Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE THROMBOPENIE
1. Définition
- Diminution du nombre des plaquettes < 150 G/l (quel que soit l’âge)
- Elle doit toujours être vérifiée par un examen du frottis sanguin qui confirme la rareté en
plaquettes (PLT) et l’absence d’agrégats plaquettaires
- Rôle des PLT : majeur dans l’hémostase primaire • leur diminution peut entraîner des
hémorragies. Tous les patients ne saignent pas mais • il faut identifier les patients à risque
(= estimer le risque hémorragique)
Deux situations initiales:
- thrombopénie isolée
- thrombopénie associée à une anémie et/ou une leuco(neutro)pénie (= bi- ou pancytopénie)
• démarche diagnostique devant une pancytopénie
Quatre grands groupes étiologiques:
- thrombopénies artéfactuelles
- thrombopénies associées à l’hypersplénisme ou à une hémodilution
- thrombopénies d’origine centrale (insuffisance de production de PLT)
- thrombopénies d’origine périphérique (consommation ou destruction excessive de PLT)
2. Circonstances de découverte et aspects cliniques
généraux
Les circonstances de découverte sont variables.
- parfois suite à un examen systématique (bilan préopératoire, bilan d'une maladie connue).
- parfois en présence de signes cliniques associés: réanimation (infection, choc),
gynécologie (grossesse), post-chirurgie (CIVD, héparinothérapie), selon l’âge (nouveau-né,
enfant), pathologie associée (foie, rein, ganglions, rate…), splénomégalie.
- parfois devant un syndrome hémorragique évocateur.
Le syndrome hémorragique associé aux thrombopénies
Une anomalie de l’hémostase primaire ou des PLT (quantitative ou qualitative) s’évoque
devant un purpura pétéchial ou ecchymotique.
Purpura = hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée
Pétéchies = marque principale des thrombopénies, ce sont de petites taches (1-2 mm de
diamètre) cutanées ou muqueuses, correspondant à l’extravasation d’hématies hors des
vaisseaux sanguins; indolores, elles ne s’effacent pas à la pression
Ecchymoses = collections de sang sous cutané ± larges (peuvent être douloureuses et
palpables)
Il faut réaliser le bilan du saignement [saignement au niveau des muqueuses, interne
(bouche, nez, tractus gastro-intestinal, utérus et vagin, vessie), préciser leur caractère
spontané ou provoqué]
Un risque hémorragique spontané existe pour des thrombopénies < 50 G/l. Il est majoré s’il
existe une thrombopathie (rarement constitutionnelle, souvent acquise par médicaments,
insuffisance rénale, SMD)
Signes de gravité ou de risque hémorragique élevé:
- Purpura extensif
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- Petites bulles hémorragiques dans la bouche (face interne des joues) : risque
hémorragique élevé
- Les hémorragies viscérales et intracrâniennes (fond d’œil) sont rares (5%) mais de risque
vital
- Sujets âgés (> 60 – 65 ans)
- Thrombopénie < 20 G/L
L’interrogatoire est une étape importante (médicaments, voyage, antécédents
médicochirurgicaux…)
Gestes à éviter:
Thrombopénie < 50 G/L : éviter les injection intramusculaires ; chirurgie, biopsie, nécessitent
des précautions particulières. Eviter les sports traumatisants
Thrombopénie < 20 G/L : idem, et en outre les ponctions lombaire, pleurale, péricardique
Remarque : certaines situations de thrombopénie, comme le syndrome des
antiphospholipides et les thrombopénies induites par l’héparine, sont associées à un risque
thrombotique et non pas hémorragique
3. Diagnostic biologique et étiologique
Démarche de base:
a. Confirmer la réalité de la thrombopénie (élimination des thrombopénies
artéfactuelles)
b. Apprécier la situation clinique globale (saignements, autres symptômes) et le
contexte (chimiothérapie, splénomégalie…)
c. Etudier l’ensemble des paramètres de l’ hémogramme
En fonction des résultats de cette démarche, les examens plus spécialisés (bilan
d’hémostase, myélogramme, durée de vie des PLT, recherche d’Ac spécifiques…) seront
prescrits ou non.
