Objectif

sécurité DSAC
N°26 – mars 2017
i n sécuri té de la
Le bullet

En présence d’une figure d’autorité

… lire ce dossier page 2
édito

Le pilotage n’est souvent pas une finalité en soi. Il s’agit d’amener des passagers
éditorial ou des marchandises à un endroit précis le plus vite possible et en toute sécurité.
Des pressions pour arriver à destination peuvent se faire jour : elles peuvent être
Par Patrick CIPRIANI, Directeur de la sécurité économiques, diplomatiques ou simplement émaner d’une personne investie
de l’Aviation civile (DSAC).............................. p.1
sommaire

d’un pouvoir, qui ne conçoit pas que quelque chose puisse résister à son autorité,
fussent les conditions météorologiques.
les chiffres ont la parole
Ainsi le 10 avril 2010, plusieurs personnalités polonaises de premier plan
4........................................................................ p.2 décédaient dans le crash d’un Tupolev qui les amenait à une cérémonie officielle
ne pouvant, selon elles, souffrir d’aucun retard. Nous y revenons dans ce numéro.
FOCUS SUR UN THEME Il apparait que des pressions considérables ont été exercées sur l’équipage pour
En présence d’une figure d’autorité............. p.2 qu’il pose l’appareil sur un terrain très particulier, mal équipé et plongé dans le
brouillard.
RETOUR D’EXPERIENCE Cette conclusion tragique est heureusement rare, mais les situations avec une
Sous le vent d’un GPU.....................................p.6 « Autorité » plus ou moins intrusive à bord, qu’elle soit interne ou externe à
la compagnie, sont relativement courantes. Des comptes rendus d’événements
FOCUS RAPPORT D’ENQUête portant sur cette problématique nous parviennent. Leur analyse, lorsqu’elle est
communiquée aux acteurs de première ligne, permet ensuite à ces derniers de
Verrière mal verrouillée, attention danger...p..7 mieux se préparer à affronter une situation similaire.

MAIS QUE S’EST-IL DONC passé ? Tantôt c’est la présence d’un instructeur/examinateur à bord, tantôt celle d’un
Décollage interrompu, pale d’hélice troisième pilote admis amicalement à voyager dans le cockpit et qui se mêle
à la discussion (CRM) quand une décision délicate doit être prise. Parfois des
abîmée............................................................. p.9 personnalités importantes influent sur les décisions des pilotes sans même
s’exprimer. L’équipage se trouve alors simplement dans la crainte d’une réaction
2ème SEMESTRE 2016 éventuelle, ou concentre son attention et une partie de ses ressources sur des
Accidents en transport commercial questions de bienséance au détriment des tâches fondamentales de sécurité.
Dans ce cas, le commandant de bord s’impose une pression excessive pour réussir
Accidents en aviation générale...................p.10 sa mission. On retrouve alors les symptômes connus de «la destinationite» ou de
«l’objectif destination» que nous avons traité dans un précédent numéro.
Une sélection d’événements
Par ailleurs, l’esprit déjà parasité par l’importance du passager, une interruption
Risques ciblés du PSE.....................................p.12 de tâche par celui-ci aura facilement des conséquences dans sa reprise ultérieure.
On n’envoie pas promener impunément le grand Mamamouchi…

Les situations décrites ne sont évidemment pas limitées au cockpit : une forme
équivalente peut se retrouver à une position de contrôle, sous le regard d’un
examinateur par exemple.

Il n’y a pas de solution miracle pour gérer cette pression souvent exagérée si ce
n’est garder à l’esprit que la sécurité prime sur toute autre considération. Quelle
que soit sa position sociale, chacun doit comprendre qu’il y a des limites opéra-
tionnelles pour assurer la sécurité et que le commandant de bord est la véritable
autorité en la matière.

Patrick CIPRIANI
Directeur de la sécurité de l’Aviation civile

Ministère de l’Environnement, de l’Énergie et de la Mer

[Link]
 les chiffres
ont la parole
4
C’est le nombre de moyens mis à la disposition des organisations pour leur permettre de notifier leurs événements de sécurité selon un format
conforme au règlement 376/2014, à savoir compatible avec le logiciel ECCAIRS et la taxonomie ADREP. Chaque organisation concernée par le
règlement doit choisir un de ces moyens, choix qui est principalement dicté par la quantité d’événements à notifier, laquelle est en général
liée à la taille de l’organisation. Le tableau qui suit rappelle les différents moyens existants, les organisations-cibles de chacun d’eux et leurs
modalités de mise en œuvre.

Moyen Organisations concernées Modalités de mise en œuvre

Production du format européen E5X Organisations disposant d’un logiciel dédié à Se rapprocher de l’autorité de surveillance afin qu’elle
par le logiciel SGS de l’organisation la gestion de leurs événements de sécurité valide la conversion
Utilisation de formulaires de Organisations reportant peu d’événements Les formulaires sont accessibles en ligne : [Link]
notification [Link]/notifier-incident
Utilisation d’ECCAIRS 5 par Organisations reportant beaucoup Se rapprocher de l’Autorité de surveillance
l’organisation d’événements par an et ne disposant pas
d’un logiciel dédié à la gestion de leurs
événements de sécurité
Saisie directe en ligne, sur une Organisations reportant peu d’événements, Se rapprocher de l’Autorité de surveillance afin de
interface et ne disposant pas d’un logiciel dédié à la récupérer la documentation nécessaire et obtenir
gestion de leurs événements de sécurité l’ouverture d’un compte

FOCUS SUR
UN theme En présence d’une figure d’autorité

D
ivers comptes rendus d’événements de sécurité reçus ces derniers mois par la DSAC au titre du règlement (UE) 376/2014 mettent en
lumière l’influence, sur le comportement des acteurs de première ligne, de la présence d’une personne faisant ou supposée faire autorité.
Par exemple, la présence de personnalités (ressenties comme) influentes à bord d’un avion ou celle d’un instructeur en position de
contrôle suffit, dans certains cas, à déstabiliser l’équipage ou le contrôleur et à l’amener à commettre des erreurs susceptibles de mettre le vol
en danger. En général, et de façon paradoxale, c’est la volonté de bien faire qui explique l’attitude adoptée, « bien faire » pouvant notamment
signifier faire en sorte d’arriver à destination coûte que coûte.

Les VIP, des Voyageurs Instillateurs de Pression?

Equipage pressé d’atterrir : une délégation d’Etat anéantie
Le 10 avril 2010, un Tupolev 154M transportant Cela étant dit, et si l’on s’en tient aux cette pression, la commission russe indique
une délégation de personnalités polonaises, conclusions de la commission d’enquête que le commandant en chef de l’armée
parmi lesquelles le président du pays, son russe, il apparait que le commandant de bord de l’air a incité verbalement l’équipage à
épouse, le chef d’Etat-major des armées a décidé de poursuivre son approche plutôt atterrir, l’avertissant que le président polonais
et le gouverneur de la Banque nationale que de se dérouter vers un autre aéroport « deviendrait fou » si l’avion n’atterrissait pas
de Pologne, s’écrasait lors d’une tentative par crainte d’une réaction négative de la à Smolesnk (ce point, comme plusieurs autres,
d’atterrissage sur la base militaire russe de part des membres de la délégation de haut fait l’objet de divergences entre les autorités
rang qu’il transportait : la commémoration russes et polonaises). Le rapport d’enquête
Smolensk. La plate-forme, dépourvue d’ILS,
à laquelle devait participer la délégation russe ajoute que le commandant de bord
était à ce moment-là plongée dans un épais
polonaise avait en effet une très forte portée du vol du 10 avril était présent, en tant que
brouillard. symbolique. De plus, le commandant en copilote, lorsque le président polonais avait
chef de l’armée de l’air était présent dans démis de ses fonctions le commandant de
Des relations difficiles entre la Pologne et la le cockpit durant toute la phase d’approche bord qui, en 2008, avait refusé d’accéder
Russie n’ont pas contribué à établir un climat finale, une présence qui, selon la commission à la demande du président de changer de
serein autour des travaux de la commission d’enquête russe, aurait créé une pression destination en cours de vol, motivant son
d’enquête conduite par la Russie et les psychologique supplémentaire et un « stress refus par un manque de préparation. Il est
conclusions du rapport d’enquête ont été, et intense » sur le commandant de bord donc possible que ce souvenir ait lourdement
sont encore, pour une large part, contestées pour qu’il atterrisse malgré les conditions pesé sur la décision du pilote de tenter un
par Varsovie. défavorables de visibilité. Venant s’ajouter à atterrissage malgré les mauvaises conditions.

2 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 En présence d’une figure d’autorité
Pour la commission d’enquête russe, l’accident s’explique donc en particulier par des pressions psychologiques : pressions que l’équipage s’est
infligé pour mener à bien une mission jugée de la plus haute importance mais aussi pressions des personnalités transportées, dont la seule
présence à bord l’obligeait à atteindre l’objectif du vol.

On notera que cette explication est contestée par la partie polonaise, qui, sans nier des erreurs de pilotage, trouve également des responsabilités
côté russe (balisage de la piste, informations transmises par le contrôle).

