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Hémorroides
TItNTRODUCTTON
Les hémorroides sont des îormations vasculaires normales de la marge
anale et du canal anal; elles sont donc présentes dès la vie embryonnaire
chez tous les individus. La pathologie hémorroïdaire ( synonyme de
maladie hémorroidaire) commence lorsque les hémorroides deviennent
symptomatiques ou cliniquement parlantes. On distingue ainsiselon les
hémorroides concernées :
La pathologie hémorrordaire externe = la thrombose hémorroiUaire.
La pathologie hémorroidaire interne : prolapsus et/ou saignement
principalement.
L'examen clinique est suffisant pour Je diagnostic d'une pathologie
hémorroidaire et permet généralement d'éliminer les diagnostics
différentiels (fissure anale, abcès . ..). Néanmoins, en cas de saignement
une coloscopie totale sera systématique après 40 ans, afin d'éliminer
une pathologie colorectale, en particulier un cancer.
La pathologie hémorroidaire est donc représentée par les complications
des hémorroides.
IUEPIDEMIOLOGIE :pathologie fréquente, il existe un pic d'incidence
entre 45 et65 ans, mais la maladie peut se voir à tout age
Facteurs déclenchant et/ou prédisposant :
Constipation, d ia rrhée ou a lterna nce dia rrhée-contipation, grossesse et
en post partum.
lll) :le diagnostic repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique
a-hémorrordes externes :la principale complication est la thrombose :il
s'agit de la formation d'un ou plusieurs caillots, souvent associée à un
ædème réactionnel.
symptômes : douleur analaigue, intense et permanente, non rythmée
par la défécation.:examen proctologique :tuméfaction ferme, unique ou
m ultiple, bleutée,douleu reuse
b-hémorroiUes internes :
t
1-les saignements (rectorragies) :il s'agit de sang rouge vif, indolore,
survenant pendant ou juste après la défécation, au goutte à goutte
et/ou tachant le papier à l'essuyage. Le saignement s'arrête
spontanément dans l'immense majorité des cas. très rarement peuvent
être responsable d'une anémie chronique
2-le prolaPsus
Correspond à l'extériorisation des hémorroiUes internes à travers
l'orifice [Link] peut être limite à un seul paquet hemorroidaire ou
circonférentiel intéressant les 3 paquets.
symptômes :sensation de grosseur ou de boule, plus rarement
suintement et/ou Prurit anal .
La maladie hémorroidaire en 4 stades :
bées
51 : hé morroides internes congestives/hemorra giq ues, non rola
p
52 :Hl se protabant aux efforts de poussée, se réintégrant spontanément
après l'effort de Poussée
53 :Hl se prolabant aux efforts de poussée et réintégrant manuellement
s3 :Hl prolabées en permanence, sans réintégration possible
Autre manifestation clinique :
La thrombose hémorroidaire [Link] :elle
peut etre limite à un seul
paquet ou plus,elle est souvent exterioriser on parle parfois d'un
très
étranglement hemorroidaire,se manifestant par des douleurs
intenses et un suintement hémorragique
prolabée
L'examen clinique retrouve une poly thrombose interne
associée à une réaction ædémateuse'
Examen comPlementaires :
générale
Le toucher rectale, anuscopie et l'examen sous anesthésie
Permettent le diagnostic.
lVlDiagnostic différentiel :
d'une
-Le cancer colorectalsurtout après l'âge de 40 ans(ihtérêt
coloscoPie)
- Un abcès anal
-Une fissure anàle
- Un ProlaPsus rectal
l
*t
V)Traitement:
Traltement médlcal
-Anta lgiques, a nti-i nf la m m atoires non sterércid iens, I es co rticoides
-Régulateurs de transite(les laxatifs pour la col,istipation)
-Des topiquesen creme, pommade ou suppositoires qui ont un effet
adjuvant antalgique/anti-inflammatoire, les veinotoniques
Traltement instrumental :
-La ligature élastique
-La photocoagulation
-l njection des produit sclérosa nts
Traitement chlrurgical :en cas d'échec des traitements instrumental et
médical
* x]
ABCES ET FISTULES
ANALES :
Lesfistulesanalesreprésententlaprincipalecausedesabcès
ano-Périnéaux'
l)Physiopathologie:L,originedesfistulesprovientdesglandes
pectinée'
et pefosses situées au niveau de la ligne
d, Hermann
Leurinfectionformeunpetitabcès,toujoursinter-sphinctérien
audépartetquipeutsecondairementdiffuser:'VerSlehaut=
du bas rectum' ' Vers le bas = abcès ano-
abcèsintra-mural
orifice
la peau péri-anale d'un
périnéal, avec ouverture à
secondaire'
Lesfistulesanalesontdonctoujoursuneorigineinter-
sphincté[Link],dontla
méconnaissanceentraînelaré[Link]
peuventêtrebeaucouppluscomplexes(multiples,enferà
notamment en cas de maladie de Crohn'
cheval.. ' ),
ll) Diagnostic
Lasymptomatologieesttrèsdifférenteselonlestade.
