PP Bulletin sécurité

n° 13 – mars 2012

Bulletin sécurité
Sommaire Éditorial
n° 1 – mars 2009
Dans ce numéro, j’ai choisi de revenir sur un aspect de la
psychologie du pilotage, plus précisément sur celui qui conduit un
Éditorial pilote à s’entêter à atteindre la destination de son vol ou le but
Par Florence Rousse, directrice de la Sécurité de l’Aviation qu’il s’est fixé, au mépris – conscient ou inconscient – des dangers
civile (DSAC). d’un tel entêtement. En France, cette thématique est résumée
par l’expression désormais consacrée d’« Objectif : destination ».
En anglais, on parlera de « get-there-itis », « press-on-itis », « get-
Les chiffres ont la parole home-itis »...
Bilan 2011 des événements de sécurité saisis dans la base
de données ECCAIRS France. Le cas typique est celui du pilote de loisirs qui décide de partir
malgré l’annonce de conditions météorologiques difficiles en
cours de route pour la seule raison qu’il doit remplir certaines
Retour sur un événement significatif obligations à destination et qu’il estime ne pas pouvoir se
« Objectif : destination » ou les dangers de s’obstiner à permettre un retard.
arriver coûte que coûte à destination.
L’ego (« je vais leur montrer ce que je sais faire »), les
phénomènes de groupe ou d’imitation (« ils l’ont fait, pourquoi
Accidents survenus au 4e trimestre 2011 pas moi ? »), les pressions des accompagnants peuvent aussi
Bilan en transport commercial et en aviation générale. conduire un pilote à prendre le risque d’entreprendre un vol
malgré la présence de dangers, qu’il a alors tendance à
minimiser. Et, plus la destination sera proche, plus grande sera la
Focus sur un rapport d’enquête tentation de vouloir l’atteindre, même si les conditions
Rapprochement dangereux entre un avion commercial au météorologiques se dégradent ou si la nuit arrive.
décollage et un avion léger à l’arrivée, sans alarme TCAS.
On aurait toutefois tort de croire que le syndrome de
l’« Objectif : destination » n’atteint que les pilotes d’aviation de
LVP ? pas LVP ? loisirs. L’aviation commerciale n’en est pas immune, comme en
témoignent les quelques accidents décrits dans ce numéro et
Les leçons à tirer d’une sortie de piste suite à la
même une étude du très sérieux Massachussetts Institute of
perturbation du Localizer par un avion au décollage
Technology (MIT), qui a examiné à la loupe le comportement des
pilotes de ligne lors d’atterrissages en situation orageuse à Dallas-
Les risques ciblés du Programme de Sécurité Fort Worth. Conclusion : l’ego ou le processus d’imitation pousse
de l’État (PSE) des pilotes à atterrir en plein orage pour la simple raison que
l’avion précédent y est parvenu, avec une tentation accrue quand
Une sélection d’événements notifiés par les opérateurs
leur vol a pris du retard ou lorsqu’il s’agit de la dernière étape.
d’aviation civile illustrant les risques ciblés suivis dans le
cadre du PSE français. D’autres études mettent en garde contre la routine qui peut
conduire des pilotes effectuant fréquemment une route, à
minimiser un danger parce que tout s’était toujours bien passé
jusque là. Enfin, des contraintes commerciales ou des pressions
du contrôle aérien peuvent amener un pilote là où les critères de
sécurité auraient dû l’en dissuader.
Renoncer ne doit pas être vécu comme un échec mais comme
l’expression de la maîtrise de ses limites.

● Pour donner votre avis sur le bulletin :

[Link] Florence Rousse
[Link]/IMG/doc/quest_bulletin.doc

Directrice de la Sécurité de l’Aviation Civile

● Pour tout savoir sur la notification des incidents,
rendez-vous sur notre site Internet :
[Link] -1-
[Link]
 Malgré ces mises en garde, l’obstination à se poser sur
l’aérodrome de destination prévu en dépit de conditions de
Les chiffres ont la parole vol peu sûres continue d’amener des pilotes, parfois
chevronnés, à s’enfermer dans des situations dont l’issue
est l’accident. Ainsi, le crash du Tu-154 qui transportait le
président polonais a été officiellement relié à la présence,
47005 C’est le nombre de comptes-rendus dans le cockpit, du Commandant en chef des forces
d’événements de sécurité (accidents et incidents) aériennes du pays. La pression psychologique de cette
enregistrés en 2011 dans la base de données ECCAIRS présence et l’objectif du vol ont conduit le commandant de
France. Rappelons que cette base, dont le contenu n’est bord à prendre la décision de continuer sa descente malgré
accessible qu’aux seuls agents habilités, contient une météo non compatible avec les minima de la
notamment les événements notifiés par les exploitants procédure, en dépit du déclenchement de l’alarme de
d’aéronefs, les prestataires de services de navigation proximité du sol et alors que le vol précédent venait
aérienne, les sociétés d’assistance en escale, les d’annoncer son déroutement. Aucune des 96 personnes à
exploitants d’aérodromes certifiés et les ateliers de bord n’a survécu à l’accident. Plus près de nous, l’accident
maintenance implantés en France. Ce nombre est mortel d’un champion du monde de voltige et pilote de
sensiblement plus élevé que les 43 600 comptes-rendus qui chasse a été un choc d’autant plus grand qu’il s’agissait
avaient été enregistrés en 2010. Cette évolution ne signifie d’un pilote très expérimenté. Mais là aussi, le désir
pas que le niveau de sécurité a baissé mais plutôt que les d’arriver à destination a été plus fort que la prudence, qui
opérateurs sont davantage sensibles à l’obligation de aurait été de se dérouter plus tôt, voire de renoncer à
notifier leurs événements, que la plupart doivent par décoller.
ailleurs traiter dans le cadre de leur système de gestion de
Dans une étude portant sur la période 1991-1996, le BEA
la sécurité. Notons qu’un seul et même événement peut
soulignait que si, en aviation générale, les accidents ayant
faire l’objet d’autant de comptes-rendus qu’il implique
une composante « objectif : destination » ne
d’opérateurs, chacun donnant ainsi sa propre vision de ce
représentaient que 4,5% du total des accidents, ceux-ci
qui s’est produit.
étaient particulièrement meurtriers puisqu’ils engendraient
41,5% des tués de la période. Si une mise à jour de cette
Ventilation, par catégories de notifiants, des comptes-
étude devait être faite, il est probable qu’aucune évolution
rendus d’événements saisis en 2011 dans ECCAIRS France
favorable ne serait notée. En témoignent les accidents
présentés dans ce qui suit et qui portent aussi bien en
60% aviation générale qu’en transport public.
part du total
40%

ACCIDENTS / INCIDENTS SUR LE THEME

20%

Accident du MD-82 de Spanair : « hurry-up

0% syndrome » suite à un retard lié à une panne
services exploitants aérodromes assistants ateliers
de NA d'aéronefs certifiés en escale Le 20 août 2008, un MD-82 de la compagnie espagnole
Spanair s’écrase sur le côté de la piste 36L de l’aéroport de
Madrid-Barajas, d’où il venait juste de décoller pour un vol
à destination de Las Palmas. L’appareil s’était présenté une
première fois au décollage mais avait dû revenir au parking
suite à la détection d’une surchauffe d’une sonde de
Retour sur un événement significatif température. Une vérification avait été faite et l’avion
s’était présenté pour un nouveau décollage. La rotation
effectuée, l’alarme de décrochage se fait entendre et le

