Article original Médecine et Santé Tropicales 2017 ; 27 : 214-221

Les envenimations scorpioniques graves :

physiopathologie et rôle de l'inflammation
dans la défaillance multiviscérale
Severe scorpion envenomation: pathophysiology and the role of inflammation
in multiple organ failure
Bahloul M.1, Regaieg K.1, Chabchoub I.2, Kammoun M.1, Chtara K.1, Bouaziz M.1
1
Hôpital Habib Bourguiba, service de réanimation médicale, route El Ain Km 1, 3029 Sfax, Tunisie
2
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Hôpital Hedi Chaker, service de pédiatrie générale, route El Ain Km 1, 3029 Sfax, Tunisie

Article accepté le 24/11/2016

Résumé. L’envenimation scorpionique (ES) est un Abstract. Scorpion stings occur on every continent
accident relativement fréquent dans les zones except Antarctica. The correlation between young
tropicales et subtropicales des cinq continents. La age and severity of clinical manifestations after
corrélation entre le jeune âge et la sévérité des this envenomation is well-established. Several
manifestations cliniques après l’ES a été bien studies have emphasized the relevance of pro-
établie. De plus, plusieurs études ont démontré inflammatory mediators in the pathophysiological
que l’envenimation scorpionique grave est associée manifestations of human scorpion envenomation.
à une réaction inflammatoire systémique. En effet, Moreover, there is a significant association between
il a été démontré que le taux des cytokines dans pro-inflammatory cytokine levels in the blood and
le sang est bien corrélé avec la gravité du tableau the severity of scorpion envenomation. Release of
clinique et le pronostic vital. L’intensité de cette these cytokines increases the severity of the visceral
réaction inflammatoire va aggraver les lésions damage induced by the direct action of the venom
engendrées par l’action toxique directe du venin and the activation of both the sympathetic and
et la décharge massive des neurotransmetteurs. parasympathetic nervous systems.

Mots clés : envenimation scorpionique, inflamma- Key words: scorpion envenomation, inflammation,
tion, cytokines, physiopathologie. cytokines, pathophysiology.

Correspondance : Bahloul M <[email protected]>

Introduction prouvé que le taux des cytokines plasmatiques est corrélé avec
la gravité du tableau clinique et le pronostic vital [9, 11].
L’envenimation scorpionique (ES) est un accident relativement Pour ces différentes raisons, nous avons réalisé cette
fréquent dans les zones tropicales et subtropicales des cinq revue de la littérature médicale afin d’analyser la place de la
continents [1]. Elle est un problème de santé publique et réaction inflammatoire dans les formes graves d’envenimation
une vraie menace dans plusieurs pays du monde, en particulier scorpionique.
en Amérique du Sud et centrale, en Afrique du Nord, au Moyen- Nous avons recherché sur Medline et Google Scholar, les
Orient et en Inde [2, 3]. articles publiés en français ou en anglais comportant les mots
Les formes graves nécessitent l’admission en réanimation et clefs suivants : « scorpion envenomation », « intensive care
sont souvent associées à une mortalité élevée. De plus, unit », « inflammation », et « cytokines ».
la corrélation entre le jeune âge et la sévérité des manifestations
cliniques après l’ES a été bien établie [4, 5]. La gravité est
plus importante chez les enfants de moins de 15 ans et la
Rappel zoologique
doi: 10.1684/mst.2017.0688

mortalité particulièrement importante chez les enfants de moins Les scorpions sont un ordre d’arthropodes de la classe des
de 6 ans [6, 7]. arachnides. Leur classification présente des difficultés compa-
Plusieurs études ont démontré que l’ES grave est associée à rables à celles rencontrées dans les autres groupes d’arthropo-
une réaction inflammatoire systémique (SIRS) [8, 11]. Nous des [12].
avons démontré que la présence d’un SIRS était significative- À l’échelle mondiale, environ 1500 espèces de scorpions
ment corrélée avec le développement de défaillances car- appartenant à 18 familles ont été décrites. Cependant, seule-
diaque, respiratoire et neurologique [11]. De même, il a été ment une trentaine d’entre eux est considérée comme