Lien vers le rapport d’enquête russe : [Link]

Lien vers le rapport d’enquête polonais : [Link]

[Link]

Pression temporelle + VIP = procédure écourtée

De l’avis même de l’équipage qui l’a rapporté, l’événement qui suit trouve sa source dans la combinaison d’une pression temporelle
et d’une interruption de tâche liée à l’arrivée de passagers jugés importants. Sans parler de la présence à bord de certains objets, qui
ne vont pas dans le sens d’une atténuation du stress… L’analyse circonstanciée de l’événement faite par l’équipage a trouvé un écho
au sein de la compagnie, qui s’est proposé d’ajouter l’item « bouchons » à la check-list du tour avion.

Le vol du jour est un vol spécial avec des passagers «importants» avitailler les autres appareils de la plate-forme qui sont alors eux aussi
(gardes du corps [d’une ambassade]). L’heure de décollage est en retard.
prévue pour 7h00 UTC. L’équipage […] arrive à l’avion [un appareil
turbopropulsé d’une douzaine de places] une heure avant [et] L’avion […] décolle. Lors de la croisière, un écart entre les deux réservoirs
prépare le vol et l’avion. Le carburant est commandé. Comme chaque est constaté. L’avion est trimé en conséquence. Malgré cela l’écart
samedi matin un Boeing 737 […] effectue une escale [sur l’aéroport]. continue d’augmenter. Le bilan carburant donne une consommation
Les pétroliers sont déjà sur le parking et débutent l’avitaillement normale bien que plus importante du côté droit. L’équipage suspecte
du B737. A 6h30 environ [on] nous informe que nos passagers sont une obturation de la mise à l’air libre du réservoir gauche. L’avion
arrivés et attendent dans le terminal. A 7h00 UTC nous n’avons toujours est trimé plus fortement pour consommer sur le réservoir gauche.
pas le carburant, les pétroliers poursuivant le remplissage du B737. L’écart des deux réservoirs se stabilise […] et l’équipage confirme une
Vers 7h15 UTC, le camion de Jet A1 arrive enfin à [notre] avion […] consommation sur le réservoir gauche. Le carburant des deux ailes est
et les opérations de remplissage débutent. Un des pilotes prend en donc normalement utilisable. Le vol se poursuit donc. A l’atterrissage
charge le suivi de cette opération. Le premier réservoir est rempli puis à destination, rien de particulier si ce n’est […] un réservoir gauche
fermé normalement et le remplissage du second réservoir débute. plus plein. […] Lorsque l’équipage vérifie […] la mise à l’air libre du
réservoir gauche, tout est normal mais il apparait que le bouchon de ce
Cette opération n’est pas achevée lorsque les passagers arrivent à l’avion. même réservoir est ouvert. Le bouchon gauche n’a donc pas été fermé,
L’équipage se présente et les bagages sont chargés […]. ou mal refermé après remplissage. Durant le vol […] le carburant du
Les passagers sont visiblement lourdement chargés. […] Les opérations réservoir ouvert a plus de difficulté à couler vers la nourrice. Bilan, la
de remplissage du carburant s’achèvent, le bon de pétrole est signé, consommation de carburant du réservoir resté bouchon ouvert est plus
les passagers embarqués et le camion d’avitaillement part pour faible. […]

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 3

L’analyse des événements du matin montre plusieurs facteurs qui La présence d’arme à bord de l’avion est un facteur de perturbation
ont conduit à l’oubli ou la mauvaise vérification du bouchon. En supplémentaire pour l’équipage. Les pétroliers […] rangent rapidement
premier lieu, la procédure de désignation d’un pilote pour le suivi de le camion et retirent l’échelle permettant de vérifier la fermeture des
l’avitaillement a bien été respectée. Par contre, le retard important bouchons. Le pilote en charge de l’avitaillement, pris dans le flot des
à l’arrivée des pétroliers pris par le long remplissage [du B737] événements, ne vérifie probablement pas le bouchon. En dernier lieu,
crée une pression temporelle sur l’équipage. L’arrivée anticipée des aucun item de la checklist ne rappelle à l’équipage la vérification des
passagers «importants » à l’avion avant la fin de l’avitaillement et bouchons réservoir.
les présentations nécessaires de l’équipage perturbent la procédure.

Gradient d’autorité marqué entre personnels de bord

«A chacun son métier» : l’avion s’écrase au décollage
Le 10 mars 1989, un Fokker-28 de la jamais été formée pour émettre un avis sur pertinente d’informations, recommande le
compagnie canadienne Air Ontario décolle un domaine qui, selon elle, était clairement rapport d’enquête, qui préconise d’exiger
de l’aéroport de Dryden. Après la rotation, de la responsabilité d’un pilote. des compagnies aériennes qu’elles avisent les
le biréacteur peine à gagner de l’altitude et passagers, via une annonce, de la possibilité
finit par percuter des arbres situés dans le De nombreux enseignements ont été tirés de d’ « attirer l’attention des agents de bord sur
prolongement de la piste. L’appareil s’écrase cet accident, survenu dans le contexte de la leurs préoccupations ». La recommandation
au sol : 24 des 69 personnes à bord trouvent dérèglementation du transport aérien nord- précise également qu’un agent de bord
la mort. Parmi les survivants se trouve une américain. Le rapport d’enquête a ainsi donné responsable devra être chargé de transmettre
hôtesse de l’air ; cette dernière expliquera lieu à la publication d’un nombre important
au commandant de bord les préoccupations
de recommandations de sécurité, dans
aux enquêteurs que plusieurs passagers pertinentes en matière de sécurité recueillies
des domaines aussi variés que les secours,
avaient remarqué une accumulation de ou relevées par le personnel lui-même. Ces
l’organisation de l’Autorité de l’aviation civile
neige sur les ailes de l’avion et s’en étaient informations devront être traitées avec sérieux
canadienne ou les procédures de dégivrage.
inquiété alors que l’équipage attendait la Une de ces recommandations nous intéresse par les PNT, précise la recommandation, qui
clairance de décollage. L’un des passagers plus particulièrement : l’accident ayant mis en invite par ailleurs les PNC à s’intéresser tout
lui avait même fait part de ses inquiétudes lumière l’intérêt des échanges entre PNC et PNT particulièrement à l’état de la surface de
mais l’hôtesse avait estimé qu’il n’était pas sur les questions de sécurité, il a été préconisé la voilure de l’avion, en complément de la
approprié qu’une PNC se mêle de questions de demander aux transporteurs aériens du vérification faite par les PNT.
ressenties comme réservées aux PNT, jugeant pays de dispenser une formation destinée
qu’il ne faisait pas partie de ses attributions à favoriser les échanges d’informations Lien vers le rapport d’enquête : http://
d’informer l’équipage de conduite du vol entre tous les membres de l’équipage (PNT [Link]/100/200/301/pco-bcp/
de problèmes potentiels de ce type. Elle a et PNC). Dans ces échanges, les passagers co m m i ss i o n s- ef / m o s h a n s k y 1 9 9 2-f ra /
par ailleurs indiqué aux enquêteurs n’avoir devront être considérés comme une source [Link]

4 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 En présence d’une figure d’autorité
Dans le cockpit aussi...
Evidemment, l’inhibition évoquée dans l’accident canadien décrit plus haut peut se produire dans le cockpit, entre le commandant de bord et le
copilote. C’est d’ailleurs tout l’objet du CRM (Crew Ressource Management), un processus d’amélioration de la sécurité qui, en fixant un certain
nombre de principes, vise justement à gommer, lorsque non nécessaire, la toute-puissance du commandant de bord pour laisser la place à un
dialogue d’égal à égal entre les deux occupants du cockpit, pourtant classés différemment au plan hiérarchique. Né à la fin des années 1970 à
la suite de plusieurs accidents particulièrement meurtriers, ce concept a été progressivement mis en œuvre dans les formations délivrées par les
transporteurs aériens publics. S’il a prouvé son efficacité en structurant les relations entre PF (pilot flying) et PM (pilot monitoring), il arrive que
le naturel reprenne le dessus en replaçant, consciemment ou non, le commandant de bord en situation dominante.

