Mise à jour : Décembre 2019

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 Table des matières
Morbi-mortalité en anesthésie 4 La sécurité en anesthésie 36
Erreurs et accidents en anesthésie 8 Dilemme entre deux voies 37
Gestion des incidents critiques 9 Améliorations possibles 39
Facteurs humains 16 Epuisement professionnel 46
Pannes et erreurs 17 Le burnout 46
Analyse systémique 18 Le burnout au bloc opératoire 48
Gestion globale de l’équipe 26 Annexe : stress et burnout au BOP 50

Auteurs

Pierre-Guy CHASSOT Ancien Privat-Docent, Maître d’enseignement et de recherche,

Faculté de Biologie et de Médecine, Université de Lausanne
(UNIL), CH - 1005 Lausanne
Ancien responsable de l’Anesthésie Cardiovasculaire, Service
d’Anesthésiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
(CHUV), CH - 1011 Lausanne

François CLAVADETSCHER Office Fédéral de l’Aviation Civile (Suisse), Crew Resource

Management Expert
Swiss AAIB Expert & Investigator Panel Member
Ancien commandant de bord et instructeur de vol, Swiss
International Air Lines, CH – 1267 Vich

© CHASSOT PG

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Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 2

Lectures conseillées
CANOUI P, MAURANGES A. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants. Masson, Paris, 1998
CHASSOT PG, PEZZOLI A, FRASCAROLO P, THORIN D. Sterss et syndrome d'épuisement professionnel dans un bloc opératoire.
Lausanne: CHUV, 2002 (Annexe)
FLIN R, MARAN N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Clin Res Anaesthesiol 2015;
29:27-39
HALLER G, LAROCHE T, CLERGUE F. Morbidity in anaesthesia: Today and tomorrow. Best Pract Clin Res Anaesthesiol 2011; 25:123-
32
HELMREICH RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320:781-5
HEPNER DL, ARRIAGA AF, COOPER JB, et al. Operating room crisis checklists and emergency manuals. Anesthesiology 2017;
127:384-92
PRIELIPP RC, MANGRO M, MORELL RC, BRULL SJ. The normalization of deviance : do we (un)knowingly accept doing the wrong
thing ? Anesth Analg 2010 ; 110 :1499-502
REASON J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-70
STIEGLER MP, RUSKIN KJ. Decision-making and safety in anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25:724-9
SURCLIFFE KM. High reliability organizations (HROs). Best Pract Clin Res Anaesthesiol 2011; 25:133-44

Recommandations

SGAR-SSAR. Société Suisse d'Anesthésie et de Réanimation. Standards et recommandations pour l'anesthésie. Version 2012,
révisée 2014. SGAR, Postfach 604, CH-3000 Berne
WAHR JA, PRAGER RL, ABERNATHY JH, et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation 2013; 128:1139-69
WHO World Health Organization. WHO's patient-safety checklist for surgery. Lancet 2008; 86:501-2

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 3

Morbi-mortalité en anesthésie

Malgré l’adage fameux Primum non nocere, l’anesthésie est une activité à risque. La mortalité qui lui
est liée n’est pas négligeable, même si elle a considérablement chuté ces trente dernières années, et sa
morbidité reste significative, particulièrement avec les techniques loco-régionales.

Mortalité liée à l’anesthésie

Dans une étude française sur la statistique hospitalière, la mortalité directement associée à
l’anesthésie est de 0.7 pour 100'000 procédures (1:145'500 actes) ; la mortalité partiellement liée à
l’anesthésie est de 4.7 pour 100'000 actes (1:21'200) [13]. Ces chiffres, couvrant les années 2001-
2003, représentent une baisse de dix fois par rapport aux valeurs antérieures à 1980 (1:5'000 à
1:10'000). Cette chute n’est certainement pas étrangère à l’introduction de l’oxymétrie de pouls
(SpO2) et de la capnographie expiratoire (PetCO2), qui ont eu lieu au début des années quatre-vingts
[20]. Quelques détails sont très instructifs : 12% des décès surviennent à l’induction, 26% pendant le
maintien de l’anesthésie, et 62% au réveil et dans le postopératoire. Les trois causes principales de
décès sont l’ischémie coronarienne, la broncho-aspiration et l’hypovolémie ou l'anémie. Un tiers des
accidents d’induction est du à une dose excessive d’agent anesthésiant entraînant une hypotension et
une ischémie. L’inadéquation dans le remplacement des pertes sanguines est responsable de 100
décès annuels en France [13].

Pour éviter les interférences avec les causes de décès non liées à l'anesthésie, une étude allemande
récente a limité son analyse aux patients ASA I et II sans facteurs de risque (1'374'678 opérés). Le
résultat est une incidence d'accident directement liée à l'anesthésie de 7.3 par million d'interventions
(0.7:100'000); le taux de complications majeures est de 3:100'000 [15]. Ces données sont corroborées
par plusieurs autres études [14].

 Une enquête américaine couvrant la période 1999-2005 donne une mortalité anesthésique
moyenne de 0.8:100'000 actes, et de 0.4:100'000 chez les ASA I [12]. Dans cette étude, le
surdosage médicamenteux et les effets secondaires des agents d’anesthésie représentent
respectivement 47% et 42% des causes de décès ; la mortalité est directement liée à l’âge :
elle est minimale entre 10 et 20 ans, doublée en dessous de 1 an et triplée au-dessus de 80
ans.
 En Hollande, la mortalité directement associée à l’anesthésie est de 0.14:100'000 procédures
et la mortalité partiellement liée à l’anesthésie de 8.8:100'000 actes [1,2].
 En Suisse, la mortalité anesthésique estimée d’après les plaintes extra-judiciaires oscille entre
0.5 et 0.8:100'000 [17].

La baisse de mortalité due à l'anesthésie au cours des quarante dernières années n'est sensible que
dans les pays industrialisés. Dans les nations en développement, elle reste plus de dix fois supérieure
à celle des pays riches encore aujourd'hui [3].

L’anesthésie cardiaque présente un degré de risque élevé puisqu’elle s’occupe de patients le plus
souvent gravement compromis subissant des interventions majeures. Ceci est bien démontré par la
répartition de la mortalité liée totalement ou partiellement à l’anesthésie en fonction de la classe de
risque [13] :

 ASA I : 0.6:100’000
 ASA II : 5.0:100’000

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 4

  ASA III : 27:100’000
 ASA IV : 55:100’000

L’anesthésie reste toutefois moins dangereuse que la chirurgie cardiaque elle-même, puisque la
mortalité moyenne des pontages aorto-coronariens est d’environ 1% et celle du remplacement
valvulaire de 2-8%. Par contre, elle est beaucoup plus risquée qu’un vol commercial, puisque le taux
d’accident dans l’aviation civile est de 1:1.5 millions de vols (0.6:106), ou de 0.3 par milliard de
km/passagers (European Transport Safety Council, rapport 2003). Ce taux s’abaisse à 1:3.6 millions
de vols (0.27:106) pour les compagnies respectant les règles de l’IATA (93% des vols commerciaux).
Cette valeur semble être la limite de fiabilité des systèmes complexes à haut degré de sécurité, car on
retrouve le même chiffre (1:3-4 millions d’opérations) dans le fonctionnement des centrales
nucléaires, des plateformes pétrolières ou des trains à grande vitesse.

L’hôpital n’est pas un endroit sûr : le taux de mortalité chez les patients hospitalisés, toutes spécialités
confondues, est d’environ 4:1'000 cas [6,11]. Le taux augmente avec l’âge des patients, avec le
manque d’expérience des praticiens (hôpitaux d’enseignement) et avec la nouveauté des situations
(médicament inconnu, nouvel équipement, etc) [19]. Les chiffres sont superposables en Australie
[21]. La chirurgie est responsable de la moitié des décès (49%). Mais le plus important est de
constater que le décès était évitable dans 44-51% des cas si les standards minimaux de sécurité et de
qualité avaient été respectés [6,9,17,19,21].

En effet, une mauvaise évaluation préopératoire est retrouvée dans 40% des décès en salle
d’opération, et 43% d’entre eux sont liés à une coordination insuffisante au sein de l’équipe, à une
hémorragie sous-estimée ou à une réanimation bâclée [9,13]. Une erreur dans la préparation et
l’administration des médicaments est en cause dans 7% des accidents mortels [19]. Le taux de
mortalité sur intubation difficile est de 12% en salle d’opération [4], mais de 61% en soins intensifs
[5]. Dans les trois quarts des cas, le décès est lié à une mauvaise identification du risque, à une
désorganisation de la prise en charge et à une incompétence dans l’analyse des données (saturométrie,
capnographie, etc).

Toutefois, trois conditions diminuent de moitié (odds ratio 0.45) le risque d’un accident fatal [2]:

 La présence sur place d’un anesthésiste très expérimenté dans le domaine ;

 La présence de deux anesthésistes ;
 L’absence de changement d’anesthésiste en cours d’opération.

Mortalité moyenne liée à l’anesthésie

(données pour l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Australie)

Mortalité directement liée à l’anesthésie (ASA I-II): 1:200'000 cas

Mortalité partiellement liée à l’anesthésie: 5:100'000 cas
En médecine, toutes spécialités confondues, 50% des décès sont évitables
Taux comparatif d’accident dans le transport aérien : 1:3.6 millions de vols

Morbidité en anesthésie

Alors que la mortalité de l’anesthésiste ne cesse de diminuer, le taux de morbidité reste

incontestablement élevé [7,9,14,16,17] :

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 5

  18-22% de complications mineures (pas de séquelles ni de traitement) ;
 0.5-1.4% de complications sérieuses (prolongation du séjour, traitement requis) ;
 0.2-0.6% de dommages permanents (séquelles neurologiques, raucité permanente).

Les dommages enregistrés sont le plus souvent : dégats neurologiques (40%), complications des voies
aériennes (15%), positionnement du patient (10%), lésions lors de ponction vasculaire (7%) et lésions
cérébrales (5%) [17]. Le taux de complications majeures sur intubation difficile est de 1:22'000
anesthésies [4]. Une analyse des litiges relevés en Suisse dans la période 1987-2008 (1 plainte toutes
les 122'000 anesthésies) montre que 54% des plaintes sont liées à une anesthésie loco-régionale
(ALR) et seulement 28% à une anesthésie générale (AG) [17]. Compte tenu du fait qu’elle ne
représente que le quart des procédures, l’ALR affiche un taux de complications 4 fois plus élevé que
celui de l’AG. La revue des cas révèle que la prise en charge ne remplit pas les critères de qualité
standards dans 55% des plaintes [17]. Là encore, la moitié des complications est parfaitement
évitable.

A titre comparatif, le taux de dommages subis par les patients hospitalisés, toutes spécialités
confondues, est de 9-25% par séjour [6,10]. En chirurgie cardiaque, le taux de complications
iatrogènes chirurgicales est de 12% des cas, dont la moitié est là aussi évitable [8]. Autre
comparaison : la revue de 350'706 dédommagements financiers pour mauvaise pratique aux USA
(malpractice claims) montre que l’anesthésie, malgré ses risques, est assez sûre, puisque la répartition
des plaintes est la suivante [18].

 Erreurs diagnostiques : 29%

 Erreurs thérapeutiques : 27%
 Erreurs chirurgicales : 24%
 Erreurs obstétricales : 7%
 Erreurs d’administration médicamenteuse : 5%
 Erreurs d’anesthésie : 3%

Morbidité moyenne liée à l’anesthésie

(données pour l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Australie)

Complications mineures : 20% des cas

Complications sérieuses : 1% des cas
Dégâts permanents : 0.5% des cas
La moitié des ces complications est évitable

Références
1 ARBOUS MS. GROBBEE DE, Van KLEEF JW, et al. Mortality associated with anaesthesia : A qualitative analysis to identify
risk factors, Anaesthesia 2001 ; 56 :1141-53
2 ARBOUS MS, MEURSING AE, VAN KLEEF JE, et al. Impact of anaesthesia management characteristics on severe morbidity
and mortality. Anesthesiology 2005; 102:257-68
3 BAINBRIDGE D, MARTIN J, ARANGO M, et al. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing
countries: a systemetic review and meta-analysis. Lancet 2012; 380: 1075-81
4 COOK TM, WOODALL N, FRERK C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National
Audit Project of the Royal College of Anaesthesists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth 2011;
106:617-31
5 COOK TM, WOODALL N, HARPER J, et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth
National Audit Project of the Royal College of Anaesthesists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and
emergency departments. Br J Anaesth 2011; 106:632-42

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 6

 6 DE VRIES EN, RAMRATTAN MA, SMORENBURG SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events : a
systematic review. Qual Saf Healthcare 2008 ; 17 :216-23
7 FASTING F, GISVOLD SV. Statistical process control methods allow the analysis and improvement of anaesthesia care. Can J
Anaesth 2003; 50:767-74
8 GAWANDE AA, THOMAS EJ, ZINNER MJ, et al. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah
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9 HALLER G, LAROCHE T, CLERGUE F. Morbidity in anaesthesia: Today and tomorrow. Best Pract Clin Res Anaesthesiol
2011; 25:123-32
10 KHURI SF, NAJJAR SF, DALEY J, et al. Comparison of surgical outcomes between teaching and nonteaching hospitals in the
Departement of Veterans Affairs. Ann Surg 2001; 234:370-82
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J Med 2010 ; 363 :2124-34
12 LI G, WARNER M, LANG BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005.
Anesthesiology 2009; 110:759-65
13 LIENHART A, AUROY Y, PEQUIGNOT F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ;
105 :1087-97
14 MELLIN-OLSEN J, STAENDER S, WHITAKER DK, SMITH AF. The Helsinki Declaration on patient safety in
anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010 ; 27 :592-7
15 SCHIFF JH, WELKER A, FOHR B, et al. Major incidents and complications in otherwise healthy patients undergoing elective
procedures: results based on 1.37 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014; 113:109-21
16 STAENDER SEA, MAHAJAN RP. Anesthesia and patient safety: have we reached our limits ? Curr Opin Anaesthesiol 2011;
24:349-53
17 STAENDER SEA, SCHAER H, CLERGUE F, et al. A Swiss anaesthesiology closed claims analysis: report of events in the
years 1987-2008. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:85-91
18 TEHRANI AS, LEE HW, MATHEWS SC, et al. 25-year summary of US malpractice claims for diagnostic errors 1986-2010: an
analysis from the National Practitioner Data Bank. BMJ Qual Saf 2013; 22:672-80
19 THOMAS EJ, STUDDERT DM, BURSTIN HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and
Colorado. Med Care 2000 ; 38 :261-71
20 TREMPER KK. Anesthesiology: from patient safety to population outcomes. The 49th Annual Rovenstine Lecture.
Anesthesiology 2011; 114:755-70
21 WILSON RM, RUNCIMAN WB, GIBBERD RW, et al. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995; 163:458-
71

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 7

Erreurs et accidents en anesthésie
Les efforts déployés depuis trente ans pour améliorer la sécurité en anesthésie ont effectivement
réduit le risque de mortalité et de dommages neurologiques irréversibles de 1.0% par an ; les
accidents ont diminué de 30% au cours de cette période [1]. Ces améliorations sont liées à un
changement de paradigme dans l’appréhension des responsabilités en cas d’accident, à une meilleure
compréhension du comportement humain face aux situations imprévues et à l’adoption d’attitudes ou
de techniques utilisées dans la gestion des systèmes à haute fiabilité comme l’aviation commerciale.

Pour adopter une attitude efficace face aux impératifs de sécurité, il est primordial de réaliser que
toute action présente une certaine probabilité de mal tourner, et que tout système commet
physiologiquement un certain nombre d’erreurs. De ce fait, la parade contre les accidents n’est pas de
trouver un fautif à blâmer, mais de développer une vigilance de tous les instants et de maintenir de
larges marges de sécurité. Ceci est d’autant plus d’actualité que l’on opère de plus en plus de
personnes âgées et de patients très compromis, que les pressions du rendement sont de plus en plus
fortes, et que les interventions chirurgicales deviennent de plus en plus complexes.

La sécurité d’un système ne s’améliore pas en prétendant qu’il est sûr, mais en analysant
constamment ses erreurs et ses incidents [2]. L’anesthésiste, le patient et les machines forment un
système complexe qui peut déraper à tout instant pour de multiples raisons ; en être conscient
empêche de s’endormir sur la croyance que la sécurité peut être acquise une fois pour toute. Diminuer
le risque d’une activité réclame une attitude proactive permanente. Quel que soit son taux de succès,
le risque d’une opération reste le même à chaque fois. Le problème n’est pas tant dans l’erreur ou la
défaillance que dans l’absence de prise en compte de celles-ci.

Les systèmes à haute fiabilité (High reliability organisations ou HROs) comme les centrales
nucléaires, les plateformes pétrolières, les porte-avions ou l’aviation civile manipulent des
technologies à risque où la moindre erreur entraîne des catastrophes, que l’opinion publique ne leur
pardonne jamais. Il est évidemment hors de question d’apprendre à les gérer par l’expérimentation
(trial and error). Il s’agit donc de prévoir tous les accidents possibles et de mettre au point des
procédures de récupération dès qu’un incident survient. Comme la sécurité absolue n’est pas
atteignable, ces organisations cultivent une recherche constante de fiabilité et une attention
permanente aux moindres bévues [3]. Elles y parviennent de plusieurs manières.

 Procédures hautement standardisées, utilisation constante de protocoles et de check-lists ;

 Recherche active et surveillance constante des signaux qui peuvent être les précurseurs d’une
défaillance avant que celle-ci ne survienne.
 Culture d’entreprise axée sur la sécurité, à l’écoute des informations concernant le
fonctionnement du système, et attentive au rôle de chaque individu dans le succès des
opérations.
 Conscience de la fragilité intrinsèque de tout système, dont la probabilité de panne n’est
jamais nulle, et maintien d’un niveau d’alerte élevé pour éviter d’être désarmé face à un
événement inattendu.
 Capacité à maintenir le fonctionnement général du système malgré le problème en cours, et à
retrouver un équilibre fonctionnel en cas de stress continu ou d’incident critique (résilience
élevée, grande marge de sécurité, redondance des circuits).
 Structures décisionnelles flexibles assurant une gestion des crises par les experts concernés et
non par le niveau hiérarchique.
 Sélection des collaborateurs en fonction de leurs capacités humaines (gestion du stress, travail
en équipe, faculté de collaborer et de communiquer, acuité décisionnelle, constance dans
l’attention, leadership) autant que de leurs performances intellectuelles et techniques.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 8

En quoi ces organisations sont-elles instructives pour l’anesthésie ? Certes, la médecine soigne des
malades tous différents les uns des autres ; certes, les médecins cultivent le jugement individuel et la
relation singulière avec leur patient ; certes, on ne peut écrire des procédures pré-établies pour toutes
les circonstances. Mais dans une tour de contrôle comme dans une salle d’opération, on gère des
systèmes complexes hautement organisés et interdépendants, où l’environnement se modifie
constamment, où les risques d’accident sont permanents et où l’erreur peut rapidement devenir
mortelle. De ce fait, le milieu hospitalier, avec un taux moyen de complications de 10% par patient, a
beaucoup à apprendre de systèmes dont les performances ont un degré de fiabilité tel que les
accidents ne surviennent qu’une fois toutes les 3-4 millions d’opérations.

Erreurs

Tout système commet des erreurs de fonctionnement. Sa fiabilité tient à sa capacité à les repérer, à les
corriger et assimiler leur probabilité dans ses actions.

Références

1 CHENEY FW, POSNER KL, LEE LA, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage. Anesthesiology 2006 ;
105 :1081-6
2 MELLIN-OLSEN J, STAENDER S, WHITAKER DK, SMITH AF. The Helsinki Declaration on patient safety in
anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010 ; 27 :592-7
3 SURCLIFFE KM. High reliability organizations (HROs). Best Pract Clin Res Anaesthesiol 2011; 25:133-44

Gestion des incidents critiques

L’incident critique est une situation qui, si elle n’est pas corrigée à temps, conduit à l’accident. Ce
dernier est défini comme un dommage irréversible. Lorsque survient un événement inattendu lié à un
défaut d’organisation ou de matériel, à une pathologie intercurrente du patient, à une erreur humaine
ou à une négligence, les marges de sécurité et les protocoles de l’institution fonctionnent comme des
défenses (Figure 2.1).

L’anomalie ou l’erreur est corrigée et n’entraîne pas de conséquences ; ceci relève des routines du
service et des connaissances de l’anesthésiste. Si les défenses sont insuffisantes ou lacunaires,
l’anomalie progresse vers l’incident critique ; si celui-ci n’est pas corrigé à temps, il occasionne un
accident. La récupération d’un incident critique que les défenses n’ont pas prévenu demande en
général d’inventer une réponse à une situation inattendue et le plus souvent inconnue [7]. Comme les
incidents ont les mêmes précurseurs que les accidents, leur analyse permet d’accroître les
connaissances et de les résoudre plus aisément lorsqu’ils se répéteront (voir Améliorations possibles,
rapport des incidents critiques).

La surveillance continue de la SpO2 et de la PetCO2 a considérablement amélioré la sécurité en

anesthésie parce que la modification de ces valeurs est une alarme très précoce d’un problème
hémodynamique et/ou ventilatoire ; elle permet précisément de réagir avant l’incident. Bien que la
sophistication constante du monitoring aille dans le même sens, l’intégration des données reste
souvent déficiente : accumulation de chiffres, ergonomie misérable de l’affichage, complexité des
données, alarmes nombreuses et mal hiérarchisées dont on élargit les seuils pour éviter la saturation

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 9

[11]. Un maximum de moniteurs n’est pas synonyme d’un optimum de surveillance. On est encore
loin de la clarté et de la précision des nouveaux cockpits de l’aviation civile.

Organisation Situation Technique Facteurs

Culture Patient Procédure humains

Erreur
Routines, Anomalie
connaissances

Oui
Défenses ?
Normalisation Marges de sécurité ?
Protocoles ?

Non
Intelligence,
imagination
Incident
critique

Oui Non

Incident grave
Near-miss Récupération ? Accident

Figure 2.1 : Modèle schématique de l’articulation entre anomalie, incident critique et accident. Si les défenses
fonctionnent normalement, l’anomalie ou l’erreur est corrigée par la présence de marges de sécurité et
d’algorithmes de panne ; elle n’entraîne pas de conséquences. Si les défenses sont insuffisantes ou lacunaires,
l’anomalie progresse vers l’incident critique ; si celui-ci n’est pas corrigé à temps, il occasionne un accident. La
récupération d’un incident critique que les défenses n’ont pas prévenu demande en général d’inventer une
réponse à une situation inattendue et le plus souvent inconnue [5,7].

Les évènements aigus sont fréquents en salle d’opération : dans 18% des cas, l’anesthésiste doit
résoudre une déviation inattendue, et dans 3-5% des cas, il survient un problème majeur nécessitant
une intervention immédiate [6]. Or la moitié de ces incidents arrive pendant le maintien de
l’anesthésie, c’est-à-dire pendant une période où l’attention tend à se relâcher. En effet, les
performances d’un individu sont optimales à un certain niveau de stress, car celui-ci maintient un
certain degré d’anxiété, donc de vigilance et de sécurité. Si le stress augmente, les performances ont
tendance à baisser par perte des moyens sous l’effet de la panique, mais s’il baisse trop, l’ennui
s’installe et la vigilance devient défaillante (Figure 2.2).

Erreurs cognitives

Pour comprendre le fonctionnement psychique dans les situations aiguës, il est nécessaire de rappeler
que nous disposons schématiquement de deux manières de gérer notre action en fonction des
circonstances [1,9].

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 10

  Niveau d’intégration faible (Type I) : automatismes, schémas mentaux, intuitions. Les
routines permettent un débit élevé d’actions simultanées (on peut tenir une conversation tout
en conduisant correctement sa voiture), les réflexes assurent une parade rapide en cas de
danger (on freine spontanément devant l’obstacle) et l’intuition se base sur les expériences
mémorisées. Chacun possède en tête un certain nombre de protocoles automatiques en cas de
problème : l’apparition d’une cyanose chez le patient déclenche une hyperventilation à 100%
d’O2 chez l’anesthésiste. Ce mode de fonctionnement est cependant condamné à répéter des
gestes appris et à rechercher l’analogie avec des situations déjà vécues ; il ne permet pas de
trouver une solution nouvelle à un problème inconnu. Ainsi, lorsqu’on a perdu la maîtrise
d’une situation, on se raccroche à ce qu’on a l’habitude de suivre, comme le démontre
l’accident du vol Rio-Paris (1er juin 2009), où les pilotes se sont fixés sur les données des
instruments directeurs de vol habituels sans réaliser que l’appareil était en décrochage.
 Niveau d’intégration élevé (Type II) : réflexion analytique consciente. Cette recherche d’une
solution en fonction des multiples données de la situation impose un débit lent et séquentiel
(on ne réfléchit qu’à une seule chose à la fois), mais elle permet d’inventer une solution
adaptée à une situation nouvelle. En cas d’échec, c’est une erreur de jugement.

Niveau de Anxiété = Vigilance = Sécurité

performance

1
Perte de vigilance Perte des moyens
Ennui Panique

2 3

Niveau de stress

Figure 2.2 : Courbe schématique de l’évolution des performances humaines en fonction du niveau de stress. Le
niveau optimal est la zone (1), situation d'équilibre entre l'ennui lorsqu'il ne se passe rien (2), d'une part, et la
panique lorsque la catastrophe menace et que l'agitation mentale fait perdre les moyens, d'autre part (3).

Les erreurs cognitives sont des défauts de fonctionnement de ces systèmes. Elles sont souvent
inconscientes, et ne sont pas limitées à des manques de connaissance théorique ou pratique. Elles sont
plus difficiles à codifier et à repérer que les erreurs intellectuelles ou les défauts dans une technique,
car elles ont trait à l‘heuristique, qui est la manière dont nous recherchons une solution simple à un
problème complexe lorsque nous ne disposons pas de toutes les informations nécessaires pour prendre
une décision rationnelle [4]. Il existe toute une série d’erreurs cognitives : effet tunnel, confirmation,
minimalisation, précipitation, omission, raccourcis mentaux, distorsion de mémoire, biais induits par
les émotions ou les contraintes sociales (voir ci-après) [8,10]. Dans les situations de crise où il faut
réagir très rapidement, le psychisme humain retourne à des comportements réflexes et perd

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 11

momentanément sa capacité d’analyse critique. Il compare la situation à des expériences semblables
enregistrées dans sa mémoire à long terme. Un expert dispose ainsi d’un vaste répertoire de routines
dans un domaine particulier. Ce sont des comportements réflexes qui sont efficaces pour la survie
mais qui présentent des défauts potentiellement dangereux. En dépit de leur rapidité, ils ne sont
efficaces que dans les situations correspondant à celles déjà vécues. Ils sont dénués d’esprit
analytique et ne peuvent ni inventer une solution originale à une situation inconnue, ni avoir une
position de recul vis-à-vis de l’action en cours. Ils sont aveugles à la complexité de la situation, et
partent du principe que la solution la plus simple est souvent la meilleure, ce qui a l’avantage de la
célérité lorsque certaines informations-clés ne sont pas disponibles [9].

