Module 1

Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

L’histoire de Caroline

Le 10 avril 2001, Caroline, alors âgée de 37 ans, a La douleur de Caroline a été soulagée par les
été admise dans un hôpital où elle a accouché par médicaments jusqu’au 2 mai, date à laquelle son
césarienne, sans complication, de son troisième état s’est détérioré. Son mari l’a emmenée à
enfant. L’obstétricien présent ce jour-là était le Dr l’hôpital local alors qu’elle était délirante. Peu
A et l’anesthésiste qui a placé le cathéter péridural après son arrivée à l’hôpital le 3 mai, elle a
était le Dr B. Le 11 avril, Caroline a signalé avoir commencé à avoir des convulsions et à
ressenti une douleur aigüe au niveau de la marmonner de façon incohérente. Le Dr C a noté
colonne vertébrale après avoir accidentellement dans son dossier médical : « ? abus d’opiacés,
cogné le site de la péridurale la veille de son sacro-iléite ». A ce stade, son état était critique et
retrait. A partir de là, Caroline s’est plainte à de elle a été transférée d’urgence à l’hôpital régional.
nombreuses reprises de douleurs et d’une
sensibilité dans la région lombaire. Le Dr B l’a En arrivant à l’hôpital, Caroline avait cessé de
examinée et a diagnostiqué une douleur réagir et devait être intubée. Ses pupilles étaient
« musculaire ». Lors de sa sortie de l’hôpital le fixes et dilatées. En l’absence d’amélioration, elle a
17 avril, Caroline avait toujours mal et boitait. été transférée le 4 mai en ambulance vers un
autre hôpital. A 13 h 30 le samedi 5 mai, elle était
Pendant les sept jours qui ont suivi, Caroline est déclarée en état de mort cérébrale et les mesures
restée chez elle, à la campagne. Elle a appelé le de réanimation ont été suspendues.
Dr A car elle avait de la fièvre, des tremblements,
d’intenses douleurs lombaires et des céphalées. Le Un examen postmortem a révélé la présence d’un
24 avril, le Dr C, le médecin local, a examiné abcès épidural et d’une méningite touchant la
Caroline et son bébé et a recommandé qu’ils soient moelle épinière depuis la région lombaire jusqu’à
tous les deux hospitalisés à l’hôpital du district, la la base du cerveau. Les cultures ont montré une
mère pour une lombalgie et l’enfant pour un ictère. infection à Staphyloccocus aureus résistant à la
méticilline (SARM). Les altérations de son foie, son
Le médecin qui a examinée Caroline à son entrée à cœur et sa rate suggéraient un diagnostic de
l’hôpital du district, le Dr D, a noté dans le dossier septicémie.
de la patiente que la douleur semblait située au
niveau de l’articulation sacro-iliaque plutôt qu’au L’enquête du médecin légiste a conclu que l’abcès
site de la péridurale. Le 26 avril, l’ictère du bébé de Caroline pouvait et aurait dû être diagnostiqué
s’est amélioré mais Caroline n’a toujours pas été plus tôt. La discussion qui suit, qui porte sur le
examinée par le médecin, le Dr E, qui a reconnu rapport du médecin légiste sur la mort de Caroline
l’avoir oubliée. L’interne en médecine, le Dr F, a Anderson, met en lumière bon nombre de
examiné Caroline et diagnostiqué une sacro-iléite. Il problèmes traités dans le cadre de cette édition
l’a renvoyée chez elle avec une ordonnance multiprofessionnelle du Guide pédagogique de
d’oxydocone, de paracétamol et de diclofénac l’OMS pour la sécurité des Patients.
sodique. Il a informé l’obstétricien de Caroline, le Dr
A, de son diagnostic.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 92

 Discussion oubliée, ce qui constitue un manquement majeur
La mauvaise qualité des compte rendus d’examen à la prise en charge.
ainsi que le défaut de traçabilité constituent 2
causes majeures de l’événement indésirable Le dernier médecin à avoir examiné Caroline à
rapporté ici. L’anesthésiste, le Dr B, était si l’hôpital régional était l’interne en médecine, le Dr
préoccupé par la douleur inhabituelle de Caroline F, qui l’a renvoyée chez elle en lui prescrivant de
qu’il s’est rendu à la bibliothèque universitaire puissants analgésiques sans toutefois vérifier
mais qu’il ne l’a pas consigné dans le dossier de la totalement son diagnostic provisoire de sacro-iléite
patiente. Il n’a pas non plus parlé à Caroline du qu’il pensait être postopératoire ou d’origine
risque de ce qu’il pensait a posteriori être une infectieuse. Concernant la sécurité
douleur « neuropathique » ni vérifié si elle avait médicamenteuse, les notes écrites par le Dr F à
fait l’objet d’un examen approfondi avant de Caroline, donnant instruction à la patiente
quitter l’hôpital. Il est également à craindre que le d’augmenter la dose d’oxycodone en cas
Dr B n’ait pas correctement suivi les d’aggravation de la douleur tout en surveillant la
recommandations concernant le lavage chirurgical modification des symptômes, ont été jugées
des mains avant la pose de la péridurale. En effet, vagues et ambigües. Les notes prises sur une
de l’avis d’un expert indépendant, la bactérie à feuille de papier volant par le Dr F qui détaillait
l’origine de l’abcès provenait très probablement son examen et qui notait l’éventuelle indication
du personnel ou de l’environnement du premier d’une imagerie par résonance magnétique (IRM)
l’hôpital. n’ont jamais été retrouvées.

Il était évident que Caroline serait prise en charge De l’avis du médecin légiste, le médecin sur qui la
par d’autres professionnels après sa sortie de pleine et entière responsabilité de la prise en
l’hôpital. Cependant, aucun professionnel de charge de Caroline aurait pu être rejetée était son
santé ne l’a impliquée dans sa propre prise en obstétricien, le Dr A. Il a reçu au moins trois appels
charge en lui conseillant de consulter un médecin téléphoniques après la sortie de Caroline de
en cas d’aggravation de ses douleurs. De la même l’hôpital de ville l’informant de la poursuite des
façon, aucun courrier ni coup de téléphone n’a douleurs et des problèmes de sa patiente mais il
été adressé à son médecin local, le Dr C. n’a pas pris conscience de la gravité de son état.

D’après le médecin légiste, chaque médecin qui a De la naissance de son bébé à son décès, 25 jours
examiné Caroline après son retour à la campagne plus tard, Caroline a été hospitalisée dans quatre
a posé un diagnostic trop hâtif en pensant, à tort, établissements différents. Il était évident qu’une
qu’un problème majeur quelconque aurait été continuité appropriée des soins dans le cadre des
décelé plus tôt par un autre professionnel de transmissions entre les différentes équipes de
santé. Le Dr C a examiné Caroline de manière très médecins et de personnel infirmier s’imposait.
sommaire car il savait qu’elle allait être hospitalisée L’absence de notes adéquates contenant les
à l’hôpital régional. Le médecin chargé de son diagnostics provisoires/différentiels et les examens,
admission, le Dr D, pensait qu’il y avait 30 % de de comptes rendus d’hospitalisation et de lettres
risque que Caroline ait un abcès épidural mais il ne de sortie et d’orientation a retardé le diagnostic
l’a pas noté dans le dossier médical au motif que d’un abcès menaçant le pronostic vital de Caroline
cela serait évident pour les confrères. Le Dr E a et provoqué sa mort.
accepté de voir Caroline puis l’a tout simplement

Source : Enquête sur le décès de Caroline Barbara Anderson, Coroner’s Court, Westmead, Sydney, Australie,
9 mars 2004. (Le Professeur Merrilyn Walten a reçu l’autorisation de la famille de Caroline d’utiliser son
histoire pour enseigner aux étudiants la sécurité des patients du point de vue des patients et de leurs
familles.)

93 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Introduction–Pourquoi phénomène largement répandu, les mesures de lutte
la sécurité des patients est-elle 1 contre les infections étant quasiment inexistantes.
importante en santé ? Cette situation est le résultat de la conjonction de
Il existe maintenant des preuves indiscutables que du plusieurs facteurs défavorables relatifs aux mauvaises
fait des soins de santé, les patients peuvent subir des conditions d’hygiène et des systèmes sanitaires. En
dommages qui leur laissent des séquelles définitives, outre, un contexte socioéconomique défavorable et
prolongent les durées d’hospitalisation voire entraînent des patients souffrant de malnutrition et d’autres
le décès. Au cours des dix dernières années, nous types d’infections et/ou de maladies contribuent à
avons appris que les événements indésirables associés augmenter le risque d’infection associée aux soins.
aux soins (EIAS) n’étaient pas la conséquence d’actions
délibérées des soignants mais plutôt de la complexité Plusieurs études ont montré que le risque de survenue
d’un système dans lequel les succès thérapeutiques et d’infections du site opératoire est significativement
les résultats dépendent d’un grand nombre de plus élevé dans les pays en développement que dans
paramètres en plus de la compétence de chacun des les pays développés, les taux variant de 19 % à 31 %
professionnels qui y contribuent. entre les différents hôpitaux et pays [1]. D’après les
chiffres de l’OMS concernant les médicaments
Lorsque de très nombreux professionnels de santé dangereux, on estime que 25 % de tous les
(médecins, sages-femmes, dentistes, chirurgiens, médicaments consommés dans les pays en
infirmier(ère)s, pharmaciens, travailleurs sociaux, développement sont probablement contrefaits, ce qui
diététiciens et autres) sont impliqués, il peut s’avérer contribue à des soins dangereux.
très difficile de garantir des soins sans risque, à moins Une enquête de l’OMS sur la sécurité des
que le système de santé n’ait été conçu pour faciliter médicaments et des rapports de 20 pays sur les
les échanges d’informations opportuns et exhaustifs médicaments contrefaits ont montré que 60 % des
entre tous les professionnels de santé qui participent cas de contrefaçon de médicaments avaient lieu dans
à la prise en charge du patient. les pays en développement contre 40 % dans les pays
développés [2]. Il est ressorti d’une autre étude de
La sécurité des patients constitue un problème auquel l’OMS qu’au moins la moitié de tout le matériel
tous les systèmes de santé, qu’ils soient publics ou médical présent dans les hôpitaux des pays en
privés, sont confrontés. Ne pas vérifier correctement développement est inutilisable ou utilisable seulement
l’identité d’une patient ou prescrire des antibiotiques en partie à un moment donné [3]. Dans certains pays,
sans tenir compte de l’état de santé sous-jacent du environ 40 % des lits hospitaliers sont situés dans des
patient ou encore administrer plusieurs médicaments structures initialement construites à d’autres fins. Il
sans faire attention aux réactions indésirables s’avère donc extrêmement difficile d’y installer les
potentielles qui y sont associées peut causer des dispositifs de protection contre les radiations et de
dommages aux patients. Ces dommages ne sont pas lutte contre les infections et, de ce fait, ces dispositifs
uniquement dus à la mauvaise utilisation de la sont bien souvent inappropriés ou inexistants [4].
technologie. Ils peuvent également être le fait d’une Même en se fondant sur les niveaux de preuve limités
communication insuffisante entre les différents et sur les estimations issues des pays en
professionnels de santé ou de retards dans développement, il est montré qu’une combinaison
l’administration du traitement. d’efforts spécifiquement consacrés à l’éducation et à
la formation des professionnels de santé est
La situation des soins de santé dans les pays en probablement indispensable.
développement mérite une attention particulière.
Dans les pays en développement, les infrastructures et La sécurité des patients, dans les pays développés et
le matériel sont en mauvais état, l’approvisionnement en développement, constitue un vaste sujet qui
en médicaments et la qualité de ces derniers ne sont pourrait englober les dernières technologies, comme
pas fiables, la lutte contre les infections et le la prescription électronique, et la restructuration des
traitement des déchets sont inadaptés, les centres de soins et des services de soins ambulatoires
performances du personnel sont faibles en raison mais également le lavage approprié des mains et le
d’un manque de motivation ou d’une insuffisance de fait d’être un membre efficace au sein d’une équipe.
compétences et les services de santé souffrent d’un La plupart des caractéristiques des programmes sur la
important sous-financement. La probabilité de sécurité des patients ne nécessitent pas de mobiliser
survenue d’EIAS y est donc bien plus élevée. Les des ressources financières mais plutôt l’engagement
infections associées aux soins, les dommages en des professionnels à mettre en œuvre des pratiques
rapport avec des erreurs chirurgicales ou sûres. Chaque professionnel de santé peut améliorer
anesthésiques, la sécurité de la prise en charge la sécurité des patients en établissant avec eux et leurs
médicamenteuse, les blessures dues à des dispositifs familles des relations fondées sur le respect, en
médicaux, les pratiques d’injection et les produits vérifiant les procédures, en apprenant à partir des
sanguins à risque, les pratiques à risque vis-à-vis des erreurs et en communiquant efficacement avec les
femmes et des nouveau-nés constituent d’importants autres membres de l’équipe soignante. En réduisant
problèmes de sécurité des patients. Dans bon nombre les dommages causés aux patients, ces activités
d’hôpitaux, les infections associées aux soins sont un peuvent également aider à réduire les coûts qui y