« Objectif : destination » ou l’obsession biréacteur bascule à droite et à gauche avant de glisser sur
le sol, de se disloquer et de prendre feu. Seules 18 des 172
d’arriver, coûte que coûte personnes qui se trouvaient à bord survivront à cet
Le syndrome de l’ « objectif : destination » est sans doute accident.
aussi vieux que l’aviation elle-même. Il n’est d’ailleurs pas ● Analyse de l’événement
spécifique à l’aéronautique puisqu’il se retrouve dans bien
On le sait maintenant : le MD-82 a décroché parce que
d’autres domaines, comme la conduite automobile ou le
l’équipage avait omis de déployer les becs et volets en
sport de montagne. Il est, en fait, intrinsèquement lié à la
nature humaine. De nombreux articles ont alerté et prévision du décollage. Cet oubli n’a pas été identifié car
alertent encore les pilotes des conséquences les pilotes n’avaient pas utilisé correctement les check-
lists lors de la préparation du vol. Ils n’avaient pas été
potentiellement meurtrières de cette obstination à vouloir
avertis de leur erreur au moment du décollage en raison
atteindre la destination prévue dans des circonstances qui
d’une panne de l’alarme correspondante. Ils avaient de
devraient, au contraire, les inciter à la prudence. Des
plus tardé à identifier le décrochage, qu’ils ont même
études ont été faites pour tenter de comprendre les
aggravé par la mise en œuvre d’actions inappropriées
mécanismes ou circonstances favorisant un comportement
(poussée réduite, manche à cabrer). Les enquêteurs
en apparence irrationnel chez les pilotes. Elles confirment
espagnols ajoutent qu’il est possible que le retard dû au
qu’en aviation de loisirs comme en transport public, les
retour parking ait conduit le commandant de bord à « se
phénomènes d’entraînement et d’imitation, d’expression
mettre la pression » et à agir dans la précipitation
de l’ego, les pressions de la part d’accompagnants ou de
(« hurry-up syndrome »). Le rapport d’enquête rappelle
donneurs d’ordre, les obligations et la routine peuvent
conduire les pilotes à prendre des risques inconsidérés. qu’une étude du NTSB (ancienne) avait montré que 55%

-2-
 des avions commerciaux impliqués dans un accident en ● Analyse de l’événement
1994 étaient partis en retard. Quant au copilote, il n’a Parmi les causes de l’accident, le rapport du BEA
été d’aucun secours, son attention s’étant focalisée sur ([Link]
l’impact de la surchauffe de la sonde de température sur [Link]) mentionne une préparation insuffisante du
le dispositif d’auto-poussée. vol (en particulier pour les aspects météo) et le choix
Le Manuel OACI de formation aux facteurs humains (Doc d’un aéroport de déroutement fait sur la base de
9683) souligne d’ailleurs l’existence d’un risque élevé de considérations d’organisation personnelle plutôt que de
rupture de la coordination entre membres de l’équipage sécurité. Un autre aérodrome permettait en effet un
en cas de stress (physique, émotionnel ou managérial). déroutement plus sûr mais le pilote lui a préféré un
Pour consulter le rapport d’enquête final : aérodrome plus éloigné car il lui apportait une réponse
[Link] plus appropriée aux problèmes d’organisation personnelle
B098-409E-B4C8- qui se poseraient le lendemain. Ce sont justement ces
9A6DD0D0969F/107087/2008_032_A_ENG.pdf. questions d’organisation personnelle qui, selon un
témoin, avaient conduit le pilote à prendre les airs dès la
fin du meeting aérien avec l’objectif de rejoindre son
domicile le soir même, une précipitation qui l’a
notamment amené à négliger le vent de face lors de la

Pressé de rentrer, le pilote néglige la préparation du vol et à risquer d’arriver à destination de
préparation du vol alors que la météo menace nuit avec un appareil insuffisamment équipé.
En octobre 2010, après avoir participé à un meeting aérien,
un pilote de voltige de renommée mondiale décolle de
l’aérodrome où s’est tenue la manifestation pour un vol
Sortie de piste suite à une pression liée au
VFR sans plan de vol. C’est la fin de l’après midi. Le Jodel, trafic
qui ne dispose que d’équipement de pilotage et de
navigation sommaires, décolle, transportant trois Un DHC-8 s’apprête à atterrir sur la piste 15 de l’aéroport
passagers. En croisière, le pilote se trouve confronté à des de Birmingham (Royaume-Uni). Durant l’approche, le
conditions météo difficiles, qui le contraignent à se contrôleur s’adresse au pilote d’un appareil au sol : « Après
dérouter alors que la nuit approche. La situation le Dash à l’atterrissage, alignez-vous piste 15 ». Alors que
météorologique ne s’améliore pas sur le parcours du vol de le DHC-8 se trouve à 500 ft sol, un autre appareil s’annonce
déroutement (vent violent, brouillard, pluie,…). L’avion, à 8 NM de la piste 15, en approche. Le DHC-8 atterrit et
qui a commencé sa descente en direction du terrain de décélère normalement, et poursuit sa course vers la
déroutement, percute le relief alors qu’il se trouve dans bretelle située à l’extrémité de la piste. Le contrôleur
une zone de nuages. Tous les occupants trouvent la mort informe alors le pilote de l’appareil en cours d’alignement
dans le choc. que « le décollage aura lieu dans environ 10 secondes » et

Illustration tirée du guide des bonnes pratiques édité à l’occasion du symposium DSAC de 2010

-3-
prévient le pilote de l’avion en approche que l’autorisation l’encadrement sur le pilote le jour de l’accident, le NTSB
d’atterrir lui sera donnée tardivement. indique que la direction de la police d’Etat prônait la
réalisation de toutes les missions, sans vraiment se
En atteignant l’extrémité de piste, le commandant de bord préoccuper des conditions de leur réalisation, signe
du DHC-8 commence un virage à gauche. Au moment où d’une organisation peu imprégnée de culture de la
l’avion fait un angle d’environ 30° avec l’axe de la piste, le sécurité. Le rapport d’enquête contient 15
train avant commence à glisser. La longueur de piste recommandations de sécurité. L’une d’elle porte sur la
disponible pour mener à bien une action corrective étant mise en œuvre de procédures de gestion des risques au
insuffisante, l’appareil sort de la surface en dur formée par sein des structures du type de celle impliquée dans
l’intersection piste/taxiway et s’embourbe dans le sol l’accident étudié.
meuble qui la borde. Le contrôleur demande alors au pilote
de l’avion qui s’était annoncé en approche et qui est
maintenant en courte finale, d’interrompre son approche ;
la piste est déclarée fermée. Le numéro de mars 2012
d’AeroSafety World - une
● Analyse de l’événement publication de la Flight Safety
L’extrémité de la piste présentait des zones où Foundation - aborde le thème de
l’adhérence était inférieure aux valeurs normales,
l’ « Objectif :
notamment près de l’endroit où l’avion a engagé son
virage. A ce moment, la vitesse de l’appareil était
destination » à
d’environ 40 kt. L’AAIB souligne qu’il arrive de plus en travers le récit de
plus fréquemment que les pilotes se voient demander de deux accidents
dégager au plus vite une piste active pour en optimiser la d’hélicoptère
capacité. Dans le cas présent, le pilote avait conscience survenus en 2009
qu’un avion s’alignait pour décoller et qu’un autre était et en 2010 aux
en approche. Soumis à cette pression, il a tenté un virage Etats-Unis. Dans
à 90° dans des conditions de vitesse et d’adhérence qui chaque cas, la
se sont soldées par un dérapage de la roulette de nez détermination de
([Link]
l’équipage à
vsafety_pdf_030178.pdf).
revenir au plus
● Suites données vite à sa base,
A la suite de cet événement, la compagnie aérienne a malgré des
publié une note aux équipages leur demandant en conditions
particulier de « ne pas se sentir pressé de dégager une météorologiques
piste en cas de sollicitation de l’ATC ». défavorables, a
joué un rôle central dans la survenue de l’accident.

