Objectif

SÉCURITÉ N°17 – Juin 2013

d e l a DSAC
bul leti n sécurité
Le

Quand la PRESSION se fait sentir

… lire ce dossier page 2
édito

ÉDITORIAL Dans le numéro 13 de notre Bulletin, nous nous étions intéressés au

Par Florence Rousse, Directrice de la sécurité syndrome de l’« Objectif destination », une forme de pression auto-
sommaire

de l’Aviation civile (DSAC).............................. p.1 induite qui tend à inciter à décoller ou à poursuivre le vol malgré la
présence de conditions adverses entre les points de départ et d’arrivée.
LES CHIFFRES ONT LA PAROLE
48 000.............................................................. p.2 Le présent numéro traite d’un sujet voisin puisqu’il y sera question des
pressions extérieures susceptibles de s’exercer sur, ou entre, les différents
RETOUR SUR UN ÉVÉNEMENT acteurs du transport aérien, et des risques engendrés par ce type de
Quand la pression se fait sentir..................... p.2 situations. Impératifs commerciaux, contraintes de temps, etc. peuvent
induire un stress ou une déstabilisation de l’attention préjudiciable à la
QUELQUES ÉVÉNEMENTS
sécurité, d’autant plus préjudiciable que le système sera déjà lui-même
SUR LE THÈME
Pressions contrôle aérien-équipages de
en situation tendue.
conduite............................................................ p.2
Pressions exercées sur la maintenance........ p.4 Les situations où une telle pression peut être ressentie sont innombrables :
Pressions commerciales................................. p.5 le contrôle peut demander une approche la plus rapide ou la plus lente
Pressions liées à l’assistance au sol et à la
possible, un décollage immédiat pour éviter qu’un avion en approche
préparation du vol........................................... p.6
Autres cas en transport commercial............. p.7 ne remette les gaz, rappeler le respect d’un créneau horaire… De façon
Pressions et aviation de loisir........................ p.7 symétrique, un pilote peut suggérer au contrôleur une piste préférentielle,
demander une directe ou une clairance d’alignement et décollage alors
RETOUR D’EXPÉRIENCE qu’un avion se trouve en finale… L’assistance en escale et la maintenance
Sur la gestion du sommeil et des alarmes
n’échappent pas à ce type de pressions, qui peuvent aussi bien être
TCAS................................................................... p.9
internes qu’externes, tout particulièrement lorsque la durée de la tâche
4ÈME TRIMESTRE 2012 à exécuter est critique pour pouvoir respecter les horaires d’un vol, ou
Accidents en transport commercial lorsqu’elle risque de conduire à son annulation.
Accidents en aviation générale...................p.10
Pour prévenir ces situations à risque, il n’existe pas de solutions toute
UNE SÉLECTION D’ÉVÉNEMENTS faites. Il est néanmoins essentiel de savoir identifier une telle situation,
Risques ciblés du PSE.....................................p.11
c’est-à-dire de pouvoir faire le constat qu’une pression excessive s’exerce
et qu’elle nuit au déroulement normal de l’activité. Il n’est pas toujours
facile, à ce moment-là, de prendre la décision qui fera baisser la pression.
Lorsque cette initiative est prise, et comme le montrent les exemples
présentés dans ce numéro, c’est toujours la sécurité qui en sort gagnante.

Florence Rousse
Directrice de la sécurité de l’Aviation civile
LES CHIFFRES
ONT LA PAROLE 48 000
C
’est le nombre d’événements de sécurité notifiés à la DSAC par les de gestion de la sécurité. Notons qu’un seul et même évènement peut
opérateurs d’aviation civile en 2012 (compagnies aériennes, faire l’objet d’autant de comptes-rendus qu’il implique d’opérateurs,
prestataires de services de navigation aérienne, aérodromes chacun donnant ainsi sa propre vision de ce qui s’est produit. Dans le
certifiés, assistants en escale, ateliers de maintenance, etc.). Ce chiffre détail, on relève que plus de la moitié des événements notifiés l’ont
est en légère progression comparé à 2011. Cette évolution ne signifie été par les prestataires de services de navigation aérienne, un quart par
pas que le niveau de sécurité a baissé mais plutôt que les opérateurs les compagnies aériennes et environ un dixième par les exploitants
sont davantage sensibles à l’obligation de notifier leurs événements, d’aérodromes certifiés. Le solde se répartit entre, notamment, les
que la plupart doivent par ailleurs traiter dans le cadre de leur système assistants en escale et les ateliers de maintenance.

2%

5%

11% prestataires de services de navigation aérienne

compagnies aériennes
aérodromes certifiés

58% autres
24%
assistants en escale

RETOUR SUR
UN ÉVÉNEMENT
Quand la PRESSION se fait sentir

Pressions contrôle aérien – équipages de conduite

Les relations entre le contrôle et les équipages de conduite peuvent donner lieu à des pressions, intentionnelles ou inconscientes, tout particulièrement
lorsque les avions se trouvent au sol ou aux abords des grandes plates-formes, lieux où les contraintes d’écoulement efficace du trafic sont
particulièrement présentes.

Pressé de respecter la clairance de décollage, l’équipage se trompe de piste

Le 30 octobre 2006, un Boeing 737 de la compagnie américaine Alaska ajoutant qu’un trafic se trouvait en courte finale. Le commandant de bord
Airlines a décollé de la piste 34R de l’aéroport de Seattle-Tacoma au lieu a indiqué qu’il était sûr d’avoir entendu « piste 34C » et qu’il l’avait répété
de la piste 34C (centrale) qui lui avait été assignée. Interrogé par le NTSB, tout en pensant « piste 34R ». Lorsque l’avion s’est trouvé sur l’axe central
le commandant de bord a indiqué que le vol avait été confronté à un léger de la piste, il a transféré le contrôle de l’appareil au copilote. Le décollage
retard alors qu’il se trouvait encore à la porte d’embarquement en raison s’est fait sans autre incident. Il faudra que le contrôleur leur annonce qu’ils
d’un problème lié au fret. De ce fait, l’équipage avait dû modifier les ont décollé de la mauvaise piste pour que les pilotes se rendent compte
documents de vol et attendre la nouvelle feuille de chargement que devait de leur erreur. Ce dernier s’était aperçu que l’avion se dirigeait vers la piste
lui transmettre le centre de coordination. Durant ce laps de temps, le 34R au lieu de la piste 34C. Observant qu’il n’y avait aucun trafic en conflit,
copilote avait écouté l’ATIS, qui donnait la piste 34R comme piste en service
il a jugé qu’il était préférable, en terme de sécurité, de laisser l’avion
et le briefing « roulage » avait mentionné un décollage depuis la piste
décoller depuis la piste 34R plutôt que de demander aux pilotes de procéder
34R. Une fois le push-back effectué, le contrôle au sol avait donné pour
à un arrêt au décollage.
instruction à l’équipage de suivre un autre avion en direction de la piste
34R via le taxiway Q. Le commandant de bord s’était alors efforcé de rouler Note : au moment des faits, l’aéroport de Seattle-Tacoma disposait de deux
lentement, de façon à permettre au centre de coordination d’établir et de pistes : 16L/34R et 16C/34C. La piste 16R/34L était alors en construction.
transmettre la feuille de chargement corrigée. Celle-ci est arrivée alors que
l’avion s’approchait du taxiway Q. C’est à ce moment que le commandant Dans son analyse http://www.ntsb.gov/aviationquery/brief.aspx?ev_
de bord, qui assurait les communications radio, est passé sur la fréquence id=20061103X01604&key=1, le NTSB a déterminé que la cause probable
« tour », le contrôleur local lui demandant de poursuivre et de maintenir de cet incident se trouvait dans l’absence de vérification croisée, par
piste 34C. Le commandant de bord a collationné « 34 centre » au contrôleur l’équipage, que l’avion se situait sur la bonne piste avant de décoller. Le
tout en pensant que l’avion allait décoller de la piste 34R. A ce moment-là, bureau américain ajoute qu’a contribué à la survenue de cet événement
le copilote était accaparé par les tâches préalables au décollage. Le la pression ressentie par l’équipage pour respecter la clairance de décollage
contrôleur local a ensuite autorisé le vol à décoller depuis la piste 34C, à un moment où la charge de travail était élevée.