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 94

 sont associés. La déclaration et l’analyse des erreurs Dommages causés par les erreurs en
5
peuvent permettre d’identifier les principaux santé et les défaillances systémiques
facteurs contributifs. Pour réfléchir aux Si l’importance des EIAS dans le système de santé est
changements à apporter afin de prévenir les admise depuis longtemps [5-12], leur reconnaissance
erreurs, il est essentiel de comprendre les facteurs et leur gestion varient largement entre les systèmes et
qui en sont responsables. les professions de santé. Le manque d’informations et
la mauvaise compréhension quant à l’ampleur des
Mots-clés dommages causés ainsi que le fait que la plupart des
Sécurité des patients, théorie des systèmes, erreurs n’entraînent aucun dommage peuvent
culpabilisation, culture de culpabilisation, expliquer pourquoi il a fallu attendre aussi longtemps
défaillances systémiques, approche culpabilisante, pour que la sécurité des patients soit considérée
violations, modèles de sécurité des patients, comme une priorité. En outre, les erreurs concernent
interdisciplinaire et axé sur le patient. un patient à la fois et il est possible que le personnel
qui travaille dans un secteur d’activité ne fasse
2
Objectifs d’apprentissage l’expérience ou n’observe que rarement un EIAS. Les
Les étudiants devraient comprendre en quoi erreurs et les défaillances systémiques ne se
consiste la discipline de la sécurité des patients et produisent pas toutes au même moment ou au
en quoi elle minimise l’incidence et l’impact des même endroit et cela peut dissimuler l’ampleur des
EIAS et optimise le rétablissement suite à ces erreurs dans le système.
événements.
La collecte et la publication des données relatives aux
Acquis de l’apprentissage : connaissances résultats des patients ne sont pas encore
théoriques et pratiques systématiques dans tous les établissements de santé.
Les connaissances et les savoir-faire en matière de De nombreuses études ayant examiné ce type de
sécurité des patients couvrent de nombreux données [11,13,14] ont néanmoins montré que la
domaines, aussi bien le travail en équipe efficace plupart des EIAS sont évitables. Dans une étude
qu’une communication appropriée et opportune, princeps, Leape et al. [14] ont montré que plus des
que la sécurité de la prise en charge deux tiers des EIAS survenus dans leur échantillon
médicamenteuse ou l’hygiène des mains et les étaient évitables, 28 % étant imputables à la
compétences chirurgicales. Les thématiques de ce négligence d’un professionnel de santé et 42 % à des
Guide pédagogique ont été choisies en fonction facteurs autres que la négligence. Ils sont parvenus à
de leur pertinence et de leur efficacité. Dans ce la conclusion que de nombreux patients avaient été
module, nous présentons la sécurité des patients victimes d’un dommage du fait d’une mauvaise prise
dans les grandes lignes et nous ouvrons la voie à en charge médicale et de soins inappropriés.
un apprentissage approfondi de certains des
domaines susmentionnés. Par exemple, nous Bates et al. [15] ont observé que les événements
introduisons le terme d’événement sentinelle ici mais indésirables médicamenteux sont courants et que les
sa signification et son importance dans le cadre de événements indésirables médicamenteux graves sont
la sécurité des patients font l’objet d’une souvent évitables. Ils ont aussi constaté que, dans les
discussion détaillée dans le Module 5 (Apprendre à grands hôpitaux universitaires des États-Unis, les
partir des erreurs pour prévenir les dommages) et le médicaments causaient des dommages aux patients
Module 6 (Comprendre et gérer les risques cliniques). selon un taux global de 6,5 pour 100 admissions. Si la
plupart de ces événements étaient le résultat
3
Connaissances théoriques d’erreurs de prescription et de dispensation, bon
Les étudiants devraient connaître : nombre d’entre eux survenaient également lors de
• les dommages causés par les erreurs en santé et
les défaillances systémiques ;
l’administration. Les auteurs de cette étude ont
suggéré que des stratégies de prévention soient mises
• les leçons apprises à partir des erreurs et des
défaillances systémiques touchant d’autres
en œuvre lors des différentes phases du processus de
PEC médicamenteuse. Leur recherche, qui s’appuie
industries ; sur des rapports rédigés par le personnel infirmier et
• l’histoire de la sécurité des patients et les origines
de la culture de culpabilisation ;
des pharmaciens et sur l’examen des graphiques
journaliers, représente une estimation modeste des
• la différence entre les défaillances systémiques,
les violations et les erreurs ;
EIAS car bon nombre de médecins ne signalent pas
systématiquement leurs erreurs médicamenteuses.
• un modèle de sécurité des patients.
4 Beaucoup d’études confirment que les erreurs en
Connaissances pratiques santé sont fréquentes dans nos systèmes de santé et
Les étudiants doivent appliquer les principes relatifs que les coûts qui y sont associés sont substantiels. En
à la sécurité des patients dans toutes leurs activités Australie [16], les erreurs se traduisent par
professionnelles. Ils ont besoin de prouver leur 18 000 morts inutiles et plus de 50 000 patients
capacité à reconnaître le rôle que joue la sécurité handicapés. Aux États-Unis [17], les erreurs médicales
des patients dans la dispensation de soins sûrs. entraînent au moins 44 000 (et peut-être jusqu’à

95 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

98 000) morts inutiles par an ainsi qu’un million de infections nosocomiales, la perte de revenus, les
dommages supplémentaires. dépenses associées à une invalidité et les frais
médicaux coûtent à certains pays entre 6 milliards et
En 2002, à l’occasion de l’Assemblée mondiale de la 29 milliards de dollars américains par an [17, 18].
Santé, les États membres de l’OMS ont adopté une
résolution sur la sécurité des patients reconnaissant, La publication des études internationales énumérées
d’une part, la nécessité de réduire les dommages dans le Tableau B.1.1 a révélé l’ampleur des
causés aux patients et à leurs familles ainsi que leur dommages associés aux soins de santé causés aux
souffrance, et, d’autre part, les preuves irréfutables patients. Ces études confirment le nombre important
des avantages économiques liés à l’amélioration de la de patients concernés et indiquent le taux d’EIAS
sécurité des patients. Les études montrent que les dans quatre pays.
hospitalisations supplémentaires, les frais de litige, les

Tableau B.1.1. Données relatives aux EIAS dans les hôpitaux de soins aigus en Australie, au
Danemark, au Royaume-Uni et aux États-Unis
Étude Année de Nombre Nombre Taux
collecte des données d’hospitalisations d’EIAS d’EIAS (%)
1 États-Unis (Harvard Medical 1984 30 195 1 133 3,8
Practice Study)
2 É-U (Utah–Colorado study) 1992 14 565 475 3,2
3 États-Unis 1992 14 565 787 5,4
(Utah–Colorado study) a
4 Australie (Quality 1992 14 179 2 353 16,6
in Australian Health
Care Study)
5 Australie (Quality 1992 14 179 1 499 10,6
in Australian Health
Care Study)b
6 Royaume-Uni 1999–2000 1 014 119 11,7
7 Danemark 1998 1 097 176 9,0

Source : Organisation mondiale de la Santé, Conseil exécutif cent neuvième session, point 3.4 de l’ordre du jour provisoire. 5
décembre 2001, EB 109/9 [19].
a
Étude révisée en utilisant la même méthodologie que l’étude Quality in Australian Health Care Study (harmonisant les quatre
différences méthodologiques entre les deux études).
b
Étude révisée en utilisant la même méthodologie que l’étude Utah–Colorado Study (harmonisant les quatre différences
méthodologiques entre les deux études).
Les études 3 et 5 présentent les données les plus directement comparables entre les études Utah–Colorado Study et Quality in
Australian Health Care Study.