Le bureau allemand d’enquête et d’analyse compétent, ce dernier étant lui-même d’un copilote est considérée comme pouvant
(BFU) a ainsi considéré qu’un excès d’autorité caractère réservé et pondéré. Cette situation, avoir contribué à l’accident du vol 604 de
pouvait avoir été un facteur contributif à explique le BFU, a certainement dégradé le la compagnie égyptienne Flash Airlines,
l’accident survenu le 12 janvier 2014 à CRM à un moment – particulièrement critique survenu le 3 janvier 2004. En effet, outre
un biréacteur Cessna 501 à l’approche de – où la collaboration entre PF et PM était un observateur, l’équipage de conduite était
l’aérodrome de Trèves : l’avion avait percuté pourtant essentielle. composé d’un commandant de bord, ancien
le relief alors qu’il effectuait une approche à général de l’armée de l’air égyptienne de
vue dans des conditions de visibilité réduite Voir le rapport d’enquête : [Link] 53 ans, et d’un copilote, d’à peine 25 ans et
par le brouillard. Si l’enquête du BFU a pâti de [Link]/EN/Publications/Investigation%20 n’ayant accumulé que 242 h de vol sur Boeing
l’absence d’enregistrement des conversations Report/2014/Report_14_CX001_C501_Trier- 737, dont l’avis ne pouvait faire le poids face
de bord (CVR), les témoignages de proches [Link]?__blob=publicationFile à celui du commandant de bord.
des pilotes et des passagers (tous décédés)
ont laissé apparaître que le commandant Alors que le rapport d’enquête officiel Voir le rapport d’enquête : [Link]
de bord, jugé dominateur et plutôt sûr de n’aborde pas la question et que ses [Link]/web/20150620175825/http://
lui, entretenait des rapports difficiles avec conclusions restent controversées, la relation [Link]/docspa/2004/su-f040103a/
le copilote, qu’il considérait comme peu d’autorité entre commandant de bord et pdf/[Link]

Événements sur le thème rapportés à la DSAC

Un pilote rapporte : « Au briefing PNC PNC, que je suis énervé et pas en état de faire Afin d’avoir le sentiment du pilote je lui
j’insiste sur le fait que j’attends d’eux le le vol, etc... demande de me rappeler une fois que celui-
plus grand professionnalisme concernant la ci est au parking. Il s’avère que le copilote
sûreté et la sécurité, et donc qu’ils fassent Je l’écoute au contraire très calmement, lui est en cours de formation sur cet appareil
leur préparation cabine dans de bonnes explique que nous avons juste besoin qu’ils et que c’est sa première venue sur le terrain
conditions, avec calme et méthode, et sans nous laissent quelques minutes pour terminer de [destination du vol]. La poursuite de la
précipitation. A l’arrivée à l’avion je passe un notre travail de préparation sécurité - sûreté finale est facilitée par les bonnes conditions
peu de temps avec le personnel en charge avant de pouvoir leur témoigner notre météo, mais la principale raison est que
de l’embarquement pour bien leur expliquer meilleur accueil, comme il se doit. Je lui le ministre de la défense est à bord et que
qu’il ne faut surtout pas faire embarquer les présente néanmoins mes excuses pour cette les évènements graves du jour lui imposent
passagers avant notre feu vert avion prêt, situation regrettable en lui expliquant qu’elle une arrivée précipitée sur [l’aérodrome de
sous peine de rendre la situation totalement provient d’un problème de coordination entre destination]. Une nouvelle présentation
ingérable d’un point de vue sécurité et services […] Je les invite à embarquer aussitôt n’apparait pas être une alternative au pilote
sûreté, avec d’inévitables conséquences sur la que les PNC ont terminé la préparation de leur au vu de l’importance de sa mission. (Une
ponctualité. Ils le comprennent parfaitement cabine. […] J’apprendrai ultérieurement qu’un
perte de 10 à 15 mn parait inenvisageable). »
et m’assurent de leur totale coopération. Je PNC en porte 1L avait pourtant demandé au
suis donc extrêmement surpris de constater, groupe de bien vouloir attendre quelques
Un pilote rapporte : « Approche GNSS [19]
alors que les PNC n’ont pas encore terminé instants avant d’embarquer (les essais
à [l’aéroport de destination] suivie d’une
leur préparation sécurité-sûreté (dont la collectifs allaient débuter), mais qu’il était
approche à vue. Troisième étape d’un lever
«fouille de sûreté sans passager à bord») passé outre. […] ».
tôt après 2 h de stop à [l’aéroport de départ
et que nous n’avons bien évidemment pas
du vol], nous sommes tous les deux fatigués.
autorisé l’embarquement, de voir un groupe Un contrôleur rapporte : « Préavis d’arrivée
Pendant le briefing, j’évoque la possibilité
de passagers entrer par la porte 1L. d’un [avion] pour une finale ILS [19]. L’appareil
doit contacter directement la fréquence tour d’une alarme EGPWS Obstacle Ahead, que
Je me dirige rapidement vers eux pour leur […] une fois établi sur le localizer à 3000 ft nous avons ; il fait très beau, les obstacles sont
demander, poliment mais avec une certaine QNH. [L’avion] arrive sur un cap d’interception bien en vue, je corrige la trajectoire. L’OPL me
fermeté, de bien vouloir attendre quelques qui le fait s’établir sur le localizer à seulement dit «tu es à gauche du trait» (de la trajectoire
instants dans la passerelle que nous terminions 8 NM du terrain. Or, il s’avère qu’il est encore RNAV, visualise [19]). Instinctivement, je fais
nos vérifications et essais préalables à l’accès stable à 4000 ft. Il débute alors sa descente une correction à droite et overshoote l’axe de
à bord de passagers. C’était en fait le groupe vers 3000 ft et me contacte sur la fréquence la [19], puis corrige pour revenir sur l’axe de
accompagnant [une personnalité de haut tour. Après un premier contact je demande au piste. En fait, il voulait me dire reste à gauche
rang], et il se trouve qu’[elle] était parmi eux. pilote s’il est bien établi sur le loc et le glide. du trait pour ne pas overshooter. Je suis très
[Cette personne] prend particulièrement mal Le pilote annonce alors qu’il n’est pas sur le concentrée sur la trajectoire. La Landing check-
mon intervention, ne veut pas entendre mon glide en étant à environ 6 NM du terrain. Je list est effectuée. A 500ft, l’OPL me dit «Si ça
explication, déclare qu’[elle] ne prendra plus lui propose une nouvelle présentation mais te va ça me va». Le temps que je réfléchisse
[notre compagnie], qu’[elle] ne restera pas comme les conditions météo sont bonnes, le l’alignement se termine, l’atterrissage est
dans cet avion, qu’[elle] se plaindra au PDG, pilote demande une approche à vue. Après effectué. A l’arrivée, nous avons besoin de
que je ne suis pas digne d’être commandant l’avoir autorisé il s’avère que le reste de la parler de cette approche car nous ne sommes,
de bord [dans cette compagnie], que leur finale semble chaotique vu depuis la vigie au fond de nous, pas contents de ce que nous
présence à bord ne gêne en rien le travail des avec une descente très irrégulière. avons fait.

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 5

 De mon côté, non stabilisée, j’aurais dû remettre les gaz. L’OPL est Un contrôleur rapporte : « Après une séance d’entraînement sur
gêné de m’avoir dit «si ça te va ça me va» car, au final, il a l’impression [l’avion monomoteur], l’instructeur annonce que l’élève va poursuivre
de s’être débarrassé de la décision d’une remise de gaz. Plusieurs en solo. Il descend de l’avion mais il intervient à plusieurs reprises sur
éléments ont motivé sa formule : le fait que nous étions en toute fin la fréquence […] a priori depuis l’aéroclub. A un moment, le contrôleur
de correction, que nous soyons fatigués et qu’une remise de gaz lui a besoin de faire dégager l’avion par [le taxiway T] car il y du trafic
semblait plus préjudiciable qu’un atterrissage, et également le fait que
derrière, mais l’instructeur annonce au pilote : «s’il veut il peut en
je sois instructeur.
refaire un». Gros doute du pilote qui s’arrête au milieu de la piste,
Je lui avais précisé à la PPV qu’un instructeur n’est qu’un «pilote ne sachant s’il doit remonter ou dégager, obéir au contrôleur ou à
100% en recherche» qu’il fallait qu’il me face toute les remarques et l’instructeur. Le contrôleur est alors obligé de rappeler fermement son
annonces sans état d’âme. Néanmoins ce n’est peut-être pas aussi instruction. Joint par téléphone, l’instructeur ne semble pas mesurer
simple... » l’impact sur la sécurité de ses interventions sur la fréquence».
SAVOIR PLUS

Culture in the cockpit - CRM in a multicultural world :

[Link]

On pourra aussi lire avec intérêt ce rapport d’enquête du BEA relatif à un incident grave :
[Link]

RETOURS
D’EXPERIENCE Sous le vent d’un GPU

L
e compte rendu d’événement qui suit, rédigé par le pilote d’une compagnie aérienne, soulève nombre de questions de sécurité. Le
pilote s’interroge : peut-on assurer un vol quand on a le sentiment d’avoir été intoxiqué par des gaz d’échappement ? Dans quelle
mesure les capacités de pilotage sont-elles diminuées par une telle intoxication ? L’exploitant d’aérodrome n’aurait-il pas pu prévenir
la survenue de l’événement ? Outre le détail des mesures de réduction des risques prises spontanément par précaution par l’équipage,
l’événement relaté trouve son intérêt dans le fait qu’il souligne l’importance d’un dialogue entre les différents acteurs d’une même plate-
forme pour traiter avec efficacité les problématiques de sécurité propres à chaque aérodrome.