Effet tunnel

L’effet tunnel (ou fixation, ou ancrage) est un blocage cognitif qui enferme l’individu dans un seul
diagnostic ou une seule activité. Obnubilé par l’option choisie pour résoudre rapidement le problème
survenu, l’acteur est dans l’impossibilité de la remettre en question en fonction de données
discordantes. Concentré sur un seul facteur, il ne peut plus avoir de vision d’ensemble de la situation.
Au contraire, il interprète toutes les informations en fonction d’une confirmation du schéma qu’il a
sélectionné et de l’action pour laquelle il a opté [3]. Ainsi, on persiste à vouloir intuber un patient
malgré les échecs répétés d’essais itératifs alors qu’il désature et devient bradycarde. La pression de
l’urgence, les alarmes, les conversations et le bruit ne font que renforcer cette fixation. "La bêtise,
disait Einstein, consiste à répéter encore et encore la même action en espérant obtenir un résultat
différent"!

D’autres processus bloquent le mental dans la recherche de solutions à un problème aigu et

contribuent à la fixation sur un seul élément.

 Précipitation sur le premier diagnostic venu à l’esprit et fermeture mentale aux autres
possibilités ; le problème n’est pas la justesse ou la fausseté du diagnostic, mais la disparition
de tout esprit critique.
 Scotomisation des données qui contredisent l’option choisie en premier lieu.
 Incapacité à ajuster un diagnostic avec de nouveaux éléments ou à corriger l'idée initiale par
le feed-back du cours des évènements.
 Biais d’interprétation ; quels qu’ils soient, les résultats de l’action entreprise sont interprétés
dans le sens d’une confirmation de l’option choisie ; l’absence de réponse à une manœuvre
est ressentie comme un feed-back positif.

Ayant forcément une vision un peu différente de la situation, un collègue est susceptible de découvrir
un élément-clef qui avait échappé à l’observation à cause de l’effet tunnel. Une équipe est donc
beaucoup plus performante qu’un individu isolé dans les moments de stress, car sa nature composite
fait qu’elle dispose de plusieurs angles de vue et qu’elle procède à une ré-évaluation fréquente de la
situation à cause des idées différentes émises par chacun de ses membres.

Tendance à la minimalisation, à la certitude et à l’agitation

Un trait caractéristique des situations de crise est d’engendrer une tendance à la minimalisation,
manière inconsciente de conserver l’espoir que tout va s’arranger. C’est une attitude dangereuse à
cause de la sous-estimation constante des risques encourus. Si l’on ne garde pas à l’esprit les
complications potentielles, on est toujours démuni lorsqu’elles se présentent [1].

Lorsqu'une décision devient impérative, l'esprit humain tend à choisir l'option qui paraît contenir le
plus de certitude et le moins de risque, même si elle reconnue pour ne pas être la plus probable ni la

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 12

plus adaptée à la situation. Il tend de même à faire quelque chose plutôt que de rester passif, même si
cette activité n'a aucune espèce d'impact sur la situation; cette suractivité sans efficacité sur la
situation présente n'est que de l'agitation anxiolytique [10].

Facteurs psychologiques

De nombreux comportements psychiques interfèrent avec une démarche adéquate dans les situations
de stress [10.

 Sélection d’un diagnostic sur la base des mauvaises expériences du passé ou des craintes du
moment, non sur la probabilité réelle de son existence dans la situation donnée.
 Agitation.
 Omission : tendance inverse à hésiter devant une manœuvre vitale de peur qu’elle soit
discutable ou de peur de ne pas la réussir.
 Ancrage sur un diagnostic parce que de le remettre en question est une blessure narcissique.
 Présomption ; tendance à se croire infaillible, à être invulnérable vis-à-vis des biais dans les
raisonnements, refus d’appel à l’aide, négligence à suivre les recommandations officielles.
 Distorsion de mémoire liée à l'impact émotionnel d'un fait ancien ou à l'imprécision des
souvenirs de détails.
 Affects vis-à-vis du patients : un sentiment positif ou négatif pour le malade modifie la
tendance à persévérer ou à abandonner lors d’une réanimation.
 Contraintes sociales: peur du qu'en-dira-t-on, paralysie par la présence d'une autorité
hiérarchique, désir de paraître adéquat.
 Regrets anticipés: la décision est dictée par le regret que l'individu pourrait développer
ultérieurement s'il n'avait pas fait le maximum en son pouvoir, quand bien même il sait que
les mesures prises sont inutiles.

Procédures de récupération

Analyser une situation et imaginer différentes solutions sont des opérations lentes qui demandent de
pouvoir se concentrer. Cela n’est pas réalisable en situation de crise. Il existe plusieurs parades à cet
état de fait.

 Les algorithmes de panne permettent de mettre en mémoire des schémas simples destinés à
devenir des réflexes, parce que l’on serait bien en mal de les inventer sous l’effet du stress.
C’est le but, par exemple, d’un algorithme d’intubation difficile (Figure 2.3). Cette suite finie
de règles opératoires (algorithme vient de Al-Khawarizmi, mathématicien arabe du IXème
siècle) est de plus connue de tous, ce qui crée une homogénéité dans l’action.
 Les check-lists sont plus fiables que la mémoire et empêchent d’oublier un diagnostic
différentiel ou une manœuvre importante. Elles sont une excellente défense contre les
diverses erreurs cognitives (voir Gestion globale de l'équipe, checklists) [2].
 Les recommandations (Guidelines) des sociétés médicales de spécialités offrent un éventail
des meilleures stratégies dans de nombreuses situations, et sont basées sur le meilleur degré
d'évidence. Les suivre est plus efficace qu'improviser.
 Lorsqu’une situation périlleuse est prévisible, on établit une stratégie à l’avance et à froid ;
cette stratégie comporte des procédures de récupération en cas d’échec (plans B) ; elle est
mise au point par l’équipe en charge. Avant une sortie de pompe difficile, par exemple, on se
met d’accord entre anesthésistes, chirurgiens et perfusionistes sur la manière dont on va
procéder (tempo, catécholamines, anti-arythmiques, etc) et de ce que l’on fait en cas de
problème (reprise chiurgicale, contre-pulsion, assistance ventriculaire, etc).

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 13

  A tout instant, il est bon d’avoir en tête un plan d’action en cas de problème soudain, comme
un pilote connaît les aéroports de détournement en cas de panne tout au long de sa route.
 Il est judicieux de toujours considérer au moins trois alternatives possibles au diagnostic
prioritaire, particulièrement en situation d'urgence [10].
 La connaissance des erreurs cognitives qui surviennent dans les situations aiguës permet d’en
minimiser les effets et de s’efforcer de conserver un certain esprit critique vis-à-vis des
diagnostics et des décisions thérapeutiques d’urgence.

Figure 2.3 : Exemple de procédure de récupération : algorithme d’intubation difficile en usage au CHUV
(Lausanne, 2008). Les étapes sont codifiées et connues de tous les membres du service d’Anesthésiologie ; le
matériel nécessaire est contenu dans un chariot d’intubation difficile dont la localisation dans le bloc opératoire
est bien précise.

La performance dans les situations de crise est fonction de l’expérience qu’on en a. De ce fait, le
simulateur est un moyen extrêmement efficace de s’entraîner et d’acquérir les réflexes qui
permettront de suivre les procédures adéquates dans les situations stressantes. Mais la limitation des
horaires des assistants/internes/résidents (50 heures par semaine en Suisse, par exemple) diminue
considérablement leur exposition aux cas cliniques complexes et freine leur acquisition d’une
expérience des situations à risque.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 14

 Evènement critique

Un incident critique aigu survient en moyenne dans 4% des cas, pour la moitié pendant le maintien de
l’anesthésie
Dans ces situations de stress, on revient à un fonctionnement basé sur les automatismes et les réflexes
appris des expériences passées. Ce comportement permet des actions rapides, mais empêche une
analyse critique de la situation. Il enferme le psychisme dans un effet tunnel qui est un blocage
cognitif sur une seule option dans la gestion d’un évènement critique

Evènement critique

Un incident critique aigu survient en moyenne dans 4% des cas, pour la moitié pendant le maintien de
l’anesthésie
Dans ces situations de stress, on revient à un fonctionnement basé sur les automatismes et les réflexes
appris des expériences passées. Ce comportement permet des actions rapides, mais empêche une
analyse critique de la situation. Il enferme le psychisme dans un effet tunnel qui est un blocage
cognitif sur une seule option dans la gestion d’un évènement critique

Procédures de récupération

Les algorithmes et les règles de bonne pratique permettent de créer le réflexe adéquat en situation de
crise (exemple : algorithme d’intubation difficile)
La stratégie pour une situation à risque est établie à l’avance et connue de toute l’équipe
A tout instant, il est judicieux d’avoir un plan d’action en cas de problème soudain

Références

1 COOPER JB, NEWBOWER RS, LANG CD, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology
1978; 49:399-406
2 ELY JW, GRABER ML, CROSKERRY P. Chcklists to reduce diagnostic errors. Acad Med 2011; 86:307-13
3 FIORATOU E FLIN R, GLAVIN R. No simple fox for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications.
Anaesthesia 2010; 65:61-9
4 GIGERENZER G, GAISSMAIER W. Heuristic decision making. Annu Rev Psychol 2011; 62:431-82
5 NOLAN TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000; 320:771-3
6 REASON J. Safety in the operating theatre : Part 2. Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005 ; 14 :56-
60
7 STAENDER SEA. Incident reporting in anaesthesiology. Best Pract Clin Res Anaesthesiol 2011; 25:207-14
8 STIEGLER MP, NEELANKAVIL JP, CANALES C, et al. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and
pilot study. Br J Anaesth 2012; 108:229-35
9 STIEGLER MP, RUSKIN KJ. Decision-making and safety in anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25:724-9
10 STIEGLER MP, TUNG A. Cognitive processes in anesthesiology décision making. Anesthesiology 2014; 120:204-17
11 TREMPER KK. Anesthesiology: from patient safety to population outcomes. The 49th Annual Rovenstine Lecture.
Anesthesiology 2011; 114:755-70

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 15

Facteurs humains

Lorsque survient un accident, l’approche traditionnelle est de chercher un coupable. Comme il existe
toujours un individu dans les derniers maillons de la chaîne qui conduit à la catastrophe, il est facile
de lui attribuer la responsabilité principale de l’événement. Le facteur humain est ainsi directement
impliqué dans 50-75% des accidents. Par facteurs humains, on entend toute une série d’éléments qui
peuvent perturber le déroulement normal d’une action.

 Compétence inadéquate par rapport à la situation ;

 Erreur décisionnelle ;
 Geste technique défaillant ;
 Confusion de données : identité de patients, d’opérations ou de médicaments, erreur de
préparation ou de dilution ;
 Perturbations liées au stress ou à la fatigue ;
 Age : dangerosité excessive des audaces juvéniles, bévues et oublis dus à la vieillesse ;
 Surestimation de ses capacités à fonctionner en équipe et à gérer le stress ;
 Négligence, inattention, défaut de vigilance, désinvolture ;
 Violation des règles de bonne pratique ou des recommandations de l’institution. Dans une
statistique française, on retrouve au moins une déviation par rapport à ces règles dans 98%
des décès liés à l’anesthésie ; dans 56% des cas, on dénombre plus de quatre écarts par
rapport aux standards de sécurité [4]. Une enquête danoise a trouvé que 20 décès sur 24
étaient directement corrélés au non respect des règles [3]. Les violations les plus fréquentes
sont l’omission de la visite préopératoire, l’absence de contrôle de l’équipement avant
l’intervention et la mise des alarmes sous silence [1]. A l'inverse, le respect de la procédure
pour la pose d'une voie centrale, par exemple, en a dramatiquement diminué le risque
infectieux [6].

Cependant, cette attitude doit être amendée par deux notions capitales [2,5,7] :

 L’erreur fait partie du fonctionnement normal des systèmes complexes et du cerveau humain.
 L’acteur n’est pas seul en cause, mais est l’héritier d’un système qui l’a amené à une situation
potentiellement incontrôlable ; l’analyse systémique (voir ci-dessous) démontre que l’erreur
humaine terminale n’est directement responsable que de 30-50% des accidents.

De l’autre côté, l’homme est le facteur-clé lorsque les défenses habituelles sont dépassées par les
événements ou lorsque la panne est imprévisible. Son esprit critique, son intelligence de la situation et
sa capacité à inventer une solution à un problème inconnu sont le rempart le plus efficace contre
l’accident. Quelle que soit la sécurité de la technologie aéronautique, la présence d’esprit et la
compétence du commandant de bord sont le seul espoir de survie lorsqu’un vol d’oies éteint les deux
réacteurs d’un A-320 trois minutes après le décollage (amerrissage réussi du vol US Airways dans
l’Hudson River le 15 Janvier 2009).

Facteurs humains

Une violation des règles de l'art est très fréquemment présente dans les accidents d'anesthésie. Qu'il
soit le concepteur du système ou son exécutant, l'homme est toujours impliqué dans les accidents,
mais celui à qui l'on attribue la faute n'est souvent que le dernier maillon d'une longue chaîne
d'évènements auxquels il ne peut rien. L'analyse systémique montre que l'erreur humaine est
directement en cause dans 30-50% des accidents.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 16

Références

1 BEATTY PCW, BEATTY SF. Anaesthetists’intentions to violate safety guidelines. Anaesthesia 2004; 59:528-40
2 HELMREICH RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320:781-5
3 HOVE LD, STEINMETZ J, CHRISTOFFERSEN JK, et al. Analysis of deaths related to anesthesia in the period 1996-2004
from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Anesthesiology 2007; 106:675-80
4 LIENHART A, AUROY Y, PEQUIGNOT F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ;
105 :1087-97
5 REASON J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-70
6 TOFF NJ. Hunan factors in anaesthesia: lessons from aviation. Br J Anaesth 2010; 105:21-5
7 WEINGART SN, WILSON RM, GIBBERD RW, HARRISON B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7

Pannes et erreurs

L’erreur, définie comme une performance qui dévie de l’idéal réalisable, est constitutive des systèmes
complexes. Dans les mitochondries, par exemple, 1% des électrons (e-) s’échappe de la chaîne
d’oxydo-réduction et produit des radicaux libres (peroxydes) dans le cytoplasme ; comme ces derniers
peuvent oxyder et détruire de nombreux éléments de la cellule, ils sont immédiatement détoxifiés par
des enzymes. Les pannes sont inévitables ; elles augmentent même avec la complexité. Un système
fiable n’en est pas dépourvu, mais il les détecte et les corrige, comme le fait la cellule [2].

Les performances humaines sont limitées. Nous faisons des erreurs dans toutes nos activités, au point
que les erreurs cognitives sont à l’origine de davantage d’accidents que les échecs techniques [3].

 Erreur au cours d’une procédure simple : 0.3%

 Oubli d’un élément en l’absence de checklist : 1%
 Faute de calcul si on ne répète pas l’opération : 3%
 Oubli dans le contrôle du matériel avant une anesthésie : 10%
 Oubli et imprécision dans les remises de cas : 15%
 Oubli en cas de stress comme lors d’une réanimation : 25%

Dans un cockpit, on relève une moyenne de 2 erreurs par vol, et en soins intensifs 1.7 erreur par
patient et par jour [2,7]. En anesthésie, on estime le taux d'erreur à 1 sur 133 anesthésies (0.75%); les
erreurs dans l'administration médicamenteuse sont fréquentes (3-10%) mais seul 1% d'entre elles
mettent réellement le malade en danger [1,5]. Toutefois, elles sont en cause dans 7% des accidents
mortels [4].

Notre cognition, notre mémoire et notre capacité à la gestion simultanée ne sont pas infinies, mais
saturent à partir d’un certain niveau de sollicitation. Au-delà de ses limites, le taux d’erreur du
cerveau devient très significatif. Nous perdons également dans l’efficacité de nos performances sous
l’effet du stress, de l’accélération des opérations ou des contraintes externes (horaires à tenir,
pressions hiérarchiques, etc). Ainsi, le taux d’erreur s’élève jusqu’à 25% dans les réanimations et les
accidents d’aviation [3].

Il existe différentes techniques pour lutter contre les erreurs cognitives, à commencer par la
sensibilisation des praticiens à ce problème, car ils ont tendance à surestimer leurs capacités dans ce
domaine [6].

 Limiter la tendance aux solutions intuitives ou réflexes en se forçant à une analyse

systématique ; lors d’une échocardiographie, par exemple, on examine systématiquement et
dans un ordre précis tous les plans et toutes les structures cardiaques au lieu de se précipiter
sur la première anomalie qui saute aux yeux.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 17

  Passer en revue mentalement les diagnostics possibles à la recherche du pire scénario, non du
plus probable ; ce procédé limite la tendance à la minimalisation.
 Appliquer la "règle de trois", qui stipule que tout diagnostic doit être accompagné d’au moins
trois autres possibilités ; ceci minimise les risques de fixation ou de solution réflexe, et réduit
la tendance à interpréter les faits comme des confirmations de la première idée.
 Examiner de manière critique le résultat de l’action entreprise sur la base du diagnostic posé
pour juger s’il confirme ou infirme le bien-fondé de la décision prise ; il s’agit d’une boucle
de rétroaction diagnostic → action → résultat → diagnostic, qui prévient l’enfermement dans
un effet tunnel.
 Pratiquer le rétrocontrôle à deux (double-check ) ; avant la CEC, par exemple, un praticien
injecte l’héparine (chirurgien ou anesthésiste) et un deuxième en contrôle l’effet
(perfusionniste).

Tenter d’éradiquer l’erreur ou porter un jugement moral sur celui qui se trompe n’est pas la réponse à
ce problème. Il faut d’une part apprendre à gérer l’erreur et à développer une attitude de veille active,
et d’autre part développer des systèmes robustes corrigeant les déviations. Car une erreur n’est pas
une faute ; cette dernière, au contraire, implique la violation délibérée d’une règle établie ou la
négligence dans l’accomplissement d’une tâche. Malheureusement, il est fréquent qu’une déviation
par rapport aux prescriptions s’installe à long terme dans un système, au point de passer inaperçue
jusqu’à ce qu’un accident la révèle (voir Analyse systémique, normalisation des déviances).

Erreur humaine

Tout système présente un certain taux de panne. L’homme commet constamment un certain nombre
d’erreurs, dont le taux augmente avec le stress, la fatigue, la désinvolture et la complexité des actions.
La violation des règles de bonne pratique est le facteur le plus souvent incriminé dans les accidents.
La sécurité repose sur une gestion des erreurs, qui sont inévitables : checklist, rétrocontrôle à deux,
procédures de récupération, suivi rigoureux des algorithmes, vigilance constante.

Références
1 GLAVIN RJ. Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance. Br J Anaesth 2010; 105:76-82
2 HELMREICH RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320:781-5
3 PARK K. Human error. In: SALVENDY G, ed. Handbook of human factors and ergonomics. New-York : Wiley, 1997, 150-73
4 RAMIREZ AJ, GRAHAM J, RICHARDS MA, et al. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction
at work. Lancet 347:724-728, 1996
5 STAENDER SEA, MAHAJAN RP. Anesthesia and patient safety: have we reached our limits ? Curr Opin Anaesthesiol 2011;
24:349-53
6 STIEGLER MP, RUSKIN KJ. Decision-making and safety in anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25:724-9
7 WEINGART SN, WILSON RM, GIBBERD RW, HARRISON B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7

Analyse systémique

L’analyse systémique consiste à considérer le cadre professionnel, les circonstances de l’accident, les
facteurs humains et les défenses comme un ensemble fonctionnel cohérent [18,19]. Les rapports
d’accidents aéronautiques, ferroviaires ou médicaux mettent bien évidence que tous ces accidents sont
multifactoriels. L’accident aigu est souvent le révélateur de dysfonctions chroniques. En anesthésie,

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 18

par exemple, on dénombre en moyenne 3.3 facteurs indépendants par décès [14]. Ils se répartissent de
la manière suivante [4].

 Facteurs organisationnels et institutionnels (53% des cas) : gestion économique serrée,

restriction de personnel, culture locale laxiste ;
 Environnement de travail (44%) : équipement inadéquat, pressions hiérarchiques, horaires
contraignants ;
 Facteurs humains (51%) : inexpérience, incompétence, erreur de jugement, défaut de
vigilance ;
 Facteurs liés à l’équipe (62%) : défaut de communication ou d’entraide au sein de l’équipe,
mésentente, remplacement du personnel en cours d'intervention ;
 Echecs techniques : 26% des cas.

Le facteur le moins problématique est l’état du patient, puisqu’il n’intervient que dans 7% des cas
[14]. Dans le cadre du bloc opératoire, on peut regrouper les différents facteurs en jeu en cinq
catégories.

Pathogènes organisationnels

Ce sont des facteurs latents situés en amont de l’évènement critique qui peuvent rester dormants
pendant de longues périodes avant d’être révélés lorsqu’ils se combinent entre eux ou avec des
défauts dans l’action d’un individu. Ils sont en cause dans 26% des accidents de salle d’opération
[10,13,14]. Ces précurseurs de la catastrophe représentent le mode de fonctionnement de l’institution
et son état d’esprit général [3,9,11,18,19,25].

 Décisions managériales fondées sur des restrictions budgétaires ou des contraintes d’horaire,
limitant le personnel engagé et les capacités fonctionnelles de l’individu.
 Organisation du service déficiente : manque d’encadrement ou de soutien par les aînés,
mauvaise formation du personnel infirmier et médical.
 Manque de moyens, pauvreté des ressources ; dans certains hôpitaux africains, la mortalité
liée à l’anesthésie voisine 1% des cas.
 Organisation suboptimale en salle d’opération : anesthésistes occupés simultanément en salle
et en consultation, remises de cas fréquentes à cause de la limitation des horaires (35 heures
en France, 50 heures en Suisse) ; à elles seules, ces deux situations doublent le risque
d’accident [1].
 Culture locale laxiste, manque de rigueur dans l’esprit de l’institution.
 Normalisation des déviances: acceptation comme normales de conditions qui sont
ordinairement considérées comme risquées.

La normalisation des déviances est un mécanisme majeur et sournois, sans responsable direct, mis en
évidence après la catastrophe de la navette spatiale Challenger le 28 janvier 1986 [24]. Forts des leurs
succès précédents, grisés par la course à la performance et pressés par les contraintes dans les fenêtres
de lancement, les ingénieurs avaient donné le feu vert au décollage, malgré un froid intense auquel ils
savaient que les joints des boosters résistaient mal; la navette a explosé 73 secondes après son envol.
Les marqueurs de la performance d'une institution, comme le nombre de cas opérés, la rapidité des
opérations ou la baisse du coût des interventions, peuvent effacer la sensibilité aux risques encourus,
quand bien même ces derniers sont parfaitement connus. L’érosion progressive des marges de
sécurité conduit à une situation à risque qui ne serait jamais tolérée si elle s’installait d’un seul coup.
Tant qu’aucun accident ne survient, on a l’impression que le système peut tolérer les déviances et
encaisser les à-coups sans broncher [17]. Le remplacement des anesthésistes en cours d'intervention
pour respecter les durées de travail fait que celui qui réveille le patient n'est souvent pas celui qui l'a
endormi; cette habitude ampute dramatiquement le sentiment de responsabilité et d'engagement vis-à-

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 19

vis du malade. La banalisation des déviations par rapport à la bonne pratique et l'inertie des habitudes
s'ajoutent au sentiment d’invincibilité pour masquer les situations qui enfreignent les règles de
sécurité de manière répétitive. Noyée au milieu de nombreuses procédures et appuyée sur les résultats
obtenus, cette normalisation des déviances passe inaperçue et n'est la faute de personne en particulier.
Elle apparaît même à première vue comme une amélioration des performances du système,
puisqu’elle permet d’augmenter le nombre de cas traités ou le confort du personnel, mais ne révèle
ses dangers que lorsque la catastrophe survient. Elle est une forme de violation des règles de bonne
conduite, qui est liée aux habitudes locales mais qui n’est pas ressentie comme une prise de risque
vis-à-vis du patient, parce qu’elle apparaît comme une simple commodité, telle la mise des alarmes
sous silence, la déconnexion de l’ECG et de la pression avant l’extubation, ou le transfert en salle de
réveil avec un bloc neuromusculaire résiduel [2,17].

Facteurs liés à la situation

Ce sont les facteurs directement impliqués dans l’événement mais qui ne sont pas liés aux problèmes
humains individuels ni à ceux de l’équipe [9,21].

 Pressions exercées par les contraintes d’horaire, par la gestion du bloc opératoire ou par les
chirurgiens. Dans une enquête californienne, 49% des anesthésistes interrogés ont estimé
avoir pris des décisions potentiellement dangereuses sous l'effet des pressions extérieures
[22].
 Interruptions dans la gestion des activités, appels téléphoniques, demandes au sujet de cas
différents.
 Distractions occasionnées par le va-et-vient du personnel, la présence d’observateurs et le
bruit ambiant.
 Matériel inadéquat, défectueux, nouveau ou absent. L’ergonomie des blocs opératoires est
souvent cauchemardesque car le matériel y est mal standardisé ; en chirurgie cardiaque, le sol
est jonché de câbles ou de tuyaux allant dans tous les sens, et l’accès au malade est encombré
de fils et de tubulures ("spaghetti syndrome").
 Préparation artisanale des médicaments en salle d’opération ; le taux d’erreur dans la
préparation des médicaments est de 3% chez les infirmières et de 6.5% chez les médecins
anesthésistes [7].
 Absence de routines claires et/ou de recommandations pour les situations difficiles, options
divergentes parmi les cadres.
 Isolement de l’individu : les circonstances peuvent faire que l’anesthésiste se retrouve seul en
salle lorsque survient un incident critique ; la présence de collaborateurs aurait empêché la
situation d’évoluer vers l’accident.
 Changement d’anesthésiste : la personne présente en salle au moment d’un incident ne
connaît pas le patient depuis le début de l’intervention et ne bénéficie pas de l’expérience
d’épisodes précédents.
 Changement d’attribution des tâches : l’administration de l’héparine avant la CEC est du
ressort du chirurgien dans certaines institutions et de l’anesthésiste dans d’autres ; les deux
attitudes sont sûres, mais le passage de l’une à l’autre ne l’est pas. Lors d’une telle
modification, une information soutenue doit être poussée auprès de tous les intervenants afin
que chacun soit au courant de sa nouvelle tâche.
 Situations à risque, dites à couplage serré : cas techniquement difficile, chirurgie audacieuse,
opération chez les vieillards ; ce sont des situations où le moindre incident conduit à un
accident grave (single-fault condition), parce qu’il n’existe plus aucune marge de sécurité
permettant d’absorber des fluctuations imprévues.

