REIN
• Le rein assure toutes ces fonctions :
- Sécrétion de certains facteurs de croissance ;
- Néoglucogénèse ;
- Synthèse de PG ;
- Érythropoïèse ;
Faux | élimination de la bilirubine libre.
• La créatinine :
- Sa production est proportionnelle à la masse musculaire ;
- Éliminée exclusivement dans par le rein ;
- Meilleur paramètre d'exploration de la fonction rénale ;
- Le calcul de sa clairance permet une estimation assez précise du DFG ;
- Synthétisée à partir de la glycine et de l'arginine ;
- Augmente faiblement dans l'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (par rapport à celle de
l'urée).
• L'urée :
- Molécule non toxique synthétisée à partir de l'ammoniac, du CO2 et de l'aspartate ;
- Représente la majeure partie de l'azote excrété par l'organisme dans l'urine. Cependant, une
petite quantité diffuse à travers la paroi intestinale ;
- Sa concentration < 0,50 g/L ;
- Sa réabsorption tubulaire proximale est majorée lors de la déshydratation, on dit que sa
concentration augmente de façon significative par rapport à celle de la créatinine lors d'une
IRA fonctionnelle.
• Quelle est la valeur de la clairance de la créatinine sanguine chez un sujet dont la surface
corporelle est de 1,73 m², la créatinine sanguine de 20 mg/L ;la créatinine urinaire est de
1000 mg /L ; la diurèse des 24H est de 1600 ml ?
- DFG = U.V/P : U en mg/L, V en ml/min, P en mg/L
• L'équation de Cockroft Gault :
- Permet l'estimation de la clairance de la créatinine ;
- L'âge, le poids et la créatinine sanguine sont des variables nécessaires pour son utilisation ;
- Chez la femme, un facteur de 0,85 est appliqué ;
- À l'inverse de la formule de MDRD, elle nécessite une correction par rapport à la surface
corporelle de 1,73 m² ;
- Contre indiquée lorsque le DFG est bas < 60 ml/min/1,73 m², la MDRD est recommandée ;
- N'est pas valables pour les obèses, les myopathes et les enfants.
• L'IRA aiguë :
- Elle peut s'accompagner d'un syndrome oligo-anurique ;
- Traitée précocement et efficacement, l'IRA fonctionnelle est souvent réversible ;
- La principale étiologie d'une IRA organique est la nécrose tubulaire ;
- L'IRA post rénale représente, approximativement 5% de toutes les IRA ;
- Le pourcentage de la fraction excrétée du sodium est > 1 dans l'IRA organique (et non pas
fonctionnelle) ;
• L'IRA aiguë fonctionnelle
- Secondaire à une déplétion du volume plasmatique ;
- Cause la plus fréquente des IRA ;
- L'osmolarité urinaire > 500 mosm/Kg ;
- Le rapport Na urinaire/K urinaire < 1 ;
- Le rapport Urée plasmatique / créatinine plasmatique > 40 ;
• Mesure de la clairance créatinine :
- Le sujet doit boire 2 L d'eau, au minimum, lors de la réalisation de l'épreuve ;
- Conseiller le repos durant la période de recueil des urines ;
- Il faut bien chiffre la diurèse des 24 H ;
- La clairance doit être corrigée en fonction de la surface corporelle du sujet ;
- Le prélèvement sanguin doit se faire le jour oû le sujet se présente au laboratoire afin de
calculer la créatinine sanguine au même moment que la créatinine urinaire et par la même
méthode.
• Une protéine qui ne peut en aucun cas (normal ou pathologique) traverser le filtre
glomérulaire :
- La protéine de Tamm-Horsfall.
• La protéine de Tamm-Horsfall :
- Glycoprotéine synthétisée par les cellules tubulaires rénale ;
- Poids moléculaire très élevé ;
- Appelée également uromoduline ;
- Rôle anti-infectieux, fonction exacte reste encore obscure ;
- Certaines de ses mutations peuvent être responsables d'IRC terminale.
