des jambes (touchant parfois les bras et le tronc.

Elle peut parfois prendre une forme éléphantiasique ou nodulaire. Elle peut être précédée

de simples œdèmes inflammatoires des membres inférieurs.

Le tabagisme, les passages en hypothyroïdie et des titres d’ARTSH élevés sont des

facteurs favorisants bien établis. [22]

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Figure 47: Myxœdème localisé: placard érythémateux à surface "peau d'orange" au cours d'une
maladie de Basedow [27].

Figure 48 : Tableau clinique de la maladie de Basedow [24].

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d. Manifestations rares :

d.1. Acropachye basedowienne :

Elle touche moins de 1 % des maladies de Basedow, et accompagne souvent les formes

graves de dermopathie.

Les doigts sont déformés en « baguette de tambour », constituant un hippocratisme digital.

Un épaississement cutané digital peut être observé, et l’atteinte peut être douloureuse.

Des appositions périostées des métacarpes et/ou des métatarses, des premières et deuxièmes

phalanges des doigts et/ou des orteils, sont visibles en radiographie. Une hyperfixation en

scintigraphie osseuse précède les lésions radiographiques. [22]

Figure 49: Acropachye basedowienne avec épaississement [22].

d.2. Hypertrophie thymique :

Elle résulte aussi de l’expression inhabituelle du récepteur de la TSH au sein même du

thymus. Elle est le plus souvent isolée, sans évidence de myasthénie ou de thymome. [22]

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d.3. Lésions valvulaires cardiaques

Un épaississement valvulaire lié à des dépôts de GAG a été décrit, pouvant conduire à un

prolapsus, notamment de la valve mitrale. [22]

e. Pathologies associées :

Une association à des désordres hématologiques s’avère possible. Les anomalies

d’origine auto-immune (purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-

immune, anémie de Biermer) sont à distinguer de la simple anémie ferriprive par diminution de

l’absorption du fer.

D’autres maladies auto-immunes sont parfois associées à la maladie de Basedow, et

notamment des endocrinopathies, tels l’insuffisance surrénalienne et le diabète de type 1.

Un vitiligo, une polyarthrite rhumatoïde peuvent être également présents. [22]

4. Bilan paraclinique :

4.1. Biologie :

a. Confirmation de l’hyperthyroïdie périphérique :

Le dosage de la TSH sérique est à réaliser en première intention.

Dans les formes typiques d'hyperthyroïdie, la concentration de TSH est effondrée,

inferieure a 0,01 mU/L.

Elle constitue le test le plus sensible et le plus spécifique des dysfonctions primitivement

thyroïdiennes.

L'élévation de la T4 libre et/ou de la T3 libre (il existe des hyperthyroïdies à T3 seule

élevée) permet d'apprécier l'importance de la thyrotoxicose. Ces dosages sont demandés en

seconde intention, en fonction du résultat de la TSH et du contexte clinique. [1,20,28]

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b. Bilan de retentissement :

Il permet de détecter des perturbations non spécifiques et non constantes, mais pouvant

révéler la maladie:

o Leuconeutropénie avec lymphocytose relative ;

o Elévation des enzymes hépatiques ;

o Diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs) ;

o Hypercalcémie modérée ;

o Discrète hyperglycémie (parfois) et, surtout, aggravation d'un diabète associé. [20]

4.2. Immunologie :

De point de vue immunologique, on détecte tout comme dans les thyroïdites auto-

immunes, la présence d’autoanticorps anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline chez 80%

des patients atteints de la maladie de Basedow mais à des taux pas trop élevés.

On détecte également chez 95% des patients des autoanticorps qui sont caractéristiques

de la maladie à savoir les anticorps anti-récepteurs de la TSH, dont la mesure est le test le plus

spécifique, tout en sachant :

− que le titre initial n'a pas d'intérêt pronostique.

− qu'il est sans intérêt d'en suivre l'évolution en cours de traitement (HAS).

− qu'en fin de traitement, leur dosage permet de classer les patients en 2 groupes : un

groupe avec des élévations persistantes, peu susceptible d’être en rémission avec un

taux de rechute avoisinant les 80 à 100%, et un autre groupe avec un taux

d’anticorps faible ou indétectable ayant une probabilité plus élevée de rémission

avec un taux de rechute avoisinant les 20 à 30%, ne permettant pas toutefois

d’affirmer la guérison. [20,29]

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4.3. Imagerie :

a. Imagerie morphologique : Echographie thyroïdienne :

L'échographie-Doppler de la glande thyroïde n'est pas indispensable et s'avère très

operateur-dépendante.

Toutefois, il s'agit d'un examen non invasif, peu couteux, pouvant apporter rapidement

des informations sur l’étiologie et le pronostic.

Dans la maladie de Basedow, le parenchyme thyroïdien est globalement hypoéchogène,

hétérogène et hypervasculaire (« thyroïde infernale »).

Le Doppler est utile pour la mise en évidence de l’hypervascularisation globale du

parenchyme, et le calcul des vitesses dans l’artère thyroïdienne inférieure.

Ultérieurement ces données auront une valeur prédictive, puisque la présence d’une

hypervascularisation témoigne de la persistance d’un processus thyréostimulant alors que sa

disparition est en faveur de sa guérison. [15,18]

Figure 50 : Aspect échographique d’une thyroïde « inferno » montant une hypervasculation

au Doppler-couleur [30].

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b. Imagerie fonctionnelle : Scintigraphie thyroïdienne :

La scintigraphie thyroïdienne (à l'iode 123 ou à défaut au technétium) n’est pas

indispensable dans les formes typiques de maladie de Basedow (goitre diffus soufflant,

orbitopathie basedowienne typique).

Elle révélerait une hyperfixation diffuse et homogène de l'isotope au sein du parenchyme

thyroïdien.

Mais elle reste l'examen le plus utile pour déterminer le mécanisme des hyperthyroïdies

de diagnostic difficile. Elle est aussi indispensable avant un éventuel traitement radio-

isotopique.

Sa seule contre-indication demeure la grossesse.

Elle est pleinement réalisable au cours des soi-disant allergies à l'iode, les phénomènes

allergiques concernant essentiellement les produits radiologiques de contraste iodés. [20,28]

Figure 51: Aspect scintigraphique d'une maladie de Basedow.

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Figure 52 : Démarche diagnostique en cas de suspicion de maladie

de Basedow proposée par l’ETA [31].

5. Complications :

Non prise en charge, la maladie de Basedow peut entrainer des complications mettant en

jeu le pronostic vital du patient, d’où l’intérêt d’un traitement bien conduit quel que soit le

degré de sévérité de la maladie.

5.1. Complications cardiaques (cardiothyréose) :

Ces complications peuvent être révélatrices, graves, et atteignent surtout les personnes

fragiles : personnes âgées, personnes avec une pathologie cardiaque associée.

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a. Troubles du rythme cardiaque :

Il s'agit principalement de troubles du rythme supraventriculaires à type de fibrillation

auriculaire (FA) (risque évalué à 30 % chez les personnes âgées ayant une TSH effondrée) et, plus

rarement, de flutter ou de tachysystolie.

b. Insuffisance cardiaque :

Elle est associée généralement à une FA, classiquement à prédominance droite et

accompagnée d'un débit cardiaque élevé ou normal.

c. Aggravation ou révélation d'une insuffisance coronaire :

L'hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l'aggraver du fait de l'augmentation du

débit et de la consommation en O2 du myocarde.

5.2. Manifestations psychiatriques :

Une confusion extrême, des syndromes d’agitation graves, et des bouffées délirantes

peuvent accompagner cette flambée d’hyperthyroïdie.

5.3. Crise aiguë thyréotoxique :

Il s’agit d’une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, avec fièvre,

déshydratation, troubles cardiovasculaires et neuropsychiques pouvant mettre en jeu le

pronostic vital. Elle est exceptionnelle, survenant surtout après thyroïdectomie en l'absence de

préparation médicale.

5.4. Formes musculaires :

Chez la personne âgée, pouvant confiner à un état grabataire, aggravées par la dénutrition.

5.5. Ostéoporose :

Surtout observée chez les femmes ménopausées, l'ostéoporose est due à l'action

ostéoclastique des hormones thyroïdiennes et prédomine au niveau du rachis avec un risque de

tassement vertébral. [20]

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6. Diagnostic différentiel :

6.1. Les autres hyperthyroïdies auto-immunes :

a. Thyroïdite de Hashimoto (ou thyroïde lymphocytaire chronique) :

Elle peut être responsable dans sa phase initiale, quoique très rarement, d'une

hyperthyroïdie, ou « hashitoxicose ».

Le tableau diffère de celui de la maladie de Basedow par :

o Un goitre irrégulier et très ferme.

o Un aspect hypoéchogène hétérogène et pseudo-nodulaire à l'échographie.

o Une fixation faible et hétérogène de l'isotope en scintigraphie.

o Une absence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH.

o Une présence d'anticorps anti-TPO et/ou d’anticorps anti-TG à un titre très

élevé.[20,32]

b. Thyroïdite du post-partum :

Il s'agit d'une variété de thyroïdite auto-immune (« thyroïdite silencieuse », rarement

observée en dehors du post-partum) ou d'un traitement par interféron.

Elle touche environ 5 % des femmes dans les semaines suivant l'accouchement, mais

passe souvent inaperçue.

Elle se manifeste par une hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie « blanche » en

raison de la lyse initiale des thyréocytes et hypoéchogénicité de la glande), suivie d'une

hypothyroïdie transitoire pouvant nécessiter parfois une hormonothérapie thyroïdienne

substitutive. Le retour spontané à l'euthyroïdie est habituel. Mais la situation peut récidiver

après chaque grossesse ou évoluer dans 5 à 10 % des cas vers l'hypothyroïdie définitive.

Elle s'accompagne d'anticorps anti-TPO très positifs sans anticorps anti-récepteurs de la

TSH. [20,28]

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6.2. Les hyperthyroïdies nodulaires :

Ces nodules se manifestent à un âge plus avancé que la maladie de Basedow (patients

plus fragiles — les nodules toxiques peuvent être révélés par une complication cardiaque).

Ils se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur, sans atteinte oculaire.

a. Goitre multinodulaire toxique :

Le goitre multinodulaire toxique constitue l'évolution naturelle des goitres

multinodulaires anciens.

Il s’agit de la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé.

Ses caractéristiques sont les suivantes :

• L'hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif d'iode (examen avec

produit de contraste iodé, médicament).

• L'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirmé par l'échographie.

• La scintigraphie, si elle est pratiquée, montre une alternance de plages chaudes et

froides (en « damier »). [20]

b. Adénome toxique :

Les caractéristiques de l'adénome toxique sont les suivantes :

• Il est dû dans la plupart des cas à une mutation somatique activatrice du récepteur

de la TSH.

• L'examen clinique permet de palper un nodule unique, tissulaire ou partiellement

kystique à l'échographie.

• La scintigraphie est nécessaire au diagnostic et montre une hyperfixation de

l'isotope au niveau du nodule alors que le reste du parenchyme est hypofixant ou

froid (ou « éteint »), en raison de la diminution de la TSH. [20]

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6.3. Hyperthyroïdies iatrogènes :

a. Iode :

Les produits de contraste iodés et surtout certains médicaments (amiodarone) peuvent

être responsables d'une thyrotoxicose selon deux mécanismes :

-Effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie thyroïdienne nodulaire préexistante :

la thyroïde est dystrophique et hypervascularisée à l'échographie, la scintigraphie montre des

zones de fixation au niveau des structures actives malgré la saturation ; cette forme est appelée

type I ou forme fonctionnelle ;

-Effet toxique de l'iode sur les thyréocytes entraînant une lyse des cellules thyroïdiennes

et une thyroïdite : la thyroïde est habituellement d'aspect clinique normal, l'échographie montre

une glande hypoéchogène homogène et la scintigraphie montre une absence totale de fixation,

cette forme est appelée type II ou forme lésionnelle. [20]

b. Hormones thyroïdiennes :

La prise d'hormones thyroïdiennes dans un but d'amaigrissement, non toujours révélée

par le patient, peut entraîner une thyrotoxicose (thyrotoxicose « factice »). L'attention peut être

attirée par la profession médicale ou paramédicale du patient (accès facile aux médicaments) et

l'absence de dystrophie thyroïdienne (pas de goitre). Le diagnostic est confirmé par la

scintigraphie (absence de fixation) et par le dosage de la thyroglobuline, effondrée, traduisant le

freinage de la glande. [20]

c. Interféron :

Les interférons sont des cytokines intervenant dans la régulation de l'immunité. Ils sont

actuellement une cause importante de dysthyroïdie iatrogène. Les dysthyroïdies sous interféron (α

surtout, mais aussi β) sont fréquentes (5 à 40 % selon les séries) et surviennent surtout chez les

patients prédisposés, porteurs d'anticorps antithyroïdiens. Elles se présentent le plus souvent

comme des thyroïdites avec, éventuellement, une phase d'hyperthyroïdie suivie d'hypothyroïdie,

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mais aussi comme de véritables maladies de Basedow avec présence d'anticorps anti-récepteurs de

la TSH. Elles ne disparaissent pas toujours après l'arrêt du traitement. [20]

6.4. Thyroïdite subaiguë de De Quervain :

La thyroïdite subaiguë est une affection banale d'origine virale, atteignant généralement

toute la glande mais pouvant aussi être localisée, et qui :

- Se traduit par un état inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre

dur et douloureux, fièvre, augmentation importante de la vitesse de sédimentation

(VS) et de la CRP.