On distingue habituellement les situations à couplage lâche et les situations à couplage serré selon le
degré avec lequel une action est reliée à ses conséquences [5,25]. Dans les premières, il existe

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 20

suffisamment de redondance et de marge de sécurité pour qu’un événement malencontreux soit
absorbé par les tampons naturels et les éléments correcteurs ; la déconnexion du circuit respiratoire au
cours d’une intervention simple chez un patient ASA I entraîne une alarme bien audible chez un
malade qui supporte parfaitement une apnée d’une minute. Par contre, la même déconnexion peut
engendrer une catastrophe au cours d’un cas ASA IV qui désature très rapidement, dans un moment
de tension avec beaucoup de bruit et tout le personnel occupé par des activités intenses, parce que
l’alarme passe inaperçue ; cette situation est typique du couplage serré. Notre organisme jouit d’une
grande tolérance face aux variations de son environnement et aux stress physiopathologiques
(couplage lâche), mais la maladie et la vieillesse entament tellement ses réserves que la plus petite
bévue peut devenir létale (couplage serré).

Facteurs liés à l’équipe

Une salle d’opération comprend un personnel divers qui ne forme pas forcément une équipe soudée ;
les tensions interpersonnelles y sont fréquentes. D’autre part, les situations de stress ne sont ni
identiques ni synchrones pour les chirurgiens et pour les anesthésistes (Figure 2.4) [26].

Anesthésiste
Charge de Chirurgien
travail mental Perfusionniste
Infirmière

Induction Début de Fin de Fermeture

CEC CEC

Figure 2.4 : Charge de travail mental (NASA Task Load Index) de différents acteurs au cours d’interventions
de chirurgie cardiaque. L’intensité varie de façon réciproque entre chirurgiens et anesthésistes. Hormis le
début de CEC et la sortie de pompe, les moments de stress ne sont pas synchrones, ce qui rend plus difficile la
cohésion de l’équipe [d’après: Wadhera RK, Parker SH, Burkhart HM, et al. Is the "sterile cockpit" concept
applicable to cardiovascular surgery critical intervals or critical events ? The impact of protocol-driven
communication during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:312-9].

Le travail en équipe est fréquemment insatisfaisant pour plusieurs raisons [15].

 Défaut de communication entre anesthésistes ou entre chirurgien et anesthésiste ; la

communication est impliquée dans 30-43% des incidents en médecine [16,25]. Elle
commence avant l'opération avec la mise au point d'une stratégie commune entre chirurgiens,

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 21

 anesthésistes et intensivistes. La précision des informations est cruciale lors des remises de
cas, mais sa pertinence est largement surestimée par les médecins [3]. Ce point est
particulièrement important dans les institutions où la rigidité des horaires impose de changer
d’anesthésiste en cours d’intervention.
 Relations excessivement hiérarchisées, au sein desquelles celui qui commande n’est
malheureusement pas celui qui a la meilleure connaissance de la situation ; ceci
s’accompagne d’une grande difficulté à formuler une remarque ou à proposer une correction
face à un patron intimidant, quelle que soit sa fonction ou sa spécialité [27].
 Options thérapeutiques divergentes.
 Manque de soutien par les pairs.
 Mésentente au sein du groupe ; des accrochages surviennent en moyenne 11 fois au cours
d’une intervention de chirurgie cardiaque [28].

Au sein d'un bloc opératoire, l'homogénéité des options thérapeutiques et la qualité de la

communication deviennent d'autant plus importantes que les horaires du personnel médical et
infirmier deviennent plus restrictifs, car le même patient est fréquemment géré successivement par
deux équipes différentes [15]. D'autre part, les zones de surveillance intensive postopératoire sont de
plus en plus indépendantes des anesthésistes de salle d'opération, ce qui implique également une
communication très précise pour assurer la cohérence des soins.

Facteurs humains

Les facteurs humains ont déjà été mentionnés plus haut. En fait, l’individu est à la fois un facteur de
risque et une défense. Même s’il dispose d’immenses connaissances et des dernières innovations
techniques, il peut ruiner n’importe quelle intervention chirurgicale par une imprécision ou une
négligence, la meilleure technologie ne valant que ce qu’en fait son utilisateur. Mais son attention, sa
rigueur et son intelligence de la situation sont également les meilleurs gages de sécurité pour le
patient.

Défenses

Les défenses sont la dernière parade avant l’accident. Elles sont d’autant plus importantes que tous les
éléments précédents peuvent avoir des défaillances et que le système sans panne n’existe pas.

 Résistance physiologique de l’organisme aux agressions ;

 Ergonomie adéquate du matériel ;
 Alarmes des moniteurs ;
 Standards minimaux de sécurité ;
 Algorithmes pour les situations de crise discutés à l’avance et connus de tous ;
 Attitude de prudence et de vigilance de l’anesthésiste ;
 Contrôles croisés (double-check) par les membres de l'équipe;
 Contrôles constants des moniteurs, du système ventilatoire, de l’hémodynamique et du champ
opératoire ;
 Correction immédiate des erreurs détectées ;
 Expérience accumulée au cours de la pratique clinique.

Les réductions de personnel pénalisent particulièrement ces défenses, car la majeure partie des erreurs
faites par une personne en salle d'opération sont détectées par une autre [8].

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 22

Modèle de J. Reason

Il serait erroné de ne considérer comme élément causal d’un accident que l’acteur qui est à l’extrémité
d’une chaîne, laquelle comprend de multiples défectuosités. Le modèle du "fromage suisse" (swiss
cheese) de J. Reason illustre le fait qu’un enchaînement de circonstances malheureuses et de défauts
dans le système global puisse conduire à un accident si les mécanismes de défenses sont eux-mêmes
défaillants [18,19]. Si, par un concours de circonstances, la trajectoire d’un événement se trouve en
ligne avec les défauts du système, seules les défenses et les marges de sécurité peuvent bloquer
l’évolution vers l’accident (Figure 2.5). Mais si ces dernières ont également des défauts simultanés, la
catastrophe devient inévitable : à Tchernobyl, il a fallu trois erreurs successives dans la gestion d’un
exercice pour conduire à l’explosion du réacteur n° 4 (26 avril 1986). Pour améliorer la sécurité du
système, chaque niveau doit être l’objet du même degré d’attention, parce que des erreurs ou des
négligences peuvent se produire à chacun de ces niveaux. J. Reason insiste sur le fait que son modèle
ne représente qu'un instantané: contrairement à son image, le modèle est dynamique. Chaque individu
doit donc contribuer à réduire la taille des trous.

Non-
évènement

Décisions Situations Inattentions Défenses

managériales à risque Erreurs Marges de
Organisation Pressions Violations Sécurité A
Culture locale Banalisation Négligences Teamwork

Accident
Décisions Situations Inattentions Défenses
managériales à risque Erreurs Marges de
Organisation Pressions Violations
Culture locale Banalisation Négligences
Sécurité B
Teamwork

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 23

Figure 2.5 : Illustration d’un enchaînement de causes conduisant à un accident, ou théorie du Swiss cheese de J.
Reason. Des erreurs ou des négligences au niveau organisationnel (en bleu) et au niveau de l’environnement de
travail (en violet), précèdent les facteurs individuels (en rouge). A: Si, par un concours de circonstances, la
trajectoire d’un événement se trouve en ligne avec les défauts du système (trous dans les tranches de fromage),
seules les défenses et les marges de sécurité peuvent bloquer l’évolution vers l’accident. B: Mais si ces
dernières ont également des défauts simultanés portant sur la même trajectoire, la catastrophe devient inévitable.
Pour améliorer la sécurité du système, chaque niveau doit être l’objet du même degré de surveillance. Bien que
l'image soit figée, le modèle est dynamique: les disques tournent, les trous changent d'alignement et de taille ;
de ce fait, un incident peut être sans conséquence à un moment donné, mais tourner à la catastrophe dans
d’autres circonstances [d'après: Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-70].

Les lois du chaos

Les mathématiques du chaos ont mis en évidence plusieurs données essentielles dans la gestion du
risque [20,29].

 La survenue d’un événement inattendu dans un système complexe, comme un accident en

cours d’opération, est le résultat d’un tel nombre de combinaisons possibles que sa prévision
pose des problèmes insurmontables ; on peut certes en calculer la probabilité, mais jamais le
moment ni le déroulement.
 La fréquence des évènements est inversement proportionnelle à leur gravité : les peccadilles
sont courantes, mais les désastres sont rares.
 La multiplicité et l'interdépendance des éléments induit une causalité multifactorielle et non
linéaire, accompagnée d'un délai de latence entre le premier déclencheur et le résultat final.
La participation de plusieurs causes introduit un effet-seuil, en dessous duquel aucun
phénomène macroscopique ne se développe mais au-dessus duquel apparaît une conséquence
disproportionnée par rapport au déclencheur initial.
 Les systèmes complexes présentent un certain degré d’instabilité ; la causalité n’y est pas
linéaire, mais dépend à chaque instant de multiples enchaînements et interdépendances. Une
modification portant sur un seul petit élément peut conduire à la catastrophe au gré des étapes
successives et des circonstances ultérieures (effet papillon) ; l’effet apparaît à distance de
l’élément causal.
 A l'inverse, les systèmes complexes sont doués de résilience, qui est la capacité intrinsèque
d'un système à retrouver spontanément son fonctionnement habituel après une période de
déséquilibre.

Ces constatations signifient que les évènements graves sont par nature imprévisibles et peuvent
survenir à tout instant : chaque cas peut se compliquer de manière inattendue. Une des clefs de la
sécurité est de prévoir que la catastrophe est toujours possible. C’est le fondement de la loi de
Murphy : si un système peut mal tourner, il le fera une fois. Cet adage est bien illustré par
l’expérience du tas de sable. Si l’on verse du sable grain par grain sur un tas pendant suffisamment
longtemps, on déclenchera fréquemment de petites avalanches, rarement des grandes, mais il arrive
exceptionnellement que le tas soit suffisamment instable pour qu’un seul grain supplémentaire
déclenche son effondrement. On ne peut jamais savoir si notre prochain pas ne sera pas celui qui
déclenchera l’avalanche du siècle ; il vaut donc mieux avancer avec précaution. Nous ne pouvons ni
connaître ni calculer toutes les conséquences possibles de nos actions. Tout ce que nous pouvons faire
est d’agir de notre mieux au niveau local et immédiat [12]. Chaque détail mérite la même vigilance,
non par perfectionnisme mais par réalisme : en effet, chaque petit geste peut être celui qui fait
s’effondrer le tas de sable ou celui qui ouvre le passage à travers les tranches de swiss cheese jusqu’à
l’enchaînement fatal : déplacer le défibrillateur ou ne pas remettre à leur place les seringues
d’adrénaline peuvent retarder une réanimation au point de condamner le patient à un coma
irréversible.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 24

De même, le contexte à haut risque de la chirurgie cardiaque réclame une attention de chaque instant
et une précision de chaque geste de la part de chacun, afin de prévenir au mieux ces enchaînements
malheureux à partir d’incidents minimes mais corrigibles. Après un arrêt cardiaque, par exemple, on
sait que ce sont les premières minutes qui comptent le plus pour la récupération. Il s’agit donc de ne
pas les perdre à rechercher des palettes de défibrillateur dont on ignore la localisation, à préparer de la
lidocaïne que l’on a oublié d’avoir à disposition, ou à téléphoner à un anesthésiste qui a
momentanément quitté le bloc opératoire. Il est hors de doute que certains anesthésistes ont
malheureusement des taux de complications supérieurs à d'autres! Il est bon de se souvenir que la
qualité du travail a en général plus d'importance que la technique choisie [23]. Plus leur état est grave,
moins les malades ont la capacité de corriger les déviations physiologiques, car ils ont perdu leur
réserve fonctionnelle. La situation est si précaire qu'ils ne peuvent tolérer aucune déviance par rapport
à leur fragile d'équilibre. L'anesthésiste doit donc veiller à corriger constamment les petites déviations
qui s'installent. Même si elles semblent bénignes, leur accumulation conduira à la catastrophe. Une
attitude proactive sur ce qui apparaît à première vue comme des détails est la condition du succès
dans les systèmes complexes, que ce soit un malade, une centrale nucléaire ou un Etat: "Les
catastrophes apparaissent de manière progressive quand, dans un système donné, se manifeste une
petite perturbation qui ne rencontre aucune capacité de régulation, une toute petite perturbation qui
n'appelait qu'une toute petite correction. En l'absence de capacité et de volonté d'agir, la première
perturbation en rencontre une autre, tout aussi petite, qui ne trouve pas plus de réponse. Et les petites
perturbations s'accumulent jusqu'à ce que le système perde la capacité de les réguler. C'est alors que
survient la catastrophe" (Hugo Chavez, discours du 2 février 1999).

Malheureusement, il impossible de prouver l’efficacité des méthodes de précaution parce qu’elles

reposent sur un enchaînement de cause à effet qui est inversé. Normalement, l’effet suit la cause ;
dans le cas d’une mesure préventive, l’effet (la précaution) précède la cause (la catastrophe
potentielle). Seule la survenue de la catastrophe peut prouver que la mesure de précaution aurait été
utile. Il n’y en a aucune évidence avant son échec. Il n’y a définitivement pas moyen de fonder la
précaution sur une evidence-based attitude puisqu’une prévention réussie est un non-évènement
[6,25]. Bien qu’elles paraissent pédantes, ces remarques visent à souligner l’importance d’un état
d’esprit fait d’exigence, de vigilance et de sécurité dans la conduite de l’anesthésie. Cette attitude est
tout aussi nécessaire que les connaissances intellectuelles ou les performances techniques pour le
succès de nos interventions. On peut penser qu’il est capital pour chaque anesthésiste de disposer
d’une SvO2 continue ou d’une échocardiographie tridimensionnelle en salle d’opération. Pourtant, le
plus important est qu’il soit là et qu’il soit attentif.

Genèse des accidents

Les accidents sont multifactoriels (3.3 facteurs indépendants en cause par décès lié à l’anesthésie).
L’opérateur humain est à l’extrémité d’un enchaînement de situations et d’éléments différents qui ont
généré les conditions de l’accident ; celui-ci survient par la combinaison de facteurs liés à
l’organisation, à la situation, à la culture locale, à l’équipe et à l’anesthésiste.
L’ergonomie, les règles de sécurité, la vigilance et la prudence de l’individu forment des défenses
efficaces.

Les accidents étant multifactoriels et imprévisibles, chaque geste peut être celui qui fonctionne
comme le déclencheur de la catastrophe.
Dans les systèmes à risque comme un opération, chaque geste et chaque détail méritent la même
attention car aucun n'est anodin.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 25

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en exploratory investigation. Surgery 2007; 142:658-65
29 ZWIRN HP. Les systèmes complexes. Mathématiques et biologie. Paris: Odile Jacob, 2006

Gestion globale de l’équipe

Communication

Les défauts de communication sont la première cause de friction au sein d’une équipe et le principal
élément récurrent dans les incidents qui surviennent en salle d’opération [37]. Ils sont liés à plusieurs
éléments.

 Message inaudible ; le bruit ambiant, la musique de fond, les discussions séparées ou les
alarmes font que certains messages ne peuvent simplement pas être entendus.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 26

  Moment mal choisi ; comme les périodes de stress ne sont pas les mêmes pour les
anesthésistes et les chirurgiens, il est facile de transmettre une information importante à un
moment où le récipiendaire est trop occupé pour en tenir compte.
 Contenu mal défini ; il n’est pas toujours facile de donner une information claire sur une
situation complexe ; la hiérarchie des priorités est essentielle.
 Formulation inexplicite ; dans l’aviation ou la marine, certaines données codées utilisent des
mots pour chaque lettre afin d’éviter toute confusion (hotel bravo charlie oscar) et égrènent
les nombres au lieu des chiffres complets (deux zéro un trois au lieu de 2013).
 Langage incompréhensible ; les intervenants sont assez souvent de langues maternelles
différentes, parlent avec un accent ou en jargon local, et manquent de familiarité avec les
vocables utilisés par les autres membres de la salle d’opération.
 Quittance non reçue ; pour être certain que l’information a été correctement comprise, il est
essentiel que le récipiendaire donne une quittance verbale simple de son contenu.
 Transmission inadéquate ; lors d’une remise de cas, par exemple, il n’est pas facile de faire
un résumé exhaustif de la situation, et le taux d’omission est de l’ordre de 40%.
 Contenu inutile ; certaines informations sur l’anesthésie sont sans objet pour un chirurgien (et
réciproquement) et encombrent son espace mental.
 Mauvais interlocuteur ; il est vain de parler avec un assistant de ce que seul l’opérateur peut
exécuter ; la triangulation est une source perpétuelle de conflit.
 Transfert ; exprimer ses craintes ou son angoisse au sujet d’une situation a certainement un
effet anxiolytique pour l’émetteur mais un effet anxiogène sur le récepteur, d’autant plus si le
moment est mal choisi ; ce transfert psychologique ne transmet en général aucune
information pertinente sur le patient.
 Vocifération ; les hurlements et les engueulades sont une forme particulièrement nocive de
gestion du stress et ne transmettent aucune donnée valable sur la situation, hormis le fait que
quelqu’un la vit très mal.

Le résultat est parlant : la transmission de l’information est un échec dans 31% des cas, et les défauts
de communication sont un facteur causal indépendant dans 43% des accidents chirurgicaux [8,36].

Liste de vérification (chec-klist)

Les check-lists font partie des éléments introduits ces dernières années pour améliorer la sécurité dans
les blocs opératoires. La plus utilisée est celle de l’OMS, qui porte sur 19 données concernant
l’identité du patient, ses particularités médicales, le site opératoire, le matériel et les problèmes
anticipés (Figure 2.6) [40,41]. On y procède à trois temps différents de l’intervention :

 Sign in : avant l’induction ;

 Timeout : avant l’incision ;
 Sign out : en fin d’intervention, avant le transfert du patient.

L’utilisation systématique de ce contrôle a réduit la mortalité de moitié et le taux de complications

graves de 11% à 7%, soit une diminution de 36% [9,11]. La proportion est identique dans les
situations d'urgence: réduction des complications de 18.4% à 11.7% et de la mortalité de 3.7% à 1.4%
[39]. Des méta-analyses ont mis en évidence une réduction significative des infections de plaie, des
complications chirurgicales et de la mortalité (OR 0.57, 0.59 et 0.77, respectivement) [2,33]. Une liste
de vérification hollandaise visant un contrôle plus large et suivant le patient tout au long de son séjour
hospitalier, et non uniquement en salle d’opération, a permis une réduction des complications de
27.3% à 16.7% et une chute de mortalité identique (de 1.5% à 0.8%) [5]. On a estimé qu’un tiers des
éléments conduisant à un accident peuvent être interceptés par une check-list bien adaptée et bien
suivie [37]. Toutefois, cet enthousiasme est refroidi par des études contradictoires qui ne montrent
aucune incidence significative sur la mortalité ou les complications [35]. En effet, le gain opéré par

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 27

une check-list tend à être très faible dans les institutions qui ont déjà une grande fiabilité et un taux de
complication très bas [23]. Par ailleurs, l'absence de retombée sur la morbi-mortalité dans certains
hôpitaux tient en grande partie au fait que la check-list y est bâclée ou inappliquée [18], car
l’acceptation de ce type de vérification ne va pas sans résistance, notamment de la part de la
hiérarchie médicale qui la ressent comme une blessure à son image, comme une perte de temps et
comme une ingérence administrative excessive [6,17]. De ce fait, l'implémentation de ces check-lists
demande toute l'énergie et la conviction des leaders anesthésistes, chirurgiens et infirmiers du bloc
opératoire, ainsi qu'une bonne adéquation du document à la situation clinique réelle du quotidien.
Inspirées de l'aviation, les check-lists médicales diffèrent de celles de l'aéronautique en ce sens que la
technologie et le comportement d'un A-380 ou d'un B-787 sont conceptuellement prévisibles, alors
que la physiopathologie et les réactions d'un patient sont éminemment complexes, individuellement
variables, et partiellement inconnues [38].

© OMS,
Genève

Figure 2.6: Liste de vérification (checklist) proposée par l'Organisation Mondiale de la Santé [OMS, Genève
2009]. Téléchargeable sur: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf

Les algorithmes de l'ACLS (Advanced Cardiac Life Support) ont fait faire d'immenses progrès à la
prise en charge des urgences [16]. En effet, les check-lists sont particulièrement nécessaires dans les
situations de stress, où l'on omet couramment certains contrôles ou certaines mesures, et où l'esprit se
laisse enfermer dans un "effet tunnel" (voir Gestion des incidents critiques). Ce sont des moments où
la communication et le teamwork sont particulièrement critiques et réclament la présence d'un
coordinateur en charge de l'observation des différents points à contrôler et des différentes étapes à
exécuter pour respecter les règles de l'art en cas d'évènement aigu [10,25,30]. La mémoire et
l'improvisation sont des recours particulièrement défaillants dans les situations critiques. Passé le
réflexe qui assure la survie immédiate (massage cardiaque, ventilation à 100% d'O2, etc), leur
inefficacité doit être compensée par des algorithmes de panne permettant une prise en charge globale
de la situation et une attitude cohérente face aux incidents critiques [14]. Les check-lists pour

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 28

situation de crise réduisent d'environ 75% le taux d'échec dans le suivi des étapes décisives de la
réanimation [25].

Une liste de vérification n'est efficace que si elle est simple, brève et bien acceptée. Elle ne peut en
aucun cas remplacer un manque d'enseignement ou d'encadrement, ni à elle seule instaurer une
culture de la sécurité et de l'excellence. Elle peut même déresponsabiliser le praticien et miner sa
vigilance si elle est imaginée comme une parade univoque contre le risque [24]. Pensée en fonction
des besoins de l'anesthésie, ce qui n'est pas le cas de la liste de l'OMS, elle peut clairement améliorer
l'échange d'informations importantes, le travail en équipe et la perception de l'importance à respecter
les critères de sécurité [34]. Elle évite certains oublis imprévisibles, et encourage certainement le
partage des informations critiques et la collaboration au sein de la salle d'opération, même si elle
n'améliore pas les performances cliniques; elle révèle aussi les lacunes dans les connaissances ou la
préparation [22,26]. Mais elle ne vaut que ce que ses usagers en font; déroulée à la diable par des
individus qui n'y croient pas, elle peut devenir un alibi à la vigilance et au travail d'équipe [26]. Un
exemple de check-list pré-induction est libellé dans le Tableau 2.1 [34].

Tableau 2.1
Liste de vérification avant l'induction de l'anesthésie

Patient
 Nom
 Date de naissance
 Allergies
 Consentement éclairé
 Traitements préopératoires
Procédure
 Opération
 Technique d'anesthésie choisie
 Si ALR: contre-indications respectées
Médicaments, équipement
 Fonctionnement du respirateur contrôlé, gaz frais ok
 Aspiration fonctionnelle
 Monitorage: matériel selon techniques choisies, affichage adéquat
 Perfusions, pompes pour médicaments
 Poches de sang préparées, éventuellement facteurs de coagulation
 Présence des médicaments nécessaires (anesthésie, hémodynamique)
 Eventualité d'une intubation difficile: technique prévue, matériel à
disposition
 Choix de l'attitude thérapeutique en cas d'hypotension,
d'hypertension, d'arythmie ou de bas débit cardiaque
 Matériel et médicaments de réanimation, défibrillateur et palettes
 Pace-maker externe fonctionnel
 Circuit de CEC prêt, perfusioniste disponible
 Antibiotique perfusé
Organisation
 Personne responsable du cas
 Personne appelable (no téléphone)
 Gestion des éventuels remplacements
 Chirurgien disponible

D'après: 1) Tscholl DW, Weiss M, Kolbe M, et al. An anesthesia preinduction checklist to improve information
exchange, knowledge of critical information, perception of safety, and possibly perception of teamwork in anesthesia
teams. Anesth Analg 2015; 121:948-56. 2) Alston RP. Anesthesia for adult cardiac surgery. In: Alston RP, Myles P,
Ranucci M, eds. Oxford Textbook of Cardiothoracic anesthesia. Oxford: Oxford University Press, 2015, 203-20

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 29

Afin de rendre ces listes plus conviviales et plus pertinentes, une attitude prometteuse consiste à créer
un système de réseau entre les données cliniques informatisées du patient, le monitorage en cours, les
systèmes d'alerte pharmacologique et les recommandations officielles, qui fournit, grâce à des
algorithmes dédiés, une check-list individualisée pour le patient et pour sa situation du moment,
délaissant une foule de données qui ne sont pas pertinentes dans le cas précis; présentée sur une
tablette mise à jour, cette manière de procéder augmente considérablement l'adhésion et la
compliance des cliniciens [4].

Une liste de vérification est la formalisation collégiale d'une répétition mentale que tout anesthésiste
pratique peu ou prou de manière indépendante lorsqu'il contrôle régulièrement les données du
moniteur, le fonctionnement du respirateur ou le débit des perfusions. Le faire de manière concertée,
à l'instar des habitudes dans un cockpit (cross-check), établit une culture de la sécurité et favorise la
coordination entre les différents acteurs d'une intervention chirurgicale [22,23]. Ces briefings très
courts (≤ 2 minutes) améliorent la communication, le respect des routines (antibiotiques,
antithrombotiques) et l'efficacité des opérations comme l'induction, la sortie de pompe ou la remise
du cas aux intensivistes [15]. En chirurgie cardiaque, par exemple, il est capital que chirurgiens,
perfusionistes et anesthésistes partagent la même stratégie pour la mise en charge; ceci doit être
brièvement discuté en fin de CEC et contrôlé avant le sevrage de la machine (voir Tableau 4.14). Il en
est de même pour la remise des cas à l'arrivée en soins intensifs, qui est grandement facilitée par
l'utilisation d'une feuille de transmission préformatée comprenant les principaux messages intéressant
les intensivistes (voir Figure 4.29):

 Données du patient (âge, diagnostic, allergies, etc);

 Technique d'anesthésie, ventilation, cathéters, problèmes éventuels;
 Opération effectuée: schéma des pontages ou de la reconstruction chirurgicale, type de valve,
résultats immédiats;
 Description succincte de l'ETO pré-CEC et post-CEC;
 Bilan des apports et des pertes: perfusions, amorçage de CEC, ajouts en pompe,
hémofiltration, diurèse;
 Transfusions et dérivés sanguins;
 Médicaments en cours (inotropes, vasopresseurs, NO, diurétiques, etc);
 Sédation, antalgie;
 Problèmes rencontrés et problèmes attendus ;
 Délai prévisible d'extubation.