• La protéine orthostatique :
- Une protéinurie quantitativement modérée < 2g/24h ;
- Elle touche le sujet jeune de moins de 30 ans ;
- Probablement due à une variation du flux sanguin rénal entre la position debout et couchée ;
- Associée à une fonction rénale normale ;
- Le premier échantillon est positif, le deuxième est négatif ;
- La protéinurie orthostatique est considérée comme physiologique et rare.
• Les bandelettes réactives urinaires et estimation de la protéinurie :
- Imprégnées dans un chromogène sensible en milieu alcalin ;
- Très sensibles à l'albumine et faiblement sensibles aux autres protéines ;
- Faux | utilisées pour le screening, à grande échelle, des protéinuries ;
- Leur seuil de détection est de l'ordre de 200 mg/L ;
- Des faux positifs peuvent se voir en cas de leucocyturie, d'hématurie, d'urines alcalines,
sperme et pus ;
• La protéinurie pathologique :
- Définie par une excrétion urinaire de protéines > 150 mg/jours ;
- Peut se voir dans : l'insuffisance cardiaque, la fièvre, les convulsions, les exercices intenses…
- Des taux > 3 g/24h peuvent être à l'origine d'un syndrome néphrotique ;
- N'est pas toujours la conséquence d'une altération de la paroi glomérulaire ;
- Peut contenir des protéines de gros poids moléculaires ;
- Quand elle est glomérulaire sélective, le taux d'albumine représente plus de 80% des
protéines totales urinaires ;
- Les protéinuries tubulaires sont plus rares que les protéinuries glomérulaires ;
• La protéinurie physiologique :
- Renferme majoritairement la protéine de Tamm-Horsfall, moins de l'albumine ;
- Sur le plan quantitatif, elle est inférieure à 150 mg/24H ;
- Non détectée par les bandelettes urinaires ;
- Peut contenir de la transferrine et de l'haptoglobine ;
- Absence d'immunoglobulines ;
- NB : Elle n'est pas favorisée par la pression oncotique de la capsule de Bowman car celle-ci
avoisine le zéro.
• La micro-alb est un paramètre biochimique permettant la détection de la néphropathie
débutante :
- Elle est définie par une concentration d'albumine dans les urines entre 30 et 300 mg/24H ;
- Son dosage est recommandé chez les diabétiques de type 1 avec une ancienneté de diabète
de plus de 5 ans ;
- Est recommandée chaque année chez les diabétiques de type 2, quelle que soit l'ancienneté
de la maladie ;
- En cas d'un premier test positif, il est recommandé de faire 2 autres dosages dans un
intervalle de 3 à 6 mois ;
- En cas de négativité des bandelettes urinaires, il est recommandé de la rechercher (la
bandelette classique ne permet pas de la détecter).
• Le peptide natriurétique atrial (ANF) :
- Le peptide actif contient 28 acides aminés ;
- Il inhibe la vasopressine ;
- Il augmente le débit de filtration glomérulaire ;
- Il inhibe l’aldostérone ;
- Il diminue la pression artérielle en agissant sur le bulbe rachidien.
METABOLISME GLUCIDIQUE :
• Le diabète est défini par l'OMS par des cut offs bien déterminés :
- Glycémie à jeun > 1,26 g/L et une glycémie 2h après HGPO > 2g/L.
• L'insuline :
- Sécrétée par les cellules bêta de Langhérans ;
- Favorise la glycogénogénèse ; la glycolyse en activant la phosphofructokinase ;
- Favorise la synthèse de GLUT 4 au niveau musculaire et adipeux.