- S'accompagne d'une phase initiale d'hyperthyroïdie (par lyse des cellules), suivie

d'une phase d'hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois. Des récidives, voire

une hypothyroïdie définitive, sont toutefois possibles.

Le diagnostic est essentiellement clinique (palpation du goitre dur et douloureux), mais

peut être aidé par la scintigraphie dans les cas difficiles montrant cartographie blanche (absence

de fixation) voire par l'échographie qui révèle un aspect hypoéchogène.

De plus en plus souvent, on observe une forme atténuée en raison de l'automédication

en aspirine et autres anti-inflammatoires. [20,28]

6.5. Thyrotoxicose gestationnelle transitoire :

Il s'agit d'une situation fréquente et concerne 2 % des grossesses.

Elle est due à l'effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH.

Elle se manifeste au premier trimestre de la grossesse par une nervosité excessive, une

tachycardie et l'absence de prise de poids.

Elle s'accompagne dans les formes sévères de vomissements (hyperemesis gravidarium)

et régresse spontanément en seconde partie de gestation.

Elle passe souvent inaperçue mais peut, rarement, créer une thyrotoxicose importante,

nécessitant un traitement transitoire et prudent.

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Elle est à distinguer d'une maladie de Basedow (absence d'anticorps anti-récepteurs de la

TSH). [20]

7. Traitement :

7.1. Traitement symptomatique :

Un traitement symptomatique peut être débuté dans l'attente des résultats de l'enquête

étiologique :

− Le repos est recommandé, même si la poursuite de l'activité professionnelle est

ordinairement possible.

− Les bêtabloquants, avec respect des contre-indications habituelles : ils agissent

rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spécifiques ; le propranolol

est souvent choisi car il est non cardiosélectif (il réduit la tachycardie mais aussi les

tremblements) et inhibe modérément la conversion de T4 en T3 par son action

inhibitrice sur la désiodase de type 1 : posologie de 60 à 160 mg par 24 heures.

− Les sédatifs sont proposés en cas d’anxiété ou de troubles du sommeil.

− Une contraception efficace chez la femme jeune. [19, 27]

7.2. Traitement spécifique de la maladie :

On a le choix entre deux approches thérapeutiques :

− Le traitement médicamenteux par antithyroïdiens de synthèse, proposé en première

intention.

− Le traitement radical par l’iode radioactif ou par chirurgie qui s’adresse surtout aux échecs

du précédent. Le choix relève d’un avis spécialisé et sera discuté au cas par cas.

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a. Les antithyroïdiens de synthèse :

Ils restent la pierre angulaire du traitement de l’hyperthyroïdie par hyperproduction

hormonale et tout particulièrement de la maladie de Basedow.

Les ATS appartiennent à la famille des thionamides : on distingue les dérivés du

mercapto-imidazole (carbimazole et son métabolite actif le méthimazole, plus puissant que le

carbimazole) et les dérivés du thio-uracile (propylthiouracile et benzylthiouracile, deux fois

moins puissant que le propylthiouracile).

En entrant en compétition avec l’iodure, les ATS inhibent la peroxydase à toutes ses

étapes : oxydation et organification de l’iode, et couplage des iodotyrosines. Par ce mécanisme,

ils inhibent la synthèse des hormones thyroïdiennes par blocage de la thyroperoxydase. Ils n’ont

en revanche aucun effet sur la libération des hormones déjà stockées dans les vésicules

colloïdes, ce qui explique leur délai d’action d’une quinzaine de jours.

En outre, le propylthiouracile inhibe modérément la désiodase de type 1 et la conversion

de T4 en T3 ; ils ont un effet purement suspensif.

Les posologies habituelles sont des doses d'attaque de 30 à 60 mg par jour de

Carbimazole ou 300 à 600 mg par jour de propylthiouracile (dix fois moins actif) pendant 4 à 6

semaines, suivies de doses dégressives, adaptées en fonction de la clinique et de la biologie. On

peut associer de la T4 selon un schéma « Block & Replace » sauf chez la femme enceinte

(utilisation de la posologie la plus faible possible).

Les ATS sont dans l’ensemble bien tolérés, mais des effets secondaires ont été rapportés

chez 13% des patients. Ils surviennent au cours du premier trimestre.

Les manifestations sévères sont rares.

− Manifestations mineures : Les plus fréquentes (6%) sont des rashs urticariens qui

apparaissent souvent lors de la deuxième semaine de traitement. Ils peuvent être

transitoires ou régresser sous traitement antihistaminique, autorisant la poursuite

du traitement.

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− Agranulocytose : elle s’observe chez 0,1 à 0,5% des patients mais grave. Il s’agit

d’un phénomène immunoallergique de survenue brutale à évoquer

systématiquement en cas d’angine, de fièvre ou d’infection.

Les facteurs favorisants sont l’âge et la dose supérieure à 30mg/j pour le méthimazole.

− Hépatites : très rares (0,1-0,2 %). Elles empruntent une forme cholestatique avec le

carbimazole. La récupération est en principe constate après arrêt du traitement.

− Vascularites : Exceptionnelles, elles sont principalement observées avec les dérivés

du thio-uracile, après traitement prolongé (supérieur à 18 mois).

a.1. Surveillance du traitement médical :

− Pour s'assurer d'un retour à l'euthyroïdie, il faut doser la T4 libre (ou la T3 libre en cas

d'hyperthyroïdie à T3) à la 4e semaine (la TSH peut rester basse longtemps par inertie

thyréotrope) ; une fois l'euthyroïdie obtenue, un dosage de la T4 libre et de la TSH

devrait être effectué tous les 3 à4 mois pendant la durée du traitement médical.

− Pour dépister l'agranulocytose : il faut surveiller la NFS tous les 10 jours pendant

les deux premiers mois et avertir le patient d'arrêter le traitement et de faire une

NFS en cas de fièvre élevée et de signes infectieux. [33– 44]

b. Traitement chirurgical :

La thyroïdectomie représente le traitement symptomatique extrême de l’hyperthyroïdie

basedowienne [45].

Elle peut être préconisée d’emblée lorsque le risque de récidive est élevé : goitre

volumineux, élévation importante des hormones thyroïdiennes et/ou du titre des AC anti-RTSH,

ou lorsque le goitre comporte des nodules cytologiquement suspects.

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Dans les formes récidivantes, elle constitue une alternative au traitement par l’iode

radioactif à privilégier en cas de goitre important, d’orbitopathie modérée à sévère ou de projet

de grossesse.

L’objectif de la chirurgie est l’éradication de l’hyperthyroïdie et de tout risque de rechute,

au prix d’une hypothyroïdie.

L’objectif conjoint est la prévention de tout risque lié à l’exérèse.

Le risque des complications possibles, hypocalcémie transitoire ou permanente et

paralysie transitoire ou permanente du nerf récurrent est minimum dans des mains

expérimentées, inférieur à 2 % et 1 % pour les formes définitives, respectivement.

Le risque d’hémorragie postopératoire avec sa forme grave d’hématome suffocant est

inférieur 0,5 %.

Le geste consiste en une thyroïdectomie totale. Il est indispensable d’obtenir au

préalable l’euthyroïdie grâce à un traitement ATS de quatre à six semaines, éventuellement

associé à des bêtabloquants.

L’intérêt de l’administration préopératoire d’iodure est discuté. [5,23,42]

V. L’irathérapie :

1. Historique :

Jusqu’au milieu des années 1930, le métabolisme de l’iode était peu connu.

En 1936, quand Saul Hertz et son chef, J. Howard Means du Massachusetts General

Hospital (MGH) à Boston ont réalisé que l'iode radioactif pourrait être fabriqué et utilisé en tant

que traceur, ils se sont arrangés avec les physiciens Robley Evans et Arthur Roberts du

Massachusetts Institute of Technology (MIT) pour créer l’iode 128 de demi-vie courte et étudier

sa physiologie chez le lapin.

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En 1938, ils ont montré que la thyroïde du lapin a rapidement pris l’I-128, surtout quand

il n'y avait que peu d'iode non radioactif présent dans la glande.

Il n'y avait cependant aucun espoir d'utiliser cet isotope comme traitement en raison de

sa brève demi-vie (25 minutes).

En 1939, Joseph Hamilton et Mayo Soley, travaillant avec le cyclotron d'Ernest Lawrence à

Berkeley, en Californie, ont pu fabriquer plusieurs autres isotopes : l’iode 130 (demi-vie de 12

heures) et l’iode 131 (demi-vie de 8 jours).

Le groupe de Berkeley, utilisant 131I, fut le premier à montrer que la glande thyroïde

humaine normale accumulait de l'iode radioactif et le premier également à administrer ces

isotopes à l'homme pour étudier la physiologie de l'iode.

Le groupe MGH-MIT a également construit un cyclotron et avait généré en 1940 ces deux

nouveaux isotopes.

Le 31 mars 1941, Hertz et Roberts étaient les premiers à traiter avec succès quelques

patients souffrant d'hyperthyroïdie et ont ainsi atteint leur objectif initial.

Hamilton et John Lawrence, le frère d'Ernest, ont commencé le 12 octobre 1941.

Les deux groupes, de Boston et de Berkeley, ont présenté leurs résultats [48,49] lors de

la même réunion de l'American Society for Clinical Investigation à Atlantic City, au New Jersey,

au printemps 1942.

Bien qu'efficace, le traitement de l'hyperthyroïdie par l'iode radioactif n'avait pas été

largement adopté à la fin de la guerre en 1945, en partie à cause de la rareté de l'iode radioactif

et de la découverte d'un autre traitement médical contre l'hyperthyroïdie.

Le 11 mai 1946, le JAMA (Journal of the American Medical Association) a publié deux

articles [50,51] provenant de la MGH Thyroid Clinic, d’auteurs différents, annonçant cette

nouvelle thérapie, comme traitement efficace de l'hyperthyroïdie.

Au cours de cette même année, l'iode radioactif dérivé de la fission devenait facilement

disponible en tant que sous-produit du projet Manhattan à Oak Ridge, dans le Tennessee.

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Des centaines de patients ont été traités en quelques années, tant pour l'hyperthyroïdie

que pour le cancer de la thyroïde.

Un nouveau traitement, basé sur l'application physiologique d'un radio-isotope de l'iode,

était alors une réalité. [46,47]

2. Iode 131 : Origine, principes physiques :

L’iode 131 est un radionucléide artificiel obtenu par fission d’uranium 235 ou par

bombardement neutronique de tellure stable. Sa demi-vie physique est de 8,02 jours.

Il décroît en xénon 131 stable avec émission de rayonnement gamma de 364 keV (81%),

637 keV (7,3%) et 284 keV (6,0 %) et de rayonnement bêta-moins d’énergie maximale 606 keV.

La dose délivrée aux tissus thyroïdiens provenant essentiellement cette émission β.

La dose absorbée par la thyroïde dépend de la période effective de l’131I (fonction de sa

période physique et biologique), de son taux de fixation, de l’activité délivrée, de la masse de la

thyroïde et des traitements antérieurs à visée antithyroïdienne.

La majeure partie de la dose due aux rayonnements β est absorbée dans une sphère de 1

mm de rayon autour de la source.

Employé à faible dose, l'iode-131 est utilisé comme traceur pour des diagnostics en

médecine nucléaire en raison de son émission gamma.

À dose plus élevée, il permet de traiter l’hyperthyroïdie et certains cancers de la

thyroïde.[46,47]

3. Administration et mode d’action :

Le traitement de l'hyperthyroïdie dans la maladie de Basedow se fait presque toujours en

ambulatoire car la dose requise est relativement faible.