[Link]

Priorité aux missions sur la sécurité : un 2012/heading-for-home
hélicoptère de secours s’écrase
Le 9 juin 2009, en fin d’après-midi, la police de l’Etat du
Nouveau-Mexique reçoit un appel à l’aide d’une
Le respect d’une échéance contribue à la
randonneuse qui se dit blessée et perdue dans un parc survenue d’une erreur de maintenance
naturel de la région. Le chef pilote de la section aérienne
de la police d’Etat, qui venait de terminer une journée de Après une visite de maintenance (C-check) effectuée sur sa
travail chargée, accepte de mener les recherches en base, un avion décolle à destination d’une autre plate-
hélicoptère, aidé d’un observateur à bord. A 20h30, soit 20 forme où il doit subir des travaux de peinture. Le vol se
mn avant le coucher du soleil, l’équipe a repéré la passe sans incident. Une fois les travaux réalisés, l’avion
randonneuse et a atterri sur la partie dégagée d’une redécolle vers sa base. Durant le vol, une importante fuite
colline, à 800 m de là. Une heure plus tard, la randonneuse d’huile et une chute de pression sont constatées sur le
a été amenée à bord de l’appareil, qui prend alors son moteur droit, que l’équipage se trouve contraint d’arrêter.
envol. Il se retrouve immédiatement enveloppé de nuages, Cela fait, une nouvelle fuite d’huile est repérée, sur le
avec une visibilité nulle et de fortes turbulences. Après moteur gauche cette fois, accompagnée de fluctuations de
quelques minutes d’un vol erratique, l’hélicoptère percute la pression d’huile. L’équipage décide de se dérouter vers
le flanc d’une montagne. Le pilote et la randonneuse un aérodrome intermédiaire, où l’avion atterrit sans
trouveront la mort dans l’accident ; l’observateur s’en incident.
sortira mais avec des blessures graves.
● Analyse de l’événement
● Analyse de l’événement L’enquête technique réalisée à la suite de cet incident
Le rapport d’enquête du NTSB grave
[Link] ([Link]
souligne les négligences commises par le pilote, qui n’a ardier%20DHC-8-102,%20SX-BIO%[Link]) montrera
emporté ni équipement de survie ni lunettes de vision que les fuites provenaient de joints endommagés du
nocturne, par exemple. Le NTSB pointe également sa système de refroidissement de l’huile de chaque moteur.
décision de décoller de nuit et de tenter un vol VFR dans Les systèmes de chaque moteur avaient été retirés puis
des conditions météorologiques difficiles ; une décision remis en place lors de la visite de maintenance. C’est
inadéquate qui résulterait, selon le bureau d’enquête, de certainement au moment où ils ont été remis en place
son état de fatigue, d’une pression auto-induite et du que les joints ont été endommagés. L’enquête souligne
stress. S’il n’a pas pu mettre en évidence de pression de que des fuites s’étaient produites durant le vol « aller »

-4-
 mais qu’elles étaient passées inaperçues ; sur le vol pression à voler dans des conditions difficiles alors que
« retour », elles ont été de plusieurs litres. Divers l’appareil n’était pas équipé pour être exploité en
facteurs ont conduit à endommager les joints et à conditions givrantes et qu’il percevait un lien entre la
omettre de vérifier l’absence de fuites d’huile. réalisation de tels vols et le maintien de son emploi. En
revanche, les enquêteurs n’ont pas pu déterminer si la
Parmi ces facteurs, le bureau d’enquête relèvera le fait culture de l’entreprise condamnait ou encourageait ce
qu’un des responsables de la maintenance se sentait type de comportement. La compagnie a notamment
fatigué (il avait travaillé en moyenne 15,7 heures par indiqué qu’un camion se tenait à disposition pour prendre
jour au cours des 10 derniers jours et 57 heures par en charge les marchandises jusqu’à leur destination
semaine durant les 17 semaines précédentes) et était finale au cas où les conditions météorologiques ou un
préoccupé par l’échéance des travaux de peinture, qu’il problème technique empêchait la mise en ligne de
lui importait de respecter.
l’avion.
([Link]
20041217X02005&ntsbno=LAX05FA045&akey=1)

La crainte de perdre son emploi pousse un
pilote à assurer un vol cargo dans des
conditions givrantes

Crash d’un hélicoptère
L’avion – un Cessna T310R – qui n’était ni certifié ni équipé
pour être exploité dans des conditions givrantes, s’est Un pilote d’hélicoptère et ses six passagers ont trouvé la
écrasé au sol, à environ 3 km de l’aérodrome d’où il venait mort lorsque l’appareil biturbine s’est écrasé sur un glacier
de décoller. Le pilote, qui a trouvé la mort dans l’accident, dont la surface, relativement plane, était recouverte de
connaissait bien la route, qu’il effectuait chaque jour selon neige.
un horaire fixé par la compagnie qui l’employait. Le jour de Le vol était réalisé selon les règles VFR mais l’appareil s’est
l’accident, l’avion, qui était resté au sol entre deux retrouvé dans des conditions difficiles : des photographies
rotations, s’était recouvert d’une « quantité considérable du site prises moins d’une heure après l’accident montrent
de glace », selon les dires du technicien qui, tandis que de que le col enneigé que le pilote avait tenté de franchir se
la neige tombait, en avait assuré le dégivrage au sol distinguait à peine des nuages, de la surface du glacier et
préalablement au vol fatal. du terrain environnant, recouvert de neige ; une situation
qui a été confirmée par deux pilotes d’hélicoptères qui
● Analyse de l’événement opéraient au même moment dans la zone de l’accident. Le
Les enquêteurs ont retrouvé le journal que tenait le pilote de l’appareil accidenté en était à son deuxième vol
pilote. On y apprend que celui-ci ressentait une forte sur le modèle, sur lequel il avait totalisé 7,9 heures (pour

-5-
une expérience totale en hélicoptères de 650 heures), le
Pressé par un ami, un pilote d’ULM diffère son
tout dans l’entreprise qui l’employait alors et qui venait de départ : il subit les effets thermiques
l’embaucher. Il ne disposait pas de qualification IFR et redoutés
n’était d’ailleurs pas tenu d’en avoir compte tenu du type
de vols (des survols touristiques) qu’il assurait. Son Le pilote de l’ULM avait eu l’intention de voler tôt le matin
employeur aurait, en revanche, dû vérifier qu’il était afin de profiter de conditions plus calmes mais un ami l’a
capable de conserver le contrôle de son appareil en se persuadé de partir plus tard dans la matinée afin qu’ils
fondant sur les seuls instruments de bord, ce qui n’a pas puissent voler ensemble, chacun sur son appareil. Le
été fait. décollage et la montée se déroulent sans incident. Assez
rapidement, toutefois, le pilote se plaint de secousses dues
● Analyse de l’événement à des phénomènes thermiques et décide de rebrousser
L’enquête effectuée à la suite de cet accident chemin. Il effectue la dernière partie de son vol retour à
([Link] basse altitude du fait de la proximité d’un grand aéroport
20001212X18906&ntsbno=ANC99FA073&akey=1) a mis en et indique que les conditions de vol se détériorent, avec
évidence le fait que la société qui employait le pilote des effets thermiques importants et de fortes secousses.
exerçait des pressions pour que les vols se poursuivent en Après cinq approches interrompues, le pilote estime être
cas de météo marginale. Le en position d’atterrir. Mais
pilote avait lui-même juste avant de toucher le
confié à un ancien sol, l’ULM s’enfonce malgré
employeur et à un ancien « Prendre la décision d’interruption au la mise en œuvre d’actions
instructeur qu’il se sentait moment opportun, par conditions correctives. Il percute le sol
mal à l’aise face à ces dégradées, augmente considérablement moins de 10 m avant le seuil
pressions. Celles-ci ne de piste. L’appareil
constituent pas la cause
les chances de survie de l'équipage. »
rebondit et finit sa course
première de l’accident mais BEA – Etude Objectif : destination 1991-1996 sur la piste ; le pilote se
y ont contribué, précise le retrouve coincé en dessous
rapport d’enquête. tandis que du carburant
s’écoule du réservoir. Les deux jambes cassées, il
parviendra à se dégager sans aide extérieure.

