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Imagerie des traumatismes fermés

du thorax
J. Giron, B. Mallinger, A. Cabanes, H. Chiavassa, F. de Maupéou, O. Loustau,
M.-L. Despeyroux, P. Fajadet, N. Sans, J. Berjaud, P. Lacombes, J.-J. Railhac

Les traumatismes thoraciques fermés constituent un enjeu majeur de prise en charge des patients reçus
aux urgences dans le cadre, le plus souvent, d’un polytraumatisme. En effet, ils sont associés à un haut
taux de mortalité et une prise en charge adéquate (où l’imagerie joue un grand rôle) améliore
considérablement le pronostic. La tomodensitométrie (TDM) tend à occuper une place prépondérante
grâce au bilan exhaustif qu’elle permet en quelques minutes et en une seule manipulation du blessé. Le
but de cet article est de faire le point sur la sémiologie radiographie du thorax (RT) et TDM des différentes
lésions traumatiques du thorax, et de proposer une démarche d’exploration possible en 2006.
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Mots clés : Traumatismes fermés ; Thorax ; Tomodensitométrie ; Radiographie thoracique ; Urgences ;

Rupture aortique

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Épidémiologie
Épidémiologie 1
Biomécanique 1 Les traumatismes du thorax sont dus, dans les pays industria-
Accueil aux urgences et radiologie 2 lisés, essentiellement aux accidents de la voie publique (AVP).
C’est la principale cause de décès des enfants et jeunes adultes.
¶ Lésions traumatiques de l’aorte, du cœur et des gros vaisseaux 3
Les accidents du travail viennent en deuxième position du fait
Lésions traumatiques aortiques 3 d’une sécurité insuffisante pour les travailleurs sur les lieux de
Lésions des gros vaisseaux 4 travail. Le pic d’incidence se rencontre chez les sujets masculins
Lésions du cœur et du péricarde 5 et entre 20 et 45 ans [1, 2].
¶ Lésions traumatiques du médiastin, de l’œsophage et de l’axe Une atteinte thoracique est présente dans 25 % des polytrau-
trachéobronchique 6 matismes. Elle est associée à des lésions cérébrales (70 %),
Hémomédiastin 6 abdominopelviennes (40 %), osseuses périphériques (50 %) [3, 4].
Pneumomédiastin 7 La mortalité des patients présentant un traumatisme du thorax
Lésions trachéobronchiques 9 est de l’ordre de 20 %. Elle est le fait des lésions cérébrales
Lésions de l’œsophage 9 associées (50 %) et de défaillances cardiorespiratoires (20 %)
¶ Lésions traumatiques des poumons 9 dans la période précoce. Avant l’admission ou dans les heures
Contusions pulmonaires 9 qui suivent, on sait que le décès peut être dû à une rupture
Dilacérations ou déchirures pulmonaires 10
aortique isthmique, lésion la plus létale parmi les lésions
thoraciques. Plus tardivement, le décès peut être lié à un choc
Troubles de ventilation 11
septique et aux aléas de la réanimation (20 %). Pour chaque
¶ Lésions traumatiques pleurales 11 patient traumatisé qui décède, deux sont handicapés
Pneumothorax 11 permanents [5].
Hémothorax 12
Épanchements mixtes 18
Biomécanique
¶ Lésions pariétales 18
Dissection aérique sous-cutanée pariétale (« emphysème » Dans les accidents de la circulation en voiture, les lésions du
sous-cutané) 18 thorax résultent de trois mécanismes : coup direct, écrasement
Fractures de côte 18 et surtout décélération. Il existe des syndromes de la ceinture de
Volet costal 19 sécurité, du volant, du pare-brise, du tableau de bord, de
Fractures du sternum 19 « l’Airbag » ou encore du choc latéral de portière... Les lésions
Hématomes pariétaux 20 sont différentes pour le patient conducteur et le patient
Lésions traumatiques du rachis 20 passager [6]. Les lésions isthmiques aortiques, qui se situent « en
ventral » en regard de la zone d’implantation du ligament
¶ Traumatismes du diaphragme 21 artériel, sont expliquées dans leur topographie par un méca-
Radiographie thoracique 21 nisme de décélération avec une discordance des vitesses relatives
Tomodensitométrie 21 de la masse cardiaque et de l’aorte thoracique « amarrée » à la
¶ Conclusion 22 paroi postérieure par les artères intercostales. On a pu aussi
évoquer un mécanisme de pincement osseux entre sternum et

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Figure 1. Les nombreuses coupes tomodensitométriques acquises nécessitent une lecture dynamique à la console et des « synthèses » en reconstructions
multiplanaires et volumiques.

rachis thoracique ou encore un mécanisme hydraulique d’aug- numérisé de début de TDM fait en décubitus. La prise en charge
mentation de la pression intraluminale aortique en cas de des patients traumatisés représente un défi pour le radiologue
compression thoracique inférieure ou thoracoabdominale. responsable des urgences car elle nécessite une interprétation
L’atteinte de l’aorte en dehors de l’isthme, ascendante ou immédiate. Une interprétation correcte n’est pas possible sans
descendante, est rare (5 %). Les mécanismes des lésions osseuses une étroite collaboration entre urgentistes, anesthésistes-
combinent les chocs directs, les écrasements, les cisaillements et réanimateurs, chirurgiens thoraciques, osseux, neurochirur-
les effets de « fléau » pour le rachis thoracique et cervicothora- giens... et radiologues [8-11]. La TDM spiralée-multicoupe apporte
cique. Les mécanismes les moins bien connus concernent les rapidité et exhaustivité avec ses reconstructions bi- et tridimen-
lésions cardiaques au-delà des contritions-dilacérations myocar- sionnelles, ses « angiographies » aortiques reconstruites, ses
diques et de l’hémopéricarde. Or, les lésions cardiopéricardiques fenêtres osseuses et « rachis reconstruits ». Tout cela nécessite
sont mal décelées par l’imagerie et expliqueraient certains décès des coupes fines et jointives à l’acquisition. L’acquisition de
« mal compris » [7]. l’ensemble des données, du cerveau jusqu’au bassin, en un seul
temps, se fait en 60 secondes avec un seul transport pour le
Accueil aux urgences et radiologie patient [2, 12, 13]. Des protocoles ont été établis dans les services
de radiologie des grands centres. À titre d’exemple, notre
Le pronostic immédiat des patients traumatisés thoraciques
protocole comprend une acquisition en coupes de 1,5 mm sur
est déterminé par la sévérité des lésions, notamment aorte et
cœur, et par l’importance des lésions associées mais aussi par le l’ensemble thoraco-abdomino-lombaire avec injection au temps
délai nécessaire pour le transport dans un centre d’urgences aortique (25e seconde). Cette acquisition dure moins de 3 mm
approprié (cela dépend du nombre et de la distance des centres, et permet un travail de reconstruction de moins de 15 mm qui
d’un transport héliporté ou non). Le pronostic est aussi déter- consiste en coupe 2/1 mm en filtre « mou » pour les multiplanar
miné par la qualité d’une équipe médicale d’urgence entraînée reconstruction (MPR), maximum intensity projection (MIP) et 3D et
pour appliquer des gestes thérapeutiques sur le lieu de l’accident en filtre « dur » pour MPR osseux (côtes-rachis). L’interprétation
et équipée à l’accueil, pour déchocage et « triage » rapide. À ce se fait sur console, vu le volume des données (Fig. 1). On réalise
niveau, il est aujourd’hui incontournable que les centres les reconstructions « ad hoc » pour l’aorte et le rachis notam-
d’accueil des urgences soient « équipés » d’un scanner rapide de ment. Des reconstructions bi- et tridimensionnelles, ciblées et
haute technologie multicoupe... et de radiologues « dédiés » à illustratives des lésions décelées « à la console » sont mises sur
cette technologie. L’accès à la « machine TDM » doit être direct, film, le reste étant consultable sur le pictorial archiaving compu-
au mieux sur place, et médicalisé. Le premier examen et les terized system (PACS). Il est important d’établir le système le plus
premiers soins en salle de déchocage déterminent l’état hémo- efficace pour la transmission des résultats aux urgentistes et aux
dynamique, stable ou non, l’état neurologique, avec score de chirurgiens. Les résultats transmis seront des résultats concis et
« Glasgow » et recherchent un déficit et l’état respiratoire. Dans complets qui engagent le radiologue. L’importance des urgences
notre pratique, il est décidé le plus souvent, du moins dans les dans le système hospitalier et l’importance de l’imagerie aux
situations graves, d’établir un diagnostic lésionnel exhaustif par urgences doivent avoir pour conséquence une organisation
un examen « TDM corps entier ». Celui-ci comble les insuffisan- méticuleuse et un matériel technique et humain suffisant, pour
ces des clichés standards dont on peut faire l’économie, y réduire les « pertes de chance », la mortalité et la morbidité des
compris parfois pour le cliché thoracique grâce au cliché patients traumatisés. Pour nous, il est impératif d’obtenir les