L'iode radioactif est administré au patient par voie orale sous forme d'iodure de sodium

(131-I) en solution ou en capsule. Il est rapidement absorbé et incorporé dans la thyroïde.

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Il est capté et organifié de la même façon que l'iode naturel. Son émission bêta est

responsable d’une destruction des cellules folliculaires, conduisant progressivement à une

réduction du volume thyroïdien et un contrôle de la thyrotoxicose.

Cet effet se produit progressivement, et un délai de 6 à 18 semaines ou plus est

nécessaire pour qu'un état hypothyroïdien ou euthyroïdien ne soit atteint.

Au cours de cet intervalle, l'hyperthyroïdie peut s'aggraver de façon transitoire avant de

se résorber.

Bien que la radioactivité de ce traitement reste dans la thyroïde pendant un certain

temps, elle diminue considérablement en quelques jours.

Habituellement, une seule dose réussit à traiter l'hyperthyroïdie. Cependant, dans de

rares cas, un deuxième traitement est nécessaire et, très rarement, un troisième. [55–58]

4. Unités et mesures :

Trois types d’unités sont utilisés en Médecine Nucléaire, permettant de quantifier trois

grandeurs :

− L’ACTIVITE représente le nombre de désintégrations par seconde et caractérise la «

quantité de radioactivité ». Elle s’exprime en becquerels (1Bq correspond à une

désintégration par seconde). On utilise encore le Curie (1Ci=3,7.10¹

⁰ Bq) qui

correspond à l’activité d’un gramme de radium (unité historique couramment

utilisée en pratique médicale).

− La DOSE caractérise l’énergie absorbée par les tissus en un point, ramenée à l’unité

de masse. Elle s’exprime en gray (1Gy correspond à un joule par kilogramme).

− La DOSE EFFICACE est un index de risque utilisé en radioprotection en dessous

duquel il est nécessaire de maintenir l’irradiation moyenne d’une population. Elle

s’exprime en sieverts (Sv). Elle est calculée en sommant les irradiations de toutes

les parties de l’organisme, avec des facteurs de pondération qui tiennent compte

du type de rayonnement et de la radiosensibilité des tissus. [53]

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5. Indications et contre-indications :

5.1. Indications :

Le traitement par l’iode radioactif a deux indications :

− Dans l’hyperthyroïdie, il permet de détruire les cellules thyroïdiennes fonctionnant

en excès (Maladie de Basedow, Goitre multinodulaire toxique, Nodules thyroïdiens

hyperfonctionnels).

− Dans les cancers de la thyroïde, il est utilisé en complément de la chirurgie afin de

supprimer toutes les cellules thyroïdiennes, normales ou tumorales résiduelles.[57]

5.2. Contre-indications:

Les contre-indications à l’administration d’iode radioactif sont : la grossesse et

l’allaitement, la suspicion ou la coexistence d’un cancer thyroïdien associé en cas

d’hyperthyroïdie bénigne, une orbitopathie modérée à sévère, un état de thyrotoxicose sévère

non contrôlé ainsi que l’incapacité à se conformer aux directives de radioprotection.

L’iode radioactif ne peut être administré qu’immédiatement après l’exclusion d’une

grossesse par la négativité du dosage de βhCG.

Par ailleurs, autre impact de ce traitement sur un projet de grossesse, un délai doit être

respecté pour raisons radiobiologiques entre la dose d’iode et la conception, de quatre à six

mois chez la femme, de trois à quatre mois chez l’homme. [59]

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6. Avantages et inconvénients :

Figure 53: Avantages et inconvénients des différents traitements de la maladie de Basedow

(d’après [4,22,35]) [32].

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7. Choix de l’activité à administrer :

Malgré l’expérience de plus de 60 années, il n’a pas été possible de définir d’algorithme

de dosimétrie qui permettrait à tout coup d’obtenir l’euthyroïdie. En conséquence, plutôt que de

chercher à restaurer l’euthyroïdie l’on vise plutôt l’éradication de l’hyperthyroïdie au prix,

souvent, d’une hypothyroïdie définitive [60].

Pour ce faire, les doses administrées doivent être relativement importantes, dites «

ablatives », de l’ordre de 370 à 600 MBq (10 à 16,2 mCi) ou de 5,9 à 6,5 MBq (160 à 176 μCi)

retenus par gramme de tissu thyroïdien [61].

Un nombre croissant de centres administre une dose fixe forfaitaire de radioactivité mais

nombreux sont ceux qui ajustent la dose délivrée au volume de la glande et au taux de captage

de l’iode radioactif à la 24ème heure.

L’efficacité des deux méthodes est équivalente. [5]

8. Effets indésirables :

L’iode-131 diagnostique occasionne peu d’effets indésirables surtout quand la dose

administrée n’est pas très importante.

Des réactions inflammatoires locales transitoires et des douleurs cervicales sont parfois

observées dans les jours suivant le traitement, en lien avec une thyroïdite radique, pouvant

justifier un court traitement anti-inflammatoire. Le même mécanisme peut expliquer une

exacerbation transitoire de la thyrotoxicose [62].

En fonction de l’état général du patient et de l’intensité de la thyrotoxicose, une

préparation médicale par ATS peut être proposée, il est préférable de l ’interrompre quatre à

sept jours avant la cure pour ne pas limiter son efficacité [35,63].

L’iode radioactif peut entraîner une majoration du taux des AC thyréostimulants et de

l’orbitopathie basedowienne (notamment chez les fumeurs) dont il faut tenir compte dans

l’indication [64–66].

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Il n’a pas été mise en évidence de retentissement sur la fertilité, de risque génétique, ni

de majoration significative du risque de cancer [62].

Cependant, le principe de précaution s’applique chez l’enfant et le traitement isotopique

n’est pas recommandé en première intention [67].

9. Radioprotection : [53]

Pour des activités inférieures à 20mCi, le traitement est administré en ambulatoire et

des consignes de radioprotection sont données pour limiter l’irradiation des proches et du

public [34].

9.1. Radioprotection du patient :

La radioprotection du patient nécessite l’emploi des plus petites activités efficaces pour

la pathologie afin de limiter une irradiation inutile.

Afin de faciliter l’élimination de la radioactivité (non fixée), une bonne hydratation s’impose.

Il est nécessaire de vérifier l’absence de contre - indications (grossesse et allaitement),

une contraception efficace est recommandée.

En général, l’iode 131 n’est pas utilisé chez les enfants dans le traitement de la maladie

de Basedow en dessous de 17 ans.

Chez l’adulte jeune, l’iode radioactif en Europe est peu proposé en première intention.

Ces restrictions ne sont pas prises de manière équivalente dans tous les pays,

notamment aux Etats-Unis où l’iode radioactif est utilisé chez les enfants atteints de maladie de

Basedow [64].

9.2. Radioprotection de l’entourage :

La radioprotection de l’entourage impose l’isolement des patients après la prise de 20

mCi ou plus d’131 I (740 MBq) en chambre protégée plombée (30 mCi aux Etats - Unis).

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L’irradiation de l’entourage des patients ne doit pas dépasser 1 mSv/an, mais dans

certaines régions françaises telles que la Bretagne ou la Creuse, l’irradiation naturelle est déjà

supérieure à ce chiffre.

Un contrôle individuel de l’irradiation externe des personnels travaillant dans les services

de Médecine Nucléaire et d’Endocrinologie est effectué grâce au port de dosimètres.

Aucun contrôle n’est envisageable à grande échelle auprès de l’entourage des patients

ayant reçu de l’iode radioactif.

Cependant les recommandations européennes pour l’entourage des patients ayant reçu

de l’iode 131 sont de restreindre les contacts avec les sujets à risque (enfants et femmes

enceintes).

Le comité de l’European Thyroid Association conclut, à propos de traitement par iode

radioactif en ambulatoire qu’il n’existe pas de risque significatif pour le patient, sa famille ou

son entourage, si de simples précautions d’hygiène sont prises [68].

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VI. Données épidémiologiques :

1. Âge :

Le pic d’incidence de la maladie de Basedow se situe entre 30 et 60 ans, bien qu’elle

puisse survenir à tout âge. [69]

Dans notre étude, nous avons trouvé une moyenne d’âge de 43 ans dans le groupe « A »

avec des extrêmes de 15 et 68 ans, et un pic de fréquence entre 45 et 54 ans.

Les différentes études menées au Maroc [3,70,71] , en Tunisie [72,73], en Chine [74] et

aux États-Unis [75] ont trouvé des moyennes d’âge autour de 43 ans.

Une étude réalisée au Sénégal [76] a montré une moyenne d’âge un peu plus basse de

34,6 ans.

50 42,6 43
40,38 40,5 40,8
45 39,1
34,6
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sénégal USA (2017) Tunisie Casablanca Chine (2017) Fès (2017) Notre série
(2016) (2017) (2018)

Figure 54 : Répartition des moyennes d'âge des patients selon les études.

2. Sexe :

La prédominance féminine n’est plus à démonter dans la maladie de Basedow.

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Cependant, notre étude contrairement aux données de la littérature, trouve une

prédominance masculine dans le groupe « A » avec 54,4% de sujets masculins contre 45,6% de

femmes réalisant ainsi un sex-ratio F/H de 0,84. Ceci est sans doute dû au fait que notre étude

ait été menée dans un service militaire ou prédomine la gent masculine.

Le pourcentage de sujets masculins (54%) trouvé par El Ghissassi et al. [77] dans une étude

réalisée au service d’endocrinologie-maladies métaboliques de l’hôpital militaire Mohamed-V de Rabat

appuye notre présomption quant à l’inhabituelle prédominance masculine observée dans notre étude.

Les différentes séries étudiées [3,70,72,74–76,78–80] et représentées dans le tableau ci-dessous,

confirment la prédominance de cette affection chez la femme avec un sex-ratio allant de 1,76 à 11,5 ;

et ce indépendamment de tout autre facteur épidémiologique.

Tableau III : Pourcentages des deux sexes et sex-ratios en comparaison avec d’autres études.
Taille de la % des % des Sex-ratio
Auteurs Année
série femmes hommes (F/H)
Choukry et al. [3]
2018 N=78 / / 4
CHU Ibn Rochd, Casablanca
Bouziane et al. [70]
2017 N=72 72,2 % 27,8% 2,6
CHU de Fès
Bennour et al. [72]
2017 N=47 64% 36% 1,76
Tunisie
Zhang et al. [74]
2017 N=2543 68,8% 31,2% 2,20
Chine
Wu el al. [75]
2017 N=900 72.5% 27,5% 2,64
USA
Diagne et al. [76]
2016 N=108 88% 12% 7,3
Sénégal
Yassine et al. [78]
2015 N=35 88,57% 11,43 7,75
CHU de Fès
Szumowski et al. [79]
2015 N=295 74,86% 25,14% 2.97
Pologne
Nouikes Zitouni et al. [80]
2012 N=100 92% 8% 11,5
Algérie
El Ghissassi et al. [77]
2012 N=26 46% 54% 0,78
Hôpital militaire, Rabat
Notre série 2018 N=46 45,6% 54,4% 0,84

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VII. Données cliniques :

1. Délai de consultation :

Le délai de consultation a été différent entre nos 2 groupes : de 8 mois et demi en

moyenne avec des extrêmes de 3 jours et 2 ans pour l’ensemble des patients de la série (groupe

« A ») et de 6 mois en moyenne avec des extrêmes de15 jours et 18 mois pour le groupe « B ».

Nos résultats se rapprochent de ceux d’une étude réalisée au CHU de Fès [81] et qui avait trouvé

un délai de consultation des patients qui a varié entre 15 jours et plus de 6 mois, avec une

majorité ayant consulté après un délai de 2 mois.

Dans une étude menée par Diagne et al. [76], les patients ont consulté en moyenne 12,3

mois après le début des symptômes, avec des extrêmes allant de 5 à 26 mois.

Une autre étude en Algérie [80] avait retrouvé une durée d’évolution supérieure à 2 ans

dans 40% des cas.

2. Motif de consultation :

La maladie de Basedow est généralement découverte devant des signes de thyrotoxicose.

Un goitre, un éclat du regard ou une complication peuvent aussi révéler la maladie.

Dans notre série, les motifs de consultation les plus fréquents étaient les signes de

thyrotoxicose dans 71,4% et 60% des cas dans les groupes « A » et « B » respectivement, suivis

par l’éclat du regard et du goitre chez 4,8% des patients du groupe « A » et 6,7% des patients du

groupe « B ».

