PP Bulletin sécurité

n° 12 – décembre 2011

Bulletin sécurité
Sommaire Éditorial
n° 1 – mars 2009
L’arrivée de la saison hivernale s’accompagne d’un accroissement
de certains risques propres aux activités aériennes. C’est par
Éditorial exemple le cas des sorties de piste qui, sans faire partie des
événements de sécurité les plus meurtriers, font l’objet d’une
Par Florence Rousse, directrice de la Sécurité de l’Aviation surveillance au titre du Programme de Sécurité de l’Etat. Dans
civile (DSAC). son Rapport Annuel 2010 sur la sécurité, l’IATA souligne que les
sorties de pistes, outre qu’elles demeurent le type d’accident le
Les chiffres ont la parole plus courant, comportent un facteur météorologique dans 35% des
cas. Il peut s’agir d’une contamination de la piste par de la neige
France : bilan 2010 des accidents mortels en transport
ou de la glace, comme ce fut le cas en 2008 sur les aéroports de
public et en aviation générale.
Deauville et de Limoges : dans chaque cas, un biréacteur qui
venait d’atterrir n’avait pu s’arrêter avant l’extrémité de piste,
Retour sur un événement significatif sans autre conséquence que des dommages matériels.
Les dangers de la période hivernale, illustrés par les Autre risque accru : les pertes de contrôle en vol, plus rares mais
accidents et incidents qu’elle peut provoquer. généralement plus graves, favorisées par le givrage au sol ou par
un dégivrage imparfait. En transport commercial, on peut citer
La page des SGS l’accident au décollage survenu à Pau en 2007, qui avait provoqué
la mort d’une personne.
Des exemples de sorties de SGS.
Plus prosaïquement, les conditions hivernales peuvent perturber
e fortement l’activité aérienne. Ce fut le cas en décembre 2010 sur
Accidents survenus au 3 trimestre 2011 l’aéroport de Roissy. Suite à cet épisode, ADP et plusieurs services
Bilan en transport commercial et en aviation générale. de la DGAC se sont concertés en vue d’améliorer la gestion des
Présentation d’un rapport d’accident. conditions hivernales sur la plate-forme parisienne. Ce dialogue a
conduit à mieux qualifier la nature des contaminants, à mieux en
mesurer l’épaisseur, et à transmettre une information plus
Focus sur un rapport d’enquête pertinente aux équipages sur l’état de la piste. D’autres
A peine breveté, un pilote effectue un premier vol événements, dont l’accident de Deauville, ont par ailleurs amené
ambitieux et mal préparé avec des passagers. la DGAC à publier une note clarifiant la procédure de suspension
des opérations lorsqu’une piste est contaminée.
Les risques ciblés du Programme de Sécurité Les nombreux comptes rendus d’incidents rédigés par les
de l’État (PSE) équipages, et qui nous parviennent au titre de la notification des
événements, confirment la réalité des risques évoqués.
Une sélection d’événements notifiés par les opérateurs
d’aviation civile illustrant les risques ciblés suivis dans le En aviation de loisir, la problématique est différente, notamment
cadre du PSE français. du fait de la forte baisse de l’activité par rapport à l’été. L’attrait
des pistes (de ski, cette fois…) peut néanmoins conduire des
pilotes à vouloir se rendre coûte que coûte vers leur destination,
malgré des conditions météorologiques défavorables. Cette
focalisation sur l’ « objectif destination », dont nous reparlerons
dans un prochain n°, peut être lourde de conséquence, comme le
montrent certains accidents détaillés dans les pages qui suivent.

Florence Rousse
Pour tout savoir sur la notification des incidents, rendez-
vous sur notre site Internet : [Link]
Directrice de la Sécurité de l’Aviation Civile
[Link]/-[Link]
● Pour consulter les précédents numéros :
[Link]
[Link] -1-

ACCIDENTS / INCIDENTS SUR LE THEME
Les chiffres ont la parole

Un Boeing 737 sort de la piste verglacée de
Deauville
Le Rapport sur la sécurité aérienne – 2010 a été récemment
publié par la DGAC. Outre la présentation de quelques-unes Le 3 janvier 2008 au matin, un Boeing 737 en provenance
des actions menées par la France au titre des événements de Marrakech (Maroc) avec 174 personnes à son bord
indésirables inscrits à la cartographie des risques du s’apprête à atterrir sur l’aéroport de Deauville. La
Programme de Sécurité de l’Etat (PSE), on y trouve des documentation disponible lors de la préparation du vol
données statistiques relatives aux accidents survenus en conduit à considérer une piste mouillée. La piste a en fait
2010 et au cours de la décennie passée, issues du BEA. été rendue très glissante à la suite de précipitations
verglaçantes tombées peu de temps auparavant, une
En TRANSPORT PUBLIC FRANÇAIS, 1 ACCIDENT MORTEL est situation inhabituelle pour cette plate-forme, qui ne
à déplorer en 2010 : il s’agit de la collision avec le sol d’un dispose pas de moyen de décontamination de la piste, ni de
hélicoptère, survenu dans l’Antarctique ; les 4 occupants d’équipement de mesure du coefficient de frottement. Le
de l’appareil ont trouvé la mort lorsque l’appareil a heurté contrôleur ne peut qu’informer l’équipage de l’avion de la
la banquise dans des conditions météorologiques difficiles. situation « très très glissante » de la piste et de la présence
de verglas, seules informations dont il dispose. L’équipage
adapte l’approche et l’atterrissage à ces informations :
En AVIATION GENERALE ET TRAVAIL AERIEN, la même
adoption d’une trajectoire « creusée » en courte finale,
année, on dénombre 41 ACCIDENTS MORTELS pour les déploiement des destructeurs de portance au toucher, mise
aéronefs immatriculés en France ou portant des marques en œuvre des reverses, freinage maximum. Ces mesures ne
d’identification française : 64 personnes ont trouvé la mort suffisent toutefois pas à immobiliser l’avion avant
dans ces circonstances. Les ULM ont été impliqués dans plus l’extrémité de piste, qu’il franchit à 44 kt avant de
de 40% de ces accidents (voir graphique ci-dessous). s’arrêter, 40 m en dehors de la chaussée. L’incident se
soldera seulement par des dégâts matériels : ingestion de
terre par les réacteurs, qui devront être remplacés.
50%

40% ● Analyse de l’incident

Le BEA a classé cet événement en incident grave. Selon
30% le rapport d’enquête technique qu’il a établi
20% ([Link]
[Link]), cet incident est dû à la surestimation par
10% l’équipage des performances à l’atterrissage, aggravée
par l’absence d’informations précises sur l’état de la
0% piste.
ULM avions hélicoptères planeurs Arrêtons-nous sur ce dernier point. Selon l’Annexe 14 à la
Convention de Chicago, les organismes de la circulation
Le rapport complet est visible à l’adresse qui suit : aérienne doivent être informés de la présence de glace
[Link] sur une piste et retransmettre cette information aux
[Link]. équipages. Le RCA 3 précise les éléments à transmettre
et les modalités de cette transmission.
Lorsqu’il est impossible de débarrasser complètement la
piste de la glace (ce qui est le cas à Deauville,
aérodrome dépourvu de moyens de déneigement et de
« Plan neige »), l’Annexe 14 préconise la réalisation
d’une mesure du coefficient de frottement, exprimée
sous forme de « renseignements sur le freinage » au
Retour sur un événement significatif moyen du coefficient de frottement mesuré ou de «
l’évaluation du freinage », un tableau d’équivalence
reliant ces deux notions.