[Link]édéLesdouleurssontsouventmajeures,non
pulsatiles et possiblement
rythmées par les selles
[Link]èvrer,a%despatients).unedysurie,un
globe vésical réactionnels'
L,examenproctologiqueobjectivel,abcès(rouge,chaud,
luisant)situéauniveaudelamargeanaleoupluslatéralement
auniveaudelafosseischio-rectale,avecparfoisunorifice
est très
de pus' La palpation
secondaire visible et issue pas vu et
Le plus souvent, l'orifice primaire n'est
douloureuse. du
ou l,[Link]. sont difficiles ou impossibles
le toücher rectal
fait de la douleur'
-t
Dans de rares cas, l'abcès est uniquement intramural et
l'inspection du périnée est normale. L'abcès est alors palpé au
toucher rectal. Au stade d'abcès, aucun examen
com plémenta ire n'est nécessaire.
b- Stade de fistule chronique
Abcès de la marge anale avec issue de pus par l'anus. ll survient
lorsque la fistule est toujours présente: après drainage
chirurgical de l'abcès ou surtout en cas d'évacuation spontanée
de I'abcès . (Stade fréquent, certaines fistules ne s'abcèdent pas
et le patient est vu avec un écoulement non douloureux)
Au stade de fistule chronique les examens de mandes
- l'échographie endo-anale
- I'lRM pelvienne une analyse morphologique : trajet(s)
fistuleux? Abcès? Hauteur par rapport au sphincter...
-rectoscopie
lll) diagnostic differentielle :
Toutes les autres suppurations dont l'origine n'est pas au
niveau d'une glande d'Hermann et Desfosses
-Lésions suppurées de la maladie de Crohn
-concer à forme fistuleuse
i
-fistu les recto-vagi na I
-fissures infectées
-maladie de verneuil
-sinus pilonidal
t;
lV)traitement
-Les antalgique
.ti
- les antibiotiques peu efficaces et ne tgnt pas indiqués.
Y-iY'
- Les anti-inflammatoires non stéroidiens sont contre-indiqués
car ils favorisent les formes graves.
-la chirurgie o lncision de I'abcès et résections des trajets
fistuleux.
1.
1, FISSURE ANALE
Diagnostic c'est un motif très fréquent de consultation en
proctologie. c'est une affection sans gravité mais avec des
diagnostics différentiels qui doivent être connus.
CLINIQUE
Le diagnostic est facilement évoqué devant la triade suivante :
. Ulcération épithéliale(= la fissure elle-même) en forme de
raquette, à la partie basse du canal anal, postérieure dans Ts %
des cas, plus rarement antérieure ou bipolaire (antérieure et
postérieure).
e Sphincterinterne contracté au repos) hypertonie du
sphincter (responsable de la douleur).
o Douleur typique en 3 temps (qu'on appelte te syndrome
fissuraire): - Déclenchée par te passage des selles - Rémission
transitoire de quelques secondes à quelques minutes - Reprise
douloureuse de façon plus ou moins prolongée. Des
saignements de sang rouge peuvent être associés, surtout à
I'essuyage. En cas de clinique non typique (fissure indolore,
latérale, absence de contracture sphinctérienne ,.. ), il faut
évoquer les diagnostics différentiels suivants:
DIAG NOSTICS DI FFERENTI ELS
. Ulcération de la maladie de Crohn.
. Carcinome épidermoiUe de I'anus, ou beaucoup plus
rarement hémopathie maligne.
. lnfection sexuellement transmissible: syphilis, VlH,
[Link], Chlamydiae, herpès simplex ...
t;
. Traumatisme (selon l,interrogatoire).
' séquelle de radiothérapie (selon l'interrogatoire).
L'évolution d'une fissure peut se faire vers la cicatrisation
spontanée mais avec un risque de récidive. Elle peut également
devenir chronique avec apparition d'une fibrose autour de la
fissure. L'infection de la fissure est rare(= fistule alors inter-
sphinctérienne).
Le traitement :
Le traitement médical
' Régulation du transit:- atimentation riche en fibres
- laxatifs
. Antalgiques.
' anti-inflammatoires à action topique : crème et/ou
suppositoire.
ll permet d'obtenir une cicatrisation dans 20 à g0 % des cas
Le traitement chirurgical :est te traitement te ptus efficace en
cas d'une fissure chronique et en cas d'échec du trt médical