Le pilote rapporte : « Alors que masques O2 et en raison du caractère deux heures dans le cabinet médical de
l’embarquement est en cours et que je traite insidieux du monoxyde de carbone, qui l’aéroport pour ne remplir que des formalités
un problème de MEL avec le mécanicien, «bloque» le récepteur O2 des hématies et administratives (pas de taux d’hématocrite,
mon OPL me dit ne pas se sentir bien mais, risque de nous «mettre» en condition pas de prise de sang, ...) avec un arrêt de
occupé par ma tâche, je ne réagis pas d’hypoxie avec augmentant l’altitude cabine. travail de 3 jours. Vers 11h00 nous quittons
immédiatement. C’est suite à une deuxième Pour la même raison, après un bilan [l’aéroport] pour nous rendre dans un cabinet
remarque de sa part que je prends conscience carburant, nous limitons la croisière au FL290 d’expertise médicale à 15 minutes de [là]
de la situation, constatant que moi aussi je (au lieu du FL330). Je demande aux PNC de afin de procéder aux prélèvements sanguins.
suis indisposé par l’odeur des gaz nous co nt a c te r ré g u l i è re m e nt .
d’échappement du GPU qui est contre l’avion Progressivement, pendant la croisière, nous Avec le recul, je constate qu’ayant bien
et au vent de notre position. Je décide de commençons à ressentir les symptômes de envisagé de ne pas quitter [l’aéroport de
sortir de l’avion pour le faire déplacer et l’intoxication et «décidons» de poursuivre départ] compte tenu de ma «connaissance»
informer oralement la CCI de la situation. vers la destination. Avant la descente, nous sur le caractère insidieux des intoxications
De retour à l’avion, en rentrant dans le poste, décidons de mettre en place un cross-check aux gaz, j’ai sans doute trop «relativisé» la
mon collègue se plaint maintenant de très rigoureux car nous constatons quelques situation et malheureusement je n’ai pas été
nausées. Je lui demande de sortir de l’avion «oublis» qui nous interpellent. L’approche aidé avec mes deux collègues aussi affectés
avec moi car j’ai les mêmes sensations et l’atterrissage se déroulent normalement. par les même symptômes. Je constate que
(nausées, irritation des voies aériennes et Pendant la descente, j’ai informé le PC de ce type empoissonnement est dangereux car
sensation d’ébriété). Après une bonne mon souhait de consulter un médecin avec en plus des conséquences sur la santé à plus
dizaine de minutes à l’extérieur, nous nous mes deux collègues car je n’ai plus de doute ou moins long terme, il entame la capacité
sentons mieux et retournons dans le poste. sur le fait que nous ayons subi une de décision.
L’embarquement est terminé mais le intoxication sévère. En quittant l’avion, nos [Il semble que] l’escale de [l’aéroport de
mécanicien est toujours dans l’avion. Le jambes paraissent en «coton» avec des départ] est informée de longue date du
changement de position du GPU ayant porté picotements. Je ressens aussi une irritation dysfonctionnement de ce GPU. Pour preuve,
ses fruits, l’air du poste est maintenant des voies aériennes avec une toux lors de mon passage dans les bureaux de
respirable. Nous quittons finalement le importante (24 heures après l’événement, l’escale, la personne a envisagé très
parking avec 14 minutes de retard, le temps j’ai toujours le «goût» du gaz dans la bouche rapidement de me changer de GPU.
de régulariser les papiers et de démarrer et sur la langue ; 48 heures après, j’ai
avec l’ASU (panne APU). toujours une toux sévère). Le chef de cabine Je lui ai expliqué que malheureusement, sans
est moins affecté avec «seulement» des APU, il était impossible de faire cette
Pendant la montée, avec mon collègue, nous
maux de tête et le PNC va bien et nous quitte manipulation sans mettre tout l’avion dans
discutons de l’événement et envisageons le
rapidement pour prendre sa MEP. le noir le temps de faire le changement.
déroutement si la situation se dégrade. Je
lui propose, à titre préventif, d’utiliser les Avec mes deux collègues, nous allons passer

6 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 En conclusion, il est ahurissant de constater qu’avec un parking refait
à neuf, la solution de l’alimentation par le sol, en électrique, n’a pas
été mise en œuvre pour éviter la pollution, le bruit, le risque de
collision et le risque incendie?
En conséquence, je demande que le CHST (ou [notre compagnie])
mandate un expert pour faire expertiser ce GPU dans les plus bref
délais (avant une intervention de maintenance ou sa mise au rebut)
afin de déterminer sa dangerosité et notamment le taux de rejet des
particules solides respirables de .2 à .3 micron. »

A la suite de cet événement, rapporté à titre volontaire, la

compagnie a pris deux mesures

1- Mesure immédiate à réception de l’événement : équipement

interdit sur la flotte.

2- Renouvellement du GPU par un équipement de location en

attendant livraison nouveau parc.

focus rapport
d’ENQUêTE Verrière mal verrouillée : attention danger !

O
n explique souvent qu’il est préférable de se servir de toute la basculant vers la gauche puis en tirant l’une vers l’autre les deux
piste pour le décollage ; on invoque souvent la panne moteur. poignées de verrouillage situées sur son côté gauche. Il ajoute,
Cette dernière est rare dans la vie d’un pilote ; bien moins qu’avant l’alignement et par précaution, il avait pressé le haut de la
rare est la verrière mal verrouillée... L’accident que nous allons verrière pour s’assurer de sa fermeture et de son verrouillage. Ces
évoquer en illustre les conséquences potentielles. précautions n’auront pas suffi car, comme le révéleront les essais
effectués par le BEA, c’est le système de verrouillage qui présentait
Après s’être aligné à mi-piste, le pilote met les gaz et l’avion
un défaut, pouvant laisser penser au pilote que le verrouillage était
décolle. Peu après la rotation, la verrière s’ouvre et vient percuter
l’extrados de l’aile droite. Le pilote interrompt le décollage, atterrit effectif alors qu’il n’était que partiel. A l’origine de cette situation : le
au niveau du seuil décalé. L’avion sort longitudinalement de piste, désalignement entre les pions de verrouillage et les tenons destinés
heurte la clôture d’enceinte de l’aérodrome, traverse une route et à les accueillir, qui pouvait donner le sentiment d’un verrouillage de
s’immobilise dans un champ. Le réservoir de l’aile droite est éventré la verrière alors que les pions n’étaient que partiellement insérés
lors de la collision avec la clôture et l’avion prend feu. dans les tenons (voir l’illustration tirée du rapport du BEA).

Entendu par le BEA, le pilote de l’avion accidenté a indiqué avoir Pour plus de détail, voir le rapport du BEA : [Link]
procédé à la fermeture de la verrière de façon habituelle, en la aero/uploads/tx_elydbrapports/[Link].

Position
vérouillée

Position
intermédiaire

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 7

Ce type d’événement n’est pas isolé. Pour s’en convaincre, l’équipe d’Objectif SECURITE a fait la synthèse des événements liés à un problème
de verrouillage de verrière qui ont été rapportés à la DSAC ou qui ont fait l’objet d’un rapport du BEA. Au cours des deux dernières années,
on en dénombre pas moins d’une quinzaine, sans compter ceux qui ont malheureusement été passés sous silence par les pilotes concernés :