Les dangers de la période hivernale Or, comme on l’a vu, Deauville n’effectue aucune
mesure précise de frottement en raison de l’absence
La période hivernale est propice à l’apparition de d’équipement pour cela ; le contrôle aérien retransmet
phénomènes dangereux, tant en vol qu’au sol : le givrage l’état de la piste tel qu’il est constaté par l’exploitant de
des aéronefs et la contamination des pistes deviennent la plate-forme (dans les faits, ce constat est effectué par
deux menaces particulièrement significatives. les pompiers). Le contrôleur n’avait donc pas la
possibilité de fournir au pilote des informations plus
Leur gestion adéquate doit permettre de limiter les risques
précises que les informations qualitatives qu’il avait
qu’ils induisent : ainsi, le dégivrage/antigivrage des avions
transmises.
et la décontamination des pistes doivent être réalisés selon
les normes et les procédures ad hoc. Une suspension des opérations aurait ici pu être une
option. Cependant, comme le souligne le BEA,
Les pressions commerciales qu’entraînent les inévitables l’organisation en place à Deauville ne prévoyait aucune
retards peuvent favoriser dérives ou improvisation, et le consigne claire en la matière, tant du côté du contrôle
risque de voir se produire un incident ou un accident se aérien que de l’exploitant de la plate-forme.
trouve accru. Ce constat a conduit le BEA à émettre une
recommandation sur le sujet : elle préconise que la DGAC
Les exemples qui suivent nous le rappellent.
mette en œuvre des procédures de suspension

-2-
 temporaire des opérations sur les aérodromes non dotés recouvert d’une couche de neige fraîche et des chutes de
de moyens de déneigement/décontamination et dont la neige. Dans ces conditions, la navigation à vue était
glissance est ou semble incompatible avec la poursuite rendue très difficile, sinon impossible. Lorsque
des opérations. l’équipage a pu enfin apercevoir la piste, il a été
La DSAC a apporté une réponse à cette recommandation, confronté à un phénomène de « white-out », dont les
en concertation avec la DSNA et l’Union des Aéroports effets ont été accentués par la vitesse d’approche élevée
Français - UAF ([Link] de l’avion et - ce que révèlera l’enquête – par un calage
[Link]/IMG/pdf/b2010_003.pdf). altimétrique inadéquat (1013 hPA au lieu du QNH). De
plus, le système d’alerte de proximité de sol avait été
A ce titre, courant 2010, le STAC a publié une note volontairement déconnecté en raison de la configuration
d’information technique relative à la caractérisation de géographique locale. Dans un environnement saturé de
l'état de surfaces des pistes en conditions
blanc, l’équipage n’a eu que quelques secondes pour
météorologiques dégradées ([Link] distinguer la piste, dont la partie axiale, qui venait
[Link]/publications/documents/etat_surf_pistes.p d’être déneigée, commençait à s’effacer sous une
df) ; parallèlement, la DSAC a rédigé une circulaire nouvelle pellicule de neige fraîche.
décrivant la « procédure de suspension des opérations
aériennes sur une piste en conditions météorologiques
dégradées ». Les deux documents ont été adressés aux Aspects « sol » : les lacunes de l’exploitant de
exploitants d’aérodromes et aux prestataires de services l’aérodrome Les bancs de neige présents le long de la
de contrôle aérien, pour mise en œuvre. Un bilan en sera piste au moment de l’accident ne respectaient pas les
fait à la fin de la période hivernale qui commence. normes de l’OACI en terme de dimensions et
d’éloignement (voir normes en vigueur ci-dessous,
extraites du Doc 9137 - Manuel des services d’aéroports,

L’aile d’un avion d’affaires accroche un remblai section 7.3).
de neige
Le 12 février 2009, un Falcon 10 décolle de Vienne
(Autriche) sous plan de vol Y pour un vol privé à destination
de l’aéroport de Samedan (Suisse), qui dessert la vallée de
l’Engadine, dont la commune de St Moritz. Le vol est
d’abord IFR avant de passer VFR, le terrain de destination
ne disposant pas d’approche IFR. Trois personnes sont à
bord du biréacteur : les deux membres de l’équipage de
conduite et un passager. Après 50 mn de vol sans incident,
le pilote passe en VFR pour la phase d’atterrissage. Lors du
contact radio avec l’aéroport de Samedan, l’agent AFIS Par ailleurs, le SNOWTAM publié par l’exploitant de
informe les membres de l’équipage qu’un travail de l’aérodrome ne correspondait pas à la réalité. En effet,
déneigement va avoir lieu sur la piste et que, de ce fait, le document mentionnait la présence de bancs de neige
leur arrivée devrait être retardée d’une dizaine de mn. Un de 2 m de haut à une distance de 7 m des bords de la
quart d’heure plus tard, l’avion entame son approche alors piste. Or, le mur de neige percuté par l’aile de l’avion
que les conditions météorologiques sont marginales pour atteignait 4 m de haut et était situé à seulement 5 m de
une approche à vue, avec 3000 m de visibilité et neige la piste.
faible. Lorsqu’il a visuel sur la piste (à 700 m du seuil), le
De plus, l’exploitant de l’aérodrome avait cessé, un an et
commandant de bord découvre que l’appareil se trouve à
demi avant l’accident, de mesurer et de publier le
droite de l’axe : il tente un rattrapage qui l’amène à
coefficient de freinage, alors que cette information est
gauche de l’axe ; il redresse alors vers la droite. A ce
essentielle au pilote pour définir sa stratégie en cas de
moment, l’aile droite frotte la partie gauche de la piste,
piste mouillée ou contaminée. Jusqu’alors cette mesure
tandis que les roues de droite, puis de gauche, du train
était faite de façon simple par le manager de la plate-
d’atterrissage principal touchent le sol. L’appareil dévie
forme : à l’aide de sa voiture personnelle. L’utilisation
vers la gauche et l’extrémité de son aile gauche vient
d’une voiture est d’ailleurs une méthode préconisée par
frotter un banc de neige qui longe de la piste. L’avion
l’OACI pour les aérodromes ne disposant d’aucun
effectue alors un tête-à-queue et finit sa course dans un tas
matériel dédié de mesure de glissance (Appendice 6 du
de neige glacée de 4 m de haut. Il se casse en deux sous
Doc 9137 - Manuel des services d’aéroports).
l’effet du choc. Les deux pilotes sont tués sur le coup ; leur
passager s’en sort vivant mais grièvement blessé.

● Analyse de l’événement
Pressé de partir, un pilote décolle, les ailes de

Selon le rapport de l’enquête technique diligentée par le son avion couvertes de glace : il décroche
bureau d’enquête suisse
([Link] Le 3 janvier 2003, un pilote effectue, seul à bord d’un DR-
l’accident trouve sa cause dans la volonté de l’équipage 400, un vol Melun-Chambéry/Challes les Eaux. Après
d’atterrir malgré des références visuelles inadéquates, quelques jours de ski, le 6 janvier vers 16 h 45 locales, il
depuis une position initiale défavorable, ce qui a eu pour décolle à destination de Melun, accompagné cette fois de
conséquence, après le toucher, de faire entrer l’avion en deux passagers et de leurs bagages, avec l’appareil qui
collision avec le banc de neige amassée le long de la était resté au parking durant les 3 jours. Chambéry/Challes
piste. Dans ce qui suit, nous nous attacherons à examiner les Eaux ne disposant pas de moyens d’avitaillement, le
la contribution des conditions hivernales à l’accident. pilote a prévu de faire une brève étape à Chambéry/Aix les
Bains pour s’approvisionner en carburant. Peu après le
décollage, l’avion, dont les ailes étaient recouvertes de
Aspects « bord » : l’équipage confronté au « white- glace, décroche et s’écrase sur un hangar situé à 800 m de
out » Durant l’événement, les conditions de visibilité l’extrémité de piste. Les trois occupants sont blessés ;
étaient très diffuses, avec un ciel laiteux, un paysage l’appareil est détruit.

