volets 3 et du train une fois bien établis en montée, et suite Erreur de masse et centrage
de la remise de gaz normale. Nouvelle approche volets 3,
sans problème. Jamais la remise de gaz ne m’aura semblée Soupçon d’erreur de chargement « Départ de
aussi vitale ». XXXX ; à la mise en puissance, la roulette de nez s'élève. Je
contre l'action en effectuant une action à piquer pendant
● Commentaire : la déstabilisation en finale a été, tout le reste du décollage. Le décollage s'effectue sans
comme il se doit, corrigée ; un autre évènement
encombre. A l'arrivée à YYYY aucun problème de contrôle
indésirable (utilisation inadaptée des systèmes
aéronefs) s’est présenté à un instant n'est relevé. Par contre, lors du débarquement, l'agent sol
particulièrement inopportun. L’équipage aurait-il nous demande de stopper la descente des passagers car
rendu compte de l’erreur de maniement de la l'escabeau s'est mis en alarme suite à la levée de la roulette.
manette de poussée dans une situation peu Ma pilote constate l'amortisseur avant complètement
critique ? Pour évaluer la fréquence de ce type détendu. Je fais déplacer les passagers en cabine afin
d’erreur, qui en général est sans conséquences il est d'avoir un centrage avant. Une fois la situation stabilisée
essentiel de les rapporter systématiquement. nous poursuivons le débarquement sans encombre. Je
demande néanmoins à la maintenance de venir vérifier
Adresse Mode S « [Vol] au départ de [l’aéroport], l'amortisseur pensant que celui-ci avait talonné. Ce n'est
corrélé dans les premières minutes puis on a perdu la pas le cas. J'informe donc le PCC, qu'il y a dû y avoir un
corrélation ; il restait le mode S avec immatriculation […]. problème de chargement à XXXX ».
Eventuellement demander au pilote d'entrer dans son ● Commentaire : le chargement de cet avion était
mode S l'indicatif plutôt que l'immatriculation en vol IFR ». manifestement non conforme avec un centrage
arrière, comme le démontre la position manche à
APW VFR et mode S Le contrôleur déclare : « DGOXX piquer durant le décollage, et les difficultés de
appelle le LOC […]. Son code transpondeur n'est pas connu débarquement des passagers. Même si l’avion a pu
mais on peut lire [son immatriculation] sur son étiquette et voler dans ces conditions, il devient bien plus
APW [Area Proximity Warning – dispositif de détection des vulnérable à une perturbation extérieure (gradient
VFR] clignote car il entre déjà dans le CTR. Le LOC lui de vent par exemple) où un dysfonctionnement d’un
donne 4240 comme code. L'hélico passe en famille H, l'APW système avion.
s'éteint mais on garde l'étiquette [de son immatriculation].
Le LOC le transfère ensuite à [l’aérodrome de destination] Evénement lié à l’entretien de l’aéronef
après lui avoir donné le code 7000. APW se met alors à
clignoter et l'étiquette est toujours [son immatriculation], Perte de puissance suite à un oubli lors de
mais dans la famille S. l’entretien Un TB10 décolle de l’aérodrome de Salon-de-
[L’aérodrome de destination] lui alloue ensuite le code Provence avec trois personnes à bord pour une mission sur
4217 ; l'hélico repasse en famille S ; APW ne clignote plus le versant sud de la montagne du Grand Lubéron (84).
et l'on garde toujours [son immatriculation] sur [le système Après une heure de vol, en montée entre 2700 et 3000 pieds,
radar] IRMA... Des éléments me paraissent gênants sur ce le commandant de bord constate que l’indicateur de
cas, qui se reproduit très souvent. puissance à l’admission affiche 20,7 pouces au lieu des 25
pouces demandés. Il décide de se mettre en palier et de se
La pénétration du vol avec un indicatif [reprenant son
rapprocher de la vallée de la Durance. L’indication reste
immatriculation] a déclenché 2 appels (de l'INI et du DEP)
initialement stable à 20,7 pouces puis diminue à 19. Le
au LOC pour savoir si on avait le trafic en compte. Il y a des
maintien en palier n’est pas possible et le commandant de
déclenchements d'APW qui sont des alarmes de nuisance et
bord atterrit dans un champ à proximité d’une route
qui pourraient peut-être être évitées si l'hélico affichait des
départementale.
codes dédiés (ex : DGO, FGN, SMU..). Ce serait plus
sécurisant de lire sur IRMA le même indicatif que celui ● L’enquête menée par le BEA sur cet incident
qu'utilise le pilote et que l'on écrit sur le strip (soit DGO) (http://www.bea.aero/docspa/2010/f-
plutôt que son immatriculation. ng100929/pdf/f-ng100929.pdf) montrera que la
conduite d’air frais de carburation n’avait pas été
Quelles sont les consignes aux pilotes ? Peuvent-ils serrée lors du dernier entretien. Elle s’est
techniquement entrer leur indicatif de "vol" dans leur désaccouplée sous l’effet de la dépression due à la
transpondeur mode S ? » carburation. Son extrémité s’est déformée par
pincement de la matière souple, ce qui a provoqué
● Commentaire pour les deux événements : comme son occlusion partielle, voire complète. Il s’agit d’un
souligné dans l’AIC France A16/10 oubli du mécanicien, qui avait été perturbé à
(https://www.sia.aviation- plusieurs reprises durant son travail.
civile.gouv.fr/dossier%5Caicfrancea%5CAIC_A_2010_16_FR.pdf),
les équipages de tous les avions équipés de
transpondeurs mode S (IFR mais aussi VFR) doivent
saisir les ACID (= identifiant avion) avec la plus
Bulletin sécurité est une publication de la
grande attention via le FMS ou le panneau de
contrôle du transpondeur (suivant l’équipement de Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile
l’avion). Une saisie erronée peut entraîner une 50, rue Henry Farman - 75720 PARIS CEDEX 15
confusion et des erreurs pour le contrôleur dans sa Directrice de la publication : Florence ROUSSE
tentative d’identification de l’avion. Rédacteur en chef : Georges WELTERLIN
Secrétaire de rédaction : André WROBEL
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reproduit sans autorisation.
Illustration (p.4) : René Deymonaz
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