Le pilote de l’avion annonce qu’il souhaite se reposer rapidement suite à un problème de verrouillage de
21/12/2016 avion
verrière.
Peu après le décollage, la verrière de l’avion s’entrouvre du côté droit. Circuit de piste adapté et atterrissage
23/08/2016 avion
pour fermeture et vérification.
08/16/2016 avion Après décollage, le pilote de l’avion demande à ré-intégrer le circuit : verrière mal fermée.
Le pilote et propriétaire de l’avion constate un problème de verrouillage de verrière au moment du
10/07/2016 avion décollage et décide d’interrompre le décollage ; s’en suit une perte de contrôle suite au freinage qui
conduit à la sortie de piste.
Lors d’une préparation de l’avion juste avant le roulage dans le but de exercer un vol VFR local j’ai procédé
au verrouillage (du moins je le pensais) de la verriere avant en position 2, position avec une légère
ouverture. Après avoir obtenu la clairance de la tour j’ai ensuite procédé au roulage de l’avion au point
08/07/2016 avion
d’arrêt sans incident. Mais c’est alors pendant les tests moteur en poussant la puissance à 100% que la
verrière s’est subitement ouverte en grande. Constatant l’ouverture j’ai immédiatement réduit les gaz dans
un premier temps et attrapé celle-ci pour éviter l’arrachement ou un quelconque choc.
La verrière de l’ULM s’ouvre lors de la montée initiale. Les occupants tentent de la refermer sans succès.
24/05/2016 ULM Le pilote perd le contrôle en tangage. L’ULM entre en collision avec le sol, rebondit et bascule sur le dos. Il
s’immobilise sur le côté droit du seuil de piste 06 en dehors de l’emprise de l’aérodrome.
L’instructeur décolle avec un élève. L’élève lui signale qu’il sent un souffle d’air frais sur la nuque.
L’instructeur constate que le verrou arrière gauche de la verrière n’est pas correctement enclenché. Il
prend les commandes et demande à l’élève de déverrouiller la verrière afin de réenclencher correctement
le verrou. Pendant cette action de déverrouillage, la verrière se soulève brusquement et le vent relatif
s’engouffre dans la cabine. L’avion effectue une brusque variation d’assiette à piquer. L’instructeur réduit
19/03/2016 avion
la puissance et parvient à remettre l’avion en palier. Les occupants parviennent à refermer la verrière.
L’instructeur ressent alors une légère vibration dans le manche et constate que sa veste, qui était posée
derrière son siège, est accrochée à l’extrémité du plan horizontal arrière droit. Quelques secondes plus tard,
la veste se détache et tombe au sol. Au retour, à la descente de l’avion, ils constatent un enfoncement du
bord d’attaque sur le plan fixe droit.
23/12/2015 avion Le pilote de l’avion demande à revenir rapidemment sur le terrain, verrière mal fermée.
La verrière de l’ULM s’ouvre en montée initiale. Le pilote perd le contrôle de l’appareil qui entre en collision
24/09/2015 ULM
avec le sol. Un incendie se déclenche alors.
Le pilote d’un ULM contacte la tour pour signaler qu’il souhaite atterrir sur le terrain suite à un problème
05/09/2015 ULM technique. L’échange radio permet d’apprendre que sa verrière est ouverte et qu’il est obligé de la retenir
avec l’une de ses mains
Au début du décollage, à environ 5 m du sol, le pilote de l’ULM se rend compte que sa verrière n’est pas
verrouillée et commence à s’ouvrir. Il tente de la maintenir presque fermée d’une main. L’appareil fait un
10/08/2015 ULM virage vers la gauche et se dirige vers les installations de l’aérodrome. S’apercevant de la proximité des
hangars, le pilote reprend la main et tente de remonter pour éviter ces obstacles. Son aile heurte le faîte
d’un hangar. L’appareil déstabilisé s’écrase sur le hangar voisin.
Après la rotation, un témoin voit l’ULM prendre une pente de montée un peu forte, voit la verrière s’ouvrir
31/07/2015 ULM puis il constate que l’aéronef prend une assiette à piquer et tente un demi-tour. L’Ulm décroche et heurte
le sol à proximité de l’emplacement réservé aux aéromodélismes
Le pilote décolle pour effectuer un vol local. Quelques minutes après avoir quitté le circuit, le pilote annonce
qu’il revient se poser à cause d’un problème de verrière. L’avion se pose sans problème apparent. Le pilote
08/07/2015 avion manipule sa verrière puis redécolle pour un vol local. Quelques minutes après son envol, le pilote signale
qu’il a de nouveau un problème de verrouillage de la verrière et annonce revenir se poser. L’avion se pose
sans problème apparent et rejoint le hangar.
Au décollage le pilote de l’avion annonce un problème de verrouillage de la verrière et demande un circuit
04/06/2015 avion
court à droite pour se reposer immédiatement.
Le planeur est tracté par un avion. Lors de la montée initiale, le pilote du planeur signale à plusieurs
pla- reprises que sa verrière n’est pas vérrouillée. Le pilote du planeur demande au pilote du remorqueur de le
21/05/2015
neur ramener vers la piste. En vent arrière, le pilote du planeur largue son cable. L’agent AFIS essaye de rassurer
le pilote du planeur qui se pose sans problème apparent.
Lors de la montée initiale, le pilote de l’avion s’aperçoit que la verrière est mal fermée. Il tente de la fermer
22/04/2015 avion
puis atterrit en campagne, dans une culture.
L’avion décolle pour des tours de piste : c’est le premier solo de l’élève. En vent arrière, le pilote annonce
08/04/2015 avion
que la verrière s’est ouverte.

8 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 Il n’y a pas que les verrières qui porte de soute est assurée par un verrou vérification visuelle du verrou de la porte
peuvent être mal verrouillées. Les portes tourné d’un quart de tour pour la position en position ouverte et fermé ;
n’échappent pas non plus à ce type fermée. Au poste de pilotage, il n’existe
d’incident, comme on pourra le voir dans pas d’alarme visuelle (voyant lumineux) en - Note de service à l’ensemble des
le compte rendu qui suit, rapporté par un cas d’ouverture de la porte de cette soute personnels de la compagnie ;
pilote d’hélicoptère : arrière gauche.
- Rappel des procédures lors de la prochaine
L’embarquement des passagers était Cause probable : réunion pilote mensuelle au titre du retour
terminé, et la mise en route de l’aéronef d’expérience.
effectuée pour le vol suivant. Avant la - Porte incorrectement verrouillée
mise en translation pour un départ axe et lors de la mise en route,
sud, un personnel sol intervient et signale ouverture de la porte par les
clairement au pilote que la porte de la soute vibrations machine.
arrière gauche s’était ouverte. Sur décision
du commandant de bord, la procédure de Actions déjà mises en œuvre :
translation avant décollage fut interrompue,
afin que le personnel sol puisse intervenir - Procédure opérationnelle pilote
sur demande du commandant de bord et intégrant le tour hélicoptère avant
procéder à la fermeture et verrouillage de chaque vol pour s’assurer de la
cette porte de soute arrière. fermeture des trappes et capots ;

Analyse de l’exploitant - Formation des personnels sols lors

de la formation embarquement
Dans le cadre de l’exploitation, la découverte / débarquement et insistance
de la porte de la soute arrière gauche a eu quant à la vérification visuelle de
lieu entre la deuxième et troisième rotation la fermeture des trappes avant
du jour. Entre cette deuxième et troisième toute procédure de décollage /
rotation, le besoin d’avitailler en carburant translation ;
oblige le commandant de bord réalisant
cette opération d’ouvrir la soute arrière - Pris en compte par le système
gauche pour prendre la clé nécessaire pour SGS de [la compagnie].
ouvrir le bouchon du réservoir. A la fin de
l’avitaillement, le commandant de bord Proposition de mesures à mettre
repose la clé dans la soute arrière et ferme en œuvre :
la porte de la soute. La fermeture de la
- Marquage peinture facilitant la

MAIS QUE S’est-il

DONC PASSé ? Décollage interrompu, pale d’hélice abîmée

A
ENIGME

vant d’entreprendre une navigation, un pilote privé effectue la visite prévol de son Mooney M20 dans le hangar qui abrite l’avion. Le
pilote a pris du retard ; il est pressé de partir. Il tracte l’avion hors du hangar, s’installe dans le cockpit et démarre le moteur. Après un
roulage sans incident, il s’aligne pour le décollage et met la pleine puissance. Après une course d’environ 50 m, un claquement fort
se fait entendre et le moteur se met à vibrer. Le pilote décide d’interrompre le décollage, dégage la piste et sort de l’avion pour l’examiner:
l’extrémité de l’une des deux pales de l’hélice est pliée vers l’avant sur environ 2 cm et fracturée et il manque un morceau d’environ 1 cm.
Mais que s’est-il donc passé ?

Réponse à l’énigme de l’accident décrit dans le n°25

Rappel des faits : trois amis paramotoristes se sont donné rendez-vous pour réaliser des vols d’agrément. L’un d’eux se lance dans des
évolutions à faible hauteur, de type « wing-over », qui consiste en une série de virages dynamiques durant lesquels le pilote se balance
jusqu’à pouvoir se trouver au-dessus de l’aile. Soudain, il perd le contrôle de son paramoteur et entre en collision avec le sol. Mais que
s’est-il donc passé ?

Le rapport d’enquête du BEA [Link] conclut que l’accident est dû à la décision

du pilote d’effectuer une figure acrobatique à une hauteur ne permettant pas d’assurer la sécurité en cas de perte de contrôle. Lorsque
cette figure acrobatique est mal maîtrisée, précise le rapport, une fermeture brutale de l’extrémité de l’aile peut survenir, suivie d’une auto
rotation ou d’un décrochage. Le pilote a probablement été surpris par un décrochage de l’aile de son paramoteur lors de cette manœuvre.
Les évolutions étant réalisées à faible hauteur, il n’a pas eu le temps de récupérer le contrôle ni de déclencher son parachute de secours.

Pour en savoir plus sur le « wing-over » et sur les risques liés à cette manœuvre, on pourra lire le n° de « [Link] » consacré à ce sujet :
[Link]

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 9

2ème SEMESTRE 2016 Bilan des accidents
Accidents en transport commercial
Le tableau qui suit fait la synthèse des accidents mortels survenus dans le monde en transport commercial au cours du 2ème semestre
de l’année 2016. Il s’agit de données préliminaires susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source est Aviation Safety Network.