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 2

Evénements sur le thème rapportés à la DSAC
. Un pilote rapporte : « Départ prévu 20h30, recalé 20h50. Arrivée de Commentaire : la question posée par le contrôleur met bien en lumière
l’avion 20h15. Fréquence pré-vol : rappel du contrôle aérien de la
le risque induit par la pression exercée par l’escale sur le contrôleur, puis
contrainte horaire. Nous collationnons fréquence sol : le même contrôleur
du contrôleur vers l’équipage.
aérien nous appelle pour savoir si nous allons être prêts ; nous lui
répondons par l’affirmative. Quelques minutes plus tard, le contrôleur . Un contrôleur rapporte : « A 18h53, le [vol] passe le FL200 et contacte
nous autorise à repousser : il est 21h18. Avant le transfert avec la P1. Il demande un direct [vers le point A] car il a une demi-heure de
fréquence tour, le contrôleur aérien nous signale qu’il ne nous reste que retard. Le contrôleur lui donne un direct sur [un point intermédiaire] et
1,5 minute pour décoller. […] Le contrôle tour nous autorise au décollage : le prévient qu’il le rappellera dès que ce sera possible. Le pilote lui
il est 21h28 ; […] (Après le décollage, explications tendues sur la fréquence demande s’il peut garder le cap 180°; le contrôleur lui confirme la route
induisant des risques supplémentaires en détournant l’attention de sur [le point intermédiaire]. A 19h01, le pilote rappelle le contrôleur qui
l’équipage et du contrôle de leurs tâches normales).» lui confirme que son direct n’est toujours pas possible. A 19h03, le [vol]
. Un pilote rapporte : « Vol […] Un seul contrôleur sur la fréquence est transféré en fréquence et le contrôleur lui dit que le secteur de contrôle
suivant est au courant de sa demande. A 19h04, le [vol] appelle […] et
d’approche. Ce contrôleur s’occupe de toutes les pistes et effectue le
demande s’il peut espérer un direct [vers le point A] ; le contrôleur lui
guidage jusqu’au dégagement des pistes en transférant les avions sur la
répond «pas pour l’instant». Le pilote demande ce qui gêne ; il propose
fréquence sol. Je n’ai pas les compétences pour juger de sa prestation au
de descendre et le contrôleur lui répond qu’il y a du trafic et des
niveau de la plate-forme dans sa globalité. J’ai même eu l’impression
coordinations à faire, qu’il le rappelle. A 19h09, le [vol] redemande à
qu’il faisait de son mieux et qu’il s’en sortait assez bien. Sauf que pour
aller sur [le point A]. Le contrôleur lui dit qu’il a enfin pu coordonner et
[ce qui concerne notre vol], nous avons été guidés au FL 70 en finale […]
qu’il peut aller sur [le point A]. […] (Explications tendues sur la fréquence
et que c’est après m’être manifesté que nous avons été autorisés à
induisant des risques supplémentaires en détournant l’attention de
descendre. Nous étions alors plus de 2000 ft au-dessus du plan normal
l’équipage et du contrôle de leurs tâches normales).»
de descente. Pour ne pas rajouter au stress manifeste du contrôleur
devant la charge de travail élevée, j’ai préféré attendre de passer sur la . Un pilote rapporte : « Vitesse supérieure à 250 kt sous FL 100 à la
fréquence sol pour informer son collègue que je rédigeais un ASR.» demande de l’ATC : pour espacement avec avion suivant l’ATC nous
. Un contrôleur rapporte : « Au moment du décollage [du vol], l’escale demande d’accélérer vers 300 kt.»
appelle pour demander avec insistance et beaucoup d’affolement l’arrêt . Un pilote rapporte : « Nous sommes autorisés pour approche à vue
du décollage sans être en mesure de préciser pourquoi. Deux demandes main droite, […]. Arrivant sur le point [de report A], la TWR demande de
du CTL TWR d’Abort take off non comprises (?) ou pas possibles ou trop prolonger la vent arrière : un avion […] est en finale à nos deux heures.
tard (?), d’où maintien du décollage par l’équipage et demande de Nous réduisons notre vitesse au maximum, volet full. Malgré nos efforts
contacter immédiatement après décollage ses opérations {…]. Le notre trajectoire en base nous fait virer au dessus [d’une zone densément
problème aurait été dans le comptage ‘passagers’ : un passager en trop peuplée], avec pas mal de poussée pour tenir le palier volets full.
(?) La procédure tardive d’arrêt de décollage était-elle bien en rapport Atterrissage volets full avec espacement minimum requis derrière [l’avion
avec la gravité du problème ? » précédent].»

UNE URGENCE MÉDICALE MET LE CONTRÔLE SOUS PRESSION

Un contrôleur rapporte : « [Le vol] contacte l’INI. Il est autorisé LLZ 01R. [Le pilote] annonce être en urgence médicale cause rapatriement sanitaire,
que le SAMU est prévenu et attend [...]. Il demande [une autre piste] afin de réduire le roulage. L’INI demande s’il y a vraiment urgence et propose
[une autre alternative], car [la piste demandée] est très chargée. Le pilote insiste et annonce que le passager souffre depuis 7 h. L’INI change la clairance
[du vol] vers la [piste demandée] et reroute [un autre vol] vers [une autre piste] (cause urgence médicale, pas de protestation de l’équipage). […]
D’après les souvenirs du contrôleur, le strip ne portait pas la mention EVASAN. »
Analyse du contrôle : Cet événement a été présenté en commission de sécurité afin de débattre de la gestion des problèmes médicaux côté bord et
ATC. En effet, cette gestion rentrant par définition dans le cadre des situations inhabituelles, génère stress et souvent incompréhension de part et
d’autre. Comment mieux «formaliser» cette gestion ? Comment donner plus de confiance et plus de sérénité aux différents acteurs ? Les pilotes ont
présenté le point de vue «bord». Il est très difficile pour les membres d’un équipage d’avoir une idée précise de l’état de santé d’un de leurs passagers.
Premièrement, il n’y a pas toujours un médecin dans l’avion capable d’établir un diagnostic fiable et complet. Deuxièmement, la plupart du temps, ne
pouvant pas quitter leur poste de pilotage, ils doivent se contenter de faits rapportés. Troisièmement, un état stabilisé peut à tout moment se dégrader
de nouveau. La responsabilité juridique du commandant de bord étant engagée s’il tarde à prendre les mesures nécessaires à la prise en charge du
malade, on comprend mieux pourquoi certaines demandes qui semblent «exagérées» à l’ATC ne le sont pas en fait tant que ça. Ainsi, pour l’événement
concerné, s’il est vrai que le passager était malade depuis 7 heures, son état de santé s’était dégradé pendant la descente d’où la demande de
l’équipage. Les contrôleurs ont présenté le point de vue ATC. Il y a différentes façons de gérer un problème médical signalé : cela va du simple appel
au SAMU pour qu’il soit présent au poste de stationnement, à l’urgence absolue avec priorité sur les autres trafics et parfois utilisation du contre-QFU,
en passant par l’octroi de la piste longue du doublet adéquat qui permet le roulage mini. Le choix de telle ou telle méthode dépend exclusivement du
report par l’équipage de la situation. Or, en heure chargée, il est évident que toutes les méthodes n’ont pas le même impact opérationnel. Et par
conséquent toutes n’ont pas le même impact sur la sécurité. L’ATC est donc particulièrement sensible aux demandes floues ou peu argumentées. Doit-il
bouleverser toute l’organisation du trafic pour un passager dont les jours ne sont pas en danger ? Comment le vérifier ? Il ressort donc de cet échange
les points suivants :
• Le SAMU est lui aussi en attente de la description la plus précise des symptômes : cela détermine sa présence (ou pas) au poste de stationnement.
D’autre part, il faut rappeler que le SAMU gère toutes les urgences médicales de la plate-forme, qu’il n’a pas le don d’ubiquité, et qu’il doit donc
parfois faire des choix de priorité.
• L’utilisation plus fréquente de la phraséologie réglementaire par les équipages en déclarant «PAN PAN médical» voire une «Emergency» faciliterait
le travail de l’ATC. Il pourrait alors appliquer une méthode standardisée sans se poser de questions sur sa pertinence.
• Dans le doute, ne pas hésiter à déclarer/faire plus que nécessaire. Le doute doit être réel et ne doit pas dériver vers une interprétation abusive
du principe de précaution. Pas de recommandation pour cet événement.

