Université « Ahmed Benbella » Oran 1
Faculté de Médecine
Département de Médecine
Complications de la Lithiase Biliaire
Pr [Link]
Service de Chirurgie Générale et Cancérologie « Ait Idir Ali »,
CHU Oran
2019-2020
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Décrire les principales complications de la lithiase vésiculaire
et leurs éléments diagnostiques
Décrire les principales complications de la lithiase biliaire et leurs
éléments diagnostiques
A. Cholécystite Aigue
B. Angiocholite Aigue
A. Cholécystite Aigue
GENERALITES
La cholécystite est une complication de la lithiase vésiculaire. responsable de
90 % des CA
On distingue deux formes : cholécystite aigue –cholécystite chronique.
La cholécystite aigue est définie par l’inflammation puis l’infection de la VB
(vésicule biliaire) et de son contenu due le plus souvent à un calcul enclavé dans
le canal cystique empêchant la vidange vésiculaire.
Le diagnostic doit être clinique +++ ; associé à une hyperleucocytose et des
signes échographiques caractéristiques.
Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale +++.
PHYSIOPATHOLOGIE
L’obstruction entraîne une augmentation de la pression vésiculaire avec
œdème et inflammation de la paroi vésiculaire. A ce stade la bile est stérile:
= c’est L’HYDROCHOLÉCYSTE
Une surinfection par des germes d’origine digestive transforme le contenu
vésiculaire qui devient purulent.
= c’est le stade de CHOLÉCYSTITE AIGUE
Enfin apparaissent les lésions de nécrose ischémique,
= c’est la CHOLÉCYSTITE GANGRÉNEUSE
L’évolution peut se faire vers la perforation en péritoine libre (PÉRITONITE
BILIAIRE) OU LA FISTULISATION (duodénale, colique ou cholédocienne)
B- Signes Généraux :
Syndrome infectieux associant :
T° > 38,5 +/- frissons ; tachycardie ; langue saburrale ;
Pas d’ictère !!
C- Signes Physiques :
Douleur intense provoquée par la palpation de l’HCD (hypochondre droit) ;
qui inhibe l’inspiration profonde ;
Défense pariétale localisée ;
Grosse vésicule palpable (si pyocholécyste).
II- Examens complémentaires :
A- Echographie : Examen clé
Permet la confirmation du diagnostic de la cholécystite dans 99% ;
surtout si présence de signes pathognomoniques :
Murphy échographique ;
Epaississement de la paroi vésiculaire> 3- 4 mm+++ ;
Aspect feuilleté de la paroi ;
Présence de calcul (image hyperéchogène avec cône d’ombre) ;
Parfois distension avec un diamètre transversal > 4cm++.
Dans la cholécystite aigue la paroi
vésiculaire est épaissie (au-delà
de 4 mm)
B- Examen Biologique :
NFS : hyperleucocytose à PNN. (10 000 à 12 000 GB/mm3)
Pas d’anomalie du bilan hépatique de même que le taux d'amylasémie.
Les hémocultures doivent être faites dès que possible, avant la mise en
route de l'antibiothérapie. Elles permettent rarement d'isoler un germe.
C- ASP +/- :
Peut montrer une calcification se projetant au niveau de l’hypochondre
droit.
L’appendicite aigue sous-hépatique
L’ulcère perforé (pneumopéritoine)
La pancréatite aigue (lipase, amylase)
La pyélonéphrite droite (CBU, écho, TDM)
Une pneumopathie de la base droite
L’abcès du foie
La cholécystite aigue alithiasique (5% des cholécystites de réanimation ou
d’immunodéprimés)
Cholécystite aigue alithiasique
A- Péritonite biliaire
1- Plastron vésiculaire « péritonite plastique localisée » :
Réaction inflammatoire périvésiculaire liée à l’évolution vieillie
d’une cholécystite aiguë.
Evolution sur plusieurs jours ; à l’examen : une masse mal limitée
de l’HCD.
Echographie- TDM.
2- Abcès
3- Péritonite généralisée.
