Conduite à tenir devant une
cellulite circonscrite aigue
d’origine dentaire
Plan
INTRODUCTION
DIAGNOSTIC
EVOLUTION
TRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA CELLULITE SEREUSE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT DE LA CELLULITE SUPPUREE
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Drainage endobuccal par voie muqueuse
Drainage exobucccal par voie cervicale cutanée
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
CONCLUSION
Introduction
- Les cellulites cervico-faciales (CCF) sont des infections des tissus mous de la région de
la face et du cou.
- Les tissus mous périoraux sont organisés en
différentes loges anatomiques communiquant
largement entre elles et sont remplis par un tissu
celluleux riche en tissus graisseux et conjonctivo-
vasculaires propices à la propagation bactérienne.
- Cliniquement, ces CCF se traduisent par une
tuméfaction de la région faciale et/ou cervicale et
elles représentent dans la majorité des cas une
complication d'une infection polymicrobienne
d'origine dentaire.
LES CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE SONT DE VÉRITABLES
URGENCES
CLASSIFICATION DES CELLULITES CIRCONSCRITES
AIGUES EN FONCTION DU STADE CLINIQUE
Cellulite
suppurée
Cellulite
séreuse
CELLULITE CIRCONSCRITE
AIGUE
Diagnostic
CELLULITE SÉREUSE
C’est le stade initial, la forme débutante qui commence à être visible .
Aspect clinique
- une tuméfaction du visage arrondie avec des limites imprécises effaçant les
méplats et comblant les sillons ;
- un visage déformé ;
- une peau tendue et érythémateuse ,luisante.
Palpation
- la tuméfaction a une consistance élastique, chaude et douloureuse ,ne prend
pas le godet.
Diagnostic
Examen endo-buccal
une tuméfaction dure, saillante, comblant le vestibule (en regard de la
dent causale) la percussion de la dent causale est très douloureuse
Signes fonctionnels
il y a une gêne dans les mouvements (langue, mimique...) la douleur est
spontanée, lancinante et pulsatile.
Diagnostic
CELLULITE SUPPURÉE
Aspect clinique
- Tuméfaction bien limités
- Tissus de recouvrement tendue, parfois rouge
Palpation
- Douleur à la palpation et le plus souvent le signe de godet est positif.
Examen endo-buccal
- L’inflammation gingivale est toujours présente
- Présence de pus crémeux, épais, fétide, verdâtre. Un écoulement purulent
peut exister au niveau du collet de la dent causale
- Dent causale : douloureuse à la percussion + présente une mobilité
Diagnostic
CELLULITE SUPPURÉE
Signes fonctionnels
- douleurs : lancinante,pulsatile,continue,irradiante,nocturne
- une halitose
- hypersialorhée
- un trismus d’autant plus serré que la dent est postérieur.
Signes généraux
- pâleur
- dysphagie
- asthénie
- hyperthermie
Evolution
GUÉRISON
Elle est conditionnée par un traitement
chirurgical (un drainage suffisant)et
médicamenteux adapté.
Fistule sous-mentonnière
FISTULISATION
Si aucun traitement n’est effectué il peut y avoir
fistulisation , c’est-à-dire formation d’un canal
d’évacuation naturel du pus. Le patient est
soulagé
MAIS il existe de nombreux risques : cellulite
chronique avec des signes moins marqués,
cellulite diffusée dans une autre loge celluleuse,
complications osseuses ,musculaires,
articulaires. Cellulite chronique
Traitement des cellulites
circonscrite aigue d’origine dentaire
BUTS:
Le traitement a pour buts : d’arrêter l’évolution de la cellulite et évacuer la
collection suppurée, de soulager le patient et le guérir en supprimant la cause
identifiée.
-TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
-TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
- TRAITEMENT CHIRURGICAL
- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
-TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT DE LA
CELLULITE SEREUSE
Traitement symptomatique
Antibiothérapie
C'est un traitement complémentaire au traitement
étiologique.
- Il convient d’utiliser des antibiotiques ayant une action sur
l’ensemble des germes retrouvés dans ces infections poly
microbiennes, et notamment sur les germes anaérobies.
- L'antibiothérapie doit être efficace et ciblée, elle est
d'abord probabiliste visant le streptocoque et les
anaérobies puis adaptée aux données de l'antibiogramme.