CRM

Une intervention de chirurgie cardiaque réclame la collaboration d’une série de personnes

spécialisées dans des aspects différents de l’opération : chirurgien, anesthésiste, perfusionniste,
instrumentiste, intensiviste, cardiologue. C’est un ensemble disparate, souvent renouvelé et formé
pour une courte période, qui a beaucoup à apprendre des techniques de gestion globale d’une équipe
(Crew Resource Management ou CRM) qui se sont développée dans l’aviation après l’accident de
Tenerife (27 mars 1977) où deux Boeing 747 s’étaient collisionnés sur la piste de décollage,
entraînant la mort de 593 personnes. Le brouillard, l’engorgement de l’aéroport, de fortes pressions
d’horaire et des communications désastreuses s’étaient additionnés pour mener à la catastrophe. Le
CRM repose sur le fait que la performance d’une équipe est supérieure à la somme de celle des
individus qui la composent ; l’équipe doit être considérée comme une entité fonctionnelle en soi
[12,29]. Le CRM représente une prise en compte globale des problèmes humains, interpersonnels,
techniques et systémiques qui surviennent dans un cockpit ; il implique un haut niveau d’intégration
de la communication, de la répartition des tâches, de la gestion de l’erreur et de la prévention des
accidents. Il comprend un certain nombre d’éléments basés sur les capacités humaines non liées à des
gestes techniques (Non-technical skills, NTS). Ce sont des qualités comportementales qui rendent un

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 30

individu adéquat dans les situations complexes et qui sont indépendantes de ses performances
intellectuelles ou de ses prestations techniques [7,19,27,31,32,37].

 Le partage d’un modèle mental identique de la performance d’une équipe, incluant le respect
mutuel, l’abandon des querelles de suprématie entre individus et entre spécialités et la fin de
l’attitude où certains la "jouent perso" dans leur coin.
 Le sentiment commun de l’efficacité du groupe en tant qu’unité, qui potentialise les
performances de chacun de ses membres.
 La transmission verbale systématique des problèmes et des activités de chacun de manière à
optimaliser la coordination.
 La formulation claire et protocolée des données essentielles (ACT, clampage et déclampage
aortique, cardioplégie, débit de pompe, etc), accompagnée d’une quittance systématique, qui
diminue de 42% les vices de communication [36].
 La proscription des bavardages inutiles pendant les moments de forte attention, ce qui est plus
difficile en salle d’opération que dans un cockpit, car ces moments ne sont pas synchrones
pour les chirurgiens, les anesthésistes, les perfusionnistes et les instrumentistes (voir Figure
2.4).
 L’utilisation systématique de plans pré-établis, discutés avant les évènements et connus de
tous ; ces algorithmes sont une anticipation des problèmes et concernent toutes les
manoeuvres importantes. Des plans de secours sont établis en cas de problème (par exemple,
type d'assistance prévue si la sortie de CEC est difficile). Une simple discussion de quelques
minutes avant de commencer un cas (briefing) est suffisante pour établir une stratégie
commune aux différents intervenants ; elle diminue de moitié les défauts de communication
peropératoires [13]. Si la situation impose des modifications de ces plans, un entretien rapide
en cours d’intervention permet de partager les vues de chacun de manière à ce que tous soient
au courant des nouvelles décisions.
 A l'anticipation des évènements dangereux s'ajoute la recherche constante des informations
(moniteurs, ventilateur, ETO, champ opératoire) et leur transmission à l'équipe dans la
mesure où elles réorientent la prise en charge. La réévaluation itérative de la situation et la
confrontation des différentes interprétations de l'équipe évitent l'enfermement dans une
fixation sur un unique élément causal (effet tunnel) [7].
 Une gouvernance (leadership implicite) créant une atmosphère de respect, de communication
ouverte et de participation aux décisions ; elle doit amortir l’effet des différents cadres de
référence qu’utilisent les différentes spécialités dans les décisions médicales.
 L’identification claire d’un team-leader explicite en cas de crise, avec une hiérarchie stricte
fondée sur la compétence et non sur le grade hospitalier. Le leader construit la structure
momentanée de travail ; il définit la stratégie, répartit les tâches et centralise les informations,
mais il évite de s’immobiliser dans l’exécution de gestes techniques. Son identité peut
changer au cours de l’évolution de la situation (arrivée d’un aîné ou d’un spécialiste du
problème).
 Une culture de la sécurité, un niveau d’alerte constant et un contrôle réciproque des décisions
et des gestes techniques. Malheureusement, la structure très hiérarchisée des relations en salle
d’opération empêche souvent de questionner la décision prise par un cadre supérieur.
 Un entraînement à la gestion du stress, à la hiérarchisation des priorités et à l’attention aux
détails.
 Un système de rapport d’incident et de debriefing, de manière à ce qu’un évènement
inattendu puisse bénéficier à tous sans entraîner de culpabilisation. Dans le monde médical,
au contraire, on a plutôt tendance à taire les incidents de peur des conséquences fâcheuses
pour les individus impliqués.

De nombreuses études réalisées en salle d’opération ou en simulateur démontrent clairement que

l’entraînement au fonctionnement en équipe (team process management) améliore la gestion des
facteurs humains, renforce la communication au sein de l’équipe, diminue le taux d’erreurs et

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 31

d’incidents, raccourcit le temps opératoire et le séjour en soins intensifs, et modifie la morbi-mortalité
hospitalière [28]. Dans certains travaux, ces modifications sont importantes : réduction du taux
d’erreurs de 31% à 4.4% [21], réduction relative de la mortalité de 18% [20]. Mais ce processus
réclame de convaincre le personnel médical d’y adhérer, ce qui n’est pas aisé car les médecins
surestiment largement leur capacité dans ce domaine. L’opinion qu’ils ont de la qualité de leur
collaboration au sein d’une salle d’opération est bien supérieure à celle des experts qui les observent
et à celle du personnel infirmier ou technique avec qui ils travaillent ; les chirurgiens jugent l’entente
avec leurs collaborateurs d’excellente qualité dans 85% des cas, alors que les infirmiers(ères) ne
partagent cette opinion que dans 48% des cas [1,18].

Application au bloc opératoire

Les anesthésistes ont emprunté à l'aviation civile une image de sécurité dont ils sont très fiers, mais il
faut bien reconnaître qu'une salle d'opération est encore loin de l'intégration et du respect d'une
culture de la sécurité, telle qu'elle est développée dans un cockpit. Ainsi, le parallélisme entre le vol
de ligne et l’anesthésie a poussé à transplanter une forme de CRM en salle d’intervention dans l'idée
d'améliorer les performances cliniques et la gestion des risques [19,27,32]. Il existe toutefois des
différences importantes entre une salle d’opération et un cockpit [29].

 Les patients sont beaucoup moins prévisibles que les avions.

 L’anesthésiste n’est pas physiquement impliqué dans le problème : même si son malade
décède, il rentre le soir chez lui.
 Une salle d’opération est plus complexe qu’un cockpit parce que le matériel, le personnel et
les attitudes sont beaucoup plus disparates ; de plus, c’est un cauchemar ergonomique
particulièrement bruyant.
 Les membres de l'équipage sont présents pendant tout le vol, alors que le personnel d'une
salle d'opération subit de fréquents remplacements.
 Le personnel n’y est pas sélectionné en fonction de ses capacités à travailler en équipe ni en
fonction de sa résistance au stress.
 Les sujets d’inquiétude et les moments de stress ne sont ni identiques ni synchrones entre
anesthésistes et chirurgiens, ce qui crée des tensions entre deux groupes qui ne paraissent pas
oeuvrer en commun (voir Figure 2.4) [36].
 La culture médicale traditionnelle repose sur un individualisme très marqué et une grande
compétitivité basée sur la primauté de la performance personnelle ; l’unité de l’équipe et le
teamwork ne sont ni la coutume ni la règle.

Une enquête réalisée au bloc opératoire du CHUV (Lausanne, Suisse) avait montré que les défauts
d’organisation et de communication (38%) et les problèmes de comportement (27%) venaient en tête
de tous les facteurs de pénibilité relevés par le personnel, loin devant les problèmes de surcharge de
travail, de locaux, de matériel ou d’encadrement (Figure 2.7) [3]. Ce sont aussi les points que le
personnel interrogé aurait aimé voir changer en priorité.

Une enquête réalisée au bloc opératoire du CHUV (Lausanne, Suisse) avait montré que les défauts
d’organisation et de communication (38%) et les problèmes de comportement (27%) venaient en tête
de tous les facteurs de pénibilité relevés par le personnel, loin devant les problèmes de surcharge de
travail, de locaux, de matériel ou d’encadrement (Figure 2.7) [3]. Ce sont aussi les points que le
personnel interrogé aurait aimé voir changer en priorité.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 32

 Travail en équipe

La qualité de la communication est le pivot central du fonctionnement d’une équipe

L’équipe est une unité fonctionnelle dont la performance est supérieure à la somme de celle de
chacun de ses membres. Cette notion, qui a nettement amélioré les performances au sein du cockpit
(Crew Resource Management), peut être transposée dans la salle d’opération, bien que les relations y
soient plus complexes, la culture plus individualiste et les moments de stress non synchrones entre
chirurgiens et anesthésistes
L’équipe établit des plans d’action pour les différentes situations envisageables et connaît les plans de
secours en cas de problème. Les chek-lists sont nécessaires pour la vérification et l'exécution des
éléments importants dans la prise en charge des patients et dans les moments critiques (induction,
mise en charge) ou dans les réanimations.
En situation de crise, l’équipe adopte une structure hiérarchique : l’un des membres devient le team
leader ; choisi pour ses compétences, il est responsable de centraliser les informations et de répartir
les tâches
Un incident fait l’objet d’un debriefing et d’un rapport qui permettent d’améliorer la sécurité

0 5 10 15 20 25 30 35 40 %
Organisation &
37.7
communication

Comportement
27.2

Surcharge 13.4

Locaux 8.1

7.6
Matériel

Encadrement
5.7
© Chassot 2012

Figure 2.7: Analyse des facteurs de pénibilité au bloc opératoire du CHUV selon les résultats d’une enquête
auprès du personnel hospitalier (médecins et infirmières anesthésistes, instrumentistes, aides de salle,
chirurgiens). Il ressort nettement que les facteurs humains sont prépondérants : les problèmes d’organisation, de
communication et de comportement représentent 65% des plaintes, loin devant la surcharge de travail, la
pénibilité des locaux, les manques de matériel et les défauts d'encadrement [D'après: Chassot PG, Pezzoli A,
Frascarolo P, Thorin D. Stress et syndrome d’épuisement professionnel dans un bloc opératoire. Rapport
CHUV, Septembre 2000].

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 33

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Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 34

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Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 35

La sécurité en anesthésie
Le risque d’accident mortel en anesthésie se situe entre 10-5 par opération (0.5:100'000) pour les cas
simples et 10-3 pour les cas à haut risque [1,4]. Le risque de décès en chirurgie est de l’ordre de 10-4,
mais celui de la chirurgie cardiaque est de 10-3 [2,5]. Pour comparaison, le risque est < 10-6 dans
l’aviation civile (1:3.6 millions de vols), de 10-4 pour le trafic routier, et de > 10-2 dans l’alpinisme de
haute altitude (1 décès sur 30 ascensions au dessus de 8'000 mètres). Aucune activité humaine ne
présente de risque de l’ordre de 10-7 (1:10 millions) qui apparaît comme une limite infranchissable.

Les efforts de ces vingt dernières années ont fait de l’anesthésie une discipline médicale où le sens de
la sécurité s’est particulièrement développé. Il doit continuer à se renforcer sur de nombreux points
(voir ci-dessous Améliorations possibles). Mais le risque zéro n’existe pas. Une sécurité absolue
nécessiterait un investissement infini, donc bloquerait toute activité. La voie empruntée par les
systèmes hyperfiables comme l’aviation civile n’est pas intégralement transposable en médecine, où
interviennent d’autres contraintes que celles de la sécurité [3].

En s’inspirant largement de conceptions issues de l’aviation commerciale, l’anesthésie est devenue

une discipline très investie dans la sécurité ; ses taux d’accident et de mortalité ont baissé
considérablement ces 20 dernières années. L’analyse des causes d’accident montre que celles-ci sont
toujours multifactorielles et que le risque zéro n’existe pas. La sécurité est un état d’esprit fait
d’attention à la multiplicité des erreurs, de vigilance permanente, de rigueur dans les détails et de
respect des règles de bonne pratique.

Références

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Dilemme entre deux voies

Voie normative

Les systèmes fondés sur l’hypersécurité (aviation commerciale, centrales nucléaires, etc) visent un
taux d’accident inférieur à 1:106 opérations. Ils y parviennent par une voie normative faite de
protocoles stricts, de procédures codifiées, de contrôles constants et de respect des consignes de
sécurité qui restreignent considérablement l’autonomie des acteurs [2]. Les compétences y sont
standardisées au point de fournir une prestation équivalente pour chaque vol, quel que soit le pilote.
Cette voie impose de modifier profondément la conception de l’activité médicale sur plusieurs points
[1].

 Restriction de l’autonomie des médecins. Imposer des recommandations et des check-lists

ayant force de loi sur une série d’actes médicaux restreint l’indépendance d’une profession
farouchement attachée à sa liberté de jugement et d’action.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 36

  Standardisation des compétences. Le but est de fournir une prestation optimale et équivalente
pour chaque patient, ce qui rend le personnel médical interchangeable. Ceci va à l’encontre
de l’image du médecin dont le prestige tient à ses performances exceptionnelles et à
l’encontre de l’idée que se fait le patient de pouvoir choisir le meilleur praticien.
 Limitation des performances maximales. Certaines situations engagent le médecin dans des
interventions audacieuses et risquées dont les résultats sont souvent aléatoires. Une certaine
idée de sa disponibilité permanente le pousse à accumuler de trop longues périodes de
prestations continues (gardes enchaînées au programme quotidien) à la fin desquelles sa
marge de sécurité est dangereusement rétrécie ; pourtant, 71% des chirurgiens estiment que
leur performance n’est pas altérée par la fatigue [6]. Ce phénomène est également lié à des
restrictions de personnel imposées par des décisions managériales prises en amont.
 Abandon de l’image du héros. Dans la mythologie populaire véhiculée par les médias comme
dans l’esprit de beaucoup de praticiens, la médecine est un sacerdoce qui ne souffre pas de
limites. Le héros va jusqu’au bout de ses forces pour sauver ses patients. Cette exaltation de
la toute-puissance est en fait une source de vulnérabilité. Hormis les situations de catastrophe,
elle ne conduit qu’à une prise de risque due à la fatigue et au surmenage [7].
 Abandon de l’image du mandarin. En salle d’opération, la présence d’un personnage
autoritaire, en général le chirurgien, introduit une relation asymétrique et inhibe tout message
d’alerte lorsque survient une déviance ou un incident. Dans ce contexte, moins de la moitié
du personnel ose rompre ce code du silence et mentionner à haute voix la détection d’une
anomalie potentiellement dangereuse [3].
 Sanction des comportements inacceptables. Les attitudes qui détruisent la cohérence d’une
équipe (provocations, intimidations, mépris, sexisme, colère) doivent être gérées de manière
très ferme par l’institution [7].
 Limitation du débit opératoire. Les conditions de sécurité ne sont plus remplies lorsque le
flux de patients plus ou moins urgents est excessif ; la demande des malades et des soignants
limite les restrictions que la sécurité impose à une surcharge du système, alors que le report
d’un vol de ligne pour raison de sécurité est accepté plus facilement.
 Entraînement au simulateur. La rareté des simulateurs de salle d’opération fait que cette
possibilité de construire la notion d’équipe et de se tester dans des situations de crise n’est pas
entrée dans la routine de la formation continue.

Voie adaptative

Cette voie est basée sur les hautes performances de l’individu, sur l’autonomie décisionnelle et sur le
calcul des risques. Elle permet de sortir de la routine et d’étendre l’activité aux cas extrêmes. Il n’y a
pas lieu de la condamner au nom des normes de sécurité car elle a toute sa raison d’être en médecine.
Ce sont des praticiens imaginatifs et audacieux qui font avancer les frontières de la discipline.

 L’indépendance de jugement et l’esprit critique sont nécessaires aux décisions éthiques qu’un
médecin doit prendre dans les cas difficiles.
 Les compétences ne sont pas entièrement standardisables dans une profession où les gestes
techniques ont une grande importance, comme en anesthésie ou en chirurgie. La qualité des
prestations individuelles aura toujours une influence sur les résultats.
 Certaines interventions ne sont possibles qu’en prenant des risques majeurs, qui sont justifiés
par la qualité de vie obtenue en cas de succès. La chirurgie cardiaque pédiatrique, par
exemple, permet à > 85% des enfants d’arriver à l’âge adulte ; il n’y a pas lieu de la limiter
parce qu’elle a une mortalité de 5-10%, sans quoi aucun de ces enfants ne survivrait.
 Le soignant a l’obligation morale de tout entreprendre pour sauver ou pour soulager son
patient, ce qui peut impliquer des interventions de sauvetage peu sûres, naturellement grevées
d’une mortalité élevée (10-30%).

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 37

  Le respect des normes de sécurité peut malheureusement devenir une excuse facile pour un
manque d’investissement dans son travail et pour une mollesse face aux défis du quotidien.
En les interprétant en sa faveur, l'industrie trouve dans ces normes une voie royale pour
imposer toute une gamme de produits qui lui assure de vastes profits mais dont l'impact sur la
sécurité relève rarement d'un haut degré d'évidence.

Synthèse

Les systèmes ultra-sûrs sont caractérisés par des contraintes extrêmes qui ne laissent plus la
possibilité de tout mettre en œuvre pour sauver un patient en état grave. La solution optimale se
trouve évidemment dans un équilibre dynamique entre la sécurité et l’autonomie. D’autre part, le
tout-sécuritaire a lui-même ses propres limites.

 Les mesures de précaution pour limiter les risques de contamination HIV lors de transfusions
sanguines en ont amélioré considérablement la sécurité (risque de contamination virale
1:105), mais ont restreint le nombre de donneurs au point de mettre en danger des malades par
anémie aiguë due au manque de flacons disponibles [5].
 Comme il n’est pas concevable de disposer de simulateurs pour toutes les pathologies, les
centres d’enseignement auront toujours des résultats moins bons que les institutions où tout le
personnel est pleinement formé [4].
 Les centres qui recueillent les urgences vitales et les cas extrêmes ne pourront jamais
présenter d’aussi bons résultats que ceux qui ne prennent en charge que des cas routiniers.
 Les effets pervers d’une recherche de l’excellence sont une accumulation de réglementations
qui finissent par se contredire ou un suréquipement de systèmes de surveillance qui sature
l’attention du praticien et qui présente lui-même son propre taux de pannes. L'excès devient
contre-productif.
 La perte de visibilité du risque dans les systèmes hypersûrs crée un tel sentiment de confiance
que la vigilance diminue naturellement.
 Il est illusoire de penser que des check-lists pour les situations critiques peuvent circonvenir
tous les problèmes. Un homme n'est pas un avion de ligne. La technologie et le
comportement d'un A-380 ou d'un B-787 sont conceptuellement prévisibles, alors que la
physiopathologie et les réactions d'un patient sont éminemment complexes, individuellement
variables, et partiellement inconnues [8].

Le fait de se lancer dans une activité périlleuse, comme une dissection aortique ou un sauvetage en
montagne, implique d’être particulièrement vigilant sur tous les détails qui touchent à la sécurité de
l’entreprise, puisque l’on est typiquement dans une situation à couplage serré, donc à faible marge de
manoeuvre.

Sécurité en anesthésie

Les systèmes hypersûrs suivent une voie normative (protocoles stricts, contrôles constants, respect
des règles de sécurité), mais celle-ci limite l’autonomie des acteurs et les performances maximales
La voie adaptative est basée sur les performances individuelles, l’autonomie décisionnelle et le calcul
des risques ; elle autorise des activités grevées d’un risque élevé (chirurgie cardiaque pédiatrique,
chirurgie du vieillard ou de l’urgence, par exemple)
La sécurité en salle d’opération est le fruit d’une synthèse entre la voie normative et la voie adaptative

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 38

Références

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Departement of Veterans Affairs. Ann Surg 2001; 234:370-82
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8 WEBSTER CS. Checklists, cognitive aids, and the future of patient safety. Br J Anaesth 2017; 119:178-81

Améliorations possibles

Le but étant évidemment d’offrir le maximum de sécurité à nos patients, quelles sont les possibilités
d’améliorer les résultats dans une discipline complexe en charge de situations à risque comme
l’anesthésie cardiaque ? Il s’agit d’abord d’admettre qu’une médecine sans erreur n’existe pas, et de
trouver des solutions optimales portant sur le plus grand nombre de points d’impact [11]. Il s’agit
ensuite de remplacer une culture hospitalière basée sur la hiérarchie et le respect de l’autorité par une
culture de la sécurité basée sur la collaboration et le respect de certaines règles. Le changement
consiste à passer d’une mentalité "blâmer pour les erreurs" à une attitude "apprendre par les couacs"
[20].

Niveau institutionnel

Sur le plan institutionnel, le renforcement de la sécurité peut être abordé par une série de facettes
différentes.

 Identifier les risques et les zones d’insécurité : recherche les complications les plus
fréquentes, les plus sévères, les moins acceptables, les plus faciles à prévenir.
 Rendre le système plus robuste à la survenue des erreurs humaines : dilutions
médicamenteuses opérées par la pharmacie, étiquetage codifié avec des couleurs et/ou des
formes différentes, ergonomie optimale des appareils, double contrôle de l’identité du malade
et de l’opération prévue à l’entrée en salle d’opération, etc.
 Utiliser les check-lists générales déjà recommandées, telle celle de l’OMS qui marque les
trois temps principaux de l’intervention (entrée en salle, incision et sortie de salle). On peut
obtenir cette check-list sur le site de l’OMS : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241598590_eng_checklist.pdf. Les contrôles portent sur l’identité du patient, ses
particularités médicales, le site opératoire, le matériel et les problèmes anticipés (voir Tableau
2.1) [7,9,19]. La checklist hollandaise concernant le peropératoire et le périopératoire est
consultable sur : http://www.surpass-checklist.nl/home.jsf [1].
 Utiliser des check-lists adaptées aux différentes situations cliniques d'anesthésie et aux
situations aiguës rencontrées en salle d'opération; elles pallient les manquements liés au stress
et aux défauts de mémorisation ou de raisonnement propres aux situations critiques (voir
Gestion globale de l'équipe) [21].
 Utiliser un document écrit préformaté pour les remises de cas et pour la transmission des
données entre la salle d’opération et les soins intensifs (feuille de transmission, voir Figure
4.29).

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 39

  Mettre au point des algorithmes de panne pour la prise en charge réflexe des situations à haut
risque : intubation difficile, traitement de la défaillance ventriculaire, de l’ischémie aiguë, de
la crise hypertensive, de la sortie de circulation extracorporelle, etc. Dans les cas particuliers,
des plans sont pré-établis par l’équipe en fonction de la situation.
 Disposer dans chaque salle d'opération et pour chaque membre de l'équipe d'un manuel
simple contenant les protocoles, les recommandations et les marches à suivre des diverses
procédures (Guidelines, Directives), ainsi que les algorithmes des situations d'urgence; ce
manuel peut se présenter sous forme de livret ou sous forme informatique. Malheureusement,
la compliance avec les recommandations est modeste dans le corps médical, qui les ressent
comme une frustration à son autonomie et qui en critique la disparité [6].
 Suivre des étapes codifiées pour intégrer la gestion du risque dans la prise en charge des
patients à tous les niveaux [17].
o Ne pas accepter de risque disproportionné par rapport au bénéfice (par exemple,
stopper les antiplaquettaires chez un porteur de stents actifs récents pour diminuer les
pertes sanguines d’une opération élective qui peut attendre la fin du traitement,
comme une cure de varices) ;
o Prendre un risque calculé lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux
accidents potentiels (par exemple, interrompre la bithérapie antiplaquettaire avant
une cure d’anévrysme intracérébral ne souffrant pas de délai) ;
o Respecter l’avis de la personne la plus expérimentée et s’en remettre à sa décision ;
o Apprendre à résister aux pressions, notamment chirurgicales, au désir de prouver ses
compétences, et au plaisir de satisfaire toutes les demandes.
 Adopter un système anonyme, confidentiel et non punitif de rapport et d’analyse des
incidents critiques ou des accidents (incident report), de manière à ce que l'événement
dangereux survenus aux uns puisse profiter à l’accroissement des connaissances de tous
(Figure 2.8) [15]. Apprendre de ses erreurs est la meilleure manière de ne pas les répéter.
Identifier les points fragiles est le seul moyen de parer aux désastres potentiels. Un tel
système existe en Suisse par voie électronique (Critical Incident Reporting and Reacting
Network, CIRRNET) :
o http://www.sgar-ssar.ch/CIRRNET-CIRS-National-Anesthe.166.0.html?&L=1
o https://www.cirrnet.ch/index.asp
L’analyse des incidents critiques permet d’éviter de nombreuses catastrophes parce qu’ils
sont beaucoup plus fréquents que les accidents et parce qu’ils partagent les mêmes causes.
 Améliorer l’ergonomie des salles d’opération et du matériel d’anesthésie, limiter le va-et-
vient du personnel, diminuer le bruit ambiant, standardiser les emplacements de chaque objet
important.

Niveau comportemental

Les médecins, naturellement individualistes, ont tendance à sous-estimer lourdement leur tendance
physiologique à commettre des erreurs. Obnubilés par un sentiment de toute-puissance, ils tendent à
les scotomiser, ou à les considérer comme une défaillance, donc une faute professionnelle. C’est un
état d’esprit qu’il faut faire progressivement évoluer par différents moyens.

 Renforcer la cohésion du travail en équipe (teamwork). Ceci implique d’abandonner l’esprit

hiérarchique qu’a cultivé le mandarinat au profit d’un système d’équipartition des
responsabilités et de rétrocontrôle mutuel des activités. Le partage des informations, la
communication adéquate, la répartition claire des tâches et le respect des mêmes attitudes en
cas de problème inattendu sont des prérequis fondamentaux au succès d’une journée
opératoire.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 40

  En cas de crise, l’équipe doit retrouver momentanément un système hiérarchique dirigé par
un team leader choisi pour sa compétence ; celui-ci va centraliser les informations et
organiser les activités au sein de l’équipe.

Figure 2.8: Exemple de système de signalement des incidents critiques, sous la forme d'un Recueil
d'Evènements Critiques et Indésirables (RECI) tel qu'il fonctionne au CHUV (Lausanne).