• Le dosage de l'hémoglobine glyquée :
- Cette hémoglobine correspond à la fixation du glucose sur les valines N-terminales de la
chaîne béta de l'hémoglobine ;
- Cette fixation du glucose se fait sans intervention enzymatique ;
- Elle permet de contrôler l'équilibre glycémique sur une période de 2-3 mois précédant le
dosage (étant donnée la durée de survie des GR : 120j) ;
- Certaines sociétés américaines la recommandent pour le diagnostic du diabète ;
- Les seules méthodes recommandées pour le dosage de l'hémoglobine glyquée sont la HPLC
et l'électrophorèse capillaire ;
- Les valeurs normales sont de 4 à 6% de l'hémoglobine totale (donc l'expression des résultats
se fait en % par rapport à l'hémoglobine totale, non pas aux protéines sériques).
- L'insuffisance rénale chronique est responsable d'une surestimation de l'HbA1c par
accumulation d'Hb carbamylée pouvant interférer avec la méthode de dosage.
• Le diabète gestationnel :
- C'est une intolérance au glucose qui apparait lors de la grossesse ;
- Prévalence de 3 à 20 % ;
- Recommandé chez certaines personnes : Atcd de diabète familial de premier degré ;
- La gestante est reconnue comme diabétique si :
- La glycémie à jeun à T1 > 0,92 g/L ;
- La première heure d'une HGPO entre la 24ème et la 28ème semaine, avec 75g > 1,80 g/L ;
- Une valeur > 1,53 g/L à la deuxième heure d'une HGPO.
• La galactosémie :
- Héréditaire transmise selon le mode AR ;
- Déficit enzymatique concerne la galactose 1 P uridyl transférase (ce n'est pas une kinase) ;
- Non diagnostiquée à temps, elle évolue vers l'insuffisance hépatocellulaire ;
- Son évolution peut se compliquer d'infection à grams négatifs ;
- En période néonatale il y a souvent une cataracte ;
- Associée à la présence de sucres réducteurs dans les urines ;
- L'identification du galactose urinaire se fait par chromatographie.
• L'intolérance héréditaire au fructose :
- Déficit enzymatique dans une enzyme : la fructose 1P aldolase (B et non pas A) ;
- À l'origine d'une hypoglycémie post prandiale ;
- On note une absence de cataracte et de signes neurologiques ;
- Une hépatomégalie, un ictère ;
- Elle se manifeste par des vomissements ;
- L'enfant est normal dans l'allaitement exclusif au lait maternel ;
• La glycogénose de type I :
- Déficit en glucose 6 phosphatase (on pas glycogène 6 phosphatase, faites attention)
- Hyperlipémie ;
- Hyperlactatémie ;
- Hypoglycémie à jeun ;
- Une acidose métabolique à trou anionique élevé ;
- Une hyperuricémie.
ACIDE URIQUE :
• L'acide urique
- Est le produit final du catabolisme de bases puriques ; ce catabolisme est la conséquence
d'une mutation inactivatrice de l'enzyme uricase
- Éliminé principalement par le rien ;
- A PH physiologique de l'organisme, l'acide urique est sous forme d'urates monosodique ;
- L'urate monosodique est beaucoup plus soluble que l'acide urique libre ;
- La concentration d'acide urique est plus élevée chez l'homme que chez la femme ;
- Les concentrations urinaires et plasmatiques de l'acide urique sont ajustées au niveau du TCP
;
- Les purines qui le génèrent : l'adénine, la guanine, la xanthine et l'hypoxanthine.
• L'urate oxydase :
- Est aussi appelée uricase ;
- Est une enzyme que l'homme ne possède pas ;
- Catalyse la transformation de l'acide urique en allantoïne ;
- Intervient dans l'élimination intestinale de l'acide urique ;
- N'est pas impliquée dans la voie de sauvetage des purines (c'est plutôt l'HGPRT).
• La maladie de LESCH NYHAN :
- Elle est due à un déficit en HGPRT ;
- C'est une enzyme clé de récupération des bases puriques ;
- Le déficit en cette enzyme est responsable d'une hyperproduction de l'acide urique :
hyperuricémie ;
- Les nouveaux nés sont normaux, le diagnostic n'est fait qu'avec l'apparition des premiers
symptômes neurologiques : chorée, dystonie, troubles cognitifs.