● Analyse de l’événement
L’insistance de la tierce personne à différer le vol a
contribué à la survenue de l’incident : le pilote s’est
UNE DES INITIATIVES SECURITE DE LA FFA : retrouvé dans une situation sans doute plus délicate à
L’ASSISTANCE RAPATRIEMENT gérer que si le vol avait été effectué plus tôt dans la
journée.
Chaque année des accidents ont lieu par le fait que
certains pilotes s’évertuent, à l’issue d’un voyage, à
rentrer à leur aérodrome de départ coûte que coûte
Deux d’ULM effectuent le même voyage par
soit pour des raisons personnelles, professionnelles ou
mauvais temps : l’un se déroute, l’autre
tout simplement, pour éviter des frais d’hébergement
supplémentaires. s’écrase
Aujourd’hui, tous les licenciés à jour de leur cotisation Deux ULM, avec chacun deux personnes à bord, décollent
disposent d’une assistance rapatriement dont ils pour un voyage de plus de 350 km ; le groupe doit passer le
peuvent faire usage, si au cours d’un voyage, leur week-end à destination ; une escale est prévue à mi-
retour était rendu impossible. chemin. Plus rapide, l’un des deux ULM distance l’autre et
entend sur la fréquence d’auto-information qu’un avion se
Trois types d’évènements sont garantis :
déroute en raison de mauvaises conditions météorologiques
- la mauvaise météo rendant impossible le décollage,
sur l’aérodrome d’escale. Il décide d’en faire autant mais
- la panne de l’avion rendant impossible la poursuite
ne parvient pas à en informer le pilote du deuxième ULM.
du vol,
Celui-ci, aidé du GPS et de la carte de son passager tente,
- la maladie, l’accident ou le décès du pilote rendant
malgre le mauvais temps, de rallier l’aérodrome d’escale,
impossible le retour.
qu’il situe à une dizaine de kilomètres. La visibilité est
Un appel téléphonique du bénéficiaire au moment de faible avec de fortes averses. L’ULM heurte violemment le
l’évènement suffit. L’assisteur, dont les coordonnées sol ; le passager décède et le pilote est gravement blessé.
sont mentionnées au verso de la carte FFA, organise et
prend en charge le rapatriement du pilote et ses ● Analyse de l’événement
passagers. Si aucun moyen de transport n’est Le rapport d’enquête
disponible dans l’immédiat, le pilote et ses passagers ([Link]
sont logés. [Link]) conclura que l’accident résulte de
l’obstination à poursuivre le vol par conditions
Après avoir organisé le rapatriement et afin de
météorologiques défavorables. De plus, seul le pilote du
récupérer l’avion, l’assisteur rembourse le billet aller
premier ULM avait consulté les informations
simple du pilote. En cas de panne, s’il n’est pas
météorologiques avant le départ. Elles lui semblaient
possible de trouver sur place un personnel technique
suffisantes pour entreprendre le vol à vue et décider de
l’assisteur organise et prend en charge le billet aller
la conduite à tenir au cours du vol. Le pilote blessé
retour d’un mécanicien. Les frais de nourriture,
ajoute que ses connaissances étaient insuffisantes pour
d’hébergement et de salaire du mécanicien restent à
interpréter les informations météorologiques qu’il aurait
la charge du bénéficiaire.
pu recueillir lors de la préparation du vol. Il n’avait pas
prévu d’aérodrome de déroutement pour ce voyage.

-6-

Malgré son appréhension, un pilote d’ULM Sans cette préparation personnelle, dans une situation de
récemment breveté décolle et s’écrase stress, le choix entre deux stratégies ne saurait être
raisonné, car la réaction naturelle est plutôt l’inaction,
Un pilote effectue son premier vol depuis l’obtention de c'est-à-dire la poursuite vers l’objectif fixé initialement, la
son brevet (il compte alors 12 h de vol, toutes en destination.
instruction). Immédiatement après avoir décollé, l’appareil
suit une assez forte pente, s’incline sur la gauche et, arrivé En transport commercial, cette attitude personnelle doit
à une hauteur d’environ 20 m, décroche et entre en naturellement s’inscrire dans le cadre de la culture
collision avec la piste non revêtue. « sécurité » mise en place au sein de l’entreprise.
L’instauration d’une telle culture s’appuie en particulier
● Analyse de l’événement sur un travail de sensibilisation aux questions de sécurité
Le rapport d’enquête indique que, peu après la rotation, centré sur les acteurs de première ligne (les pilotes). Ce
la visière fumée du casque du pilote, copropriétaire de travail constitue d’ailleurs l’un des principaux leviers
l’ULM, s’est rabattue, perturbant fortement sa d’action des systèmes de gestion de la sécurité (SGS),
perception des repères extérieurs. Par ailleurs, il avait désormais obligatoires chez les transporteurs aériens.
travaillé de nuit la veille du jour de l’accident et se De plus, chaque pilote devrait avoir à tout moment à
sentait fatigué. Il avait tenté de joindre le copropriétaire l’esprit que la barrière ultime à se fixer et à ne jamais
afin d’annuler le rendez-vous de préparation du vol. franchir est la limite réglementaire. Une étude de la FAA
Malgré son appréhension, il avait décidé de décoller. publiée dans le magazine AeroSafety World de février 2012
(accessible depuis [Link] confirme
d’ailleurs le lien fort entre les accidents mortels et la
violation des règles…

Les dangers de l’effet de groupe et d’une forte
motivation à partir Une forte piste de progrès : avoir conscience de
l’importance de cette préparation personnelle et être
Un aéro-club de la région parisienne a prévu une sortie à capable de faire face aux aléas le moment opportun.
destination de l’altiport de Courchevel, incluant une
journée de ski et, en option, un vol local avec atterrissage
sur un glacier. Un jour est jugé propice à la réalisation de
cette sortie attendue, malgré la présence d’un épais
brouillard sur l’aérodrome où est basé le club. Il fait encore
nuit lorsque quatre avions, emportant au total 13
personnes, décollent successivement pour Courchevel de la POUR EN SAVOIR PLUS
piste en herbe, dont l’extrémité est bordée de champs de
poiriers. Le premier décolle « en éclaireur » pour informer ● Etude du BEA « Objectif : destination 1991-
les autres pilotes des conditions de vol. Après ce départ 1996 »
réussi, le deuxième avion s’aligne et décolle ; à la rotation, [Link]
le pilote entend son avion toucher des arbres mais poursuit [Link]
son vol, tous les paramètres étant normaux : on constatera
plus tard des dommages au train d’atterrissage, à l’intrados ● REC info du BEA sur le sujet
de l’aile et à l’hélice. Le départ du 3e se passe sans [Link]
encombre ; il n’en va pas de même pour le 4e, qui vire à 3.09/[Link]
droite après la rotation, heurte plusieurs rangs de poiriers
et finit sa course au milieu du verger, à 260 m de l’axe de ● Page de la SKYbrary consacrée au sujet
piste. Seuls des dégâts matériels seront à déplorer. [Link]
itis_(OGHFA_BN)
● Analyse de l’événement
Le rapport d’enquête publié par le BEA ● Call Back n°275 : une compilation d’événements
([Link] de type « objectif : destination » (‘get-there-itis’
[Link]) conclut que les deux accidents résultent en anglais) issu de la base de données ASRS
de la décision d’entreprendre un décollage alors que les [Link]
conditions météorologiques ne permettaient pas le vol en ● Publication de la CAA néo-zélandaise, comptant
VFR de nuit et, notamment, de garder des références un article consacré au ‘get-there-itis’
visuelles extérieures. Le rapport précise que la forte [Link]
motivation de réaliser un vol prévu de longue date et _2011-1_Jan-[Link]
l’effet d’entraînement de groupe ont contribué à ces
accidents. ● Etude du MIT sur l’attitude des pilotes d’avions
commerciaux confrontés à des cellules orageuses
en croisière et sur l’aéroport d’arrivée
[Link]

POUR CONCLURE /publication-files/nasa-reports/Rhoda_1999_NASA-
A2_WW-[Link]
Nous venons de faire le constat d’une situation qui reste
préoccupante. Cela dit, de quels moyens disposons-nous
pour y faire face ? Il n’existe sans doute pas de solution
miracle, susceptible d’apporter une réponse collective à
cette problématique. La réponse tient avant tout dans
l’attitude personnelle de chaque pilote qui doit se fixer ses
barrières personnelles à ne pas franchir, en essayant de les
adapter à ses propres faiblesses.