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 3

 . Un pilote rapporte : « Piste 01L prévue pour conduit à un « hurry up » syndrome, qui a avions se posant en 26L avant nous. Ces
le départ. Comme nous apprenons tardivement toutefois été bien géré par l’équipage, à travers incompréhensions accaparent les fréquences
que nous disposons d’un créneau horaire sur [un une discussion approfondie et la définition de radio, augmentent notre charge de travail,
pays en guerre], nous acceptons le push-back limites. A la rotation, mon FMS indiquait un vent diminuent notre disponibilité. Cette butée
sans autorisation du contrôle. Prêt au roulage, de arrière de 11 kt !!! Pour moi, la règle de l’art horaire contribue au hurry up syndrom. Les
nouvelle piste de décollage (01C), si bien que consiste à décoller avec une composante de vent incompréhensions avec l’ATC Roissy n’arrangent
nous devons recalculer les paramètres tout en de face ! » rien, la fréquence n’est pas le bon endroit pour
nous efforçant de respecter le créneau horaire. s’expliquer. […] . »
Deux minutes plus tard, nouvelle piste en service . Un pilote rapporte : « Après avoir accéléré le
01L… En approchant du seuil, nous sommes vol pour arriver avant 23h30 loc (risque . Un pilote rapporte : « […] De plus, après
autorisés à nous aligner derrière un A380 […] d’amende), nous sommes transférés à Roissy l’atterrissage, le contrôle nous demande de
et à notre demande d’information sur le vent en approche. Je demande un atterrissage en dégager rapidement la piste et de traverser
(turbulence de sillage), on nous répond “Je vous 26R que je justifie : diminuer le temps de rapidement la piste [parallèle] réservée aux
donnerai le vent lorsque vous aurez été autorisés roulage et arriver au parking cargo avant le décollages. Nous avons refusé pour des raisons
au décollage”. Lorsque nous sommes en l’air, «couvre-feu». Le 1er contrôleur me demande de sécurité et pour nous assurer qu’il n’y avait
nous réalisons que nous avons oublié la check- s’il s’agit de raisons opérationnelles, puis me dit aucun trafic au départ sur la piste réservée à
list avant décollage. » qu’il n’y a pas de couvre-feu à CDG et qu’il ne cet effet (LVP en vigueur). […] . »
pourra pas accéder à ma requête. J’explique que
. Un pilote rapporte : « Piste 01 en service pour nous sommes «avion bruyant» et devant arriver Commentaire : un exemple où la décision d’un
les décollages, ATIS vent 170/08 kt. Vu ces avant 23h30 loc. Il me dit alors que la 26R n’est des acteurs a permis de se soustraire à la
conditions externes et la masse élevée de l’avion pas disponible mais que la tour pourrait peut- pression de l’autre ; ce type de décision nécessite
ce jour-là, nous demandons à deux reprises la être nous proposer une baïonnette au dernier toutefois une appréciation de la situation : dans
piste 19 pour le décollage. C’est accepté si et moment. J’accepte. Durant l’approche, à chaque certains cas, un refus pourra transférer les risques
seulement si nous pouvons décoller durant un changement de contrôleur, nous rencontrons les en perturbant encore plus l’autre acteur. […]. »
nouveau créneau horaire et avec un délai de mêmes interrogations, y compris en finale ou
circulation au sol très serré. Cette situation a la tour nous reproche de vouloir dépasser les

Pressions exercées sur la maintenance

Dans certaines circonstances, les équipes de maintenance peuvent se trouver soumises à des contraintes de temps, qui les obligent à travailler
dans l’urgence. Le risque est alors grand de commettre des erreurs ou de réaliser un travail approximatif, dont les conséquences ne se
révèleront que plus tard, au mieux à travers un dysfonctionnement découvert au sol, au pire par un dysfonctionnement en vol.

Mis sous pression temporelle, l’atelier commet erreurs et approximations

Le 23 juillet 2011, un Boeing 737 se présente en approche stabilisée pour L’enquête technique du BEA http://www.bea.aero/
la piste 27R de l’aéroport de Paris Charles de Gaulle. Dès le toucher des docspa/2011/g-ld110723/pdf/g-ld110723.pdf montrera que l’accident
roues, l’équipage ressent des vibrations violentes, notamment dans les a résulté de l’omission, non détectée par le personnel de maintenance,
pédales de palonnier. Lors du roulement à l’atterrissage, le facteur de de la reconnexion de la tuyauterie de l’amortisseur de shimmy du train
charge latéral oscille avec une amplitude croissante puis décroissante. La principal droit au système hydraulique de l’avion. Les vibrations engen-
trajectoire de l’avion commence à dévier légèrement sur la droite de l’axe drées lors du roulement à l’atterrissage n’ont pu être amorties et ont
central de la piste. Les oscillations cessent soudainement lorsque la vitesse fragilisé le compas jusqu’à sa rupture brutale. Le BEA ajoute que, lors du
atteint 75 kt. L’écart latéral de l’avion par rapport à l’axe central atteint travail de maintenance qui avait été effectué préalablement au vol, une
ensuite un maximum d’environ 10 m à droite, puis l’avion regagne l’axe pression temporelle s’était exercée sur le personnel de l’atelier, qui avait
central. essayé de traiter trois avions dans le même temps et en utilisant les
mêmes ressources que celles nécessaires pour deux avions. Cette situation
Il quitte la piste via le taxiway Z3 et s’immobilise avant d’être tracté
avait entraîné des oublis et des approximations dans l’exécution des cartes
jusqu’au point de stationnement. Des dommages importants sont consta-
de travail. Ces erreurs n’avaient pas été détectées par le superviseur, dont
tés sur le train d’atterrissage droit, en particulier au niveau du compas
les performances et les aptitudes à effectuer efficacement les contrôles
inférieur.
requis s’étaient trouvé diminuées en raison d’un nombre d’heures de
travail excessif sur une période prolongée.
Cet événement a notamment conduit la compagnie concernée à modifier
son système d’emploi du temps afin de mieux gérer la fatigue et la pla-
nification des tâches de maintenance a été réévaluée et ajustée afin de
ne pas surcharger les ressources disponibles. Enfin, cet événement est
évoqué dans le cadre de la formation du personnel de maintenance de
l’exploitant aérien.

Sur le même thème...

L’enquête relative à l’accident du MD-82 de Spanair, survenu le 20
août 2008 et déjà évoqué dans le Bulletin sécurité n°13 consacré
à « Objectif destination » http://www.developpement-durable.
gouv.fr/IMG/pdf/bulletin_securite_DSAC_No13.pdf, a permis de
relier cet événement à une pression temporelle, consécutive à un
retard dû à une panne « système ».
© Photothèque STAC / Alexandre PARINGAUX

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 4

 Quand la PRESSION se fait sentir
Evénements sur le thème rapportés à la DSAC
Les deux exemples qui suivent montrent qu’une des parties prenantes Je contacte alors le TCC pour l’informer de ma décision [d’assumer la
peut, par une simple décision, faire baisser la pression engendrée par responsabilité de la situation].»
des impératifs commerciaux. . Un pilote rapporte : « Arrivée tardive de l’avion. Suite à de nombreux
. Un pilote rapporte : « Malgré un temps d’escale […] supérieur au reset l’OPL fait son tour avion un peu plus tard que d’habitude. Il
TTM (arrivée de l’avion à 9:11TU), à notre arrivée à l’avion une équipe découvre une rayure sur les statiques droites. La maintenance est
de la maintenance est encore présente au poste et tarde à nous laisser immédiatement prévenue par VHF à 14h30 TU. Lors de son arrivée le
la place. L’embarquement est différé d’une dizaine de minutes mais mécano semble très préoccupé par le retard que sa vérification/
se déroule assez rapidement. A H"0, tous les problèmes techniques ne intervention risque d’engendrer. Déjà, lors du contact VHF, ce problème
sont pas résolus et les mécaniciens sont relevés par une autre équipe. du retard avait été évoqué. Je l’informe que je décide [d’assumer la
A ce moment, il apparaît que ni les mécaniciens, ni les PNT ne pourront responsabilité de la situation] afin d’apaiser la tension et permettre
sereinement effectuer leurs tâches sans tomber dans la précipitation. une intervention sereine sur cette zone sensible.»

Pressions commerciales
Les acteurs de première ligne, qu’ils soient pilotes ou assistants en escale par exemple, n’échappent pas aux pressions commerciales,
en particulier celles liées aux respects des horaires ou des délais. Des pressions plus diffuses existent aussi, comme celles que l’on peut
relier à la crainte de perdre son emploi ou aux contraintes économiques qui s’exercent sur l’entreprise. Dans un tel contexte, la fatigue,
le stress peuvent entraîner des prises de risques, conscientes ou non, dont l’issue peut se révéler dramatique.