3.1. Les thrombopénies artéfactuelles (= fausses thrombopénies)
Il s’agit d’anomalies de laboratoire:
Aucune anomalie clinique de type hémorragique
Hémogramme visualisant une thrombopénie ± sévère (avec ou sans anomalie signalée par
l’automate)
- Pseudo-thrombopénie par agglutination à l’EDTA.
Anomalie in vitro, liée à la présence chez environ 1/6000 individus d’un anticorps anti
PLT agissant sur un site cryptique du complexe IIb-IIIa démasqué par l’EDTA.
Les agglutinats sont petits (3 – 10 PLT) ou plus volumineux (10 – 500 PLT, voire
plus): on les découvre à l’examen du frottis sanguin. La thrombopénie est parfois majeure <
30 G/L
CàT : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate (mais parfois
agglutination également en présence de citrate)
- Satellitisme des PLT autour des neutrophiles.
La thrombopénie est modérée ou absente (100 – 300 G/L).
En présence d’EDTA des PLT recouvertes d’Ac (IIbIIIa) se fixent sur le Fc des Ig de
la membrane des neutrophiles : aspect de « rosettes » de PLT collées autour des
neutrophiles bien visibles sur le frottis sanguin.
CàT : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate
- Les échantillons sanguins partiellement coagulés…
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- Les PLT géantes ne sont pas toujours identifiées par les automates : sous-estimation de la
N° des PLT dans certaines situations (la présence d’un grand nombre de grandes PLT sur le
frottis sanguin doit faire vérifier la N° des PLT)
Les pseudo- thrombopénies à l’EDTA représentent 10 – 20% des situations initiales de
thrombopénie observées au laboratoire
La première étape devant la découverte d’une
thrombopénie est l’élimination d’une thrombopénie
artéfactuelle.
3.2. Les thrombopénies de l’hypersplénisme et de l’hémodilution
La rate séquestre à l’état normal environ le 1/3 des PLT de l’organisme (durée de vie
normale). Toute hypertrophie (splénomégalie) va augmenter cette captation, entraînant une
thrombopénie, souvent associée à une petite anémie et une leuco neutropénie.
Thrombopénie modérée, le plus souvent > 50 G/L
Pas de signes hémorragiques
Durée de vie des PLT légèrement diminuée
La splénomégalie peut entraîner en outre une hémodilution qui majore les cytopénies
Toutes les étiologies des splénomégalies sont concernées : voir « principales étiologies des
splénomégalies »
Remarque: les transfusions massives (> 10 concentrés érythrocytaires) et perfusions
entraînent une thrombopénie (jusqu’à diminution de moitié de la N° des PLT)
3.3. Les thrombopénies d’origine centrale: insuffisance de
production de PLT
Souvent • thrombopénie associée à des anomalies des hématies et/ou des leucocytes
- Situations (très) rares d’amégacaryocytose constitutionnelle
Découvertes dans la petite enfance ou chez le nouveau-né : la moelle est pauvre ou
dépourvue de mégacaryocytes (MK)
(voir plus loin « thrombopénies néonatales et thrombopathies constitutionnelles »)
- Intoxications aiguës éthyliques
Peuvent entraîner une disparition temporaire des MK pendant 2 – 4 semaines. La
thrombopénie est majeure < 20 G/L
(voir document spécifique « anomalies hématologiques dans l’insuffisance hépatique »)
- Infections bactériennes
Thrombopénie dans 25% des cas, mais dans 50% des cas quand l’hémoculture est
positive, et dans 80% des cas quand une CIVD est présente. Le mécanisme est composite:
consommation quand il y a CIVD, action toxique de l’endotoxine sur les PLT ou sur le sous-
endothélium, induisant une activation secondaire des PLT. Un syndrome hémophagocytaire
est possible (surtout chez les immunodéprimés).