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meilleurs matériels et les meilleurs manipulateurs et radiologues détermine la « pollution » de la graisse médiastinale puis la
(« seniors ») et que ceux-ci soient « dédiés » et sur site. formation d’un « faux anévrisme » instable avec perte de
Comme plan de cet exposé, nous suivrons la chronologie parallèlisme des bords, localisée le plus souvent en isthmique et
« vécue » aux urgences en dédouanant d’abord les lésions les médial. C’est ce pseudoanévrisme qui peut se rompre à tout
plus graves (aorte-cœur) pour finir par une étude analytique des instant et qui nécessite une prise en charge adéquate et en
lésions de chacun des compartiments thoraciques. urgence (Fig. 4). Il existe des cas non opérés avec évolution
favorable et des cas de diagnostic rétrospectif (Fig. 5) avec
■ Lésions traumatiques de l’aorte, calcification péri-isthmique cicatricielle. L’étendue des lésions
intimales et médioadventicielles peut ne pas être la même. En
du cœur et des gros vaisseaux effet, une dissection antégrade limitée peut survenir après la
rupture intimale lésionnelle. Cependant, le terme de « dissec-
Lésions traumatiques aortiques tion traumatique » semble ne pas être approprié. Il convient de
parler de lésion traumatique et de faux anévrisme. Il existe de
La rupture aortique est la cause létale immédiate la plus rares cas de lésions aortiques extra-isthmiques (5 %) qui
fréquente dans les accidents de la circulation avec plus de 70 % concernent l’aorte ascendante ou l’aorte descendante (Fig. 6) ou
de décès sur place [5]. Chez les patients qui ont pu atteindre les même l’aorte diaphragmatique (Fig. 7). Dans ce dernier cas, il
urgences, la mortalité reste élevée. Certains ont affirmé un existe une rupture diaphragmatique concomitante le plus
rythme de décès dans les heures qui suivent l’admission de 2 % souvent.
par heure [14] . Cela justifie un diagnostic rapide et jusqu’à
récemment nécessitait une chirurgie en urgence. Le diagnostic
Radiographie du thorax
rapide est obtenu, aujourd’hui, par la TDM multicoupe (Fig. 2)
avec angiographie sans « montée de sonde » [12, 15, 16]. L’écho- La radiographie du thorax (RT) permet de décrire une riche
graphie transœsophagienne (ETO) vient dans un second temps sémiologie que la TDM retrouve et confirme... ou infirme. En
(rachis dédouanné) et sert à mieux apprécier l’étendue réelle de effet, la spécificité de la RT s’élève quand le cliché est réalisé en
la lésion intimale pour choisir l’acte thérapeutique adéquat : position assise, ce qui n’est pas toujours possible s’il y a
prothèse endoaortique (Fig. 3) adaptée ou chirurgie « ouverte ». instabilité tensionnelle. De plus, le signe cardinal qui est
L’ETO reste opérateur-dépendante [17]. La chirurgie en urgence l’élargissement du médiastin (8 cm au niveau de la carène ou
immédiate est « modulée » actuellement du fait des risques plus de 25 % du diamètre transversal total et surtout sur sa
mortels cérébraux, liés aux anticoagulants obligatoires après moitié gauche) connaît de nombreux faux positifs du fait du
chirurgie. décubitus dorsal et du fait des sujets obèses. Il en est de même
Les lésions aortiques peuvent être transmurales, soit totales et pour le cliché en décubitus du début de l’examen TDM. Enfin,
mortelles, soit limitées et colmatées par l’hématome et la graisse la RT peut enregistrer un élargissement médiastinal non situé en
médiastinale. Dans tous les cas, l’intima est touchée et il faut territoire « moyen » mais situé en avant ou en arrière, lié à des
connaître l’étendue de cette lésion. L’atteinte de la média peut lésions veineuses périvertébrales ou péristernales. Sur la RT,
être visible en TDM avec un aspect d’hématome intrapariétal l’élargissement est vu mais pas la topographie « moyenne » qui
hyperdense sans injection de contraste. L’atteinte de l’adventice signe l’origine aortique. Certes, le profil peut aider. Aussi faut-il

Figure 2.
A, B, C et D. Lésion isthmique trau-
matique : (« angiographie » par tomo-
densitométrie multicoupe).

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Figure 3.
A, B, C et D. Accident de la voie
publique (AVP) conducteur, cein-
ture. Lésion isthmique traumatique
(« angiographie » par tomodensito-
métrie multicoupe et reconstruction
volumique). Traitement par endo-
prothèse.

connaître les autres signes en faveur d’un hématome médiasti- médiastinal moyen, l’image « d’addition » sur la lumière
nal et d’un faux anévrisme ainsi que leurs valeurs prédictives vasculaire et/ou la perte de parallélisme du faux anévrisme
respectives [18, 19]: le flou des contours aortiques au niveau du lequel comprend, en son sein, des défauts linéaire de remplis-
« bouton », l’abaissement de la bronche souche gauche, la sage liés aux lambeaux intimaux. On connaît les faux positifs
déviation d’une sonde nasogastrique vers la droite en regard de dus à une discrète déformation au siège de l’implantation du
la carène, l’élargissement de la ligne paratrachéale droite, la ligament artériel mais les reconstructions MPR angiographiques
coiffe apicale gauche, l’hémothorax gauche... On sait par bien axées, qui sont systématiques, écartent les faux positifs.
ailleurs que les fractures costales hautes témoignent d’un choc L’intérêt d’une acquisition sans injection en préalable de
traumatique violent [20]. En fait, 20 % seulement des suspicions l’angioscanner réside dans la détection des lésions mineures,
par RT étaient confirmées en angiographie [21-23] avec donc un
situées seulement dans la paroi (hématome pariétal) sans
nombre de faux positifs considérable et autant d’aortographies
« pollution » de la graisse médiastinale. Cette acquisition
« par excès ».
préalable n’est pas pratiquée par toutes les équipes (Fig. 9, 10).
Tomodensitométrie L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut occasionnelle-
La TDM spiralée-multicoupe a remplacé l’ancien « gold- ment faire le diagnostic de la rupture isthmique partielle
standard » détenu par l’aortographie [24, 25]. Ceci est dû à une (Fig. 11).
spécificité de 98 % et une sensibilité de 96 % dans notre
pratique et dans celle de nombreuses équipes [26]. Lésions des gros vaisseaux
Cela a été une « longue histoire » depuis 1991 [27] (Fig. 8).
Cependant, inexorablement, la place de la TDM est devenue Conditions des choix thérapeutiques
incontournable (Fig. 9, 10). Nous ne réalisons plus d’aortogra-
phie avec « montée de sonde » comme nous les réalisions il y a Les endoprothèses, aujourd’hui immédiatement disponibles,
encore 8 ans (avec « montée de sonde » par voie humérale). La permettent d’exclure la lésion aortique, sans thoracotomie, sans
sémiologie TDM est bien établie : la graisse « sale » en périaor- exclusion pulmonaire, sans clampage aortique, sans circulation
tique pour l’hématome médiastinal, bien topographiée en extracorporelle.

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Une évaluation morphologique précise de la lésion aortique

est le principal prérequis indispensable au succès du traitement
endovasculaire. La principale contrainte est le collet proximal
souvent court. L’idéal est une longueur d’aorte saine en amont
de la lésion d’au moins 15 mm. Si le collet proximal est court,
l’ostium de l’artère sous-clavière gauche doit être totalement ou
partiellement couvert pour permettre un amarrage proximal
suffisant ; mais l’ischémie du membre supérieur gauche est très
rare et peut être traitée secondairement par un pontage
carotido-sous-clavier.
Nous dirons un mot des ruptures traumatiques artérielles,
associées ou non. Celle du tronc artériel brachiocéphalique
(TABC) détermine un faux anévrisme à son origine bien détecté
par TDM (Fig. 12) et dont le mécanisme est parfois lié à une
luxation claviculaire postérieure (Fig. 13).
La rupture d’une artère sous-clavière crée un hématome du
défilé cervicothoracique et un hémothorax avec souvent lésion
associée du plexus brachial. La TDM permet une « angiogra-
phie » mais l’angiographie « vraie » reste précieuse pour préciser
le siège pré- ou postvertébral de la lésion artérielle (Fig. 14).
L’artère thoracique interne (mammaire interne) peut être lésée
notamment lors des volets costaux antérieurs ou des fractures
du sternum. Son embolisation pour contrôler une hémorragie
active pariétale comme celle d’une artère intercostale est
possible [28]. Avec la TDM multicoupe, la démonstration d’un
saignement actif pariétal est facile (Fig. 15). Pour mémoire,
signalons que les lésions traumatiques des artères pulmonaires
sont rarissimes, dans le cadre des traumatismes fermés. Des
fistules systémopulmonaires traumatiques semblent possi-
bles [29] ; quant aux lésions traumatiques de la veine cave
caudale (supérieure), elles sont rarissimes elles aussi et fort
graves avec hémorragie intrapleurale massive.