 S’entraîner sur simulateur. En médecine, les gestes à risque (intubation, pose de voies
vasculaires, loco-régionale) sont malheureusement entraînés sur des malades réels. Le
simulateur offre des possibilités très étendues d’apprentissage sans compromettre la santé
d’un patient. D’autre part, il permet au personnel de s’habituer aux situations de crise de salle
d’opération et d’apprendre à les gérer en équipe coordonnée ; revoir l’enregistrement de la
manière dont on a pris en charge un événement critique est la meilleure manière de se
convaincre de l’importance des facteurs humains [6,12]. Le simulateur offre une preuve
objective du comportement individuel dont l’évaluation reste autrement très subjective,
notamment lorsqu’il s’agit de sélectionner le personnel.
 La répétition d'un geste sur simulateur avant son exécution sur un patient améliore nettement
sa réalisation. Cet "échauffement" est utile pour les gestes techniques, mais non pour la
gestion de crise [8,13].
 Intensifier la formation aux incidents critiques, que ce soit en enseignement théorique
(exemples, démonstrations), en simulateur (entraînement) ou dans les conditions réelles
lorsque survient un problème (discussion, debriefing). Lors de la surchauffe soudaine du
réacteur de Fukushima (11 mars 2011), le personnel de la centrale ignorait la manière de
redémarrer manuellement le système de refroidissement, dont la commande automatique
avait été interrompue par le tsunami. L’accident du vol Rio-Paris (1er juin 2009) est en partie

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 41

 lié à un défaut de formation des copilotes aux situation aiguës, mais rares, qui peuvent
survenir en altitude de croisière. La limitation des horaires du personnel médical en formation
(50 heures par semaine) est un fort handicap pour l’acquisition d’une expérience adéquate
dans les situations critiques.
 Sélectionner des individus (médecins, infirmières, techniciens, gestionnaires) capables de
bien gérer le stress, de résister aux pressions, de maintenir leur niveau de vigilance et de se
comporter de manière homogène en équipe, alors que la sélection actuelle n'est basée que sur
les connaissances intellectuelles et les performances techniques. L’évaluation des capacités
humaines (Non-technical skills, NTS), par exemple au simulateur, porte essentiellement sur
cinq points (www.abdn.ac.uk/iprc/ants) [2,3,4] :
o Attention à la situation (recherche d’informations, vigilance, anticipation) ;
o Capacité décisionnelle (identification des options, choix, ré-évaluation) ;
o Organisation des tâches (planification, choix des priorités, respects des standards) ;
o Travail en équipe (communication, relation avec les collaborateurs, entraide);
o Gestion du stress et de la fatigue (résistance à la pression, gestion du repos).
Ce type de sélection s’est déjà avéré être un moyen fiable de prédire les performances du
personnel de salle d’opération [5].
 Sélectionner des individus qui présentent suffisamment de sens des responsabilités et de
rigueur intellectuelle pour s’investir avec la même énergie et la même perspicacité dans un
geste banal ou dans une intervention sophistiquée.
 Créer une culture de la sécurité au sein de l’équipe soignante et de la gestion hospitalière :
pourchasser la banalisation des déviances, assurer le respect des routines d’activités et des
recommandations de sécurité (guidelines), éviter de se laisser enfermer dans des situations à
couple serré.

Il est capital de garder en permanence à l'esprit que toute activité, médicale ou autre, présente un
certain potentiel à mal tourner et de savoir qu’on ne modifie que la probabilité d’incidence des
accidents ; l’effet de toutes ces mesures n’est apparent que sur le long terme. La seule preuve de leur
efficacité est qu'il ne se passe rien d'anomal ; le succès est ici un non-évènement.

La Déclaration d’Helsinki pour la sécurité des patients en anesthésie (Helsinki Declaration on Patient
Safety in Anaesthesiology) résume les options de base nécessaires à améliorer les conditions de
sécurité en salle d’opération (Figure 2.9) [10,16]. Elle exprime l’opinion des Sociétés d’Anesthésie
Européennes. Elle est téléchargeable sur le site :

 http://www.euroanesthesia.org/sitecore/content/Publications/Helsinki%20Declaration.aspx
 http://www.euroanesthesia.org/sitecore/Content/Publications/Helsinki%20Declaration/Text%
20of%20the%20Helsinki%20Declaration.aspx

D’autre part, la Société Suisse d’Anesthésie et de Réanimation (SSAR) a établi des standards et des
recommandations pour l'anesthésie [14]. Elle met également met à disposition sur son site internet un
certain nombre de résumés (flyers) concernant la sécurité de différents actes d’anesthésie :

 http://sgar-ssar.ch/Flyer-Avis-de-securite.67.0.html?&L=1
 http://sgar-ssar.ch/Securite-de-la-qualite-en-anes.57.0.html?&L=1

Dans cet ouvrage, les recommandations proposées n’ont pas valeur de loi ni de consensus, mais sont
guidées par l’idée d’offrir la sécurité optimale. Elles ont été pensées pour des services d’enseignement
où l’inexpérience des jeunes médecins impose des marges de sécurité importantes, car il leur manque
encore le jugement clinique fondé sur l’expérience personnelle pour être capable d’adapter la
technique d’anesthésie à la particularité de chaque patient. Ce jugement est une base essentielle de la
pratique médicale (judgment-based medicine), qui ne doit pas être voilée par la tendance actuelle de
donner la prépondérance à l’évidence issue d’études comparatives (evidence-based medicine) ; ces

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 42

dernières n’ont pas la capacité de mettre en évidence des évènements rares mais potentiellement
catastrophiques [18].

Niveau existentiel

Malheureusement, un bloc opératoire n'est pas un terrain neutre. C'est une zone de souffrance pour les
malades et de stress pour les soignants, une zone où se pratique une médecine technique et
naturellement déshumanisée comme l'exprime l'adage chirurgical "On ne fait pas une bonne médecine
avec de bons sentiments". Un endroit où l'on incise son prochain pour en extraire la maladie ou pour
en redresser la malfaçon est par nature un lieu de violence. Toute l'attention y est concentrée sur une
vésicule, une valve ou un fémur parce que le succès de l'opération en dépend. Cette vacance de l'être
du patient transfert la relation humaine du pôle médecin-malade vers celui de la relation entre
soignants. Or ceux-ci ont choisi leur métier sans être le moins du monde préparés à la tension qui
règne entre des personnes hypercompétentes, plutôt individualistes et persuadées de leur pouvoir. Le
chirurgien est un thaumaturge tout-puissant et grand prêtre de la messe quotidienne. L'anesthésiste vit
un jeu érotique avec la mort: il fait disparaître la conscience du malade à l'induction avec une dose
d'hypnogène et de curare qui entrainerait le décès s'il n'assurait pas la survie en prenant en charge la
ventilation et la circulation, puis ressuscite le patient à la fin de l'intervention en le réveillant quand il
en a décidé. Le personnel infirmier, thuriféraire des dieux du stade, participe à la griserie de cette
magie mais souffre de n'être qu'un second rôle. Personne n'a été sélectionné ni entrainé en fonction de
ses capacités relationnelles à travailler en équipe. Dans le huis clos de la salle d'opération, tous les
ingrédients sont ainsi réunis pour des journées vécues dans le mal-être et régulièrement au bord du
drame. La fréquence du burnout, objet du chapitre suivant, n'est donc pas une surprise.

Améliorations possibles de la sécurité

Robustesse contre les erreurs : ergonomie des appareils, préparations médicamenteuses codifiées,
contrôles d’identité du patient et du type d’intervention prévu, check-list
Algorithmes et plans pré-établis par l’équipe pour les situations à risque
Cohésion, communication et culture de la sécurité au sein de l’équipe soignante
Sélection du personnel non seulement en fonction de ses de ses performances intellectuelles et
techniques mais aussi en fonction de ses qualités comportementales (Non-technical skills)
Apprentissage de la gestion des crises sur simulateur : vigilance, anticipation, réaction au stress,
leadership, algorithmes, évitement de l’effet tunnel et des couplages serrés

Références

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Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 43

Figure 2.9: Déclaration d’Helsinki sur la sécurité en anesthésie, approuvée par l’European Society of
Anaesthesiology (ESA) et par les sociétés nationales européennes [D'après réf 10].

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 44

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Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 45

Syndrome d’épuisement professionnel
Le burnout

Trente pourcent des professionnels travaillant dans un bloc opératoire souffre d'un haut degré de
stress [10]. Ce stress constant éprouvé pendant de nombreuses années peut conduire à un état
d’épuisement professionnel. Ce syndrome décrit un tarissement progressif des ressources de
l’individu, lié à une relation d'aide qui ne fournit plus la gratification qu'il en attend [2,5]. Le terme de
burnout, emprunté à l’argot de la drogue, a été utilisé pour décrire la fatigue et la frustration ressenties
par des personnes travaillant comme volontaires dans des cliniques dédiées à des marginaux et à des
drogués [5]. Par définition, cet épuisement survient chez des gens normaux qui s'investissent
passionnément dans un travail de prise en charge des autres sans en apercevoir le déséquilibre
relationnel, et qui perdent progressivement leur énergie et leur motivation dans des situations
excessivement harassantes. Son intensité est liée à l’écart que ressent le sujet entre ses exigences face
à la demande et ses capacités à y répondre, sans qu’on puisse en définir une échelle objective.
L’importance démesurée accordée actuellement à la performance et au succès à court terme impose à
chacun des attentes excessives par rapport à ses capacités. En médecine, le souci d’une disponibilité
permanente entretient le sentiment d’être indispensable [1]. Le burnout se différencie de la dépression
par le souci de relever les défis coûte que coûte, car être à bout ne colle pas avec l’idée que l’individu
se fait de lui-même, alors le dépressif abandonne face à la tâche. Ce concept a été ultérieurement
systématisé en trois composantes distinctes par Maslach [7] :

 Epuisement émotionnel, caractérisé par une absence d’énergie, une détresse morale, une
lassitude et une irritabilité chroniques.
 Dépersonnalisation, qui est une perte d'affectivité voisine du cynisme, aboutissant à voir les
patients comme des objets.
 Manque d’accomplissement personnel, ou perte d'estime de soi, traduite par des sentiments
d'incompétence, d'inefficacité et d'inutilité.

L'épuisement émotionnel, noyau initial du syndrome de burnout, en est toujours l'élément

prédominant; il est directement lié à la surcharge des demandes qui pèsent sur l'individu et à son
impossibilité d'y répondre ou de contrôler efficacement son travail ; cette perte d'autonomie
s’accompagne d’un sentiment de frustration et de culpabilité, car le soignant ne peut plus accorder
aux autres l’énergie qu’il estime leur devoir. La dépersonnalisation est plutôt liée à l'insuffisance des
ressources, et aux difficultés relationnelles entre collègues ou avec des patients non compliants ; elle
est souvent considérée comme une réaction à l'épuisement ("réponse aux autres") sous forme d'une
stratégie de repli protecteur dans une froideur détachée de toute relation personnelle avec les patients
[2]. Ce comportement est renforcé par l’image d’un maintien stoïque et distant que le thérapeute veut
donner de lui-même, et par la nécessité d’atténuer le risque de compromettre l’efficacité
thérapeutique par la pitié ou l’angoisse. La troisième composante du syndrome est la perte
d’accomplissement personnel due au sentiment d’absence de gratification ("réponse pour soi"). En
effet, le sentiment d’être performant et d'accomplir son travail en respectant ses propres exigences
éthiques protège l’image que le soignant a de lui-même face à la surcharge des demandes et à la
difficulté des relations. Lorsque ce sentiment est perdu, l’effet-tampon ne fonctionne plus, et la
mésestime de soi vient renforcer la sensation de lassitude. La pression économique, le poids de la
bureaucratie et la volonté administrative de contrôler toutes les activités hospitalières sont à la base
d'un sentiment de frustration chez les praticiens, qui ressentent une perte de la relation de confiance
avec les gestionnaires et qui en sont démoralisés.

Les deux premières composantes sont fortement reliées entre elles, alors que le troisième élément
peut évoluer de manière assez indépendante : les médecins affichent typiquement des scores très

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 46

sérieux pour l'épuisement émotionnel (jusqu'à 58%) et moyens pour la dépersonnalisation (environ
35%), alors que leur sentiment d'accomplissement personnel reste satisfaisant car, même épuisés, ils
sont fiers de ce qu’ils font. Toutefois, les services de soutien affichent des scores d’accomplissement
personnel nettement inférieurs à ceux des services de soins cliniques. En effet, ils souffrent de ne pas
ressentir la gratification offerte par la guérison des malades qu’ils ont traités, puisqu’ils n’ont pas
d’activité thérapeutique directe et qu’ils ne voient pas les malades en-dehors du bloc opératoire ou du
service de radiologie [9]. En milieu infirmier, où l'incidence du burnout est sensiblement plus élevée,
la perte du sentiment d'accomplissement personnel et de l’estime de soi est en général au même
niveau que les deux premières composantes. S’échapper de la sphère des soins pour se cantonner dans
la gestion n’offre aucun refuge, car l’existence conserve son caractère unidimensionnel : plus de la
moitié des chefs de service d’anesthésiologie souffre de burnout (score élevé chez 28% et modéré
chez 31% d’entre eux) [3] ; les principaux facteurs incriminés sont le manque de satisfaction
professionnelle et l’absence de support au travail et en famille. Chez les assistants d'anesthésie, un
score de burnout élevé est présent chez 41% des personnes interrogées, avec une prédominance
féminine et une association avec des horaires de travail > 70 heures par semaine et/ou une fréquence
de garde > 1 jour tous les 5 jours. D'autre part, 22% des assistants ont des symptômes de dépression
[4]. Ceux qui souffrent de burnout ou de dépression commettent 16 fois plus de manquements à la
sécurité et à la bonne pratique que ceux qui n'en souffrent pas. Ce chiffre monte à 40 fois chez ceux
qui sont victimes à la fois de burnout et de dépression (17% du collectif) [4].

Même s'il lui ressemble, le burnout n'a pas la même étiologie que la dépression. Il frappe des
personnes essentiellement normales, plutôt perfectionnistes et très investies dans leur tâche, qui
considèrent la fatigue comme une défaillance et se battent pour ne pas céder au découragement. Leur
sens excessif des responsabilités les conduit progressivement au doute sur leurs capacités, à la
culpabilité, à la rigidité et l'incapacité à déléguer [8]. Elles souffrent d'un manque de reconnaissance
et d'une mésestime de leur engagement [6]. La prise en charge est autant individuelle
qu'institutionnelle. Le sujet peut apprendre à établir la bonne distance entre les évènements et lui-
même, et à trouver l'équilibre entre son sens aigu du devoir et la sauvegarde de sa santé mentale; il
peut apprendre à poursuivre l'excellence et non la perfection qui est un but par définition
inatteignable; il peut développer sa résilience de manière à survivre en harmonie avec un milieu
difficile. L'institution peut modifier son style de gouvernance, renforcer l'esprit d'équipe, laisser
davantage d'indépendance dans le travail, réduire la pression à la productivité, et éviter de laisser se
développer une répartition des tâches ressentie comme injuste.

Le burnout

Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants, ou burnout, est lié à une relation d'aide qui ne
fournit plus la gratification que l'individu en attend. Il est caractérisé par 3 composantes:
- L’épuisement émotionnel
- La dépersonnalisation
- La perte de l’estime de soi
Il atteint essentiellement des personnalités normales, très investies dans leur engagement, qui
travaillent dans des services de soutien à haut risque (anesthésistes, urgentistes, intensivistes) ou dans
des soins à faible incidence thérapeutique (cancérologie, soins palliatifs)
Les personnes émotionnellement épuisées peuvent devenir un facteur de risque pour la sécurité

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 47

Références

1 BRÜHLMANN T. Diagnostic et traitement du burnout en pratique. Forum Med Suisse 2012; 12: 955-60
2 CANOUI P, MAURANGES A. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants. Paris: Masson, 1998
3 DE OLIVEIRA GS, AHMAD S, STOCK MC, et al. High incidence of burnout in academic chairpersons of anesthesiology.
Should we be taking better care of our leaders ? Anesthesiology 2011; 114:181-93
4 DE OLIVEIRA GS, CHANG R, FITZGERALD PC, et al. The prevalence of burnout and depression and their association with
adherence to safety and practice standards: a survey of United States anesthesiology trainees. Anesth Analg 2013; 117:182-93
5 FREUDENBERGER HG, RICHELSON G. Burnout: The high cost of achievement. New-York: Doubleday, Garden City, 1980
6 KAKIASHVILI T, LESZEK J, RUTKOWSKI K. The medical perspective on burnout. Int J Occup Med Environ Health 2013;
26:401-12
7 MASLACH C. JACKSON SE. The Maslach burnout inventory. Manual. 2nd edition. Consulting Psychologists Press. Palo Alto,
California, 1986
8 RAMA-MACEIRAS P, JOKINEN J, KRANKE P. Stress and burnout in anaesthesia: a real world problem? Curr Opin
Anaesthesiol 20015; 28:151-8
9 RAMIREZ AJ, GRAHAM J, RICHARDS MA, et al. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction
at work. Lancet 347:724-728, 1996
10 TRAVERS V, WATRELOT A, CUCHE H. Evaluation of the level of stress and indicators in physicians working in the
operating room. Presse Médicale 2012; 41:e577-e585

Le burnout au bloc opératoire

Une enquête réalisée au sein du bloc opératoire du CHUV avait donné les résultats suivants pour
l’ensemble des personnes interrogées (voir les détails dans Annexe) [1] :

Epuisement émotionnel Dépersonnalisation Manque d’accomplissement personnel

Elevé : 25% Elevé : 26% Elevé : 32%

Modéré : 47% Modéré : 65% Modéré : 37%
Bas : 28% Bas : 9% Bas : 31%

Les femmes sont nettement plus marquées que les hommes par l’épuisement émotionnel (33% versus
16% pour le score élevé) et souffrent davantage du manque d’accomplissement personnel (39%
versus 24%). Les instrumentistes ont les scores les plus importants pour toutes les composantes du
burnout ; les médecins ont un meilleur sentiment d’accomplissement personnel que les infirmières ; il
existe un clivage très significatif entre les résultats groupés du personnel fixe du bloc opératoire
(instrumentistes et anesthésistes) et ceux des chirurgiens ; ces derniers sont moins épuisés
émotionnellement et ont un meilleur sentiment d’accomplissement personnel. D’une manière
générale, il n’y a pas de différence entre les groupes pour la dépersonnalisation : les 91% des
personnes interrogées se situent dans les catégories de score moyen et élevé; cette donnée met en
évidence le fait que les spécialités du bloc attirent naturellement des individus qui ne recherchent pas
un contact humain poussé avec les malades. De ce point de vue, la deuxième composante du burnout
ne contribue pas à déterminer l’importance de l’épuisement professionnel dans la population d’un
bloc opératoire. La troisième composante doit être interprétée en fonction des caractéristiques propres
à des services de soutien : la cohorte interrogée se réparti en trois tiers presqu’égaux, avec une légère
prédominance dans le groupe supérieur (38% de manque grave). Là non plus, le test ne discrimine pas
l’importance du burnout ; ce fait illustre essentiellement la perte d’estime de soi propre aux membres
des services de soutien, qui sont gratifiés davantage pour leur disponibilité que pour la qualité de leur
travail, et qui ne bénéficient pas auprès des patients de l’aura d’une discipline thérapeutique. Ils
souffrent notamment d’une absence de contrôle sur leur charge de travail (modifications de
programme, horaires prioritaires des chirurgiens, interruptions, surveillance de plusieurs cas de front,
urgences). La photographie obtenue du bloc opératoire donnée par les réponses sur le burnout est
nettement plus pessimiste que la plupart des enquêtes analogues réalisées jusqu’ici dans les milieux
hospitaliers, notamment en ce qui concerne l’image de soi. Elle est par contre confirmée par des
études américaines récentes, qui montre un score de burnout élevé (> 40%) dans le personnel du bloc

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 48

opératoire [2,3] ; dans ce travail, les assistants ont un score nettement plus élevé que les médecins
cadres et que les infirmières, mais tous ressentent un manque de gratification par rapport à leur
investissement professionnel et tous manifestent des attentes irréalistes par rapport à leur activité
médicale.

Coût du burnout

Si l’on en parle ici, c’est que l’épuisement professionnel a un coût évident en terme de sécurité. En
effet, les performances techniques et la vigilance des gens épuisés diminuent significativement. Cette
baisse compromet gravement la qualité du travail d’une équipe dans 50% des cas [5]. De plus, le
burnout se traduit par une fatigue chronique, une dépression, un absentéisme et un risque d’accident
professionnel qui représentent, toutes professions confondues, une perte de 4.2 milliards de francs par
an en Suisse [4]. Le risque d'alcoolisme et de suicide est doublé [2]. Beaucoup de médecins finissent
pas abandonner leur carrière professionnelle, ce qui est un gâchis considérable.

Le burnout

Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants, ou burnout, est lié à une relation d'aide qui
ne fournit plus la gratification que l'individu en attend. Il est caractérisé par 3 composantes
- l’épuisement émotionnel
- la dépersonnalisation
- la perte de l’estime de soi
Il atteint essentiellement des personnalités normales, très investies dans leur engagement, qui
travaillent dans des services de soutien à haut risque (anesthésistes, urgentistes, intensivistes) ou dans
des soins à faible incidence thérapeutique (cancérologie, soins palliatifs)
Les personnes émotionnellement épuisées peuvent devenir un facteur de risque pour la sécurité

Références

1 CHASSOT PG, PEZZOLI A, FRASCAROLO P, THORIN D. Stress et syndrome d’épuisement professionnel dans un bloc
opératoire. Rapport CHUV, Lausanne, 2002
2 DE OLIVEIRA GS, CHANG R, FITZGERALD PC, et al. The prevalence of burnout and depression and their association with
adherence to safety and practice standards: a survey of United States anesthesiology trainees. Anesth Analg 2013; 117:182-93
3 HYMAN SA, MICHAELS DR, BERRY JM, et al. Risk of burnout in perioperative clinicians. A survex study and literature
review. Anesthesiology 2011; 114:194-204
4 RAMACIOTTI D, PERRIARD J. Les coûts du stress en Suisse. Secrétariat d’Etat à l’Economie (SECO). Groupe de Psychologie
Appliquée de l’Université de Neuchâtel. Septembre 2000
5 RAMIREZ AJ, GRAHAM J, RICHARDS MA, et al. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction
at work. Lancet 347:724-728, 1996

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 Annexe:
Stress et burnout dans un bloc opératoire

Ce chapitre est la transcription des résultats d’une étude menée au sein du bloc opératoire du CHUV
au printemps 2000 par quatre auteurs : Annette Pezzoli (Infirmière Cheffe de Service, Bloc opératoire
du CHUV), Dominique Thorin (Médecin-chef du Bloc opératoire, Médecin-adjoint Anesthésiologie),
Philippe Frascarolo (Dr. ès Sciences, Département d’Anesthésiologie) et Pierre-Guy Chassot
(Médecin-Adjoint, Département d’Anesthésiologie). Il figure ici en annexe et à titre d'illustration du
vécu ressenti par les différentes catégories professionnelles d'un bloc opératoire. Il s'accompagne
d'une discussion sur les causes et sur les remèdes possibles, qui apporte des détails supplémentaires à
ce qui en a déjà été mentionné. Certaines données n'ont qu'une valeur locale, mais restent néanmoins
des exemples intéressants.

Introduction

Le stress est une composante physiologique de la vie quotidienne. Survivre de manière adéquate au
milieu des inévitables tensions de l’existence est fonction à la fois du poids des agents stressants de
l’environnement («demandes») et des capacités de l’individu à gérer les situations qu’il traverse
(«ressources»). Ce processus de défi-et-réponse présente des dimensions multiples, parmi lesquelles
les comportements individuels, les contraintes organisationnelles et les pressions économiques jouent
un rôle majeur. C’est la manière dont une personne perçoit et vit les circonstances qui définit son
niveau de stress. Celui-ci est directement proportionnel au sentiment qu’a un individu de ne pas
pouvoir contrôler la situation ni de pouvoir lui échapper ; lorsqu’il est chronique, ce vécu de « gestion
impossible » conduit au désarroi et à la résignation [62]. Les problèmes peuvent survenir à deux
niveaux différents : (1) le stress aigu peut nuire à l’efficacité et induire des accidents ; (2) le stress
chronique conduit à une baisse des performances et à l’usure de l’individu. Après quelques remarques
sur les phénomènes aigus, nous aborderons ce deuxième point plus en détail en relation avec les
problèmes liés à l’épuisement professionnel des soignants et au « burnout ».

La littérature scientifique concernant le stress en salle d’opération est étonnamment pauvre (en 2002),
alors que les articles sur la gestion du stress en service d’urgence, en soins intensifs, en oncologie, en
psychiatrie et en médecine générale deviennent de plus en plus nombreux. Au sein des services
hospitaliers, les études concernant le personnel infirmier sont environ quinze fois plus nombreuses
que celles portant sur le personnel médical ; on peut attribuer cette différence au fait que les médecins
ont davantage de possibilité de distanciation par rapport aux patients les plus lourds à prendre en
charge. Ces constatations, jointes aux tensions et à la résignation croissantes qui règnent au sein du
bloc opératoire, nous ont incités à mener une enquête sur le vécu quotidien du personnel travaillant au
bloc du CHUV.

Stress aigu

Le stress est inhérent à la conduite de tout système à risque ; un taux modéré de stress est même
nécessaire au maintien d’un haut niveau de performance [51]. Par nature, le travail en salle
d’opération est une occupation qui peut conduire à un accident grave à tout instant, et qui comprend
des situations de crise fréquentes : en anesthésie, par exemple, 20% des cas présentent un événement
aigu peropératoire, 5% un incident critique et 0.02% un accident [29]. Gérer des situations intenses
réclame une attention soutenue, une concentration sur les évènements, et une capacité à conduire

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 50

plusieurs tâches de front au sein d’une équipe cohérente ; fonctionner sous la pression de problèmes
aigus à résoudre induit une décharge sympatho-adrénergique qui, ne conduisant à aucune activité
physique, consomme beaucoup d’énergie interne et donne lieu à une accumulation de tension mentale
[42].

Trois groupes de facteurs entrent en ligne de compte dans une gestion défaillante des situations de
crise : (1) l’appareillage et le matériel (mauvaise ergonomie, entretien insuffisant, manque de produit,
inadéquation, vieillissement non renouvelé, etc) ; (2) les facteurs humains (fatigue, inattention,
panique, négligence, défaut de cohésion) ; et (3) les pathogènes organisationnels [81]. Par ce dernier
terme, on entend l’ensemble des conditions imposées par la structure de travail, dont l’individu
concerné est dépendant : manque de personnel, encadrement insuffisant, surcharge de travail,
occupations simultanées, interruptions, isolement, défaut de communication, pressions pour tenir
l’horaire, pour programmer un cas ou pour faire des économies, etc [23,30]. Dans l’analyse du stress
et des incidents, il est de routine de considérer que 75% des accidents sont liés à des facteurs humains
[37]. Cependant, les concepts récents de la gestion de crise démontrent que l’individu en temps
qu’agent actif se situe en queue du système dans lequel il opère et dont il hérite les modes de
dysfonctionnement. En adoptant cette attitude, on a pu démontrer dans une étude réalisée en
anesthésie que seules 8% des erreurs commises relèvent effectivement de facteurs humains, alors que
92% sont liées au système organisationnel lui-même (limitations des moyens diagnostics ou
thérapeutiques, problèmes de matériel, pressions pour opérer en dépit des standards de sécurité, etc)
[51,94]. Dans cet ordre d’idée, une étude nord-américaine a montré que les diverses pressions
exercées sur des anesthésistes ont conduit 49% d’entre eux à prendre des décisions potentiellement
dangereuses pour les malades [30]. Les situations stressantes sont en général le fruit d’une
accumulation d’anomalies qui se sont transformées en routine officielle par une normalisation
progressive des déviances [93]. L’évaluation du risque, donc la probabilité acceptée de se trouver
dans une situation de crise, est déterminée par les concepts culturels intuitifs qui façonnent l’esprit
d’une entreprise. L’accent est ainsi déplacé de l’analyse des comportements individuels vers celle des
conditions de travail, de la définition des tâches, et de la gestion d’équipe (crew resource
management) [51,94]. L’intérêt de ce concept est d’offrir des possibilités de modifications dans la
gestion quotidienne du travail : amélioration des structures de fonctionnement, application de
protocoles pour les routines et pour les situations de crise, formation au travail d’équipe (teamwork)
et à la gestion du stress.