1
Cholécystite PERITONITE
aiguë BILIAIRE
1 2
Plastron
1
3
PLASTRON ABCES
2
B- Hydrocholécyste :
Tableau clinique : crise de colique hépatique intense ; avec des
vomissements qui calment la douleur ; mais pas d’hyperhémie ni ictère.
Palpation d’une grosse vésicule au niveau de l’HCD.
Biologie : normale.
Echographie : grosse vésicule à paroi fine ; contenu homogène ; calcul.
C- Pyocholécyste :
Tableau clinique : est celui d’un hydrocholécyste avec des signes infectieux
T° à 40°C ;
AEG ;
Grosse vésicule avec défense de l’HCD.
Biologie : syndrome infectieux.
Echographie : grosse vésicule en rétention avec contenu hétérogène.
D- Cholécystite emphysémateuse :
Forme Rare ;
Présence De Gaz
→ Évolution Vers Une Perforation.
E- Forme occlusive
Elle est surtout le fait du sujet âgé.
Il s’agit d’une occlusion fébrile.
F- Forme ictérique
L’ictère doit être rapporté jusqu’à preuve du contraire à une lithiase
associée de la voie biliaire principale.
Dans certains cas, l’ictère peut être dû à une compression extrinsèque de la
voie biliaire principale par un calcul enclavé dans le collet vésiculaire
(syndrome de Mirizzi) ou par une pédiculite hépatique associée
I- But de Traitement :
Eradiquer l’infection et sa cause.
Eviter une complication ultérieure.
II- Moyens thérapeutiques :
A- Médical :
Patient hospitalisé dans un service de chirurgie ; au repos ; à jeun ; sous
perfusion.
Antalgiques : SPASFON* ; VISCERALGINE*.
Vessie de glace.
Antibiothérapie dirigée contre les germes les plus fréquents
(entérobactéries et anaérobies) ; débutée par voie IV après avoir pratiqué 3
hémocultures à 1 heure d’intervalle ; dans le but d’adapter l’ATB à
l’antibiogramme. Elle peut associer : C3G + gentamicine (3 mg/kg/j),
métronidazole (Flagyl) 1,5 g/24 h,
B- Chirurgical :
1- Cholécystectomie par laparotomie :
Sous anesthésie générale ;
Voie sous costale droite ou médiane sus ombilicale ;
Ligature section de l’artère puis du canal cystique ;
Cholangiographie per opératoire si possible ;
Envoyer la pièce opératoire à l’anapath+++.
2- Cholécystectomie par coelioscopie :
Doit être évitée si inflammation étendue.
3- Drainage percutané échoguidé de décompression
Si sujet âgé ; risque opératoire avec une cholécystectomie secondaire ; sauf
contre indication opératoire définitive.
Indications thérapeutiques :
A- Cholécystite aiguë :
Traitement en urgence : perfusion (2l de sérum glucosé à 5% +4g
Nacl+2g Kcl/l) + antalgiques.
1- Devant un malade vu tôt ; sans contre indication opératoire :
ATB dès que le diagnostic est posé ;
Cholécystectomie en urgence (dans les 48h après l’admission) ;
Arrêt des ATB en post opératoire.
2- Devant un malade vu tardivement ou non opérable :
Antibiothérapie prolongée (5j par voie IV ou 2 j après l’apyrexie) ; puis
relais par voie orale pendant 10J ;
Si évolution favorable → traitement chirurgical dans les 2 mois.
Si évolution défavorable → drainage percutané dans les 48h.
B- Formes anatomo-cliniques :
1- Hydrocholécyste :
Cholécystectomie en urgence ;
Sinon ; cholécystostomie si contre indication opératoire.
2- Pyocholécyste :
Malade opérable ; vu tôt : ATB+ cholécystectomie.
Malade non opérable, vu tard : antibiothérapie prolongée et drainage.
3- C. emphysémateuse :
Urgence chirurgicale+ ATB.
4- Abcès :
Traitement médical → drainage percutané→chirurgie.
5- Plastron :
Traitement médical→ chirurgie secondaire.
6- Péritonite généralisée :
ATB+ chirurgie en urgence (cholécystectomie ; lavage et drainage Péritonéal).