Lésions du cœur et du péricarde

Ces lésions sont plus fréquentes que ce qui est dit car elles
sont volontiers méconnues. Leur mécanisme est celui d’une
compression osseuse entre sternum et rachis thoracique et d’une
compression indirecte par augmentation des pressions endoca-
vitaires dans les traumatismes thoracoabdominaux.
Les lésions hémorragiques du péricarde semblent présentes
une fois sur deux mais se limitent à un petit épanchement avec
frottement péricardique et trouble de la repolarisation. À l’autre
extrême se situe la tamponnade. L’échographie et la TDM
détectent parfaitement les hémopéricardes avec la signature
formelle du sang par la densité en TDM. L’évolution vers une
tamponnade s’accompagne en TDM d’une dilatation de la veine
cave et d’un œdème périportal hépatique [30, 31]. Le drainage
peut être réalisé sous TDM. Son résultat sera suivi par TDM.
L’hémopéricarde très abondant peut être dû à une lésion
myocardique associée, voire à une lésion de l’aorte ascendante
Figure 4. intrapéricardique.
A, B et C. Accident de la voie publique. Lésion isthmique intimale seule et
paraissant mineure en tomodensitométrie (flèches et têtes de flèche), plus Déchirures péricardiques
étendue en échographie transœsophagienne (avec l’aimable autorisation
du Club Thorax). Elles sont rares et graves [32] . Elles prédominent du côté
gauche au niveau de la division du nerf phrénique au contact
du diaphragme. Une lésion diaphragmatique peut être associée
En termes de mortalité, les lésions associées ne sont pas à une migration herniaire intrapéricardique du côlon notam-
aggravées par la procédure endovasculaire dans la mesure où de ment. La déchirure péricardique peut se compliquer de luxation
faibles doses d’héparine peuvent être utilisées. Le cas échéant, cardiaque, le cœur faisant hernie à travers elle. Il existe alors
en cas de lésions encéphaliques sévères, des procédures sans une position radiologique anormale de la silhouette cardiaque :
héparine peuvent être réalisées. déroulement vers la gauche et l’arrière (Fig. 16). C’est la
En termes de morbidité, l’absence de clampage et le maintien modification brutale de cette silhouette cardiaque associée à un
d’une hémodynamique stable permettent de réduire le risque de choc cardiogénique qui doit alerter dans le suivi après admis-
paraplégie. Le seul facteur de risque de paraplégie serait l’occlu- sion. En TDM, le cœur « volvulé » est vu comme un cœur « rôté
sion de l’artère sous-clavière gauche et plus particulièrement à 15 h » selon un cadran de montre, augmenté de volume et
d’une de ses branches : l’artère médullaire dorsale supérieure. porteur d’une angulation du bord droit à la jonction veine cave
Un cas de paraparésie transitoire a été rapporté dans la littéra- supérieure (VCS) et oreillette droite [33]. Un pneumopéricarde est
ture après traitement endovasculaire d’un traumatisme aortique souvent associé. C’est le mouvement rotatoire dans l’axe
isthmique. Un de nos patients de la série toulousaine a présenté (« twist ») qui peut réaliser le désamorçage de l’oreillette droite
un tableau identique. Les deux patients ont spontanément et des artères pulmonaires. La chirurgie devient très urgente
récupéré. pour réintégrer et dévolvuler le cœur.

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Figure 5.
A, B, C et D. Découverte « fortuite » sur une radiographie du thorax d’une calcification péri-isthmique aortique. Anamnèse d’accident de la voie publique il
y a 10 ans. Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique montrant la déformation pseudoanévrismale calcifiée. La conduite à tenir reste
controversée dans une telle situation rétrospective avec survie sans problème.

Pneumopéricarde traumatique Ruptures des valves et cordages

Il peut résulter de lésions de voisinage notamment au niveau Elles peuvent être directes ou indirectes par rupture secon-
pleural antéro-inférieur gauche. Il est alors associé à un pneu- daire de piliers contus. L’échocardiographie fait le diagnostic et
.
mothorax gauche. Parfois un pneumomédiastin, plus ou moins mesure la sévérité de la régurgitation.
localisé, est aussi associé, donnant le signe des « trois pneumos
associés » (Fig. 17). Lésions traumatiques des artères coronaires
Lésions du myocarde Elles entraînent un infarctus du myocarde par thrombose de
la lumière après déchirure intimale ou sous-intimale et faux
Elles réalisent des contusions musculaires avec hémorragie et
anévrisme. L’artère interventriculaire antérieure (IVA) est le plus
œdème, rupture et nécrose des fibres. C’est le ventricule droit
souvent concernée et sa rupture peut déclencher un hémopéri-
qui est le plus exposé. Les troubles du rythme, l’électrocardio-
carde avec tamponnade. Des cas de fistules artérioveineuses
gramme (ECG) et l’élévation des enzymes (troponines) peuvent
coronariennes post-traumatiques sont connus.
donner l’alarme, mais l’imagerie TDM, échographie, voire
IRM [34] reste peu compétente. La survenue d’une insuffisance
cardiaque peut faire évoquer un infarctus (lequel peut être
associé) et faire proposer des anticoagulants (lesquels sont ■ Lésions traumatiques
contre-indiqués dans la contusion myocardique isolée). du médiastin, de l’œsophage
Ruptures cardiaques et de l’axe trachéobronchique
Elles sont rares. Elles sont directes par le traumatisme ou
indirectes après contusion et nécrose transmurale. Le septum Hémomédiastin
interventriculaire ou interauriculaire ou encore les parois
ventriculaires sont le siège de ruptures dont le diagnostic est fait Il fait redouter une lésion aortique ou cardiaque [35, 36] .
par échocardiographie et cathétérisme. La chirurgie est Localisé en avant ou en arrière, il est lié aux fractures pariétales
urgentissime. sternorachidiennes.

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Figure 6.
A, B et C. Accident de la voie
publique : traumatisme aortique
sous-isthmique. Hémomédiastin
mais lésion aortique mal perçue
en tomodensitométrie... examen
de 1992. Aortographie nécessaire
(à l’époque).

Figure 7.
A et B. Accident de la voie publique : lésion traumatique
aortique basse, sus-phrénique. Examen de 1992 : l’aorto-
graphie était nécessaire.

Pneumomédiastin d’une origine médiastinale puis cervicomédiastinale. La

sémiologie du pneumomédiastin est bien connue. Elle est
Sa fréquence est estimée à 10 % des traumatismes thoraci- faite de lignes et de bords soulignant l’aorte, l’œsophage, les
ques. Dans la moitié des cas, il résulte de l’équivalent d’une vaisseaux de la gerbe ou encore le ligament pulmonaire [39]. Il
complication de ventilation à pression positive ou d’un peut « border » une pathologie préexistante dans le médiastin.
« effort à glotte fermée », ce qui entraîne des ruptures alvéo- Il peut s’associer à un pneumothorax et à un pneumo-
laires et une dissection aérique interstitielle pulmonaire (mal péricarde.
nommé « emphysème » interstitiel). L’air progresse le long des Enfin, un pneumomédiastin abondant peut « sortir » du
gaines péribronchovasculaires (Fig. 18) et gagne le hile puis le médiastin vers le défilé cervicothoracique et les muscles
médiastin [37, 38] . On a pu appeler ce mécanisme, « effet pectoraux d’un côté. Il peut aussi « sortir » du thorax vers le
Macklin ». Dans la moitié des cas, le pneumomédiastin est rétropéritoine et le péritoine de l’autre. Il peut atteindre enfin
associé à un pneumothorax et/ou à une dissection aérique le rachis (pneumorachis) [4]. Il est dit de rechercher une lésion
sous-cutanée bilatérale, cervicothoracique. Cet « emphysème » trachéobronchique ou encore œsophagienne devant un pneu-
sous-cutané reste uni- et homolatéral quand il est causé par momédiastin très important mais cette assertion nous semble
des fractures costales unilatérales. La bilatéralité est en faveur peu vérifiée sauf pour les lésions trachéales hautes (très rares) où

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Figure 8.
A et B. Examen de 1991 : la tomodensitométrie ne montre que la « graisse sale » de l’hématome périaortique dans le médiastin moyen. L’aortographie était
la règle (les flèches indiquent le sens de la diffusion hématique et donc les signes sur la radiographie thoracique comme l’abaissement de la bronche souche
gauche).

RT TDM

Anormale Normale Normale Anormale

Aortographie TDM
Échographie œsophagienne
(ETO préthérapeutique)

Normale Anormale

Aortographie Endoprothèse Chirurgie ouverte

Suivi RT Suivi RT
normal anormal Chirurgie
Figure 10. Arbre décisionnel. Suspicion de rupture aortique AVEC
tomodensitométrie à balayage rapide disponible (d’après Winter-
Figure 9. Arbre décisionnel. Suspicion de rupture aortique AVANT l’ère mark [2]). ETO : échographie transœsophagienne.
du balayage tomodensitométrique rapide (d’après Madayag [27]). RT :
radiographie du thorax.

Figure 11.
A, B et C. Accident de chute (d’une mezzanine... dans une maison de retraite). Une tomodensitométrie réalisée sans injection a été considérée comme
« ambiguë » avec « graisse sale » cependant il est décidé de réaliser, 48 heures après, une « imagerie par résonance magnétique de rattrapage » : elle montre
bien le faux anévrisme sous-isthmique.