-3-
 ● Analyse de l’événement départ, il se présente à l’aéroport vers 08h00, en retard sur
Le rapport du BEA [Link] l’horaire qu’il avait prévu, et demande qu’on fasse le plein
jr030106/pdf/[Link] mentionne que le pilote de carburant. L’appareil est alors extrait de son hangar
était pressé de retourner à Melun, où il comptait arriver chauffé ; dehors, il neige abondamment. Les pleins sont
dans la soirée. faits à 09h17. Durant le temps passé en extérieur, une
couche de neige fondue s’accumule sur l’avion. Le
Cet « objectif destination » a inhibé son bon sens, tout personnel propose un dégivrage de l’appareil mais le pilote
comme le respect des obligations réglementaires ; il a décline l’offre. Le Pilatus est ensuite tracté vers le taxiway
entrepris son vol sans en avoir effectué une préparation pour éviter qu’il ne soit bloqué dans la neige. A 09h39,
complète, omettant notamment de débarrasser les ailes soit 22 mn après l’extraction de l’avion de son hangar, le
de la glace qui s’y était déposée, ce qui a contribué au pilote décolle : la visibilité est légèrement supérieure à 1
décrochage de l’appareil.
km, il neige avec un vent arrière direct de 4 kt. Après avoir
Le BEA observe que, dans son empressement à revenir à décollé, le pilote vire à droite et annonce mettre le cap
Melun, le pilote a notamment enfreint deux obligations : vers son premier waypoint. Le virage à droite se fait de plus
- l’une figure au manuel de vol établi par le en plus serré jusqu’à ce que l’avion percute le sol, en
constructeur de l’avion, où il est stipulé que l’avion position inversée, à environ 1,5 km de la piste.
doit être utilisé en VFR de jour et de nuit en
conditions non givrantes ; ● Analyse de l’événement
- l’autre est de nature règlementaire, le § 5.10.2 de Un examen de l’épave ne révèlera aucune anomalie, tant
l’annexe à l’arrêté du 24 juillet 1991 précisant au niveau du moteur que de la cellule, pouvant avoir
qu’ « aucun aéronef ne peut être utilisé s’il n’a été contribué à la perte de contrôle. Le manuel de vol de
débarrassé de tout dépôt de neige, de glace ou autre l’avion précisait : « l’avion doit être exempt de tout
pouvant affecter ses performances ou son bon dépôt de neige, de glace ou de givre adhérant aux
fonctionnement ». surfaces portantes immédiatement avant le décollage ».

● Commentaire

Un Pilatus décroche au décollage : le pilote
Cet événement comporte au moins un point commun
n’avait pas souhaité dégivrer
avec le précédent : la pression temporelle que s’inflige le
Le pilote avait déposé un plan de vol IFR qui prévoyait un pilote et qui le conduit à négliger des aspects cruciaux de
départ à 07h00, de façon à pouvoir arriver à temps à la préparation du vol dans le seul but d’arriver à
destination, où il doit honorer une obligation. Le jour du destination.

-4-

Un ATR-42 confronté à une situation de fort ● Analyse de l’événement
givrage en montée Le rapport d’enquête du Bureau de la sécurité des
transports du Canada a conclu qu’au moment de
Le 18 mars 2007, alors qu’il est en phase de montée d’un décoller, la masse de l’avion excédait d’au moins 15% la
vol Lyon-Montpellier, un ATR-42 se trouve confronté à des masse maximale autorisée au décollage (3878 kg) et que
conditions givrantes particulièrement fortes, dont l’appareil était contaminé par de la glace. De ce fait, il
l’intensité n’avait pas été envisagée sur les cartes volait largement au delà des limites figurant au manuel
météorologiques disponibles. Malgré la mise en œuvre des de vol.
moyens d’antigivrage et de dégivrage dont est équipé Selon le BST, les risques liés à la surcharge de l’avion, au
l’appareil, du givre se dépose sur la voilure, les entrées givrage et aux conditions météorologiques ont été mal
d’air et les fenêtres latérales du cockpit. Les performances appréciés, ce jour-là, par le pilote, habituellement plus
de l’avion s’en trouvent fortement dégradées avec, en exigeant. Sa décision de décoller pourrait résulter d’un
particulier, des vitesses indiquées très inférieures aux mélange de stress et de fatigue, estime le bureau
valeurs standard. L’équipage met l’avion en descente mais d’enquête.
le moteur gauche s’arrête, sans doute suite à l’ingestion
importante de glace qui se serait détachée de l’entrée
d’air. Le moteur redémarre néanmoins automatiquement et
Un CRJ-200 décroche au décollage faute
le vol se poursuivra sans autre incident jusqu’à sa d’avoir été dégivré
destination finale, où de la glace sera encore visible sur Un CRJ-200 de la compagnie chinoise China Yunnan Airlines
certaines parties de l’avion arrivé au sol. passe la nuit du 20 au 21 novembre 2004 sur le parking de
● Analyse de l’événement l’aéroport de Baotou (Mongolie intérieure). Les conditions
sont hivernales et les ailes de l’appareil se trouvent
Dans son rapport d’enquête technique sur l’incident
contaminées par du givre durant la nuit. Le jet n’est
([Link]
toutefois pas dégivré préalablement à son départ pour
[Link]), le BEA explique comment la fonction de
Shanghaï, le 21 au matin. L’appareil s’aligne et décolle ;
surveillance des performances de l’avion (APM)
peu après la rotation, il décroche sans que l’équipage ne
développée par le constructeur ATR aurait aidé
puisse en reprendre le contrôle. L’avion s’écrase dans un
l’équipage à déterminer plus rapidement la stratégie à
lac gelé, à 2 km de l’extrémité de la piste : les 53
adopter dans les conditions rencontrées. L’avion n’était
occupants sont tués, ainsi que deux personnes qui se
pas équipé de ce dispositif et l’équipage ne pouvait
trouvaient au sol.
s’appuyer pour partie que sur des éléments qualitatifs
pour déterminer l’intensité du givrage. De ce fait, cette
intensité et son impact sur les performances de l’avion
peuvent être sous-estimés.
L’APM, lui, compare en permanence performances
théoriques et performances calculées de l’avion, et peut,
en cas de dégradation du profil aérodynamique, émettre
trois niveaux d’alerte. Chacun d’eux est associé à une
procédure, qui guide donc l’équipage vers la stratégie à
adopter. Tous les ATR produits après la fin 2005 sont
équipés de l’APM. Note : en 2009, l’AESA a publié une
consigne de navigabilité pour imposer l’installation de
l’APM ([Link]

Givrage alaire + surcharge au décollage =

décrochage en montée
POUR EN SAVOIR PLUS

Ce 17 janvier 2004, après un vol d’environ une demi-heure,  Guide des bonnes pratiques - symposium DSAC de
le Cessna Caravan, qui avait été dégivré sur l’aéroport de 2010 - "Conditions météorologiques dégradées -
Windsor (Canada), son point de départ, atterrit sur l’île Aide à la décision des équipages pour l’approche et
Pelée (Canada). Sur l’aire de trafic, deux personnes l’atterrissage" :
s’inquiètent de la présence de glace sur les ailes (une pluie [Link]
verglaçante est alors en train de tomber). On voit ensuite [Link]
le pilote examiner visuellement le bord d’attaque de la
voilure ; il n’exprime toutefois aucune inquiétude et
procède au chargement des passagers et du fret.  Guide « Caractérisation de l’état de surface des
pistes en conditions météorologiques dégradées »
Dix-huit minutes après avoir atterri sur l’île, l’avion publié par le STAC :
redécolle pour Windsor. Il s’arrache péniblement du sol au [Link]
terme d’une course au décollage qui aura nécessité presque [Link]/publications/documents/etat_surf_pistes.pdf
la totalité de la piste. Les volets sont rentrés au dessus du
lac Erié ; c’est à ce moment que se produit un décrochage
aérodynamique. L’aile gauche décroche en premier,  Plan d’action d’ADP pour la saison hivernale
lorsque l’appareil engage un virage à droite en montée. Le 2011-2012 :
nez s’abat ensuite et l’avion bascule à gauche. La faible [Link]
hauteur de vol ne permet pas au pilote de rattraper la [Link]/v2/[Link]?id=1928/4532/19164&lng=fr
situation et l’avion s’écrase sur la surface gelée du Lac
Erié. Les 10 occupants du Cessna trouvent la mort.