Les études énumérées dans le Tableau B.1.1 ont fonction de leur degré de gravité. Les événements
utilisé l’examen rétrospectif des dossiers médicaux indésirables associés aux soins les plus graves, qui
afin de mesurer l’ampleur des dommages causés aux causent des blessures sérieuses ou le décès, sont
patients par les soins [20-23]. Depuis, le Canada, appelés des événements indésirables graves. Dans
l’Angleterre et la Nouvelle-Zélande ont publié des certains pays, ils sont appelés les événements « qui
données relatives aux EIAS similaires [24]. Si les taux ne devraient jamais avoir lieu » (« never events »). Bon
de dommages varient entre les pays qui publient des nombre de pays se sont déjà dotés de systèmes de
données, tous s’accordent à dire que les dommages déclaration et d’analyse des EIAS ou sont en passe
subis sont très préoccupants. Si elles n’en restent pas de le faire. Pour améliorer davantage la prise en
moins horribles pour les familles et les professionnels charge sur le long terme, certains pays ont même
de santé impliqués, les morts catastrophiques relayées rendu obligatoire la déclaration des événements
dans les médias ne sont pas représentatives de la indésirables graves accompagnée d’Analyses des
majorité des événements indésirables associés aux Causes Racines dans le but de déterminer l’origine
soins. Les patients sont davantage susceptibles de de chaque erreur. Classer les EIAS permet de
subir des événements moins graves, bien garantir que les événements les plus graves, qui
qu’invalidants, tels qu’une infection au niveau d’une pourraient se reproduire, sont analysés à l’aide de
plaie, des escarres de décubitus et l’échec d’une méthodes d’amélioration de la qualité, d’une part,
opération du dos [24]. Les patients chirurgicaux sont et de s’assurer que les causes du problème sont
plus à risque que les autres [25]. mises au jour et que des mesures visant à prévenir
la survenue d’événements similaires sont prises,
Pour faciliter la gestion des EIAS, bon nombre de d’autre part. Ces méthodes sont abordées dans le
systèmes de santé classent ces événement en Module 7.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 96

Tableau B.1.2. Certains EIAS déclarés en Australie et aux États-Unis [19]

Type d’EIAS États-Unis Australie

(% du nombre total de 1 579 EIAS) (% du nombre total de 175 EIAS)

Suicide d’une patient pendant son hospitalisation ou dans les 72 h suivant sa sortie 29 13
Intervention chirurgicale pratiquée chez le mauvais patient ou sur le mauvais site 29 47
Erreur médicamenteuse entraînant la mort 3 7
Viol/agression/homicide d’un patient hospitalisé 8 s. o.
Incompatibilité transfusionnelle 6 1
Décès maternel (travail, accouchement) 3 12
Enlèvement de nourrisson/sortie d’un nourrisson avec la mauvaise famille 1 -
Oubli d’un instrument après une intervention 1 21
Décès imprévu d’un nouveau-né à terme - s. o.
Hyperbilirubinémie néonatale sévère - s. o.
Exposition prolongée aux rayons X - s. o.
Embolie gazeuse s. o. -

Source : Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24].
s. o. signifie que que cette catégorie ne figure pas dans la liste des événements sentinelles à signaler dans le pays.

Coûts humains et économiques coûts que ces derniers font peser sur les systèmes de
Les coûts humains et économiques associés aux EIAS santé, bon nombre de pays ont reconnu que
sont importants. L’Australian Patient Safety l’examen et la réforme de la sécurité des systèmes de
Foundation (la fondation australienne pour la sécurité santé constituent une priorité.
des patients) a estimé à environ 18 millions de dollars
australiens le coût des plaintes et des primes Leçons apprises à partir des erreurs
6
d’assurance liés aux poursuites judiciaires pour et des défaillances systémiques
négligence médicale dans l’État d’Australie- touchant d’autres industries
Méridionale pour la période 1997–1998 [26]. Au Les catastrophes technologiques de grande ampleur
Royaume-Uni, le service national de santé paie impliquant un véhicule spatial, des ferries, des
chaque année environ 400 millions de livres sterling plateformes pétrolières, des réseaux ferroviaires, des
pour régler les plaintes pour négligence clinique [14]. centrales nucléaires et des installations chimiques,
En décembre 1999, l’Agency for Healthcare Research survenues dans les années 1980, ont conduit à
and Quality (l’agence américaine pour la recherche et valoriser davantage la sécurité dans l’organisation des
la qualité des soins, AHRQ) a indiqué que la lieux de travail et dans le professionnalisme. Le
prévention des erreurs médicales pourrait permettre principe de base sous-jacent aux efforts visant à
d’épargner quelques 8,8 milliards de dollars améliorer la sécurité dans ces industries était que les
américains par an. Toujours en 1999, l’Institute of accidents sont causés non pas par des facteurs
Medicine (IOM) a estimé, dans son fameux rapport uniques et isolés mais par de multiples facteurs. Des
intitulé To err is human, entre 44 000 et 98 000 le facteurs individuels conjoncturels, les conditions de
nombre de décès annuels imputables aux erreurs travail et des facteurs organisationnels sous-jacents,
médicales commises dans les hôpitaux, plaçant ainsi ainsi que des décisions du management sont souvent
ces erreurs à la huitième place des causes principales en cause. L’analyse de ces catastrophes a également
de mortalité aux États-Unis. Dans ce rapport, l’IOM montré que plus l’organisation est complexe, plus le
estimait également que les erreurs évitables coûtent risque est élevé qu’un plus grand nombre d’erreurs
aux pays environ 17 milliards de dollars américains en systémiques se produisent.
coûts directs et indirects.
Barry Turner, un sociologue qui a étudié les
Les coûts humains en termes de douleur et de défaillances organisationnelles dans les années 1970,
souffrance, qui incluent la perte d’indépendance et de a été le premier à réaliser qu’il était essentiel de
productivité pour les patients et leurs retracer la « chaîne d’événements » pour comprendre
familles/soignants, n’ont pas été calculés. Si les débats les causes sous-jacentes à un accident [32,33]. Les
[27-31] au sein de la profession médicale se travaux de James Reason sur la théorie cognitive des
poursuivent quant aux méthodes utilisées pour erreurs actives et latentes et des risques associés aux
déterminer précisément les taux de dommages et les accidents organisationnels s’appuient sur ces

97 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

recherches [34, 35]. James Reason a analysé les James Reason [39] s’est servi de ces leçons
caractéristiques de bon nombre des catastrophes apprises d’autres industries pour essayer de
survenues dans les années 1980 et il a remarqué que comprendre le nombre élevé d’EIAS dans les
les erreurs humaines latentes étaient plus importantes environnements de soins. Il a ainsi expliqué que
que les défaillances techniques. Même en présence de seule une approche systémique (par opposition à
matériel ou de composants défectueux, il a conclu l’approche culpabilisante plus courante, basée sur
que l’action humaine aurait pu éviter ou atténuer les la culpabilisation des personnes) permettra de
mauvais résultats. créer une culture de soins de santé plus sûre car il
est plus facile de modifier les conditions de travail
Une analyse de la catastrophe de Tchernobyl [36] a des professionnels que de faire évoluer les
montré que les erreurs organisationnelles et les comportements humains. Pour illustrer une
violations des procédures opérationnelles, qui étaient approche systémique, il s’est servi d’exemples
considérées comme symptomatiques d’une « culture industriels qui montrent les avantages de mettre
de sécurité insuffisante » [37] sur le site, étaient en en place des défenses, des protections et des
réalité des caractéristiques organisationnelles qui ont barrières intégrées. Lorsqu’un système tombe en
contribué à l’accident. L’enquête menée sur la panne, il faut en premier lieu se demander
catastrophe de Tchernobyl nous a appris l’importance pourquoi cette panne a eu lieu, et pas qui en est à
cruciale que revêt une culture organisationnelle l’origine. Par exemple, quelles mesures de
dominante qui tolère les violations des règles et des protection ont fait défaut ? James Reason a créé
procédures. Il en était de même pour les événements le modèle dit du « fromage suisse » ou des
qui ont précédé l’explosion de la navette Challenger plaques [40] pour expliquer comment les
[38]. L’enquête sur l’accident a montré comment les défaillances qui surviennent aux différents niveaux
violations étaient devenues la règle. (La commission d’un système peuvent conduire à des accidents ou
d’enquête a trouvé des défauts de conception et une des EIAS.
mauvaise communication pourrait également avoir
contribué à l’explosion.) Diane Vaughan a analysé les
Le modèle de J. Reason, reproduit ci-dessous
résultats de l’enquête sur l’explosion de la navette
(Figure B.1.1), illustre les différents types de
Challenger et expliqué comment les violations
facteurs (les facteurs latents, les facteurs à
constatées étaient le résultat de négociations
l’origine d’erreurs, les défaillances patentes et les
constantes entre les experts à la recherche de
défenses) associés aux EIAS.
solutions dans un cadre discutable et sans les
connaissances nécessaires. Elle a suggéré que la
La figure montre qu’une défaillance à un niveau de
procédure d’identification et de négociation
l’organisation ne suffit généralement pas à causer
appliquée aux facteurs de risques avait conduit à
un accident. En pratique, les mauvais résultats sont
considérer comme normales des évaluations qui
le fruit de plusieurs défaillances qui se produisent à
signalaient, en réalité, des risques.
plusieurs niveaux (violations des règles, ressources
Tableau B.1.1. L’explosion de Challenger inappropriées, mauvaise supervision et manque
d’expérience par exemple) et s’alignent
momentanément, permettant l’émergence d’une
trajectoire accidentelle. Par exemple, superviser de
Les violations susceptibles façon opportune et appropriée un médecin
d’avoir provoqué l’explosion de débutant peut permettre d’éviter une erreur
la navette Challenger médicamenteuse. Pour lutter contre les erreurs en
première ligne du modèle, J. Reason a évoqué le
Pendant presque un an avant la dernière principe des « défenses en profondeur » [41] selon
mission de Challenger, les ingénieurs ont lequel des couches successives de protection
parlé d’un défaut de conception des joints. (compréhension, sensibilisation, alarmes et
Des efforts ont été consentis afin de trouver avertissements, restauration des systèmes, barrières
une solution au problème mais, avant de sécurité, confinement, élimination, évacuation,
chaque mission, les représentants de la voie de secours) sont mises en place pour protéger
NASA et de Thiokol (l’entreprise qui avait contre la défaillance qui se produit au niveau de la
conçu et fabriqué les boosters) affirmaient couche sous-jacente. L’organisation est conçue
que les boosters pouvaient être utilisés en pour anticiper les défaillances, minimisant ainsi les
toute sécurité. (Voir : McConnell M. conditions latentes cachées qui permettent aux
Challenger: a major malfunction. London, défaillances « patentes » de causer des dommages.
Simon & Schuster, 1987:7). La navette
Challenger avait effectué neuf missions
avant son accident fatal.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 98

Figure B.1.1. Modèle du « fromage suisse » : les étapes et les facteurs associés aux EIAS 7

Facteurs latents
Processus organisationnels – charge de travail, prescriptions écrites
Décisions de gestion – ressources humaines, culture de sécurité, manque de soutien et d’aide

Défaillances patentes
Erreur humaines – raté, lapsus
Violation
Défenses
Inadéquates – référentiel confus ou absent
Facteurs à l’origine d’erreurs Absence de référent pharmaceutique
Environnement – service surchargé, interruptions
Équipe – manque de supervision
Individu – connaissances insuffisantes
Tâche – répétition, mauvaise conception des
dossiers médicaux
Patient – complexité, difficultés de communication

AMH : Australian Medicines Handbook (manuel australien des médicaments)

Source : Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008
(adapté du modèle de James Reason sur les causes d’accidents) [41].