-7-
 Accidents en transport commercial
4e trimestre 2011

Le tableau qui suit fait la synthèse des accidents mortels survenus dans le monde en transport commercial
au cours du 4e trimestre de l’année. Il s’agit de données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf
mention contraire, la source est Aviation Safety Network.
Les accidents survenus durant ce trimestre ne touchent pas directement l’Europe occidentale. Leurs
circonstances entrent toutefois, pour la plupart, dans des catégories classiques.

Date Exploitant Lieu de l’accident Appareil Tués Résumé de l’accident

Vol passagers. L’avion s’est écrasé au sol alors

qu’il avait commencé sa descente vers l’aéroport
Airlines PNG
20 km de Madang de Madang par mauvais temps. Avant le crash, le
(Papouasie
13 oct. (Papouasie DHC-8 28 pilote avait lancé un appel de détresse : les deux
Nouvelle
Nouvelle Guinée) moteurs de l’appareil avaient cessé de
Guinée)
fonctionner après un bref passage en survitesse.
L’appareil a pris feu au moment de l’impact.

Cessna- Vol passagers. L’avion s’est écrasé au sol

Aérodrome de
Moremi Air 208B immédiatement après avoir décollé de
14 oct. Xakanaka 8
(Botswana) Grand l’aérodrome de Xakanaka. Il devait se rendre
(Botswana)
Caravan dans le delta de l’Okavango.

Environs de Cessna- Vol cargo. L’avion s’est écrasé contre le relief

Susi Air l’aéroport de 208B alors que le pilote venait de remettre les gaz
23 nov. 1
(Indonésie) Sugapa Grand pour éviter un individu présent sur la piste
(Indonésie) Caravan (Source Jakarta Globe).

Focus sur un
rapport d’enquête

PERTE DE SEPARATION EN VOL

Un avion de transport commercial au décollage évite de peu un avion de loisirs à l’arrivée
er
Le 1 juin 2010, un ATR-42 décolle de la plate-forme de Brive-la-Roche. Au même moment, un Mooney-20
s’apprête à intégrer le circuit d’aérodrome. Il s’était auparavant annoncé sur la fréquence et l’agent AFIS l’avait
informé du départ imminent de l’ATR-42. Quelques instants plus tard, malgré la surveillance visuelle exercée par
le pilote du Mooney, les deux avions se croisent à une distance dangereusement faible.
Le BEA a récemment publié son rapport d’enquête sur cet événement, qu’il a qualifié d’incident grave
([Link] On y apprend notamment que, selon le bureau d’enquête,
l’incident trouve sa source dans la stratégie de séparation adoptée par le pilote du Mooney (surveillance constante de l’autre avion,
espacement vertical), qui s’est révélée défaillante car elle ne tenait pas compte de la possibilité d’un changement de trajectoire
verticale de l’ATR, ce qui s’est produit. L’attitude de l’équipage de l’ATR a, quant à lui, contribué à la survenue de l’incident à travers
sa confiance excessive dans le TCAS (qui n’a pas fonctionné au moment des faits, une hypothèse étant que le transpondeur du
Mooney était sur off) et sa surveillance extérieure tardive.
En conclusion, le rapport du BEA pose le problème de la cohabitation, aux abords des aérodromes situés en espace aérien non
contrôlé, des aéronefs commerciaux en régime IFR et des aéronefs opérant en VFR sans transpondeur. Ces derniers sont alors
indétectables sauf si un contact visuel peut être établi. Pour réduire le risque de collision dans un tel contexte, le BEA recommande
que l’accès aux zones à risques soit conditionné à l’utilisation de la radio et du transpondeur.

-8-
 Accidents en aviation générale
4e trimestre 2011

Le tableau qui suit dresse le bilan des accidents mortels survenus au cours du 4e trimestre 2011 en aviation
générale. Il s’agit de données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source de
l’information est le BEA.
Les accidents mentionnés peuvent être de deux types :

Accident d’aéronef immatriculé en France, ULM compris, quel que soit l’endroit où est survenu l’accident ;

Accident d’aéronef immatriculé à l’étranger, survenu en France.
Accident survenu en France (immat. non précisée)

Date Appareil Résumé de l'accident tués

Collision avec le sol en dernier virage ou en finale. Vol local plate-forme ULM Maubec

1er ULM
(82). Le pilote, récemment breveté, décolle avec l'ULM qu'il a acheté il y a quelques 1
octobre pendulaire
mois. L'ULM heurte le sol en dernier virage ou en finale.

Perte de contrôle en vol, collision avec les arbres. La victime, qui suivait un stage au

5 Planeur
centre de vol à vol de haut niveau de Saint Auban (06), n’a pu franchir la cime d’arbres, 1
octobre monoplace
qu’il a percutés. L’accident s’est produit à une altitude d’environ 1300 m.

Blessures par hélice en rotation, au sol. Vol local P-F ULM Cappel (57). Le pilote décolle
de la plate-forme ULM de Hargarten (57) à destination de la plate-forme ULM de Cappel
où l'attend un ami. Le pilote décolle accompagné de cet ami à destination de l'aérodrome

22 ULM de Sarreguemines (57) où ils font escale ; puis ils entreprennent le vol retour vers Cappel.
1
octobre multiaxes Après l'atterrissage, le pilote arrête l'ULM au bord de la piste et réduit la puissance du
moteur au ralenti. Le passager sort de l'ULM, s'avance, puis est heurté par l'hélice en
rotation. Le pilote avait indiqué à son passager qu'il devait repartir immédiatement à
destination de Hargarten.

Panne de carburant, atterrissage forcé, collision avec les arbres. Vol local AD
Avion
Clermont-Ferrand Aulnat (63). Au cours du vol, le contrôleur de la tour de Clermont-

27 monomoteur
Ferrand perd le contact radio et radar avec l'avion près de la balise NDB CF. L'avion est 2
octobre de
retrouvé détruit dans un champ au pied d'arbres étêtés. Le réservoir sélectionné a été
collection
retrouvé vide. Le terrain ne se prêtait pas à un atterrissage d'urgence.

Perte de contrôle en approche finale, collision avec le sol, incendie. Vol AD Kassel
(Allemagne) - AD Toulouse-Blagnac (31). Le pilote accompagné de trois passagers décolle

28 Avion
de l'aérodrome de Kassel pour un vol IFR à destination de Toulouse-Blagnac. Il est 4
octobre bimoteur
autorisé à l'approche ILS 14R par le contrôleur. L'avion heurte le sol environ 650 m avant
le seuil de la piste. L'avion prend feu après l'impact.

Chute du pilote en vol, collision avec des arbres. Vol local. Le pilote tombe de l'ULM en

29 ULM
vol. L'ULM heurte la cime d'arbres. Les ailes sont arrachées et l'ULM glisse environ 100 m 1
octobre multiaxes
sur le sol. Le pilote est retrouvé à 2 km de l'épave.

ULM Collision avec le sol. Le pilote, qui comptait plus de 3000 h de vol en planeur, avait

31
(planeur décollé de l’aérodrome de Saint-Gaudens (31). L’appareil s’est écrasé pour une raison 1
octobre
motorisé) inconnue au Pla de Beret (1860 mètres) dans le Val d'Aran (Pyrénées espagnoles).