-5-
 La page des SGS
Et voici le retour d’un exploitant d’aérodrome :

Cette partie du Bulletin présente deux exemples très

différents de « sorties » de systèmes de gestion de la

sécurité (SGS). L’une et l’autre sont néanmoins issues du
même principe : survenue d’un événement de sécurité
(éventuellement récurrent) – analyse de l’événement – mise
en œuvre de mesures destinées à contenir, sinon annuler le
risque. Il ne reste plus qu’à vérifier leur efficacité.

Un exploitant aérien nous a fait le retour suivant :


Les allumettes : jamais en soute !

En mars 2011, lors du chargement des bagages, un

bagagiste a constaté une forte odeur de brûlé se
dégageant d’un bagage destiné à la soute. Il a
immédiatement prévenu le CDB du vol concerné et
le bagage a été remonté en passerelle avec l’accord
préalable de la sûreté afin d’être ouvert en
présence du passager. Ils ont découvert trois boîtes
d'allumettes dont une était béante et laissait
dépasser une dizaine d'allumettes qui s'étaient
enflammées au contact du grattoir d'une autre
boîte lors de la manipulation, provoquant ainsi un
début d’incendie.
Si le bagagiste n’avait pas détecté ce bagage […],
un incendie en soute aurait pu se déclencher en
plein vol.

Les machines de contrôle de bagages de soute

détectent les explosifs. Elles ne peuvent toutefois
pas détecter la quantité minime de souffre au bout
des allumettes, allumettes dont le transport en
soute est, il faut le rappeler, strictement interdit
par la réglementation relative au transport de
marchandises dangereuses (voir doc 9284-AN/905
de l’OACI).

Il a donc été décidé de renforcer les moyens de

prévention et de sensibilisation, notamment en
multipliant les affiches relatives à la
réglementation sur les marchandises dangereuses, à
l’accueil et à l’enregistrement, ainsi que lors des
questionnements de sécurité des agents
d’enregistrement aux passagers.

Suite à cet incident, la société d’assistance ainsi

que la compagnie aérienne ont réalisé des flashs
SGS afin de faire connaître cet incident et ont
infiniment remercié le bagagiste qui a fait preuve
d’une grande réactivité et d’un professionnalisme
exemplaire.

-6-
 Accidents en transport commercial
3e trimestre 2011

Le tableau qui suit fait la synthèse des accidents mortels survenus dans le monde en transport commercial
au cours du 3e trimestre de l’année. Il s’agit de données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf
mention contraire, la source est Aviation Safety Network. Les accidents survenus durant ce trimestre ne
touchent pas directement l’Europe occidentale. Leurs circonstances entrent toutefois, pour la plupart,
dans des catégories classiques.

Date Exploitant Lieu de l’accident Appareil Tués Résumé de l’accident

Vol passagers. L’appareil n’a pas pu arrêter sa

Cessna-
Missinippi Aéroport de course après l’arrêt au décollage décidé par le
208B
4 juil. Airways Pukatawagan 1 pilote, a franchi l’extrémité de la piste avant de
Grand
(Canada) (Canada) s’immobiliser dans un ravin. Un incendie s’est
Caravan
alors déclaré.

Vol passagers. L’avion, qui assurait une liaison

intérieure Kinshasa-Kisangani, s’est écrasé alors
Aéroport de
Heva Bora Boeing- qu’il effectuait une approche à vue sur son
8 juil. Kisangani-Bangoka 77
(RD Congo) 727 aéroport de destination. Les conditions météo
(RD Congo)
étaient mauvaises, avec de fortes pluies, une
visibilité limitée et des orages.

Vol passagers. Peu après avoir décollé de Recife,

1,7 km de
NOAH Linhas le pilote a demandé à pouvoir revenir y effectuer
l’aéroport de
13 juil. Aéreas Let-410 16 un atterrissage d’urgence. Ne pouvant atteindre
Recife-Guararapes
(Brésil) la plate-forme, il a tenté d’atterrir sur une plage
(Brésil)
située non loin. Aucun des occupants n’a survécu.

Vol passagers. L’avion assurait la liaison

intérieure Tomsk-Surgut. En croisière, un
Angara Environs de
Antonov- incendie moteur se serait déclaré. Le pilote a
17 juil. Airlines Strezhevoy 6
24 tenté un atterrissage d’urgence sur l’aérodrome
(Russie) (Russie)
de Strezhevoy mais l’appareil s’est écrasé dans le
fleuve Ob.

Vol cargo. Une heure environ après avoir décollé

Asiana de Séoul/Incheon, l’équipage a indiqué vouloir
Airlines Mer de Chine Boeing- tenter un déroutement vers Jeju en raison d’un
28 juil. 2
(Corée du orientale 747-400F feu à bord. L’avion s’est écrasé en mer, au large
sud) de Jeju. Ses soutes contenaient des matières
dangereuses.

Vol cargo. L’avion s’est écrasé au sol alors qu’il

reliait les villes de Madagan et Keperveem, dans
Environs
Avis-Amur Antonov- l’Extrême-Orient russe. En phase de croisière,
9 août d’Omsukchan 11
(Russie) 12 l’équipage avait annoncé une fuite de carburant
(Russie)
et un feu moteur, et son intention de revenir vers
Magadan, que l’avion n’a pu atteindre.

Vol passagers. L’avion a percuté une colline en

1,8 km de
First Air Boeing- approche de l’aéroport de Resolute Bay. La
20 août l’aéroport de 12
(Canada) 737-200 météo était mauvaise avec du brouillard et du
Resolute (Canada)
crachin.

Vol passagers. L’appareil s’est écrasé dans la

8 km de l’aéroport
Aerocon jungle alors qu’il effectuait son approche de
6 sept. de Trinidad Metro III 8
(Bolivie) l’aéroport de Trinidad. Seul un passager a
(Bolivie)
survécu.

-7-
 Date Exploitant Lieu de l’accident Appareil Tués Résumé de l’accident

Vol passagers. Après la rotation, l’avion, qui

transportait l’équipe de hockey de Yaroslavl,
YAK Service 1 km de l’aéroport
7 sept. Yak-42 44 n’est parvenu à décoller que 400 m après
(Russie) de Yaroslavl
l’extrémité de piste, a accroché une antenne de
l’ILS et a fini sa course sur les rives de la Volga.

Vol cargo. Avant la perte du contact radio,

Cessna
District de l’avion avait été autorisé à monter à 9500 ft, en
Susi Air 208B
9 sept. Yahukimo 2 VFR. L’épave a été retrouvée en zone
(Indonésie) Grand
(Indonésie) montagneuse, au centre de la province
Caravan
indonésienne de l’Irian Jaya.