Histoire de la sécurité des un entretien disciplinaire ou se voir notifiés de ne

patients et origines de la 8 9 jamais recommencer. Nous savons qu’insister auprès
culture de culpabilisation des professionnels de santé pour qu’ils fassent un
En santé, la gestion traditionnelle des défaillances et effort ne suffit pas. Il conviendrait aussi de modifier les
des erreurs est basée sur une approche politiques et les procédures afin d’aider les
culpabilisante : nous désignons les personnes professionnels à éviter les réactions allergiques chez
directement impliquées dans les soins du patient au les patients. Malgré cela, l’attention se porte toujours
moment de l’EIAS et nous les tenons pour sur le membre du personnel et non sur la façon dont
responsables. Dans ce domaine, désigner un coupable le système n’a pas réussi à protéger le patient et à
est une façon courante de résoudre les problèmes. empêcher l’administration du mauvais médicament.
C’est ce que nous appelons la « culture de
culpabilisation ou du blâme ». Depuis 2000, le Pourquoi cherchons-nous un coupable ?
nombre de références à la culture de culpabilisation Exiger des réponses à la survenue d’un EIAS n’est pas
dans la littérature médicale a fortement augmenté une réaction inhabituelle. C’est dans la nature
[42]. Cela pourrait être dû au constat qu’il n’est pas humaine de chercher un coupable et cela soulage
possible d’améliorer le système tant que nous ceux qui sont impliqués dans l’analyse d’un
privilégions la culpabilisation des personnes. La événement indésirable si il y a quelqu’un à punir. Les
volonté de désigner des coupables est considérée socio-psychologues se sont penchés sur la façon dont
comme l’une des principales contraintes pesant sur la les gens prennent des décisions concernant les causes
capacité d’un système de santé à gérer les risques [40, d’un événement particulier qui s’explique, selon eux,
43-46] et à améliorer les soins. Par exemple, si l’on par la théorie de l’attribution causale. Le point de
s’aperçoit qu’un patient a reçu le mauvais départ de cette théorie est que, de par sa nature,
médicament et que cela a provoqué une réaction l’homme veut comprendre le monde. Dès lors,
allergique, nous cherchons l’étudiant, le pharmacien, lorsque des événements inattendus se produisent, il
l’infirmier(ère) ou le médecin qui a prescrit ou essaie systématiquement d’en déterminer la cause.
administré ce médicament et nous l’accusons de l’état
du patient. Les professionnels identifiés comme La croyance, selon laquelle infliger des sanctions
responsables sont également humiliés. Ils peuvent indique clairement à tous que les erreurs sont
devoir participer à une formation de rattrapage ou à inacceptables et que ceux qui les commettent seront

99 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

punis, joue un rôle essentiel dans notre besoin de respecté le lavage chirurgical préalable, c’est peut-être
culpabiliser. Le problème de cette hypothèse est parce qu’on ne lui a jamais montré comment faire ou
qu’elle suppose que le coupable choisit de faire une parce qu’il a constaté que les autres professionnels ne
erreur plutôt que de suivre la procédure appropriée et respectent pas les recommandations en la matière.
qu’il fait intentionnellement ce qu’il ne devrait pas. Autre possibilité : il n’y avait plus de soluté hydro-
Nous pensons que, du fait de leur formation et/ou de alcoolique ou l’étudiant répondait à un appel
leur statut professionnel, ces personnes auraient dû d’urgence. Il est bien plus facile d’améliorer les
faire preuve d’un plus grand discernement. [47] Les situations que les individus lorsqu’on est en face
notions que nous avons de la responsabilité d’équipes constituées, expérimentées et
individuelle interviennent dans notre recherche d’un majoritairement bien intentionnées. Par exemple, si le
coupable. Assumer la responsabilité de ses actes personnel était autorisé à entrer dans les salles
s’inscrit dans la formation et le code de bonnes d’opération uniquement après avoir suivi les
pratiques des professionnels. Il est plus facile techniques d’hygiène des mains appropriées, le risque
d’attribuer la responsabilité juridique d’un accident d’infection serait réduit.
aux erreurs ou aux comportements inappropriés des
acteurs de terrain plutôt qu’au management [47]. James Reason avait mis en garde contre ce que l’on
appelle le « biais rétrospectif », à savoir l’impression, a
En 1984, Charles Perrow [48] a été le premier à écrire posteriori, qu’un événement était prévisible. En effet,
sur la nécessité d’arrêter de « pointer du doigt » les les personnes impliquées dans un accident grave ne
personnes impliquées après avoir remarqué que 60 à souhaitent pas que quelque chose se produise et, en
80 % des défaillances systémiques étaient attribuées général, font ce qui leur semble alors approprié bien
à une « erreur humaine » [5]. A l’époque, la réponse qu’elles puissent ne pas voir les conséquences de leurs
culturelle prédominante aux erreurs consistait à punir actions [35].
les personnes au lieu de faire face aux problèmes
Aujourd’hui, les responsables des industries et
systémiques susceptibles d’avoir contribué à l’erreur.
technologies de pointe complexes ont
L’idée qui sous-tendait cette pratique était que, dans
majoritairement conscience qu’une culture de
la mesure où les personnes sont formées à l’exécution
culpabilisation est incapable de mettre en lumière les
de tâches, une défaillance au niveau d’une tâche est
problèmes liés à la sécurité [50]. Si bon nombre de
nécessairement liée à une contre-performance
systèmes de santé commencent à le reconnaître, nous
individuelle qu’il convient de punir. Selon Charles
ne sommes pas encore passés de l’approche
Perrow, ces pannes sociotechniques sont une
culpabilisante, qui consiste le plus souvent à blâmer et
conséquence naturelle de la complexité des systèmes
dissimuler, à une culture ouverte dans laquelle des
technologiques [31]. D’autres [49] ont étoffé cette
processus sont mis en place afin d’identifier les
théorie en insistant sur le rôle des facteurs humains
défaillances ou les pannes qui surviennent au niveau
aux niveaux individuel et organisationnel.
de nos dispositifs de défense. Les organisations qui
James Reason [40], en s’appuyant sur les premiers accordent une grande importance à la sécurité
travaux de C. Perrow [48] et de B. Turner [33], a examinent systématiquement tous les aspects de leur
proposé la double explication suivante à l’erreur système en prévention d’un accident, notamment la
humaine. Premièrement, les actions humaines sont conception du matériel, les procédures, la formation
presque toujours limitées et gouvernées par des et les particularités de l’organisation [51].
facteurs qui échappent au contrôle direct de la
personne. Par exemple, les étudiants en soins Violations
infirmiers doivent suivre des politiques et des L’utilisation d’une approche systémique pour analyser
procédures élaborées par le personnel infirmier. les erreurs et les défaillances ne suppose pas
Deuxièmement, il est difficile d’éviter des actions que d’adopter une culture totalement non culpabilisante.
l’on n’avait pas l’intention d’effectuer. Par exemple, Dans toutes les cultures, les professionnels de santé
un étudiant en soins dentaires, qui souhaitait obtenir doivent assumer la responsabilité de leurs actes,
le consentement d’un patient pour une intervention, maintenir leurs compétences et exercer leur métier
ne connaissait peut-être pas les règles du dans le respect de l’éthique. Tout en apprenant à
consentement éclairé. Un étudiant en soins infirmiers penser systémique, les étudiants ne doivent pas
peut ne pas avoir compris l’importance de s’assurer perdre de vue pour autant qu’en tant que
que le consentement signé figure dans le dossier professionnels de santé, ils sont responsables de leurs
avant d’entamer la procédure. Ou, le patient peut actes [44]. Une partie du problème réside dans le fait
avoir dit à l’étudiant qu’il ne comprend pas le que bon nombre de professionnels enfreignent
document qui a été signé et l’étudiant n’en a pas fait chaque jour les règles, en ne se lavant pas les mains
part au médecin. correctement ou en laissant des professionnels
débutants et inexpérimentés travailler sans supervision
Les erreurs ont de multiples causes qui peuvent être appropriée. Pendant leurs stages cliniques, les
liées à l’individu, à la tâche à accomplir, à étudiants peuvent être amenés à voir des
l’environnement et à l’organisation. Par exemple, si un professionnels de santé prendre des « raccourcis » et,
étudiant en soins dentaires, en médecine ou en soins partant, penser que c’est la façon de bien faire les
infirmiers pénètre dans une zone stérile sans avoir choses. De tels comportements sont inacceptables.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 100
 James Reason a étudié le rôle des violations dans les personne est responsable de l’événement, il faut avoir
systèmes et a soutenu qu’en plus d’une approche étudié attentivement les multiples facteurs qui lui sont
systémique de la gestion des erreurs, nous avons associés.
besoin de régulateurs efficaces avec une législation,
des ressources et des outils appropriés pour Modèle de sécurité des patients 10
sanctionner les comportements cliniques à risque [40]. L’urgence de la sécurité des patients a été mise en
lumière il y a une dizaine d’années, lorsque l’IOM
Il a défini la violation comme un écart avec les américain a organisé sa table ronde nationale sur la
procédures opérationnelles sûres, les normes ou les qualité des soins de santé. Depuis, les débats et les
règles [40]. Il a associé les violations routinières et discussions autour de la sécurité des patients ont été
d’optimisation aux caractéristiques personnelles, et les alimentés par les erreurs apprises d’autres industries,
violations « nécessaires » aux défaillances l’application de méthodes d’amélioration de la qualité
organisationnelles. pour mesurer et améliorer les soins des patients, et
l’élaboration d’outils et de stratégies visant à réduire
Violations routinières les erreurs et les défaillances. Toutes ces connaissances
Les professionnels qui ne se lavent pas correctement ont renforcé la place des sciences de la sécurité dans
les mains entre chaque patient parce qu’ils pensent le contexte des services de santé. L’OMS et ses États
être débordés commettent une violation routinière. J. membres, ainsi que la plupart des professions de
Reason a affirmé que ces violations sont fréquentes et santé, ont reconnu la nécessité d’améliorer les soins
souvent tolérées. Ne pas transmettre correctement les de santé en en repensant les procédures.
informations lors des changements d’équipe, y
compris lors des transferts, ne pas respecter un C’est grâce à des disciplines comme la psychologie
protocole et ne pas répondre aux appels lors des cognitive, la psychologie organisationnelle, l’ingénierie
gardes sont d’autres exemples de violations et la sociologie que la sécurité des patients a émergé
routinières en santé. en tant que discipline à part entière. L’application des
connaissances théoriques issues de ces autres
Violations pour priorisation personnelle disciplines a conduit à l’élaboration de cours de
Les professionnels expérimentés qui laissent les troisième cycle universitaire sur la qualité et la sécurité
étudiants réaliser une procédure sans supervision et sur la sécurité des patients dans les programmes de
appropriée parce qu’ils sont occupés avec les patients formation des professions de santé.
de leur clientèle privée commettent une violation
pour priorisation personnelle. Les violations dans Pour appliquer les principes et les concepts relatifs à
lesquelles une personne agit par intérêt personnel, la sécurité des patients dans leur environnement de
comme l’appât du gain ou la recherche de sensations travail, les professionnels de santé ne doivent pas
fortes, la mise en œuvre de traitements nécessairement avoir suivi une formation à la
expérimentaux et la réalisation de procédures inutiles, qualité et la sécurité. Cela demande plutôt de
entrent dans cette catégorie. mettre en application un éventail de compétences
et de tenir compte des aspects de la sécurité des
Violations « nécessaires » patients en toute situation, en reconnaissant que
Les infirmier(ère)s et les médecins pris par le temps, les choses peuvent tourner mal. Les professionnels
qui sautent sciemment des étapes importantes lors de de santé devraient prendre l’habitude de partager
l’administration (ou de la prescription) de leurs expériences en matière d’EIAS. A l’heure
médicaments, ou une sage-femme qui ne note pas actuelle, alors que le rôle joué par une
l’avancée du travail d’une femme en raison des communication précise et opportune dans la
contraintes liées au temps, sont des exemples de sécurité des patients nous apparaît plus clairement,
violations « nécessaires ». Un professionnel qui fait l’accent est mis sur l’importance d’être un membre
délibérément quelque chose qu’il sait être dangereux efficace au sein d’une équipe. La formation pour
ou nocif ne vise pas nécessairement un résultat devenir un membre efficace au sein d’une équipe
négatif mais la mauvaise compréhension des commence lors de la formation initiale. Apprendre à
obligations professionnelles et la faiblesse des échanger les rôles et à tenir compte du point de
systèmes de gestion des comportements inappropriés vue des autres est essentiel pour assurer un travail
font le lit de comportements aberrants. d’équipe efficace.