8 Radiodiagnostic - Cœur-poumon

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 Imagerie des traumatismes fermés du thorax ¶ 32-386-A-10

Figure 12.
A et B. Accident de la voie publique, personne incarcérée, coma. Tomodensitométrie multicoupe : pas de lésion isthmique mais rupture incomplète et faux
anévrisme de l’origine du tronc artériel brachiocéphalique, sans trauma direct de la clavicule.

le pneumomédiastin est très abondant et très particulier car tiers inférieur avec lésion diaphragmatique. Il s’agit plus de
cervicomédiastinal et surtout cervical et facial (Fig. 19). fissurations longitudinales que de ruptures circonférentielles. Il
a été signalé des fistules œsotrachéales et œsopéricardiques post-
Lésions trachéobronchiques traumatiques. Le diagnostic est celui d’une suppuration média-
stinopleurale rapide. Comme dans les ruptures « spontanées »
Ces lésions sont rares (moins de 3 %) et graves. Le mode de basses, un pneumomédiastin bas, situé le plus souvent à gauche
survenue le plus fréquent est iatrogénique lors d’intubations et un épanchement pleural mixte vont apparaître. Le diagnostic
difficiles. La rupture de la trachée cervicale peut survenir par est affirmé par l’opacification œsophagienne lors de la TDM
impact direct ou par phénomène d’hyperextension du cou (œsoscanner avec transit opaque) et par la fibroscopie.
(Fig. 19). Les ruptures trachéales intramédiastinales se rencon-
trent dans les traumatismes sévères avec fractures des premières
côtes. Les ruptures peuvent être partielles ou totales, circulaires ■ Lésions traumatiques
ou longitudinales. Le diagnostic peut être dramatique en cas de
ventilation assistée (pneumomédiastin et pneumothorax sous
des poumons
tension). Au plan anatomique, la position de la rupture par Des lésions pulmonaires surviennent dans 15 % environ des
rapport à la ligne de réflexion du ligament pulmonaire déter- traumatismes thoraciques. Elles signifient un trauma sévère, ce
mine l’apparition d’un pneumomédiastin (en amont) ou d’un qui justifie leur recherche dès le bilan d’imagerie initial même
pneumothorax (en aval). Cependant, la rupture peut être « à si leur aspect radiologique et leur étendue ne sont pas corrélés
cheval ». Le plus souvent, la rupture se produit à la jonction à l’état clinique et gazométrique réel [46-50]. La corrélation n’est
entre anneaux cartilagineux et « pars membrana ». La topogra- qu’aux extrêmes : deux poumons « blancs » sont de pronostic
phie la plus fréquente est la portion proximale des bronches sévère. Mais il faut savoir que toutes les lésions intermédiaires
souches (Fig. 20) ou la partie trachéale basse sus-carinaire qui sont radiologiquement et scanographiquement spectaculai-
notamment lors des écrasements [40-44]. La sémiologie radiologi- res vont régresser vers la « restitutio ad integrum » à court ou à
que est en fait peu spécifique sauf si un fort syndrome moyen terme. Une hémoptysie de sang noir dans les premiers
« gazeux » par rupture complète sans affaissement ni sténose est jours n’a pas, non plus, de pronostic péjoratif.
présent. Le plus souvent, la sémiologie associe pneumomédia-
stin et élargissement du médiastin à un hémopneumothorax. La Contusions pulmonaires
distinction entre pneumomédiastin et pneumothorax antéro-
interne est difficile sur le cliché simple et nécessiterait des Elles accompagnent les fractures de côtes à leur voisinage ou
clichés positionnels (pneumothorax mobile et pneumomédia- à distance de l’impact sous forme d’une lésion ecchymotique du
stin fixe). La TDM résout le problème. Un pneumothorax qui cortex pulmonaire avec des lésions capillaires, du sang et de
persiste malgré un drainage pleural peut être évocateur. Souvent, l’œdème dans l’interstitium et les lumières alvéolaires. Elles
il existe une atélectasie pulmonaire ou un trappage produit par peuvent survenir sans lésion osseuse chez l’enfant ou le jeune
l’oblitération postfracture de la voie aérienne. La TDM précise adulte où elles sont accompagnées plus fréquemment de lésions
cette sémiologie mais elle a des difficultés à mettre en évidence plus graves à type d’hématocèle (Fig. 21). Les hémoptysies sont
la lésion elle-même. La fibroscopie bronchique reste nécessaire exceptionnelles car la contusion est périphérique. Une hypoxé-
car souvent la rupture s’accompagne d’un hématome qui mie et une dyspnée peuvent témoigner de lésions mal visibles
détermine une obstruction bronchique. Il y a alors un aspect à ce stade sur le cliché simple mais qu’une TDM révélerait.
particulier avec un collapsus pulmonaire qui reste mineur même Alors que les lésions histologiques sont immédiates, les
sous un pneumothorax sous tension (« falling lung sign » des images radiologiques apparaissent souvent de façon retardée, 4
auteurs anglo-saxons) [45]. à 6 heures après le traumatisme [51, 52]. La gazométrie et la TDM
compensent ce vide du cliché standard (Fig. 22). Les contusions
auront un caractère transitoire et migrant. Elles vont du « verre
Lésions de l’œsophage dépoli » en zones mal délimitées jusqu’à la consolidation sans
Les ruptures œsophagiennes après traumatismes fermé sont bronchogramme aérique. L’absence de disparition en l’espace
exceptionnelles mais très graves. Elles concernent soit l’œso- d’une semaine doit faire évoquer une surinfection et la présence
phage cervical après fracture dislocation de C6-C7-T1, soit le de bronchogrammes, avec un trouble ventilatoire associé.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 9

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Figure 14. Accident de la voie publique.

A. Radiographie du thorax : volet costal supérieur droit, lésion céphalique
humérale.
B. Tomodensitométrie multicoupe : pas de lésion isthmique, confirma-
tion du volet, angiographie axillohumérale pour dédouaner les risques
vasculaires.

avec contusion myocardique, à une inhalation de sang d’origine

ORL ou gastrique acide, ce qui correspond au syndrome de
Mendelson, ou encore à un œdème neurogénique après trau-
matisme crânien avec son hypertension artérielle pulmonaire
aiguë et sa prédominance apicale. Plus tardivement, les images
de condensation devront faire écarter une septicémie, une
embolie graisseuse, un poumon de choc...
Les contusions pulmonaires sont donc « bénignes » et sont
plus l’affaire de diagnostics différentiels. Elles peuvent toutefois
favoriser une rare complication lors du drainage pleural d’un
épanchement liquide et/ou gazeux associé, la torsion lobaire. La
rotation du lobe (surtout le lobe moyen) autour de son pédicule
bronchovasculaire induit une atélectasie avec nécrose et
gangrène. Il s’ensuit un sepsis avec état de choc et détresse
respiratoire. En l’absence de diagnostic, l’issue peut être fatale.
La TDM permet de percevoir une modification en « torsion »
des vaisseaux et des bronches proximales. Felson avait décrit
cette rarissime sémiologie de la torsion lobaire avant la
TDM [53].

Dilacérations ou déchirures pulmonaires

Elles accompagnent les fractures de côtes mais sont parfois
situées à distance comme en « contrecoup ». La lacération du
parenchyme concerne les vaisseaux et les bronches et crée une
cavité remplie de sang (hématome) ou d’air (pneumatocèle) ou
Figure 13. des deux (hématopneumatocèle) (Fig. 23). Les lacérations
A, B et C. Accident de la voie publique. Radiographie du thorax (RT) : profondes sont circonscrites par des zones de contusion pulmo-
épanchement mixte et hémothorax ; suspicion de luxation claviculaire. naire qui les masquent sur le cliché simple. En TDM, on peut
Tomodensitométrie multicoupe : pas de lésion isthmique, confirmation faire la part des choses et voir une image circonscrite, ovalaire,
en 3D de la luxation postérieure rétrosternale en direction du tronc artériel à limites nettes soit dense, soit aérique, soit mixte avec niveau
brachiocéphalique (TABC), sans lésion de celle-ci (avec l’aimable autori- hydroaérique. La TDM a fait disparaître le concept d’épanche-
sation du Club Thorax). .
ments mixtes paramédiastinaux post-traumatiques que l’on
croyait liés à des épanchements mixtes situés dans le ligament
Devant des condensations diffuses, il faut penser, plutôt qu’à triangulaire du poumon ou en arrière de celui-ci. Il s’agit en fait
une contusion diffuse, à un œdème de surcharge volumique de dilacérations avec hématopneumatocèles situées en arrière du

10 Radiodiagnostic - Cœur-poumon

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Figure 15.
A et B. Défenestration volontaire ;
collapsus à l’entrée. Tomodensito-
métrie multicoupe : hémomédias-
tin, sans lésion isthmique mais
extravasation-saignement actif ré-
troaortique bas, vraisemblable-
ment à partir d’une lésion-
désinsertion d’une artère intercos-
tale à son ostium-vaso-occlusion
impossible. Décès dans les heures
suivantes.