Des pressions commerciales contribuent à la survenue d’un accident

Fin juillet 2009, un pilote d’hélicoptère effectue des vols d’épandage pour traiter
des parcelles de vignes qui sont fortement attaquées par un parasite depuis le
début de la saison. Après le troisième avitaillement en carburant et en produit
phytosanitaire, le pilote décolle et rejoint la parcelle à traiter, située à trois
kilomètres environ de l’aire d’avitaillement. A la première passe, il constate que
la puissance du moteur est insuffisante et que l’hélicoptère descend. En virant
à droite pour tenter d’atterrir en urgence sur un chemin, la rampe d’épandage
touche la vigne. L’hélicoptère heurte le sol et s’immobilise en pylône. Le pilote,
qui s’en sortira avec des blessures légères, déclarera être fatigué par les 30
journées de travail qu’il a effectuées jusqu’à la survenue de l’accident. Il indique
notamment avoir effectué 7 h 40 mn de vol d’épandage la veille de l’accident.
Le pilote ajoute qu’il avait un contrat à durée déterminée et que la pression
commerciale était forte, compte tenu de l’urgence du traitement agricole. Pour
plus de précisions :
http://www.bea.aero/docspa/2009/f-gr090721/pdf/f-gr090721.pdf
© DR

Evénements sur le thème rapportés à la DSAC

. Un pilote rapporte : « Mauvaises conditions raisonnable. Nous sommes de toute façon que la porte avant droite est désarmée. A cet
météo, neige, 2 heures pour nous rendre à obligés de recalculer les cartons pour une instant, j’entends que les démonstrations sont
l’aéroport. A l’arrivée, une agent d’escale simple question de responsabilité. Il me semble en cours et j’indique au pilote que nous
demande au PNC de faire le briefing dans suffisant pour les OPs de simplement vérifier reportons notre intervention à la fin des démos.
l’avion […]. Arrivés aux Ops, le chef avion nous que la charge ne sera pas limitée et de laisser Le roulage continue et en approchant du seuil,
fait un briefing détaillé sur les conditions pistes, à l’équipage le temps qu’il faut pour travailler il ne nous reste plus que la Check-List à
nous présente des cartons qu’il a calculés lui- sereinement. Avec un retard de cette effectuer. Le contrôle, nous demande si nous
même. A mon intention de demander la 01L, importance […], il est important de ne pas sommes prêts et voyant le cabin ready,
il me répond « cela passe largement sur la 01R brûler les étapes. » j’indique à mon pilote que c’est OK pour moi.
[moins longue de 400 m] ». Même si tout cela . Un pilote rapporte : « L’embarquement du Il y a un avion en finale, nous effectuons la
part d’une bonne intention, nous ressentons vol a été très long car nous devions attendre check-list et c’est à l’alignement que nous nous
une grosse pression et une certaine irritation un groupe […] en connection vers Dubaï […]. rappelons de la porte avant. Je prends la
sur le jugement porté sur notre choix de piste. Le départ s’effectue avec 30 minutes de retard décision de décoller en l’état et de l’indiquer à
400 m de piste en plus en face de soi sur une et de nombreux passagers sont en la chef de cabine à l’issue du décollage. […].
piste enneigée, même avec le risque d’une correspondances courtes à [destination]. Je Avec mon pilote nous débriefons la situation
attente au seuil, me semble être le choix passe le Cost Index à 110. A l’issue de la mise et convenons que cela n’aurait pas dû se passer
en route, en début de roulage, nous détectons comme cela. »

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 5

. Un contrôleur rapporte : « [le vol] quitte le bloc inacceptables : il devra sans cesse demander des
[…] à 21:25 et décolle […] à 21:36 - temps de vol directes, rester haut et vite le plus longtemps
estimé par le RPL 1h20 (ne tient pas compte des possible, prendre la 01 à l’arrivée (vent 130°/10kt
conditions de vol du jour et le temps de vol calculé max 15 piste mouillée) qu’il aurait peut-être refusé
pour ce vol ne m’est pas connu). Dernière arrivée een temps normal. Il demande l’heure en arrivant
possible à [destination] (dérogation comprise) : en courte finale... Pourquoi ? Le pilote n’était pas
22:40. Si cet appareil ne se pose pas à [sa avisé que l’heure limite pour le poser était 22:40.
destination prévue], il devra aller [vers un aéroport Sa compagnie lui avait dit qu’il devait contacter
de déroutement] -> les passagers transférés en [l’aéroport de destination] avant 22:40... J’estime
bus vers [la destination prévue] ensuite -> le vol que la compagnie a mis en danger ce vol (selon
du matin [au départ de la destination prévue] sera le pilote : «c’est pas très safe quand même»). [Le
annulé. En faisant partir ce vol, j’estime que la vol] est posé à 22:36 (en se servant de la
compagnie a soumis le pilote à des pressions dérogation)... Devons-nous nous en féliciter ? ».

Pressions liées à l’assistance au sol et à la préparation du vol

Les interactions entre l’équipage de conduite et les agents au sol peuvent être à l’origine de tensions ou de stress, les impératifs fixés aux uns
n’étant pas nécessairement compatibles avec ceux des autres. La sécurité du vol peut alors s’en trouver affectée à moins que, comme on peut le
constater dans certains des événements ci-dessous, l’une ou l’autre partie, prenant conscience de la situation, agisse de façon à casser la montée
en tension et fasse retrouver une certaine sérénité aux acteurs en présence.

. Un pilote rapporte : « Bloc arrivée 07. TTM 40’ […] les pilotes découvrent, en lisant l’ATL en terminé, l’équipage demande à l’assistant sol de
=> ED 47 pour horaire 35. Choc oiseau, arrivant dans le poste de pilotage, qu’une l’informer dès que l’avion est dégagé et prêt
mécanique à bord. Début vérification sûreté. tolérance technique APU INOP affecte l’avion. pour le repoussage. L’assistant confirme « ready
L’assistance me demande si on peut embarquer. Cette tolérance fait suite à la panne du système for push-back » alors que la passerelle est
35 pax, nous ne serons pas prêts, je demande apparue 04h25 avant le départ programmé toujours au contact de l’avion. La perception
de retarder l’embarquement de quelques exposant l’équipage à une prise en compte générale de la touchée sur l’escale de [cet
minutes. L’escale envoie tout de même les 35 tardive. La mise en route des GTR 1 et 2 a lieu aéroport] à l’arrivée et au départ est :
pax à 1 m de l’avion. Elle a donc lancé au parking en utilisant la PAC « démarrage GTR
-.une attitude de l’ensemble des agents orientée
l’embarquement malgré mon contre ordre. Je avec un groupe de parc » suite à la tolérance
exclusivement sur l’horaire en omettant à de
signale que les choses ne se passent pas comme technique affectant l’APU. Dans une démarche
nombreuses reprises d’informer les pilotes de
ça, que le commandant de bord décide de de ponctualité en faveur de l’entreprise,
connaissances importantes les concernant ;
l’embarquement, surtout si on lui demande !!! l’assistant mécanicien nous demande de
L’agent me signale avoir l’ordre [de la desserrer le frein de parc afin de permettre un -..... une série d’actions associées au hurry-up
compagnie] d’essayer de ‘faire l’horaire’… Non départ à l’heure sans prendre en compte les syndrom. L’ensemble exposant l’avion et ses
!!! On essaie de ne pas casser un avion, de ne risques pour la passerelle au contact de l’avion occupants à des menaces réelles. Une
mettre personne en danger et après, si possible, (utilisation groupe électrique GPU de la sensibilisation sérieuse et efficace du chef
de minimiser le retard […] .» passerelle pour le démarrage assisté). Au d’escale et de son équipe me paraît nécessaire.»
parking, le démarrage des réacteurs 1 et 2 étant
. Un pilote rapporte : « […] Au départ du vol

Illustration extraite du guide de bonnes pratiques,

symposium DSAC 2007 «Les incursions sur piste».
© René Deymonaz

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 6

 Quand la PRESSION se fait sentir
Autres cas en transport commercial
Stress lié à la présence de personnalités à bord
La présence de personnalités à bord peut constituer une forme de pression psychologique – auto-induite ou non – sur l’équipage. Sur ce point, le crash,
survenu le 10 avril 2010 à Smolensk, du Tu-154 qui transportait une délégation polonaise conduite par le président du pays vient immédiatement à l’esprit.
Selon les conclusions du bureau d’enquête russe http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/tu-154m_101/finalreport_eng.pdf, l’une des “causes
immédiates” de l’accident se trouve dans le choix fait par l’équipage de poursuivre le vol vers sa destination prévue malgré les avertissements multiples
qui lui avaient été donnés sur les conditions météorologiques à Smolensk. Une autre “cause immédiate” se situe dans le choix fait par l’équipage de
descendre sous les minima en l’absence de contact visuel avec le sol, tout en ignorant les nombreuses alertes de proximité du sol. Le rapport mentionne
une “cause immédiate” supplémentaire : la présence, dans le cockpit, du chef de l’armée de l’Air polonaise, qui aurait induit une « pression psychologique
» sur le commandant de bord pour qu’il « poursuive sa descente dans des conditions de risque injustifié avec l’objectif impératif d’atterrir coûte que coûte. »

Evénements sur le thème rapportés à la DSAC

Il n’est pas nécessaire qu’une personne figurant l’Autorité soit physiquement présente dans le cockpit pour avoir une influence sur l’équipage. Le
seul fait d’avoir connaissance de la présence à bord d’une telle figure peut avoir un impact sur le comportement du pilote, comme le montre
l’événement qui suit.

. Un pilote rapporte : « Fonctionnement PEQ : synergie. Approche ILS 01 identifiée. Dans le doute, la remise de gaz aurait dû avoir lieu.
sans AP, sans ATHR, sans DV. OPL PF. Alarme a déstabilisé le PEQ quelques secondes : atterrissage long.
Très courte finale trajectoire passe haute / glide par 1,5 point bas. Correction Paramètres qui ont poussé à l’atterrissage : pression temporelle (ministre
rapide OPL. Alarme ‘Too low terrain’ (2 fois). Configuration vérifiée : train à bord) et longueur de piste disponible > longueur de piste requise (Dans
sorti - volets full. Effet de sol bref. Toucher normal. Alarme non clairement le doute : remise de gaz).»