Stress chronique

Le stress chronique n’est pas que la simple répétition d’évènements aigus ; il est lié à l’incertitude du
soignant sur sa capacité à répondre aux demandes et à faire face aux responsabilités lorsque celles-ci
sont lourdes de conséquences autant pour le patient que pour lui-même [86]. Les aspects cliniques et
techniques des soins sont quasiment absents de la liste des éléments les plus stressants rapportés par
les médecins ; en effet, cet aspect de la profession est techniquement et intellectuellement gratifiant ;
de plus, il donne un sentiment de maîtrise de la situation [34]. Les stresseurs les plus souvent évoqués
par les médecins hospitaliers sont en premier lieu liés au manque de contrôle sur la gestion
personnelle du travail : manque d’autonomie dans l’organisation (impossibilité de planifier son
horaire et ses modes de travail, interruptions constantes, activités simultanées, contraintes de temps,
etc), surcharge de travail, responsabilités excessives, manque de ressources et d’efficacité dans la
gestion hospitalière. En deuxième position viennent les relations difficiles avec les collègues ou les
patients (pressions exercées par les chirurgiens, conflits de rôles, etc), puis par ordre d’importance les
responsabilités de gestion, les déceptions sur les réalisations qualitatives et les désillusions sur la
carrière [1,2,17,23,80,88]. Le personnel infirmier hiérarchise différemment les agents stresseurs,
puisqu’il place en général les soins cliniques en première position, suivis dans l’ordre par les

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 51

difficultés relationnelles, la surcharge de travail due au manque de personnel, les frustrations
qualitatives dans les soins et en dernier lieu le manque de contrôle et d’autonomie [22,34,39,40].

Le personnel soignant, qu’il soit médical ou infirmier, est impliqué dans une relation d’aide avec les
patients ; cette relation est hautement asymétrique, n’induit pas un échange réciproque entre les
partenaires, et crée une dette psychologique progressive chez le soignant [7]. Elle s’accompagne
d’une forte image éthique de compétence et de dévouement permanents. Cette situation est exacerbée
dans les situations où une reconnaissance directe de la part du patient est impossible, comme dans une
salle d’opération. En effet, ni l’anesthésiste ni l’instrumentiste ne participent à la guérison du malade
dans la mesure où ils ne le suivent plus pendant sa convalescence, comme le fait le chirurgien. Cette
situation est vécue comme analogue à la prise en charge de malades terminaux : leur disparition
supprime toute reconnaissance pour le travail accompli. Comme le contact humain est plus ou moins
restreint à la visite préopératoire et à la consultation postopératoire, périodes où les patients sont
angoissés ou algiques, le personnel de salle d’opération tend à perdre toute empathie, et à construire
toute relation avec les malades sur le mode objectif et mécaniste qui est nécessaire à la prise en
charge technique de l’intervention.

Le milieu de salle d’opération lui-même est un endroit conflictuel, compétitif et tendu, où se pratique
une médecine dangereuse, et où se passent des évènements anxiogènes, voire violents [73]; de plus,
c’est une zone confinée où tous les ressentiments sont exacerbés par le huis-clos et où les possibilités
d’isolement sont nulles [74]. La médecine pratiquée dans un bloc opératoire est caractérisée par un
aspect proactif et agressif, et par une vision prométhéenne de la réalité ; elle implique une prise de
contrôle sur les évènements et sur les patients. Elle sélectionne donc naturellement des individus de
« type A », qui estiment que l’environnement peut être contrôlé par le sujet ; ces personnes pratiquent
des stratégies d’affrontement face au stress, et ont une faculté particulière à être compétitifs, à
fonctionner sous pression, et à se dévouer à une cause en ignorant la fatigue ou en méprisant les
besoins de récupération. Les personnes de « type B », au contraire, ont tendance à considérer que la
réalité est gérée par des forces externes qu’on ne peut pas influencer ; ils utilisent des stratégies
d’évitement et ont tendance à fuir pour échapper aux crises [85]. Or un bloc opératoire est un service
de soutien, donc soumis à des demandes émanant d’autres services et par nature non contrôlées par
lui-même ; les multiples contraintes intervenant dans son fonctionnement y rendent illusoire une
volonté de contrôle efficient. Les individus de type A sont très fragiles à long terme face au stress
chronique généré par ces demandes typiquement non dominables liées à des services dépendants des
demandes des autres [80, 82]. Dans ce cas, il est probable qu’ils tiennent jusqu'à un certain point, puis
s’effondrent face à l’impossibilité de contrôle réel sur les demandes de leur existence
professionnelle ; ils en souffrent d’autant plus qu’ils s’étaient investis avec beaucoup d’énergie dans
leur travail. En effet, il est très difficile de résister à cette situation pour des personnes qui placent
l’estime de soi dans l’efficacité et les réalisations personnelles. Ce sentiment frustrant que tout
échappe à leur maîtrise est accentué par les pressions économiques exercées sur les services de santé
pour en réduire les coûts, pressions qui aboutissent à transférer la gestion et les responsabilités
administratives à une autorité bureaucratique abstraite imposant ses vues de l’extérieur. Lorsqu’on
procède à ce type d’analyse, il est probablement important de prendre en compte le milieu socio-
culturel. Ainsi les conduites d’affrontement sont moins fréquentes dans le personnel infirmier que
chez les médecins [82]. Des comparaisons entre infirmières européennes et nord-américaines, par
exemple, révèlent des différences dans la perception du stress et dans les stratégies de gestion
utilisées ; une conduite assertive (type A) est plus fréquente aux USA, alors que les infirmières
allemandes s’en remettent plus facilement à des attitudes émotives, voire résignées [5,53].

Des facteurs culturels s’ajoutent à ces phénomènes ; la surcharge et la fatigue sont considérées
comme des signes souhaitables d’accomplissement professionnel dans des milieux hautement
sélectionnés et dominés par une mentalité axée sur le travail. L’image élitaire est gravement entamée
par l’idée d’épuisement, qui est vécue comme un échec ; elle est dissimulée et déniée de peur de
perdre la face [62,69]. Cependant, la mentalité stakhanoviste n'est pas seule en cause. L'intensité avec

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 52

laquelle un soignant s'investit dans la prise en charge des malades correspond au besoin de donner
une signification à son existence, de légitimer son identité par des actes altruistes, et de se sentir aimé
[52,79]. L'éthique de dévouement propre à la relation d'aide conduit à la culpabilité celui qui ne peut
plus répondre à toutes les demandes [7] ; pour y échapper, il a tendance à surinvestir dans le travail,
ce qui l'enferme dans un cercle vicieux. L’idéalisation de la profession accentue la divergence entre
les espoirs individuels et la réalité quotidienne. Les attentes déçues, les désillusions professionnelles,
l'écart entre l'idéal de soignant et les compromissions vécues comme des reniements, concourent à
créer un sentiment de frustration et de résignation [70]. Faillissant à son idéal de soignant, l’individu
devient anxieux et auto-punitif, excessivement inquiet dans toute situation nouvelle, et très dépendant
de l’opinion des autres [57].

Entraîné à vivre des stress aigus, le personnel de salle d’opération en déduit facilement qu’il peut
résister aisément au stress chronique ; rien n’est moins vrai [36,45]. Près de la moitié des
anesthésistes, par exemple, estime vivre sous des pressions excessives [30]. Des études récentes ont
révélé un taux inattendu de stress chronique (jusqu'à 56%) parmi les médecins hospitaliers, qu’ils
soient en formation ou membres de staff [8,21,24,38,43,88,96]. Les femmes y paient un tribut plus
important que les hommes [40,96]. Ce phénomène concourt à expliquer le taux de suicide dans la
profession médicale, qui est plus du double de celui de la population générale correspondante, et celui
des femmes médecins de 40 à 55 ans vivant seules qui est de 2.5 à 5.5 fois la norme [11,40,60]. Bien
qu’on l’ait suggéré sur la base d’une étude antérieure à 1980, le taux de suicide des anesthésistes ne se
démarque pas de celui des autres spécialités médicales [59,76]. Cette sensibilité des femmes au stress
traduit probablement le fait que leurs soucis extra-professionnels (famille, enfants, etc) sont plus
importants que ceux des hommes et les obligent à mener une double vie ; de plus, cette obligation de
mener une vie partagée leur est souvent, bien que tacitement, reprochée par leurs confrères masculins
[96]. Au travail, chacun emporte toute son existence individuelle comme toile de fond du vécu
quotidien.

Syndrome d’épuisement professionnel

La notion de syndrome d'épuisement professionnel des soignants, cas particulier du "burnout" connu
dans de nombreuses professions, décrit un épuisement progressif des ressources de l’individu, lié à
une relation d'aide qui ne fournit plus la gratification que l'individu en attend [28,77]. Le terme de
« burnout », emprunté à l’argot décrivant les effets des abus de psychotropes, a été utilisé pour la
première fois par Freudenberger en 1974 pour décrire la fatigue et la frustration ressenties par des
personnes travaillant dans les Free Clinics de San Francisco [27]. Ces cliniques étaient dédiées à des
marginaux et à des drogués ; leurs maigres ressources financières ne leur ont permis de survivre que
grâce au dévouement de volontaires, dont l’engagement compensait le manque d’argent et de
personnel [28]. Par définition, cet épuisement survient donc chez des gens normaux, qui s'investissent
passionnément dans un travail de prise en charge des autres sans en apercevoir le déséquilibre
relationnel, et qui perdent progressivement leur énergie et leur motivation dans des situations
excessivement harassantes [77]. C'est un processus évolutif et continu, progressant par phases en
fonction des surcharges et des stresseurs imposés par la structure de travail [12,38]. Son intensité est
liée à la manière dont le sujet éprouve la situation, sans qu’on puisse en définir une échelle objective.

Ce concept a été ultérieurement systématisé en trois composantes distinctes par Maslach [67,68]: (1)
l'épuisement émotionnel, caractérisé par une absence d’énergie, une lassitude et une irritabilité
chroniques; (2) la dépersonnalisation, qui est une perte d'affectivité voisine du cynisme, aboutissant à
voir les patients comme des objets; (3) le manque d’accomplissement personnel, ou perte d'estime de
soi, traduite par des sentiments d'incompétence, d'inefficacité et d'inutilité.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 53

L'épuisement, noyau initial du syndrome de burnout, en est toujours l'élément prédominant; il est
directement lié à la surcharge des demandes qui pèsent sur l'individu et à son impossibilité d'y
répondre ou de contrôler efficacement son travail ; cette perte d'autonomie s’accompagne d’un
sentiment de frustration et de culpabilité, car le soignant ne peut plus accorder aux autres l’énergie
qu’il estime leur devoir. Cette composante est liée de manière constante à la surcharge de travail, à la
densité des interactions interpersonnelles, et à la notion de dévouement. La dépersonnalisation,
deuxième composante, est plutôt liée à l'insuffisance des ressources, et aux difficultés relationnelles
entre collègues ou avec des patients non compliants [54]; elle est souvent considérée comme une
réaction à l'épuisement ("réponse aux autres") sous forme d'une stratégie de repli protecteur dans la
froideur, typique des professions de santé [7,12]. Les soignants sur-intellectualisent les situations
cliniques, utilisent un jargon abscons, et se détachent de toute relation personnelle avec les patients.
Ce comportement est renforcé par l’image d’un maintien stoïque et distant que le thérapeute veut
donner de lui-même, et par la nécessité d’atténuer le risque de compromettre l’efficacité
thérapeutique par la pitié ou l’angoisse. La troisième composante du syndrome est la perte
d’accomplissement personnel due au sentiment d’absence de gratification ("réponse pour soi"). En
effet, le sentiment d’être performant et utile protège l’image que le soignant a de lui-même face à la
surcharge des demandes et à la difficulté des relations; lorsqu’il est perdu, l’effet-tampon ne
fonctionne plus, et la mésestime de soi vient renforcer le sentiment de lassitude.

Les deux premières composantes sont fortement reliées entre elles, alors que le troisième élément
peut évoluer de manière assez indépendante, comme le démontrent plusieurs études réalisées en
milieu médical: les médecins interrogés affichent typiquement des scores très sérieux pour
l'épuisement émotionnel (jusqu'à 58%) et moyens pour la dépersonnalisation (environ 35%), alors que
leur sentiment d'accomplissement personnel reste satisfaisant car, même épuisés, ils restent fiers de ce
qu’ils font [21, 39]. Toutefois, une différence apparaît entre les services de soutien et les services
cliniques demandeurs ; dans une étude anglaise par exemple, les radiologues affichent des scores
d’accomplissement personnel nettement inférieurs à ceux des chirurgiens ou des ORL [80]. En milieu
infirmier, où l'incidence du burnout est sensiblement plus élevée, la perte du sentiment
d'accomplissement personnel et de l’estime de soi sont en général au même niveau que les deux
premières composantes [3,6,40]. Il est donc peu instructif d'additionner les trois composantes du
burnout en un seul indice commun, car chacune a des relations particulières avec les divers stresseurs
de l'activité hospitalière et évolue souvent à son rythme propre.

Le concept de burnout recouvre partiellement des entités voisines comme le syndrome de fatigue
chronique ou la dépression, et ses limites ne sont pas toujours précises [31]. Il s’en distingue
cependant par un épuisement plus émotionnel que physique, par l’évidence d’une réaction à un stress
chronique harassant, et par la déception d’un dévouement qui ne donne lieu à aucune reconnaissance.

Caractéristiques de l’individu

La tension mentale de l’individu (irritabilité, anxiété, dépression) ressentie face aux situations
stressantes est directement modulée par ses traits de personnalité ; dans les professions hospitalières,
ceci est particulièrement marqué pour les plaintes concernant les conflits de rôles, le manque
d’autonomie et l’absence de valorisation par les autres [2]. Bien que cela puisse surprendre, l’analyse
psychologique démontre que les professions de santé attirent volontiers des personnes présentant des
hésitations identitaires et des incertitudes narcissiques, mais cela s’explique par le fait que, enfants,
ces individus ont été gratifiés presqu’exclusivement pour des comportements correspondant à ce que
leur famille attendait d’eux, et non pour des attitudes relevant de leur caractère ou de leur autonomie.
Ils ont appris progressivement à cacher l’expression de leurs sentiments propres, considérés comme
irrespectueux, et à devenir très sensibles aux désirs et aux attentes de leurs parents [72]. Devenus
adultes, ils se sont sentis prédestinés à des profession liées à l’écoute des besoins et des messages des
autres. Toutefois, plusieurs problèmes sont associés à cette attitude : (1) ils pensent qu’on est respecté

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 54

et aimé pour ce que l’on fait et non pour qui l’on est ; (2) ils ne savent pas fixer des limites aux
demandes des autres ; (3) ils ne se sentent pas légitimés à satisfaire leurs désirs ; (4) ils tendent vers
un idéal non réaliste et sont perfectionnistes [32]. Puisqu’on leur a inculqué que leur vrai Moi est
inacceptable, ils manquent naturellement d’estime de soi et dépendent du jugement des autres pour
évaluer leur valeur propre. Exposés au stress chronique de la relation d’aide et des contraintes
interpersonnelles, ils basculent facilement dans l’épuisement et la dépersonnalisation. Le caractère
anxieux, souvent retrouvé dans les cas de burnout, est surtout lié à l’épuisement émotionnel [84]. Il
n’est pas étonnant que ce trait soit déjà apparent chez les soignants pendant leurs études médicales,
sous forme de dysphorie, de besoin de s’isoler lors de stress, de manque de confiance en soi et de
propension à être inquiet et dépressif [92].

Confronté au stress, l’individu réagit selon sa stratégie propre d’affrontement ou d’évitement, comme
déjà mentionné plus haut. La première est orientée vers la solution des problèmes, alors que la
seconde est davantage basée sur des réactions émotionnelles. Il n’est pas surprenant de constater que
les personnes de « type B » souffrent davantage de dépersonnalisation que celles de « type A »,
puisque les premières laissent les éléments externes gérer l’existence alors que les secondes cherchent
à contrôler leur environnement et maintiennent un sentiment d’accomplissement personnel élevé
[5,53,56,89]. En effet, l’évitement est une approche défaitiste des problèmes qui contribue à leur
perpétuation, alors que le sentiment d’être en contrôle de la situation diminue le stress et améliore
l’image de soi [58].

Caractéristiques de la structure

Décrit à l’origine chez des travailleurs de santé publique, le syndrome d’épuisement professionnel
caractérise des relations d’aide impliquant un contact face-à-face permanent et des situations
émotionnellement lourdes de conséquences : salles d’opération, urgences, sauvetage, médecine
palliative, etc [7]. Ces situations génèrent un double sentiment : celui d’être responsable du bien-être
ou de la survie des autres, et celui d’être dans l’impossibilité de gérer son travail de manière
autonome. La sensation subjective de contrôler son activité professionnelle est en fait plus importante
que la charge de travail réelle dans la genèse du burnout [66]. Des urgentistes, par exemple,
identifient comme les plus stressants des domaines échappant à leur contrôle, tels l’irrégularité des
admissions, l’angoisse des familles, ou les frustrations bureaucratiques [47].

La structure au sein de laquelle le soignant accomplit sa tâche joue un rôle important dans le
développement du burnout par de multiples biais: ambiance déroutante créée par la hiérarchie,
imprécision dans la définition des tâches, travail morcelé qui entame la cohésion des équipes,
déséquilibre entre les charges de travail de chacun [55,71,84,97]. L’ambiguïté des rôles est souvent
citée dans la genèse de l’épuisement professionnel ; elle résulte d’une opacité dans la répartition des
responsabilités, de l’absence de procédures définies pour l’exécution des tâches, d’un flou dans la
définition des territoires de chacun, et d’une absence d’évaluation réciproque [2,18]. A cela s’ajoutent
les restrictions budgétaires qui limitent le nombre du personnel, augmentant la charge de travail,
freinent le renouvellement des moyens techniques, et induisent un sentiment de frustration aigu.
Certes, la frustration est proportionnelle à l’idéalisation que l’individu a bâti sur sa fonction
professionnelle ; mais il est en droit d’attendre que la structure dans laquelle il travaille lui offre des
potentialités de développer et d’utiliser ses capacités intellectuelles et techniques. Lorsqu’elle existe,
cette possibilité d’utiliser pleinement ses compétences valorise l’accomplissement personnel et
l’estime de soi, et a pour effet de tamponner l’épuisement émotionnel et la dépersonnalisation.
Lorsque ce n’est pas le cas, un stress organisationnel chronique s’installe parce que le praticien estime
être empêché de fournir des prestations de la qualité qu’il juge nécessaire à ses patients [97]. Les
contraintes économiques, notamment, sont ressenties comme un facteur externe non-humain face
auquel on est sans ressource ; or c’est précisément la sensation de ne pas pouvoir contrôler son
activité qui est le principal élément dans la naissance du stress et de l’épuisement [18]. L’autonomie

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 55

fonctionnelle est un problème crucial dans les services de santé où se côtoient deux conceptions
différentes de l’autorité : la légitimité de l’autorité bureaucratique repose sur la notion de hiérarchie,
alors que les professions soignantes reconnaissent en premier lieu l’autorité de l’expérience et de la
compétence.

Les contacts interpersonnels peuvent modérer ou aggraver le burnout selon qu’ils sont ressentis
comme gratifiants ou frustrants, mais ils ont toujours une importance capitale [55,56]. Les infirmières
citent dix fois plus souvent les interactions entre collègues que celles avec les patients comme source
de stress [55]. La tradition individualiste propre aux médecins les fragilise encore, alors que le
support des collègues pourrait amortir leur stress [16,58]. Enfin, des contacts difficiles avec les
supérieurs aggravent le burnout beaucoup plus que des liens de sympathie avec les collègues ne
peuvent le diminuer [55].

Le support social par les pairs, la famille ou les amis ayant un effet atténuateur sur les conséquences
de l’épuisement professionnel, il peut être considéré comme une forme de gestion du stress parce
qu’il renforce la croyance de l’individu dans ses capacités à contrôler les situations [12,56]. Cet
aspect est illustré par la prévalence des suicides dans la catégorie des femmes médecins dans la
quarantaine vivant seules [28]. Les activités qui augmentent les satisfactions professionnelles ou
personnelles ont un effet tampon majeur car le stress associé à la pratique clinique réclame du temps
pour se recharger ; de simples aménagements d’horaire peuvent diminuer le temps de présence
continue en salle d’opération et avoir un effet très profitable. Qu’elles soient en relation avec la
carrière, comme les travaux académiques, ou avec le style personnel, tels le sport ou la culture, les
activités liées au temps libre élèvent le sentiment de contrôle et d’accomplissement personnel, et
diminuent l’épuisement émotionnel [61].

Conséquences du burnout

On admet qu’un tiers des soignants souffre un jour ou l’autre de problèmes psychologiques liés au
stress chronique [22]. Le burnout est une souffrance pour l'individu, qui s'accompagne d'une cascade
de symptômes somatiques (insomnies, céphalées, fatigue physique chronique, troubles du rythmes,
hypertension artérielle, lipothymies, angor, maladie ulcéreuse, douleurs ostéo-musculaires) et
psychologiques (irritabilité, dépression, tendance à s'isoler, baisse des performances intellectuelles
[41,44]. La parade est souvent une intoxication : fumée, addiction médicamenteuse, alcoolisme ; les
anesthésistes et les généralistes sont les médecins les plus fréquemment atteints [10] ; les données à
disposition suggèrent que 10-14% des anesthésistes sont dépendants de l’alcool et 17% de
psychotropes [64,84]. Les personnes épuisées tendent à fuir les autres, même leurs amis, et réduisent
leurs contacts sociaux ; comme elles deviennent irritables et impatientes, leurs relations se détériorent
progressivement, ce qui renforce leur tendance à l’isolement et à l’abandonisme. Mais ces symptômes
protéiformes ne sont pas les seuls marqueurs du burnout. C'est aussi un coût pour la société :
augmentation de l’absentéisme, baisse de la qualité des performances, ralentissement de l'activité,
consommation médicale exagérée, accidents professionnels ou sur la voie publique, abandon sous
forme de retraite anticipée, et enfin suicide [3,23,25,48,63]. Une étude actuelle révèle que ce coût
s’élève annuellement à 4.2 milliards de francs en Suisse [79]. Dans le quotidien, le burnout altère
significativement la gestion de crise lors d'anesthésie : à cause de l’épuisement, la qualité du travail
accompli est insuffisante dans 50% des cas, et dans 7% des cas le malade court un danger grave [29,
30]; sont incriminés: la fatigue (57% des cas), l'irritabilité (40%), la surcharge (28%), et la dépression
(8%). Les conséquences du burnout paraissent différentes selon l’âge de l’individu [13]. Lorsqu’il
survient tôt dans la carrière, le burnout paraît sans conséquences à long terme ; par contre, lorsqu’il se
développe dans la cinquantaine, l’épuisement professionnel a moins de chances de récupérer. Il est à
noter, par ailleurs, que l’incidence des frustrations professionnelles a tendance à diminuer avec l’âge,
probablement parce qu’on diminue ses exigences pour mieux s’adapter à la réalité.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 56

Etude menée au bloc opératoire du CHUV

Ce travail est basé sur une étude menée au sein du Bloc Opératoire du Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (CHUV) au cours du printemps 2000. Ce bloc est situé au centre du bâtiment
hospitalier ; il est ceinturé d’un corridor sans fenêtre, ce qui supprime tout contact visuel avec
l’extérieur. Il comprend 19 salles d’interventions, où se pratiquent toutes les spécialités chirurgicales.
A l’époque de l’enquête, on y procédait à environ 11’000 interventions par année.

Matériel et méthode

L’étude a été menée sous forme d’un questionnaire distribué à tous les intervenants du bloc
opératoire. Ce questionnaire est constitué de cinq parties.

 Six questions démographiques destinées à cerner le groupe professionnel du répondeur

(profession, âge, sexe, niveau de formation, temps depuis l’entrée en fonction, pourcentage
d’activité) et une question (n° 7) sur les projets personnels.
 Treize questions (Question n° 8) permettant d’identifier la prédominance de comportement de
type A ou de type B [58] ; une échelle de 1 à 4 permet de classer les réponses selon le degré
de similitude que l’interviewé ressent entre son comportement habituel et la proposition citée.
A chaque question est attribué un coefficient de correspondance avec les conduites
d’affrontement (type A) ou d’échappement (type B) ; la somme indique la tendance
dominante pour chaque individu.
 Le questionnaire de Maslach (Question n° 9) [68] : 22 questions sur les trois composantes du
burnout selon la traduction française de Fontaine et Delmas [7] ; l’interviewé indique la
fréquence avec laquelle il ressent chaque énoncé par une échelle de 1 à 6. Les données sont
groupées en trois rubriques correspondant aux trois composantes du burnout ; dans chacune
des rubriques, l’addition des points donne un score exprimé en trois degrés : faible, moyen et
élevé. Un grave degré de burnout est atteint lorsque l’individu obtient un score haut pour
l’épuisement émotionnel et la dépersonnalisation, mais un score bas pour l’accomplissement
personnel qui est une échelle inversée (plus on est atteint, moins le sentiment
d’accomplissement personnel est élevé).
 Vingt-trois questions (Question n° 10) sur le fonctionnement particulier du bloc opératoire ;
une échelle de 1 à 6 analogue à la précédente permet de juger de la fréquence à laquelle sont
ressenties les perturbations ou les stimulations du bloc opératoire ; ces questions ont été
conçues par les auteurs.
 Deux questions en texte libre (Questions n° 11 et 12) demandant d’identifier les trois facteurs
les plus pénibles et les trois modifications prioritaires à apporter, par ordre d’importance.
 Une rubrique (Question n° 13) permettant des remarques libres.

Le questionnaire est strictement anonyme ; il est renvoyé aux auteurs sous enveloppe pré-adressée par
la poste interne de l’hôpital. Il a été dépouillé par une secrétaire d’Anesthésiologie qui a entré chaque
donnée dans une base de données Access 97® élaboré par l’un des auteurs (P.F.) ; les remarques
manuscrites y ont été également transcrites en clair par une secrétaire ne connaissant pas les écritures
des personnes concernées. L’analyse statistique est principalement descriptive. Les test t de Student,
de Chi-carré et les calculs de coefficients de corrélation sont réalisés à l’aide du programme de
statistiques JMP® v3 (SAS Institut).

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 57

Résultats

Les 139 questionnaires valables reçus représentent un taux de réponse variable selon les professions :
23% pour les chirurgiens, 32% pour les instrumentistes, 66% pour les infirmières anesthésistes et
68% pour les médecins anesthésistes. La représentation en hommes et en femmes est équivalente chez
les anesthésistes, alors que les instrumentistes sont presqu’exclusivement des femmes, et les
chirurgiens pour 81% des hommes. La majeure partie des répondants se situe dans la tranche d’âge de
31 à 40 ans, travaille depuis moins de 10 ans dans le bloc opératoire, et est employé à 100%. Seules
les instrumentistes ont un taux significatif de travail au pourcentage (36% des cas).