SALSA Vol passagers. L’avion, qui assurait un vol

Environs de Milot
20 sept. d’Haiti Beech 99 3 intérieur, s’est écrasé dans un champ de canne à
(Haïti)
(Haïti) sucre par fortes pluies.

Vol passagers. L’appareil a percuté le sol alors

8 km de l’aéroport
Buddha Air Beech qu’il était en étape de base d’une approche à
25 sept. de Katmandou 19
(Népal) 1900 vue de l’aéroport de Katmandou. Le temps était
(Népal)
couvert, avec des nuages très bas.

Vol passagers. L’avion a été porté disparu alors

Nusantara Sumatra - Environs CASA/
qu’il effectuait un vol intérieur en conditions
29 sept. Buana Air de Bohorok Nurtanio 18
VFR. L’épave a été retrouvée dans une zone
(Indonésie) (Indonésie) NC-212
montagneuse boisée, à 5050 ft d’altitude.

Focus sur un
rapport d’enquête

 PERTE DE CONTROLE EN VOL 

A peine breveté, un pilote effectue un premier vol ambitieux et mal préparé avec des passagers
Le 23 août 2009, un avion décolle de l’aérodrome de Cannes pour un vol d’agrément à destination d’Alès, ville
située à environ 240 km de là. L’appareil est un TB9 Tampico ; en plus du pilote, 4 passagers se trouvent à bord.
Seize minutes après avoir décollé, alors qu’il est en montée vers le FL 65 et à l’intérieur d’une couche nuageuse,
l’avion disparaît des écrans radar. Son épave et les corps sans vie des cinq occupants seront retrouvés dans
une pinède.

Le BEA a récemment publié son rapport d’enquête technique sur l’accident. Il met en lumière l’absence ou le manque de conscience
des risques dont a fait montre le pilote, lors de la préparation du vol et durant le vol lui-même.
L’enquête a, en particulier, révélé que l’avion avait décroché alors qu’il était en montée. Et l’hypothèse qu’il n’est pas parvenu à
passer au-dessus d’une couche nuageuse et qu’il s’est ainsi retrouvé en conditions IMC est avancée par le BEA. Par ailleurs, les
calculs du BEA ont montré que l’appareil était alors en surcharge et que son centrage se situait au-delà de la limite arrière. Ces
paramètres ont influé, l’un sur les performances de l’avion (déjà dégradées par la chaleur qu’il faisait ce jour-là), l’autre sur sa
sensibilité en tangage. Entre des mains peu expérimentées, l’appareil est entré dans une situation que le pilote n’est pas parvenu à
maîtriser.
Car, comme le rapporte le BEA, en dehors du vol de ce 23 août 2009, l’expérience du pilote en tant que commandant de bord avec
passagers était limitée à quelques vols locaux. Qui plus est, son apprentissage avait été laborieux et marqué par plusieurs échecs
dans l’obtention des brevets de base et de pilote privé.
Dans ces circonstances, effectuer un premier vol de navigation accompagné de passagers était prématuré, ce que le BEA résume
ainsi dans son rapport : « L’acquisition progressive de l’expérience aéronautique est un gage de sécurité ».
On pourra consulter le rapport à l’adresse suivante : [Link]

-8-
 Accidents en aviation générale
3e trimestre 2011

Le tableau qui suit dresse le bilan des accidents mortels survenus au cours du 3e trimestre 2011 en aviation
générale. Il s’agit de données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source de
l’information est le BEA.
Les accidents mentionnés peuvent être de deux types :

Accident d’aéronef immatriculé en France, ULM compris, quel que soit l’endroit où est survenu l’accident ;

Accident d’aéronef immatriculé à l’étranger, survenu en France.

Date Appareil Résumé de l'accident tués

Perte de contrôle après largage de planeur peu après le décollage. Vol AD Dijon-Darois
Avion

(21). Peu après le décollage à une hauteur d'environ 50 m, le pilote largue le planeur.
remorqueur 1
4 juillet L'avion effectue un cabré très important et décroche sur le côté droit. Il heurte le sol en
de planeur
piquer.

Perte de contrôle à faible hauteur par conditions météorologiques défavorables. Vol AD

Willebroek (Belgique) – AD Empuriabrava (Espagne) en trois étapes. Après environ 42
Hélicoptère minutes de vol, l'hélicoptère survole une région vallonnée avec des sommets compris entre

1500 ft et 2 000 ft. Il s'écrase dans un champ en herbe. Des témoins ont précisé qu'il
moteur à 2
9 juillet pleuvait, que la visibilité était mauvaise en raison de la brume et que le plafond était de
pistons
l'ordre de 50 m à 100 m. Ils ont entendu l'hélicoptère tourner au-dessus du lieu de
l’accident et l'ont aperçu brièvement. Puis, l'hélicoptère est sorti des nuages en fort piqué
avant de s'écraser au sol 1 à 2 secondes plus tard.

17 Avion Collision avec un hauban par conditions météorologiques défavorables. Vol AD Dinard
(35) - AD Pontoise (95). L'avion heurte le hauban d'une antenne relais puis entre en 2
juillet monomoteur
collision avec le sol.

Perte de contrôle lors d'évolutions à faible hauteur après le décollage, collision avec le
sol. Vol AD Lyon Bron (69) – AD Dijon Darois (21). Après le décollage, des témoins voient

17 Avion de l'avion se maintenir en palier à quelques mètres du sol, train et volets rentrés, puis
accélérer et virer légèrement à gauche dès l'extrémité de piste. Le pilote affiche alors une 2
juillet collection
forte assiette à cabrer et renverse le virage vers la droite avec une inclinaison importante.
Vers 200 ft, il perd le contrôle de l'avion qui prend une forte assiette à piquer et entre en
collision avec le sol.

Perte de contrôle en vol au cours d'une manœuvre. Vol local PF ULM Port d'Envau (17)

29 ULM Le pilote décolle face au vent d'ouest qui souffle en rafales. Après le décollage il fait un 1
juillet paramoteur demi-tour très rapide, la voile passe devant le bloc hélice et s'accroche dans l'hélice ce qui
entraîne la chute de l'appareil d'une hauteur de 30 mètres.

Avion

biréacteur Collision avec le sol en croisière. Vol AD Le Havre (76) – AD Angoulême (16). L’appareil
s’est écrasé dans un pré, à une centaine de kilomètres de l’aéroport du Havre, d’où il 2
6 août de
collection avait décollé. Il y avait du brouillard au moment de l’accident. (Source BGTA)

Perte de contrôle en courte finale, collision avec le sol. Vol AD Ploërmel (56) - PF ULM

ULM Aron les Ecottays (53). A l'arrivée de l'étape du Tour de France ULM, l'équipage perd le
contrôle en courte finale de la piste 25. L'ULM, pendulaire, heurte violemment le sol avec 1
8 août pendulaire
une forte inclinaison à droite. Le vent venait du 310° et soufflait entre 15 et 20 noeuds. Le
pilote en place arrière détenait une qualification d'instructeur.

Avion de Collision avec le sol en virage après décollage. L'avion s'est écrasé en bordure d'une route


construction départementale peu après avoir décollé de l’aérodrome de Montendre-Marcillac (33). 1
8 août
amateur (Source : presse)

-9-
 Date Appareil Résumé de l'accident tués

. Perte de contrôle en virage, collision avec le relief. Vol local Aspres sur Buech (05) Le

pilote décolle en autonome d'Aspres sur Buech à 13 h 30. Vers 15 h 20, un témoin au sol
Planeur observe le motoplaneur en évolutions circulaires à basse hauteur sous la crête de 1
13 août
Chamousset près de St Firmin (04). Alors qu'il est face au relief, le pilote perd le contrôle
en roulis de l'aéronef qui entre en collision avec le sol. Le vent était calme.