ligament triangulaire. Leur évolution est celle des lacérations et les lacérations plus profondes sont source d’un épanchement
non pas celle d’un épanchement pleural. qui se tarit mal. La gravité d’un pneumothorax peut être
Les hématomes pulmonaires se résolvent favorablement mais immédiate s’il est bilatéral et sous tension, ce qui nécessite un
nécessitent plusieurs mois pour ce faire. L’hématome peut drainage immédiat du fait des risques cardiovasculaires. La
s’évacuer par voie bronchique occasionnant des expectorations gravité peut être retardée par déplacement secondaire d’une
hémoptoïques noirâtres. L’opacité devient alors aérée avec fracture. L’évolution peut être imprévisible et capricieuse et si
niveau hydroaérique (Fig. 24). Si l’évacuation est complète, il ne les petits pneumothorax non significatifs au départ (révélés en
persiste qu’une clarté bulleuse à paroi fine. Souvent l’opacité a TDM) ne sont pas à drainer, une évolution capricieuse peut
tendance « à fondre comme un glaçon » pour disparaître sans amener un drainage ultérieur. De même, si le patient doit être
laisser de trace [1]. La partie centrale du caillot peut exception- ventilé en pression positive [54-57]. Rappelons qu’une exsuffla-
nellement se rétracter plus rapidement que la périphérie et une tion trop brutale peut favoriser un œdème pulmonaire « a
image en ménisque peut apparaître. De façon générale, les vacuo », œdème lésionnel lié au surfactant et créant un syn-
lacérations profondes du poumon ne nécessitent aucun traite- drome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
ment et ne se surinfectent pas.
Chez l’enfant et l’adolescent, un pneumothorax peut survenir
Il en va autrement des fractures pulmonaires profondes atteignant
sans fracture costale. Le mécanisme d’hyperpression alvéolaire
les hiles ou les vaisseaux lobaires. Elles sont rares, mais néces-
par « effort à glotte fermée » a pu être invoqué, de même que
sitent la chirurgie. Il faut savoir que ces fractures profondes très
la rupture de bulles d’emphysème lors du traumatisme.
hémorragiques peuvent être dans l’immédiat « bloquées » par
un pneumothorax compressif. C’est lors du drainage efficace du Devant un pneumothorax massif, surtout s’il est associé à un
pneumothorax que l’hémorragie parenchymateuse peut appa- pneumomédiastin, il faut écarter une fracture de l’arbre trachéo-
raître ou « réapparaître », nécessitant alors la chirurgie d’hémo- bronchique mais, à l’inverse, les (rares) fractures trachéobron-
stase en urgence (Fig. 25). chiques n’entraînent pas toujours un pneumothorax.

Troubles de ventilation Radiographie du thorax

Les atélectasies représentent une complication fréquente des Les signes du pneumothorax sont bien connus [58-61]. Il s’agit
traumatismes thoraciques. Elles sont liées à plusieurs mécanis- d’une visibilité anormale de la plèvre viscérale et de la ligne
mes. La rare rupture bronchique peut créer une obstruction par vasculaire séparées de la paroi par une clarté aérique homogène
sténose ou par caillotage. Les fréquents bouchons bronchiques avasculaire. Les difficultés diagnostiques sont liées au faible
mucosanglants peuvent résulter de l’hypersécrétion bronchique volume et à la position couchée. Au-delà de 200 ml de volume
ou d’inhalations de sang ORL. La forte concentration en et même en position couchée, la RT est performante à 90 % [62,
oxygène de l’air inhalé peut favoriser ce mécanisme. Une forte 63].

douleur pariétale limite la course diaphragmatique et la toux. En position verticale, le décollement prédomine à l’apex. Il
La TDM détecte mieux que la RT les petites atélectasies existe un collapsus pulmonaire passif plus ou moins intense. La
rétrosternales ou paravertébrales. Elle affirme la présence de rétraction en « moignon » périhilaire peut se faire si le poumon
bronchogrammes aériques qui différencie les atélectasies des est indemne de contusion et le pneumothorax abondant. Le
zones de contusion. déplacement controlatéral du médiastin signe le pneumothorax
sous tension. L’absence de collapsus parenchymateux peut

.
■ Lésions traumatiques pleurales signaler une contusion, une obstruction bronchique ou encore
une bride ou une symphyse pleurale. L’absence de déplacement
diaphragmatique associé peut désigner une obstruction bron-
.
Pneumothorax chique qui est à lever par fibroaspiration avant le drainage.
Un pneumothorax est présent dans 40 % des cas de traumas La controverse sur l’intérêt de la RT en expiration (difficile à
thoraciques (Fig. 25). C’est la lésion la plus fréquente après les obtenir souvent) pour sensibiliser la recherche de petits pneu-
.
fractures de côtes [51]. L’air provient d’une perforation pleuro- mothorax est dépassée à l’heure de la TDM. Quand le pneumo-
pulmonaire souvent induite par une fracture costale. L’évolution thorax est difficile à voir, la présence d’une dissection aérique
sous traitement (exsufflation ou drainage) est favorable rapide- pariétale localisée (« emphysème » sous-cutané) est un excellent
ment si la lésion pleuropulmonaire est peu importante alors que signe indirect de pneumothorax.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 11

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compliance et le pneumothorax peut être visible jusqu’en

L2 sans être compressif. Ainsi, en position couchée, les signes
radiologiques sont à la partie inférieure du thorax et sous la
xyphoïde. Un cliché de face très pénétré, centré sur les coupoles
et surtout un cliché « à rayon horizontal » ou faux profil (le
patient restant en décubitus dorsal, la cassette étant sur le côté)
sont utiles ou plutôt... l’étaient, avant l’ère de la TDM aux
urgences (Fig. 26).
Formes particulières
Il existe des formes particulières par leur topographie :
• le pneumothorax sous-pulmonaire et le pneumothorax médial
(entre lobe moyen et médiastin) ont des contours très nets
avec le diaphragme d’une part et le cœur d’autre part [64, 65];
• le pneumothorax de la petite scissure crée une bande claire
arciforme entre lobe supérieur et moyen ;
• le pneumothorax latéral du lobe moyen crée un décollement à ce
niveau, limité à quelques centimètres alors que le lobe
inférieur n’est pas décollé latéralement.
En réanimation, le traumatisme en pression positive crée des
pneumothorax qui se « détachent » sur le fond « blanc » des
poumons en SDRA. La TDM précise l’existence de kystes
aériques lésionnels barotraumatiques, dans le parenchyme.

Tomodensitométrie
C’est le moyen le plus sensible même pour les petits pneu-
mothorax et même en position couchée. Cela est bien établi [66,
67]. La TDM et sa visualisation exhaustive et simplifiée ont fait

prendre la mesure des insuffisances de la RT et de ses difficultés

de lecture.
La TDM contrôle le bon positionnement des drains qui
doivent être antérieurs et le rester. En regard des zones pulmo-
naires de compliance anormale des « poches » de pneumothorax
peuvent persister et nécessiter un drainage sélectif. Devant un
échec de drainage et un poumon qui ne « recolle » pas, il faut
écarter un drain bouché, plicaturé, ou mal positionné et
inversement une cause pulmonaire (bouchon bronchique et
obstruction, consolidation pulmonaire organisée, voire rupture
bronchique associée). La TDM sera le moyen adéquat pour
avancer.

Échographie
Anecdotiquement, on peut signaler qu’il existe une sémiolo-
gie échographique du pneumothorax [62].
Il s’agit d’échos de répétition aériques et de l’absence du signe
du glissement pleural normal, mais la quantification du volume
aérique n’est pas possible du fait de la physique ultrasonore.
Cela limite l’intérêt de l’échographie dans le diagnostic et la
prise de décision. Aux urgences, rien ne saurait utilement
retarder le bilan exhaustif que donne la TDM.

Hémothorax
Les épanchements liquidiens post-traumatiques sont présents
dans 30 % des cas. Ils sont constitués de sang, de lymphe et/ou
d’un transsudat.
Le sang provient de ruptures-déchirures de vaisseaux inter-
costaux ou diaphragmatiques ou – rarement – de viscères
Figure 16. Accident de la voie publique : instabilité hémodynamique. abdominaux à travers une brèche diaphragmatique comme la
A. Radiographie du thorax : fractures costales, hémopneumothorax, rate. On sait, par ailleurs, que le passage en « pleural » de tissu
cœur de projection agrandie et encoche du bord droit supérieur. splénique peut être à l’origine d’une splénose intrathoracique
B, C. Tomodensitométrie : cœur en rotation (à 15 heures), pneumopéri- ultérieure. Les vaisseaux pulmonaires lacérés participent à
carde : fracture péricardique postérogauche avec hernie-luxation cardia- l’hémothorax mais de façon moindre car leur régime est à basse
que (chirurgie en urgence). pression par rapport aux vaisseaux systémiques.
Comme pour le pneumothorax, l’évolution après drainage
En position couchée (décubitus dorsal habituel chez le indique les formes « bénignes » régressives. Les formes graves
traumatisé), le diagnostic est plus difficile... sauf si le pneumo- sont celles où l’épanchement persiste et se renouvelle. Le
thorax est abondant. Le diagnostic repose sur la visibilité et la diagnostic lésionnel est fait par l’imagerie (saignement actif en
distension des culs-de-sac de la plèvre pariétale et donc sur le TDM) ou par la chirurgie (plaie cardioaortique, ou cave, lésion
bas du thorax. L’air se collecte en antidéclive et notamment préexistante au traumatisme comme fibrome pleural, séquestra-
dans l’angle cardiophrénique antérieur et au voisinage de la tion, hypervascularisation transpleurale systémique...). Une
xyphoïde. Les franges graisseuses prennent un aspect pelotonné. forme particulière est le chylothorax traumatique (fort rare). Il
Les récessus pleuraux costodiaphragmatiques sont de grande résulte d’une rupture du canal thoracique avec fracture du

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Figure 17.
A et B. Accident de la voie publique. Tomodensitométrie : pneumothorax drainé et pneumopéricarde (flèche) avec air rétrosternal intramédiastinal (tête de
flèche) (« les trois pneumos »).

Figure 18. Accident de la voie publique.

A. Radiographie du thorax (RT) : pneumomédiastin et « emphysème sous-cutané » cervicothoracique bilatéral.
B, C et D. Tomodensitométrie : dissection aérique médiastinale avec extension en pneumorachis (B, tête de flèche) intraparenchymateuse (D, flèche)
« fracturaire ». Il existe un « souligné » aérique des gaines bronchiques (D, tête de flèche), artérielles et veineuses (C, flèche) jusqu’au hile et au médiastin
(« mécanisme Macklin »).