214 Pour citer cet article : Bahloul M, Regaieg K, Chabchoub I, Kammoun M, Chtara K, Bouaziz M. Les envenimations scorpioniques graves : physiopathologie et rôle de
l’inflammation dans la défaillance multiviscérale. Med Sante Trop 2017 ; 27 : 214-221. doi : 10.1684/mst.2017.0688
 Les envenimations scorpioniques graves : physiopathologie et rôle de l’inflammation dans la défaillance multiviscérale

potentiellement dangereuse pour l’homme. Ils appartiennent En ce qui concerne les toxines actives sur les mammifères,
tous, sauf Scorpionidae, à la famille de Buthidae qui comprend deux modes distincts d’activité pharmacologique ont été décrits
près de 80 genres répartis entre les deux mondes, ancien et les toxines a potentiel-dépendantes qui induisent le ralentisse-
nouveau. Moins d’une douzaine d’entre eux sont responsables ment du potentiel d’inactivation des canaux sodium des cellules
de l’envenimation grave ou de décès chez l’homme. excitables et les toxines b qui agissent sur le potentiel
Cependant, la taille du scorpion semble jouer un rôle d’ouverture du canal de sodium [16-18]. Quel qu’en soit le
important. En effet, pour les genres considérés comme type, les toxines sodiques sont responsables des signes
dangereux (surtout Tityus, Leiurus, probablement aussi cliniques de l’ES chez l’homme [16, 17].
Androctonus, Centruroides, Buthus, et d’autres), une taille
de plus de 5 cm doit être considérée comme potentiellement Toxines actives sur les canaux potassium
dangereuse pour l’homme [2, 13]. Elles sont présentes en faible quantité dans le venin (< 1 % du
Le scorpion est un animal particulièrement résistant que ce poids sec). Leur séquence comporte environ trente toxines très
soit au froid, au chaud, au jeûne ou même aux radiations. Il est courtes et quarante toxines courtes, résidus d’acides aminés,
considéré comme l’un des représentants typiques des zones réticulés par trois ponts disulfures. Elles n’ont pas de rôle
désertiques chaudes et capable de coloniser les milieux pathogène évident [19]. Chez les mammifères, leur action pro-
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terrestres les plus divers : forêts, savanes, littoral maritime, convulsivante ne se manifeste que par l’inoculation intra-
mais aussi les régions montagneuses jusqu’à 5000 m d’altitude cérébroventriculaire [19].
(Cordillère des Andes, massifs himalayens) [1]. Il a une activité
essentiellement nocturne et se nourrit uniquement de proies Toxines actives sur les canaux chlore
vivantes qu’il paralyse à l’aide de son venin. Sa croissance se fait Elles sont composées de petites chaı̂nes de peptides « insecto-
par mues successives et sa durée de vie est de 2 à 8 ans. Sa taille toxine-like » de 36 acides aminés, avec 4 ponts disulfures qui
varie entre 1,2 cm et 25 cm. inhiberaient les canaux chlores [17-19].
L’appareil venimeux des scorpions est constitué d’une
vésicule à venin incluse dans le telson (dernier anneau du post- Toxines actives sur les canaux calciques
abdomen, correspondant en langage commun à la fin de la
Ce sont des peptides qui modulent les canaux calciques
queue [1, 14]. Elle contient deux glandes accolées pourvues
sensibles à la ryanodine [20].
chacune d’un fin canal excréteur situé à l’intérieur d’un aiguillon
Ainsi, les composantes du venin du scorpion sont comple-
fin et recourbé et s’abouchant à un orifice de sortie subterminal
xes et diffèrent entre les différents genres [14]. Les venins de
par où s’évacuent leurs contenus. La vésicule contenant les
Buthidae contiennent plusieurs toxines, en nombre variables
glandes à venin est entourée d’une forte couche musculaire
selon l’espèce [14]. Ces toxines sont des petites protéines
striée, permettant au scorpion d’expulser le venin, mais aussi de
basiques faiblement antigéniques, constituées par l’enchaı̂ne-
contrôler cette expulsion [1, 14].
ment d’une soixantaine de résidus aminoacides reliés par quatre
ponts disulfures. Elles contiennent aussi des amines biogènes,
Venin scorpionique notamment de la sérotonine, de l’histamine, de la kinine et des
substances non protéiques [14]. Par contre, les venins des
Composition Centruroides sont principalement neurotoxiques. Ils bloquent
Le venin se compose de mucopolysaccharides, d’oligopeptides, la fermeture des canaux sodiques des cellules excitables et
des nucléotides, des amines biogènes (sérotonine, l’histamine), entraı̂nent une prolongation du potentiel d’action et de la
d’inhibiteurs de protéase, d’acides aminés et d’autres composés dépolarisation spontanée des nerfs du système autonome. Le
organiques de faibles activités enzymatique (à l’exception de la mécanisme inflammatoire n’est pas prépondérant chez ce genre
hyaluronidase) et essentiellement des protéines de faible poids de scorpions [16]. Le venin des espèces de Buthus et Parabuthus
appelées peptides neurotoxiques [1, 15]. Ces peptides neuro- de l’Inde et de l’Afrique possèdent une phospholipase A qui
toxiques sont caractérisés par leur diversité qui s’exprime non entraı̂nent des troubles hématologiques [14]. Les venins de
seulement dans leur polymorphisme moléculaire, mais aussi Chactoides, qui sont riches en enzymes (hyaluronidase,
dans la diversité de leurs récepteurs cibles au niveau des canaux protéase, phospholipase, coagulase. . .) sont responsables
ioniques membranaires neuronaux [15, 16]. Ainsi en fonction de d’algies importants. Par contre, les espèces ayant un venin
la cible, on distingue actuellement les quatre grandes familles dépourvu d’enzymes sont responsables de piqure peu
des toxines suivantes [15, 16]. douloureuse [14]. L’Hemiscorpius lepturus est le seul scorpion
dont le venin a une action exclusivement cytotoxique et non pas
Toxines actives sur les canaux sodiques neurotoxique. Ces cytotoxines, encore mal connues, s’attaquent
directement aux tissus et causent des nécroses irréversibles [14].
Elles furent les premières à être isolées et purifiées [16]. Leur
similitude est rapidement constatée et confirmée [16, 17]. Elles
ne constituent que 5 % du poids sec de venin tout en étant la Pharmacocinétique
famille de toxines la plus abondante de celui-ci [17]. Elles ont Plusieurs études expérimentales ont essayé d’éclaircir la
une masse molaire de l’ordre de 7200 Daltons et comptent une cinétique du venin scorpionique dans l’organisme depuis son
soixantaine de résidus aminoacides réticulées par quatre ponts injection jusqu’à son élimination [21]. Elles ont pour principe
disulfures [16]. La grande similitude des canaux sodiques d’injecter une quantité de toxine marquée par un produit
n’empêche pas leurs spécificités des espèces cibles : les radioactif à des rats d’âges différents et de suivre sa concen-
mammifères, les insectes, les crustacés [16, 17]. tration dans la circulation sanguine et dans différentes organes