Nos résultats étaient proches de ceux de la série de Yassine et al. [78] chez qui le mode

de découverte était une thyrotoxicose dans 71,4% des cas, un goitre dans 11, 4% des cas et une

exophtalmie dans 5,7% des cas.

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Dans une étude de Diagne et al. [76], les principaux motifs de consultation étaient les

palpitations dans 46,3% des cas, l’amaigrissement dans 39,8%, l’orbitopathie dans 38% des cas

et le goitre dans 32,4% des cas.

L’étude réalisée par Bennis au CHU de Fès [81] a trouvé que 91.42% des patients se sont

présentés en consultation pour des signes de thyrotoxicose, représentés essentiellement par

l’amaigrissement, la thermophobie et les palpitations. En plus de ces signes, 57.14 % de des

patients présentaient une tuméfaction cervicale antérieure alors que 42.85% des patients ont été

adressés pour exophtalmie associée à des signes d’hyperthyroïdie.

La maladie de Basedow peut aussi se révéler par des complications cardiaques.

La cardiothyréose de type ACFA a révélé la maladie chez 2 de nos patients, soit dans

4,8% des cas. Presque le même pourcentage a été retrouvée dans la série de Bouzid et al. [82] où

5% des patients ont présenté un tableau sévère avec cardiothyréose à type d’ACFA.

Diagne at al. [76] a également retrouvé la cardiothyréose chez 4 patients soit dans 3,7% des cas.

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) peut compliquer des pathologies variées en

particulier les hyperthyroïdies [83]. Elle a constitué le mode de révélation de la maladie chez une

patiente dans notre série.

Dans la littérature, l’association HTAP-Maladie de Basedow a été décrite par plusieurs

auteurs [83–87], ayant conclu que l’HTAP pouvait révéler ou survenir au cours de la maladie de

Basedow, d’où l’intérêt de doser les hormones thyroïdiennes devant toute HTAP primitive en

absence de cause cardiopulmonaire sous-jacente.

3. Associations à d’autres maladies auto-immunes et antécédents :

L’association de la maladie de Basedow à d’autres pathologies auto-immunes est connue

depuis longtemps [88]. Dans l’étude menée par Chabchoub et al. [89], cette association a été

retrouvée dans 68 cas (6,3 %) dominée par le diabète de type 1, l’insuffisance surrénalienne et le

vitiligo.

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Une étude de Oueslati ayant concerné 120 patients atteints de la maladie de Basedow a

retrouvé un diabète de type 1 chez 2,5 % des patients, une anémie de Biermer chez 1,6 %, une

myasthénie chez 1,6 %, un vitiligo chez 3,4 %, une rectocolite hémorragique chez 0,8 %, une

pelvi-spondylodiscite rhumatismale chez 0,8 %, une alopécie chez 1,6 % et une maladie de

Takayashu chez 0,8 % des patients.

Dans notre étude, sur les 46 patients, le diabète de type 1 a été retrouvé chez 4 patients

soit dans 8,7% des cas et l’association à d’autres maladies auto-immunes a été noté également

dans 8,7% des cas (vitiligo dans 4,3% des cas, syndrome sec dans 2,2% des cas et insuffisance

surrénalienne dans 2,2% des cas).

Des maladies de Basedow familiales sont décrites dans 3,6 % des cas [90].

L’histoire familiale d’une maladie de Basedow est associée à un risque accru et à une survenue à

un plus jeune âge de la maladie [1]. Tel est le cas pour une patiente de notre série dont la

survenue de la maladie a été plus précoce que ses deux sœurs également atteintes de la

maladie.

Ce caractère familial de la maladie chez les 3 sœurs est aussi associé à un terrain auto-

immun (diabète de type 1 chez deux sœurs en plus du vitiligo chez l’une d’elles et insuffisance

surrénalienne chez l’autre).

La série de Hadj Ali et al. [91] compte elle aussi 4 cas de maladie de Basedow familiale.

Ce caractère familial a été aussi retrouvé chez 15% patients de la série de Nouikes Zitouni et al.

[80].

Un antécédent familial de thyréopathie a été aussi constaté dans 2 % des cas par Hadj Ali.

L’étude de Bennis[81] avait noté des antécédents de goitre familial chez 6 patients, soit

sans 17% des cas.

Notre étude a objectivé la présence d’une pathologie thyroïdienne familiale dans 19,6%

des cas.

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L’incidence de la maladie de Basedow est majorée chez les fumeurs, avec un risque

relatif compris entre 1,9 (IC95 : 1,1-2,7) et 3,3 (IC95 : 2,09-5,22) par comparaison avec les

non-fumeurs et selon les études [92–97].

Les mécanismes de cette association ne sont pas connus et le taux d’anticorps

antirécepteurs de la TSH ne semble pas impliqué.

Dans notre série, le tabagisme a été l’antécédent le plus retrouvé dans presque 24% des

cas dans les deux groupes.

4. Tableau clinique :

Le diagnostic de la maladie de Basedow était retenu dans la série de Choukry et al. [3]

sur les données cliniques notamment l’asthénie, les troubles du sommeil, l’amaigrissement et

l’exophtalmie, l’examen clinique retrouvant un goitre diffus.

Dans l’étude de Diagne et al. [76], 101 patients (93,5%) avaient présenté un syndrome de

thyrotoxicose. Les signes les plus fréquemment retrouvés étaient les signes cardiovasculaires

dans 79,6% des cas, les troubles neuropsychiques dans 57,4% des cas, l'amaigrissement avec

une fréquence de 39,8%, les tremblements dans 33,3% des cas.

La symptomatologie était dominée dans l’étude d’El Mokhtari et al.[98] par une

tachycardie (84,2%),suivie de l’amaigrissement (68,4%) et de l’exophtalmie (10,5%).

La série de Yassine et al. [78] a objectivé des signes cliniques d’hyperthyroïdie chez 82 %

des patients, essentiellement des signes généraux (74%), cardiovasculaires (60%), et exophtalmie

(62%).

Tous les patients de la série de Feleh et al. [73] avaient présenté une thyrotoxicose,

45 patients (64,3 %) avaient un goitre et 25 patients (35,7 %) une exophtalmie.

L’étude de Hadj Ali et al. [91] a objectivé un amaigrissement chez tous les patients avec

un IMC ≥ 30 Kg/m² qui ne constituaient que 1,6% des patients. L’examen trouve un goitre

homogène dans 86,3% des cas et une exophtalmie dans 63,3% des cas. L’arythmie complète par

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fibrillation auriculaire est notée chez 6% des patients et le myxœdème prétibial chez 1 % des

patients.

L’étude du tableau clinique dans nos deux groupes « A » et « B » a révélé une

symptomatologie dominée essentiellement par la thermophobie dans 73,8% et 66,7% des cas

respectivement, l’amaigrissement dans 71,4% et 53,3% des cas, le tremblement des extrémités

dans 61,9% et 66,7% des cas, les palpitations dans 57,1% et 33,3% des cas et l’asthénie dans

57,1% et 53,3% des cas.

La présence du goitre a été notée chez 64% des patients du groupe « A » (homogène

dans 86% des cas et vasculaire dans 94% des cas) et chez 65% des patients du groupe « B »

(homogène dans 80% des cas, élastique dans 67% des cas et vasculaire dans 100% des cas).

L’exophtalmie a été présente dans 19,6% des cas dans le groupe « A » et 5,9% des cas

dans le groupe « B ». Le myxœdème prétibial n’a été noté qu’une seule fois dans notre étude.

VIII. Données paracliniques :

1. Biologie :

Sur le plan biologique, le dosage de la TSH et des hormones thyroïdiennes confirme

l’hyperthyroïdie. Nos résultats se rapprochent de ceux de la littérature auxquels ils sont

comparés dans le tableau ci-dessous.

Tableau IV : Valeurs de la TSH et des hormones thyroïdiennes

en comparaison avec d’autres études.
Auteurs TSH LT4 LT3
Feleh et al. [73] 0,01 ± 0,02 mU/L 54,1 ± 18,95 pmol/L ―
Choukry et al. [3] Basse voire indétectable Augmentée ―
Yassine et al. [78] ― Elevée (94%) Elevée (94%)
Hadj Ali et al. [91] 0,07 ± 0,13 mU/L 65.98 ± 25.88 pmol /L ―
« A » : 0,14 mU/L 54,62 pmol/L 39,74 pmol/L
Notre série
« B » : 0,009 mU/L 57,5 pmol/L 29,15 pmol/L

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2. Immunologie :

L'anticorps anti-récepteur de la TSH est considéré comme étant le test diagnostique de

référence pour l'auto-immunité dans la maladie de Basedow, en général diagnostiquée

cliniquement [99].

Dans notre étude, les Ac anti-TSH étaient positifs chez 87,8 % du groupe « A » avec un

taux moyen de 13,90 UI/L et des valeurs extrêmes de 0,3 et 72,9 UI/L, suivis des Ac anti-TPO

chez 75% puis des Ac anti-TG chez 44,5%.

Le taux de positivité des anticorps a été supérieur dans le groupe « B » (ayant eu recours

à l’irathérapie) avec des Ac anti-TSH positifs chez 93,3% des patients d’une valeur moyenne de

16,17 UI/L et des extrêmes de 0,8 et 72,9 UI/mL, suivis des Ac anti-TPO positifs dans 91% des

cas et des Ac anti-TG dans 54,5% des cas.

Dans l’étude Feleh et al.[73], les anticorps anti-récepteurs à la TSH cherchés chez 32

patients étaient positifs à 8,28 ± 9,24 U/L.

Résultat également objectivé dans la série de Yassine et al. [78] ayant aussi trouvé des Ac

anti-TSH positifs dans 100 % des cas et des Ac anti-TPO positifs (62 %).

Contrairement aux études précédentes, seuls les Ac anti-TPO et anti-TG ont été

cherchés par Hadj Ali et al. [91] chez 95 patients, revenus positifs dans 73,7 % des cas.

3. Imagerie :

3.1. Imagerie morphologique :

Dans notre étude, les aspects échographiques étaient très variables, dominés par les

goitres vasculaires, nodulaires et homogènes dans les 2 groupes.

L’échographie cervicale a montré un caractère hyperéchogène avec hyper-vascularisation

dans 94 % des cas dans la série de Yassine et al. [78] et dans 85% des cas dans la série de Feleh

et al. [73].

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3.2. Imagerie fonctionnelle :

Dans notre étude, la scintigraphie a montré un aspect typique de la maladie de Basedow

dans plus de 75% dans les 2 groupes.

Dans les études de Feleh et al.[73], Yassine et al.[78] et Mokhtari et al. [98],un aspect

compatible avec une maladie de Basedow à la scintigraphie a été trouvé dans tous les cas.

4. Retentissement de la thyrotoxicose :

Le bilan de retentissement dans notre étude a révélé surtout des anomalies d’ordre

cardiaque.

Ce type de complications au cours de la maladie de Basedow a déjà été rapporté par

quelques auteurs.

El-Harasis[100] rapporte le cas d’un patient basedowien de 41 ans, nouvellement

diagnostiqué et qui a présenté un bloc auriculoventriculaire de 3ème degré.

Adesokan[101] rapporte aussi le cas d’une patiente de 10 ans, traitée par carbimazole et

aténolol pour sa maladie de Basedow et qui a présente un BAV de 2ème degré.

Bien que l'hyperthyroïdie soit une cause connue mais rare des BAV, les données sur la

prise en charge optimale de ces patients sont insuffisantes. D’autres études sont nécessaires

pour mieux comprendre le degré de leur réversibilité dans ce contexte.

IX. Traitement médical :

1. Résultat du traitement et facteurs de rechute :

A l’exception de la patiente ayant présenté une intolérance au traitement et sur les 45

patients traités médicalement, l’euthyroïdie a été obtenue dans 29% des cas, la rechute est

survenue dans 15,5% des cas et la résistance dans 31% des cas.

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Les 24,5% des patients restants sont toujours sous traitement médical avec une bonne

évolution.

Dans l’étude de Hadj Ali et al.[91], une guérison a été constatée dans près de 60 % des

cas après une durée moyenne du traitement (Benzylthiouracil) de 17,4 mois et un suivi moyen

de 53,7 mois.

Le taux de rechute après ATS sans tenir compte de la durée du traitement a été de de

25%, et l’évolution vers l’hypothyroïdie était de 1,3%, à savoir que13,7% des patients ont été

perdus de vue.

Le tableau ci-dessous compare ces données à celles de la littérature.

Tableau V : Résultats du traitement médical dans la littérature.