9 Avion Collision avec le sol, incendie. Lors de son approche de l’aérodrome de Lyon/Bron,
l’avion s’est écrasé dans un bassin de rétention d’eau des eaux de pluie de la zone 1
novembre monomoteur
industrielle de Décines. L’appareil, qui venait de Toussus-le-Noble (78), a pris feu.

Perte de contrôle en virage, collision avec le sol en instruction solo. Vol local plate-
forme ULM Laragne Montéglin (05). Après avoir réalisé une série d'approches et un

10 ULM atterrissage pour s'alimenter, le pilote décolle à nouveau afin d'effectuer des exercices 1
novembre pendulaire de virages. A une hauteur de 150 à 200 mètres, il effectue un virage à gauche, puis à
droite. Le paramoteur reste en virage à droite et descend avec un taux de chute élevé
jusqu'à entrer en collision avec le sol, malgré les consignes de l'instructeur.

28 ULM Décrochage après décollage, collision avec le sol. Peu après avoir décollé de
l’aérodrome privé de Corbonod (01), l'appareil décroche sur l'aile gauche et s'écrase sur 1
décembre pendulaire
un muret jouxtant la piste. (Source : BGTA)

-9-
 LVP ? PAS LVP ? Leçons de l’événement
Côté « équipage » : Lorsque les procédures LVP ne
Sortie de piste suite à perturbation du Localizer sont pas en place, un atterrissage automatique peut
Novembre 2011. Un Boeing 777 s’apprête à atterrir sur être affecté par des perturbations du LOC ou du GLIDE.
la piste 08R de Munich. L’atterrissage s’effectue en En conséquence :
mode automatique alors que la Cat. III est inactive. Il  Décider, dans le but d’augmenter sa disponibilité
fait jour, la visibilité horizontale est de 2 km, avec une (ex. : conditions météorologiques), de réaliser un
légère brume et des nuages bas. L’appareil est stabilisé atterrissage automatique alors que l’aéroport n’a pas
sur l’ILS. été déclaré en LVP, n’est pas recommandé.
Arrivé à environ 30 ft/sol, il s’incline légèrement sur la  Décider, par bonnes conditions météorologiques, de
gauche ; le train d’atterrissage principal gauche touche réaliser pour entraînement un atterrissage automatique,
le sol en premier, à 490 m du seuil. Moins de 200 m demande la plus grande attention.
plus loin, on voit l’avion partir sur la gauche, sortir de la
Côté « contrôleur » :  dans les conditions LVP, il est
piste et rouler dans la bande gazonnée, puis revenir
vers la droite, traverser une nouvelle fois la piste pour essentiel de s’assurer du respect des servitudes pour
finir sa course dans la bande gazonnée située à droite ; éviter un dysfonctionnement des systèmes de conduite
sa course prend fin à environ 1800 m du seuil de piste du vol des aéronefs en courte finale ou à l’atterrissage.
(photo ci-dessous). ► Le non respect de l’un de ces trois principes peut
conduire à un accident tel que celui qui illustre cette
Eléments tirés du rapport d’enquête page.

Alors que le Boeing 777 se trouvait à 2,1 NM de la piste

08R, un avion de type BAe Avro commençait sa course Sur le même thème, quelques événements
au décollage sur la même piste. Lorsque le 777 franchit précurseurs récemment notifiés à la DGAC
le seuil de la 08R, le petit quadriréacteur survole
● Perturbations du glide
l’extrémité opposée de la piste, puis l’antenne du
Un pilote rapporte : « En finale ILS 01 stable sur le
localizer. A ce moment, le signal de l’ILS subit des
glide, l'avion plonge et va chercher un autre glide (DV
perturbations et devient fluctuant. Le 777, dont le pilote
en butée). AP OFF ; FD OFF. Récupération à vue alors
automatique suivait ce signal jusqu’à sa déconnection
que le contrôle me demande d'arrêter notre descente.
par le commandant de bord (au moment du toucher des
Finale à vue. Un B747-400 de Korean Air se trouve sur
roues), sort de la piste, malgré les efforts importants
le taxiway NN juste devant l'antenne glide =>
exercés par les pilotes sur les palonniers pour ramener
dangereux! ».
l’avion dans l’axe.
● Incursion sur piste, non respect espacements
Lors de l’enquête technique, le commandant de bord a
LVP Un contrôleur rapporte : « LVP, [vol n°1]
indiqué qu’il avait tenté de remettre les gaz mais que
autorisé atterrissage 01 alors que les servitudes Cat.3
l’appareil n’avait pas répondu à son action.
ne sont pas dégagées par l'arrivée précédente ([vol
Pour plus de précisions, voir le rapport d’enquête établi n°2]). […] ».
par le BFU, en cliquant sur le lien qui suit (texte en Analyse locale
anglais) : […][Vol n°2] semble s'être arrêté entre les limites Cat.1
et Cat.3. […]Une remise des gaz de [vol n°1] aurait
[Link] permis d'éviter cette incursion, ainsi que les risque de
déviation de trajectoire dus à la perturbation du signal
ILS en LVP. ».
● Risque de variation du LOC :
remise de gaz Un contrôleur
rapporte : « ATIS : info V, NT40, LVP,
vent 090° 6 kt, visi 500 m, brouillard,
fragmentés 100 ft, 5/5, QNH1024 […]
ATC fait remettre les gaz à AFR241 et
remonter dans l'axe vers 4000ft.
[Vol XX] demande s'il peut poursuivre
un peu. Négatif, trafic précédent encore
sur la piste, risque de variation de LLZ,
un peu risqué en LVP. [Vol XX] RMG ».
● Remise de gaz suite disparition du
LOC Un pilote rapporte : « Arrivant à
1000ft, stabilisé et non autorisé,
demande est faite au contrôle de la
raison de ce délai. Le contrôleur tour
nous indique alors qu'un aéronef type
ATR est au décollage. A 500 ft, le LOC
commence à battre modérément. Nous
voyons l'ATR émerger du brouillard.
Vers 200 ft, annonce "alarme" effectuée
par l'OPL suite disparition du LOC
(survol des antennes par l'ATR). RGZ
[…] ».

- 10 -
 Risques ciblés du PSE :
une sélection d’événements

Dans le cadre de son Programme de Sécurité de l’État devoir du CDB et OPL en annonçant ‘Go around flaps
(PSE), la France a décidé de porter une attention 9/poussée’. »
particulière à certains types d’événements indésirables.
● Commentaire : un des nombreux exemples qui
Cette partie du Bulletin illustre ces événements à travers
illustre la difficulté de respecter les barrières fixées,
des extraits de comptes rendus qui ont été récemment
plus particulièrement lorsque la destination est
adressés à la DGAC par les différents opérateurs concernés.
proche… avec un travail de retour d’expérience qui
Ils ont été extraits de la base de données ECCAIRS France et
devrait se révéler efficace pour cet équipage.
retranscrits sans changement, à l’exception des éléments
non essentiels et/ou susceptibles de permettre une
identification, qui ont été supprimés et remplacés, selon le
Remise de gaz suite à perte des références
cas, par ***, […], xx…
visuelles en approche à vue
Ces comptes rendus font apparaître la façon dont
l’événement a été ressenti par leur auteur. La DGAC n’a
Un pilote rapporte : « […] Piste 19 en service. L’ATIS 0
pas cherché à vérifier, compléter ou analyser les éléments donne une visibilité de 4000 m avec de la brume. A 15 NM,
rapportés, pour en déduire une description complète de nous avons la piste en vue et estimons très bonne la
l’événement. probabilité de maintenir le contact visuel. Avant de
L’extraction et la re-transcription de ces événements ne commencer la vent arrière 19, nous demandons une
doivent pas être interprétées comme une intention de approche à vue. Le CDB est PF ; après avoir viré en étape
pointer une défaillance mais comme la volonté de partager de base et en finale, nous nous retrouvons éblouis par le
une expérience avec le lecteur. soleil et la piste n’est pas en vue. Je resélectionne les
Sauf exception, les QFU et paramètres associés (vent, directeurs de vol et tente d’établir l’avion proprement sur le
caps…) sont ramenés à une piste 01/19 afin de Loc et le Glide, sans toutefois y parvenir. Une remise de gaz
désidentifier les événements relatés tout en facilitant est effectuée et nous sommes guidés pour une nouvelle
leur lecture. approche ILS ».
● Commentaire : approche à vue ou procédure aux
instruments faisant perdre quelques minutes ? La