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Figure 19.
A, B. Traumatisme trachéal en hyperextension (« opisthotonos ») lors d’une crise épileptique. Tomodensitométrie : pneumomédiastin et « emphysème
sous-cutané » majeur (remontant jusqu’aux paupières) et rupture trachéale antérieure au premier anneau (flèche).

Figure 20. Traumatisme par écrasement (cheval), enfant de 10 ans.

A. Radiographie du thorax (RT) : pneumothorax majeur ; dissection aérique pariétale droite sans fracture costale, « falling lung ».
B et C. Tomodensitométrie : intubation sélective à gauche, écrasement de la bronche souche droite, hématome pulmonaire et trouble ventilatoire d’aval.
D. RT : pneumonectomie droite de nécessité (décès ultérieur).

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Figure 21.
A, B et C. Traumatisme par
écrasement (tracteur), enfant
de 7 ans. Radiographie du tho-
rax - tomodensitométrie : pas
de pneumothorax (cf. cliché à
rayon horizontal) ; contusions
et dilacérations avec niveaux
hydroaériques ; pas de fractures
costales (évolution favorable)
(avec l’aimable autorisation du
Club Thorax).

Un épanchement abondant déplace cœur et médiastin... sauf

s’il y a atélectasie sous-jacente. Il peut aussi créer une « coiffe
apicale » et faire s’inverser la coupole (surtout à gauche) [68-70].
Cette inversion permet une accumulation abondante (1 l et
plus). L’asymétrie de transparence hémithoracique est due au
liquide entourant le poumon. Mais une asymétrie peut avoir
d’autres causes chez le traumatisé : opacité pariétale (héma-
tome), pulmonaire (contusion, trouble de ventilation) ...ou
artefact. Au contraire n’y a-t-il pas hyperclarté controlatérale ?
Air dans la paroi ou la plèvre, hyperclarté pulmonaire par
trappage, pneumatocèle, « emphysème » interstitiel
traumatique... ?
Tomodensitométrie
Comme pour le pneumothorax, la TDM est très sensible. De
Figure 22. Accident de la voie publique. Tomodensitométrie : contu- plus, la densitométrie du liquide peut indiquer du sang (50 UH),
sion parenchymateuse en « verre dépoli » (examen précoce). le liquide mixte (15-20 UH), voire le rarissime chylothorax (–50
à –100 UH). La ponction reste nécessaire pour avoir une
rachis ou impact par la clavicule gauche au niveau du défilé certitude car les chevauchements de densité entre les différents
cervicothoracique. types de liquides pleuraux restent grands. La TDM fait la part
des opacités hémithoraciques entre ce qui appartient au pou-
Radiographie thoracique mon, à la plèvre, à la paroi ... L’association entre épanchement
En deçà de 200 ml et en position couchée, la RT est peu liquidien et collapsus pulmonaire passif en regard est bien
sensible car le liquide se répartit en sous-pulmonaire et dans les démontrée en TDM [70].
gouttières costovertébrales, en déclive. Ce petit volume ne
modifie pas la transparence hémithoracique ni ne modifie le Échographie
cul-de-sac pleural latéral. Quant le volume est plus important, Moins anecdotiquement que pour l’air, l’échographie peut
200 à 500 ml, une ligne bordante opaque apparaît en périphérie être utile pour les liquides pleuraux [68].
et au sommet dorsal (c’est le point le plus déclive en décubitus Cependant, l’exploration des gouttières déclives, lieux
dorsal). L’hémithorax est plus opaque et la coupole effacée. d’élection des épanchements en décubitus, est moins facile que

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Figure 23.
A, B et C. Accident de la voie publique. Tomodensitométrie : dilacération
avec hémopneumothorax (flèche), opacités atélectasiques avec broncho-
grammes, notamment en lingulaire (examen après 1 semaine).

Figure 24. Traumatisme thoracique par

chute.
A. Radiographie thoracique : fractures de cô-
tes (flèches) et niveau hydroaérique cerclé.
B, C et D. Tomodensitométrie : confirmation
de l’hématopneumatocèle (flèches) et des
fractures costales postérieures (tête de flèche).

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Figure 25. Accident de la voie publique.

A. Radiographie du thorax (RT) : pneumothorax gauche compressif (têtes de flèches) et fractures costales. Après drainage apparition d’une instabilité
hémodynamique majeure.
B, C, D. Tomodensitométrie : hématome pulmonaire majeur ovoïde et oblique avec saignement artériel pulmonaire actif en son sein (flèches). RT : chirurgie
nécessaire : lobectomie inférieure gauche pour « fracture » parenchymateuse majeure avec lésion artérielle non « réparable ».

Figure 26.
A, B et C. Traumatisme mo-
déré. Radiographie thoracique
« à rayon horizontal » : pneu-
mothorax mineur sous-
xiphoïdien (têtes de flèche)
(confirmation sur la tomodensi-
tométrie).

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Figure 27. Accident de la voie publique, conducteur, ceinture. Tomo-

densitométrie multicoupe : aorte normale, pneumothorax droit modéré,
contusions pulmonaires...

l’étude de la région paraxyphoïdienne pour les épanchements

gazeux. La physique ultrasonore est plus « à l’aise » avec les Figure 28. Accident de la voie publique majeur, instabilité, décès
liquides, mais l’étude reste partielle et opérateur-dépendante. La pendant la tomodensitométrie (TDM). TDM : fractures costales droites et
présence d’une TDM rend la pratique de l’échographie inutile, hémothorax avec collapsus lobaire inférieur droit. Opacification transau-
même pour les liquides. riculaire droite-gauche puis veines pulmonaires faisant penser à une
rupture du septum interauriculaire (avec l’aimable autorisation du docteur
Épanchements mixtes Benamara - Albi).
Le diagnostic d’hémopneumothorax est facile en position
debout grâce au niveau hydroaérique. Il est aussi facile en TDM Les fractures costales peuvent siéger au point d’impact ou à
(Fig. 27). La sémiologie de l’épanchement mixte dépend des distance par effet de « cintrage » et de rupture dans la zone des
proportions relatives. Lorsque l’air prédomine, il faut constater forces maximales. Ainsi, un impact latéral (portière de voiture)
que la clarté n’est pas absolue et peut donc être mixte pour ne peut induire une fracture directe de l’arc moyen ou une fracture
pas méconnaître la présence de liquide. Le risque est inverse indirecte des arcs antérieurs ou postérieurs.
quand le liquide prédomine. Tous ces problèmes n’existent pas
en TDM. La TDM démontre les éventuelles localisations atypi- Radiographie du thorax
ques, derrière le ligament triangulaire du poumon et les
distingue des pneumatocèles paramédiastinaux intraparenchy- Le cliché confirme et précise le diagnostic clinique dans un
mateux bien plus fréquents, relativement [1]. Enfin, la TDM objectif médicolégal et surtout dans un objectif de bilan
contrôle la bonne position des deux drains, l’antérosupérieur lésionnel sous-jacent... que la TDM établit bien mieux. Le gril
pour l’air et l’inféropostérieur pour le liquide. costal de face et en « oblique », avec inspiration et expiration
(en constantes abdominales) permet le diagnostic. Il faut savoir
réaliser un cliché quelques jours plus tard si le premier cliché est
■ Lésions pariétales négatif car la ligne radiotransparente de fracture s’élargit et le
cal au pourtour se densifie. Le diagnostic rétrospectif de
Chez l’adulte, les fractures costales sont fréquentes et absor- fractures passées inaperçues en urgence chez le polytraumatisé
bent, en partie, l’énergie du traumatisme, épargnant (un peu) est fréquent. En effet, la solution de continuité peut ne pas être
les organes sous-jacents. Chez l’adolescent et l’enfant, le visible. Il faut tenir compte d’un simple changement de
squelette thoracique souple et déformable permet l’absence de courbure, sans décalage. L’évolution d’une fracture se fait vers
fractures costales mais la déformation pariétale dynamique la densification du cal parfois avec pseudarthrose. Les consoli-
transmet l’énergie du traumatisme aux organes sous- dations « vicieuses » et les synostoses sont fréquentes. Les
jacents [71-73]. ostéites et les névralgies intercostales sont rares.
Les lésions pariétales sont témoins d’une atteinte sous- La ceinture de sécurité occasionne une topographie particu-
jacente éventuelle thoracique et abdominale. Elle s’accompagne lière des fractures : les côtes supérieures droites, le sternum et les
d’une ventilation paradoxale (volet thoracique) et d’une douleur côtes inférieures gauches chez le passager avant ou arrière droit
altérant l’efficacité de la toux d’où l’encombrement, les troubles et l’inverse chez le conducteur.
de ventilation et les surinfections potentiellement graves chez Les fractures hautes se voient dans les traumatismes violents.
les sujets âgés ou souffrant de bronchopneumopathie chronique Elles sont associées à des fractures claviculaires et/ou à des
obstructive (BPCO). luxations sternoclaviculaires avec possibles lésions vasculoner-
veuses (vaisseaux sous-claviers et plexus brachial...). Elles
Dissection aérique sous-cutanée pariétale peuvent s’associer à des lésions trachéobronchiques [74, 75].
(« emphysème » sous-cutané) Les fractures basses peuvent déterminer un traumatisme
abdominal : foie, rein droit et coupole droite à droite et rate,
L’air sous-cutané est présent dans environ 20 % des trauma- rein gauche et coupole gauche, à gauche.
tismes thoraciques et résulte d’une fracture costale (avec « plèvre Le choc frontal sternocostal (volant) peut concerner le cœur,
embrochée ») (Fig. 28). le diaphragme et le pancréas (guidon de vélo de l’enfant).
L’air sous-cutané localisé est aussi un signe indirect de Chez le petit enfant, les fractures costales sont très rares. Des
pneumothorax vraisemblable, même si ce dernier n’est pas fractures costales chez le petit enfant doivent faire envisager le
visible. syndrome de Silverman ou syndrome des « enfants battus », et
L’air disséquant venant du médiastin peut atteindre le rachis cela d’autant plus si les fractures siègent sur l’arc postérieur et
(pneumorachis) (Fig. 18). sont d’âge différent (Fig. 29).
L’extension d’un pneumomédiastin important crée une Chez les alcooliques (« piliers de bar »), il existe des fractures
dissection bilatérale cervicothoracique. d’âge différent des côtes basses et moyennes, secondaires aux
chocs (« comptoir de bar ») et aux chutes.
Fractures de côte
Tomodensitométrie
Se sont les plus fréquentes des diverses lésions rencontrées en
traumatologie thoracique. Leur fréquence est de l’ordre de La détection par TDM est imparfaite pour les lésions uniques
50 % [1] et jusqu’à 80 %. Elles sont multiples dans 85 % des cas. ou sans déplacement. Il faudrait incliner le statif pour suivre