Médecine et Santé Tropicales, Vol. 27, N8 2 - avril-mai-juin 2017 215

 M. BAHLOUL, ET AL.

(cerveau, cœur, poumons, foie, reins, rate, thyroı̈de), ceci par montre une congestion pulmonaire, un œdème alvéolaire et
des prélèvements faits à des intervalles de temps réguliers interstitiel, des hémorragies, une dégénérescence des fibres
[21, 22]. Après une injection sous-cutanée, le venin apparaı̂t musculaires ainsi qu’une nécrose hépatocytaire [26]. Des
très rapidement dans la circulation sanguine et sa concentration modifications métaboliques qui sont des marqueurs de
plasmatique atteint sa valeur maximale entre 45 et 60 minutes. certaines lésions tissulaires ont été rapportées. Le venin de
Celle-ci diminue ensuite progressivement pour devenir Tityus serrulatus provoque une élévation importante du taux
indétectable au bout de 8 à 9 heures, ceci étant dû à une des transaminases, de lactate déshydrogénase, de phosphatase
élimination essentiellement rénale (45%) [21]. De plus, la alcaline et de créatine kinase dans le sérum [26]. L’élévation du
comparaison de la cinétique du venin par rapport à l’âge des rats taux de créatine kinase et de transaminases dans le sang a été
[21] a montré que : également observée chez les personnes envenimées par le
– la concentration tissulaire maximale en venin, quel que soit venin de Leiurus quinquestriatus et le venin de Tityus serrulatus
l’organe étudié, est significativement plus élevée chez les jeunes [27, 28].
que chez les adultes ;
– le pic de concentration est plus rapidement atteint chez les Action sur le système nerveux : rôles des
jeunes rats ; catécholamines
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– le rapport concentration tissulaire/concentration sérique est Les neurotoxines scorpioniques ont un tropisme particulier
beaucoup plus élevé chez les jeunes rats. pour les cellules excitables. Elles activent les canaux cellulaires
Cette affinité tissulaire beaucoup plus importante chez les sodiques, potassiques et calciques des cellules nerveuses et
jeunes est expliquée essentiellement par : probablement des fibres musculaires striées. Cette action
– le rapport dose/poids qui est plus élevé chez les jeunes rats ; conduit à une dépolarisation prolongée des membranes
– une densité en canaux de sodium voltage dépendant plus cellulaires responsables d’importantes perturbations du sys-
importante chez les jeunes qui représentent le site d’action des tème nerveux autonome. La conséquence directe de cette
toxines longues (alpha) [21]. activation est une libération massive des neuromédiateurs :
L’ensemble de ces différences explique en partie que le catécholamines [29], acétylcholine [29], glutamate et GABA [30].
tableau clinique est généralement plus grave dans la population C’est une stimulation neuronale de type présynaptique suivie
pédiatrique. d’un blocage de la transmission des potentiels d’actions [30]. La
libération excessive de ces neuromédiateurs est à l’origine d’une
Mécanisme d’action des venins défaillance cardiaque, respiratoire, neurologique et digestive
scorpioniques [4, 5, 11].
Malgré les différences entomologiques entre les différentes
espèces, il existe une grande homologie entre les effets toxiques Rôle de la réaction inflammatoire systémique
de leurs venins et leurs structures antigéniques [19, 23]. Ceci dans l’ES grave
permet de résumer la physiopathologie de l’ES en 3 points
essentiels :  Corrélation entre la sévérité de l’ES et l’intensité
– une action toxique directe ; de la réaction inflammatoire