1 .Critères pour instaurer une antibiothérapie
curative
-Détermination du germe responsable de l’infection (
antibiogramme ) Par antibiogramme :
situation idéale or l’antibiogramme difficile en pratique:
- infection buccale pas en surface
- risque de contamination du prélèvement par les germes
de CB
-germes anaérobies : prélèvement et transport (conditions
strictes )
- - culture bactérienne : nécessite 3 à 8 j
- Présomption de l’existence de germes responsables de
l’infection
- Basé sur l’analyse épidémiologique des résultats cliniques
expérimentaux
- dans les infections bucco-dentaires
Donc la prescription d’une antibiothérapie est
probabiliste et, compte tenu des germes habituellement
en cause, dans les infections de sévérité moyenne, les
antibiotiques recommandés
Les antibiotiques principalement utilisés sont les suivants :
✓ B Lactamines : les Pénicillines (A, G). Celles-ci agissent sur les cocci
gram+, les bacilles gram + et sur les bactéries anaérobies
✓ Macrolides : comme la Clindamycine. Ils agissent sur les Streptocoques,
les Staphylocoques et anaérobies gram + et – ;
✓ Imidazolés : le métronidazole (Flagyl®). Ils agissent sur les germes
anaérobies stricts;
✓ Aminosides : la Gentamycine®. Elles agissent sur les bacilles gram – et les
staphylocoques .
Recommandations AFSSAPS : Prescription des antibiotiques en pratique
bucco-dentaire. 2011
Recommandations de la SFCO : prise en charge des foyers infectieux
buccodentaires. Med Buc Chir Buc 2012.
Pour les cellulites d’origine dentaire circonscrites, les recommandations sont :
En cas de cellulite localisée:
-Chez un patient sans co-morbidités, en l’absence de signes de gravité :
monothérapie probabiliste antibiotiques de type amoxicilline ou
clindamycine.
- En cas de co-morbidités, de signes de gravité ou de diffusion de la cellulite :
bithérapie probabiliste de type amoxicilline et métronidazole, amoxicilline et acide
clavulanique.
Pour les formes graves :
De nombreux auteurs parlent de la mise en place d’une trithérapie :
✓ Bétalactamines (pénicilline G à la dose de 6 à 20M UI/24h en
intraveineuse lente),
✓ Aminosides qui possèdent un effet synergique efficace sur le
staphylocoque et sur certains bacilles gram négatif (Gentamycine à
la dose de 160mg/24h)
✓ Métronidazole réputé actif sur les anaérobies à la dose de
1,5g/24h.
La mise en place d’une trithérapie est en fonction :
✓ Signes cliniques locorégionaux de gravité d'une cellulite
cervico-faciale
- Extension de l'érythème : Cervical bas/ Susclaviculaire /
Fourchette sternale
- Tuméfaction sushyoïdienne latérale progressant dans la
région cervicale médiane
- Tuméfaction jugale évoluant vers l’œil
- Tuméfaction du plancher buccal associée à un oedème
lingual
✓ Alteration de l’etat générale du patient :
fièvre à 40°C, asthénie très marquée et pâleur, patient
immunodéprimé
Traitement symptomatique
Antalgique
Elle est à adapter selon les douleurs ressenties par le patient en
utilisant notamment une échelle visuelle analogique.
Chez l'adulte:
- niveau 1, le paracétamol 1 g, 2à 3 fois par jour est indiqué pour des
douleurs modérées.
- niveau 2, le paracétamol associé à la codéine (ratio 500 mg/30 mg
ou ratio 600 mg/50 mg)
Traitement symptomatique
Un antiseptique
Bain de bouche ne doit pas être négligé. Il est administré en bains de bouche, et
un lavage biquotidien
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Ils sont contre-indiqués face à une cellulite cervico-faciale.
-Il faut éviter de prescrire des antiinflammatoires non-stéroïdiens lors des
cellulites infectieuses d’origine dentaire
La prise exagérée et intempestive des A.I.N.S surtout en automédication favorise
le réveil d’une infection locale latente ou même la diffusion locorégionale d’une
cellulite circonscrite
Un myorelaxant
- Thiocolchicoside, 4 mg ➔En cas de trismus
2cp matin et soir 7j. Relaxan / coltrax
Traitement étiologique
C'est la thérapeutique engagée vis-à-vis de la dent causale. Le traitement doit
tenir compte des facteurs généraux et locaux.