En appliquant la pensée systémique aux erreurs et aux Les spécialistes de la sécurité des patients en ont
défaillances, nous pouvons nous prémunir contre donné la définition suivante :
l’empressement à rejeter la faute sur les personnes les « Une discipline du secteur de la santé qui applique
plus proches de l’erreur lorsque l’un de ces les méthodes des sciences de la sécurité en vue de
événements se produit. En mettant en œuvre une parvenir à un système sûr de dispensation des soins.
approche systémique, nous pouvons examiner le La sécurité des patients est également un attribut des
système dans son intégralité afin de déterminer les systèmes de santé ; elle réduit l’incidence et l’impact
causes de l’événement plutôt que les personnes des événements indésirables et en optimise la
responsables. Avant de pouvoir évaluer si une récupération » [52].

101 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Cette définition fournit un cadre au modèle Il arrive parfois que les formateurs présentent les
conceptuel de la sécurité des patients. Emanuel et al. étudiants de façon à mettre en confiance le patient et
[47] ont mis au point un modèle de sécurité des les étudiants, sans réaliser qu’ils prennent des libertés
patients simple. Il classe les systèmes de santé dans les avec la vérité. Il n’est sans doute pas judicieux que les
quatre principaux domaines ci-dessous : étudiants rectifient les propos du formateur à ce
1. ceux qui travaillent dans le domaine de la santé ; moment-là. Il vaut mieux vérifier avec lui comment il a
2. ceux qui reçoivent des soins ou qui ont un intérêt l’habitude de présenter les étudiants au patient en
dans leur accessibilité ; amont, en particulier si c’est la première fois
3. l’infrastructure des systèmes qui délivrent les soins ; qu’étudiants et formateur travaillent ensemble. Les
4. les méthodes de retour d’expérience et étudiants doivent expliquer clairement au patient et à
d’amélioration continue. sa famille qu’ils sont étudiants.

Ce modèle partage des caractéristiques 11 Comprendre les multiples facteurs qui 13

communes avec d’autres modèles entrent en jeu dans les défaillances
qualité [53], notamment comprendre le système de Les étudiants devraient regarder au-delà d’une erreur
santé, admettre que la performance varie selon les ou d’une défaillance de soins et comprendre que de
services et les établissements, comprendre les nombreux facteurs peuvent être associés à un EIAS.
méthodes d’amélioration, y compris comment mettre Pour cela, les étudiants devront poser des questions
en œuvre et mesurer les changements, et sur les facteurs sous-jacents et encourager les autres à
comprendre les professionnels qui travaillent au sein envisager l’erreur d’un point de vue du système. Par
du système ainsi que leurs relations interpersonnelles exemple, lors d’une réunion d’équipe ou d’une
et avec l’organisation. discussion de groupe, ils pourraient être les premiers à
poser des questions sur les causes possibles d’erreurs
Comment appliquer les principes relatifs à la en demandant « Que s’est-il passé » plutôt que « Qui
sécurité des patients dans les activités de était impliqué ? ». La méthode des cinq « Pourquoi »
soins de santé (qui consiste à continuer de demander pourquoi un
Les occasions ne manquent pas pour les étudiants événement est survenu tant qu’on obtient une
d’appliquer leurs connaissances en sécurité des réponse) permet d’éviter que la discussion sur les
patients dans leur pratique clinique et professionnelle. causes ne s’écarte du système et ne s’oriente sur les
personnes.
12
Établir une relation avec les patients
Tous les professionnels de santé, et les étudiants,
devraient créer des liens et communiquer avec chaque
patient et considérer ce dernier comme un être
humain unique qui vit sa propre expérience de sa
maladie ou de son état. L’application des seules Tableau B.1.2. Les cinq « pourquoi »
compétences et connaissances théoriques ne produira
pas nécessairement les meilleurs résultats pour le
patient. Les étudiants doivent également discuter
avec le patient de sa façon de percevoir sa maladie ou Les cinq « pourquoi »
son état et de l’impact qu’elle/il a sur lui et sa famille. Affirmation : L’infirmier(ère) a administré le
Pour garantir des soins sûrs et efficaces, il faut que le mauvais médicament.
patient fasse part de son expérience de la maladie, de
Pourquoi ?
son environnement social, de son attitude face aux
risques impliqués, de ses valeurs et de ses préférences Réponse : parce qu’elle a mal compris le nom du
quant à son traitement. médicament prescrit par le médecin.
Pourquoi ?
Les étudiants et les formateurs doivent s’assurer que Réponse : parce que le médecin était fatigué,
le patient comprenne que les étudiants ne sont pas
c’était le milieu de la nuit et l’infirmier(ère) ne
des professionnels de santé qualifiés. Lorsque ces
voulait pas lui demander de répéter.
derniers sont présentés au patient ou à sa famille, ils
devraient toujours l’être en tant qu’étudiants. Il est Pourquoi ?
important de ne pas qualifier les étudiants de Réponse : parce qu’il/elle savait qu’il allait
« dentistes débutants » ou d’« infirmier(ère)s s’énerver et crier.
débutant(e)s », de « médecins étudiants », « jeunes Pourquoi ?
pharmaciens », « assistants » ou « confrères » car ces
termes peuvent amener le patient à penser qu’ils sont Réponse : parce qu’il était très fatigué et qu’il
qualifiés. L’honnêteté est importante pour la sécurité opérait depuis au moins 16 heures.
des patients. Les étudiants doivent avertir le patient Pourquoi ?
de leur statut, même s’ils doivent pour cela corriger ce Parce que....
qui a été dit par leur superviseur ou leur formateur.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 102
 Éviter de désigner un coupable lorsqu’une erreur une difficulté (problème psychique ou altération des
se produit facultés liée à la consommation de drogues ou
Il est important que les étudiants se soutiennent d’alcool), il conviendrait de l’inciter à consulter un
mutuellement et entre collègues des autres professionnel.
professions de santé lorsqu’ils sont impliqués dans un
EIAS. Si les étudiants ne sont pas ouverts aux Agir chaque jour de façon éthique
discussions sur les erreurs, ils n’auront pas la possibilité Apprendre à être un bon professionnel de santé passe
d’en tirer des enseignements. Toutefois, les étudiants nécessairement par l’observation de professionnels
sont souvent exclus des réunions au cours desquelles expérimentés et respectés et la pratique clinique
les EIAS sont examinés. Certaines écoles et certains impliquant des patients. Les étudiants ont la chance
hôpitaux et centres de soins n’organisent d’ailleurs de pouvoir apprendre lors du traitement de vrais
pas ce genre de réunions. Cela ne témoigne pas patients. La plupart des patients comprennent que les
nécessairement d’une volonté des cliniciens de étudiants doivent apprendre et que l’avenir des soins
dissimuler leurs erreurs mais indique plutôt qu’ils ne de santé dépend de leur formation. Les étudiants
connaissent pas les stratégies de sécurité des patients doivent néanmoins garder à l’esprit que la possibilité
permettant d’en tirer des leçons. Ils peuvent qu’ils ont d’interroger, d’examiner et de traiter des
également craindre les retombées médico-légales et la patients est un privilège qui leur est accordé par
possible interférence des administrateurs. chaque patient. Les patients doivent donner leur
Heureusement, les concepts liés à la sécurité des accord pour être examinés par un étudiant. Les
patients deviennent mieux connus et font l’objet de étudiants doivent toujours demander aux patients
discussions dans le secteur de la santé. Les occasions l’autorisation de les examiner ou de leur poser des
de passer les soins au crible et de procéder aux questions personnelles. Ils doivent également être
améliorations nécessaires pour réduire les erreurs sont conscients que les patients peuvent refuser à tout
de plus en plus nombreuses. Les étudiants peuvent moment et demander à ce qu’ils mettent un terme à
demander à leurs superviseurs si leur établissement leur examen.
organise des réunions ou d’autres groupes d’analyse
par les pairs, comme les revues de morbidité- Il est important que les formateurs cliniques informent
mortalité, dans lesquels les EIAS sont examinés. les patients que leur participation aux activités de
Indépendamment de leur niveau de formation, les formation est purement volontaire, même dans les
étudiants doivent être bien conscients de l’importance hôpitaux universitaires. Les formateurs et les étudiants
de signaler les erreurs qu’ils commettent à leurs doivent obtenir le consentement verbal des patients
superviseurs. avant que les étudiants ne commencent à les
interroger et à les examiner. Lorsque l’on demande à
Pratiquer des soins fondés sur les preuves un patient de permettre à un étudiant de l’examiner,
Les étudiants devraient apprendre à appliquer les il convient de lui faire comprendre que l’examen aura
pratiques fondées sur les preuves. Ils devraient avant tout un but pédagogique. On peut par exemple
connaître le rôle des recommandations et poser la question suivante : « Accepteriez-vous que
comprendre l’importance de les suivre. Lorsqu’un ces étudiants vous posent des questions sur votre
étudiant fait un stage dans un secteur d’activité, il maladie et/ou vous examinent afin d’en apprendre
devrait chercher à connaître les recommandations et davantage sur votre état ? »
les protocoles qui y sont couramment utilisés. Ces
recommandations et protocoles devraient, lorsque Il est important que tous les patients comprennent
cela est possible, être fondés sur des preuves. qu’ils sont libres de participer ou non et qu’un refus
ne compromettra en rien leur prise en charge. Pour la
Assurer la continuité des soins aux patients plupart des activités, une autorisation verbale est
Le système de santé est composé de plusieurs suffisante mais, parfois, une autorisation écrite s’avère
éléments qui interagissent pour garantir un nécessaire. En cas de doute quant au type de
continuum de soins aux patients et à leurs familles. Il consentement requis, les étudiants devraient se
est important de connaître le parcours de soins du renseigner.
patient pour comprendre comment des défaillances
peuvent survenir. D’importantes informations peuvent Il faut faire preuve d’une attention particulière lorsque
être perdues, obsolètes ou incorrectes, ce qui peut l’on implique des patients dans des activités de
conduire à des soins inappropriés ou des erreurs. La formation car le bénéfice pour eux pourrait devenir
continuité des soins est alors interrompue, exposant le secondaire par rapport aux besoins éducatifs des
patient à un mauvais résultat. étudiants. Les soins et le traitement des patients ne
devraient pas dépendre de l'implication des étudiants.
Avoir conscience de l’importance de prendre soin
de soi Des recommandations à l’attention des enseignants
Les étudiants devraient veiller à leur bien-être et à et des étudiants en santé permettent d’assurer la
celui de leurs pairs et collègues. Ils devraient être protection de toutes les personnes concernées. En
encouragés à avoir leur propre médecin traitant et à l’absence de recommandations, il peut s’avérer
connaître leur état de santé. Si un étudiant présente judicieux de demander au corps enseignant d’élaborer