– une décharge massive des neurotransmetteurs ; Sofer et al. ont été les premiers, en 1995, à signaler l’implication
– une réaction inflammatoire systémique. des systèmes inflammatoires au cours de l’ES chez l’homme par
le suivi des taux plasmatiques d’IL-6 dans le sérum d’enfants
Action toxique directe piqués par Leiurus quinquestriatus ou Buthotus judaicus [31].
La distribution et la répartition du venin du compartiment Ces résultats ont été semblables à ceux trouvés ultérieurement
sanguin vers les organes est un processus rapide pouvant par d’autres auteurs qui ont décrit la production de multiples
engendrer des altérations histopathologiques et métaboliques cytokines après l’envenimation causée par des différentes
très importantes [21]. Des études expérimentales réalisées sur espèces scorpioniques (tableau 1) [32-38].
les effets histopathologiques causés par les venins de scorpions Plus récemment, il a été démontré que le taux des cytokines
ont montré plusieurs changements au niveau du myocarde, du plasmatiques est bien corrélé avec la gravité du tableau clinique
foie, des alvéoles pulmonaires, de la rate et des reins. Le venin et ce chez les enfants [9, 10] ou les adultes [39]. En effet, il a été
de Centruroides sculpturatus semble provoquer chez le rat une démontré que les patients piqués par un scorpion avec des
désorganisation générale des fibres myocardiques avec des manifestations systémiques, présentent une réaction inflamma-
œdèmes et une hémorragie dans l’espace interstitiel [23]. Des toire massive et précoce en rapport avec la sécrétion de
altérations tissulaires ont également été observées par Moham- quantités anormales de cytokines (IL-1b, IL-8, IL-6, TNFa
med et al. [24] et par El Asmar et al. [25] au niveau du foie, des [15, 39], INFg et d’IL-1a [31, 39]). Il a été prouvé qu’il existe une
poumons et des reins de souris et de rats envenimés avec le corrélation positive entre la sévérité du tableau clinique, la
venin de Leiurus quinquestriatus. L’intensité des modifications concentration sérique en venin et la concentration sérique en
tissulaires a été démontrée dans d’autres études expérimentales cytokines telles que l’IL-1b et l’IL-6 aussi bien à l’admission en
[26]. Ainsi, le venin de Tityus serrulatus induit chez les rats des réanimation que 6 heures plus tard [9, 39]. Cette corrélation est
nécroses et des hémorragies au niveau des poumons, des reins, plus marquée dans la population pédiatrique [39].
du foie et du cœur [26]. Les toxines de venin de scorpion ont Ces cytokines peuvent simultanément ou consécutivement
également une action sur le myocarde, le foie et les poumons induire la production d’autres médiateurs pro-inflammatoires :
des personnes envenimées. L’examen anatomopathologique les kinines [39], les prostaglandines (PGs) [39], les leucotriènes

216 Médecine et Santé Tropicales, Vol. 27, N8 2 - avril-mai-juin 2017

 Les envenimations scorpioniques graves : physiopathologie et rôle de l’inflammation dans la défaillance multiviscérale

Tableau 1. Médiateurs impliqués dans la réaction inflammatoire lors des envenimations scorpioniques graves.
Table 1. Mediators involved in the inflammatory reaction accompanying severe scorpion envenomation.
Scorpions Cytokines Références
Centruroides noxius IL-1b, IL-1a, IFN-g IL-6, IL-10, et TNF-a. [32]
Androctonus australis hector IL-1b, IL-4, IL-6, IL-10 et TNF-a. [33]
Mesobuthus martensii NO [34]
Leiurus quinquestriatus IL-6, IL-8, NO et TNF-a. [35, 36]
Tityus serrulatus IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, NO, TNF-a, IL-1a, IL-1b, IFN-g et GM-CSF. [36-38]