Il existe une très nette prédominance de comportement de type A par rapport au type B (p < 0.05)
dans l’ensemble des professions concernées (Figure 2.10) ; ce sont les médecins, chirurgiens et
anesthésistes, qui affichent les scores les plus élevés sur l’échelle du type A, alors que les valeurs les
plus basses se retrouvent chez les infirmières anesthésistes ; cependant, aucune des catégories
professionnelles n’affiche un score significatif sur l’échelle des comportements de type B.

A 40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

B 40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Figure 2.10 : Prépondérance des tendances de type A dans la population du bloc opératoire. La différence entre
A et B est significative (p < 0.05).

Le questionnaire de Maslach (MBI : Maslach Burnout Inventory) détermine le niveau de burnout en

établissant un score indépendant pour chacune des trois composantes. Les résultats en pourcentage de
la population globale interrogée sont les suivants (Figure 2.11) :

Ces résultats peuvent être affinés en les classant par groupe professionnel (Figure 2.12). En
différenciant les résultats par sexe, on voit que les femmes sont nettement plus marquées que les
hommes par l’épuisement émotionnel (33% versus 16% pour le score élevé) et qu’elles souffrent
davantage du peu d’accomplissement personnel (39% versus 24% de score pour le manque
d’accomplissement). Par contre, il n’y a pas de différence pour la dépersonnalisation. Les réponses
enregistrées au test de Maslach sont cohérentes, puisque les personnes ayant des scores élevés en
épuisement émotionnel se retrouvent également dans les scores les plus hauts de dépersonnalisation et
les plus bas d’accomplissement personnel.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 58

Figure 2.11 : Résultats globaux du test de Maslach déterminant le niveau des trois composantes du burnout,
toutes catégories professionnelles confondues.

Les réponses aux questions concernant le fonctionnement propre du bloc opératoire (Question n° 10,
23 items) permettent de leur attribuer un score de 1 à 6. En relevant pour quels points ont été notés les
scores les plus élevés selon les catégories professionnelles, on peut tirer les remarques suivantes.

 Les interruptions dans l’activité en cours sont harassantes pour les instrumentistes, les
anesthésistes et les chirurgiens; elles obtiennent le plus haut score chez les médecins-
anesthésistes (4.8 sur 6) ;
 Les modifications et la longueur du programme opératoire sont une plainte constante des
instrumentistes et des anesthésistes (infirmières et médecins), mais non des chirurgiens ;
 Le personnel du bloc se plaint de ne pas pouvoir organiser son travail quotidien ;
 Il est difficile d’organiser des activités professionnelles en-dehors du bloc pour le personnel
qui y travaille, sauf pour les chirurgiens ;
 La surcharge de travail est la plus marquée pour les instrumentistes (score de 4.4 sur 6) ;
 Les médecins anesthésistes ressentent des pressions pour tenir l’horaire ou modifier le
programme ;
 Les décisions concernant le fonctionnement quotidien du bloc opératoire prises sans l’avis du
personnel frustrent les instrumentistes et les anesthésistes ;
 La défectuosité ou l’indisponibilité du matériel sont la cause de stress qui obtient le plus haut
score chez les instrumentistes (score de 5.2 sur 6) et le deuxième chez les chirurgiens (score
de 3.9 sur 6) ;
 Les infirmières sont plus sensibles que les médecins au fait que les standards de sécurité ne
soient pas respectés ;
 Les infirmières sont plus fières que les médecins de travailler dans un bloc opératoire, mais
tous se sentent appréciés pour le travail accompli ;
 Au sein de chaque catégorie professionnelle il existe une bonne entraide et peu de conflits ;
 Le contact humain avec les malades ne manque guère au personnel du bloc opératoire (score
de 2 sur 6) ;
 Les difficultés techniques ou médicales de la journée sont cotées à la moyenne (score de 3 sur
6) pour toutes les professions ;
 Les instrumentistes ne se sentent pas soutenues par leur hiérarchie, se sentent insuffisamment
encadrées pour les cas lourds, et sont lasses des critiques des chirurgiens ; elles regrettent de
ne pas pouvoir finir ce qu’elles entreprennent à cause des retards du programme ;
 Ce sont les chirurgiens qui ressentent le plus de satisfaction pour le travail accompli (score de
4.3 sur 6, qui est leur plus haut score) et les instrumentistes qui en éprouvent le moins (score
de 3.2).

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 59

Figure 2.12 : Résultats du test de Maslach par catégories professionnelles.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 60

Il est intéressant de noter que les réponses des instrumentistes et des chirurgiens sont suffisamment
différentes pour atteindre le seuil de signification statistique (p < 0.05), notamment sur les points
d’organisation du programme opératoire. D’une manière générale, il existe un net clivage entre les
chirurgiens et le personnel fixe du bloc opératoire dans la majeure partie des réponses.

Les deux questions qui invitent les personnes à mentionner en texte libre les facteurs les plus pénibles
et les solutions les plus urgentes, ainsi que les remarques personnelles, ont été groupées en six
rubriques pour permettre leur analyse : (1) problèmes de comportements et de relations
interpersonnelles, (2) problèmes d’organisation et de programme opératoire, (3) manque de
personnel, (4) manque ou défaut de matériel, (5) désagrément des locaux, et (6) manque
d’encadrement. Ces rubriques ont été conçues après lecture de toutes les réponses et remarques
transcrites depuis les feuilles manuscrites. Chaque énoncé a été attribué dans une ou plusieurs
rubriques par les deux premiers auteurs (PGC et AP) de manière indépendante, puis contrôlé en
double. Certaines réponses peuvent relever de plusieurs rubriques ; elles sont comptabilisées dans
chacune.

Pour en favoriser la lisibilité, ces résultats sont illustrés par trois figures. La Figure 2.13 représente
l’importance des facteurs de pénibilité pour chaque catégorie professionnelle ; ces facteurs sont
exprimés par les six rubriques mentionnées ci-dessus. Pour la priorité donnée aux modifications
souhaitées, toujours par catégorie professionnelle, les problèmes liés à l’organisation et au
programme opératoire sont en tête dans les quatre professions, de la manière la plus marquée chez les
médecins anesthésistes. En deuxième position viennent les problèmes comportementaux et
relationnels. Le manque de personnel vient en troisième position chez les infirmières, alors que les
chirurgiens classent en troisième position le manque et les défectuosités du matériel. La fréquence
avec laquelle les éléments des six rubriques sont mentionnés dans les remarques libres (Question 13)
est encore plus frappante : les problèmes comportementaux et les défauts d’organisation sont très
clairement en tête devant les quatre autres rubriques (Figure 2.14).

Enfin, on peut représenter la somme de toutes ces données, c’est-à-dire la fréquence avec laquelle
chaque rubrique est mentionnée dans les trois questions toutes catégories professionnelles
confondues. Les résultats chiffrés sont les suivants :

Organisation : 38% Comportement : 27% Manque de personnel : 13%

Locaux : 8% Matériel : 8% Encadrement : 6%

Face à ce tableau, il est intéressant de chercher quels sont les projets personnels des répondants
(Question n° 7). Un tiers des personnes interrogées (46/139) ne désire pas changer d’activité et un
tiers voudrait diminuer son pourcentage d’activité au sein du bloc (50/139) ; les autres options se
partagent le dernier tiers.

Discussion

L’épuisement apparent du personnel et les problèmes épineux liés à l’organisation nous ont incités à
mettre sur pied un questionnaire destiné au personnel médical et infirmier du bloc opératoire incluant
le test de Maslach sur le burnout ; à notre connaissance, ceci n’avait pas encore été publié dans la
littérature médicale. La validité d’un tel questionnaire présente certaines limitations. Les participants
se jugeant eux-mêmes, il est possible que les réponses soient partiellement biaisées par le désir de
démontrer une attitude particulière. D’autre part, chacun traduit dans ses réponses les sentiments du
vécu de ce jour-là, qui peut être un bon ou un mauvais jour ; une personne l’a même explicitement
formulé : « Si je remplis ce questionnaire trois fois en trois jours, il y aura peut-être l’un et son
contraire ». Il existe aussi un problème d’échantillonnage ; les personnes les plus découragées ont

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 61

tendance à ne plus répondre à ce genre de demande, parce que leur abattement leur fait dire que rien
ne s’améliorera de toute manière. La lecture des remarques libres (Question n° 13) montre d’ailleurs
que le 20% du personnel fait part d’un pessimisme profond sur les possibilité de changement. Ce
phénomène s’ajoute au fait qu’un audit sur les horaires et la fatigue chronique avait eu lieu peu de
temps auparavant auprès du personnel de salle ; cela explique probablement le peu de participation
des infirmières instrumentistes et des aide-soignants (32%). Le manque de réponse des chirurgiens
(23%) n’est pas surprenant, car la salle d’opération n’est qu’un lieu de passage pour eux ; de plus, ce
questionnaire a été conçu en fonction des données propres à la vie du personnel fixe du bloc
opératoire, donc peu adapté aux contraintes particulière des service de chirurgie. Cette remarque a été
souvent mentionnée par les opérateurs qui ont nous répondu.

Figure 2.13 : Quotation des facteurs de pénibilité par les différentes catégorie professionnelles.

La nette prédominance de personnes du type A n’est pas surprenante, car elle correspond bien à la
sélection naturelle qui s’opère dans le choix spontané de la spécialité ; médecins ou infirmiers,
chirurgiens ou anesthésistes, les personnes qui choisissent de travailler en salle d’opération ont opté
pour une forme de médecine interventionnelle, lourde de responsabilités directes et d’évènements
intenses, mais peu gratifiante en contacts humains avec les patients. Cela procure une certaine fierté
(score moyen de 4 sur 6 à la Question 10.20), mais procure de la satisfaction essentiellement aux
chirurgiens (Question 10.19). Le manque de contact avec les malades ne paraît pas causer de
souffrance (Question 10.16), mais restreint les relations humaines aux seules personnes rencontrées
en salle d’opération et contraint probablement à chercher la reconnaissance ailleurs que chez le
patient, sous forme de gratification pour le travail accompli de la part de la hiérarchie ou des
chirurgiens.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 62

Figure 2.14 : Représentation de l’importance de chaque rubrique selon les commentaires donnés dans les
remarques libres.

Le Maslach Burnout Inventory (MBI) a été utilisé depuis une quinzaine d’années pour l’évaluation de
l’épuisement professionnel dans de multiples populations différentes. Même imparfait, sa validité a
été démontrée par de nombreuses études sur des milieux professionnels et culturels divers [33]. Notre
enquête met en évidence un taux d’épuisement émotionnel largement au-dessus de la moyenne des
investigations réalisées jusqu’ici parmi le personnel hospitalier : 25 % de la population concernée se
classe dans les scores élevés et 47% dans les scores moyens. Pour mieux se rendre compte de ce que
ressentent les personnes qui vivent exclusivement en salle d’opération, on peut calculer les valeurs du
MBI en excluant le groupe des chirurgiens. On obtient alors les résultats suivants (Figure 2.15).

Figure 2.15 : Résultats du test de Maslach pour les trois composantes du burnout dans le personnel fixe du bloc
opératoire (instrumentistes, infirmières anesthésistes, médecins anesthésistes), à l’exclusion des chirurgiens.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 63

Les résultats concernant la dépersonnalisation sont surprenants, puisque les 91% des personnes
interrogées se situent dans les catégories de score moyen et élevé. Cette donnée ne discrimine donc
nullement la population étudiée. Elle met en évidence le fait que les spécialités investiguées attirent
naturellement des individus qui ne recherchent pas un contact humain poussé avec les malades.
Preuve en est la réponse à la question « le contact humain avec les malades vous manque-t-il ? »
(question 10.16), dont la moyenne est « quelques fois par an » (soit un score de 2 sur 6). De ce point
de vue, la deuxième composante du burnout ne contribue pas à déterminer l’importance de
l’épuisement professionnel dans la population d’un bloc opératoire.

La troisième composante, le manque d’accomplissement personnel, doit être interprétée en fonction

des caractéristiques propres à des services de soutien, car les résultats sont assez impressionnants : la
cohorte interrogée se réparti en trois tiers presqu’égaux, avec une légère prédominance dans le groupe
supérieur (38% de manque grave) ; là non plus, le test ne discrimine pas l’importance du burnout. A
notre avis, ce fait illustre essentiellement la perte d’estime de soi propre aux membres des services de
soutien, qui sont gratifiés davantage pour leur disponibilité que pour la qualité de leur travail, et qui
ne bénéficient pas auprès des patients de l’aura d’une discipline thérapeutique. L’image est encore
plus accentuée pour le groupe du personnel de salle et instrumentistes, qui affichent les plus bas
scores en accomplissement personnel et les plus haut en épuisement émotionnel de toute notre étude ;
ce sont eux qui ressentent le moins de reconnaissance pour le travail accompli et qui pâtissent le plus
des modifications et des retards du programme opératoire. L’image est exactement inversée chez les
chirurgiens, qui ont les scores les plus faibles en manque d’accomplissement personnel et les plus bas
en épuisement émotionnel (p < 0.05). Ce phénomène est confirmé par une étude anglaise qui montre
que, à niveau d’épuisement égal, les radiologues ont moins de satisfaction professionnelle que les
chirurgiens (p < 0.02) [80].

La photographie du bloc opératoire obtenue par le MBI donne une image beaucoup plus pessimiste
que la plupart des enquêtes réalisées jusqu’ici dans des milieux hospitaliers analogues. Bien qu’ayant
le même profil pour la dépersonnalisation (93% pour les niveaux modéré et élevé), les urgentistes
canadiens étudiés par Lloyd ont des scores moins importants pour l’épuisement émotionnel (moyen
33%, élevé 12%) et un meilleur sentiment d’accomplissement personnel (bas 44%, élevé 21%) [61].
Une étude norvégienne conduite pendant une période de coupes budgétaires donne des résultats
superposables, sauf pour la dépersonnalisation, dont le score est nettement moins élevé [84]. En soins
intensifs, les scores d’épuisement et d’accomplissement sont équivalents, mais le degré de
dépersonnalisation est moins important [38]. Fort de son image sociale, le personnel soignant éprouve
en général un haut degré de satisfaction professionnelle (jusqu'à 98% dans certaines études), même
lorsque son engagement est intense ou qu’il est fatigué ; cela est particulièrement vrai pour les
médecins, qui ressentent davantage de gratification que les infirmières [21,34,39,84]. Les facteurs qui
procurent le plus de satisfaction sont la diversité des tâches, les responsabilités cliniques,
l’indépendance, l’opportunité de mettre en valeur ses capacités, la collaboration entre collègues et la
carrière académique [46,61]. Ainsi, la charge de travail et la difficulté des cas cliniques ne sont pas
des stresseurs significatifs ; elles sont plutôt vécues comme un défi pour éprouver ses performances
[2,34]. Ce qui provoque le plus de tension mentale et d’usure tient au manque de contrôle sur
l’environnement professionnel, aux demandes contradictoires, aux conflits de rôle, et au manque de
reconnaissance [2,79,82]. L’impact de ces phénomènes est partiellement amorti par une bonne estime
de soi et un haut sentiment d’efficacité personnelle [9,26]. Des relations tendues avec les supérieurs
hiérarchiques sont directement corrélées à l’importance de l’épuisement émotionnel et de la
dépersonnalisation ; de plus, les soignants ont des relations interpersonnelles d’autant meilleures
qu’ils éprouvent un fort degré d’accomplissement personnel [55]. Ces remarques laissent clairement
entendre que la situation actuelle du bloc opératoire est dangereuse. Il est impératif que les risques
élevés de burnout soient connus de tous, afin de prendre en charge les souffrances du personnel et
d’appliquer des mesures préventives. Il s’agit notamment d’assurer un programme opératoire
cohérent et de rendre sensible le besoin de reconnaissance par ceux qui incarnent l’autorité, tels les
supérieurs hiérarchiques et les opérateurs.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 64

Les personnes qui travaillent dans un bloc opératoire représentent un échantillonnage de la population
nationale. Or l’étude sur le stress conduite dans notre pays montre que 27% des Suisses sont très
souvent stressés, que les femmes le sont davantage que les hommes, et que les pressions
professionnelles en sont la cause principale [79]. Un bloc opératoire peut aussi être considéré comme
une caisse de résonance de l’institution, un endroit par nature dépersonnalisé et dépersonnalisant
permettant d’exprimer une insatisfaction qui dépasse largement sa structure. La dépersonnalisation
dans le travail est aussi une manière d’attirer l’attention des autres sur un malaise, en particulier celle
des supérieurs. Cette attitude est confortable parce qu’elle ne permet pas d’identifier un individu ou
un autre comme responsable, mais elle entretient toute une série de dysfonctionnements qui
pénalisent gravement la qualité collective du travail. Cet état d’esprit est d’autant plus fâcheux qu’il
tend à conditionner des synergies dans certains groupes, des réactions en chaîne ou des effets « boule
de neige », tels des démissions en cascade ou des abandons de poste.

Les réponses aux 23 items de la question 10 sur des points particuliers de fonctionnement quotidien
ne font pas ressortir de faits vraiment saillants. Seules quatre données se détachent nettement de la
moyenne : le désagrément des interruptions dans le travail ou des modifications de programme, le
sentiment d’être apprécié pour le travail accompli et d’être fier de travailler dans un bloc opératoire,
l’entraide entre collègues, et l’indifférence au contact humain avec les malades. Il est possible que la
formulation ou l’échelle de valeurs (score de 1 à 6) soient inadéquates ou imprécises. Il est aussi
probable que les questions imaginées comme importantes ne correspondent pas à de vrais problèmes
dans le vécu du personnel. Mais ceci est d’autant plus étonnant que les commentaires libres
(Questions 11, 12 et 13) sont frappants par leur cohérence : sans qu’ils ne soient suggérés par aucun
libellé, ils convergent vers deux axes principaux : les défauts d’organisation (38% des réponses) et les
problèmes de comportement (27% des réponses). Le manque de personnel vient en troisième position
(13% des réponses), suivi par le désagrément des locaux (9%), le manque de matériel (8%) et
l’insuffisance d’encadrement (5%). Ces données sont capitales, car elles traduisent le vécu spontané
du personnel. Les six rubriques que nous avons utilisées ont été crées pour pouvoir classer
statistiquement les réponses dont l’énoncé est éminemment variable, car chacun s’exprime à sa
manière. Elles nous paraissent couvrir adéquatement le spectre des réponses dans toute leur diversité ;
en augmenter le nombre par souci de précision diminuerait la cohérence des messages. Bien qu’un
biais subjectif puisse s’introduire lors de cette attribution, les réponses nous ont paru en général assez
claires pour ne pas laisser planer de doute quant à leur signification.

On peut être surpris que le manque de personnel et de matériel, plainte traditionnelle de tous les
services hospitaliers, ne viennent qu’en troisième (13% des réponses) et cinquième (8% des réponses)
position respectivement ; pourtant, l’écart avec les problèmes d’organisation et de comportement est
manifeste. Le manque de personnel est peut-être plus important que ne le suggère le chiffre
mentionné, car les défauts d’encadrement (en queue de liste avec 5% des réponses) sont dus en
grande partie à l’insuffisance quantitative en aînés ; toutefois, l’addition des deux rubriques (18%) ne
changerait pas l’ordre d’importance. Il est également certain qu’une partie des problèmes
d’organisation tient à l’indisponibilité de salles d’opération, donc de personnel, et que les tensions qui
règnent sont partiellement dues à la surcharge de travail, donc également au manque de personnel ;
toutefois, ces points ne sont pas quantifiables. Dans la question 10, on a vu que les instrumentistes
sont le groupe le plus touché par le manque de personnel ; comme neuf infirmières-anesthésistes ont
quitté le service depuis la collecte du questionnaire, il est probable que ce point serait coté beaucoup
plus haut si la question était posée aujourd’hui (septembre 2002) à ce groupe professionnel.
L’absence ou les défectuosités de matériel portent essentiellement sur les instruments chirurgicaux, et
pour une bonne part sur les problèmes non réglés de la stérilisation du bloc opératoire. Les critiques
sur les locaux, quatrième point par ordre d’importance, concernent l’absence de lumière du jour dans
plus de la moitié des cas (52%) ; malheureusement, les contraintes architecturales rendent ce point
difficilement améliorable. Les problèmes qui paraissent les plus irritants dans le quotidien, tels le
matériel obsolète ou introuvable, l’absence de lumière du jour ou l’insuffisance d’encadrement, se
révèlent donc être secondaires lorsque les gens réfléchissent « à froid ».

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 65

La place étonnante occupée par les aspects relationnels et comportementaux est un bon marqueur de
l’atmosphère tendue ou résignée qui règne quotidiennement dans le bloc opératoire. Il faut dire qu’il
s’y croise plusieurs populations de soignants très différentes les unes des autres, évoluant selon des
comportements qui ne sont bien souvent que les archétypes d’une corporation. Les chirurgiens
considèrent en général la salle d’opération comme une propriété à leur disposition ; ils accordent peu
d’écoute aux problèmes de ce qu’ils voient comme de la simple intendance ; leur travail se partage
entre le bloc opératoire, les visites quotidiennes aux étages, les admissions et la gestion
administrative (dossiers, etc). Les anesthésistes passent l’essentiel de leur temps en salle d’opération,
sans pour autant avoir un contrôle efficace sur le déroulement du programme quotidien ; ils ont une
fonction de soutien, et leur spécialité n’est pas à proprement parler une thérapeutique ; ils ont peu de
contact en-dehors du bloc opératoire. Les infirmières instrumentistes et anesthésistes bénéficient
d’une formation technique poussée dans leurs domaines, mais ont peu de contact avec les malades ;
leurs relations quotidiennes se passent essentiellement avec d’autres soignants. Le corps médical
fonctionne sur la base d’un « contrat » avec le malade, et ne bénéficie pas d’horaire fixe : le travail est
fini lorsque les cas du jour sont terminés (cette donnée s'est modifiée depuis lors). Le personnel
infirmier, au contraire, jouit d’horaires fixes, souvent dépassés mais théoriquement compensés
financièrement ou en congés. Les membres de chaque communauté paraissent facilement
interchangeables aux yeux de ceux des autres disciplines.

Il existe parfois des contradictions entre les réponses à la question 10 et les remarques individuelles
(questions 11, 12 et 13) : le fait de se sentir apprécié, par exemple, est coté en moyenne à un niveau
jugé satisfaisant, alors que les sentiments d’abattement et d’isolement dominent dans les questions
libres. On peut se demander si ce type de question a été mal formulé ou incorrectement interprété.
Toutefois, une analyse plus fine révèle une logique dans les réponses. En effet, les scores de la
question « je me sens apprécié pour le travail que j’accomplis » sont inverses de ceux de la question
« je me sens insatisfait du travail que j’accomplis »; la corrélation est statistiquement significative (p
< 0.01 et r = 0.8). D’autre part, les personnes qui ont fait des commentaires libres allant dans le sens
d’un sentiment de dévalorisation ne se sentent pas appréciées pour le travail qu’elles accomplissent et
sont insatisfaites de ce qu’elles font. Malgré la dispersion apparente, on peut donc dire que les
résultats sont cohérents.

Plusieurs thèmes reviennent avec insistance parmi les commentaires que nous avons classés sous la
rubrique « comportements ».

 Le manque de respect des autres : dévalorisation, ingratitude, absence de reconnaissance ;

« on n’est qu’un numéro » est une mention qui est souvent répétée.
 La malhonnêteté intellectuelle : hypocrisie, non respect des règles, tricheries diverses,
définies par des remarques telles « installer des détecteurs de mensonge ».
 Les humeurs de chacun : agressivité, arrogance, négativisme ; quelqu’un propose
d’ « éliminer les voyous », ou encore « 10 ans de pratique intensive de yoga » pour travailler
au bloc.
 La démotivation : manque d’enthousiasme et d’engagement, notamment chez ceux qui
devraient être des leaders.
 L’absence d’esprit d’équipe : manque d’entraide, conduites outrageusement narcissiques,
luttes pour le pouvoir personnel, querelles de territoire et rivalités entre chefs.
 Les mauvaises communications.
 L’imprécision des rôles et le manque de soutien de la part des supérieurs.

Ces données n’ont rien d’original ; elles se retrouvent dans de nombreux travaux sur la vie en bloc
opératoire [73,74,98]. Elles réaffirment cependant que toute organisation est basée sur la participation
des individus qui la composent, et que, telle une auberge espagnole, elle ne fonctionne qu’au moyen
de ce que chacun lui apporte. Elles montrent aussi que certains profils psychologiques sont mal

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 66

adaptés au travail en équipe et à la gestion des situations stressantes, ce qui peut rendre le groupe
instrumentiste - chirurgien - anesthésiste un trio infernal ou une mission impossible.

L’organisation du programme opératoire électif et de la prise en charge des urgences sont critiqués de
toutes parts (38% des réponses), mais chacun se renvoie la balle : les chirurgiens se plaignent du
temps perdu entre les cas, les anesthésistes de la longueur des opérations, et les instrumentistes de la
bousculade des enchaînements trop rapides. Le personnel du bloc réclame davantage de rigueur dans
la gestion du programme, alors que les chirurgiens demandent plus de souplesse ! Cependant,
plusieurs points négatifs reviennent avec insistance : les modifications de programme, les
dépassements d’horaire, les interruptions, les attentes, les lenteurs et les retards. Sont aussi
fréquemment mentionnés : l’absence de régulation efficace, la complexité des communications, le
contournement des règles de fonctionnement ou la désinvolture avec laquelle on les transgresse. Le
désordre du programme n’est pas qu’un simple problème administratif de gestion interne. S’il occupe
la première place parmi les facteurs de pénibilité et les changements souhaités, c’est qu’il est la
résultante d’une série de dysfonctionnements : répartition inadéquate des salles d’opération pour les
différents services chirurgicaux, manque de postes de travail dans tout le personnel, flou artistique
dans les règles de fonctionnement très profitable à certains, absence d’autorité forte face à la
hiérarchie chirurgicale, sentiment de mépris pour le personnel qui n’a qu’à s’adapter aux
modifications. On ne peut comprendre l’importance attribuée au programme opératoire qu’à la
lumière des remarques liées au comportement : tricherie dans les annonces d’horaire, irrespect vis-à-
vis des contraintes des autres spécialités, arrogance dans les modifications de dernière minute,
blocage réactionnel après des demandes jugées excessives, enfin démotivation par impuissance et
résignation personnelle.