Taille de la
Auteurs Délai Rémission Rechute Résistance Hypothyroïdie
série
Bouziane et al.
N=72 1 an ―― 30,5 % ―― ――
[70]
Ben Othman 7,8 ± 8,8
N=35 ―― 37,1% ―― ――
et al. [102] mois
Bennour et al. N= 47
8,69% 6,52% 84,78% ――
[72] (ATS=46)
Alaya et al. N= 146 42 ± 16
31,8 % 21% 37,7 % 6,2%
[103] (ATS= 129) mois
Hadj Ali et al. N=300
―― ―― 25% ―― 1,3%
[91] (ATS=77)
Notre série N=45 ―― 29% 15,5% 31% ――

Les résultats de ces différentes études confirment que le taux de rémission sous ATS est

relativement faible.

Cette absence de rémission se traduit par des rechutes fréquentes dont les facteurs ont

été étudiés par plusieurs auteurs.

Glinoer et al. rapportent en effet un taux de récidive de 18% chez le non-fumeur contre 57%

chez le fumeur en l’absence d’anticorps antirécepteur de la TSH, et de 86% chez le non-fumeur

contre 100% chez le fumeur en cas de persistance des anticorps antirécepteur de la TSH [104].

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De même, le risque de développer une orbitopathie basedowienne est nettement plus

élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur, avec des risques relatifs estimés entre 4,4 et 7,7

selon les études [105,106].

Dans l’étude de Bouziane et al. [70], le taux de rechute était plus élevé chez le groupe de

Basedow masculins (26,7 %) ; tous les patients tabagiques ont présenté une rechute (n = 4).

L’âge, le goitre, l’ophtalmopathie et les antécédents familiaux de dysthyroïdies (p = 0,4)

n’étaient pas associés aux rechutes, tandis qu’un titre d’anticorps anti-récepteurs de la TSH très

élevé ainsi qu’une recrudescence de faibles taux de TSH pendant la période de rémission étaient

liés à un risque ultérieur de rechute (p = 0,001).

Par contre, Ben Othman [102] a rapporté que le sexe, l’âge, le tabagisme, la durée de

traitement, le goitre et l’ophtalmopathie n’étaient pas associés aux rechutes et que le taux de

rechutes était plus important en cas d’antécédents familiaux de dysthyroïdie (p = 0,03). Les

patients qui avaient un facteur déclenchant de leur maladie de Basedow avaient aussi un taux de

rechutes significativement plus important (p = 0,004)[102].

2. Effets indésirables :

Les complications décrites dans notre étude au cours du suivi sont pour la majorité sans

rapport avec le traitement par ATS. Néanmoins, une patiente avait présenté des effets

secondaires importants et graves au cours de la 1ère semaine du traitement à savoir une

leuconeutropénie sévère ainsi qu’une hépatite de forme cholestatique.

Dans l’étude de Hadj Ali et al. [91], une agranulocytose a été constatée chez une patiente

décédée de choc septique avec pancytopénie, une leucopénie (globules blancs à moins de 4 000

par mm3) a été observée dans 4,6% des cas et une hépatite toxique dans 1,2%.

Une hépatite a été également rapporté par Kota [107] chez un patient ayant développé

un ictère cholestatique après traitement à base de Carbimazole pendant 4 mois. La régression a

été complète après le traitement.

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Sundaresh [38] a rapport des effets indésirables chez 43 patients (17,3%) traités par ATS:

dysgueusie (4,4%), éruptions cutanées (2,8%), nausées et troubles gastriques (2,4%) et prurit

(1,6%).

Dans l’étude de Ben Abdelkrim et al. [108], la survenue d’effets secondaires a été noté

chez 16 patients sur 76 soit dans 21% des cas. Un cas d’agranulocytose, 6 cas de troubles

digestifs, 2 cas de cytolyse hépatique, 4 cas de rash cutané avec ANCA positifs, 1 cas de

pancréatite aiguë, 1 cas de glomérulonéphrite à ANCA positifs, et 1 cas d’hyalinose segmentaire

et focale ont été observés.

Dans l’étude de Bennour [72], le traitement de première intention comprenait un

bêtabloquant et un ATS. Un seul patient n’a pas été mis sous ATS devant une leucopénie. Les

effets indésirables notés étaient : une réaction allergique (1 cas) et une leucopénie (3 cas) sous

benzylthiouracile, une agranulocytose sous méthimazole [72].

X. Traitement par irathérapie :

1. Place de l’irathérapie dans le traitement :

L’irathérapie est de plus en plus utilisée comme traitement de choix chez la plupart des

patients atteints de la maladie de Basedow, et a prouvé être efficace et sûre à la fois comme

traitement de première ou de deuxième intention lorsque la thyrotoxicose ne peut être contrôlée

par des antithyroïdiens de synthèse (ATS) [109,110].

Cependant, devant l’absence de consensus standardisé, il existe une grande divergence

dans les tendances thérapeutiques des praticiens à travers le monde.

En 2011, dans une étude menée auprès des cliniciens, 69% des membres de l'American

Thyroid Association (ATA) ont suggéré l’utilisation de l’ablation par iode radioactif pour un

patient atteint de la maladie de Basedow, alors que seulement 22% des répondants européens,

22% des chinois, 11% des japonais et 11% des coréens ont choisi ce moyen de traitement.

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La majorité des cliniciens ont opté pour l’irathérapie en cas de persistance ou de

récurrence de l’hyperthyroïdie. [111–113]

Une étude semblable menée 20 ans avant, en 1991, avait révélé des tendances

thérapeutiques totalement différentes (figure 55).

Dans notre série, 37% des patients ont été traité par irathérapie, exclusivement en 2ème

intention.

Notre résultat rejoint celui de d’El Ghissassi et al. [77] qui a utilisé l’irathérapie chez 39%

des patients après échec du traitement médical.

La comparaison de ces pourcentages à ceux retrouvés dans les autres études menées sur

des séries de patients basedowiens, reflète la grande différence entre les équipes en ce qui

concerne l’utilisation de cette modalité thérapeutique.

Figure 55: Changements dans les tendances thérapeutiques entre 1991 et 2011[114].

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2. Indications :

1.1. 1ère intention :

Dans notre étude, l’irathérapie a été précédé d’un traitement médical préféré en 1ère

intention dans 97,8% des cas et utilisé devant des effets secondaires des ATS chez une patiente,

soit dans 2,2% des cas.

Cependant, dans une autre étude menée par Dejax et al. [115], à propos du traitement

de l’hyperthyroïdie du sujet âgé de plus de 65 ans par l’131I, 21 cas de maladies de Basedow

ont bénéficié de ce traitement dont quatre avaient reçu l’iode en première intention, soit 19 %.

Dans l’étude de Alaya et al[103], l’irathérapie a été utilisée en 1ère intention chez 7,5 %

des patients.

Presque le même pourcentage a été trouvé dans la série de Feleh et al. [73] ayant utilisé

l’irathérapie chez 7,1% des patients en 1ère intention à cause d’une leuconeutropénie.

1.2. En 2ème intention :

Les rechutes fréquentes de la maladie ainsi que la résistance au traitement, poussent le

clinicien à opter pour un traitement radical.

Dans notre série, l’131I a été indiqué comme traitement de seconde intention chez 100%

des malades.

Ce pourcentage a été comparé à d’autres études dans le tableau ci-dessous :

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Tableau VI : Indications de l’irathérapie en comparaison avec d’autres études

Taille de la 1ère 3ème
Auteurs 2ème intention
série intention intention
Mbodj et
N=129 17,84% 75,19% 6,97%
al. [71]
Oueslati 28,4% (20% après échec des ATS et 7,6 %
et al. N=120 71,60% après intolérance aux ATS et 0,8 % des cas ――
[116] après thyroïdectomie subtotale)
El Issami N=280
et al. Basedow= 18% 75% 7%
[117] 168
Charfi et 23,6% (19,10 % après échec des ATS et 4,5%
N=137 76,40% ――
al. [118] après récidive)
Notre 100% (70,6% après récidive, 23,5% après
série N=17 ―― échec des ATS et 5,9% devant une ――
intolérance aux ATS)

3. Activité I 131 administrée :

Depuis l’utilisation pour la première fois de l’131I dans le traitement de l’hyperthyroïdie

aux États-Unis en 1941, plusieurs schémas ont été proposés [119].

Il n’existe pas de consensus concernant l’activité optimale à administrer.

Les objectifs diffèrent d’une équipe à l’autre. Un choix thérapeutique doit se faire entre

des activités standards fixées empiriquement avec apparition précoce d’une hypothyroïdie et

des activités calculées plus faibles visant à préserver une fonction thyroïdienne normale avec

installation plus tardive de l’hypothyroïdie. Mais, dans ce dernier cas, le taux d’échec

thérapeutique est plus important incitant au recours à une 2ème voire une 3ème cure

d’irathérapie[120].

Un essai randomisé a suggéré la supériorité des schémas posologiques calculés [121],

qui tiennent compte du poids thyroïdien estimé en grammes, de la dose souhaitée (100 à 200

μCi par gramme) et de la prise d'iode radioactif sur 24 heures.

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Une autre étude, cependant, a indiqué que l’utilisation de trois doses fixes en quantités

basées sur la taille de la glande, déterminée par palpation (5, 10 ou 15 mCi [185, 370 ou 555

MBq]), était aussi efficace[122].

L’American Thyroid Association (ATA) et l’American Association of Clinical

Endocrinologists (AACE) recommandent l’administration d’une seule activité de 10 à 15 mCi

pour un traitement optimal de la maladie de Basedow en rendant le patient hypothyroïdien

[35,59].

Dans notre série, les activités administrées étaient de 8, 10, 12 et 15 mCi, variables d’un

patient à l’autre.

Le tableau ci-dessous compare les activités administrées lors de la 1ère à cure à celles de

la littérature.

Tableau VII : Comparaison des activités administrées lors

de la 1ère cure aux données de la littérature.
Taille de la Activité < 10 Activité entre 10 et 12 Activité >12
Auteurs
série mCi mCi mCi
Mbodj et al. [71] N=129 1,55% 89,15% 9,30%
Enyi Ejeh et al.
N=40 60% (10 mCi) 40% (15 mCi)
[123]
Notre série N=17 41,17% (8mCi) 52,94% 5,88% (15 mCi)

4. Activité moyenne administrée :

L’activité moyenne administrée a été de 9,7mCi lors de la 1ère cure et de 9,2mCi lors de

la 2ème cure.

Cette activité moyenne est relativement inférieure à celles trouvés dans d’autres études.

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Tableau VIII : Comparaison entre les activités moyennes administrées

dans les différentes études.
Activité moyenne
Taille de la Activité moyenne
Auteurs administrée (2ème Intervalle
série administrée (1ère dose)
dose)
Choukry et
N=78 Entre 10 et 18 mCi ―― ――
al. [3]
Feleh et al.
N=70 12,34 ± 1,77 mCi 12 mCi 21 ± 13 mois
[124]
Bennour et N=47 13,2 mCi (7
13,95 mCi ――
al. [72] (IRA=43) malades soit 16%)
Ben Sellem et Entre 12 et 18 mCi
N=200 ―― ――
al. [120] (Médiane :15 mCi)
Oueslati et
N=120 13,86 ± 8,22 mCi ―― ――
al. [116]
Hebaili et al.
N=308 15 mCi ―― ――
[125]
Mbodj et al.
N=129 11,40 mCi ―― ――
[71]
Lyazidi et al.
N=19 12 mCi ―― ――
[126]
Rezgani et al.
N=39 14,56 ± 2,71 mCi ―― ――
[127]
Charfi et al.
N=137 6±1,5 mCi 6±1 mCi 21±13 mois
[118]
Dejax et al.
―― 12 mCi ―― ――
[115]
Hadj Ali et al.
―― 10,59 mCi ―― ――
[91]
Notre série N=17 9,7 mCi 9,2 mCi 16,9 mois

5. Nombre de cures :

L’irathérapie est administré en une seule dose ou en doses multiples sur plusieurs mois

pour obtenir une rémission [128].

Dans notre série, le nombre maximum de cures administrés a été de 3.

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Une seule cure a été suffisante pour obtenir la rémission dans 76,5% des cas, alors que

23,5% des patients avaient nécessité des cures supplémentaires en raison de la persistance de

l’hyperthyroïdie ou sa récidive.

Ce résultat a été comparé à d’autres études dans le tableau ci-dessous, et objective

l’efficacité d’une cure unique chez la grande majorité des patients.

Tableau IX : Nombre de doses administrées dans les différentes études.