Plus rarement (petit enfant): insuffisance transitoire en mégacaryocytes et
érythroblastes au cours des infections bactériennes sévères
Certaines infections bactériennes sont de nature auto-immune (Helicobacter pylori)
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- Infections virales
Souvent auto-immunes; mais on observe parfois un effet toxique sur les MK pouvant
évoluer en aplasie médullaire grave (hépatites, EBV, parvovirus). Le syndrome d’activation
macrophagique, le plus souvent d’origine virale sur terrain immunodéprimé, provoque une
pancytopénie avec moelle pauvre et excès de macrophages médullaires.
- Certains médicaments
La thrombopénie est souvent d’origine immune, mais parfois d’origine toxique
(chlorothiazide)
- Les étiologies des bicytopénies ou des pancytopénies:
aplasies,
dysplasies secondaires ou primitives (SMD),
envahissements médullaires (leucémies, LNH, tumeurs solides),
myélofibrose
(voir document spécifique « pancytopénies »)
- les thrombopénies constitutionnelles
Toutes très rares, évoquées chez le petit enfant si elles sont symptomatiques, parfois
elles ne sont découvertes que fortuitement à l’âge adulte (May – Hegglin)
Voir document spécifique « thrombopathies »
3.4. Les thrombopénies d’origine périphérique: consommation ou
destruction excessive de PLT
- Ce sont les plus fréquentes.
- Plusieurs étiologies ne nécessitent pas de myélogramme (il montrerait un nombre normal
ou augmenté de mégacaryocytes)
3.4.1. Thrombopénies auto-immunes
- Le purpura thrombopénique auto-immun ou PTAI
Thrombopénie acquise, isolée, périphérique, d’étiologie probablement virale chez
l’enfant et plus incertaine chez l’adulte, lié à la présence d’Ac anti PLT
Voir document spécifique « purpura thrombopénique auto-immun »
- Les maladies auto-immunes
- Evoquer en premier lieu le LEAD (femmes jeunes) : la thrombopénie est modérée,
présente chez 20% des patients. On retrouve surtout des Ac anti GP Ib. La splénomégalie
peut amplifier la thrombopénie. Souvent on retrouve des Ac anti phospholipides.
- Dans le syndrome des antiphospholipides il existe parfois à une thrombopénie,
associée à des thromboses artérielles et veineuses récurrentes
- Thyroïdites, collagénoses, Sjögren, dermatomyosites, arthrite rhumatoïde…
- Associée à une anémie hémolytique auto-immune : le syndrome d’Evans, avec test
de Coombs direct positif (maladie rare)
- Thrombopénie immune au cours de certaines hémopathies: LLC, maladie de
Hodgkin (1% des cas), lymphocytose à lymphocytes granuleux, parfois myélome
- Les thrombopénies médicamenteuses immunoallergiques.
La thrombopénie est sévère, sans relation avec la dose administrée, nécessitant l’arrêt de
tous les médicaments suspects ; en général réversible sous 7- 10j.
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Mécanisme le plus fréquent: des complexes ternaires médicament + glycoprotéine
PLT + anticorps IgG : le (Fab)’2 se lie à la fois au médicament et à une GP IIb-IIIa ou GP Ib-
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Plus rarement: le médicament joue le rôle d’haptène (pénicillines), ou bien il se forme
des complexes immuns drogue – Ac ou drogue – protéine – Ac qui se fixent ensuite sur le Fc
récepteur de la membrane des PLT, entraînant leur élimination rapide
Une notion d'exposition récente à certains médicaments ou un traitement prolongé est
souvent retrouvée. Une liste plus exhaustive est disponible dans les articles de GEORGE et
coll, Ann Intern Med,1998 ;129 :886-890, et de RIZVI et coll, Ann Intern Med 2001 ;134 :346)
Pour des médicaments comme: digoxine, quinine/quinidine, sulfamides, cimétidine,
rifampicine, pénicillines…Les quatre critères suivants sont présents:
* pas de thrombopénie avant prise du médicament, et récupération complète après arrêt
* le médicament suspecté est le seul administré au patient (si d’autres médicaments: à
l’arrêt du médicament en cause la N° des PLT doit se normaliser totalement alors que les
autres médicaments sont encore prescrits)
* les autres étiologies de thrombopénie ont été exclues
* la réadministration du médicament a induit une nouvelle thrombopénie
Pour d’autres médicaments, 1 à 3 critères seulement sont retrouvés: sels d’or,
carbamazépine, ibuprofen, ticlopidine…
La suppression à vie du médicament et l’extrême prudence pour les médicaments de la
même famille.