Conservateur
ouverture de la dent, parage canalaire
Non conservateur
- Avulsion de la dent causale et curetage du foyer infectieux.
➔Ce traitement radical est l'approche la plus efficace vis-à-vis du risque de
récidive de la cellulite.
TRAITEMENT DE LA
CELLULITE SUPPURÉE
- Le traitement des cellulites suppurées repose
essentiellement sur le traitement chirurgical pour
le drainage de la collection et qui constitue le seul
traitement d’urgence de cette forme.
Ensuite sera instauré un traitement médical
antibiothérapie probabiliste, non associée aux anti-
inflammatoires.et un ttt étiologique
Traitement chirurgical
Objectif
Obtenir l'ouverture du foyer infectieux, de permettre un lavage in situ et
d'éliminer les sérosités, le pus et les débris nécrotiques situés à l'intérieur du
foyer infectieux et lever les conditions d'anaérobiose.
➔ Le drainage peut se faire selon le cas par la muqueuse buccale ou par
voie cutanée.
Drainage:l faudra assurer un drainage pour éviter la fistulisation
spontanée avec un sphacèle délabrant sur le plan cutané.
Le drainage chirurgical pourra se faire de deux façons : par voie
endobuccale ou par voie exobuccale en fonction de la collection
purulente
Le matériel nécessaire :
Plateau d’examen (miroir, sonde et précelle),
manche de bistouri avec lame 15,
matériel d’anesthésie,
pince hémostatique,
solution antiseptique (Bétadine®),
mèche iodoformée,
une gaze stérile,
sérum physiologique, compresses stériles, et bande adhésive pour le drainage
cutané (sparadrap).
Saisissez du texte ici
- L’anesthésie peut être réalisée :
par cryoanesthésie en évitant la projection rapprochée
du chlorure d’éthyle qui risque de provoquer une nécrose
tissulaire
par infiltration dermique ou muqueuse d’une manière
superficielle,
- anesthésie sans vasoconstricteur
- l’ aiguille ne doit pas être introduite dans la collection
.
- Elle est placée tangentielle , l’injection de l’anesthésie
entraine un blanchiment des tissus ;
Les incisions seront superficielles, situées à la partie
déclive de la collection, leur longueur ne devra pas
excéder 2cm en endobuccal et de 1cm en exobuccal.
L’incision:
- doit respecter les éléments anatomiques: la
présence des filets du nerf facial, du rameau
mentonnier en particulier, du nerf lingual dans le
plancher de la bouche et des exigences esthétiques.
- ne doit pas être perpendiculaire aux fibres
musculaires
intraorale : atteindre le contact osseux
- étendue : 1 à 2 cm
-Drainage endobuccal
– En vestibulaire :
Au niveau maxillaire et au niveau de l’arc antérieur mandibulaire:
le bistouri incise horizontalement au sommet de la tuméfaction
directement vers la corticale externe sur 2 cm ;
la spatule-rugine décolle le périoste le plus largement possible pendant que
l’aide aspire la collection ;
il faut être prudent dans la région d’émergence du nerf alvéolaire inférieur.
L’incision est laissée béante ; il n’est pas indispensable de mettre en place
une lame ou une mèche si le décollement a été suffisamment large : il s’agit
d’un geste rapide, réalisable au fauteuil.
Au niveau maxillaire, l’incision vestibulaire permet de contrôler toutes les
collections.
Drainage endobuccal
par voie muqueuse
En vestibulaire
- Le bistouri incise horizontalement au sommet de la tuméfaction
directement vers la corticale externe sur 2 cm ;
Incision au niveau de la zone la plus déclive de la tuméfaction
- Une pince hémostatique est ensuite insérée,
placée à la profondeur de l’accumulation
purulente jusqu'au contact osseux.
- Les tissus mous de la région sont doucement
massés, pour faciliter l'évacuation de pus
Débridement des tissus a l’aide
- Il n’est pas indispensable de mettre en place d’une pince hémostatique
une lame ou une mèche si le décollement a
été suffisamment large
Au niveau palatin
- Il est conseillé d’exciser un quartier d’orange de fibromuqueuse au sommet de la
tuméfaction : le drainage est plus complet et la muqueuse, en se réappliquant sur la
voûte, ne bouche pas l’orifice de drainage ;
Incision en quartier d’orange. L’incision doit être parallèle à l’artère
grande platine
Débridement des tissus a l’aide d’une pince hémostatique
Mise en place d’un drain
Au niveau palatin :
Il est conseillé d’exciser un quartier d’orange de fibromuqueuse au
sommet de la tuméfaction : le drainage est plus complet et la
muqueuse, en se réappliquant sur la voûte, ne bouche pas l’orifice de
drainage ;
ce qui est habituel en cas d’incision simple.