103 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

une politique sur la relation entre les étudiants et les caractère approprié du comportement d’une
patients qu’ils sont autorisés à traiter. Des personne impliquée dans les soins du patient, ils
recommandations bien conçues protègent les doivent en discuter avec le professeur de leur choix.
patients, favorisent l’utilisation de normes éthiques
élevées et évitent les incompréhensions. Tous les étudiants qui pensent avoir été traités de
façon injuste parce qu’ils ont refusé de faire quelque
La plupart des établissements de formation aux chose qui leur semblait inapproprié devraient
professions de santé sont conscients du problème du demander des conseils aux superviseurs les plus hauts
« curriculum caché » des programmes de formation placés.
en santé. Des études ont montré que les étudiants en
stage clinique se sentent contraints d’agir Reconnaître le rôle de la sécurité 14
contrairement à l’éthique [54] et que ces situations des patients dans la dispensation
sont difficiles à résoudre. Tous les étudiants et les de soins sûrs
stagiaires peuvent potentiellement se trouver face à Le début des stages cliniques d'un étudiant varie
ce genre de dilemme éthique. Dans les rares cas où la selon les programmes de formation. Avant cette
participation des étudiants aux soins d’un patient, à la première expérience, les étudiants devraient
demande d’un superviseur, est jugée contraire à s'informer sur l'offre de soins de la structure d'accueil
l’éthique ou trompeuse pour le patient, le corps et la procédure de déclaration des événements
enseignant doit intervenir. Bon nombre d’étudiants indésirables associés aux soins.
peuvent ne pas se sentir suffisamment confiants pour
parler de ces problèmes avec leur superviseur et, bien Poser des questions quant aux autres composantes du
souvent, ils ne savent pas comment réagir. C’est système de santé accessibles au patient.
pourquoi il est primordial d’aborder la question dans La réussite des soins et du traitement d’un patient
l’enseignement relatif à la sécurité des patients. Cette repose sur la compréhension du système de santé
confusion des rôles peut entraîner un stress chez les auquel le patient a accès. Si un patient vient d’un lieu
étudiants et avoir un impact négatif sur leur moral et où aucun équipement de réfrigération n’est
le développement de leur professionnalisme. Elle peut disponible, il est inutile de le renvoyer chez lui avec de
également mettre les patients en danger. Apprendre l’insuline devant être conservée au froid. Une bonne
à exprimer ses craintes en matière de soins à risque connaissance des systèmes (Module 3) aidera les
ou contraires à l’éthique est fondamental pour la étudiants à comprendre comment les différentes
sécurité des patients et est lié à la capacité d’un composantes du système de santé sont liées et
système à encourager la déclaration. pourquoi la continuité des soins dépend de la
communication efficace et opportune entre toutes
Les étudiants devraient savoir qu’ils ont l’obligation ces composantes.
Τ3
légale et éthique de faire passer les intérêts du patient
en premier [12]. Cela peut inclure de refuser d’obéir à Se renseigner sur les processus mis en place pour identifier
une consigne ou à un ordre inapproprié. La meilleure les EIAS.
façon de résoudre un tel conflit (ou au moins de voir La plupart des hôpitaux et des centres de soins sont
la situation sous un autre angle) est que l’étudiant dotés d’un système de déclaration dont l’objectif est
s’entretienne en privé avec le professionnel de santé d’identifier les EIAS. Il est important que les étudiants
ou le membre du personnel en charge concerné. Le connaissent l’existence des EIAS et comprennent
patient ne devrait pas participer à cette discussion. comment ils sont gérés par l’établissement. S’il
L’étudiant devrait expliquer le(s) problème(e) et n’existe aucune obligation de déclaration, les
pourquoi il ne peut pas obéir à la consigne ou à étudiants peuvent demander des informations en la
l’ordre. Si le clinicien ou la personne en charge ignore matière aux personnes compétentes. A tout le moins,
les problèmes soulevés et continue de donner la cela pourrait susciter un certain intérêt pour ce sujet.
même consigne à l’étudiant, le choix d’obéir ou de se (La déclaration et la gestion des EIAS sont abordées
retirer de la situation est laissé à la discrétion de ce dans les Modules 3,4 et 6).
dernier. S’il décide d’obéir, le consentement du Τ3 Τ4 T6
patient doit être confirmé. Si le patient ne donne pas
son consentement, l’étudiant ne doit pas donner Stratégies et formats d’enseignement
suite à la consigne. Les données de prévalence utilisées dans ce module
ont été publiées dans la littérature et concernent
Si un patient est inconscient ou sous anesthésie et différents pays. Certains formateurs pourraient
qu’un superviseur demande à un étudiant en souhaiter expliquer le bien-fondé de la sécurité des
médecine ou en soins infirmiers de l’examiner, patients à l’aide de données de prévalence issues de
l’étudiant devrait expliquer pourquoi il ne peut leur propre pays. Si ces données ne sont pas
obtempérer sans que le patient ait donné son disponibles dans la littérature, il pourrait être
consentement au préalable. Dans ces cas, il peut être possible de trouver certaines données pertinentes
approprié de discuter de la situation avec un autre dans les bases de données gérées par les services de
membre du corps enseignant ou de l’établissement santé locaux. Par exemple, il existe plusieurs outils
de soins. Si les étudiants ont des doutes quant au (du type des trigger tools) pour la mesure des

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 104
 événements indésirables, disponibles gratuitement
sur Internet et conçus pour aider les professionnels
• participer
demander aux étudiants d’observer ou de
à une Analyse des Causes Racines ;
de santé à évaluer leurs taux d’EIAS. S’il n’existe
aucune mesure générale pour une institution ou un
• lorsqu’on
demander aux étudiants de décrire ce qui se passe
ne met pas en œuvre une approche
pays donné, les formateurs peuvent chercher des fondée sur une équipe interdisciplinaire.
données relatives à un domaine de soins, comme
les taux d’infections. S’ils sont disponibles, ces taux Séance interactive/didactique
peuvent être utilisés pour montrer l’importance de Inviter un professionnel de santé expérimenté et
la transmission d’infections potentiellement reconnu de votre établissement ou au niveau national
évitables. Des articles sur les EIAS dans votre à parler des erreurs de soins sur le lieu de travail. Si
profession sont peut-être également disponibles. personne n’est disponible, utiliser une vidéo d’un
Ces données peuvent être utilisées dans le cadre de praticien influent et respecté traitant des erreurs et de
la formation. la façon dont le système de santé y expose tous les
acteurs. Des séquences vidéos de discours prononcés
Le module peut être divisé en plusieurs sections à par des spécialistes de la sécurité des patients sont
inclure dans les curriculums existants. Il peut être disponibles sur Internet. Écouter un discours sur les
enseigné en groupes de travail ou dans le cadre d’un erreurs et comment elles affectent les patients et le
cours magistral. Dans ce dernier cas, les diaporamas personnel est une excellente façon d’introduire le
situés à la fin du module peuvent constituer des sujet de la sécurité des patients. On peut inviter les
supports de présentation des informations utiles. étudiants à réagir à la présentation. L’instructeur peut
ensuite passer en revue les informations contenues
La Partie A du Guide pédagogique décrit un éventail dans le module pour montrer aux étudiants en quoi
de méthodes d’enseignement de la sécurité des et pourquoi la sécurité des patients est essentielle
patients, les exposés n’étant pas toujours la meilleure pour garantir une pratique clinique sûre.
approche.
Il est possible d’utiliser des présentations PowerPoint
Discussion en petits groupes ou des diapositives pour rétroprojecteur. Commencez
Les formateurs peuvent utiliser n’importe quelle la session par l’une des études de cas et demandez
activité énumérée ci-dessous pour lancer une aux étudiants d’identifier plusieurs problématiques
discussion sur la sécurité des patients. Il est également présentées dans ce scénario. Utilisez les diaporamas
possible de demander à un ou plusieurs étudiants de situés à la fin de ce module pour guider la discussion.
préparer un séminaire sur la sécurité des patients en
s’appuyant sur les informations contenues dans ce D’autres façons de présenter les différentes sections
module. Ils pourraient ensuite mener une discussion de cette thématique sont énumérées ci-dessous.
sur les domaines couverts dans la thématique. Pour ce
Leçons apprises à partir des erreurs et des défaillances
faire, les étudiants peuvent suivre l’ordre des titres tels
systémiques touchant d’autres industries
qu’ils apparaissent et utiliser n’importe quelle activité
énumérée ci-dessous pour présenter le document. Le • Inviter un professionnel d’une autre discipline,
comme l’ingénierie ou la psychologie, à parler des
tuteur animant cette session devrait également être
défaillances systémiques, des différentes cultures
familiarisé avec son contenu afin de pouvoir y ajouter
de sécurité et du rôle de la déclaration des erreurs.
des informations relatives au système de santé local et
à l’environnement clinique. • Inviter un professionnel du secteur de l’aviation à
expliquer comment l’industrie gère les erreurs
humaines.
Pour enseigner les dommages causés par les EIAS et
les défaillances systémiques, vous pouvez : Histoire de la sécurité des patients et origines de la culture de
• utiliser des exemples provenant des médias
(journaux et télévision) ;
culpabilisation