Auteurs Taille de la série 1 cure 2 cures 3 cures
Feleh et al. [124] N=70 85,7 % 14,3 % ―
Charfi et al. [118] N=137 89,8 % 10,2% ―
Rezgani et al. [127] N=39 79,5% 18% 2,5%
Manaf et al. [129] N=28 75% 21,5% 3,5%
Notre série N= 17 76,5% 17,6% 5,9%

Dans une étude menée par Hennen et al. [130], certains cas de maladie de Basedow se

révélèrent particulièrement résistants au radio-iode, nécessitant des doses successives et une

dose totale élevée. Ce type d’évolution témoigne de l’agressivité particulière de l’affection.

L’évolution de ces formes justifie la proposition d’un traitement chirurgical à des patients

qui resteraient hyperthyroïdiens après deux et, en tous les cas, trois doses d’131I comme est le

cas pour un patient de notre série adressé en chirurgie après 2 cures inefficaces.

Les particularités soulevées chez ces patients pourraient éventuellement constituer des

facteurs de risque de rechute de l’irathérapie : l’association à d’autres maladies auto-immunes,

terrain auto-immun familial, maladie de Basedow familiale, les anticorps franchement positifs au

moment du diagnostic, les taux d’anticorps anti-RTSH positifs en fin de traitement médical.

Dans une étude de Moreno et al. [131], la récidive après irathérapie est survenue dans

17.1% et a été significativement associée à la présence d’un goitre important ainsi qu’à des taux

élevés de T4L et d’Ac anti-RTSH.

Kosik et al. [132] a associé cette récidive aux taux anormalement élevés de T4L dans les 2

mois suivant l’irathérapie, trouvés chez 52.8% (p=0.0081) et conclue qu’ils sont de bons prédicteurs

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de la récidive de l’hyperthyroïdie après traitement. Il recommande donc une surveillance rapprochée

de ces taux et leur augmentation par rapport aux taux de départ avant la cure.

6. Résultats du traitement par irathérapie :

1.1. À court terme :

Le traitement par iode radioactif est généralement bien toléré dans la maladie de

basedow, or des effets secondaires peuvent survenir dans les jours ou les mois suivant la prise.

Dans notre série, le traitement a été très bien toléré. Aucun cas de mortalité, de crise

thyréotoxique, ni d’exacerbation d’ophtalmopathie n’a été noté.

Néanmoins, une seule patiente avait présenté une xérophtalmie et des douleurs oculaires

après le traitement.

L’effet de l’iode 131 sur les glandes lacrymales quoique documenté, n’a pas été

beaucoup étudié. [133]

Sa survenue a été rapporté par des auteurs [133–137] suite à l’utilisation de plus fortes

doses d’iode radioactif que celles utilisées dans le traitement de la malade de Basedow.

Mbodj et al. [71] rapporte une excellente tolérance du traitement au court terme[71].

Dans l’étude menée par Dejax et al.[115], 6 cas de réactions inflammatoires cervicales

ont été retrouvées sur les 270 patients traités par irathérapie.

L’étude menée par Lyazidi, sur l’ensemble des 19 patients de la série, trois patients

seulement ont rapporté des effets secondaires à type de céphalées et de manifestations

anxieuses dans les huit jours qui ont suivi la prise et un patient seulement a rapporté une notion

de rebond des symptômes de l’hyperthyroïdie 15 jours après l’irathérapie. Aucune réaction

inflammatoire cervicale ou générale n’a été notée chez tous les patients traités.

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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1.2. À moyen et à long terme :

a. Rémission :

L’étude de notre série de 17 patients traités par IRA a montré que 29,4 % des patients

sont passés en euthyroïdie et 47,1% sont passés en hypothyroïdie.

Le taux de « guérison » était donc de 76,5%, ce résultat a été comparé à d’autres études

dans le tableau ci-dessous.

b. Echec du traitement :

Dans notre série, la persistance ou la récidive de l’hyperthyroïdie a été notée dans 23,5%

des cas. Ce résultat a été comparé à d’autres études dans le tableau.

Tableau X : Comparaison des résultats de l’irathérapie aux données de la littérature.

Taille de la
Auteurs Délai Euthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie
série
Choukry et N=78 3 mois 61 % 14 % 25 %
al.[3] 12 mois 51 % 21 % 28%
Feleh et
N=70 7 mois 12,9 % 77,1 % 10 %
al.[124]
Rezgani et al.
N=39 6 mois 79,5 % ――
[127]
Boumelit et
N= 71 ―― 93% (aucune complication) ――
al. [138]
Bennour et N=47
―― 4,6% 95,4% ――
al. [72] (IRA=43)
Alaya et al. N=146
―― 18,18% 72,72% 9,09%
[103] (IRA= 11)
Szumowski
N=700 ―― 31% 57% 12%
et al.[79]
Ben Sellem et 69 %
N=200 6mois 22 % 9%
al.[120] (4,2 ± 1,4 mois)
Hebaili et
N=308 6mois 27 % 65 % 8%
al.[125]
Mbodj et
N=129 6mois 57,3% 34,8% 7,76%
al.[71]
Oueslati et
N=120 12 mois 6% 53 % 41%
al.[116]
Charfi et
N=137 6mois 25,5% 43,8% 30,7%
al.[118]
Charfi et 44 ± 20 mois après la
N=137 27% 58,4% 14,6%
al.[118] 1ère cure
Notre série N=17 ―― 29,4% 47,1% 23,5%

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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XI. Limites de l’étude :

Notre étude a été fortement limitée à cause de son caractère rétrospectif par :

− Le manque de certaines données de l'interrogatoire et de l'examen clinique sur les

dossiers des malades.

− Le manque de certains bilans paracliniques.

− Présence de données non rapportés pour tous les patients.

− Le recul faible de surveillance post – IRA chez certains patients.

En plus du nombre limité de patients qu’on a pu inclure dans l’étude.

Néanmoins, les résultats obtenus nous ont permis d’ouvrir la discussion avec les

données de la littérature, à partir de laquelle nous avons pu proposer une prise en charge de la

maladie en se basant sur les dernières recommandations et en tenant compte de la réelle place

que devrait occuper l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow.

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RECOMMANDATIONS
DE PRISE EN CHARGE

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Maladie de Basedow confirmée

Éléments à évaluer :

Terrain (auto-immun, comorbidités),

Association à d’autres maladies auto-
immunes, Antécédents (Tabagisme), Tableau
initial (Présence ou non de complications
surtout cardiaques), Caractères du goitre,
Présence et gravité de l’ophtalmopathie.

Sujet jeune, de sexe Sujet âgé, de sexe masculin

féminin, sans tabagique, avec des
comorbidités, absence de complications cardiaques,
terrain auto-immun, autres maladies auto-
goitre modéré, absence immunes, goitre important,
Choix du patient après
d’ophtalmopathie. ophtalmopathie absente ou
information
modérée inactive

Traitement médical par

ATS

Mauvaise tolérance aux

ATS, non compliance au
traitement, persistance de
Bonne tolérance et bonne l’hyperthyroïdie au bout Irathérapie
réponse au traitement de 6 mois malgré un
traitement bien conduit.

Continuer le
Ac anti-RTSH positifs en fin de traitement, Rechute
traitement
après traitement bien conduit.
médical pendant
18 mois.

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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CONCLUSION

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La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente de l’hyperthyroïdie.

Il s’agit d’un processus auto-immun au cours duquel les auto-anticorps stimulant les

récepteurs de la TSH entrainent un excès de synthèse des hormones thyroïdiennes et donc une

thyrotoxicose, un goitre et parfois une ophtalmopathie.

Son traitement est la préoccupation majeure des praticiens et aucune des trois

alternatives disponibles n’est entièrement satisfaisante.

Le traitement médical par ATS, en première intention, est préféré par la majorité des

praticiens à travers le monde mais reste très pourvoyeur de résistances et de rechutes. Dans ce

cas, deux traitements radicaux peuvent être proposés : la chirurgie ou l’irathérapie.

Cette dernière a été utilisée pour la première fois en 1941 aux États-Unis et consiste à

utiliser l’iode radioactif (I131) pour détruire les cellules thyroïdiennes afin de contrôler la

thyrotoxicose et réduire le volume thyroïdien.

Il s’agit d’un traitement radical, simple, peu agressif, et peu onéreux ayant fait preuve de

son efficacité et de son innocuité à la fois comme traitement de 1ère ou 2ème intention.

Ses contre-indications sont limitées et sa tolérance est bonne.

L’hypothyroïdie définitive est fréquente surtout en cas d’administration de de fortes

activités, mais sa survenue est considérée tout de même un succès du traitement.

Au vu de nos résultats et des travaux réalisés sur l’irathérapie, il est évident que

l’utilisation de cette modalité thérapeutique ne devrait pas rester limitée aux échecs du

traitement médical, et devrait plutôt élargir son champs d’indications en se basant sur un

certain nombre de facteurs prédictifs à savoir le sexe masculin, le tabagisme, l’intensité de la

thyrotoxicose au moment du diagnostic, le taux initial des anticorps et la réponse initiale au

traitement médical.

Pour y parvenir, il serait souhaitable de mener des études avec un échantillon de patients

plus important et un suivi plus long.

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ANNEXES

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Fiche d’exploitation :
I. Identité :
Nom et prénom : Age : ……… ans
Sexe : H F
N° du dossier : Année :
Adresse :
Ville de résidence : Origine :
Milieu : Urbain Rural
Tél :

II. Motif de consultation :………………………………………………………

III. ATCD :
1) Personnels
Médicaux :
Diabète de type 1
Endocrinopathie auto-immune : ……………………………………………………………………
Autres maladies auto-immunes :……………………………………………………………………
Chirurgicaux :
 Opéré(e) :………………………………………………………
 Non opéré(e)
Médicamenteux :
Prise de médication iodée:…………………………………
Toxiques :
Tabagisme :…………..PA
 Autres:………………………………………………………........
2) Familiaux :
Pathologie thyroïdienne familiale :……………………………………………………………
Pathologie AI familiale :…………………………………………………………………………

IV. Clinique : Début du tableau clinique :………………………………

1) Signes de thyrotoxicose :

Syndrome thyrotoxicosique complet : oui  non

a) Signes généraux : Amaigrissement  Thermophobie Asthénie
à……….kg pdt………………….

b) Signes CV : Palpitations Tachycardie Dyspnée  de la PAS

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c) Signes Neuropsychiques : Irritabilité Tremblement des extrémités

 Troubles du sommeil
d) Signes digestifs :  Accélération du transit
e) Signes musculaires : Faiblesse musculaire
Amyotrophie
f) Autres : Troubles du cycle Gynécomastie Troubles de la libido
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
g) Complications :  Cardiothyréose Crise aigue thyréotoxique
2) Examen de la thyroïde :
Présence d’un goitre : oui non
Caractères du goitre : Volume:………………………………………………
Consistance : Élastique Molle Ferme Pierreuse
Homogène Non homogène
 Vasculaire Non vasculaire
3) Signes Extra thyroïdiens :
a) Orbitopathie :  oui  non
Si oui, type de
l’orbithopathie :…………………………………………………………………………………
b) Myxoedème prétibial :  oui  non

V. Examens paracliniques :
1) Confirmation de l’hyperthyroïdie périphérique :
TSH us :………………………….. LT4 :…………………………………
LT3 :………………………………….

2) Dosage des anticorps :

 Ac Anti-RTSH:……………………..
 Ac Anti-TPO: ………………………
 Ac Anti-TG: ………………………..
3) Échographie cervicale :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4) Scintigraphie thyroïdienne :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

- 114 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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5) Bilan de retentissement :
NFS :

Ionogramme :

Bilan hépatique :

Bilan lipidique :

ECG :……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...

VI. Traitements médicamenteux :

1) Date de début du ttt :………………………………………
 Symptomatique :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Spécifique :…………………………………………………………………………………………………………
Traitement d’attaque :
………………………………………………………………………….............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………..…………………………………………………………………………………………..
Durée :……………………….……………………………….
Traitement d’entretien :……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Durée totale du traitement :

Evolution au cours du traitement :

 Bonne évolution  Échec (Résistance aux ATS) Rechute
TSH en fin de traitement :……………………..
Hypothyroïdie Euthyroïdie Hyperthyroïdie
Ac anti Récepteurs de la TSH en fin de trt :
Suivi : Bonne évolution Récidive (Délai après l’arrêt:……………………………)

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 Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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Complications :  Oui  Non

Si oui,
lesquelles ?……………………………………………………………………………………………………………..