B. Angiocholite Aigue
Généralités
L’angiocholite aigue correspond à l’infection des voies biliaires
C’est la conséquence d’une obstruction de la voie biliaire principale, dont
l’étiologie est le plus souvent lithiasique
Le risque principal est le sepsis sévère/choc septique
Clinique
La présentation clinique typique correspond à la triade de Villard :
apparition successive dans les 48 heures :
D’une douleur de type colique hépatique
D’une fièvre élevée de type canalaire
D’un ictère rétentionnel
Examen physique :
Syndrome infectieux pouvant être au premier plan
Ictère cutanéomuqueux, témoin de l’obstacle biliaire extra hépatique
Douleur provoquée de L’hypochondre droit, en général modérée
Signes biologiques :
Infection bactérienne : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
syndrome inflammatoire biologique marqué ;
Ictère cholestatique : augmentation des enzymes de la cholestase, ictère à
biluribine conjuguée
L’échographie abdominale confirme le diagnostic :
Elle montre l’obstacle biliaire sous forme d’une dilatation des voies
biliaires intra et extra hépatiques ;
Elle confirme la maladie lithiasique biliaire : calculs vésiculaires ;
Sa sensibilité pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale est
faible : environ 30 %
Traitement Médical
Urgence médicale : hospitalisation en urgence en service de gastro
entérologie
Traitement médical
Antibiothérapie parentérale probabiliste active sur les BGN et les anaérobies
type C3G +métronidazole
Réhydratation parentérale
Correction des troubles de l’hémostase (baisse du TP fréquente par carence en
vit K, compliquant l’obstacle biliaire)
Traitement antalgique adapté aux pallier de l’OMS
Traitement antipyrétique par paracétamol
Surveillance clinique et paraclinique : constantes vitales, syndrome
infectieux, douleur, bilan biologique hépatique
Traitement Endoscopique et Chirurgical
Drainage biliaire en urgence au cours d’une cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE) par sphinctérotomie et extraction des
calculs de la voie biliaire principale
Cholécystectomie à distance idéalement par voie coelioscopique, sauf
pour les patients à très haut risque opératoire
L’antibiothérapie et le drainage biliaire sont les deux
axes essentiels du traitement de l’angiocholite
aigue.
Complications de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE)
Pancréatite aigüe post-CPRE (3 à 5%) le plus souvent bénigne
Hémorragie digestive après CPRE
Perforation duodénale
Angiocholite aigue
Récapitulatif
Angiocholite aigue = infection des voies biliaires
Présentation clinique : Triade de Villard : douleur – fièvre – ictère
Bilan biologique : cholestase ictérique + syndrome infectieux
Echographie hépatobiliaire : dilatation des voies biliaires intra et extra
hépatiques. La lithiase de la voie biliaire principale est rarement visualisée
C’est une urgence médicale
Antibiothérapie parentérale probabiliste active sur les BGN et sur les
anaérobies
Drainage biliaire par CPRE : Sphinctérotomie endoscopique et extraction du
ou des calculs de la voie biliaire principale (VBP)
QCM
1. Quel (s) élément (s) échographique (s) est (sont) en faveur d’une
cholécystite aigue ?
A. Lithiase vésiculaire
B. Paroi vésiculaire > 3 mm
C. Lithiase cholédocienne
D. Distension vésiculaire > 5 cm
E. Vésicule « Porcelaine »
A-B
2. Quel (s) geste (s) peut-on réaliser pour diagnostiquer une lithiase de la
voie biliaire principale ?
A. Echo-endoscopie
B. Cholangiographie peropératoire
C. Cholédocotomie
D. Bili- IRM
E. CPRE
A–B–D-E
3. Quel (s) geste (s) peut-on réaliser pour traiter une lithiase de la voie
biliaire principale ?
A. Echo-endoscopie
B. Cholangiographie peropératoire
C. Cholédocotomie
D. Bili-IRM
E. Sphinctérotomie endoscopique
C-E
4. Quel (s) signe (s) clinique (s) évoque (nt) une angiocholite
aigue ?
A. Douleur épigastrique
B. Fièvre
C. Douleur de l’hypocondre droit
D. Ictère
E. Signe de Murphy
A–B–C-D