Pressions en aviation de loisir

Evénements sur le thème rapportés à la DSAC
. Un pilote rapporte (REX FFA) : « En tant que FI, j’assure un vol d’initiation . Un pilote rapporte (REX FFA) « Après une nav de 1h, en fin de journée,
au profit d’un futur élève qui vient accompagné de son amie. Dans l’avion, à 1 h environ de la nuit aéronautique, je décide de me poser sur un
cette dernière est assise derrière moi. Juste après l’envol, la passagère aérodrome où les touch and go sont interdits aux avions non basés. Cet
pousse un cri et s’agrippe des 2 mains à mes épaules en me tirant fortement aérodrome a été fermé de longs mois pour refaire la piste. Je ne m’y suis
vers l’arrière. Le manche subit du coup le même excédent de traction. pas posé depuis longtemps et profite de l’occasion pour tester la nouvelle
L’avion prend immédiatement une assiette excessive et entre dans le 2nd piste. A l’atterrissage, je suis surpris de sa qualité. Je m’attendais à me
régime avec alarme décrochage à la clé. Je pousse instinctivement sur le poser sur un billard et il y a des rugosités, qui m’étonnent. Je fais demi-tour
manche tout en intimant l’ordre à la passagère de me lâcher et de se tenir pour remonter la piste : il y a des gravillons.
tranquille bras croisés.
Des aéromodélistes se livrent à leur activité à côté de la piste. Je n’avais
Sortie du second régime laborieuse… pas vu leurs avions quand j’ai fait ma verticale. Certains regardent mon
Transfert des commandes à l’élève après avoir atteint l’altitude de sécurité, appareil. Je ne sais pas si c’est de la surprise ou de la curiosité. Je n’ai pas
le garçon un peu maladroit et l’avion qui ballote, la fille se remet alors à vu de NOTAM ni de signe piste fermée sur l’aire à signaux mais j’ai un
crier « non, non, reprenez les commandes, j’ai peur ». doute : la piste est-elle ouverte ?
Je transforme le vol d’initiation en vol de baptême puis retour en direction L’heure tourne et je sais qu’il faut rentrer. Je décide donc une fois la piste
de l’aérodrome. Je briefe la passagère afin qu’elle ne recommence pas le remontée de décoller. Je l’annonce à la radio. Je vérifie trop rapidement
même cirque à l’atterrissage et lui dis de rester absolument bras croisés, les paramètres de tête sans lire la check list (ce que je fais habituellement
alors que l’avion est en phase de décélération sur trajectoire. La courte systématiquement au point d’arrêt), un peu comme si j’avais remis les gaz
finale est visiblement trop rapide malgré la configuration atterrissage et sur un touch que je n’ai pas pu faire. En fait, à cause de graviers, j’avais
l’excédent de vitesse n’est résorbé que grâce à une assiette plus cabrée rentré les volets. Et j’avais aussi oublié d’enlever le réchauffage carbu.
que je mets sur le compte de la présence d’un pax à l’arrière. Je n’envisage
à aucun moment la remise de gaz. Je décolle donc sur une piste de moins de 800 m, sur un 120 cv, avec
réchauffage carbu et sans volets. Je trouve que l’avion peine à prendre de
Atterrissage sans problème malgré l’avion qui flotte longtemps au-dessus
la vitesse. Il finit par décoller. Je ne tire donc pas trop sur le manche et
de la piste.
cherche à comprendre. Je me rends compte que je n’ai pas mis les volets
Une fois la piste dégagée, je m’aperçois que les volets sont en position quand j’essaie de les enlever à 300 ft sol que j’ai peiné à atteindre. Je suis
décollage et non atterrissage ! » troublé de ma faute et interrompt ma procédure. Quand je reprends mes
Analyse a posteriori du pilote : perturbé par le comportement de ma esprits, je me rends compte que j’ai aussi le réchauffage carbu ! Je me suis
passagère au décollage, je réalise l’approche avec une forme de focalisation finalement posé au coucher du soleil, soit 30 mn avant la nuit aéronautique.
mentale afin d’éviter d’être confronté au même comportement lors de Je n’avais donc aucune raison objective de me presser au point de ne pas
l’atterrissage et sors de la boucle action-vérification avec oubli de réalisation lire la procédure ! »
de C/L avant le plancher de stabilisation. Plus je m’approchais du sol, plus
Analyse a posteriori du pilote : j’ai été préoccupé par plusieurs facteurs
je guettais des signes de dysfonctionnement derrière mon dos au lieu de
qui ont diminué mes capacités d’analyse : état de la piste, piste fermée
chercher à analyser le comportement de l’avion.
de longs mois, curieux, heure tardive...

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 7

 De retour, à la maison, j’ai pu revérifier que la piste était bien satisfait de la première option (ce qui me convient bien car j’imagine qu’avec
ouverte, pas de NOTAM et que c’était à cause de mon naturel anxieux qui une arrivée IFR en cours, j’aurais fait une attente prolongée au point d’arrêt).
était ressorti suite à mon stress (facteurs humains). Charge de travail très élevée lors de la remontée de la piste avec notamment
J’ai depuis pris la ferme résolution de toujours réaliser l’ACHEVER pour ne le GPS à reprogrammer…
pas oublier d’élément vitaux lors du décollage. Une fois aligné, « ouf » de soulagement : j’ai réussi à faire ce qu’il fallait
lors de la remontée de piste pendant les deux minutes sur lesquelles je
. Un pilote rapporte : « Vol en TB20, pilote seul à bord, par bonnes conditions m’étais engagé auprès du contrôleur ; quelques secondes pour faire ma
check avant décollage, et c’est reparti. Je suis surpris par mon avion qui
météo à destination d’un terrain avec un service de contrôle. Une phraséologie
décolle tout seul… c’est sans doute parce que je suis seul à bord, je vole
sans doute pas assez claire fait croire au contrôleur que je ferai un touch
rarement dans ces conditions… Train sur rentré et… alarme train ! Là je
and go, alors que mon objectif est de faire un atterrissage complet, suivi
comprends de suite que j’ai réalisé mon décollage avec plein volets. Je les
d’un nouveau décollage (laissant le temps de mieux préparer le tronçon
renvoie vers la position décollage en surveillant bien le comportement de
suivant, conformément aux consignes de la structure qui me prête l’avion).
l’avion ».
En finale, le contrôle m’autorise au toucher, et je lui annonce que je ferai un
Retour d’expérience du pilote : cet incident m’a conduit à rajouter dans
complet… Ceci a l’air d’embêter le contrôleur que j’imagine être gêné par
ma check-list personnelle, « aligné avant décollage », l’item
un avion IFR en approche. Après l’atterrissage, je demande au contrôleur
« configuration » (même si ce n’est qu’une vérification, car la configuration
s’il préfère que je remonte immédiatement la piste, avec un départ dans
décollage est en principe sélectionnée au point d’arrêt).
les deux minutes, ou que je transite par les taxiways. Celui-ci semble être

© Photothèque STAC / Vincent COLIN

Savoir plus

P O U R E N S AVO I R P LU S …
• Le Bulletin Sécurité DSAC n°13 de mars 2012 a traité du syndrome « Objectif : destination », cette forme de pression
psychologique qui, dans certaines circonstances, pousse des pilotes à vouloir arriver, coûte que coûte, à destination malgré
l’existence d’éléments qui devraient les inciter à reporter leur vol ou à se dérouter. Ce terme est plutôt employé dans le domaine
de l’aviation générale
http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/bulletin_securite_DSAC_No13.pdf

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 8

RETOUR Sur la gestion du sommeil et des
D’EXPÉRIENCE alarmes TCAS...