[39], les facteurs activateurs des plaquettes (PAF) [39] et le un puissant régulateur du tonus vasculaire et un inducteur
monoxyde d’azote (NO) [39]. Ces derniers vont activer les de l’apoptose [14, 42, 43]. Une fois généré, il entraı̂ne
leucocytes pour induire des lésions tissulaires et un œdème une vasodilatation par la baisse des résistances vasculaires
interstitiel [39]. périphériques. Il peut interférer directement et de façon
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Dans une étude plus récente chez une population infantile il réversible avec la respiration cellulaire en rentrant en compé-
a été démontré que l’ES sévère s’accompagne aussi : tition avec l’oxygène au niveau de la cytochrome-oxydase sur la
– d’une défaillance multiviscérale dans 54 % des cas ; chaı̂ne de transport mitochondriale aboutissant à un stress
– d’un taux très élevé du facteur apoptotique (« apoptic oxydatif induisant des troubles d’utilisation de l’O2 [43]. De plus,
markers ») ; l’IL-6 stimule la synthèse hépatique des protéines de l’inflam-
– d’un taux très élevé de monoxyde d’azote [10]. mation [39-41].
Par ailleurs, des taux élevés de facteur apoptotique et de NO
étaient corrélés avec un mauvais pronostic [10, 40]. Dysfonction des cellules endothéliales
Dans une étude réalisée dans notre hôpital faute de moyens, L’atteinte endothéliale se traduit sur le plan fonctionnel par des
ces médiateurs de l’inflammation n’ont pas été dosés [11]. anomalies d’expression et de régulation des molécules
Cependant, on a constaté des stigmates clinicobiologiques d’adhésion des plaquettes et des neutrophiles (E-sélectine et
traduisant l’existence d’un état inflammatoire chez nos patients. ICAM) [42], de la production de dérivés de l’acide arachidonique
En effet, sur le plan clinique, une fièvre a été constatée (prostacycline et prostaglandine E2), des substances vasocons-
chez 351 patients (51,2 %). De plus, un syndrome de réponse trictrices (endothéline, thromboxane A2 et angiotensine II). La
inflammatoire systémique (SIRS) a été observé chez dysfonction endothéliale se traduit aussi par l’activation accrue
555 patients (81 %) et 2 patients ont développé un tableau de la coagulation suite à la réduction de la synthèse des facteurs
de défaillance multiviscérale. anticoagulants essentiellement les inhibiteurs de la voie du
facteur tissulaire et la thrombomoduline [43-45].
 Mécanismes de la réaction inflammatoire au cours
de l’ES Entretien de l’inflammation
Il se fait essentiellement par l’intermédiaire du système kinine-
Mobilisation et activation des cellules de l’inflammation kallicréine dont plusieurs études ont montré son implication dans
L’activation des cellules inflammatoires est l’événement clé de la la physiopathologie de l’ES [9]. Indépendamment de la quantité
réaction inflammatoire [39, 40]. Ainsi dans une étude expéri- de kinine présente dans le venin scorpionique, l’organisme
mentale chez le rat, Adi-Bessalem et al. ont démontré que va activer le système kinine-kallicréine [39]. La kallicréine va
l’injection du venin d’Androctonus australis stimule la mobi- transformer le kininogène de haut poids moléculaire en
lisation et le recrutement des monocytes, des polynucléaires bradykinine, puissant vasodilatateur responsable d’une forte
neutrophiles et des fibroblastes avec un maximum atteint au augmentation de la perméabilité capillaire. La kallicréine stimule
bout de 2 à 4 heures [41]. Ces dernières cellules expriment les aussi le chimiotactisme des neutrophiles et leurs fonctions [39].
molécules d’adhésion cellulaire stimulant l’adhésion et l’agré- Une étude a noté que plus la concentration sanguine en venin
gation plaquettaires [41]. De plus, leur activation entraı̂ne la est haute, plus le taux de kininogène de bas poids moléculaire
libération des nombreux médiateurs, essentiellement les est bas, indiquant une consommation précoce de kininogène et
cytokines et les médiateurs lipidiques qui vont, à leur tour, une production précoce des kinines qui semble participer au
agir sur d’autres cellules pour amplifier la réaction inflamma- processus inflammatoire en stimulant la synthèse des cytokines
toire à l’origine des lésions d’ischémie cellulaires [40, 41]. pro-inflammatoires [9]. L’activation du complément lors de l’ES
a également été prouvée [39, 40]. Ainsi son action lytique
Libération des médiateurs de l’inflammation contribue à l’entretien de la réaction inflammatoire par
Une fois activées, les cellules inflammatoire (polynucléaires, l’augmentation de la perméabilité vasculaire, l’attraction des
macrophages) participent à l’amplification de la réaction leucocytes et la dégranulation des cellules phagocytaires [43].
inflammatoire par la libération des médiateurs pro-inflamma-
toires incluant les prostaglandines, les kinines, les leucotriènes,  Rôle des cytokines anti-inflammatoire
le PAF et essentiellement les cytokines pro-inflammatoires (IL-1, La réaction inflammatoire déclenchée au cours de l’ES est
IL-6, IL-8, TNF-a) [39-41]. Ces cytokines agissent par l’inter- contrebalancée par la sécrétion de médiateurs anti-inflamma-
médiaire du NO reconnu comme un médiateur cytotoxique, toires essentiellement l’IL-10 et l’IL-4 dont le rôle dans l’ES a été

Médecine et Santé Tropicales, Vol. 27, N8 2 - avril-mai-juin 2017 217

 M. BAHLOUL, ET AL.

lors d’un un SIRS induit lors d’un traumatisme ou d’un sepsis.