• utiliser des cas anonymisés issus de votre hôpital ou

• Inviter un clinicien expérimenté et respecté à parler
des dommages causés par la culpabilisation et le
établissement ; blâme.
• utiliser une étude de cas pour dessiner un
diagramme illustrant l’itinéraire d’un patient ;
• inviter un responsable de la qualité et de la sécurité
pour discuter des systèmes existants qui visent à
• utiliser une étude de cas pour faire du brain-
storming sur tout ce qui a mal tourné et les
minimiser les erreurs et à gérer les événements
indésirables.
moments où une action précise aurait pu
permettre d’éviter le résultat défavorable ; Exercices de simulation
• inviter un patient ayant été victime d’un EIAS à
s’adresser aux étudiants.
Différents scénarios peuvent être imaginés concernant
des EIAS et la nécessité de signaler et d’analyser les
Pour enseigner la différence entre les défaillances erreurs. Pour chaque scénario, demandez aux
systémiques, les violations et les erreurs, vous pouvez : étudiants d’identifier pourquoi le système n’a pas
• utiliser une étude de cas pour analyser les
différents moyens de gérer un événement
fonctionné, comment le problème aurait pu être évité
ainsi que les mesures à prendre si une erreur similaire
indésirable ; se produit à l’avenir.

105 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Autres activités d’enseignement et Peter, un homme âgé de 63 ans ayant des
d’apprentissage antécédents d’hypertension artérielle et d’angor, avait
L’enseignement de la sécurité des patients peut pris rendez-vous pour se faire poser plusieurs
prendre bien d’autres formes. Vous trouverez ci- amalgames. Le matin de son rendez-vous au cabinet
dessous des exemples d’activités que les étudiants dentaire, il a pris, comme d’habitude, ses
peuvent réaliser, seuls ou en binôme : médicaments antihypertenseurs et anticoagulants.
• suivre un patient dans son parcours à travers les
services de soins de santé ; Au cabinet, l’étudiant a salué Peter et commencé à
• passer une journée avec un professionnel de santé
d’une autre discipline et en identifier les principaux
préparer les amalgames. Il a demandé à son
superviseur l’autorisation de pratiquer une anesthésie
rôles et fonctions ; dentaire sur Peter mais n’a pas vérifié les constantes
• demander systématiquement aux patients leur avis
sur leur maladie ou état lors de vos interactions
vitales du patient avant de lui administrer le produit
anesthésiant. Il lui a administré deux capsules de
avec eux ; lidocaïne à 2 % avec 1/100 000 d’adrénaline et a
• essayer de savoir si l’école ou le service de santé est
doté de processus ou d’équipes dédiés aux
commencé à éliminer les caries présentes sur deux
dents de l’arcade supérieure. Sur une de ces dents, les
enquêtes sur les EIAS et à leur déclaration. Si cela caries se sont révélées très proches de la pulpe. Une
s’avère possible, les étudiants peuvent demander la troisième capsule a été administrée au patient avant
permission d’observer ou de participer à ces le déjeuner.
activités au superviseur compétent ;
• découvrir sir l’école organise des revues de
morbidité-mortalité ou d’autres groupes d’analyse
Peter est revenu dans l’après-midi pour continuer les
soins. L’étudiant a demandé à son superviseur
par les pairs dans lesquels les EIAS sont examinés l’autorisation d’administrer une anesthésie
et/ou des réunions sur l’amélioration de la qualité ; mandibulaire et a, encore une fois, oublié de vérifier
• discuter des erreurs cliniques observées à l’aide
d’une approche non culpabilisante ;
les constantes vitales du patient. En tout, ce dernier a
reçu cinq capsules de produit anesthésiant (d’1,8 ml
• se renseigner sur le principal protocole utilisé par le
personnel du milieu clinique où ils effectuent leur
chacune), soit un total de 180 mg de lidocaïne et
0,09 mg d’adrénaline en six heures. A 15 heures,
stage. Les étudiants devraient demander comment Peter a commencé à se sentir mal ; il était rouge et
ce protocole été rédigé, comment le personnel en transpirait. Sa tension artérielle était de 240/140 et
prend connaissance, comment l’utiliser et quand son pouls à 88. L’étudiant en a informé son
s’en écarter. superviseur et ils ont appelé une ambulance. Les
ambulanciers sont arrivés et Peter a été conduit au
Études de cas service d’urgence de l’hôpital le plus proche pour
L’histoire de Caroline figure au début du module. Ce traiter son hypertension.
cas illustre l’importance de la continuité des soins et la
façon dont un système de soins peut très mal Questions
fonctionner. – Quels facteurs pourraient expliquer pourquoi
l’étudiant en soins dentaires n’a, à aucun moment
De la naissance de son bébé à son décès 25 jours plus de la journée, vérifié les paramètres vitaux de
tard, Caroline a été hospitalisée dans 4 hôpitaux Peter ?
différents. Il était évident qu’une continuité
appropriée des soins et dans la transmission des – L’étudiant a-t-il communiqué au superviseur les
responsabilités entre les différentes équipes de antécédents médicaux de Peter ? Était-il devenu
médecins et de personnel infirmier s’imposait. habituel de ne pas vérifier les paramètres vitaux
L’absence de traçabilité à propos des hypothèses dans ce cabinet ?
diagnostiques, des diagnostics différentiels et des
examens, des comptes rendus d’hospitalisation et des – Quels systèmes pourraient être mis en place pour
lettres de sortie a retardé le diagnostic d’un abcès empêcher que ce type d’EIAS ne se reproduise à
menaçant le pronostic vital de Caroline et provoqué l’avenir ?
sa mort.
Source : Cas fourni par Shan Ellahi, consultant en
Demandez aux étudiants de lire le cas de Caroline et sécurité des patients, services communautaires Ealing
d’identifier certains des facteurs sous-jacents présents and Harrow, National Health Service, Londres,
pendant ses soins et son traitement. Royaume-Uni.
Un étudiant en soins dentaires sous pression
Ce cas illustre la façon dont une série d’événements peut
causer des dommages imprévus. Ici, le nombre
d’amalgames, la proximité des caries avec la pulpe et les
nombreuses occasions manquées par le personnel de santé
de vérifier la pression artérielle du patient ont tous contribué
à l’EIAS.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 106
 La sécurité des patients en obstétrique Outils et ressources documentaires
Ce cas traite des réalités de la pratique et de ce qui se passe Finkelman A, Kenner C. Teaching IOM: implementing
lorsque l’on ne tient pas compte de résultats importants. Institute of Medicine reports in nursing education, 2nd ed.
Silver Spring, MD, American Nurses Association,
Mary était enceinte de 26 semaines et venait de 2009.
commencer les cours de préparation à la naissance.
Elle prenait une supplémentation en fer pour une Reason JT. L’erreur humaine. Paris, Presse des Mines,
anémie légère responsable d’une constipation Collection Économie et gestion, 2013.
occasionnelle. Mary avait donc modifié son régime Reason JT. Managing the risks of organizational accidents,
alimentaire. Elle a également eu plusieurs infections 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 1997.
vaginales pendant sa grossesse, mais sans gravité.
Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in
Au début de sa 27è semaine de grossesse, les health care: A guide to getting it right, 1st ed.
crampes abdominales de Mary se sont aggravées. Elle Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
a donc appelé sa sage-femme. Cette dernière a réalisé
un examen gynécologique et diagnostiqué un col de Vincent C. Patient safety. Edinburgh, Elsevier Churchill
consistance moyenne, en position moyenne, fermé et Livingstone, 2006.
long d’1 cm. Elle a demandé à Mary depuis combien
de temps duraient les crampes et n’a posé aucune Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In:
autre question. Elle a posé un diagnostic et dit à Mary Henriksen K, Battles JB, Keyes M A, Grady ML, eds.
qu’il s’agissait de contractions de Braxton-Hicks. La Advances in patient safety: new directions and alternative
sage-femme lui a donné un autre rendez-vous deux approaches. Rockville, MD, Agency for Healthcare
jours plus tard. Research and Quality, 2008:19-35.

Lors de cette deuxième visite, Mary a déclaré que les Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
crampes abdominales avaient cessé mais qu’elle avait human: building a safer health system. Washington, DC,
eu des saignements et qu’elle se sentait très fatiguée. Committee on Quality of Health Care in America,
La sage-femme a dit à Mary qu’il est normal de Institute of Medicine, National Academies Press, 1999
saigner légèrement après un toucher vaginal et http://psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID=1579 ;
qu’elle devait se reposer davantage. consulté le 21 février 2011).

Quatre jours après cette visite, Mary a remarqué une Crossing the quality chasm: A new health system for the
augmentation des sécrétions vaginales. Elle avait des 21st century. Washington, DC, Committee on Quality
crampes sporadiques et a donc à nouveau appelé sa of Health Care in America, Institute of Medicine,
sage-femme au téléphone. Cette dernière a encore National Academies Press, 2001.
rassuré Mary en lui expliquant que les crampes étaient
dues à la constipation et que des sécrétions vaginales Évaluation des connaissances de ce module
plus abondantes sont normales pendant la grossesse. Différentes méthodes sont adaptées pour ce module,
Quelques heures plus tard, Mary avait des notamment les dissertations, les QCM, les questions à
contractions utérines plus fortes et plus régulières. En réponse courte, les discussions de cas et l’auto-
travail, elle a été transportée à la maternité et a évaluation. Des registres et des journaux peuvent
accouché d’une petite fille prématurée. également être utilisés. Encouragez les étudiants à
mettre au point une approche centrée sur le portfolio
Douze heures après la naissance, une pneumonie pour leur apprentissage en matière de sécurité des
était diagnostiquée chez la petite fille. Il s’agissait patients. En suivant cette approche, les étudiants
d’une infection à Streptococcus agalactiae disposent en fin de formation d’une collection de toutes
(streptocoque du groupe B), confirmée grâce aux frottis les activités réalisées dans le domaine de la sécurité des
vaginaux effectués avant la naissance, lorsque Mary patients qu’ils peuvent mettre en avant dans leur
est arrivée à la maternité. curriculum vitae et utiliser au cours de leur future
carrière.
Questions
– Quels facteurs pourraient avoir conduit la sage- Les connaissances des dommages potentiels aux
femme à maintenir son diagnostic initial ? patients, les leçons apprises des autres industries, les
violations et l’approche non culpabilisante ainsi que
– Quels étaient les facteurs systémiques sous-jacents les modèles de réflexion sur la sécurité des patients
susceptibles d’être associés à l’accouchement peuvent être évalués à l’aide des méthodes ci-
prématuré d’un bébé présentant une pneumonie ? dessous :
• portfolio ;
Source : Cas fourni par Teja Zaksek, maître de • discussions de cas ;
conférence et directrice du département de formation • station d’examen clinique objectif structuré (ECOS)
des sages-femmes, faculté de médecine de l’Université • observations écrites à propos du système de santé
et du risque d’erreur (en général).
de Ljubljana, Slovénie.