C
’est l’histoire d’un vol transatlantique jusqu’ici … sans histoire. rien ne permettait d’expliquer la réaction surprenante de l’OPL2.
L’appareil, qui compte 3 PNT à son bord, après avoir traversé
Rien, jusqu’à la publication d’une enquête du BST canadien sur un
l’Atlantique se trouve quelque part au dessus des Etats-Unis, au
incident similaire, au cours duquel le commandant de bord et le copilote
niveau de vol 380. A bord, tout est calme : le commandant de bord
d’un gros porteur canadien avaient eu des actions antagoniques sur le
est parti se reposer dans la zone réservée à cet effet ; c’est l’OPL1,
manche lors d’une alarme TCAS en croisière et de nuit. Et, fait troublant,
assis en place droite, qui est pilote en fonction (PF), tandis que l’OPL2,
l’un des deux pilotes venait juste de terminer un repos aux commandes…
assis en place gauche et PNF, effectue « un repos aux commandes ».
Dans leur examen des circonstances de l’incident, les enquêteurs
Soudain, le calme est perturbé par la voix du contrôle en route, qui
canadiens se sont aperçus que, une fois le trafic conflictuel repéré
annonce : « Turn fifty degrees left ! ». Après un instant d’hésitation et
visuellement par l’équipage, le pilote qui venait d’être réveillé avait
une demande de confirmation de la manœuvre à effectuer, l’OPL1
été victime d’une illusion d’optique et avait jugé que l’aéronef repéré
s’exécute sans réveiller l’OPL2. Le contrôleur, dont la voix trahit un
se situait au-dessus du leur et en descente vers eux, ce qui l’avait
stress de plus en plus marqué, lui demande alors de descendre au FL
conduit à réagir en poussant sur le manche. Or, l’alarme TCAS avait fait
370 puis, une fois la mise en descente engagée, de tourner de 30° à
apparaître un trafic situé 1000 ft en dessous. Lorsque l’autre pilote
droite. Lorsque l’avion approche du niveau requis, le pilote automatique
s’est aperçu de la réaction inapproprié de son collègue, il a
est déconnecté ; une alarme TCAS retentit alors, annonçant la nécessité
immédiatement tiré sur le manche pour reprendre de l’altitude. Ces
d’effectuer une manœuvre d’évitement (RA), une descente en
actions antagoniques ont été fortement ressenties par les personnes
l’occurrence. Ces alarmes ont sans doute réveillé l’OPL2, qui annonce
à bord, parmi lesquelles ont dénombrera 14 blessés, dont la moitié
soudain « TCAS j’ai les commandes » et tire plein arrière sur le
sera conduite à l’hôpital une fois le vol arrivé à destination.
minimanche, tandis que l’OPL1 agit en sens contraire, comme le lui
commande le TCAS. Après 5 s, au cours desquelles l’avion passe du Le rapport http://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/
FL372 au FL374 (manœuvre contraire à l’ordre du TCAS), l’OPL1 se rend aviation/2011/a11f0012/a11f0012.asp montrera que le pilote avait
compte de la situation. Il confirme avoir les commandes et donne un pris un repos aux commandes d’une durée de 75 mn avant d’être
ordre franc à piquer qui amènera rapidement l’avion au FL359. réveillé par l’agitation du cockpit. Cette durée l’avait très certainement
L’événement aura duré 81 s et environ 2000 ft séparaient les deux plongé en état de sommeil à ondes lentes, qui a eu pour conséquence
appareils lors de leur croisement. d’allonger et d’approfondir son inertie de sommeil (c’est le temps
nécessaire pour « émerger » qui, en général, est compris entre 1 et
Informée de cet événement par l’équipage au titre du retour
15 mn mais peut parfois dépasser les 30 mn). Pour aggraver les choses
d’expérience, la compagnie a procédé à son analyse. Si ce travail a
(notamment son inertie de sommeil), le pilote se trouvait au bas de
permis de relever certains manquements aux procédures ou de
son cycle circadien, en raison du moment où s’est produit l’incident et
proposer des modifications au manuel « compagnie » et au constructeur,
de son état de fatigue (il avait mal dormi la veille). Tant est si bien
que, lorsque son collègue lui a demandé de rechercher avec lui le trafic
en conflit, il n’avait pas encore totalement émergé de son inertie de
sommeil, induisant une perception erronée de la situation et, par la
même, une action inappropriée.
Après avoir eu connaissance du rapport canadien, la compagnie
concernée par l’incident survenu lors du vol transatlantique a repris
son analyse, à la lumière des éléments nouveaux désormais à sa
disposition. Elle s’est alors aperçue que la réaction de l’OPL2 était très
certainement due à l’inertie du sommeil : il avait eu un sommeil de
mauvaise qualité du fait du décalage horaire ; sa sieste aux commandes
avait eu lieu dans le creux circadien et moins de 15 mn s’étaient
écoulées entre son réveil et la gestion de l’incident.
Ce constat a conduit la compagnie à lancer une réflexion approfondie
sur les questions liées au sommeil de ses équipages. Elle s’est
notamment interrogée sur la pertinence d’effectuer un repos à
proximité des commandes de vol et a sensibilisé ses pilotes à
l’importance du respect des règles de repos aux commandes au moyen
d’un bulletin de sécurité des vols. Dans le même temps, la compagnie
engageait une enquête sur les problèmes liés à la fatigue dans le cadre
de son SGS. Enfin, une sensibilisation aux risques liés aux troubles du
sommeil et à l’inertie du sommeil a été inscrite dans le cadre du
maintien des compétences des pilotes pour l’année 2013.

Le PFD, tel qu’il est vu par le l’OPL2 à son réveil

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 9

4ÈME TRIMESTRE
2012 Bilan des accidents

Accidents en transport commercial

Le tableau qui suit fait la synthèse des accidents mortels survenus dans le monde en transport commercial au cours du 4e trimestre de l’année. Il
s’agit de données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source est Aviation Safety Network.

Les accidents survenus durant ce trimestre ne touchent pas directement l’Europe occidentale. Les circonstances de survenue de certains d’entre
eux font qu’ils entrent dans des catégories classiques.

LIEU DE
DATE EXPLOITANT APPAREIL TUÉS RÉSUMÉ DE L’ACCIDENT
L’ACCIDENT

Vol passagers. L’appareil s’est écrasé au sol au moment du

Britten-Nor-
FlyMontserrat Aéroport d’Antigua décollage. Selon l’enquête menée par les autorités locales, le
7 octobre man BN-2A-26 3
(Montserrat) (Antigua et Barbuda) carburant avait été contaminé par une quantité significative d’eau,
Islander
ce qui aurait provoqué l’arrêt du moteur droit.

Vol cargo. L’avion a percuté le talus d’un champ où il venait

3,3 km de l’aéroport d’atterrir en urgence suite à une perte de puissance moteur peu
Baron Aviation
de Wichita après le décollage. Une séparation des ailettes de turbine du com-
6 novembre (Etats-Unis) Cessna 208B 1
(Etats-Unis) presseur aurait provoqué une défaillance du générateur de gaz. La
vision extérieure du pilote avait été gênée par la présence d’huile
sur le pare-brise de l’appareil..

2 km de l’aéroport de Vol passagers. L’avion, qui transportait 7 passagers, a percuté le

Cogal Air Service
18 novembre Snow Lake Cessna 208B 1 sol peu après son décollage. Les conditions météo étaient très
(Canada)
(Manitoba – Canada) mauvaises. Le pilote a péri dans l’accident.

Vol cargo. L’avion a percuté le sol alors qu’il était en approche

1 km de l’aéroport de finale de l’aéroport de Brazzaville-Maya Maya. Suite à l’impact et
Aéro-Service
30 novembre Brazzaville-Maya Ilyushin-76T 7 + 25 jusqu’à l’arrêt de l’appareil, à 1 km du seuil de piste, plusieurs
(congo)
Maya (Congo) habitations ont été détruites et au moins 25 personnes au sol ont
trouvé la mort.

Vol cargo. L’avion, qui devait relier l’aéroport international de Lima

Amazon Sky Province de Yauyos
17 décembre Antonov-26 4 au terrain de Las Malvinas, s’est écrasé au sol, pour une raison
(Pérou) (Pérou)
inconnue, alors qu’il était en croisière.

Aéroport de Saniki- Vol passagers. Au terme de sa seconde approche, l’avion, en

22 décembre.. Kivalliq Air
luaq Metro-III 1 provenance de Winnipeg, a atterri durement et fini sa course en
(Canada
(Nunavut – Canada) dehors de la piste. Un enfant en bas âge a été mortellement blessé.

Vols passagers. L’appareil a accroché des lignes électriques alors

qu’il atterrissait sur l’aéroport de Heho, plongé dans le brouillard
Air Bagan (Bir- 1 km de l’aéroport de
25 décembre Fokker-100 1+1 et non doté d’un ILS. L’avion s’est écrasé au sol à 1 km du seuil de
manie) Heho (Birmanie)
la piste, fauchant un motocycliste qui se trouvait là. Un passager
a également trouvé la mort.

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 10

 Accidents en aviation générale
Le tableau qui suit dresse le bilan des accidents mortels survenus au cours du 4e trimestre 2012 en aviation générale. Il s’agit de données
préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source de l’information est le BEA.
Les accidents mentionnés peuvent être de deux types :

• Accident d’aéronef immatriculé en France, ULM compris, quel que soit l’endroit où est survenu l’accident ;
• Accident d’aéronef immatriculé à l’étranger, survenu en France.

DATE APPAREIL TUÉS RÉSUMÉ DE L’ACCIDENT

Perte de contrôle lors du décollage, collision avec la surface de la mer, en instruction. Vol local d’ins-
truction Hydro Base (ULM) Ilet du Gosier (971). Lors du décollage, l’instructeur perd le contrôle. L’ULM heurte
•
7 octobre
ULM 1 la surface de la mer. L’examen de l’épave montre une corrosion importante au niveau des fixations des
haubans du côté droit.