Approche non stabilisée ou non conforme bonne décision n’est pas toujours évidente…
L’essentiel, c’est de savoir accepter son mauvais
Approche non stabilisée sans remise de gaz choix, pour prendre les mesures correctives à
Un pilote rapporte : « ILS. OPL PF Cavok. En fin de temps.
descente, je demande une stabilisation à 1000 ft car je
trouve la trajectoire d'arrivée rapide. Cependant, les
trainées sont sorties tardivement et aux vitesses placards. Remise de gaz en très courte suite à déstabilisation
J'ai conscience du passage des 1000 ft et que nous ne Un pilote rapporte : « Arrivée à [l’aéroport] en 19R. CDB
sommes pas stabilisés en vitesse. [Les nouvelles règles de la PF. Procédure ILS 19 effectuée. Vent arrière en finale.
compagnie] sur la stabilisation en approche à 500 ft sur un Approche stabilisée à 1000 ft. Vers 400 ft je constate des N1
ILS me laissent une marge supplémentaire. Sans cela, inférieurs à 30% et un sentiment d'inconfort s'installe ; vers
j'aurai certainement effectué la remise de gaz comme je le 200 ft, je décide donc une remise des gaz. Après un rapide et
faisais auparavant. Je n'ai pas vu le passage des 500 ft, je nécessaire bilan, nous nous représentons pour une nouvelle
focalisais sur la réduction de vitesse (passage du seuil 03 à approche en 19. RAS par la suite ».
140 kt).
En debriefing, l'OPL me confirme qu'il a été surpris par la ● Commentaire : ce report illustre la difficulté de
gérer le vent arrière en finale, lorsque celui-ci n’est
composante vent arrière. [Les nouvelles règles de pas anticipé par l’équipage. Voir le bulletin sécurité
stabilisation de la compagnie] ont été relues. Nous en avons n°10 ou l’info sécurité correspondante :
discuté ; nous avons bien précisé que la poussée devait être [Link]
adaptée à la configuration et que c'était une porte dure ». [Link]/IMG/pdf/IS2011_02.pdf

Commentaires et suggestions du pilote : « Le fait
d'avoir perdu l'annonce des 1000 ft m'a empêché de me
raccrocher à une procédure connue. Par la suite, j'ai
certainement « tunnelisé » sur le suivi de la réduction de

Position inusuelle (assiette, inclinaison…)
vitesse. Le fait d'être en VMC, sans turbulence et sur Sur-réaction suite à une illusion sensorielle
ma trajectoire ILS ne m'a pas donné d'alerte forte pour Un pilote rapporte : « OPL PF ILS 01 ; CAT 1 réduite +
effectuer une remise de gaz dès les premiers doutes bien absence de feux d’axe de piste + PAPI […].
que j'y ai pensé.
En approche environ 3000 ft, RVR inférieur à 650 m ; CDB
De par cette expérience, je précise depuis à chaque PF. […]. En vue vers 800 ft […]. Le balisage sur haute
briefing de préparation des vols que je souhaite une intensité est gênant, surtout la ligne verte de seuil de piste
stabilisation vers 1000 ft ou plus sur une approche ILS qui diffuse dans le brouillard. A l’arrondi ‘trou noir’
afin des respecter l'annonce « 500 ft stabilisé, autorisé » classique sans feux d’axe de piste mais très fort + sensation
qui est une porte dure et que la remise de gaz est du (illusion sensorielle) de forte assiette à piquer entraînant

- 11 -
action à cabrer + vigoureuse que la normale. Annonce
Evénement lié aux conditions d’aérodrome
‘Assiette’ par OPL…
Décollage avec vent arrière supérieur aux
● Commentaire : le travail en équipage a permis limitations avion
d’éviter un atterrissage dur suite à une illusion Un pilote rapporte : «L’ATIS indique un vent du 260,
sensorielle de type connu. 04/14kt, variable en direction. Alors que nous nous rendons
vers la piste 19, nous avons l’impression que le vent arrière
est supérieur à 10 kt. Nous demandons le dernier vent connu
pour la piste 19 : on nous répond 010/05. Néanmoins, pour
le décollage, nous demandons la totalité de la piste au lieu
de l’intersection S, comme on nous l’a proposé. La même
Un pilote témoigne information de vent accompagne l’autorisation de décoller.
Mais, à la rotation, notre FMS indique un vent de 05/22 kt.
Insertion erronée du QFU de la piste d’atterrissage 22 kt de vent arrière alors que la limitation pour la famille
A320 est de 10 kt !! Nous en informons l’ATC. La réponse
En conditions de vol IMC, lors de la régulation radar, est ? Roger? Pas d’inquiétude particulière, semble-t-il. A
afin d'intercepter l'ILS 19 au cap 220° à 4000 ft et 220
XXXX, il n’est pas inhabituel d’utiliser la piste 19 par fort
kt, le contrôleur nous demande si nous interceptons le
LOC 19. Nous lui répondons que celui-ci est encore vent arrière. Si les limitations avions sont parfois dépassées,
devant nous et que cela ne devrait pas tarder. Il nous la sécurité est à chaque fois mise en question. L’ATC devrait
informe à cet instant que nous traversons le LOC 19. être davantage sensibilisé à ce problème à XXXX. ».
Après un très court instant de stupeur, nous réalisons
● Commentaire : les faits rapportés concernent une
que l'ILS 17 a été inséré dans le MCDU lors de la
grande plate-forme.
préparation du vol.
Une mini régulation radar par la gauche nous a permis
de nous réinsérer dans le trafic en gardant les mêmes
éléments de vitesse et d'altitude. Il n'y a pas eu de
Mise en œuvre inadaptée des systèmes
remise de gaz. La perte de temps est estimée à 7 aéronef
minutes.
Oubli de changement de mode DV en approche
Il sera intéressant de remonter en arrière les Un pilote rapporte : « En virage de base pour intercepter
événements de cette journée afin de trouver une le LOC […], en descente, passant 5000 ft, vers 2500 ft, A/P
éventuelle explication à cette erreur. on, spoiler open, flaps 9, vitesse 240 kt en mode speed, le
contrôle nous demande une réduction rapide vers 200 kt.
Nous sommes le dernier jour d'une rotation de 4 jours
de l'après-midi. Lors des deux derniers jours, nous
Je demande alors « Gear down » tout en omettant de
sommes confrontés à des vents tempétueux, changer le mode du DV (IAS vers VS). A la sortie du train,
notamment ce dernier jour, et plus particulièrement l'assiette pique brusquement avec un vario instantané de
sur l'étape précédente […] où des vents soufflant en 3000 FPM. Je déconnecte l'A/P et stabilise manuellement à
rafales jusqu'à 55 kt nous attendent ; une approche 2500 ft en réduisant le vario. Le contrôle nous annonce,
qui va donc nous demander une attention importante, suite au taux de chute important : « [VolXXX], Alerte
et par conséquent une dépense d'énergie qui ne l'est Terrain, Vérifiez votre altitude ». On lui répond que l'on est
pas moins. Satisfaits du devoir accompli dans des stable à 2500 ft et à 200 kt comme demandé. Etant encore à
conditions extrêmes, durant l'escale, la pression 4 NM du FAF, les paramètres s'étant restabilisés,
psychologique chute brutalement, occasionnant un
l'approche est poursuivie normalement».
certain relâchement involontaire, d'autant plus que les
conditions de vent seront plus clémentes sur le vol
retour vers [l’aéroport de base], donc un vol de
Passage de 15 kt en dessous de la vitesse minimum
routine!!! Et puis, c'est aussi le dernier tronçon avant
le retour à la maison !!!
d’évolution
Un pilote rapporte : « Arrivée par XXX, régulation radar
En tant que CDB, j'étais PNF sur ce vol. Lors de la pour la piste 19, vent arrière FL 110 à 280 kt. Mise en
vérification de l'insertion du FPL avant le briefing descente 1000 ft par 1000 ft à 220 kt au PA avec un trafic 4
départ, je n'ai pas prêté attention à l'erreur de
NM devant. Réduction de vitesse à la demande du contrôle
programmation du QFU 19 à l'arrivée […], et encore
moins lors des vérifications d'insertion dans le MCDU vers 180 kt, puis autorisés 4000 ft finale. Etant au dessus du
avant le briefing arrivée, malgré le fait de les avoir glide et rapide, réduction de vitesse avec sortie des volets
contrôlées à ces 2 reprises : il est vrai que seulement jusqu'à 15. Au PA et au-dessus du glide, l'avion s'arrête à
20° d'écart sur un QFU peuvent prêter à confusion, 4000 ft et passe en ALT. L'avion ne descendant plus,
mais ce n'est pas une excuse. La vérification de j'affiche 3000ft et appuie sur FLCH. L'avion précédent est
l'indicatif et de la fréquence ILS, ainsi que le QFU très proche. A 3000 ft, l'avion repasse en ALT, pensant que
d'arrivée, sont les deux "mamelles" de la sécurité. l'avion allait se mettre en descente et ré-accélérer, j'ai
Par ailleurs, sur l'ensemble de la rotation CRM réduit les manettes de poussée. Toujours au PA, l'avion
performant et plus particulièrement sur cette dernière étant en ALT en palier, la vitesse a réduit et est alors passée
étape.
sous la vitesse d'évolution de l'ordre de 15 kt. Préoccupé
Et pour terminer, merci au contrôleur de nous avoir par l'avion qui ne descendait pas, je n'ai pas vu la vitesse
remis dans le droit chemin.
diminuer et grâce à l'intervention vocale "vitesse" de [la
personne] assise sur le siège central, les manettes sont