107 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Il est également possible de demander aux étudiants 10. Friedman M. Iatrogenic disease: Addressing a
de rédiger des dissertations sur différents thèmes, par growing epidemic. Postgraduate Medicine, 1982,
exemple ; 71:123–129.
• les effets des EIAS sur la confiance des patients
dans le système de santé ;
11. Dubois R, Brook R. Preventable deaths: who, how
often, and why? Annals of Internal Medicine, 1988,
• la réaction de la collectivité aux histoires relayées
dans les médias sur les dommages causés aux
109:582–589.
12. McLamb J, Huntley R. The hazards of
patients et les cas de négligence ;
hospitalization. Southern Medical Association Journal,
• le rôle des professionnels de santé dans
l’encadrement des étudiants et le rôle des patients
1967, 60:469–472.
dans le système de santé. 13. Bedell S et al. Incidence and characteristics of
preventable iatrogenic cardiac arrests. Journal of the
Il peut s’agir d’une évaluation en cours American Medical Association, 1991:2652815 2820.
d’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; le système 14. Leape L et al. Preventing medical injury. Quality
de notation peut reposer sur les appréciations Review Bulletin, 1993, 8:144–149.
satisfaisant/insatisfaisant, ou sur des notes. Veuillez
15. Bates DW et al. Incidence of adverse drug events
vous reporter à la section du Guide du formateur
and potential adverse drug events: implications for
(Partie A) qui traite les types d’évaluation adaptés aux
prevention. Journal of the American Medical
thématiques de formation sur la sécurité des patients.
Association, 1995, 274:29–34.
Des exemples de certaines des méthodes d’évaluation
qui y sont décrites sont également fournis dans 16. Weingart SN et al. Epidemiology of medical error.
l’Annexe 2 de la Partie B. British Medical Journal, 2000, 320:774–777.
17. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is
Évaluation de l’enseignement de ce module human: Building a safer health system. Washington,
L’évaluation est une étape importante pour examiner DC, Committee on Quality of Health Care in
le déroulement d’une session de formation et America, Institute of Medicine, National Academies
déterminer les améliorations à apporter. Pour un Press, 1999.
résumé des principes fondamentaux de l’évaluation, 18. Expert group on learning from adverse events in
reportez-vous au Guide du formateur (Partie A). the NHS. An organisation with a memory. London,
Department of Health, London, United Kingdom,
Références 2000.
1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 19. Organisation mondiale de la Santé, Conseil exécutif
The burden of Health care-associated infection, 2009; cent neuvième session, point 3.4 de l’ordre du jour
6-7. provisoire. 5 décembre 2001, EB 109/9.
2. World Health Organization Fact sheet N°275: 20. Davis P et al. Adverse events in New Zealand public
Substandard and counterfeit medicines, 2003. hospitals: principal findings from a national survey.
3. Issakov A, Health care equipment: a WHO perspective. Occasional Paper 3. Wellington, New Zealand
In van Grutting CWG ed. Medical devices: Ministry of Health, 2001.
International perspectives on health and safety. 21. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and
Elsevier, 1994. negligence in hospitalized patients: results of the
4. Schultz DS, Rafferty MP, Soviet health care and Harvard Medical Practice Study I. New England
Perestroika, American journal of Public Health, Journal of Medicine, 1991, 324:270–276.
1990, Feb; 80(2):193-197. 22. Wilson RM et al. The Quality in Australian Health
5. Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J. Care Study. Medical Journal of Australia, 1995,
Iatrogenic illness on a general medical practice 163:458–471.
service at a university hospital. New England Journal 23. Baker GR et al. The Canadian Adverse Events Study:
of Medicine, 1981, 304:638–642. the incidence of adverse events among hospital
6. Schimmel E. The hazards of hospitalization. Annals patients in Canada. Canadian Medical Association
of Internal Medicine, 1964, 60:10–110. Journal 2004, 170:1678–1686.
7. United States Congress House Sub-Committee |on 24. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in
Oversight and Investigation. Cost and quality of health care: a guide to getting it right, 1st ed. London,
health care: unnecessary surgery. Washington, DC, Ashgate Publishers Ltd, 2007.
United States Government Printing Office, 1976. 25. Andrews LB et al. An alternative strategy for
8. Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy – studying adverse events in medical care. Lancet,
the price we pay. Journal of American Medical 1997, 349:309–313.
Association, 1956, 159:1452–1456. 26. Runciman W. Iatrogenic injury in Australia: a report
9. Couch NP et al. The high cost of low-frequency prepared by the Australian Patient Safety Foundation.
events: the anatomy and economics of surgical Adelaide, Australian Patient Safety Foundation,
mishaps. New England Journal of Medicine, 1981, 2001 (http://www.apsf.net.au/; consulté le
304:634–637. 23 février 2011).

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 108
 27. Eisenberg JM. Statement on medical errors. Before 44. Gault W. Blame to aim, risk management in the
the Senate Appropriations Subcommittee on NHS. Risk Management Bulletin, 2002, 7:6–11.
Labor, Health and Human Services and Education. 45. Berwick D M. Improvement, trust and the health
Washington, DC, 13 December, 1999. care workforce. Quality and Safety in Health Care,
28. Thomas E, Brennan T. Errors and adverse events in 2003, 12 (Suppl. 1):i2i6.
medicine: an overview. Dans : Vincent C, ed. 46. Walton M. Creating a ‘no blame’ culture: Have we
Clinical risk management: enhancing patient safety. got the balance right? Quality and Safety in Health
London, BMJ Books, 2002. Care, 2004, 13:163–164.
29. Haywood R, Hofer T. Estimating hospital deaths 47. Maurino DE, Reason J, Johnson N, Lee RB. Beyond
due to medical errors: preventability is in the eye of aviation human factors Aldershot, UK, Ashgate
the reviewer. Journal of the American Medical Publishing Ltd, 1995.
Association, 2001, 286:415–420.
48. Perrow C. Normal accidents: living with high-
30. Thomas E, Studdert D, Brennan T. The reliability of technologies, 2nd ed. Princeton, NJ, Princeton
medical record review for estimating adverse event University Press, 1999.
rates. Annals of Internal Medicine, 2002, 136:812–
49. Douglas M. Risk and blame: essays in cultural theory.
816.
London, Routledge, 1992.
31. McDonald C, Weiner M, Sui H. Deaths due to
50. Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in aviation
medical errors are exaggerated in Institute of
and medicine. Aldershot, UK, Ashgate Publishing,
Medicine report. Journal of the American Medical
1998.
Association, 2000, 248:93–95.
51. Strauch B. Normal accidents–yesterday and today.
32. Turner BA. The organizational and inter organi-
In: Hohnson CW, ed. Investigating and reporting of
sational development of disasters. Administrative
accidents. Washington, DC, National Transportation
Science Quarterly, 1976, 21:378–397.
Safety Board, 2002.
33. Turner BA. Man-made disasters London, Wykeham
52. Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In:
Science Press, 1978.
Henriksen K, Battles J B, Keyes M A, Grady ML,
34. Reason J. The contribution of latent human failures eds. Advances in patient safety: new directions and
to the breakdown of complex systems. alternative approaches. Rockville, MD, Agency for
Philosophical Transactions of the Royal Society of Healthcare Research and Quality, 2008:19-35.
London. Series B Biological Sciences, 1990, 327:475–
53. Vincent C. Patient safety, 2nd ed. London,
484.
Blackwell, 2010.
35. Reason JT. L’erreur humaine. Paris, Presse des Mines,
54. Hicks LK et al. Understanding the clinical dilemmas
Collection Économie et gestion, 2013.
that shape medical students’ ethical development:
36. Pidgen N. Safety culture: transferring theory and Questionnaire survey and focus group study. British
evidence from major hazards industries. Department Medical Journal, 2001, 322:709–710.
of Transport Behavioural Research in Road Safety,
10th Seminar, London, 2001.
37. Agence internationale de l’énergie atomique.
L’Accident de Tchernobyl : Mise a jour de INSAG-1 :
INSAG-7. Rapport du groupe consultatif
international pour la sûreté nucléaire, 1996
38. Vaughan D. The Challenger launch decision: risky
technology, culture and deviance at NASA. Chicago,
University of Chicago Press, 1996.
39. Reason JT. Human error: models and management.
British Medical Journal, 2000, 320:768–770.
40. Reason JT. Managing the risks of organisational
accidents. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd,
1997.
41. Coombes ID et al. Why do interns make prescribing
errors? A qualitative study. Medical Journal of
Australia, 2008, 188:89–94.
42. Gault WG. Experimental exploration of implicit blame
attribution in the NHS. Edinburgh, Grampian
University Hospitals NHS Trust, 2004.
43. Millenson ML. Quality and Safety in Health Care,
2002, 11:206207.

109 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Diaporamas pour le Module 1 :
Qu’est-ce que la sécurité des patients ?
En général, les exposés didactiques ne constituent
pas la meilleure façon d’enseigner la sécurité des
patients aux étudiants. En cas d’exposé, il est
intéressant de permettre aux étudiants d’agir
entre eux et d’échanger leurs points de vue
pendant le cours. Pour lancer une discussion de
groupe, vous pouvez vous appuyer sur une étude
de cas par exemple. Vous pouvez également poser
aux étudiants des questions sur différents aspects
des soins de santé qui feront ressortir les points
abordés dans ce module, comme la culture de
culpabilisation, la nature de l’erreur et la façon de
gérer les erreurs dans d’autres secteurs d’activités.

Les diaporamas du Module 1 ont pour objectif

d’aider le formateur à en transmettre le contenu.
Ils peuvent être modifiés et adaptés à la culture et
au contexte locaux. Les formateurs peuvent choisir
de ne pas utiliser toutes les diapositives. Il est
d’ailleurs préférable d’adapter ces dernières aux
contenus couverts lors de la session de formation.

Tous les noms de médicaments sont conformes

aux dénominations communes internationales de
l’OMS pour les substances pharmaceutiques
(http://www.who.int/medicines/services/inn/en/ ;
consulté le 24 mars 2011).

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 110