La cicatrisation muqueuse évolue en règle rapidement sans nécessiter
de protection particulière de la voûte.
En lingual
L'incision est réalisée parallèlement au conduit submandibulaire et le nerf lingual
Saisissez du texte ici
En lingual :
Il convient de procéder de la même manière, sachant cependant que le
décollement doit se faire avec précaution bien au contact de la table
interne.
Il est préférable de décaler l’incision muqueuse en vestibulaire ou
lingual par rapport à l’alvéole de la dent causale si une extraction est
pratiquée dans le même temps :
le décollement sous-périosté est ainsi plus facile à réaliser, parce que la
muqueuse offre plus de laxité que si le décollement est effectué à partir
de l’alvéole au niveau de la muqueuse attachée ; par cette méthode
également, l’orifice de drainage se referme moins vite.
Drainage exobucccal par voie
cutanée
- L'infection de cet espace peut provenir de les
deuxième et troisième molaires mandibulaires,
si leurs apex se trouvent sous l'attachement du
muscle mylohyoïdien.
- Désinfection du site de l’incision par de la
Mise en évidence de la Radiographie de la
povidone iodée. dent causale
collection
Pour faire le drainage :
Patient doit être confortablement installé, bon
éclairage.
On procède à une désinfection du site de l’incision
Drainage exobucccal par voie
cutanée
L’incision
- Doit respecter les éléments
anatomiques:
✓ Artère et la veine faciale
✓ Branches du nerf facial L’ incision cutanée doit respecter le trajet de
l'artère et de la veine faciales (a), ainsi que celui
du nerf facial (b)
rester 1cm en dessous du bord basillaire pr éviter l'artère faciale
l'incision exobuccale est superficielle, on incise que le plan cutané
- L'incision est réalisée sur la peau, environ 1 cm au
dessous et parallèlement au bord inférieur de la
mandibule.
-Pendant l'incision, le parcours de l'artère et de la veine
faciales (l'incision doit être faite en arrière de ceux-ci) et
la branche respective du nerf facial doit être prise en
considération. Incision située à la partie
déclive de la collection
- Le drainage se fait à partir de la périphérie vers l’incision
d’une manière centripète.
- Le débridement des tissus est réalisé à l’aide d’une pince
hémostatique.
Débridement des tissus
- Les tissus mous de la région sont doucement massés,
pour faciliter l'évacuation de pus.
c 1 antiseptique
- Un lavage-aspiration au Dakin® ou à un mélange
Bétadine® – sérum physiologique 50%- 50% (faire
attention à l’allergie à l’iode)
Nettoyage du site de drainage
- Mise en place d’un drain, qui peut aussi une mèche
iodoformée, une gaze stérile, un doigt de gant stérile
ou une lame de caoutchouc afin d’éviter la fermeture
de l’incision et qui sera fixée par un point de suture à
la peau ou à la muqueuse.
- Le drain est recouvert par une compresse et une
bande adhésive .
➔ Controle après 24 heures
Mise en place du pansement
pour le drainage cutané
L’incision cutanée ou muqueuse sera poursuivie une dilacération à la pince
hémostatique en profondeur pour rompre les ponts de sclérose et ouvrir toute
la poche de façon à ce que la totalité de la cavité soit drainée.
Le drainage se fait à partir de la périphérie vers l’incision d’une
manière centripète.
On pratiquera ensuite un lavage-aspiration au Dakin® ou à un
mélange Bétadine® – sérum physiologique 50%- 50% (faire
attention à l’allergie à l’iode)
On introduira dans cette dernière un drain, qui peut aussi une
mèche iodoformée, une gaze stérile, un doigt de gant stérile ou
une lame de caoutchouc afin d’éviter la fermeture de l’incision et
qui sera fixée par un point de suture à la peau ou à la muqueuse.
Le drain est recouvert par une compresse et une bande adhésive
pour le drainage cutané.
La même manœuvre sera renouveler toutes les 24
heures jusqu’à l’assèchement de la collection.
