PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES

DIFFUSE PRIMITIVES
I. CLASSIFICATION DES PIDP

DESCRIPTION HISTOLOGIQUE DIAGNOSTIC CLINIQUE

Pneumopathie interstitielle commune Fibrose pulmonaire idiopathique

(usual interstitial pneumonia) (idiopathic pulmonary
fibrosis/cryptogenic fibrosing alveolitis)

Pneumopathie interstitielle non Pneumopathie interstitielle non

spécifique (nons pecific interstitial spécifique (non specific interstitial
pneumonia) pneumonia)

Pneumopathie interstitielle Pneumopathie interstitielle desquamative

desquamative 1 (desquamative 1 (desquamative interstitial pneumonia)
interstitial pneumonia)

Bronchiolite respiratoire (respiratory Bronchiolite respiratoire avec

bronchiolitis) pneumopathie interstitielle (respiratory
bronchiolitis-interstitial lung disease)

Dommage alvéolaire diffus (diffuse Pneumopathie interstitielle aiguë (acute

alveolar damage) interstitial pneumonia)

Pneumopathie organisée (organizing Pneumopathie organisée cryptogénique

pneumonia) 2 (cryptogenic organizing pneumonia)

Pneumopathie interstitielle Pneumopathie interstitielle

lymphocytaire (lymphocytic interstitial lymphocytaire (lymphocytic interstitial
pneumonia) pneumonia)

Tableau : Classification histologique et clinique des pneumopathies interstitielles

diffuses idiopathiques
1 La terminologie de pneumopathie à macrophages alvéolaires, plus conforme à la
réalité, a également été proposée.
2 La terminologie de bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique
(BOOP) est synonyme.

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II. FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE

La pneumopathies (ou fibrose) interstitielle commune est considéré actuellement

comme la seul lésion histologique caractéristique de la fibrose pulmonaire
idiopathique.

A. EPIDEMIOLOGIE

- Incidence : 3-5/100000 habitants/ans.

- Le sexe ratio homme/femme : 2/1.

- Age : 50 ans.

- Tabagisme pourrait constituer un des facteurs prédisposant.

B. DIAGNOSTIC

1. Manifestations cliniques :

- Le début est insidieux, marqué par :

* Une toux sèche, quinteuse, pouvant rester isolée pendant plusieurs mois.

* La dyspnée d'effort d’aggravation progressive. Le délai entre les 1ers symptômes

et le diagnostic est en moyenne de 2 ans.

- Les symptômes extra respiratoires tels que des arthralgies ou des signes généraux
(fièvre, amaigrissement) sont rares.

- Les râles crépitants sont fréquents et son évocateurs du diagnostic lorsqu’ils sont
isolés et typiques (c’est-à-dire : constants d’un examen à l’autre, électivement
entendus en fin d’inspiration et aux bases, réalisant un bruit sec comparé à celui que
font les adhésifs Velcro). Lorsque la maladie est très évoluée, ils deviennent pan
inspiratoire.

- L'hippocratisme digital et fréquent.

- A un stade avancé, une dyspnée est présente au moindre effort puis au repos. Une
cyanose et des signes d’HTAP témoignent de la gravité de la maladie.

2. Radiographie de thorax

- Initialement les lésions peuvent être discrètes, limitées à quelques opacités

nodulaires et réticulées dans les régions sous pleurales.

- Le plus souvent le cliché révèle une forme évoluée caractérisée par :

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 * Réduction bilatérale des volumes pulmonaires avec un aspect élargie de la
trachée et des bronches souches principales.

* Le parenchyme est le siège d’opacités réticulonodulaire diffuse effaçant les

contours des coupoles diaphragmatiques et des artères pulmonaires.

* De petites hyper clartés de quelques millimètres, groupées en amas, sont parfois

visible dans les régions sous-pleurales, réalisant un aspect de rayon de miel.

- Le scanner thoracique avec coupes millimétriques précise la topographie des

lésions et leur aspect. Les lésions prédominent dans les parties inférieures et
postérieures des 2 champs pulmonaires et persistent en pro cubitus. Elles associent
des hyper densités en verre dépoli, des lignes d’atténuation septales et non septales
réalisant souvent des images en réseau. La présence de bronchectasies par traction,
de distorsions scissurales et la réduction des volumes pulmonaires témoignent du
caractère rétractile de fibrose. Fait essentiel, il n’y a pas de plaques pleurales ni
d’adénopathies médiastinale.

3. EFR

- L'exploration fonctionnelle respiratoire reflète la sévérité de la maladie.

- Le plus souvent l'examen spirographique objective un trouble ventilatoire restrictif

caractérisé par la diminution parallèle de la CPT, de la CV et du VEMS avec un
rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) normal.