Collision avec la surface de l'eau lors d'un baptême de l'air. Vol local baptême de l'air AD
ULM Granville (50). Un enregistrement vidéo d'un témoin sur la plage montre une séquence de


multiaxes vol où le pilote effectue quelques virages, puis une montée avec une assiette à cabrer 2
17 août
amphibie importante suivie d'un décrochage et de 3 tours de vrille avant d'entrer en collision avec la
surface de l'eau.

Avion de Perte de contrôle lors du décollage, vrille, collision avec le sol. Vol AD Lessay (50) - AD


construction Saint-André-de-l'Eure (27). Juste après décollage avec 2 personnes à bord, l'avion tombe 2
17 août
amateur verticalement en vrille et s'écrase dans un bosquet à moins de 500 mètres de l'aérodrome.

Arrêt du moteur en montée initiale, demi-tour, perte de contrôle, collision avec le sol.

ULM Vol local P-F ULM Torreilles (34). Des témoins au sol expliquent qu'ils entendent le moteur
2
19 août multiaxes s'arrêter alors que l'ULM est en montée initiale. Le pilote de l'ULM débute un virage, l'ULM
décroche et heurte le sol.

Décrochage en virage, collision avec un pylône électrique impact avec des arbres. Vol

ULM local AD Sarlat (24). En montée initiale, environ 200 m après la rotation, à faible hauteur,
2
24 août multiaxes l'ULM vire à droite et décroche. L'ULM heurte un pylône électrique et termine sa course
dans des arbres.

Défaillance moteur, décrochage, collision avec le sol. Vol AD Millau - AD Macon. Le

ULM pilote, accompagné d'un passager, décolle de l'aérodrome de Millau pour un vol de prise en
main de l'ULM. Après le décollage, il annonce sur la fréquence un problème de moteur. Un 1
28 août multiaxes
témoin voit l'ULM effectuer un virage serré en direction d'un champ puis s'écraser. Le
pilote et le passager étaient copropriétaires de l'ULM.

ULM Collision avec des arbres lors du décollage, incendie. Vol P-F ULM Perols sur Vezere (19)
- ????. Lors du décollage, l'ULM entre en collision avec la cime d'un arbre situé à proximité 2
28 août multiaxes
de la piste. L'ULM s'écrase et prend feu.

ULM Perte de contrôle en finale, collision avec le sol, basculement sur le dos. Vol local P-F
ULM Montpezat d'Agenais (47) (privé). Lors de l'approche finale, à 600 mètres avant le seuil 1
1er sept. multiaxes
de piste, l'ULM pique puis entre en collision avec le sol. L'ULM s'immobilise sur le dos.

Collision avec des arbres lors du décollage, incendie. Vol AD Lyon Brindas (69) - AD

Avion Vienne Reventin (38). Le pilote, accompagné de deux passagers, débute le roulement au 1
2 sept. monomoteur décollage sur la piste 19 non revêtue. L'avion quitte le sol, heurte des arbres puis le sol.
L'avion prend feu après l'impact.

ULM Vol à basse hauteur, entrée dans une couche nuageuse, collision avec le relief. Voyage
AD (Belgique) - Valreas (84) Un témoin observe l'ULM pénétrer dans la couche nuageuse à 3
14 sept. multiaxes
basse hauteur. Quelques secondes après, l'ULM entre en collision avec des arbres.

Collision avec le sol suite à un accrochage avec un câble de téléphérique. L’hélicoptère

venait de redécoller avec quatre personnes à son bord après avoir déposé deux passagers.
Hélicoptère 2
14 sept. Lors de l’accident, l’appareil a accroché un câble avec son rotor arrière, s’est écrasé et a
pris feu. (Source : presse)

ULM Collision avec le sol. L’appareil s’est écrasé dans un champ, près de Villemur-sur-Tarn
(31) dans des circonstances qui restent, à ce jour, indéfinies. La visibilité était bonne au 1
23 sept. multiaxes
moment des faits (Source BGTA)

Avion de Collision avec le sol après décrochage. Selon des témoins, l’appareil a décroché une


construction première fois avant de se stabiliser, de décrocher une deuxième fois et de s’écraser 1
25 sept.
amateur violemment dans un champ de la commune de Heimsbrunn (68). (Source BGTA)

- 10 -

Analyse locale : elle confirme la conclusion de l'ASR
Risques ciblés du PSE :
de l'équipage : la clairance n'a pas mis en danger la
une sélection d’événements sécurité.
● Commentaire : sur ce terrain, les consignes locales
prévoient que l’autorisation de traversée peut être
Dans le cadre de son Programme de Sécurité de l’État donnée dès la rotation de l’avion au décollage ;
(PSE), la France a décidé de porter une attention toutefois, l’analyse locale aurait mérité d’être plus
particulière à certains types d’événements indésirables. nuancée, compte tenu de l’incertitude du moment
Cette partie du Bulletin illustre ces événements à travers où l’avion a effectivement effectué sa rotation.
des extraits de comptes rendus qui ont été récemment
adressés à la DGAC par les différents opérateurs concernés.
Ils ont été extraits de la base de données ECCAIRS France et
retranscrits sans changement, à l’exception des éléments Un pilote témoigne
non essentiels et/ou susceptibles de permettre une
identification, qui ont été supprimés et remplacés, selon le Nous sommes autorisés alignement piste 01R. […].
cas, par ***, […], xx… Nous entendons (à tort) que nous sommes autorisés
Ces comptes rendus font apparaître la façon dont décollage. L'OPL collationne la clairance et le
l’événement a été ressenti par leur auteur. La DGAC n’a décollage est entrepris.
pas cherché à vérifier, compléter ou analyser les éléments Vers 80kt, je ressens un "malaise" chez mon OPL. […].
rapportés, pour en déduire une description complète de Vers 100kt, l'OPL fait confirmer la clairance de
l’événement. décollage à l'ATC. Le contrôleur acquiesce. Nous
L’extraction et la re-transcription de ces événements ne poursuivons donc notre décollage.
doivent pas être interprétées comme une intention de
pointer une défaillance mais comme la volonté de partager Analyse immédiate
une expérience avec le lecteur. L'OPL m'expliquera ensuite que, durant la course au
décollage, vers 50kt, il a eu l'impression d'avoir
Sauf exception, les QFU et paramètres associés (vent,
collationné 01L et a donc eu un doute sur notre
caps…) sont ramenés à une piste 01/19 afin de
autorisation de décollage. Doute levé après la
désidentifier les événements relatés tout en facilitant
confirmation de clairance vers 100kt. Le contrôleur
leur lecture.
aérien nous ayant ensuite transférés vers la fréquence
suivante sans remarque particulière, nous étions
confortés dans le fait que nous avions bien été
autorisés au décollage. Nous apprenons donc