Drainage cutané
d’une cellulite
suppurée
Radiographie de Incision située à la partie
Mise en évidence de la Désinfection du site de
la dent causale. déclive de la collection
collection. l’incision
Draina
Débridement des tissus.
: Mise en place du ge
Nettoyage du site de pansement pour le drainage
drainage. exobuc
cutané.
cal
Traitement symptomatique
Antibiothérapie
C'est un traitement complémentaire au traitement
étiologique.
Aucun antibiotique ne peut guérir une suppuration
collectée car la collection purulente est entourée d'une
coque fibreuse non vascularisée et l'antibiotique ne peut
franchir cette barrière anatomique.
- Il convient d’utiliser des antibiotiques ayant une action sur
l’ensemble des germes retrouvés dans ces infections poly
microbiennes, et notamment sur les germes anaérobies.
- L'antibiothérapie doit être efficace et ciblée, elle est
d'abord probabiliste visant le streptocoque et les
anaérobies puis adaptée aux données de l'antibiogramme.
Recommandations de la SFCO : prise en charge des foyers infectieux
buccodentaires. Med Buc Chir Buc 2012.
Pour les cellulites d’origine dentaire circonscrites, les recommandations sont :
En cas de cellulite localisée:
-Chez un patient sans co-morbidités, en l’absence de signes de gravité :
monothérapie probabiliste antibiotiques de type amoxicilline ou
clindamycine.
- En cas de co-morbidités, de signes de gravité ou de diffusion de la cellulite :
bithérapie probabiliste de type amoxicilline et métronidazole, amoxicilline et acide
clavulanique.
Pour les formes graves :
De nombreux auteurs parlent de la mise en place d’une trithérapie :
✓ Bétalactamines (pénicilline G à la dose de 6 à 20M UI/24h en
intraveineuse lente),
✓ Aminosides qui possèdent un effet synergique efficace sur le
staphylocoque et sur certains bacilles gram négatif (Gentamycine à
la dose de 160mg/24h)
✓ Métronidazole réputé actif sur les anaérobies à la dose de
1,5g/24h.
Traitement symptomatique
Antalgique
- Douleurs légères à modérées: Paracétamol 1 g 2à 3 fois par jour
- Douleurs modérées à sévères : paracétamol associé à la codéine
(ratio 500 mg/30 mg ou ratio 600 mg/50 mg)
Un myorelaxant
- Thiocolchicoside, 4 mg : 2 comprimés matin et soir pendant 7
jours
Les corticoïdes peuvent être utilisés en cas de risque de
compression des voies aériennes liées le plus souvent aux
cellulites sous-mylohyoidiennes.
Les AINS diminuent les signes de l’inflammation ce qui peut
retarder le diagnostic (à éviter
Traitement étiologique
•Conservateur
•Trépanation et parage canalaire dans la même séance que le drainage
• Non conservateur : c mieux de ne pas extraire la dent le meme j car mauvaise hygiène+ donner ATB et
attendre refroidissement de l'infection
- Si la dent causale est non restaurable
Si l’état général l’impose
Si la dent est mobile: avulsion pendant la même séance que le
drainage
- La cellulite aigue suppurée : drainage , et traitement étiologique . La
prescription d’antibiotique n’est pas nécessaire pour certains auteurs.
Traitement étiologique
DENT CAUSALE
Conservable Non conservable
Traitement Extraction
endodontique
Extraction à chaud (La Extraction à froid : Antibioprophylaxie :
meme séance ): Alteration de l'état - Patient diabetique
patient en bonne état generale ( patient - Patient avec risque
de sante generale affaibli, d’endocardite
hyperthermie…) infectieuse …
o Le traitement « à chaud » permet l’élimination rapide de l’infection qui, réduit la durée
de mise sous antibiotiques et autorise une reprise de l’activité professionnelle assez
rapide (grâce à la disparition de l’oedème et de la tuméfaction).
Conclusion
- Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire ne sont pas rares et
mettent souvent en jeu le pronostic vital.
- Le medecin-dentiste est fortement impliqué dans la prise en charge
de patients atteints par ce type d’infection. Il joue un rôle dans le
diagnostic et l’évolution de ces pathologies.
- Par la mise en place d’une thérapeutique appropriée, il permet
d’éviter les complications de ces atteintes fortement extensibles,.