Lieu de
Date Exploitant Appareil Tués Résumé de l’accident
l’accident
Vol passagers. Le gros-porteur, qui assurait une liaison
régulière au départ de l’aéroport de Thiruvananthapuram
(Inde), a percuté le sol à l’extrémité de la piste 12L de
l’aéroport de Dubaï alors qu’il effectuait une remise de gaz
dans des conditions de cisaillement de vent (annoncées
à l’ATIS). La remise de gaz a été initiée suite à une alarme
Aéroport RAAS « Long landing ». L’avion a atteint une hauteur de 85 ft
Emirates internationalde avant de retomber au sol, son train d’atterrissage en cours de
3 août (Emirats Arabes de Dubaï B777-300 1 rétractation. Toutes les personnes présentes à bord pu évacuer
Unis) (Emirats Arabes l’appareil en flammes. Un pompier a toutefois été mortellement
Unis) blessé par l’explosion d’un réservoir de carburant survenue 9
mn après l’accident : l’avion était alors vide de ses occupants.
Rapport d’enquête préliminaire : [Link]
ae/en/ePublication/admin/iradmin/Lists/Incidents%20
Investigation%20Reports/Attachments/90/2016-2016%20
-%20Preliminary%20Report,%20AAIS%20Case%20AIFN-
0008-2016%20-%[Link]

Vol passagers. Le Cessna 208 a percuté en vol un Piper

PA-18 alors qu’il effectuait une liaison régulière entre deux
Ravn Connect Alaska Cessna 208B
31 août 3+2 aérodromes d’Alaska. Les occupants des deux appareils ont
(Etats-Unis) (Etats-Unis) Grand Caravan
trouvé la mort lors de cette collision, survenue en croisière et
alors que la visibilité était excellente.

A proximité Vol passagers. L’appareil, qui venait de décoller de l’aéroport

Llanera de
30 de l’aéroport Cessna 208B de Medellin pour un vol charter intérieur, aurait connu un
Aviación 4
septembre de Medellin Grand Caravan problème technique. C’est au cours de l’atterrissage d’urgence
(Colombie)
(Colombie) décidé par l’équipage que l’avion aurait percuté une colline.

Vol passagers. L’avion, qui assurait une liaison régulière

Ravn Connect Alaska Cessna 208B interne à l’Alaska, a percuté le relief (une colline haute de 700
2 octobre 3
(Etats Unis) (Etats-Unis) Grand Caravan m) alors qu’il se trouvait à une vingtaine de km de l’aéroport
de Togiak, sa destination.

Vol passagers non régulier. Le quadriréacteur, qui

transportait une équipe de football brésilienne, s’est écrasé
au sol à proximité de son aéroport de destination. Un quart
18 km de
d’heure plus tôt, l’équipage avait fait part au contrôle de
l’aéroport de
28 LaMia Rionegro/ « problèmes de carburant ». Rapport d’enquête préliminaire :
Avro RJ 85 71
novembre (Bolivie) Medellin [Link]
investigacion/_layouts/15/[Link]?sourcedoc=/
(Colombie)
autoridad-de -la-aviacion-civil/investigacion/2016/
English%20-%20Preliminary%20Report%20CP2933%20
V01%20-%20STATES%[Link]&action=default

Vol passagers. L’avion s’est écrasé au sol dans le cadre d’un

vol intérieur. Peu avant l’accident, l’équipage, qui était alors
Environs de
7 PIA en croisière, avait indiqué au contrôle avoir un problème
Havelian ATR-42 47
décembre (Pakistan) ‘moteur’ et entamer sa descente. Une minute plus tard, il
(Pakistan)
lançait un Mayday et le contact avec l’appareil était alors
perdu.

L’accident du Tu-154B qui a entrainé la mort d’une partie des chœurs de l’Armée rouge n’est pas pris en compte dans ce tableau, le vol n’étant
pas commercial.

10 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 Accidents en aviation générale
Le tableau qui suit dresse le bilan des accidents mortels survenus au cours du 2ème semestre 2016 en aviation générale. Il s’agit de
données préliminaires, susceptibles d’évoluer. Sauf mention contraire, la source de l’information est le BEA.
● Accident d’aéronef immatriculé en France, ULM compris, quel que soit l’endroit où est survenu l’accident;
● Accident d’aéronef immatriculé à l’étranger, survenu en France.

Date Appareil Tués Résumé de l’accident

Perte de contrôle en remise de gaz, heurt de l’aile avec la végétation, collision avec le sol, en instruction
solo, incendie. Vol local AD Villefranche de Rouergue (12). Les témoins indiquent que l’élève a effectué trois
circuits d’aérodrome en double commande avec son instructeur à l’issue desquels celui-ci l’autorise à effectuer
3 août le même exercice pour son premier vol en solo. Le pilote attérit puis l’avion roule quelques mètres, prend
Avion 1
● brutalement une forte assiette à cabrer et s’élève à quelques mètres du sol, moteur réduit. Par radio, l’instructeur
demande immédiatement à l’élève de remettre les gaz. Les témoins entendent le moteur reprendre de la
puissance. L’avion, à faible vitesse, dévie à gauche. L’aile gauche heurte un arbre. L’avion entre en collision avec
le sol et prend feu quelques dizaines de mètres plus loin.
Collision avec le sol. Vol AD Caen-Carpiquet (14) - AD Caen-Carpiquet (14). Le pilote entreprend avec son frère
11
un vol de voyage. Sur la commune de Pont-Farcy (14) située à environ 50 km de l’aérodrome de Caen-Carpiquet,
septembre ULM 2
l’ULM entre en collision avec le sol dans un champ avec une forte assiette à piquer, à moins de 200 m de la
● maison du fils du passager.
Panne moteur en montée initiale, tentative de contre QFU, perte de contrôle, collision avec le sol. Vol ALS
12 août
ULM 1 Col de Bacchus (26) - AD Avignon Caumont (84). Un témoin voit l’ULM débuter un virage à gauche après le
● décollage, puis partir en vrille et entrer en collision avec la végétation aux abords de l’altisurface.

Diminution de la puissance du moteur après le décollage, collision avec le sol. Vol local AD Guiscriff (56).
15 juillet Des témoins indiquent que le moteur s’arrête peu après le décollage en piste 21, lors d’un troisième circuit
ULM 2 d’aérodrome. Selon eux, l’ULM est en virage vers la gauche. Il entre en collision avec le sol quelques secondes
●
plus tard avec une forte assiette à piquer et à environ 300 m du seuil de piste 03.

Perte de connaissance lors d’un vol d’entraînement en voltige, collision avec le sol. Lors d’un vol
15 août
Avion 1 d’entraînement de voltige, le pilote perd connaissance au cours d’une figure. L’avion entre en collision avec le
● sol sur l’aérodrome.
16 août Collision avec le sol. Vol local AD La Baule (44). L’ULM entre en collision avec le sol à environ 3 NM au nord de
ULM 1
● l’aérodrome.

Arrêt du moteur, tentative de remise en route, perte de contrôle en vol. Vol local AD Sallanches (74). Des
17 août
ULM 1 témoins voient l’ULM moteur arrêté et entendent des tentatives de remise en route. L’ULM fait une abattée et
● entre en collision verticalement avec le sol.

20 juillet Collision avec le sol lors de la montée initiale. Vol AD privé Lacave (46) - ? Lors du décollage, des témoins
ULM 1 entendent des ratés du moteur et voient l’ULM entrer en collision avec le sol.
●
Collision avec des arbres puis avec le sol, incendie. Vol local AD Saint-Rémy de Maurienne (73). Peu après le
25 août
Avion 2 décollage, l’aéronef heurte des arbres puis entre en collision avec le sol dans une zone urbaine. L’avion prend
● feu.

Collision avec le relief par conditions météorologiques défavorables. Vol Bielsa (Espagne) - Saint-Gaudens
(31). Le pilote, propriétaire de son autogire, décolle de l’aérodrome privé de Bielsa à destination de celui de St
Gaudens pour un vol privé. A 09h50, le pilote téléphone à son épouse pour l’informer qu’il vient de passer la
27 juillet
ULM 1 frontière. La trajectoire du vol est orientée sud-nord. Un témoin situé dans la vallée indique qu’il entend un
● aéronef sans parvenir à le voir en raison du brouillard. L’autogire est retrouvé le lendemain matin sur une paroi
rocheuse, face au sud, à proximité du village de Jumet (65), à une altitude de 875 m. Le pilote est décédé.

27 août Collision avec le sol lors du roulement au décollage. AD Privé Cellefrouin (16). Le pilote perd le contrôle de
ULM 1
● l’ULM lors du roulement au décollage. L’ULM entre en collision avec le sol.
Perte de contrôle en évolutions à basse hauteur, collision avec le sol, incendie. Vol d’épreuve AD Issoudun
27 le Fay (36). Un témoin au sol indique qu’il voit l’avion effectuer des manoeuvres de voltige à basse hauteur au
septembre Avion 2 voisinage de sa maison. La dernière évolution se caractérise par une légère descente suivie d’un cabrer à la
● verticale. L’avion bascule ensuite vers le bas et pique vers le sol qu’il percute au niveau d’un empilement de
balles de paille. L’avion prend feu immédiatement.
Collision avec le sol par conditions météorologiques défavorables au vol à vue. Vol AD Blois (41) - AD Tarbes
28 août
ULM 1 (65). L’ULM multiaxes entre en collision avec le sol de nuit, par conditions météorologiques défavorables au vol
● à vue.