VII. Traitement par Irathérapie :

Indication :……………………………………………………………………………………………………………
• Dose N°1 :
Activité iode délivrée :…………………… Date d’administration :……………………………
Evolution :………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
• Dose N°2 :
Activité iode délivrée :…………………… Date d’administration :………………………
Evolution :………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
• Dose N°3 :
Activité iode délivrée :………………………………………… Date d’administration :……………………
Evolution :………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Résultat:
Hypothyroïdie  Euthyroïdie Hyperthyroïdie
Délai :……………………………………………………………

Aggravation de l’orbitopathie :  oui  non

Autres complications :  oui  non

Si oui , lesquelles ?......................................................................................................................
Traitement substitutif :  oui  non
-Si oui, dose :…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Evolution clinique :
- Persistance des signes d’hyperthyroïdie :
 oui  non
Si oui, lesquels ?……………………………………………………………………………………………

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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-Goitre :  Persistance  Régression

Disparition
Bilan Biologique de contrôle :
TSH us :…………………………. LT4 :………………………………….

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RÉSUMÉS

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
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Résumé:
Utilisée pour la 1ère fois en 1941 aux États-Unis par Hertz et Roberts pour le traitement

de l’hyperthyroïdie dans la maladie de Basedow, l’irathérapie a su gagner sa place au sein de

l’arsenal thérapeutique déjà existant en se montrant efficace, simple d’utilisation et peu

invasive.

Notre travail est une étude rétrospective de 46 patients colligés au service

d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech et suivis

pour la maladie de Basedow, sur une période de 7ans et demi allant du 1er Janvier 2011 au 30

Juin 2018.

Cette étude a pour intérêt de déterminer la place qu’occupe l’irathérapie dans le

traitement de la maladie de Basedow dans notre contexte, et d’en évaluer les résultats.

Un formulaire pré-établi avec les différents éléments épidémiologiques, cliniques,

paracliniques et thérapeutiques a été rempli à partir des données de chaque dossier. Ceci nous a

permis de définir 2 groupes de patients : Un groupe « A » correspondant à l’ensemble des 46

patients suivis pour la maladie de Basedow (la moyenne d’âge était de 43 ans et le sex-ratio

(F/H) de 0,84), incluant un sous-groupe « B » correspondant au 17 patients traités par

irathérapie (la moyenne d’âge était de 41 ans et le sex-ratio (F/H) de 1,12).

Dans les 2 groupes, on a pu noter une prédominance féminine dans les tranches d’âge

[15-24] et [45-54] et une prédominance masculine à partir de 55ans.

Le syndrome de thyrotoxicose a constitué le motif de consultation le plus fréquent.

Des complications cardiaques ont aussi été révélateurs de la maladie : ACFA chez 2

patients et HTAP chez une patiente.

Tous les patients du groupe « A » ont reçu un traitement médical en 1ère intention, dont

37% ont eu recours à l’irathérapie devant soit une résistance au traitement dans 70,6% des cas,

une rechute dans 23,5% des cas ou des effets secondaires graves (leuconeutropénie sévère,

hépatite) causées par les ATS imposant leur arrêt immédiat dans 5,9% des cas.

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

Treize patients du groupe « B » ont reçu une seule cure d’irathérapie (76,5%), 3 patients

ont reçu 2 cures (17,6%) et 1 seul patient a reçu 3 cures (5,9%).

Les activités administrées étaient entre 8 et 15mCi.

L’activité moyenne administrée lors de la 1ère cure a été de 9,7 mCi (41,2% ont reçu 8

mCi, 52,9% ont reçu une dose entre 10 et 12 mCi et 5,9% ont reçu une dose >12 mCi)

L’activité moyenne de la 2ème cure était de 9,2 mCi.

Les cures supplémentaires ont été justifiées par la persistance ou la récidive de

l’hyperthyroïdie.

L’administration de l’iode a été très bien tolérée.

Un seul effet secondaire à type de xérophtalmie et de douleurs oculaire a été noté à

court terme.

Les résultats au long cours ont été comme suit :

- 29,4% ont bénéficié d’un retour à l’euthyroïdie.

- 47,1% sont passés en hypothyroïdie.

- 23,5% sont toujours en hyperthyroïdie.

Au total, on a pu noter un succès du traitement dans 76,5% des cas et un échec dans

23,5% des cas.

Malgré le nombre limité des patients et le faible recul de l’étude, ces résultats paraissent

encourageants.

Il serait utile de poursuivre le suivi de cette série de patients afin de pouvoir évaluer de

manière plus fiable les résultats au long cours de ce traitement et permettre ainsi

l’élargissement de son spectre d’indications.

Il ressort de notre étude une volonté du service d’Endocrinologie et Maladies

Métaboliques de L’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech d’aller vers cette modalité

thérapeutique vu le bénéfice qu’elle apporte aux patients en termes de facilité d’administration,

de bonne tolérance, d’efficacité et de faible risque de récidive.

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Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

Abstract:
Used for the first time in 1941 in the United States by Hertz and Roberts for the

treatment of hyperthyroidism in Grave’s Disease, radioactive active therapy (RAI) has been able

to gain its place within the already existing therapeutic arsenal by being efficient, easy to use

and minimally invasive.

Our work is a retrospective study of 46 patients collected at the Department of

Endocrinology and Metabolic Diseases of the Military Hospital Avicenna of Marrakesh, over a

period of 7 years and half from January 1, 2011 to June 30, 2018.

The purpose of this study is to determine the place of radioiodine therapy in the

treatment of Graves' disease in our context, and to evaluate its results.

A pre-established form with the different epidemiological, clinical, paraclinical and

therapeutic elements has been filled in from each file’s data.

This allowed us to define 2 groups of patients: An "A" group corresponding to all 46

patients followed for Graves' disease (the average age was 43 years and the sex ratio (F/M) was

0.84), including a subgroup "B" corresponding to the 17 patients treated with RAI (the average

age is 41 years and the sex ratio (F/M) was 1.12).

In both groups, we noticed a female predominance in the age groups [15-24] and [45-

54] and a male predominance from 55 years.

The thyrotoxicosis syndrome was the most common reason for consultation.

Heart complications were also indicative of the disease: Cardiac Arrhythmia due to Atrial

Fibrillation in 2 patients and pulmonary arterial hypertension in 1 patient.

All patients in group "A" received first-line medical treatment, 37% of whom resorted to

RAI because of either resistance to treatment in 70.6% of cases, relapse in 23.5% of cases, or

serious side effects (severe leukoneutropenia and cholestatic hepatitis) caused by antithyroid

drugs (ATD) which required an immediate interruption of the treatment in 5.9% of cases.

- 121 -
Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie
de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

Thirteen patients in group "B" received a single dose of radioiodine (76.5%), 3 patients

received 2 doses (17.6%) and only 1 patient received 3 doses of treatment (5.9%).

The administered activities were between 8 and 15mCi.

The average activity administered in the first dose of treatment was 9.7 mCi (41.2%

received 8mCi, 52.9% received an activity between 10 and 12 mCi and 5.9% received an activity

> 12 mCi)

The average activity of the 2nd dose of treatment was 9.2 mCi.

The additional doses were justified by either resistance to ATDs or persistence of

hyperthyroidism.

The administration of iodine was very well tolerated.

Only one case of xerophthalmia and ocular pain was noted in the short term.

The long-term results were as follows:

− 29.4% benefited from a return to euthyroidism.

− 47.1% went into hypothyroidism.

− 23.5% are still hyperthyroid.

Overall, the treatment was successful in 76.5% of cases and failed in 23.5% of cases.

Despite the limited number of patients and the short period we had in order to evaluate

this therapy, the results seem encouraging.

It would be useful to continue following-up this series of patients in order to more

reliably evaluate the long-term results of this treatment and thus allow the extension of its

range of indications.

Our study shows a willingness of the Department of Endocrinology and Metabolic

Diseases of the Military Hospital Avicenna of Marrakesh to go towards this therapeutic modality

given the benefit it brings to patients in terms of ease of administration, good tolerance,

effectiveness and low risk of recurrence.

- 122 -
‫‪Place de l’irathérapie dans le traitement de la maladie de Basedow : Expérience du Service d’Endocrinologie‬‬
‫‪de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‪:‬‬
‫ﺗﻢ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ ﺳﻨﺔ ‪ 1941‬ﻓﻲ ﺍﻟﻮﻻﻳﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﺤﺪﺓ ﺍﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻣﻦ ﻁﺮﻑ ﻫﻴﺮﺯ ﻭ ﺭﻭﺑﺮﺗﺰ‬
‫ﻟﻌﻼﺝ ﻓﺮﻁ ﻧﺸﺎﻁ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﺍﻟﻨﺎﺗﺞ ﻋﻦ ﺩﺍء ﺟﺮﻳﻔﺰ‪ ،‬ﻭ ﺍﺳﺘﻄﺎﻉ ﺃﻥ ﻳﺒﺮﺯ ﻣﻜﺎﻧﺘﻪ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﻤﻨﻈﻮﻣﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﺃﻧﺬﺍﻙ‬

‫ﺑﺈﺛﺒﺎﺕ ﻓﻌﺎﻟﻴﺘﻪ ﻭ ﺳﻬﻮﻟﺔ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻣﻪ ﻭ ﻗﻠﺔ ﺃﺛﺎﺭﻩ ﺍﻟﺠﺎﻧﺒﻴﺔ‪.‬‬

‫ﻋﻤﻠﻨﺎ ﻫﻮ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﻳﺔ ﻫﻤﺖ ‪ 46‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﻣﺼﺎﺑﺎ ﺑﺪﺍء ﺟﺮﻳﻔﺰ ﻭ ﻣﺘﺎﺑﻌﺎ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ ﺃﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻐﺪﺩ ﻭ‬

‫ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻹﺳﺘﻘﻼﺑﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﻌﺴﻜﺮﻱ ﺍﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﻤﻤﺘﺪﺓ ﺑﻴﻦ ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ 2011‬ﻭ ﻳﻮﻧﻴﻮ‬

‫‪ 2018‬ﺃﻱ ﻟﻤﺪﺓ ‪ 7‬ﺳﻨﻮﺍﺕ ﻭ ﻧﺼﻒ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻬﺪﻑ ﻣﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻫﻮ ﺇﺑﺮﺍﺯ ﺍﻟﻤﻜﺎﻧﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﻳﺤﺘﻠﻬﺎ ﺍﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ﻓﻲ ﻋﻼﺝ ﺩﺍء ﺟﺮﻳﻔﺰ ﻓﻲ ﻣﺤﻴﻄﻨﺎ ﻭ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻧﺘﺎﺋﺠﻪ‪.‬‬
‫ﺍﻧﻄﻼﻗﺎ ﻣﻦ ﻣﻌﻄﻴﺎﺕ ﻣﻠﻔﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ‪ ،‬ﺗﻢ ﻣﻸ ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻣﻌﺪﺓ ﻣﺴﺒﻘﺎ ﻭ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﻀﻤﻨﺖ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺍﻟﻌﻨﺎﺻﺮ ﺍﻟﻮﺑﺎﺋﻴﺔ‬

‫ﻭﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻴﺔ ﻭ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ‪ ،‬ﺍﻟﺸﻲء ﺍﻟﺬﻱ ﻣﻜﻨﻨﺎ ﻣﻦ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﺠﻤﻮﻋﺘﻴﻦ‪ :‬ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ "ﺃ" ﻣﺘﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ ﻣﺠﻤﻮﻉ‬

‫ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﻴﻦ ﻣﻦ ﺃﺟﻞ ﻣﺮﺽ ﺟﺮﻳﻔﺰ )ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺍﻟﻌﻤﺮ ﺑﻬﺬﻩ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻛﺎﻥ ‪ 43‬ﺳﻨﺔ ﻭ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻹﻧﺎﺙ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺬﻛﻮﺭ‬

‫‪ (0,84‬ﻭ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ "ﺏ" ﻣﺘﻔﺮﻋﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ "ﺃ" ﻣﺘﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ ‪ 17‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﺗﻢ ﻋﻼﺟﻬﻢ ﺑﺎﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ) ﻣﺘﻮﺳﻂ‬

‫ﺃﻋﻤﺎﺭﻫﻢ ‪ 41‬ﺳﻨﺔ ﻭ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻹﻧﺎﺙ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺬﻛﻮﺭ ‪.(1,12‬‬

‫ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺘﻴﻦ‪ ،‬ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻹﻧﺎﺙ ﻫﻲ ﺍﻷﻋﻠﻰ ﻓﻲ ﺍﻟﻔﺌﺎﺕ ﺍﻟﻌﻤﺮﻳﺔ ]‪ [24-15‬ﻭ ]‪ [54-45‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ‬