Remarques :
* Les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) sont les plus fréquentes (0,5 – 1 %
des pts traités par héparine non fractionnée): celles ayant un mécanisme immunologique
sont très graves et se traduisent par des accidents thromboemboliques et pas
hémorragiques
Voir document spécifique « thrombopénies induites par l’héparine »
* le traitement des maladies coronaires par antagonistes des récepteurs IIb-
IIIa.
1 à 2% des patients développent une thrombopénie, parfois < 50 G/L. Il faut la différencier de
la pseudothrombopénie à l’EDTA que ces pts développent par ailleurs fréquemment : par
exemple l’abciximab induit une pseudopthombopénie à l’EDTA chez 25% des patients traités
- Thrombopénies infectieuses virales
VIH, hépatites B et C , MNI, CMV, rubéole, oreillons, rougeole, parvovirus, varicelle.
Thrombopénie souvent modérée, aiguë, persistant 2-3 semaines.
Mécanisme souvent évoqué : production transitoire d’auto Ac anti PLT
Une thrombopénie sévère est parfois associée au VIH, et une thrombopénie chronique
s’observe dans les VIH et l’hépatite C
[La thrombopénie de l’infection VIH est complexe: présente chez 10% des séropositifs et
30% des SIDA. Les Ac en cause sont des anti IIb-IIIa et des complexes immuns anti HIV et
auto Ac anti Ig. Mais le VIH peut également détruire les mégacaryocytes médullaires, induire
des microangiopathies thrombotiques, une splénomégalie…]
50 à 75% des MNI présentent une thrombopénie modérée
Remarque : plusieurs virus (EBV, hépatites, parvovirus) peuvent induire des cytopénies
d’origine centrale allant jusqu’à l’aplasie médullaire
3.4.2. Les thrombopénies allo-immunes.
- Post-transfusionnelles
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Allo immunisation: le receveur possède des Ac anti plaquettes (anti PLA1 = HPA 1a)
à taux élevés.
Parfois thrombopénie d’installation brutale 5 - 10 j après une transfusion de concentrés
globulaires ou plaquettaires; persiste plusieurs semaines. C’est le purpura transfusionnel, qui
doit être évoqué chez tout patient qui développe une thrombopénie dans les 3 à 15 jours
suivant la transfusion d’un quelconque produit sanguin. Résolution spontanée en 2-3
semaines (Ig IV voire transfusions de PLT si risque vital).
Souvent ce sera simplement une inefficacité transfusionnelle (pas d’augmentation de la
numération PLT après transfusion), chez une femme multipare ou chez un polytransfusé.
Remarques : * les transfusions sanguines massives (exsanguino – transfusions), elles
peuvent diminuer la numération plaquettaire de moitié, parfois plus
* Fréquemment après transfusions importantes (plus de 3 CG) on observe une
diminution du nombre des PLT (30-40%) dans les quelques jours qui suivent (captation
splénique)
- Les thrombopénies néonatales allo immunes
La mère développe des Ac IgG contre les Ac plaquettaires (surtout PLA1 = HPA 1a,
plus rarement HPA 5b) du foetus.
Thrombopénie isolée sévère (souvent < 10 G/L), responsable d’hémorragies intra crâniennes
chez 15% des nouveaux nés, persistant 2 - 4 semaines.
Le diagnostic se fait en recherchant des Ac chez la mère et l’enfant (contre un Ag des PLT
du père)
Le traitement pourra utiliser des Ig IV, et des transfusions de PLT de la mère.