Incursions sur piste l'événement par un mail de [la compagnie].
 Autorisation de traversée de piste un peu
anticipée L’équipage rapporte : « CDB PF. Après Analyse à froid
dégagement de la 01L, le contrôleur nous demande de Il s'agit bien évidemment d'un Wish Hearing : nous
attendions notre clairance de décollage […].
maintenir avant la 01R sur [la bretelle 1]. Alors que nous
approchons de [la bretelle 1], nous sommes autorisés à Nous étions alignés en 01R. Bien que l'OPL ait
traverser la 01R. Alors que nous tournons sur [la bretelle collationné une clairance pour la 01L, cela n'a pas
1], je regarde à droite pour vérifier qu'il n'y à pas d'avion attiré notre attention initialement. La distinction L/R
n'a pas permis d'éviter l'erreur.
au décollage et vois les phares d'un avion (proche) qui
débute sa rotation. L’avion passe devant nous à une dizaine Il s'agissait d'une rotation matinale. Pour autant, nous
de mètres de hauteurs. Je ne m’attendais pas à voir un avion ne ressentions pas de fatigue particulière. […]. Nous
si proche encore sur la piste alors que nous venions d'être avions également fait une touchée très courte à
[l’aéroport] pour rattraper le retard du vol aller. Peut-
autorisés à traverser. L'OPL qui voyait l'avion depuis plus
être y avait-il une forme de Hurry Up Syndrom sur ce
longtemps n'a pas eu cette impression de danger. Après départ.
réflexion la clairance du contrôleur n'était sans doute pas
Quels que soient les facteurs contributifs, cette erreur
dangereuse. Malgré tout, je pense qu'il est préférable pour
potentiellement accidentogène nous laisse un arrière
tout le monde de prendre un peu plus de marge et de laisser goût amer.
l'avion prendre son envol avant d'autoriser un appareil à
traverser devant. Remarque (sans polémique) faite au Je pense que le contrôleur aérien, face à notre erreur,
a eu le bon réflexe : considérant que le décollage
contrôleur sol après la traversée ».
n'était pas conflictuel, il nous a laissé poursuivre. Ce
Le contrôleur rapporte : « Piste mouillée ; 280/9 kt ; visi qui était préférable à un arrêt décollage haute
10 km ; FEW200 ft BKN300 ft ; QNH 1003 ; pluie faible ; vitesse.
[le vol n°1] est autorisé à traverser la piste 01R par [la Fallait-il qu'il nous informe de notre erreur avant de
bretelle 1] alors qu'un appareil (le vol n°2) est à la rotation nous transférer ? Difficile de répondre à cette
sur la piste (impossible de confirmer le moment exact de la question ! L'avantage aurait été de nous faire prendre
rotation avec le rejeu AVISO). Début du message de conscience de la fragilité de notre équipage
traversée de l'ATC à [Link], fin du collationnement immédiatement et d'augmenter notre vigilance.
L'inconvénient aurait été de nous focaliser sur
équipage à [Link]. [Le vol n°2] au départ est alors à 165
l'incident et d'être au contraire moins concentré sur le
kt sol (V2 de l'ordre de 160 kt à MTOW). Lorsque le départ suivi du vol.
croise [la bretelle 1] à [Link], il est au FL009 soit
environ 200 ft sol ».

- 11 -
 Un avion s’aligne sans contact Le pilote rapporte : près de la piste nous fait overshooter l'axe. Le rattrapage
« Alignés piste 01, au niveau du taxiway XX, nous attendons semblant impossible à réaliser, remise de gaz en palier train
l’autorisation de décoller. Un Airbus A321, [Vol n°2], rentré, volets restant à 2.
s’aligne devant nous depuis le taxiway XY (venant de notre
Second passage vent arrière 19 avec un écart/piste plus
droite et de derrière), sans contacter la fréquence Tour et
conséquent. Virage avant la fin de la vent arrière à cause
maintient position. Le contrôleur paraît surpris et après
d'un grain venant du nord associé à un rideau de pluie très
quelque temps lui donne la clearance décollage. Un
dense. Rattrapage de plan avec un fort vario (par moment
événement similaire en LVP serait plus dangereux ».
jusque -1700 ft/mn) jusqu'à 500ft. Passage momentané

Analyse locale : Elément contributif sol > Le sol légèrement sous la Vapp, alarme ‘Speed’ corrigée. Puis
pensait faire décoller le [vol n°2] devant les Heavy en composante arrière en finale (parfois jusqu'à 12 kt) jusqu'au
XX. Coordination orale avec le LOC, qui ne l'a pas toucher des roues avec pour conséquence un vario fort et
prise en compte/mal comprise. [Vol n°1] dit sur la alarmes ‘Sink Rate’. De l'autre côté, la courte finale 01 est
fréquence que c'était très dangereux. L’analyse a aussi bouchée par un rideau de pluie.
cherché à comprendre si l'ATC était contributif, même Toucher sur piste encore sèche, freinage OK. Je ne peux
involontairement, du "wish hearing" de l'équipage du dire honnêtement la distance au seuil au toucher des roues.
[vol n°2]. Seule une priorité "Number 1" donnée au Arrivés au parking, les grains et l'orage sont sur nous […].
SOL suite à un "laissez passer le [vol n°2]" donné en
français à un autre aéronef, pourrait avoir contribué à Débriefing avec l'OPL puis avec les PNC durant l'escale
cela. […]. Nous avons été surpris, l'OPL et moi même, par la
dégradation subite des conditions météo à l’[aéroport de
Mesure prise : Suite à la réponse du commandant de destination] et l'inadéquation entre les observations météo,
bord (du vol n°2], la QSE a demandé formellement par prévisions et la réalité. Sur la seconde tentative, nous étions
courriel à la compagnie de communiquer sur deux ‘à la limite’ de la remise de gaz, conscients que la règle de
points à l'ensemble de ses équipages : collationnement stabilisation à 500 ft avait été franchie. Une seconde R/G et
du terme "holding point" + seule la TWR peut donner un dégagement […] auraient été préférables. ».
une clairance d'alignement.
● Commentaire : les interrogations de l’équipage sur
● Commentaire : l’utilisation de taxiways différents l’opportunité de remise de gaz lors de la seconde
pour l’alignement augmente les facteurs de risque approche sont justifiées par les difficultés de
qui peuvent notamment être liés à une stabilisation à 500 ft et le vent arrière supérieur aux
incompréhension entre contrôle et équipage ou à consignes ; elles illustrent parfaitement ce challenge
une erreur de clairance. L’accident du Shorts-330 à difficile pour un équipage de renoncer en temps réel
Roissy ([Link] à un atterrissage.
ed000525p/pdf/[Link]) est un exemple
illustrant la remarque de l’équipage alors même qu’il
n’y avait pas de conditions LVP (voir aussi le Bulletin
Mise en œuvre inadaptée des systèmes
Sécurité n°2). aéronef
 Remise de gaz suite déstabilisation en très

Evénement lié aux conditions d’aérodrome courte finale « Approche sur [l’aéroport], OPL PF
 Forte averse en approche : déstabilisation et (rédacteur de cet ASR), L’info ATIS C nous donne ILS 01
remise de gaz ; seconde approche en conditions avec vent calme, FEW 1200 ft, BKN 1700 ft, BKN 4200 ft,
19/15 QNH 1020, et le TAF signalait seulement un risque de
limites « CDB PF. Préparation du vol: prévisions météo :
faible pluie.
rien de très significatif à notre heure d'arrivée, quelques
convections sur l'est et le nord de la [zone de destination]. Aucune menace particulière n’est identifiée au stade du
briefing et il est décidé de conduire une approche AP OFF,
Metar [aérodrome de destination] 2000Z : 180/5 7K sct A/THR OFF, FD ON sans autobrake et volets full. L’AP est
3000 ft Cb, bkn 8000 ft 31/24 29.87 déconnecté vers 5000 ft pour donner un meilleur taux de
Metar [aérodrome de destination] 2100Z : 190/8 6K Dz sct descente au contrôle avant l’interception de l’axe.
3000 ft, bkn 8000 ft 31/23 29.81 L’environnement est convectif, avec de faibles échos au
Croisière RAS. […] Météo de l’[aérodrome de destination] radar, sans évitement nécessaire. En sortant de la couche,
avant la descente : vent orienté au sud (190/8 kts, bkn 8000 vers 1500 ft, déjà configurés, la tour nous passe un vent
[…]). calme ; pourtant nous voyons un grain diffus sur la finale, et
la piste parait mouillée, je demande alors l’autobrake
Durant la descente, vers 12000 ft, Cb centré sur [waypoint Medium pour l’atterrissage.
1] évité par l’ouest. L'axe [waypoint 1] [aérodrome de
destination] étant parsemé de gros Cu, nous prenons une Nous traversons effectivement le grain vers 1000 ft, sans
route parallèle à 7 NM à l’ouest. Descente au-dessus de la turbulence. En courte finale, vers 200 ft, je sens que l’avion
mer vers [waypoint 2] puis interception du loc 01 à 4000 ft. part en inclinaison vers la gauche, contrée immédiatement
Le projet d'action étant l'ILS 01, circling 19. par une action au manche en butée pendant 2 longues
secondes, puis l’inclinaison repart vers la droite, je décide
Avant la MDA, vers 1200 ft, passage à travers un rideau de alors la remise de gaz, que j’annonce simultanément avec le
pluie très dense, stabilisation à la MDA (950 ft), piste en CDB, prise d’assiette vers 15° et bref passage dans le cran
vue, ouverture à gauche pour la vent arrière main gauche IDLE avant d’afficher TOGA que je ne m’explique pas et
19. En début de dernier virage, une composante ouest de 30 qui me laissera un goût amer jusqu’à la fin du vol ; nous
ks associée au fait que la vent arrière ait été effectuée trop sommes descendus jusqu’à environ 100 ft. Rentrée des

