 Analyse locale : lorsque FBL [le DA40] s'annonce prêt

Risques ciblés du PSE : au départ au point d'arrêt V, le contrôleur lui répond

une sélection d’événements "BL maintain holding point V you will stop climb at
1500 feet and contact TWR". La réponse du pilote est
incompréhensible. Le contrôleur insiste "BL I confirm
Dans le cadre de son Programme de Sécurité de l’État you climb 1500 feet" et BL répond (message très
(PSE), la France a décidé de porter une attention difficile à comprendre) "Climb 1500 feet and after that
particulière à certains types d’événements indésirables. contact tower". Puis il s'aligne et décolle.
Cette partie du Bulletin illustre ces événements à travers On peut noter que la dernière information contenue
des extraits de comptes rendus qui ont été récemment dans le message du SOL concerne la partie du vol après
adressés à la DGAC par les différents opérateurs concernés. l'envol et ouvre d'une certaine manière la porte vers
Ils ont été extraits de la base de données ECCAIRS France et l'alignement et le décollage.
retranscrits sans changement, à l’exception des éléments
non essentiels et/ou susceptibles de permettre une ● L’analyse locale montre une bonne compréhension
identification, qui ont été supprimés et remplacés, selon le des facteurs humains liés à cette incursion.
cas, par ***, […], xx…
Ces comptes rendus font apparaître la façon dont
l’événement a été ressenti par leur auteur. La DGAC n’a
 Rencontre de phénomènes météo
pas cherché à vérifier, compléter ou analyser les éléments dangereux (hors alentours aérodromes)
rapportés, pour en déduire une description complète de  Dépassement de MMO « Dès la PPV, nous constatons
l’événement. un gradient important sur notre route octave, la tropopause
L’extraction et la re-transcription de ces événements ne montant de 11 000 ft entre POVAS et IPONA […]. A
doivent pas être interprétées comme une intention de l'approche de POVAS, au FL 360, je réduis à M.80 et
pointer une défaillance mais comme la volonté de partager attache les pax afin d'anticiper une éventuelle turbulence.
une expérience avec le lecteur. Vers 19h50 GMT, une sensation physique de surf sur une
Sauf exception, les QFU et paramètres associés (vent, vague est confirmée par une augmentation soudaine et
caps…) sont ramenés à une piste 01/19 afin de extrêmement rapide de la vitesse avec une speed trend très
désidentifier les événements relatés tout en facilitant importante. Les speed brakes sont immédiatement sortis, le
leur lecture.
bandeau rouge est rapidement atteint et le signal MMO
retentit ; la vitesse continuant à augmenter, je débraye le
 Approches non stabilisées / non conformes pilote automatique et commence à monter afin de réduire la
 ANS + RDG + RA TCAS = ASR « Nous sommes sous vitesse et celle-ci régresse après avoir atteint MMO+10,15
régulation radar pour cette arrivée à [XXX]. Le contrôle ou 20 kt (à vérifier). Le taux de montée vario a été suivi et
nous fait croiser l’axe de l’ILS […] à 4000 ft, puis retour annoncé par l'OPL avec une Vz max de 3300 ft mn et FL
cap NW pour intercepter l’ILS. L’avion qui nous précède est atteint environ FL 367. Retour vers le FL 360 et M.78
plus lent; il remet les gaz sur l’ordre du contrôle. Il fait affiché. A noter toujours pas de turbulence à ce moment ;
beau et nous avons le trafic précédent en vue. Nous sommes celles-ci arrivent ensuite mais seront modérées, néanmoins
trop haut sur le plan et trop rapides. Nous remettons les gaz annonce PNC assis attachés turbulences fortes effectuée.
pour non stabilisation. Presque instantanément, nous avons Dispatch prévenu par PIREP ACARS […] »
un avis de résolution TCAS. (Descent ?) Mais nous avons ● Le maintien de l’aéronef dans son domaine de vol
entendu « Adjust vertical speed ». Nous avons vu le trafic doit constituer une priorité devant le strict maintien
conflictuel à notre droite. Impossible d’évaluer notre du niveau de vol assigné.
séparation, tellement notre charge de travail était élevée.
Nous sommes 3 PNT à bord (instructeur et 2 stagiaires en
AEL); nous confirmons tous les trois que sur [l’avion], de
jour, les secteurs de couleur rouge et vert du TCAS sur les
PFD sont difficiles à distinguer. Après l'atterrissage,
conversation avec le contrôleur sur cet l'incident et je
l'informe qu'un ASR sera rédigé ainsi qu'un AIRPROX. Il Bulletin sécurité est une publication de la
m'informe que de leur côté, une enquête sera menée Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile
concernant cet incident. Il nous semble que l'autre trafic 50, rue Henry Farman - 75720 PARIS CEDEX 15
était un DA42 (à confirmer) ». Directrice de la publication : Florence ROUSSE
Rédacteur en chef : Georges WELTERLIN
● Un exemple parmi de nombreux autres qui montrent Secrétaire de rédaction : André WROBEL
qu’une ANS n’est jamais anodine.
Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut être
reproduit sans autorisation.
 Incursions sur piste
Crédits photo : © Photothèque STAC/Alexandre
 Un DA40 s’aligne et décolle sans autorisation Un Paringaux (couverture)
contrôleur aérien rapporte : « En vérifiant que la piste est © rastariza/aviation-safety.net (p.3)
claire pour autoriser un BAe-146 au toucher, on découvre Illustrations (pp. 3 et 5) : René Deymonaz
un alignement et décollage d'un DA40 qui est censé se
trouver sur V. Après avoir vérifié que le toucher est ● Pour toute remarque : [email protected]
possible, on tente de joindre l'appareil qui s'avère être sur
la fréquence SOL ».

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