- ↑ de la rétraction élastique du poumon.

- L'étude des gaz du sang montre une hypoxémie, parfois discrète au repos, se
majorant à l'exercice et s'accompagnant d'une hypocapnie.

- DLCO est abaissée, reflétant l'altération des volumes pulmonaires et le trouble des
échanges alvéolo-capillaires.

4. Examens biologiques

Aucun examen biologique n’aide à établir le diagnostic :

- ↑ de VS est inconstante.

- Des signes de dysimmunité sont observés dans 30 % des cas : hypergamma-

globulinémie polyclonale, positivité du Latex-Waaler Rose, présence de facteurs
antinucléaires sans spécificité. Le taux d’enzyme de conversion est normal.

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 5. Fibroscopie bronchiques

- l’examen endobronchique et les biopsies bronchiques n’apportent pas

d’arguments pour le diagnostic.

- Le LBA met en évidence une hypercellularité avec une ↑ du nombre de PN et

d’éosinophile. Il peut s’y associer une ↑ inconstante et modéré du nombre de
lymphocyte.

- Les fragments de parenchyme pulmonaire prélevés par biopsie transbronchique

sont caractérisés par un épaississement des cloisons alvéolaires liés à des dépôts de
collagène et par un infiltrat inflammatoire non spécifique. Toutefois l’exiguïté des
prélèvements ne permet pas d’affirmer la spécificité des lésions observées.

6. Biopsie pulmonaire

- dans la majorité des cas, le tableau cliniques, l’aspect TDM, et les données du LBA
suffisent pour affirmer le diagnostic.

- la biopsie pulmonaire chirurgicale est réservée aux fibroses de présentation clinique

ou radiologique atypique. Elle est réalisée par chirurgie vidéo-assistée et permet
d’effectuer des prélèvements de grandes tailles dans des territoires différents. La FPDI
correspond le plus souvent à une FPP ou à un aspect de pneumonie interstitielle
chronique commune (UIP).

C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le dg de fibrose pulmonaire est rendu plus facile par l’utilisation du scanner

thoracique et du LBA. Mais affirmer son caractère idiopathique est toujours difficile et
nécessite une enquête clinique rigoureuse pour éliminer les formes secondaires.

D. EVOLUTION, PRONOSTIC

- La survie moyenne à 5 ans est d’environ 50 %, dans un tableau d’IRC et d'HTAP

sévère. Mais l’évolution de la maladie varie selon les individus et il est souvent difficile
d’établir un pronostic lors de la découverte de la maladie.

- Divers facteurs influencent de manière défavorable le pronostic ont été rapportés :

* Le sexe masculin,

* L’importance de restriction des volumes appréciées sur la ↓ de CV et de CPT, ↑ du

VEMS/CV.

* L’étendue des lésions destructrices (rayon de miel) sur le scanner,

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 * L’importance de neutrophilie et de l’éosinophilie dans le lavage alvéolaire. A
l’inverse une lymphocytose alvéolaire élevée aurait une valeur prédictive de la
réponse aux corticoïdes.

E. TRAITEMENT

- Les indications du traitement par les corticoïdes oraux dépendent du stade évolutif
de la fibrose, de sa tolérance et du terrain.

- Les fibroses débutantes (c’est à ce stade que l’on peut espérer contrôler
l’inflammation et freiner la fibrogenèse) ou les fibrose mal tolérées chez le sujet jeune
constituent les principales indication de la corticothérapie.

- Les doses initiales de ½ à 1 mg/kg, maintenue pendant une durée de 2 mois, sont
progressivement diminuées par paliers de 10 mg/mois jusqu’à obtenir le meilleur
bénéfice fonctionnel pour une dose minimale.

- En cas de lésions évoluées avec destruction parenchymateuse (rayon de miel),

l’amélioration par le TRT ne dépasse pas 10 % des cas.

- d’autres immunosuppresseurs ont été proposés en cas de contre indication ou

d’échec des corticoïdes : Colchicine, Cyclophosphamide. (Leur efficacité n’a pas
été évaluée par des études contrôlées).

III. PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DESQUAMATIVE

- Forme rare de pneumopathies interstitielles idiopathiques.

- Cliniquement, il faut noter :

* La prépondérance masculine et le jeune age de survenue,

* Le retentissement fonctionnel est moins sévère qu’au cours de la FPP.

- Elle diffère de UIP par un aspect TDM caractérisé par l’importance des zones
d’atténuation en verre dépoli contrastant avec la discrétion des signes de
destruction parenchymateuse (absence de rayon de miel).

- Le TRT comporte l’arrêt du tabac + corticoïde.