- 12 -
volets 3 et du train une fois bien établis en montée, et suite
Erreur de masse et centrage
de la remise de gaz normale. Nouvelle approche volets 3,
sans problème. Jamais la remise de gaz ne m’aura semblée  Soupçon d’erreur de chargement « Départ de
aussi vitale ». XXXX ; à la mise en puissance, la roulette de nez s'élève. Je
contre l'action en effectuant une action à piquer pendant
● Commentaire : la déstabilisation en finale a été, tout le reste du décollage. Le décollage s'effectue sans
comme il se doit, corrigée ; un autre évènement
encombre. A l'arrivée à YYYY aucun problème de contrôle
indésirable (utilisation inadaptée des systèmes
aéronefs) s’est présenté à un instant n'est relevé. Par contre, lors du débarquement, l'agent sol
particulièrement inopportun. L’équipage aurait-il nous demande de stopper la descente des passagers car
rendu compte de l’erreur de maniement de la l'escabeau s'est mis en alarme suite à la levée de la roulette.
manette de poussée dans une situation peu Ma pilote constate l'amortisseur avant complètement
critique ? Pour évaluer la fréquence de ce type détendu. Je fais déplacer les passagers en cabine afin
d’erreur, qui en général est sans conséquences il est d'avoir un centrage avant. Une fois la situation stabilisée
essentiel de les rapporter systématiquement. nous poursuivons le débarquement sans encombre. Je
demande néanmoins à la maintenance de venir vérifier
 Adresse Mode S « [Vol] au départ de [l’aéroport], l'amortisseur pensant que celui-ci avait talonné. Ce n'est
corrélé dans les premières minutes puis on a perdu la pas le cas. J'informe donc le PCC, qu'il y a dû y avoir un
corrélation ; il restait le mode S avec immatriculation […]. problème de chargement à XXXX ».
Eventuellement demander au pilote d'entrer dans son ● Commentaire : le chargement de cet avion était
mode S l'indicatif plutôt que l'immatriculation en vol IFR ». manifestement non conforme avec un centrage
arrière, comme le démontre la position manche à
 APW VFR et mode S Le contrôleur déclare : « DGOXX piquer durant le décollage, et les difficultés de
appelle le LOC […]. Son code transpondeur n'est pas connu débarquement des passagers. Même si l’avion a pu
mais on peut lire [son immatriculation] sur son étiquette et voler dans ces conditions, il devient bien plus
APW [Area Proximity Warning – dispositif de détection des vulnérable à une perturbation extérieure (gradient
VFR] clignote car il entre déjà dans le CTR. Le LOC lui de vent par exemple) où un dysfonctionnement d’un
donne 4240 comme code. L'hélico passe en famille H, l'APW système avion.
s'éteint mais on garde l'étiquette [de son immatriculation].
Le LOC le transfère ensuite à [l’aérodrome de destination]
Evénement lié à l’entretien de l’aéronef
après lui avoir donné le code 7000. APW se met alors à
clignoter et l'étiquette est toujours [son immatriculation],  Perte de puissance suite à un oubli lors de
mais dans la famille S. l’entretien Un TB10 décolle de l’aérodrome de Salon-de-
[L’aérodrome de destination] lui alloue ensuite le code Provence avec trois personnes à bord pour une mission sur
4217 ; l'hélico repasse en famille S ; APW ne clignote plus le versant sud de la montagne du Grand Lubéron (84).
et l'on garde toujours [son immatriculation] sur [le système Après une heure de vol, en montée entre 2700 et 3000 pieds,
radar] IRMA... Des éléments me paraissent gênants sur ce le commandant de bord constate que l’indicateur de
cas, qui se reproduit très souvent. puissance à l’admission affiche 20,7 pouces au lieu des 25
pouces demandés. Il décide de se mettre en palier et de se
La pénétration du vol avec un indicatif [reprenant son
rapprocher de la vallée de la Durance. L’indication reste
immatriculation] a déclenché 2 appels (de l'INI et du DEP)
initialement stable à 20,7 pouces puis diminue à 19. Le
au LOC pour savoir si on avait le trafic en compte. Il y a des
maintien en palier n’est pas possible et le commandant de
déclenchements d'APW qui sont des alarmes de nuisance et
bord atterrit dans un champ à proximité d’une route
qui pourraient peut-être être évitées si l'hélico affichait des
départementale.
codes dédiés (ex : DGO, FGN, SMU..). Ce serait plus
sécurisant de lire sur IRMA le même indicatif que celui ● L’enquête menée par le BEA sur cet incident
qu'utilise le pilote et que l'on écrit sur le strip (soit DGO) ([Link]
plutôt que son immatriculation. ng100929/pdf/[Link]) montrera que la
conduite d’air frais de carburation n’avait pas été
Quelles sont les consignes aux pilotes ? Peuvent-ils serrée lors du dernier entretien. Elle s’est
techniquement entrer leur indicatif de "vol" dans leur désaccouplée sous l’effet de la dépression due à la
transpondeur mode S ? » carburation. Son extrémité s’est déformée par
pincement de la matière souple, ce qui a provoqué
● Commentaire pour les deux événements : comme son occlusion partielle, voire complète. Il s’agit d’un
souligné dans l’AIC France A16/10 oubli du mécanicien, qui avait été perturbé à
([Link] plusieurs reprises durant son travail.
[Link]/dossier%5Caicfrancea%5CAIC_A_2010_16_FR.pdf),
les équipages de tous les avions équipés de
transpondeurs mode S (IFR mais aussi VFR) doivent
saisir les ACID (= identifiant avion) avec la plus
Bulletin sécurité est une publication de la
grande attention via le FMS ou le panneau de
contrôle du transpondeur (suivant l’équipement de Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile
l’avion). Une saisie erronée peut entraîner une 50, rue Henry Farman - 75720 PARIS CEDEX 15
confusion et des erreurs pour le contrôleur dans sa Directrice de la publication : Florence ROUSSE
tentative d’identification de l’avion. Rédacteur en chef : Georges WELTERLIN
Secrétaire de rédaction : André WROBEL
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reproduit sans autorisation.
Illustration (p.4) : René Deymonaz
● Pour toute remarque : rex@[Link]- 13 -