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 11

 Date Appareil Tués Résumé de l’accident

7 octobre Collision avec le sol, incendie. Vol local AD Mâcon (71). L’ULM quitte le circuit d’aérodrome à la fin de l’étape
ULM 1 de base et s’écrase à proximité du croisement de voies ferrées.
●
Collision avec le sol en vol IFR de nuit par conditions météorologiques défavorables. Vol AD Moret-Episy
5 septembre (77) - AD Reims-Prunay (51). Le pilote décolle de l’aérodrome de Moret-Episy sous plan de vol VFR de nuit vers
Hélicoptère 1 Reims-Prunay. La perte de contact radar a lieu vers 20h00 TU et les recherches sont déclenchées. L’hélicoptère
●
est retrouvé accidenté en milieu de nuit aux abords d’Origny le sec.

Collision avec une ligne électrique puis le sol. Vol AD La Cerdagne (Espagne) - AD La Cerdagne (Espagne). Un
27 août témoin voit le planeur évoluer à basse hauteur dans la vallée, puis effectuer un virage à gauche. Pendant le
Planeur 1
● virage l’aile gauche du planeur entre en collision avec une ligne électrique dans le fond de la vallée.

Collision avec le relief. Vol IFR AD Dortmund (Allemagne) - AD Albertville (73). En vol, le pilote clôture le plan
25 novembre de vol pour passer en VFR. Peu après, le contact radio et radar est perdu. L’avion est retrouvé détruit sur une
Avion 2
● paroi rocheuse.

Collision avec le sol lors de l’atterrissage, incendie. Vol IFR Nuremberg (Allemagne) - Bale Mulhouse (68). Le
pilote effectue une approche ILS CAT 1 en piste 15 de l’aérodrome de Bâle-Mulhouse. L’aérodrome est sous
7 décembre
Avion 1 conditions «Low Visibility Procedures» (la RVR est entre 750 et 800 m). Le pilote annonce qu’il interrompt son
● approche. L’avion entre en collision avec le sol dans la bande de piste, à gauche de l’axe, juste derrière le PAPI,
puis prend feu.

une sélection
d’événements Risques ciblés du PSE
Dans le cadre de son Programme de Sécurité de l’État (PSE), a été ressenti par leur auteur. La DGAC n’a pas cherché à
la France a décidé de porter une attention particulière à vérifier, compléter ou analyser les éléments rapportés, pour
certains types d’événements indésirables. en déduire une description complète de l’événement.
Cette partie du Bulletin illustre ces événements à travers des L’extraction et la re-transcription de ces événements ne doivent
extraits de comptes rendus qui ont été récemment adressés
pas être interprétées comme une intention de pointer une
à la DGAC par les différents opérateurs concernés. Ils ont été
défaillance mais comme la volonté de partager une expérience
extraits de la base de données ECCAIRS France et retranscrits
sans changement, à l’exception des éléments non essentiels avec le lecteur.
et/ou susceptibles de permettre une identification, qui ont été Sauf exception, les QFU et paramètres associés (vent, caps…)
supprimés et remplacés, selon le cas, par ***, […], xx… sont ramenés à une piste 01/19 afin de désidentifier les
Ces comptes rendus font apparaître la façon dont l’événement événements relatés tout en facilitant leur lecture.

Evénements liés à des travaux sur piste une bretelle, nous calculons les paramètres depuis le seuil [29]
sans plus d’analyse, cette piste n’étant pas censée représenter de
difficulté. Pendant le roulage au départ, le briefing est amendé
Changement de dernière minute, précipitation : erreur de
pour intégrer le décollage en [29], le départ et la trajectoire en cas
décollage de panne moteur. L’ATC nous donne alors une clairance anticipée
d’alignement et nous demande de rappeler prêt au décollage. La
Un pilote rapporte : « Départ de [l’aérodrome A] après une
cabine étant prête, les actions et Check list s’enchaînent sans avoir
escale de 1 heure. Configuration aérodrome depuis notre arrivée
: décollages en [01], atterrissages en [29]. Présence d’un NOTAM à s’arrêter au point d’arrêt.
décrivant des travaux en cours au seuil [01], réduisant la longueur
de piste de 400m. Briefing préalable au cours de la touchée afin de Au moment de l’alignement, l’OPL PF émet un doute sur le
clarifier la trajectoire de roulage nécessaire pour rejoindre le seuil positionnement sur la piste par rapport aux perfos calculées. Je lui
temporaire (remontée de piste nécessaire). Demande de clairance réponds, surpris de la question, et sans prendre vraiment le temps
anticipée auprès de l’ATC pour bien confirmer l’état des travaux. de l’analyse, que notre position est correcte. Décollage effectué par
Briefing départ et perfos réalisés selon «les règles de l›art» pour erreur au niveau de la bretelle [B], avec 200 m manquants. »
la [01] WIP. Au moment du push, l’ATC nous donne une clairance
de départ en piste [29] ; FMS renseigné, perfos recalculées pour Si l’un des membres de l’équipage exprime un doute, la sagesse
la piste [29]. Étonnés de ne pas avoir de calcul disponible depuis veut que celui-ci soit pris en compte.

12 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

Défaillance des interfaces sol-bord FL 330. Le contrôle nous demande alors si nous souhaitons un FL
plus élevé ; nous répondons FL370. Le contrôle nous informe que
le FL370 n’est pas disponible dans ce secteur mais indique que
Une information n’est pas une clairance le FL350 est disponible. Nous confirmons la montée au FL350 et
commençons la montée. Passant le FL333, le contrôle nous indique
Un pilote rapporte : « Après plusieurs contraintes et paliers durant que la communication précédente était une information et non une
la montée, et après le changement de fréquence avec [le nouveau clairance. En l’absence de trafic dans la zone au FL350, le contrôle
secteur de contrôle], à proximité du point [XXX], nous sommes au nous autorise à poursuivre la montée vers le FL350 ».

Dommage aéronef suite rencontre FOD danger et l’embarqueur a tout de suite demandé au passager de
replier sa perche et lui a répercuté l’information de danger. Lors du
vol en phase de croisière le passager, qui ne comprenait ni l’anglais
Hélicoptère et perche à selfies ne font pas bon ménage
ni le français, a tenté de redéployer sa perche dans la cabine et l’a
Un pilote rapporte : « Lors de l’embarquement rotors tournants approchée de la fenêtre pilote. Avec le vent relatif, la caméra a été
de passagers sur l’hélisurface […], un des passagers a déployé une violemment déviée et a impacté dans l’épaule droite du pilote qui a
«perche à selfies» juste quelques mètres à peine avant de pénétrer dès lors signifié d’un regard noir au passager qu’il devait s’abstenir
sous le rotor principal. Le pilote a immédiatement fait signe du de toute action avec cet ustensile inapproprié au vol en hélicoptère.

Evénements liés aux conditions Durant 3 s, il ne se passe aucune décélération... L’équipage s’en rend
compte. Les freins sont des ralentisseurs, l’antiskid fonctionne en
d’aérodrome permanence et se sont les reverses qui freinent l’avion. Il reste 700
m de piste devant celui-ci lorsqu’il est contrôlé. Il nous a fallu 500 m
Une piste bien plus glissante qu’envisagé de plus pour nous arrêter comparé aux performances piste mouillée
calculées à partir de l’ATIS. La hauteur d’eau mesurée est de 2mm.
Un pilote rapporte : « Lors de l’atterrissage à [l’aérodrome Au parking, les freins sont froids en dépit de l’action intense du
de destination] sous une pluie battante, nous envisageons la PF BTMS à 5.... Pas de pluie à [l’aérodrome de destination] durant
contamination de la piste, alors que l’ATIS en vigueur la considère tout l’été ; je pense que cette averse a rendu la piste extrêmement
‘mouillée’. Le calcul de la distance légale contaminée nous donne glissante et grasse dans la zone du toucher des roues. La sécurité
une marge de 400 m. Le commandant de bord PF poursuit, se pose n’a pas été engagée car l’équipage s’était préparé à faire face à la
au bon endroit, à la bonne vitesse et écrase les pédales de freins situation vécue, conformément à la philosophie TEM. Nous faisons
en butée mécanique en appliquant la poussée inverse maximale. un PIREP, freinage médiocre, pour les suivants. »

Objectif Sécurité N°26 - Mars 2017 13

 Approche non stabilisée ou non contrôle. Conditions météo légèrement brumeuses, avec une
bonne visibilité oblique lors de l’approche. Perte du visuel de
conforme la piste lors du dernier virage, pendant quelques secondes.
Overshoot de l’axe de finale avant corrections sur la dernière
De l’importance du PM... partie de l’approche à vue, avec stabilisation sur l›axe tardive.
[…] Stabilisation complète sur l’axe à 300ft AGL. Atterrissage
Un pilote rapporte : « Arrivée sur [l’aérodrome] avec condition
météo CAVOK et vent faible. Autorisé […] pour une approche effectué avec une composante de vent arrière inférieur à 10kt.
à vue [19]. L’étape de base est effectuée un peu trop proche
de la piste et la prise d’axe tardive. Train sorti, flaps 22, Vi = Commentaire de l’OSV :
155 kt, overshoot de l’axe qui entraîne une non stabilisation
à 500 ft. Le soleil est devenu gênant et nous sommes stabilisés Cette approche est clairement une approche non stabilisée, qui
sur l’axe entre 300 et 400 ft à la vitesse d’approche. Poursuite aurait dû se conclure par une remise de gaz bien avant la butée dure
de l’atterrissage normalement. Après débriefing, nous arrivons des 500ft, du fait du désaxage de l’approche et de la vitesse forte
à la conclusion qu’une remise des gaz aurait été préférable. » à 1000ft. Le rôle du PM a été «passif» ; le respect des consignes
établies par la compagnie aurait dû impliquer de sa part l’annonce
Analyse de la compagnie :
de la remise des gaz, d’autant plus que le soleil de face, associé à la
Approche à vue piste [19] demandée par l’équipage au brume sur le terrain, a généré un inconfort sur la fin de l’approche.