Si le fonctionnement des services utilisateurs est devenu de plus en plus laxiste et désorganisé, c’est
que les individus qui les composent tendent à entretenir le désordre parce qu’ils en tirent des
bénéfices à court terme, même s’ils sont dérisoires. Dans une institution de troisième génération, cette
attitude est devenue clairement autodestructrice ; elle est illustrée de manière caricaturale par les
fuites en avant et les comportements de type « tout faire péter » ou « laisser pourrir la situation »,
conduite suicidaire qui ne résout aucun problème. Au contraire, elle génère une incapacité de plus en
plus marquée à regarder la réalité en face, et entraîne une conduite réactive plutôt que proactive. Elle
induit aussi une tendance à la triangulation, qui se retrouve dans l’exposé de chaque problème,
comme on l’a déjà mentionné. Ainsi, l’inadéquation entre l’offre et la demande de soins est un
problème institutionnel pour les médecins, politique pour l’institution, et médical pour les
politiciens !

A la recherche de solutions

« Ce qu’on est incapable de changer, il faut au moins le décrire » a dit un jour W. Fassbinder à propos
de ses films. Exposer le problème du stress est le premier but de notre enquête : le simple fait de
reconnaître l’existence du burnout et d’admettre que chacun en est potentiellement victime sans que
cela soit un signe de faiblesse est la condition première pour envisager une solution aux problèmes
posés. Simultanément, une exigence d’équilibre entre les besoins personnels et les devoirs
professionnels se fait jour, particulièrement parmi les juniors en formation qui ne veulent plus mener
la vie de « forçats dévoués » de leurs aînés. Car les professions de santé sont des métiers à risque, et
la vie en salle d’opération est pleine de dangers, aussi bien pour les soignants que pour les patients
[39]. Pour paraphraser la mise en garde figurant sur les paquets de cigarettes, on peut dire : Caring
can damage your health ! [4]. Par extrapolation, le macrocosme du bloc opératoire n’est qu’une
expression collective du microcosme vécu par chaque individu, une amplification de chaque
insatisfaction personnelle ; à telle enseigne qu’une amélioration ponctuelle, même importante, ne

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 67

plaira jamais qu’à un petit groupe d’individus, et agacera les autres. La résultante est une impression
d’insatisfaction persistante.

Toute surcharge n'engendre pas l'épuisement ; c'est le sentiment qu'a l'individu d'être à bout de
ressources, de faillir à la tâche qu'il s'est fixée et de se battre contre une inertie toute-puissante qui
entraîne l'impression d'échec. Le burnout n'est pas inéluctable pour plusieurs raisons. D'abord, chacun
possède des stratégies comportementales pour gérer le stress, que ce soit des techniques
d'affrontement, plus efficaces, ou d'évitement, associées à de plus hauts niveaux d’épuisement. L’effet
modérateur de ces stratégies est plus marqué lorsqu’elles s’appliquent au niveau des perceptions
individuelles du stress que lorsqu’elles portent sur des comportements extérieurs [95]. Elles ne
doivent pas se résumer à des connaissances intellectuelles, mais déboucher sur des modifications
réelles dans le quotidien et bénéficier de l’appui de la hiérarchie et de l’institution ; sans traduction
dans les faits, sans investissement du système organisationnel, elles ne sont qu’une source de
frustration supplémentaire [58]. L’impression du manque de contrôle, perçue comme le stresseur
majeur par le personnel des services de soutien, n’est pas une situation sans issue ; une attitude plus
assertive dans l’emploi du temps et la réponse aux demandes, associée à une participation efficace
dans la gestion administrative, peut déboucher sur une existence plus vivable [22]. La possibilité de
démontrer ses capacités et de les voir reconnues procure un épanouissement professionnel qui est la
principale barrière contre le burnout. Toutefois, l’idée que l’on doit être capable de prendre en charge
toute tâche, quelle que soit sa difficulté ou son importance, est une attitude louable mais terriblement
dangereuse pour l’équilibre mental de l’individu. D’autre part, personne n'est totalement isolé: le
support des collègues et de la hiérarchie, les relations affectives et sociales, tempèrent les effets des
agents stresseurs et de l'épuisement [56]. De ce point de vue, les femmes seules sont une catégorie à
risque particulièrement élevé ; il faut pouvoir les seconder le cas échéant. Les supérieurs ont un rôle
déterminant, car leur attitude a beaucoup plus d’impact que celle des collègues ou de la famille
puisqu’ils représentent l’autorité [55,58,73,74,79] ; face au personnel stressé et épuisé, les
comportement autoritaires et punitifs ont un effet catastrophique.

Enfin, des modifications peuvent avoir lieu pour échapper au surinvestissement et à l'épuisement
professionnels; elles portent sur deux niveaux différents: (1) sur le plan individuel, le soignant peut
opérer une prise de conscience et apprendre à gérer son stress, à garder la bonne distance
d'investissement, et à réaliser que sa valeur existentielle ne tient pas seulement à ce qu'il accomplit
dans sa profession; (2) sur le plan institutionnel, l'organisation peut atténuer les éléments stresseurs en
améliorant les conditions de travail, en créant un milieu plus encourageant, et en offrant du temps
pour des travaux personnels valorisants (formation continue, travaux de recherche, carrière
académique, publications, etc) [45,61] . En observant les projets professionnels des personnes
interrogées (Question n° 7), on constate que les solutions envisagées vont dans le sens de ce dernier
point. En effet, 29% des médecins-anesthésistes désirent disposer de temps pour l’enseignement et
l’encadrement, et 27% aimeraient consacrer un temps fixe à la recherche, ce que désirent également
38% des chirurgiens ; 30% des infirmières anesthésistes voudraient s’investir davantage dans
l’encadrement au sein du bloc opératoire. La diminution du taux d’activité dans le bloc intéresse le
tiers des infirmières anesthésistes et 29% des médecins anesthésistes. Enfin, la moitié des
instrumentistes aimeraient se spécialiser dans un secteur ou une activité particulière du bloc ; ceci
traduit probablement le besoin de faire partie d’une petite équipe au sein de laquelle l’estime mutuelle
est plus facile, le travail mieux partagé, et les horaires plus cohérents. Il est encourageant de noter que
l’abandon du bloc pour d’autres secteurs hospitaliers ou d’autres institutions et l’attente passive de la
retraite viennent en queue de liste. Le travail clinique reste le centre d’intérêt de chacun, puisque
personne ne veut se consacrer exclusivement à la recherche, à l’enseignement ou à l’administration.
Malgré la lassitude ambiante, on a la nette impression que le personnel n’a pas démissioné et a encore
l’énergie de faire des projets.

Les contraintes économiques, qui poussent à « rentabiliser » les dépenses de santé, créent de
nouveaux impératifs extérieurs au monde hospitalier ; les soignants en ressentent une frustration

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 68

constante dans la qualité des prestations qu’ils se jugent en droit d’offrir à leurs patients. Ces
dernières années, la médecine hospitalière occidentale a été très profondément marquée par les
influences du marché économique et par les régulations bureaucratiques. D’autre part,
l’accroissement de la technicité et la nécessité de travailler en équipe a rapproché certaines spécialités
médicales de situations apparemment très différentes, telles qu’on les rencontre dans les avions de
ligne, les plate-formes pétrolières ou l’industrie nucléaire. Ces domaines ont en commun avec le bloc
opératoire de vivre des conditions stressantes en constante modification, d’être sensibles aux risques
et aux accidents, de vivre en espace clos, et de dépendre du fonctionnement d’équipes soudées et non
de performances individuelles [29,49]. S’il y a des modèles à rechercher pour gérer un bloc
opératoire, on les trouvera plutôt dans les grands aéroports que dans l’histoire de la médecine. De ce
fait, le profil psychologique des soignants doit se modifier. Si les problèmes de comportement
occupent une telle place dans le fonctionnement du bloc, c’est en grande partie parce que le personnel
qui y travaille n’est pas adapté ni formé à cet environnement particulier, fort éloigné de l’image
traditionnelle du médecin ou de l’infirmière. La chirurgie ou l’anesthésie, par exemple, étaient
initialement des métiers d’individualistes dont le succès tenait à des prouesses techniques
personnelles ; ces disciplines deviennent maintenant les rouages d’une équipe multidisciplinaire de
soins au bloc opératoire et en médecine périopératoire. Dans cette perspective, la solution aux
problèmes de comportement passe par une sélection psychologique adéquate et par un apprentissage à
la vie en équipe. Il est désormais concevable que la manière de gérer son stress devienne partie
intégrale des éléments déterminants dans la sélection des soignants, puisque les traits psychologiques
et comportementaux qui font le lit de l'épuisement professionnel sont déjà décelables pendant les
études précliniques [5,19,92].

Un certain degré d’anxiété est nécessaire au maintien de la vigilance et de la sécurité, mais le taux
d’angoisse individuel et le manque de confiance en soi sont des facteurs prédisposant à l’épuisement
émotionnel [8,65,84]. Ces traits sont déjà repérables chez le jeune adulte lorsqu’il est étudiant [75].
L’idée d’une sélection psychologique des candidats commence donc à faire son chemin en
anesthésiologie, car il existe une nette corrélation entre les performances en fin de formation et
certains types de personnalité [35,83]. Le succès académique est certes lié à l’intelligence, mais
l’adéquation clinique et la compatibilité relationnelle sont fonction du tempérament individuel. Les
facteurs qui apparaissent déterminants sont la stabilité, l’assertivité, la chaleur humaine, la motivation
et la vigueur [14,83]. Une enquête récente utilisant un questionnaire de personnalité (Cloninger
Temperament and Character Inventory) a mis en évidence des traits de caractères saillants parmi les
anesthésistes comparés à la moyenne du corps médical ; ils sont coopératifs, responsables, introvertis,
plutôt inquiets et obsessionnels [50,15,91]. Dans un bloc opératoire où le comportement individuel est
ressenti comme un problème majeur et où le quart du personnel souffre gravement de burnout, ces
exemples prennent toute leur signification.

Dans la situation présente, il s’agit d’échafauder des solutions pour les problèmes propres au bloc
opératoire du CHUV. Les résultats du questionnaire montrent que les points essentiels sont (1)
l’organisation et (2) le comportement, suivis par (3) le manque de personnel ; les problèmes de
matériel et de locaux paraissent moins importants. Les problèmes organisationnels sont
théoriquement solubles par l’institution, même s’ils impliquent des changements et des
investissements importants. Les problèmes de comportement ne peuvent être résolus que par une
meilleure adéquation des individus ; cela implique un effort de chacun sur lui-même et une meilleure
sélection du personnel. Ces conclusions rejoignent celles de l’étude sur les coûts du stress en Suisse,
qui considère que les stratégies institutionnelles et individuelles sont complémentaires et qu’elles
doivent se combiner pour lutter efficacement contre les préjudices causés par le stress [79]. Ces
derniers sont de plus en plus onéreux pour la société ; toutes les mesures prises pour atténuer les
méfaits du stress et de l’épuisement contribuent à la lutte contre le renchérissement de la santé.

A la lumière des remarques faites dans la discussion, nous avons scindé les propositions pratiques en
deux groupes distincts : d’une part, les problèmes liés à l’organisation et au manque de personnel, qui

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 69

sont solubles à plus ou moins bref délai, et d’autre part les problèmes de comportement liés à la
sélection du personnel et aux concepts de travail en équipe, qui relèvent de projets à long terme. Dans
la première catégorie, nous placerons également les propositions concernant le matériel et les locaux.

Problèmes organisationnels

 Mise en place de la Préhospitalisation pour tous les services de Chirurgie, qui permettra une
planification efficace des cas électifs.
 Mise au point d’une grille opératoire réaliste et respectée qui puisse satisfaire aux besoins de
tous les services ; ce point doit être l’objet de négociations entre la Direction Générale, le
Collège de chirurgie et la Direction du bloc opératoire, en se basant sur les statistiques et les
dysfonctionnements actuels du bloc.
 Constitution d’une autorité forte chargée de la gestion du bloc, cautionnée par la Direction et
par les Chefs de Service, reconnue pour sa compétence, qui puisse émettre et faire respecter
des règles précises : horaires et durées du programme, limitation des modifications ou des
transferts entre zones différentes (programme électif, urgences), etc. Seule sa présence peut
assurer la cohérence du programme opératoire.
 Dotation en postes de travail correspondant aux besoins réels, compte tenu de la nécessité
d’encadrer le personnel en formation, de remplacer les absents ou les malades, de revoir les
horaires (voir ci-dessous), d’offrir du temps pour les travaux personnels, et d’assurer une
réserve pour les variations imprévisibles dans les demandes.
 Confection d’horaires communs par équipes composées d’instrumentistes, d’infirmières-
anesthésistes et de médecins anesthésistes.
 Confection d’horaires favorisant une meilleure répartition du temps de travail par diminution
de la durée de présence dans le bloc opératoire et par intégration des demandes de
pourcentage.
 Révision de l’emploi du temps et des horaires de chaque catégorie professionnelle selon ses
contraintes de fonctionnement, de manière à mettre à disposition du temps pour la formation
continue ou les travaux personnels en-dehors du bloc opératoire, et à diminuer le temps de
travail en continu dans le bloc par rapport à la durée hebdomadaire de présence à l’hôpital.
 Mise en route de cahiers des charges définissant les tâches liées à chaque fonction ; ces
cahiers doivent être agréés par l’ensemble du personnel, par exemple dans le cadre du
Colloque de direction du bloc opératoire qui se réunit chaque mois.
 Participation du personnel du bloc aux décisions administratives le concernant (Colloque sus-
mentionné, par exemple), et informations par la Direction des problèmes de gestion globale
(budget, remplacement de matériel, etc).
 Améliorations de la convivialité des locaux, telle une cafétéria plus claire.

Problèmes de comportement

 Sélection progressive du personnel infirmier et médical sur la base de ses capacités à

fonctionner en équipe, par analogie avec ce qui est pratiqué par exemple dans les compagnies
d’aviation (des contacts sont noués avec les responsables de la sélection du personnel de
cockpit chez Swissair) ; la qualification psychologique doit avoir lieu en début de formation.
Ce point représente un bouleversement dans les conceptions de la formation, notamment en
médecine, car l’unité fonctionnelle n’est plus l’individu, mais l’équipe elle-même ; ceci bat
en brèche le corporatisme traditionnel des différentes spécialités.
 Sélection des individus en fonction de leur capacité à s’investir dans les activités communes
et à fonctionner de manière solidaire et généreuse.

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 70

  Sélection des supérieurs hiérarchiques opérée en fonction de leurs capacités à coordonner
différentes activités, à assumer les situations critiques, et à harmoniser l’atmosphère de
travail.
 Mesures contre les comportements irrespectueux ou incompatibles avec le travail en groupe.
 Liaison entre le bloc et la période péri-opératoire : préhospitalisation, visites communes aux
soins intensifs et soins continus, contrôle de la qualité du travail au bloc par les données du
suivi postopératoire.
 Création de travail en situations simulées, notamment sur simulateur d’anesthésie, pour
l’évaluation des comportements et l’apprentissage des réactions optimales face au stress aigu
et chronique [20,87].
 Prise en charge de l’usure thérapeutique des soignants : possibilités de temps professionnel
en-dehors du bloc, alternatives de poste de travail au sein de l’institution, etc.

Il ressort régulièrement du texte qu’une des sources d’insatisfaction est l’organisation de l’activité
chirurgicale ; de ce point de vue, il s’agit d’abord de trouver une solution au problème de la
divergence entre l’offre de la part du bloc opératoire et la demande venant du Département de
Chirurgie : quelles doivent être les capacités d’accueil des divisions, du bloc et des services en aval ?
Quelle doit être la patientèle des services de chirurgie ? Comment planifier les flux de malades au
niveau hospitalier, régional, cantonal, voir intercantonal ? Si l’on ne trouve pas de dénominateur
commun à ces questions, les réponses seront insatisfaisantes et conflictuelles.

Si l'individu est seul à pouvoir se changer lui-même, l'institution, par contre, peut modifier les
conditions de travail pour soulager les soignants. Il est malheureux de gaspiller un outil de travail
aussi précieux qu’un bloc opératoire, que la majorité des gens interrogés n’ont pas l’intention
d’abandonner à son sort. Les contraintes et les restrictions de ces dernières années ont pour corollaire
une surcharge individuelle et une disparition du plaisir à travailler ; mais le travail se fait malgré tout,
parce que l’on fonctionne en général à la limite extrême des possibilités de chacun, ce qui revient à
confondre vitesse de pointe et vitesse de croisière. Et ce qui conduit inévitablement à l’épuisement.

Résumé et conclusions

Le malaise grandissant qui règne dans le bloc opératoire et la pauvreté de la littérature concernant le
stress en salle d’opération nous ont incités à mener une enquête auprès du personnel du bloc sous
forme d’un questionnaire anonyme comprenant une partie démographique, une évaluation des
stratégies individuelles de gestion face au stress, une évaluation du degré d’épuisement professionnel
(burnout), des questions précises sur le fonctionnement quotidien, et des questions auxquelles
répondre en texte libre sur les principaux facteurs de pénibilité et sur les mesures prioritaires à
prendre. Cent-trente-neuf réponses nous sont parvenues (avril 2000), ce qui représente un taux de
réponse de 23% pour les chirurgiens, 32% pour les instrumentistes, 66% pour les infirmières
anesthésistes et 68% pour les médecins anesthésistes. Les répondants sont en majorité dans la classe
d’âge de 31-40 ans et travaillent depuis moins de 10 ans au bloc ; 13% travaillent à temps partiel. La
validité d’un tel questionnaire présente certaines limitations. Les participants se jugeant eux-mêmes,
il est possible que les réponses soient partiellement biaisées par le désir de démontrer une attitude
particulière. D’autre part, chacun traduit dans ses réponses les sentiments du vécu de ce jour-là. Il
existe aussi un problème d’échantillonnage ; les personnes les plus découragées ont tendance à ne
plus répondre à ce genre de demande, parce que leur abattement leur fait dire que rien ne s’améliorera
de toute manière : le 20% du personnel fait part d’un pessimisme profond sur les possibilités de
changement.

Face au stress, la très grande majorité pratique des stratégies d’affrontement et de contrôle actif plutôt
que des stratégies d’échappement et de repli : la différence entre les comportements de type A

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 71

(« affrontement ») et de type B (« évitement ») est significative (p < 0.05). Efficace dans les
évènements aigus, ce type de comportement est épuisant lorsque l’individu ne peut pas maîtriser les
situations, ce qui est typiquement le cas pour les services de soutien comme un bloc opératoire, dont
les contraintes dépendent de nombreux facteurs extérieurs. L’épuisement professionnel a été
systématisé en trois composantes par Maslach, dont nous avons repris le questionnaire de 22 items.
Les résultats pour l’ensemble des personnes interrogées sont les suivants :

Epuisement émotionnel Dépersonnalisation Manque d’accomplissement

personnel

Elevé : 25% Elevé : 26% Elevé : 32%

Modéré : 47% Modéré : 65% Modéré : 37%
Bas : 28% Bas : 9% Bas : 31%

Les femmes sont nettement plus marquées que les hommes par l’épuisement émotionnel (33% versus
16% pour le score élevé) et souffrent davantage du peu d’accomplissement personnel (39% versus
24%). Les instrumentistes ont les scores les plus hauts pour toutes les composantes du burnout ; les
médecins ont un meilleur sentiment d’accomplissement personnel que les infirmières. Il existe un
clivage très significatif entre les résultats groupés du personnel fixe du bloc opératoire
(instrumentistes et anesthésistes) et ceux des chirurgiens ; ces derniers sont moins épuisés
émotionnellement et ont un meilleur sentiment d’accomplissement personnel. D’une manière
générale, il n’y a pas de différence entre les groupes pour la dépersonnalisation : les 91% des
personnes interrogées se situent dans les catégories de score moyen et élevé; cette donnée met en
évidence le fait que les spécialités investiguées attirent naturellement des individus qui ne recherchent
pas un contact humain poussé avec les malades. De ce point de vue, la deuxième composante du
burnout ne contribue pas à déterminer l’importance de l’épuisement professionnel dans la population
d’un bloc opératoire. La troisième composante doit être interprétée en fonction des caractéristiques
propres à des services de soutien : la cohorte interrogée se réparti en trois tiers presqu’égaux, avec
une légère prédominance dans le groupe supérieur (38% de manque grave). Là non plus, le test ne
discrimine pas l’importance du burnout ; à notre avis, ce fait illustre essentiellement la perte d’estime
de soi propre aux membres des services de soutien, qui sont gratifiés davantage pour leur disponibilité
que pour la qualité de leur travail, et qui ne bénéficient pas auprès des patients de l’aura d’une
discipline thérapeutique. La photographie du bloc opératoire donnée par les réponses sur le burnout
est nettement plus pessimiste que la plupart des enquêtes analogues réalisées jusqu’ici dans les
milieux hospitaliers, notamment en ce qui concerne l’image de soi.

Les réponses aux 23 questions sur des points particuliers de fonctionnement quotidien font ressortir
quelques données importantes : le harassement continuel dû aux interruptions dans le travail et aux
modifications du programme opératoire, le sentiment d’être fier de travailler dans un bloc opératoire,
l’entraide entre collègues, et l’indifférence au contact humain avec les malade ; le manque de contrôle
sur l’organisation de ses activités obtient le plus haut score chez les médecins anesthésistes ; les
difficultés techniques ou médicales de la journée ne sont une cause de stress important pour aucune
des professions ; la défectuosité ou l’indisponibilité du matériel sont la cause de stress qui obtient le
plus haut score chez les instrumentistes et le deuxième chez les chirurgiens ; ce sont les chirurgiens
qui ressentent le plus de satisfaction pour le travail accompli, et les instrumentistes qui en éprouvent
le moins.

Les commentaires aux questions libres sur les facteurs de pénibilité et les priorités dans les
changements à opérer sont frappants par leur cohérence. Sans qu’ils ne soient suggérés par aucun
libellé, ils convergent vers deux axes principaux : les défauts d’organisation (38% des réponses) et les
problèmes de comportement individuel (27% des réponses) ; le manque de personnel vient en
troisième position (13% des réponses), suivi par le désagrément occasionné par des locaux borgnes
(9%), le manque de matériel (8%) et l’insuffisance d’encadrement (5%). Ces données sont capitales,

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 72

car elles traduisent le vécu spontané des individus. Le manque de personnel est peut-être plus
important que ne le suggère le chiffre mentionné, car les défauts d’encadrement sont dus en grande
partie à l’insuffisance quantitative en aînés. Il est également certain qu’une partie des problèmes
d’organisation tient à l’indisponibilité de salles d’opération, donc de personnel, et que les tensions qui
règnent sont partiellement due à la surcharge de travail, donc également au manque de personnel.
L’absence ou les défectuosités de matériel portent essentiellement sur les instruments chirurgicaux, et
pour une bonne part sur les problèmes non réglés de la stérilisation du bloc opératoire.

La place étonnante occupée par les aspects relationnels et comportementaux est un marqueur de
l’atmosphère tendue ou résignée qui règne dans le bloc opératoire. Plusieurs thèmes apparaissent
parmi les commentaires : le manque de respect des autres, la malhonnêteté intellectuelle, les humeurs
de chacun, la démotivation, les mauvaises communications, l’imprécision des rôles, le manque de
soutien de la part des chefs, et l’absence d’esprit d’équipe entre groupes professionnels. Plusieurs
populations de soignants très différentes les unes des autres cohabitent dans un bloc opératoire ; leurs
horaires diffèrent, et elles évoluent selon des styles marqués par leur corporation. Les problèmes de
comportement occupent une place prépondérante parce que le personnel qui travaille au bloc n’est ni
formé ni adapté à cet environnement particulier, fort éloigné de l’image traditionnelle du médecin ou
de l’infirmière en temps que métiers individualistes dont le succès tient à des performances
personnelles ; ces disciplines, de plus en plus soumises à des contraintes financières, deviennent
maintenant les rouages d’une équipe multidisciplinaire de soins au bloc opératoire et en péri-
opératoire. Dans cette perspective, la solution aux problèmes de comportement passe par une
sélection psychologique adéquate et par un apprentissage à la vie en équipe. Il est désormais
concevable que la manière de gérer son stress devienne partie intégrale des éléments déterminants
dans la sélection des soignants, comme c’est le cas pour le personnel des compagnies aériennes.

L’organisation du programme opératoire électif et de la prise en charge des urgences est critiquée de
toutes parts, mais les différents groupes professionnels se renvoient la balle entre eux. Cependant,
plusieurs points négatifs reviennent avec insistance : les modifications de programme, les
dépassements d’horaire, les interruptions, les attentes, les lenteurs et les retards ; sont aussi
fréquemment mentionnés : l’absence de régulation efficace, la complexité des communications ou la
désinvolture avec laquelle on transgresse les règles de fonctionnement. Le désordre du programme
n’est pas qu’un simple problème administratif de gestion interne ; s’il occupe la première place parmi
les facteurs de pénibilité et les changements souhaités, c’est qu’il est la résultante d’une série de
dysfonctionnements : répartition inadéquate des salles d’opération pour les différents services
chirurgicaux, manque de postes de travail dans tout le personnel, flou artistique dans les règles de
fonctionnement, absence d’autorité forte face à la hiérarchie chirurgicale, sentiment de mépris pour le
personnel qui n’a qu’à s’adapter aux modifications. On ne peut comprendre l’importance attribuée au
programme opératoire qu’à la lumière des remarques liées au comportement : imprécision dans les
annonces d’horaire, irrespect vis-à-vis des contraintes des autres spécialités, arrogance dans les
modifications de dernière minute, blocage réactionnel après des demandes jugées excessives, enfin
démotivation par impuissance et résignation personnelle.

Malgré la lassitude ambiante, on a la nette impression que le personnel n’a pas démissionné,
puisqu’un tiers des personnes interrogées ne désire pas changer d’activité, et un tiers voudrait
diminuer son pourcentage au sein du bloc pour se consacrer davantage à l’enseignement ou à la
recherche ; la moitié des instrumentistes aimeraient se spécialiser dans un secteur particulier du bloc,
ce qui traduit le besoin de faire partie d’une petite équipe au sein de laquelle l’estime mutuelle est
plus facile, le travail mieux partagé, et les horaires plus cohérents. L’abandon du bloc pour d’autres
secteurs hospitaliers ou d’autres institutions concerne une minorité de personnes.

Les résultats du questionnaire montrent que les points essentiels sont (1) l’organisation et (2) le
comportement, suivis par (3) le manque de personnel ; les problèmes de matériel et de locaux
paraissent moins importants. Nous avons donc scindé les propositions pratiques en deux groupes

Précis d’Anesthésie Cardiaque 2019, version 5.0 – 02 Sécurité et anesthésie 73

distincts: d’une part, les problèmes liés à l’organisation et au manque de personnel, qui sont solubles
par l’institution même s’ils impliquent des changements et des investissements importants, et d’autre
part les problèmes de comportement liés à l’effort de chacun sur lui-même, à la sélection du personnel
et aux concepts de travail en équipe, qui relèvent tous de projets à long terme. Dans la première
catégorie, nous placerons également les propositions concernant le matériel et les locaux. Les
stratégies institutionnelles et individuelles sont complémentaires et doivent se combiner pour lutter
efficacement contre les préjudices causés par le stress, qui sont de plus en plus onéreux pour la
société. Toutes les mesures prises pour atténuer les méfaits de l’épuisement contribuent à la lutte
contre le renchérissement de la santé.

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