- Les diurétiques entraîne une hyperuricémie ;
• Les facteurs de risque de développement de la goutte :
- L'âge avancé ;
- Le sexe masculin ;
- L'alimentation riche en viande et poisson ;
- La forte concentration de bière ;
- Les produits laitiers sont par contre des facteurs protecteurs.
Métabolisme phosphocalcique :
• Le calcium ionisé
- Fraction biologiquement active ;
- Fraction ultra filtrable (par opposition à la fraction liée aux protéines) ;
- Sa concentration diminue lors de l'alcalose et augmente lors de l'acidose ;
- C'est la seule fraction régulée par l'action hormonale
• La PTH :
- Hormone polypeptidique de 84 AA ;
- Le principal régulateur de sa sécrétion est le calcium ionisé qui stimule ou inhibe la sécrétion
de l'hormone via son récepteur le CaSR (calcium sensing receptor) ;
- La sécrétion est variable selon le taux de PG, magnésium et vitamine D ;
- Pour exercer son action, elle se fixe sur un récepteur adénylate cyclase (+ phospholipase C) ;
- Favorise la réabsorption distale du calcium ionisé ;
- Diminue la réabsorption tubulaire des phosphates ;
- Permet la 2ème hydroxylation de la vitamine D3 (en stimulant la 1 alpha hydroxylase) ;
- Entraîne la libération du calcium par augmentation de la résorption osseuse ;
- L'hyperparathyroïdie primaire s'accompagne de : une augmentation plasmatique de la PTH 1-
84, une hypercalcémie, une hypophosphatémie, une hypercalciurie, une hyperphosphaturie,
un taux de rétention des phosphates < 0,75 ;
- N'agit pas directement sur le transport intestinal du phosphate mais plutôt par la vitamine D.
• La thyro-calcitonine ;
- Hormone polypeptidique hypocalcémiante ;
- Synthétisée par les cellules C de la thyroïde ;
- Des taux très élevés sont retrouvés dans le carcinome médullaire de la thyroïde ;
- Son principal rôle se fait sur les ostéoclastes par inhibition de leur action, diminuant ainsi la
résorption osseuse ;
• L'hypercalcémie peut être associée à :
- Hyperparathyroïdisme néonatal sévère ;
- Leucémie aiguë ;
- Néoplasie endocrine multiple de type 1 ;
- Intoxication à la vitamine D ;
- Remarque : l'hypomagnésémie sévère est associée à une hypocalcémie
• L'hypoparathyroïdie primaire :
• Hyperphosphorémie ;
- Hypophosphaturie ;
- Hypocalcémie ;
- Hypocalciurie (suivant l'hypocalcémie) ;
- Forme active de la vitamine D active basse ;
• L'hypocalcémie peut se voir dans :
- Le syndrome néphrotique (fuite urinaire des protéines avec le calcium lié) ;
- IRC (déficit en vitamine D active) ;
- Hypomagnésémie sévère : toute hypocalcémie non corrigée doit faire rechercher une
hypomagnésémie ;
- Les granulomatoses sont par contre des hypercalcémiants
• Parmi les facteurs phosphaturiants :
- La calcitonine ;
- La PTH ;
- Les phosphatonines (en particulier le FGF 23) ;
- Les corticoïdes ;
- Remarque : la GH et l'IGF1 augmente la réabsorption du phosphate ;
• Parmi les marqueurs biochimiques, ceux de la formation osseuse :
- Phosphatases alcalines osseuses ;
- Ostéocalcine intacte ;
- Propeptides C et N terminaux du collagène de type I ;
- Remarque : les télopeptides C du collagène type I sont des marqueurs de résorption osseuse.
• Parmi les marqueurs de la dégradation de la matrice :
- Télopeptide N-ter (NTX) ;
- Pyridinoline (PYP) ;
- Télopeptide C-ter (CTX) ;
- Désoxypyridinoline (DPD).