Collision avec le sol après le décollage. Vol au départ de l'aérodrome de Toulouse Blagnac (34). Après
•
10 octobre
Avion monomo-
teur à pistons
2 le décollage, l'avion vire à gauche et entre en collision avec le sol.

Collision avec des arbres. Vol local AD Vinon (83). Le planeur heurte les arbres à vitesse élevée.
•
13 octobre Planeur 1

Collision avec le sol. Vol local AD Vienne-Reventin (38). L’ULM est retrouvé accidenté sous une ligne à
•
23 octobre
ULM multiaxes 1 haute tension.

Collision avec une ligne électrique. Vol local AD Fayence (83). L’ULM heurte une ligne électrique très

•
29 octobre
autogire 1
haute tension.

Collision avec le sol suite à la mise en torche de la voile du paramoteur. Vol local PF-ULM Mardié (45).

•
8 novembre
ULM paramoteur 1
Selon des témoins, l’appareil se trouvait à plus de 300 ft du sol lorsque la voile du paramoteur s’est mise
en torche, entraînant la chute de l’appareil, qui s’est écrasé dans un champ (source : BGTA).

Perte d’une porte en vol lors d’un circuit d’aérodrome, perte de contrôle, collision avec le sol, incen-
• ULM 1
die. Vol local PF-ULM Sauvian (34). Des témoins expliquent qu’en branche vent arrière lors d’un circuit
d’aérodrome l’ULM cabre puis pique et percute le sol. Il prend feu. La porte gauche est retrouvée environ
12 décembre
600 m avant l’impact et l’empennage horizontal est fortement endommagé.

UNE SÉLECTION
D’ÉVÉNEMENTS Risques ciblés du PSE
Dans le cadre de son Programme de Sécurité de l’État (PSE), a été ressenti par leur auteur. La DGAC n’a pas cherché à
la France a décidé de porter une attention particulière à vérifier, compléter ou analyser les éléments rapportés, pour
certains types d’événements indésirables. en déduire une description complète de l’événement.
Cette partie du Bulletin illustre ces événements à travers des L’extraction et la re-transcription de ces événements ne doivent
extraits de comptes rendus qui ont été récemment adressés
pas être interprétées comme une intention de pointer une
à la DGAC par les différents opérateurs concernés. Ils ont été
défaillance mais comme la volonté de partager une expérience
extraits de la base de données ECCAIRS France et retranscrits
sans changement, à l’exception des éléments non essentiels avec le lecteur.
et/ou susceptibles de permettre une identification, qui ont été Sauf exception, les QFU et paramètres associés (vent, caps…)
supprimés et remplacés, selon le cas, par ***, […], xx… sont ramenés à une piste 01/19 afin de désidentifier les
Ces comptes rendus font apparaître la façon dont l’événement événements relatés tout en facilitant leur lecture.

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 11

 Approche non stabilisée ou non conforme
Analyse du contrôle
L’avion est en descente et il est très près et en dessous du plan de descente
• REMISE DE GAZ SUITE A UNE APPROCHE NON STABILISÉE avant l’interception.
Un pilote rapporte : « Régulation radar pour piste 01. En étape de base, l’ATC Dès qu’il capture le LOC, il cherche à capturer en même temps le glide (GS*)
nous indique que l’ILS est H/S et que nous devons faire une VOR DME 01. Le car il est très près du plan. Comme il est en descente sous le plan, il se met
temps de préparer l’approche, nous sommes haut sur le plan. Malgré une mise logiquement en montée. Le changement d’assiette brutal perturbe le pilote
en configuration atterrissage rapide et un rattrapage de plan, le constat s’impose car habituellement cette capture s’effectue en palier et est donc plus douce.
: à 500 ft notre plancher nous ne sommes pas stables. Remise de gaz et nouvelle
Il faut, afin d’éviter ce genre d’incident, maintenir le segment intermédiaire
régulation pour l’approche VOR DME 01. »
en palier d’un ou 2 NM avant la capture du glide en faisant descendre les avions
plus loin.
Guidage correct [du vol] qui reçoit en temps et en heure les clairances de
Cette approche non-conforme s’explique par un changement
descente.
de projet d’action tardif. Bonne réaction de l’équipage.
Mais [le vol] ne descend pas assez vite, d’où une approche non conforme
(interception du LOC assez loin mais trop haut, et trop près du glide, qui n’est
pas reprise par l’ATC pour ne pas pénaliser le trafic (conditions VMC).
• CAPTURE ERRONEE DU PLAN DE DESCENTE
Un pilote rapporte : « Au cours de l’approche ILS […], au moment de la capture
du LOC […] l’assiette de l’avion augmente fortement afin de capturer un faisceau
fantôme du plan de descente. Sur le FMA, E/S/LOC apparait en vert. Après être
revenu en mode de base, une fois le LOC réarmé et le mode approche adopté,
le pilote automatique assure correctement l’approche. Nous avons rapporté L’analyse des services de contrôle avance une explication par la réaction des
l’événement au contrôle. […]. Pour information, nous étions à une vitesse automatismes lors d’une approche non conforme plutôt que l’hypothèse d’un
d’environ 200-210 kt / 38 t. Initialement lisses, nous avons ensuite mis 18° de faisceau glide fantôme. Un incident grave survenu également lors d’une
volets. A environ 13 NM sur l’ILS, en virage, avec une capture de l’ILS (vert) approche non conforme sur un autre aérodrome, a réellement conduit à
vers 4000 ft en descente. A cette hauteur, vent 230° / 40 kt ; au sol 190° 40 l’interception d’un faisceau fantôme ILS ; il a fait l’objet d’un rapport du BEA
http://www.bea.aero/docspa/2012/f-zu120313/pdf/f-zu120313.pdf
kt avec de fortes rafales. Probablement, le plan de descente de l’ILS n’est pas
fiable au-delà de 10 NM. »

Mise en œuvre inadaptée des systèmes de vent arrière durant la finale et l’arrondi. A partir de 500 ft, sol le vent passe
arrière et je tiens mon OPL au courant de ce paramètre. En dessous de 200 ft
aéronefs sol, nous avons entre 10 et 15 kt de vent arrière. Tous les autres paramètres
étant stables par ailleurs, je décide de poursuivre afin de donner une chance
• PASSAGE SOUS LA VITESSE D’ÉVOLUTION
au vent de diminuer dans les dernières secondes avant l’arrondi. Vers 100 ft, il
Un pilote rapporte : « CDB PF. En descente vers le dernier palier pour l’ILS 01R,
m’apparait évident que le vent ne diminuera pas et que nous devons remettre
de nombreux TCU. Pour éviter de rentrer dans une tête de cumulus et l’éviter
les gaz.
au dernier moment, je désengage l’AP et machinalement l’ATHR. Après
Au moment où j’annonce la remise de gaz, mon OPL débute une réduction de
l’évitement, je réengage l’AP mais pas l’ATHR. En palier à 4000 ft, je décélère,
poussée car il est dans une logique d’arrondi malgré mes annonces concernant
sors les volets 1 et sélecte speed 180 kt (S + 2 ou 3 kt). Voyant la vitesse passer
le vent arrière. Je réitère mon annonce plus fermement ainsi que la nécessité
en dessous de la vitesse sélectée, je réalise que l’ATHR n’est pas engagée ; je
de rentrer un cran de volet. Comme nous sommes prêts du sol, je surveille
réajuste la poussée immédiatement puis réengage l’ATHR. La vitesse minimum
attentivement son pilotage, la navigation en remise de gaz ainsi que la rentrée
a été entre 5 et 10 kt inférieure à S pendant quelques secondes. »
des trainées. Le contrôle nous donne une trajectoire de remise de gaz différente
de celle publiée, il veut des précisions sur le vent en courte finale et nous annonce
que, suite à notre remise de gaz, la configuration des pistes change. Il nous
demande alors nos intentions et nous laisse le choix de la procédure que nous
pourrons faire pour revenir à [l’aéroport B]. Nous effectuons alors un rapide bilan
Cet exemple n’est pas isolé. De nombreux comptes rendus font état
carburant, mon OPL prépare à nouveau la machine pour revenir à [l’aéroport
de déconnexions « machinales » « et non conscientes des automatismes.
B] et nous nous réinsérons dans la séquence d’arrivée. Comme la charge de
Un incident grave, survenu en croisière au dessus de l’Atlantique nord
travail redescend un peu dans le poste, je fais une annonce à nos passagers.
et ayant impliqué une déconnexion du PA non perçue par l’équipage,
Durant cette annonce, je prends conscience que les vibrations de l’avion sont
a fait l’objet d’un rapport du BEA.
importantes depuis la fin de la remise de gaz et je n’aime pas cette sensation...
http://www.bea.aero/docspa/2011/f-zu110722/pdf/f-zu110722.pdf.
A la fin de l’annonce, j’ai compris mon erreur : accaparé par la surveillance de
l’assiette et de notre trajectoire je n’ai jamais annoncé vario positif, le train n’a
jamais été rentré et nous n’avons toujours pas fait la check-list après décollage...
• OUBLI DE RENTRÉ DU TRAIN EN REMISE DE GAZ
Un pilote rapporte : « […] nous enchainons les [aéroport A]-[aéroport B] durant
4 jours. En ce moment, le système de vent en place sur [l’aéroport B] fait que
nous avons régulièrement la piste 19L à l’atterrissage. Lors de cette arrivée, les
conditions météo nous amènent donc à effectuer une fois de plus cette approche. L’augmentation de la charge de travail lors d’une remise des
L’OPL est PF et toute l’approche se déroule sans aucun souci. gas accroît la probabilité de commettre des oublis ou des erreurs,
Tandis que nous sommes en finale, l’appareil précédent rapporte du vent arrière d’autant plus que cette procédure n’est pas très souvent réalisée
assez fort dans les basses couches. J’effectue donc un rappel de la procédure de par un équipage donné.
remise de gaz et annonce à mon OPL que je le tiendrai informé des conditions