Cette étude suggère aussi que le venin ou ses métabolites
sont capables d’augmenter la production des cytokines
proportionnellement à la gravité de l’envenimation. Cette
augmentation des taux d’IL-1b, IL-6, IL-8, TNFa pourrait avoir
une valeur pronostique lors de l’ES grave et modérée [39]. Un
SIRS a été retrouvé chez 81 % des enfants hospitalisés pour
Passage du venin
dans la envenimation scorpionique grave dans notre centre [11]. De
circulation systémique plus celui-ci était significativement corrélé à de multiples
défaillances viscérales et un mauvais pronostic.
Polynucléaires
Macrophages
neutrophiles ES et défaillance multiviscérale
Physiopathologie générale
Libération accrue La réaction inflammatoire systémique s’accompagne d’une
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de cytokines
(IL1, IL6, IL8, TNFα... libération massive des cytokines, d’une activation de la
coagulation, d’une altération de la réactivité vasculaire, de
troubles de l’utilisation de l’oxygène qui aboutissent tous à une
hypo-perfusion tissulaire à l’origine d’une ischémie tissulaire
Dysfonction des
Libération: PGE2,
Brady kinines, TXA2...
cellules endothéliales généralisée qui aura des conséquences plus ou moins graves
selon l’intensité de l’inflammation associée [43]. Ceci explique
en partie l’émergence d’un tableau typique de défaillance
multiviscérale lors des envenimations scorpioniques graves
(œdème pulmonaire, défaillance cardiaque, neurologiques...)
Syndrome de réponse [43, 44].
Inflammatoire systémique
+
Lésions tissulaires
Mécanisme de la défaillance cardiovasculaire
La dysfonction cardiovasculaire au cours de l’ES grave est
multifactorielle.
Figure 1. Activation et rôle de la cascade inflammatoire lors des envenimations
scorpioniques graves.  Myocardite adrénergique
Figure 1. Activation and role of the inflammatory reaction during severe scorpion
Elle survient sous l’effet d’une décharge massive de caté-
envenomation.
cholamines par stimulation des terminaisons nerveuses [46-48].

 Myocardite toxique
bien prouvé [42]. Ils sont probablement impliquée dans la Elle survient suite à une désorganisation générale de tissu
régulation de la production des cytokines pro-inflammatoires myocardique visible à l’examen histologique (une agrégation
(IL-1, TNFa, IL-6) et l’inhibition de la cyclo-oxygénase plaquettaire et leucocytaire intravasculaire, un œdème inters-
et la NO-synthase [9]. De plus, l’IL-4 et L’IL-10 limitent titiel et capillaire) [47].
l’activation de la coagulation en inhibant l’induction de
l’expression du facteur tissulaire (TSPI) à la surface des  Cardiomyopathie ischémique
monocytes et des cellules endothéliales [11, 43] qui finalement Elle est la résultante de l’atteinte de la microcirculation
permettent une réduction de l’intensité des altérations coronarienne avec une souffrance myocardique localisée [48].
pathologiques et tendent à contrebalancer le processus Cette hypothèse s’appuie sur des études cliniques [48, 49],
inflammatoire dans le but de rétablir l’homéostasie [9]. électrocardiographiques [27, 28, 48, 49] et scintigraphiques
La figure 1 résume l’activation et le rôle de la cascade [50].
inflammatoire lors des envenimations scorpioniques
graves.  Rôle du SIRS
Cette hypothèse se base sur la libération lors de l’ES grave des
Association SIRS et défaillance médiateurs inflammatoires endogènes appelés médiateurs
cardio-dépresseurs dont la liste est longue [39, 40, 43]. Elle
multiviscérale inclut des métabolites du cycle de l’acide arachidonique (les
prostaglandines et les leucotriènes), le PAF, l’histamine et des
SIRS et envenimation scorpionique grave endorphines. Les deux cytokines les plus étudiées et proba-
Dans une étude brésilienne, Fukuhara et al. ont démontré blement les plus importantes dans le contexte de SIRS sont le
une corrélation positive significative entre les taux plasmatiques TNFa et l’IL-1b. Deux autres médiateurs récemment identifiés
de l’IL-1b et d’ l’IL-6 et la gravité du tableau clinique [39]. Ainsi, en tant que cardiodépresseurs sont le macrophage migration
les patients classés comme ayant une ES grave présentaient inhibitory factor (MIF) (retrouvée dans beaucoup d’organes, y
des manifestations biologiques similaires à celles décrites compris le cœur),et l’IL-6 [51]. Ils induisent initialement un effet