Perte de séparation en vol / [aérodrome A]-[aérodrome B] par exemple. Par ailleurs, on trouve
le NOTAM [ZZZ] parmi une liste sur le SIA de 42 (voir plus de 100 avec
pénétration d’espace OLIVIA) pour une recherche Route Étroite sur le trajet [aérodrome
A]-[aérodrome B]. Les NOTAM pertinents se retrouvent noyés et la
Les leçons d’une intrusion en ZIT quantité peut nuire à l’extraction des informations pertinentes.

Un aéro-club rapporte : « Au cours d’un vol local au départ de - l’absence de mention de la ZIT à l’ATIS de [l’aérodrome A] ;
[l’aérodrome A], le pilote entre dans la ZIT [ZZZ] créée pour [un
événement sportif] et dont il n’avait pas connaissance. L’incursion - une possible absence de contact du pilote par la tour alors qu’il
dure quelques minutes, le pilote en profitant pour faire découvrir à allait pénétrer dans la ZIT.
son passager le [centre sportif] vu du ciel.
Suite à cet événement, les mesures suivantes ont été prises :
L’aéro-club est immédiatement informé par la tour de contrôle de
[l’aérodrome A] qu’un de ses appareils est en évolutions dans la - rappel au pilote de la nécessité d’effectuer une recherche et
ZIT. Le pilote sera reçu dès son retour par l’instructeur présent au une analyse complète des NOTAM, les seuls NOTAM d’aérodrome
moment des faits pour l’informer de l’intrusion en ZIT et de l’appel pouvant s’avérer insuffisants pour un vol local ;
du SNA. Encouragé pour déposer un compte rendu d’événement via
le système de remontée interne, il en ressort que : - devant les difficultés apparentes d’accès à l’information, un
affichage immédiat est réalisé : le NOTAM surligné et une carte
- le pilote, expérimenté et volant très régulièrement à l’aéro- aéronautique (créée spécialement par un instructeur de l’aéro-
club, a préparé son vol en prenant les NOTAM d’aérodrome de club suite à l’événement) faisant apparaître la ZIT sont placardés
[l’aérodrome A] et n’a constaté aucune particularité. Il n’a pas pu en plusieurs endroits stratégiques dont toutes les portes donnant
prendre connaissance de la ZIT [ZZZ] par cette recherche de NOTAM accès aux avions. Ces deux documents sont envoyés en annexe à
d’aérodrome car c’était un NOTAM de FIR. Seule une recherche de ce compte-rendu ;
NOTAM Route Étroite sur le trajet [aérodrome A]-[aérodrome B] ou
de NOTAM de FIR permettait ce jour-là d’accéder à l’information sur - un instructeur présent ce jour et contrôleur aérien appelle le SNA
la ZIT ; de [l’aérodrome A] pour suggérer deux mesures permettant de
diminuer le risque d’incursion dans la ZIT : publication du NOTAM
- le pilote affirme qu’après avoir quitté la circulation d’aérodrome,
dans les NOTAM d’aérodrome et mention de la ZIT à l’ATIS. En effet,
il a veillé au cours de son vol local la fréquence ‘tour’ […] de
les pilotes de [l’aérodrome A] connaissent bien le [centre sportif]
[l’aérodrome A]. Il indique ne pas avoir reçu de tentative de contact
compte-tenu de sa proximité avec l’aérodrome et de son survol
de la tour pour l’informer de son rapprochement puis sa pénétration
dans la ZIT. » régulier lors des départs/arrivées […]. De plus, le NOTAM [NNN]
situe la ZIT par rapport à [l’aérodrome A] [au moyen d’un radial].
Suites données Bien que hors du local de l’aérodrome, la proximité avec le terrain
pourrait justifier de l’inclure dans les NOTAM d’aérodrome.
La pénétration en ZIT [ZZZ] résulte d›une préparation du vol local
incomplète car n›ayant pas permis de prendre connaissance du Par la suite, il a été constaté :
NOTAM concerné. Cette intrusion a été favorisée par :
- la publication du NOTAM [MMM] accessible en recherche par
- une préparation du vol incomplète : prise de NOTAM par la NOTAM [aérodrome A] mentionnant cette ZIT ;
recherche NOTAM d’aérodrome sur le site du SIA limitée au seul
[aérodrome A] ; - la mention à l’ATIS de [l’aérodrome A] de l’activité de la ZIT [ZZZ] ;

- une difficulté d’accès à l’information : la ZIT [ZZZ] est signalée - la vigilance des contrôleurs de [l’aérodrome A] et l’information
le jour de l’événement par le NOTAM [NNN] qui n’est accessible aux pilotes en fréquence de leur proximité de la ZIT, véritable filet
que par une recherche de NOTAM FIR ou Route Étroite sur un trajet de sauvegarde contre une intrusion.

14 Objectif Sécurité N° 26 - Mars 2017

 Quand les erreurs s’accumulent... demande de répéter, et non le [vol B], répète sa clairance initiale.
Clairance collationnée par [vol A]. Plus tard, le contrôle l’autorise
FL130, mais n’a pas de réponse. Plusieurs appels du contrôle restent
Un pilote rapporte : « Nous pensons que nous avons basculé [vers
sans réponse. L’AssDep appelle [fréquence FFF] pour vérifier s’il est
le secteur de contrôle suivant] en prenant pour nous une clairance
avec eux. [Fréquence FFF] confirme l’avoir en contact et lui avoir
qui était destinée à un autre avion, alors même que nous avions
demandé que la clairance soit répétée parce que nous avions trouvé donné le FL250.
qu’elle avait été donnée un peu tôt durant la SID. Le contrôle avait
Il apparait que plusieurs «filtres» (plaques de Reason) n’ont pas
alors confirmé la clairance et nous l’avions collationnée. [Le nouveau
secteur de contrôle] nous a autorisé au FL250 sans restrictions, direct permis d’éviter cette situation potentiellement dangereuse
[YYY]. Plus tard, le contrôle nous a demandé de reprendre contact (livraison […]d’un avion avant [l’axe des arrivées], entre deux
avec [le secteur précédent]. Ce dernier nous a alors dit que nous arrivées […]) :
n’avions pas collationné la clairance vers le FL130 et avions basculé
vers [le secteur suivant] sans en avoir eu l’autorisation. Nous avons - mauvaise écoute de la fréquence par le [vol B].
arrêté notre montée au FL130 et il n’y a pas eu de level bust. Nous
avons été tous les deux étonnés. [Le secteur de contrôle précédent] - mauvaise écoute de la fréquence par le [vol A] qui s’attribue une
nous a dit qu’il ferait un compte rendu d’événement. C’est ce que clairance qui ne lui était pas destinée.
nous faisons aussi parce que nous ne sommes pas sûrs de ce qui
s’est passé exactement ». - mauvaise écoute de la fréquence par le contrôle qui ne relève pas
que c’est [vol A] et non le [vol B]qui le fait répéter.
Analyse du contrôle : En configuration face au Nord, [vol A]
décolle […]. Au premier contact avec le départ, il est clairé FL90, - le vecteur gonio n’a pas permis au contrôle de prendre conscience
correctement collationné. Après le VPE, il a une directe [XXX], de la confusion entre les deux vols.
correctement collationnée. Le contrôle donne la clairance «300kt
minimum and [fréquence FFF]» au départ qui le précède, [vol B]. Ce Remarquons qu’une barrière a bien fonctionné : bien qu’ayant été
dernier ne collationne pas ; par contre, [vol A], qui a visiblement pris clairé au FL250 […] avant [l’axe des arrivées], [vol A] semble avoir
la clairance du [vol B] pour lui, demande «Say again frequency, [vol respecté la contrainte [de FL maximum]. Il n’y aurait donc pas eu de
A] ?» Le contrôle, qui ne relève pas le fait que c’est [vol A] qui lui croisement dangereux avec les arrivées.

Objectif Sécurité est une publication de la Directeur de la publication : Patrick CIPRIANI Réalisation : Nelly URIEN
direction de la sécurité de l’Aviation civile Rédacteur en chef : Georges WELTERLIN A contribué à ce numéro: Patrick LEGRAND
50, rue Henry Farman - 75720 PARIS CEDEX 15 Secrétaire de rédaction : André WROBEL Illustrations : René DEYMONAZ
Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut Communication et Relations publiques : Yannick Robert Pour toute remarque : rex@[Link]
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