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 12

Incursion sur piste structure. Elle prend l’interphone pour me donner le OK CABIN. Supposant un
problème en cabine, je lui demande ce qui s’est passé. Elle me dit qu’elle a
déplacé un passager vers l’avant, voyant que sa correspondance était courte
et que sa prochaine solution n’était que le lendemain matin. Je […] la préviens
• ATTERISSAGE SANS AUTORISATION de notre atterrissage dans les 30 secondes. Elle semble à ce moment surprise
Un pilote rapporte : « En finale 01, nous sommes autorisés à l’approche finale par la durée qu’il reste avant l’atterrissage. Checklist terminée. Quelques
ILS. Un peu avant 1000 ft, nous faisons la checklist «avant atterrissage». A secondes plus tard, nous arrivons à 500 ft. A l’annonce «stabilisé autorisé»,
l’item OK CABIN, je me rends compte que nous n’avons pas encore le OK ; je j’ai un doute sur l’autorisation. J’appelle la tour pour avoir confirmation de
prends alors le carton en main. Au même moment, l’approche me demande l’autorisation d’atterrissage.
de passer avec la tour. Je change la fréquence et, un peu gêné par le carton
que j’ai en main, je repense au OK CABIN. Je regarde alors l’écran de contrôle
en cabine et je suis surpris de voir un passager debout qui s’assoit, la chef de
cabine l’aidant alors à attacher sa ceinture puis se dirige vers son siège de
Les interruptions dans le déroulement des actions, liées à la
préparation cabine, ont conduit dans un premier temps à une
erreur d’affichage de fréquence, puis à ne pas déceler l’erreur
en temps utile.

Erreur de masse et centrage

• ERREUR DE CHARGEMENT AVANT LE DEPART Nous étions hors limite pour le centrage au décollage : 19.37 pour une limite
Un pilote rapporte : « Après environ 3 heures de vol, nous sommes informés située entre 19,66 et 23,78. Juste après le décollage, le commandant de bord
par message ACARS […] d’une erreur de chargement sur notre avion. Une (PF) avait souligné qu’aucun effort n’avait été nécessaire à la rotation… Le
charge de 1565 kg a été oubliée durant notre escale […]. […} Le message reste du vol s’est déroulé normalement.
nous a par ailleurs informés de nos véritables limites de centrage.

Ce compte rendu met bien l’accent sur le caractère relativement

délicat d’une remise de gaz et sur la gêne supplémentaire que
peut engendrer le contrôle : celui-ci devrait s’efforcer à limiter
ses interventions aux messages strictement essentiels durant la
minute qui suit la remise de gaz.

Défaillance des interfaces sol/bord

• ABSENCE INFO MÉTÉO/ÉTAT DE LA PISTE/ATIS EN APPROCHE • OUVERTURE DE LA PORTE DE L’AVION SANS VÉRIFICATION
Un pilote rapporte : « A 3h30, venant du SE, […] nous apercevons sur le radar Un pilote rapporte : « Juste avant début embarquement, arrivée camion
au Sud de [l’aéroport de destination] une ligne de CB remontant vers le nord, chargement hôtelier en porte arrière droite. Le PNC se penche vers le hublot
l’ATIS ne donnant aucune information particulière. Approche prévue 01R, pour vérifier le signe du personnel sol avant ouverture au moment où la porte
nombreux évitements au cours de l’approche […] et turbulence par moments s’ouvre rapidement. Le PNC aura le temps de se reculer avant ouverture
assez forte. En approche de base nous pensons entendre au moment du complète.
transfert de fréquence que l’avion précédant annonce 25 kt de vent arrière à
4000 ft en finale? Le non respect de la procédure d’ouverture en présence de l’équipage fait
courir un risque aux PNC.
- cette information primordiale et véridique ne sera jamais relayée par le
contrôleur approche. Des blessures au visage par la poignée au moment de l’ouverture par l’extérieur,
- en finale nous traversons un grain très fort, aucune information donnée par sans prévenir, sont possibles.
le contrôleur tour sur l’état de la piste.
- l’ATIS de 3h54 que nous écouterons au parking à 04h05 continuant à annoncer
une visi sup à 10 avec des VCSH alors que nous étions sous une pluie d’orage
nous obligeant à fermer les portes et limitant la visibilité à 500m.
L’ouverture des portes et la mise en place des passerelles et des
Situation météo difficile et aucune plus-value des contrôleurs concernant cette engins sont des sources de dangers. On peut rappeler à ce titre
situation non prévue par les TAF ni annoncée sur l’ATIS. Il est indispensable de la chute mortelle d’une hôtesse de l’air, survenue en 2005 à
comprendre que des informations de type vent arrière en finale, cisaillement Orly, lors du retrait de l’escalier ayant servi au débarquement
de vent ou sur l’état de la piste sont indispensables aux pilotes. » des passagers http://www.bea.aero/docspa/2005/f-mh050201/
pdf/f-mh050201.pdf

L’ATC est un acteur essentiel de la boucle courte de retour

d’information vers les équipages, tout particulièrement lorsque
la situation est très évolutive comme ici.

Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 13

Evénement relatif à l’entretien de l’aéronef Retour terrain et après l’arrivée au parking, [la maintenance] nous signale que
la sécurité de train est bien positionnée sur le train avant.
• TRAIN NE RENTRE PAS – RETOUR TERRAIN Vol annulé car dépassement des 5 étapes par l’équipage. »
Un pilote rapporte : « Intervention de [la maintenance] pour changement des
pneus à l’avant suite à des vibrations importantes au décollage. Puis départ
pour la dernière rotation […]. A la rentrée du train, alarme «LG/LEVER DISAGREE»
avec le train avant bloqué en position Down. Pendant la vérification des
systèmes et breakers, l’OPL constate qu’il manque une des sécurités de train. Cet exemple aurait pu figurer parmi les événements illustrant
le thème central de ce numéro, dans la catégorie « pression
temporelle».

Défaillance de système bord entraînant Après discussion entre l’OPL et moi-même, nous n’expliquons cette erreur
que par le fait que la visibilité était alors d’environ 2000 m, ce qui a pu altérer
une perturbation de la gestion du vol notre conscience de la situation (ce ne serait probablement pas arrivé avec
300 m de visibilité), et que notre vigilance s’est relâchée, après [un vol] en
•NON MAINTIEN DU POINT D’ARRÊT CAT 3
PEQ 2 de plus de 8 heures, sans avoir pu vraiment se reposer pendant le vol.
Un pilote rapporte : « Après une approche Cat 3 en 01L […] (LVP en vigueur),
la piste est dégagée par [le point A]. Le contrôleur nous demande de maintenir
en [point B] avant de traverser la piste 01R, car un décollage est en cours.
Je suis PF et je m’arrête un peu avant le stop Cat 1, réalisant, mais trop tard,
que je n’ai pas respecté le stop Cat 3. L’ OPL PM n’a pas réalisé mon erreur. Les incidents de non respects des servitudes en LVP sont plus
Le contrôleur nous a demandé de lui confirmer que nous étions au stop Cat nombreux lorsque les conditions sont plutôt bonnes ; pourtant,
1, ce que nous avons fait. Le balisage lumineux du point d’arrêt était sans les avions sont en atterrissage automatique, et peuvent donc
doute conforme, pourtant il ne m’a pas arrêté. Je ne me souviens plus si le subir des écarts de trajectoire (comme dans l’exemple ci-après)
contrôleur a précisé de s’arrêter au stop Cat 3, mais les LVP étant en vigueur, liées à la perturbation du faisceau ILS.
c’était une évidence qui avait été évoquée au briefing.

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Objectif SÉCURITÉ N° 17 - Juin 2013 14