218 Médecine et Santé Tropicales, Vol. 27, N8 2 - avril-mai-juin 2017

 Les envenimations scorpioniques graves : physiopathologie et rôle de l’inflammation dans la défaillance multiviscérale

inotrope positif modéré, causé par la libération de calcium à d’une étiologie lésionnelle [55]. Deux grands mécanismes
partir du réticulum sarcoplasmique, rapidement suivi par un sont impliqués dans l’augmentation de la perméabilité
effet inotrope négatif en raison d’une inhibition de l’afflux de alvéolo-capillaire :
calcium à travers les canaux de type L et par la relaxation du – l’inflammation pulmonaire par mise en jeu des médiateurs de
sarcomère due à une désensibilisation au calcium. De plus, ces l’inflammation (PAF, TNFa, interleukines) et l’activation locale
cytokines stimulent l’adhésion des polynucléaires, responsable de la coagulation [55] ;
des lésions endothéliales, entraı̂nant la détérioration de leurs – la « fuite capillaire » faisant suite aux lésions endothéliales
fonctions y compris la synthèse réduite de facteurs anti- crée un œdème pulmonaire lésionnel riche en protides et en
coagulants tels que les inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire cellules inflammatoires [55]. L’œdème pulmonaire qui en résulte
(TSPI) et la thrombomoduline favorisant ainsi la formation des altère les propriétés tensio-actives du surfactant. Les pneumo-
thrombus coronariens. cytes 1, qui recouvrent normalement la surface alvéolaire de
Les TNFa, l’IL-1b, l’IL-6 affectent aussi la régulation leurs prolongements cytoplasmiques, sont détruits et la
glycémique par la stimulation la sécrétion des catécholamines membrane basale est mise à nue [55]. La destruction des
et l’altération de sensibilité cellulaire en insuline. Ils induisent pneumocytes 2, qui synthétisent et relarguent le surfactant à la
une hyperglycémie de stress, un appauvrissement des myocytes fin de chaque inspiration, conduit à une disparition progressive
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en glycogène et une augmentation de la concentration de celui-ci de l’espace alvéolaire. Les globules blancs et les
plasmatique des acides gras libres cytotoxiques [11, 52, 53]. macrophages commencent par affluer dans la circulation
Ces acides gras libres représentent la source d’énergie de choix pulmonaire et l’espace alvéolaire sous l’effet de cytokines
pour le myocarde sain. Ils sont nocifs pour le myocarde pro-inflammatoires. Ils sont alors activés localement et
endommagé puisque capables de provoquer des lésions endommagent la paroi alvéolocapillaire.
membranaires au niveau des cellules myocardiques, entraı̂nant Bien que sur le plan physiopathologique, ces théories
des perturbations des mouvements de calcium et des troubles trouvent quelques arguments en leur faveur, les dernières
du rythme cardiaque qui affectent le métabolisme cellulaire de études s’accordent que la nature cardiogénique de l’OAP chez
myocarde [53]. les patients victimes d’une envenimation scorpionique grave est
bien confirmée [46-50].
Mécanisme de la défaillance respiratoire
La physiopathologie de l’œdème pulmonaire (OAP) secondaire Mécanisme de défaillance neurologique
à l’ES est complexe du fait de l’interaction de nombreux
facteurs. Ainsi, on distingue actuellement deux mécanismes  Action toxique directe
majeurs de la défaillance respiratoire : hémodynamique et Chez l’enfant, plusieurs auteurs ont démontré que l’immaturité
lésionnel. de la barrière hémato-encéphalique la rend perméable aux
toxines scorpioniques et donc expose les cellules nerveuses à
 OAP hémodynamique des lésions directes prouvées par des études histologiques
La libération de catécholamines sous l’effet des neurotoxines [5, 26]. L’atteinte centrale peut résulter donc d’un dysfonction-
scorpioniques induit une augmentation de la pression artérielle nement des cellules nerveuses suite à l’accumulation du calcium
systémique et des résistances périphériques, une arythmie par action direct sur les canaux calciques [5].
ventriculaire, une augmentation de la pression télédiastolique
ventriculaire gauche et une baisse de la compliance ven-  Rôle de l’hypertension artérielle
triculaire gauche [48-50]. De plus, l’activité rénine et l’aldosté- Plusieurs études ont prouvé que les perturbations du SNC
rone plasmatiques sont augmentées [53], augmentant ainsi les peuvent être dues à la décharge des catécholamines dont
résistances vasculaires périphériques en association avec un la résultante est une hypertension artérielle qui peut dépasser
autre peptide vasoconstricteur, comme le neuropeptide Y parfois le plateau d’autorégulation cérébrale et peut entraı̂ner
(NPY) [53]. Ces phénomènes entraı̂nent une dysfonction un tableau d’encéphalopathie hypertensive et des lésions
ventriculaire gauche tant systolique que diastolique expliquant cérébrales à type d’ischémie et d’œdème (tableau de PRESS)
ainsi la nature hémodynamique de l’œdème pulmonaire. En [5, 48].
plus de cette théorie, deux autres mécanismes ont été largement
démontrés dans la littérature médicale à savoir :  Rôle des cytokines
– la myocardite toxique [47, 53] ; Les cytokines et les métabolites des prostaglandines (prostacy-
– le rôle de l’ischémie myocardique [50, 53]. clines et prostaglandine E2) participent au développement de
l’encéphalopathie et entraı̂nent des troubles de la conscience et
 OAP lésionnel : syndrome de détresse respiratoire une confusion [5, 48]. Ceux-ci sont induits par l’augmentation
aigu (SDRA) des résistances vasculaires et la diminution du flux sanguin
Sofer et al. rapportaient le cas d’une envenimation chez un cérébral déjà aggravé par le collapsus cardiovasculaire et
patient avec une échocardiographie et une exploration l’œdème pulmonaire [5]. De plus, les cytokines (essentiellement
hémodynamique normale, mais avec un profil de choc septique IL-1, IL-2, IL-6 et le TNFa), peuvent perturber la microcircula-
empêchant toute conclusion [54]. Le dosage augmenté tion par la synthèse réduite des facteurs anticoagulants et
de l’albumine dans le liquide d’OAP et des lésions histologi- l’activation de la coagulation sources d’hypo-perfusion et
ques pulmonaires semblables à celles observées au cours d’ischémie cérébrale [5, 13, 30, 39]. D’autre part, ces cytokines
du syndrome de détresse respiratoire aigu sont en faveur vont agir au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Médecine et Santé Tropicales, Vol. 27, N8 2 - avril-mai-juin 2017 219