‫ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﺬﻛﻮﺭ ﺍﻷﻋﻠﻰ ﺑﻌﺪ ‪ 55‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬

‫ﺷﻜﻞ ﺍﻟﺘﺴﻤﻢ ﺍﻟﺪﺭﻗﻲ ﺍﻟﺪﺍﻓﻊ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋﺎ ﻟﻤﺮﺍﺟﻌﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‪.‬‬

‫ﺷﻜﻠﺖ ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﻘﻠﺐ ﺃﻳﻀﺎ ﺳﺒﺒﺎ ﻻﻛﺘﺸﺎﻑ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﻭ ﺗﻤﺜﻠﺖ ﻓﻲ ﺍﺿﻄﺮﺍﺏ ﺿﺮﺑﺎﺕ ﺍﻟﻘﻠﺐ ﺍﻟﻨﺎﺗﺞ‬

‫ﻋﻦ ﺍﻟﺮﺟﻔﺎﻥ ﺍﻻﺫﻳﻨﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺘﻴﻦ‪ ،‬ﻭ ﻓﺮﻁ ﺿﻐﻂ ﺍﻟﺪﻡ ﺍﻟﺮﺋﻮﻱ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ‪.‬‬

‫ﺟﻤﻴﻊ ﻣﺮﺿﻰ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ "ﺃ" ﺗﻠﻘﻮﺍ ﻋﻼﺟﺎ ﺃﻭﻟﻴﺎ ﺑﺎﻷﺩﻭﻳﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﺩﺓ ﻟﻠﺪﺭﻗﻴﺔ‪ 37% ،‬ﻣﻨﻬﻢ ﺍﺣﺘﺎﺟﻮﺍ ﻟﻠﻌﻼﺝ‬

‫ﺑﺎﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ﺑﺴﺒﺐ ﻣﻘﺎﻭﻣﺔ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻓﻲ ‪ 70,6%‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻭﺍﻹﻧﺘﻜﺎﺱ ﻓﻲ ‪ 23,5%‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻭ ﺑﺴﺒﺐ‬

‫‪- 123 -‬‬

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‫‪de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech‬‬

‫ﺍﻷﻋﺮﺍﺽ ﺍﻟﺠﺎﻧﺒﻴﺔ ﻟﻸﺩﻭﻳﺔ )ﻧﻘﺺ ﺍﻟﻜﺮﻳﺎﺕ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎء ﺑﻨﻘﺺ ﻓﻲ ﺍﻟﺨﻼﻳﺎ ﺍﻟﻤﺘﻌﺎﺩﻟﺔ‪ ،‬ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻜﺒﺪ ﺍﻟﺮﻛﻮﺩﻱ( ﻓﻲ ‪5,9%‬‬

‫ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻭ ﺍﻟﺘﻲ ﺃﻭﺟﺒﺖ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ ﺍﻟﻤﺒﺎﺷﺮ ﻋﻦ ﺗﻨﺎﻭﻟﻬﺎ‪.‬‬

‫‪ 13‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ "ﺃ" ﺗﻠﻘﻮﺍ ﺟﺮﻋﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ) ‪ (76,5%‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ ﺍﺣﺘﺎﺝ ‪ 3‬ﻣﺮﺿﻰ‬

‫ﻟﺠﺮﻋﺘﻴﻦ ) ‪ (17,6%‬ﻭ ﻣﺮﻳﺾ ﻭﺍﺣﺪ ﻟﺜﻼﺕ ﺟﺮﻋﺎﺕ ) ‪.(5,9%‬‬

‫ﺗﺮﺍﻭﺣﺖ ﺍﻷﻧﺸﻄﺔ ﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻴﺔ ﻟﻠﺠﺮﻋﺎﺕ ﺑﻴﻦ ‪ 8‬ﻭ ‪ 15‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ‪.‬‬

‫ﻛﺎﻥ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ ﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻲ ﻟﻠﺠﺮﻋﺔ ﺍﻻﻭﻟﻰ ﻫﻮ ‪ 7،9‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ )‪ 41,2%‬ﺗﻠﻘﻮﺍ ‪ 8‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ ﻭ‬

‫‪ 52,9%‬ﺗﻠﻘﻮﺍ ﻧﺸﺎﻁﺎ ﺑﻴﻦ ‪ 10‬ﻭ ‪ 12‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ ﻓﻲ ﺣﻴﻦ ﺗﻠﻘﻰ ‪ 5,9%‬ﻧﺸﺎﻁﺎ ﺗﻌﺪﻯ ‪ 12‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ(‪.‬‬

‫ﻛﺎﻥ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ ﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻲ ﻟﻠﺠﺮﻋﺔ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻫﻮ ‪ 2،9‬ﻣﻴﻠﻲ ﻛﻮﺭﻱ‪.‬‬

‫ﺗﻢ ﺍﻟﻠﺠﻮء ﻟﺠﺮﻋﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺇﻣﺎ ﺑﺴﺒﺐ ﺍﺳﺘﻤﺮﺍﺭ ﻓﺮﻁ ﻧﺸﺎﻁ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﺭﻏﻢ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻭ ﺇﻣﺎ ﺑﺴﺒﺐ ﻅﻬﻮﺭﻩ‬

‫ﻣﻦ ﺟﺪﻳﺪ‪.‬‬

‫ﻛﺎﻥ ﺗﺤﻤﻞ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺑﺎﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ﺟﻴﺪﺍ ﻣﻦ ﻁﺮﻑ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬

‫ﻟﻮﺣﻆ ﻭﺟﻮﺩ ﻋﺮﺽ ﺟﺎﻧﺒﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺪﻯ ﺍﻟﻘﺼﻴﺮ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ ﻭ ﺗﻤﺜﻞ ﻓﻲ ﺟﻔﺎﻑ ﺍﻟﻤﻠﺘﺤﻤﺔ ﻭ ﺃﻟﻢ ﻓﻲ ﺍﻟﻌﻴﻦ‪.‬‬

‫ﻛﺎﻧﺖ ﺍﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺪﻯ ﺍﻟﻤﺘﻮﺳﻂ ﻭﺍﻟﺒﻌﻴﺪ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺤﻮ ﺍﻟﺘﺎﻟﻲ‪:‬‬

‫‪ 29,4%-‬ﺗﻤﻜﻨﻮﺍ ﻣﻦ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﺓ ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ ﺍﻟﻄﺒﻴﻌﻲ ﻟﻠﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪.‬‬

‫‪ 47,1%-‬ﻣﺮﻭﺍ ﺇﻟﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﻗﺼﻮﺭ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪.‬‬

‫‪ 23,5%-‬ﻻ ﺯﺍﻟﻮﺍ ﻳﻌﺎﻧﻮﻥ ﻣﻦ ﻓﺮﻁ ﻧﺸﺎﻁ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪.‬‬

‫ﺇﺟﻤﺎﻻ‪ ،‬ﺍﻋﺘﺒﺮ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻧﺎﺟﺤﺎ ﻓﻲ ‪ 76,5%‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻓﻲ ﺣﻴﻦ ﺃﺧﻔﻖ ﻓﻲ ‪ 23,5%‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‪.‬‬
‫ﺭﻏﻢ ﺍﻟﻌﺪﺩ ﺍﻟﻤﺤﺪﻭﺩ ﻟﻠﻤﺮﺿﻰ ﻓﻲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻭ ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺑﻴﻦ ﺗﻠﻘﻰ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻭ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻧﺘﺎﺋﺠﻪ‪ ،‬ﻓﺈﻥ ﻫﺬﻩ‬

‫ﺍﻷﺧﻴﺮﺓ ﺗﺒﺪﻭ ﻣﺸﺠﻌﺔ‪.‬‬

‫ﺳﻴﻜﻮﻥ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻔﻴﺪ ﺍﻹﺳﺘﻤﺮﺍﺭ ﻓﻲ ﺗﺘﺒﻊ ﻫﺆﻻء ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺣﺘﻰ ﻧﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻋﻠﻰ ﻣﺪﻯ ﺃﺑﻌﺪ ﻭ‬

‫ﺑﺸﻜﻞ ﺃﻛﺜﺮ ﻣﻮﺛﻮﻗﻴﺔ‪ ،‬ﻭ ﻣﻦ ﺗﻢ ﺗﻮﺳﻴﻊ ﻧﻄﺎﻕ ﺍﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻪ‪.‬‬

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‫‪de l’Hôpital Militaire Avicenne Marrakech‬‬

‫ﺗﺒﻴﻦ ﺩﺭﺍﺳﺘﻨﺎ ﻫﺬﻩ ﺍﺳﺘﻌﺪﺍﺩ ﻗﺴﻢ ﺃﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻐﺪﺩ ﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻹﺳﺘﻘﻼﺑﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﻌﺴﻜﺮﻱ ﺍﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ‬
‫ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ ﻟﻠﻤﻀﻲ ﻧﺤﻮ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻧﻈﺮﺍ ﻟﻠﻔﺎﺋﺪﺓ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﺠﻠﺒﻬﺎ ﻟﻠﻤﺮﺿﻰ ﻣﻦ ﺣﻴﺚ ﺍﻟﻔﻌﺎﻟﻴﺔ ﻭ ﺳﻬﻮﻟﺔ ﺍﻹﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﻭ ﻛﺬﻟﻚ‬

‫ﺍﻟﺘﺤﻤﻞ ﺍﻟﺠﻴﺪ ﻣﻦ ﻁﺮﻑ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﻭ ﺍﻧﺨﻔﺎﺽ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻹﻧﺘﻜﺎﺱ‪.‬‬

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 ‫ﺳﻡ ِﺑﺎ� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳﻡ‬ ‫ْ‬
‫ﺃﻗ ِ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﻁﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ ﺑﺎﺫﻟﺔ ﻭ ْ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠَﻖ‪.‬‬

‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﻔَ َﻅ ِﻟﻠﻧَ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻟﺔ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬

‫ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﺳ ِ ّﺧ َﺭﻩ ِﻟﻧَ ْﻔ ِﻊ ِ‬

‫ﺍﻹ ْﻧ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﻭﺃ َ‬
‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ‬
‫ْﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺗﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ ِ‬ ‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬
‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ َﻳﺻ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬ ‫ﺍﻟ ِ ّ‬

‫ﻁ ِﺑّﻳَﺔ ُﻣﺗﻌَﺎﻭﻧِ َ‬
‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬
‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ‪ ،‬ﻧَ ِﻘﻳﱠﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ﻳُﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ‬
‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬
‫ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩﺍ‬

 ‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻗﻡ ‪264‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2018‬‬

‫ﻣﻜﺎﻧﺔ ﺍﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ﻓﻲ ﻋﻼﺝ ﺩﺍء ﺟﺮﻳﻔﺰ‪ :‬ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻗﺴﻢ ﺃﻣﺮﺍﺽ‬

‫ﺍﻟﻐﺪﺩ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﻌﺴﻜﺮﻱ ﺍﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ ﻣﺮﺍﻛﺶ‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ ‪2018/10/24‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻷﻧﺴﺔ ﺳﺎﻣﻴﺔ ﺍﻟﺘﻮﺭﺍﺭﻱ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ ‪ 02‬ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ 1993‬ﺑﺂﺳﻔﻲ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺩﺍء ﺟﺮﻳﻔﺰ‪ -‬ﻋﻼﺝ ‪ -‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺑﺎﻟﻴﻮﺩ ﺍﻟﻤﺸﻊ ‪ -‬ﺍﻟﻴﻮﺩ ‪131‬‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺳﺔ‬ ‫ﻥ‪ .‬ﺍﻷﻧﺻﺎﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﺩﺩ ﻭﺍﻷﻣﺭﺍﺽ ﺍﻻﺳﺗﻘﻼﺑﻳﺔ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﻫـ‪ .‬ﺑﺎﻳﺯﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﺩﺩ ﻭﺍﻷﻣﺭﺍﺽ ﺍﻻﺳﺗﻘﻼﺑﻳﺔ‬
‫ﻍ‪ .‬ﺍﻟﻣﻐﺎﺭﻱ ﻁﺑﻳﺏ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻣﺑﺭﺯﺓ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﺩﺩ ﻭﺍﻷﻣﺭﺍﺽ ﺍﻻﺳﺗﻘﻼﺑﻳﺔ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃ‪ .‬ﻣﻁﺭﺍﻥ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﻁﺏ ﺍﻟﻧﻭﻭﻱ‬