- L’évolution clinique est également différente avec une réponse aux corticoïdes
dans 50 % des cas et une survie moyenne de 10 ans.

- Enfin certains facteurs étiologiques sont parfois retrouvés : médicaments

(nitrofurantoïne, rimifon), maladie digestive inflammatoire (RCH), VIH.

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IV. PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE NON SPECIFIQUE

- Identifiée plus récemment, elle se caractérise radiologiquement par l’association

de zone d’atténuation en verre dépoli, de zones de consolidation et par l’absence
de destruction parenchymateuse.

- Son pronostic semble meilleur que les formes précédentes en raison de sa

corticosensibilité. Elle peut s’intégrer dans le cadre d’une maladie de système qu’elle
peut inaugurer : PR, lupus, dermatopolymyosite.

V. PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE AIGUË

- Pneumopathie interstitielle aiguë (syndrome de Hamman-Rich) est rare. Il s’agit

d’une forme fulminante de pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique
fibrosante, qui correspond à un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte
idiopathique.

- Le terme de pneumopathie interstitielle aiguë est réservé aux formes idiopathiques

de dommage alvéolaire diffus. Elle est caractérisé par une prolifération fibroblastique
intense, siégeant dans les septums alvéolaires, et accompagnée d’un œdème
interstitiel, d’une hyperplasie épithéliale alvéolaire, et de membrane hyalines. A la
différence de la UIP, les anomalies sont synchrones et homogènes.

- Elle affecte surtout des sujets jeunes sans ATCD. D’installation brutale, elle succède
souvent à un syndrome pseudo grippal fébrile. La dyspnée évolue en quelque jours
ver une IRA nécessitant une ventilation mécanique, puis vers le décès en 1-2 mois
dans 60-70 % des cas. Les patients survivants présentent classiquement peu ou pas
de séquelles pulmonaire (↓ DLCO et/ou TVR modéré).

- La radio + TDM révèlent un syndrome infiltrant diffus.

- TRT ⇒ ventilation mécanique à la phase d’IRA. Les corticoïdes ne sont pas efficaces
à la phase initiale, mais actuellement en cour d’évaluation lors de la phase de
« réparation » de la maladie.

VI. PNEUMOPATHIE ORGANISE CRYPTOGENIQUE (COP/BOOP)

- Pneumopathie organisé cryptogénique, n’est pas proprement parler une

pneumopathie interstitielle car elle affecte préférentiellement les espace aérien
distaux : les alvéoles, et parfois les bronchioles, sont occupés par un bourgeons fibro-
inflammatoires constitués de fibroblaste et tissu conjonctif lâche.

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 - La présentation radio-clinique la plus fréquente consiste en de multiples opacités
alvéolaires souvent migratrices. Plus rarement sous forme d’une pneumopathie
infiltrante diffuse, l’histologie permet le diagnostic.

- Affection très corticosensible et son pronostic est excellent, mais les rechutes sont
fréquentes à la diminution ou à l’arrêt de la corticothérapie. Durée totale du TRT : 3 à
12 mois.

Clinique non spécifique :

- début : syndrome pseudo grippal
- toux sèche
- dyspnée d'effort modérée
- atteinte progressive de l'état général
- râles crépitants, parfois souffle tubaire (en regard des lésions radiologiques)

Syndrome inflammatoire biologique

Imagerie :
- Opacités alvéolaires multiples et migratrices non systématisées avec
bronchogramme aérique
- Syndrome infiltratif diffus Réticulaire ou réticulonodulaire
- Forme pneumonique unique non migratrice, prédomine aux sommets

VII. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Pneumopathies infiltrantes diffuses, la revue du praticien 2000, 50.

2. Pneumopathies chroniques infiltratives diffuse, Abrégés de pneumologie, édition Masson 1999,

page 251.

4. EMC de pneumologie, 1989, fibrose interstitielle diffuse.

5. CD ROM _ Dr Vincent COTTIN, Dr Robert LOIRE, Pr Jean-François CORDIER, les bronchiolite.

6. Pneumopathie interstitielle non spécifique : une nouvelle entité anatomoclinique au sein des
pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques. V. COTTIN (1), R. LOIRE (2), L. CHALABREYSSE
(2), F. THIVOLET (2), J.F. CORDIER (1) Rev Mal Respir, 2001, 18, 25-33.

7. Tazi A., Battesti JP. : Approche diagnostique des maladies infiltratives diffuses chroniques du
poumon du sujet non immunodéprimé. Presse Méd., 1996, 12, 1381-7

8. [Link]"o"[Link] – groupe d'études et de recherche sur les maladies "orphelines" pulmonaires -

Pr J.F. CORDIER exploration tomodensitométrique des maladies pulmonaires infiltrantes diffuses.

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