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avec traitement volumique 3D (SSD) est efficace et spectaculaire

(Fig. 30). Cependant, répétons-le, la TDM peut passer à côté
d’une fracture isolée.
L’intérêt de la TDM réside surtout dans la détection des
complications liées aux fractures costales : pneumohémothorax
et lésions pulmonaires (Fig. 31) ou encore lésions hémorragi-
ques « actives » au niveau intercostal ou thoracique (« mam-
maire ») interne. L’angioscanographie rapide au temps artériel
puis tardif permet le diagnostic de saignement actif et une
embolisation peut être planifiée.

Volet costal
Le volet thoracique nécessite un double trait de fracture sur
au moins trois côtes adjacentes ou un trait sur trois arcs
antérieurs symétriques par rapport au sternum. Les plus fré-
quents sont latéraux. Les volets sternocostaux antérieurs sont
plus rares. Ils se font soit de part et d’autre du sternum, soit
entre fracture sternale et fractures costales antérieures
unilatérales.
Le volet peut être « engrené » avec maintien de la rigidité
pariétale. Il peut être « impacté » vers l’intérieur avec compres-
sion du poumon sous-jacent. Enfin, il peut être « mobile » et
alors responsable d’une « ventilation paradoxale » avec dépres-
sion inspiratoire [76-78]. Le diagnostic est difficile quand le volet
intéresse les cartilages antérieurs. Le volet paradoxal peut avoir
un retentissement sur la mécanique ventilatoire tel que, au-delà
de la sédation antalgique, il faille réaliser un geste chirurgical de
« suspension » et/ou de fixation. La consolidation en position
Figure 29. Bébé prématuré, 3 mois. Radiographie thoracique (en inver-
vicieuse (impaction) peut induire une insuffisance respiratoire.
sion de contraste) : cals de fractures costales des arcs postérieurs inférieurs
droits (têtes de flèches).
Fractures du sternum
l’arc costal dans son plan. Le « comptage », de plus, est malaisé. Elles ne sont présentes que dans 5 % des traumatismes
En revanche, s’il y a plusieurs fractures et des décalages, la TDM thoraciques environ. Elles peuvent concerner le manubrium ou

Figure 30. Traumatisme mineur ( ?) : toux irrépressible il y a 2 mois, « palper »

très particulier.
A. Radiographie thoracique : hernie pulmonaire, hématome ou hémothorax
délimité.
B, C. Tomodensitométrie et reconstructions volumiques : fracture costale avec cal
et écart de l’interligne intercostal avec hernie parenchymateux (avec l’aimable
autorisation de la clinique Pasteur - Toulouse).

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Figure 31.
A, B et C. Accident du travail (laminoir). Radiographie du thorax-
tomodensitométrie : volet costal (têtes de flèches), hémopneumothorax
droit majeur (flèche).

simuler un hémothorax qu’il ne faut, bien sûr, pas vouloir

drainer. C’est aussi le cas pour les hématomes importants
accompagnant les traumatismes de la scapula.
On peut être amené à emboliser des rameaux perforants des
artères intercostales dont le saignement actif a été décelé par un
angioscanner ciblé. Les hématomes du défilé scapulohuméral et
du défilé cervicothoracique peuvent réaliser des syndromes de
Claude Bernard-Horner traumatiques (Fig. 34).
Outre les hématomes pariétaux, citons les exceptionnelles
hernies pulmonaires, voire les hernies hépatiques à travers un
espace intercostal dont les éléments musculaires ont été déchirés
(Fig. 35).

Lésions traumatiques du rachis

En urgence, lors du déchocage et autant que l’état de vigi-
lance le permet, il faut rechercher un syndrome neurologique et
apprécier son étage. En son absence, il est de règle de toute
façon de dédouaner le rachis avant toute manipulation. C’était
l’objet du cliché du rachis cervical et thoracique bien pénétré en
décubitus dorsal. On sait ses difficultés d’interprétation en
Figure 32. Accident de la voie publique, conducteur, ceinture. Tomo- particulier pour C7T1. Sur la RT, la présence d’un fuseau
densitométrie : fracture sternomanubriale, mineure. paravertébral dû à l’hématome fracturaire, avec le déplacement
de la plèvre médiastinale, permet une détection indirecte. De
nos jours, la TDM avec coupes dédiées (fines, jointives, en
le corps du sternum, être isolées ou associées à un volet
fenêtre osseuse, avec reconstructions sagittales et frontales)
thoracique antérieur. L’association à une lésion de l’artère
remplace le cliché simple (Fig. 36). Elle permet sans autre
thoracique (« mammaire ») interne est possible. Sur la RT de
manipulation que la mise sur le lit TDM, de dédouaner de façon
face, un élargissement du médiastin peut être présent du fait
rapide et fiable toute suspicion de fracture avec ou sans
d’un hématome fracturaire diffusant dans le médiastin antérieur
déplacement, avec ou sans atteinte du mur postérieur [77]. En
rétrosternal. La meilleure incidence est le profil.
présence d’un syndrome d’étage encore spastique, sans lésion
Ultérieurement, une séquelle de pseudarthrose sternale est
osseuse évidente en TDM, il faudrait pouvoir pratiquer en
possible.
urgence une IRM médullaire à la recherche d’une compression
La TDM montre la fracture à condition de faire des recons-
par hématome intrarachidien ou intramédullaire pour une
tructions sagittales (MPR) ou volumiques (SSD) (Fig. 32, 33). Elle
chirurgie d’urgence de décompression.
analyse l’hématome rétrosternal et un éventuel saignement
actif. Un hémomédiastin plus volumineux peut correspondre à Il peut se produire, dans les traumatismes rachidiens impor-
un traumatisme aortique ou myocardique. tants, des brèches méningées, source de pseudoméningocèles. Là
encore, l’IRM est plus performante que la TDM.
Enfin, signalons qu’une plaie du canal thoracique source de
Hématomes pariétaux chylothorax traumatique et/ou de lymphocèle médiastinale est
L’hématome fracturaire réalise une opacité extrapleurale une autre possibilité, rare, pouvant survenir dans les traumatis-
centrée sur la fracture. En cas de fractures étagées, il peut mes rachidiens importants [78].

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Figure 34.
A et B. Accident de la voie publique, passager, ceinture, syndrome de
Claude Bernard-Horner. Tomodensitométrie : hématome pariétal sus-
pulmonaire et sus-claviculaire concernant la fossette de Sébileau et le
ganglion stellaire ainsi que les racines C7-T1. Par ailleurs : fractures
costales, hémopneumothorax droit.

la zone de plus grande faiblesse est la région postérolatérale de

la coupole gauche [79, 83-85]. Ainsi, l’estomac, l’angle colique
gauche et la rate (parfois rompue) peuvent être « aspirés-
herniés » dans la cavité thoracique. À droite, les lésions
diaphragmatiques existent tout autant (ou du moins dans un
rapport de 1 à 2), mais il y a rarement hernie hépatique sauf si
la déchirure est très importante. Le rapport hernie entre côtés
droit et gauche est de 1 à 9 mais pas le rapport déchirure droite-
gauche [26, 79].
Les ruptures bilatérales sont très rares et se manifestent
comme une tamponnade.
La hernie peut ne pas se réaliser dans l’immédiat (à droite
souvent mais à gauche aussi), s’il y a un hémothorax abondant
ou une ventilation positive. Elle peut se réaliser ultérieurement,
« en deux temps », lors d’un effort de toux, des vomissements,
une distension gastro-intestinale [86]...
La complication majeure d’une hernie intrathoracique oubliée
(non diagnostiquée) est le risque de volvulus-nécrose-péritonite
intrathoracique, très souvent létal.