 M. BAHLOUL, ET AL.

entraı̂nant une hypersécrétion d’ACTH et de cortisol et un mènes expliquent la corrélation entre ES grave et les signes
dérèglement thermique à l’origine de fièvre [5]. digestifs associés. Dans une étude réalisée en 2005, nous avons
démontré que la diarrhée et/ou l’élévation des enzymes
Mécanisme de la défaillance digestive hépatiques qui compliquent l’ES sont corrélées à un mauvais
Les deux mécanismes essentiels de l’atteinte digestive au cours pronostic chez les enfants [4].
de l’ES grave suivants ont été décrits. La figure 2 récapitule les différents mécanismes de la
défaillance multiviscérale observée lors des envenimations
 Action neurovégétative de venin de scorpion scorpioniques graves.
En fait, les manifestations gastro-intestinales sont la consé-
quence d’une libération massive des neurotransmetteurs par les Conclusion
neurotoxines des venins de scorpions [4].
L’envenimation scorpionique est un accident relativement
 Ischémie gastro-intestinale et SIRS fréquent, il présente un sérieux problème de santé publique.
La souffrance intestinale semble être très précoce au cours du La gravité de l’ES est plus importante chez les enfants de moins
SIRS [4, 56]. Des anomalies de la perfusion de la muqueuse de 15 ans et la mortalité est particulièrement importante chez les
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pourraient expliquer cette souffrance précoce. Les anomalies de enfants de moins de 6 ans. Récemment, plusieurs études ont
perfusion, et l’hypoxie qui en résulte, sont favorisées par la démontré que l’envenimation scorpionique grave est associée à
structure très particulière de la microcirculation de la muqueuse une réaction inflammatoire systémique (SIRS). De même, il a été
intestinale [4, 56]. Les situations de bas débit et de dysrégulation démontré que l’intensité de cette réaction inflammatoire est
de la vasomotricité, telles que rencontrées au cours du choc corrélée avec la gravité du tableau clinique et le pronostic vital.
septique, et l’ES grave vont majorer le shunt de l’oxygène et
favoriser l’apparition d’une hypoxie à l’apex des villosités Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien
intestinales. Les villosités sont détruites et un décollement d’intérêt en rapport avec cet article.
épithélial est observé en histologie [57]. En plus, le NO dont la
production est augmentée au cours du SIRS, apparaı̂t également
comme un médiateur cytotoxique [4]. Ces différents phéno- Références
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