L’immunisation peut se développer dès la première grossesse, et réapparaît à chaque
grossesse incompatible. Cette immunisation n’est pas constante, et une thrombopénie est
retrouvée dans 2-5% des cas d’incompatibilité.
On observe ce type de thrombopénie dans 1 / 1000 naissances
Diagnostic différentiel : thrombopénies immunes de la mère transmises par voie
transplacentaire
3.4.3. Thrombopénies d’étiologies diverses.
- Les microangiopathies thrombotiques et les CIVD
CIVD. Bilan de coagulation perturbé: TCA allongé, fibrinogène diminué, présence de
complexes solubles et de D-dimères. Présence de quelques schizocytes sur frottis sanguin
dans ½ cas (étiologies principales: affections malignes, septicémies, nécroses tissulaires
dont les brûlures étendues, traumatismes, hémolyses intravasculaires)
Micro angiopathies. Syndrome de Moschowitz ou purpura thrombotique
thrombocytopénique (adulte, femme jeune): thrombopénie avec anémie hémolytique par
fragmentation avec schizocytes (Coombs négatif), signes neurologiques, insuffisance rénale
(étiologies principales : médicaments, grossesse ou post-partum, cancers disséminés,
agents infectieux). Syndrome hémolytique et urémique de l'enfant (souvent origine
infectieuse)
Voir document spécifique « anémies hémolytiques non immunologiques »
Remarque : une thrombopénie est observable également au cours des macro angiopathies
(angiomes géants (Kasabach – Merritt), anévrismes, tumeurs vasculaires)
- Parasitaires: paludisme (mécanisme mal élucidé), Toxoplasmose, Leishmanioses
- Thrombopénies de la grossesse
Plusieurs étiologies. Les formes asymptomatiques (thrombopénie gestationnelle) sont
fréquentes, de mécanisme mal élucidé. Il faut savoir éliminer un PTAI (début de grossesse),
un HELLP syndrome, et une prééclampsie: voir document « manif hématologiques au cours
de la grossesse »
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- La maladie de Fanconi.
Maladie rare du jeune enfant (4-10 ans) liée à une anomalie de réparation de l’ADN;
thrombopénie, puis pancytopénie progressive (insuffisance médullaire). Retard staturo-
pondéral et syndrome polymalformatif
- Hypothermie
4. Diagnostic différentiel
* Les purpuras vasculaires. Purpura palpable, parfois douloureux, prédominant aux membres
inférieurs. Diagnostic clinique confirmé par une numération plaquettaire normale et un bilan
de coagulation normal. Anomalie reliée à une résistance capillaire diminuée (infection,
immune, idiopathique). Le purpura rhumatoïde touche souvent l’enfant après une infection
rhino pharyngée (purpura souvent bulleux et hémorragique ; penser au méningocoque) ;
purpura des dysglobulinémies (hypergammaglobulinémies au-delà de 20-40 g/l)
* Purpura sénile : lié à une atrophie de la graisse sous cutanée
* Diverses éruptions purpuriques pigmentées
5. Traitement des thrombopénies.
Il est fonction de l’étiologie
REVUES CONSULTABLES
- Hématologie clinique et biologique, G.Sébahoun, 1998, Arnette.
- Numéro spécial consacré à la pathologie acquise de l'hémostase. Bailliere's Clinical
Haematology 1998, vol 11 n°2 (thrombopénies immunes p331, de l’adulte p336, au cours de
la grossesse p373, induites par l’héparine p 447, PTT et SHU p475 et 497);
- PTT, SHU, et microangiopathies thrombotiques. Hématologie 1998, vol 4, p75-87:
- Thrombocytopenia in the newborn (review). Br J Haematol 1999, juin II, p 865
- Les thrombopénies induites par l’héparine. Annales de Biologie Clinique 2000, 58 : 317
- Heparin-induced thrombocytopenia : diagnosis and management (review). Br J Haematol
2003, 121:535-555
- Kelton JG. Heparin-induced thrombocytopenia: an overview. Blood Reviews, 2002, 16: 77-
80
(M Zandecki & S. Godon – Hainos, octobre 2006)
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