Radiographie thoracique
Elle peut être « évidente » avec présence de la grosse tubéro-
sité, d’une anse colique, d’un niveau hydroaérique digestif en
intrathoracique « apparent », avec une sonde gastrique restant
« sus-diaphragmatique ». Le profil et l’opacification peuvent être
utiles [87]. En fait, la RT est peu sensible pour les déchirures
Figure 33. limitées qui passent inaperçues dans les 2-3 premiers jours. Il
A, B et C. Accident de la voie publique, conducteur, ceinture. Tomoden- convient de rechercher une surélévation de la coupole qui varie
sitométrie et reconstructions volumiques (SSD) : fractures costales gau- dans le temps, avec bords flous (mais cela peut être dû à
ches et dissection aérique pariétale, pneumothorax modéré... et fracture l’hémothorax) et surtout avec « dysharmonie » de courbure et
médiosternale avec fragments superposés, en « baïonnette » (flèche). avec une « encoche ». Il faut donc répéter les clichés [88, 89].

Tomodensitométrie
■ Traumatismes du diaphragme Elle peut saisir les interruptions localisées, soulignées par les
Les lésions diaphragmatiques sont présentes dans 8 % envi- franges graisseuses d’origine omentale [20, 22]. Elle-même a plus
ron des traumatismes thoracoabdominaux [79-82]. Leur méca- de facilité pour visualiser les éléments herniaires avec le signe
nisme peut être direct par des côtes fracturées déchirant la du « collet » pour le « tube » et le signe du « bouchon de
coupole et surtout la zone d’apposition, ou indirect par varia- champagne » pour le foie (Fig. 38) que pour visualiser la lésion
tion brusque des pressions de part et d’autre du diaphragme anatomique du diaphragme. La lésion diaphragmatique propre-
(compression abdominale et décélération) (Fig. 37). Dans ce cas, ment dite reste difficile à bien inventorier par imagerie.

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Figure 35.
A, B, C et D. Effort de toux,
violent, il y a 3 mois, douleur
thoracique inférieure droite et
« palper » étonnant. Tomoden-
sitométrie volumique, imagerie
par résonance magnétique
(IRM) : déchirure intercostale
avec hernie hépatique.

Même avec des reconstructions multiplanaires, la sensibilité

de la TDM reste à 50-75 %. On retient un épaississement
localisé du diaphragme en TDM comme un signe de vraisem-
“ Points essentiels
blance d’« hématome-lésion » [90-92] du muscle diaphragme.
L’échographie pourrait être utile mais elle est souvent gênée La TDM est supérieure à la RT dans tous les compartiments
et opérateur-dépendante. Elle non plus ne décrit pas la lésion lésionnels
anatomique de façon fiable. L’angioscanner rapide et de haute résolution doit être
L’IRM est théoriquement supérieure pour la description possible et bien « lu » collectivement aux urgences
lésionnelle mais sa réalisation en urgence n’est guère possible Le scanner « premier » et « immédiat » est légitime
dans l’état actuel des disponibilités et du fait de la réanimation devant une suspicion de lésion aortique, rachidienne et
en cours du patient. Dans un second temps, l’IRM peut être une
devant tout polytraumatisme important.
bonne option [93, 94] (Fig. 39). En pratique, aujourd’hui, c’est la
répétition des clichés et leur variation qui doit faire élever la
suspicion, voire faire discuter le retour à la pratique un peu
« barbare » du pneumopéritoine diagnostique... avec ses aléas ou
plutôt faire discuter un bilan anatomique lésionnel par vidéotho- ment du service radiologique des urgences : de nos jours, la
racoscopie. Telle est notre pratique en urgence différée et cela meilleure « machine » et les « meilleurs » radiologues juniors
témoigne bien des limites de l’imagerie, y compris TDM- mais aussi seniors « dédiés » sont un choix de santé publique
multicoupe. En urgence immédiate, le diagnostic est fait « à vue » que nous défendons ardemment. L’équipe radiologique et son
par le chirurgien digestif s’il y a nécessité de splénectomie. La matériel doivent s’intégrer dans une équipe médicochirurgicale
démarche actuelle qui récuse le plus possible la splénectomie chez multidisciplinaire [97-99]. Dans ce cadre, des progrès sont en
le sujet jeune, par rapport au risque infectieux ultérieur, renvoie
cours, notamment pour les lésions aortiques [100] et des espoirs
la « pression » diagnostique sur l’imagerie... dont nous venons de
thérapeutiques se confirment avec les prothèses aortiques
voir les difficultés même en TDM multicoupe (Fig. 40).
percutanées [101, 102].
Comme nous l’avons vu tout au long des chapitres, la TDM
■ Conclusion apporte « un plus » souvent décisif par rapport à la radiographie
simple. On peut exprimer une nostalgie devant la riche mais
Devant un traumatisé thoracique, la « tactique » d’imagerie difficile sémiologie de la RT qui va tendre à disparaître avec les
est conditionnée par l’état hémodynamique et respiratoire du « anciens ». Cependant, les gains pour les blessés et la société
blessé établi après le premier bilan à l’accueil-déchocage [95, 96]. sont tels que la nostalgie n’a pas sa place et d’ailleurs une
Cette « tactique » est aussi conditionnée par le niveau d’équipe- nouvelle sémiologie TDM reste à « peaufiner ». [103]

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Figure 36.
A, B et C. Accident de la voie publique, paraplégie flasque, métamère T5.
Tomodensitométrie avec multiplanar reconstruction (MPR), osseuse : frac-
ture « explosion » des somas et des arcs latéraux gauches avec angulation
majeure, hématome périrachidien, puis chylothorax. Lymphographie (ul- Figure 37.
térieure) : extravasation par rupture du canal thoracique. A et B. Schémas : mécanisme de la rupture diaphragmatique par hyper-
pression abdominale ou par compression thoracoabdominale. Trajet de la
déchirure.
C. Thoracoscopie : lésion diaphragmatique exposée.

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Figure 38. Accident de la voie publique majeur. Tomodensitométrie

avec multiplanar reconstruction (MPR) : rupture coupole droite avec signe
du « bouchon de champagne » et foie, vésicule intrathoracique. Décès
hors de la réintégration.

Figure 40. Accident de la voie publique majeur (2 morts dans la voiture,

passager). Tomodensitométrie : fracture splénique et rupture diaphrag-
matique gauche (risque ultérieur de splénose thoracique).
Figure 39. Accident de la voie publique. Imagerie par résonance ma-
gnétique (IRM) (après 48 heures) : rupture coupole gauche avec signe de
« l’encoche » et passage méso et côlon gauche (rate : intrathoracique non
rompue).

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26 Radiodiagnostic - Cœur-poumon

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J Roentgenol 1999;173:665-70. blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg 2004;13(2):98-105.

J. Giron, Praticien hospitalier (giron.j@[Link]).

Centre hospitalier universitaire de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse, France.
B. Mallinger, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège, allée de Villote, 09008 Foix cedex, France.
A. Cabanes, DES.
H. Chiavassa, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse, France.
F. de Maupéou, Praticien hospitalier.
Hôpital des Enfants de Toulouse, 31000 Toulouse, France.
O. Loustau, Chef de clinique-assistant.
M.-L. Despeyroux, Chef de clinique-assistant.
P. Fajadet, Attaché.
N. Sans, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
J. Berjaud, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse, France.
P. Lacombes, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
J.-J. Railhac, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Giron J., Mallinger B., Cabanes A., Chiavassa H., de Maupéou F., Loustau O., Despeyroux M.-L., Fajadet P.,
Sans N., Berjaud J., Lacombes P., Railhac J.-J. Imagerie des traumatismes fermés du thorax. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Cœur-poumon,
32-386-A-10, 2006.

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6 iconographies supplémentaires

Iconographie supplémentaire 41
Iconosup 41a, b, c. Choc à « glotte fermée », sportif. Radiographie du thorax - tomodensitométrie : pneumomédiastin (tête de
flèche) et dissection aérique périgaines vasculaires et bronchiques jusqu'au hile (tête de flèche) (« emphysème interstitiel »).
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Iconographie supplémentaire 42
Iconosup 42a, b. Postaccident de la voie publique tardif (3 mois). Radiographie du thorax-tomodensitométrie : pneumatocèle isolée
(tête de flèche).
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Iconographie supplémentaire 43
Iconosup 43a, b. Accident de ski. Radiographie du thorax - tomodensitométrie : hématopneumatocèle rétroligamentaire dans la
gouttière costovertébrale avec niveau liquide.
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Iconographie supplémentaire 44
Iconosup 44a, b, c, d. Accident de la voie publique. Instabilité hémodynamique. Radiographie du thorax : pneumothorax avec
distension du cul-de-sac gauche. Tomodensitométrie : pneumopéricarde et rotation à gauche « à 15 h » : rupture péricardique et
luxation cardiaque (courtoisie Club Thorax).
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Iconographie supplémentaire 45
Iconosup 45a, b, c. Accident de la voie publique, passager avant sans ceinture. Tomodensitométrie : fractures costales gauches (b,
c, tête de flèche), pneumothorax, pneumopéricarde (b, flèche) et air prépéricardique médiastinal (a, flèche), ainsi que dissection
aérique pariétale gauche (c, flèche).
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Iconographie supplémentaire 46
Trajet de l'air comme marqueur. Pneumothorax (tête de flèche), fracture costale (tête de flèche) et air sous-cutané et pariétal (tête
de flèches).
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