- 12 -
repoussées vers l'avant. Puis reprise de l'avion en manuel ● Commentaire : au delà des informations de l’AIP, des
pour récupérer le glide et terminer la finale avec exigences en matière de contenu de l’ATIS et de
stabilisation vers 1100 ft ». clairance atterrissage et décollage en cas de
restrictions de longueur de piste sont à l’étude.
● Commentaire : ces deux ASR illustrent quelques
pièges potentiels pour l’équipage lorsqu’il lui est
demandé de réaliser une approche en dehors des
standards. Un prochain numéro listera quelques
Evénement lié à l’entretien de l’aéronef
exemples d’accidents sur ce thème.
Mauvaise reconfiguration du boîtier TCAS après
intervention mécanique au hangar
Erreur de calage de trim Un pilote rapporte : « Lors de la préliminaire poste, l'OPL
Un pilote rapporte : « Réception de l'ECD par ATSU. Je reconfigure le boîtier ATC TCAS laissé sur STDBY […].
donne les éléments à l'OPL et je lis MACTOW 20,3 au lieu Lors du roulage […], le CDB est interpellé par le mémo
de 28,3. A VR, l'avion décolle sans action sur le manche. […] alors que le boîtier est confirmé [sur le bon mode
L'erreur est détectée quand nous voyons le TRIM à 30% AUTO et TA/RA. Finalement le sélecteur [de report
après le décollage ». d’altitude du transpondeur], peu visible depuis la position
des pilotes est trouvé sur STY au lieu de ON, empêchant
● Commentaire : une étude sur les erreurs d’entrée ainsi le fonctionnement du TCAS ».
des paramètres a été réalisée conjointement par le
BEA et la DGAC : ● Commentaire : des sélecteurs en position
[Link] inhabituelle suite à des opérations de maintenance
[Link]/[Link] sont souvent reportées. Si elles ne sont pas
[Link] détectées par l’équipage lors des check-lists, des
conséquences parfois difficiles à interpréter peuvent
se manifester.
Atterrissage avec calage altimétrique standard
Un pilote rapporte : « Lors de la préparation du poste en
transit court de la seconde étape sur quatre […] les
Evénement givrage / dégivrage
altimètres CDB et OPL sont découverts avec un calage
standard. Après analyse en équipage, il ressort que toute Retour parking pour un second dégivrage
l'approche à vue et l'atterrissage en piste XX par le CDB PF Un pilote rapporte : « Bloc départ 0415Z (horaire 0410Z)
a été réalisé précédemment sans passage au QNH. Après pushback, moteurs arrêtés, deicing en 2 phases.
L'équipage n'a pas détecté cette anomalie et l'appel de la
Phase 1 : Type I 30%/70% liquide OCTAFLO EG.
check list "approche" n'a pas dû être réalisé ou bien très
Phase 2 : Type IV 100% liquide MAX FLIGHT 04
mal lors de cette approche "précipitée". L'équipage a vécu
commencée à 0426Z.
cette découverte comme un électrochoc qui influa
grandement vers une plus grande rigueur dans l'exécution […] Au point d'attente, inspection visuelle par CDB : ailes
de nos procédures sur le reste de la rotation de quatre propres mais le PHR est recouvert de neige (bord d'attaque
jours ». et extrados) malgré une demande de dégivrer l'avion "EN
ENTIER" (wings, fuselage and stabilizer). Il est vrai que les
● Commentaire : les erreurs de calage ne sont pas chutes de neige se sont intensifiées mais un doute subsiste
anodines et apparaissent en nombre significatif ; leur quant à la parfaite réalisation du dégivrage ! Décision de
origine remonte souvent à une autorisation anticipée dégivrer une seconde fois avant le décollage (QRP).
de réaliser l’approche, alors que l’avion était encore
en niveau sans qu’aucune clairance en altitude Bloc arrivée 0515Z. De nouveau dégivrage en deux phases
comprenant le QNH n’ait été donnée. (les mêmes que précédemment), phase 2 débutant à 0520Z.
Nouveau bloc départ 0534Z. Nouvelle inspection visuelle
avant décollage. Avion propre. Décollage à 0547Z ».
● Commentaire : bel exemple où, malgré la pression

Evénement lié à des travaux d’aérodrome temporelle, le respect des règles a permis d’éviter
Autorisé au décollage, l’équipage est surpris par toute prise de risque durant le décollage.
l’annonce de travaux sur la piste prévue
Un pilote rapporte : « Lorsque nous avons été autorisés à
nous aligner piste 01L, on nous a informé que la longueur Bulletin sécurité est une publication de la
de piste disponible était limitée à 2700 m en raison de Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile
travaux en cours. 50, rue Henry Farman - 75720 PARIS CEDEX 15
Les performances au décollage ayant été calculées pour la
longueur totale, nous avons décidé de ne pas décoller piste Directrice de la publication : Florence ROUSSE
01L et avons demandé la 01R, qui n’avait aucune Rédacteur en chef : Georges WELTERLIN
Secrétaire de rédaction : André WROBEL
restriction.
- l’ATIS ne donnait aucune information sur les travaux en Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut
cours. être reproduit sans autorisation.
- [les informations fournies dans le dossier de vol] n’étaient Illustrations (p.1, 3 et 5) : René Deymonaz
pas claires au sujet des travaux piste 01L ». Crédit photo (p.10) : BFU
● Pour toute remarque : rex@[Link]

- 13 -