L C
iquide éphalo R
achidien
1. INTRODUCTION espaces méningés situés autour de la moelle épinière,
à l'intérieur du canal formé par l'empilement des
- Inflammation des méninges ; vertèbres.
- Méningite bactérienne aigue
communautaire ; - L'étui méningé qui contient le LCR descend
- Grave : 10% de décès , 30% de séquelles ; jusqu'à S2 ;
- Urgence diagnostic et thérapeutique ; - La moelle s'arrête à L2 ;
- Toute suspicion de méningite : Ponction - Il est possible de recueillir avec une aiguille le
lombaire. LCR entre L2 et S2, sans risque de toucher la
moelle. On pique le plus souvent entre L4 et
Qlq examens : L5.
- Hémocultures ; Le LCR est au contact du cerveau et de la moelle
- Biologie du LCR ; épinière. Sa composition est modifiée dans de
- NFS ; nombreuses maladies neurologiques. Ainsi au cours
- CRP ; des méningites, le LCR subit des modifications
- Procalcitonine. biochimiques (glucose, albumine) et renferme des
micro-organismes (bactéries, virus ou parasites).
Ponction lombaire :
Le liquide céphalo-rachidien (LCR), ou liquide
o Affirmer le diagnostic de méningite ; cérébrospinal (LCS), est un liquide biologique
o Orienter la thérapeutique : cytologie , transparent dans lequel baignent le cerveau et la
coloration de Gram ; moelle spinale. Il est contenu dans les méninges, plus
o Culture et identification (du germe) ; précisément entre la pie-mère
o Antibiogramme :
▪ Sensibilité de la souche Le liquide céphalo-rachidien provient, pour 80 %, du
incriminée, flux sanguin et pour 20 %, du liquide cérébral plus
▪ Réévaluation d’une précisément du liquide interstitiel cérébral.
antibiothérapie probabiliste.
Volume Total : 90 à 150 ml : adulte et 10 à 60ml :
o Intérêt épidémiologique.
enfant.
Indications :
• Tableau clinique typique : Syndrome
Composition :
méningé ; Elle est proche de celle du plasma avec :
- PH plus acide (7,32) -> PaCO2 plus élevée ;
• Tableau clinique atypique : méningite
- Moins de : glucose, protéines, k+ ;
décapitée , Nourrisson et nouveau-né .
- Plus de : Cl- ;
o Diagnostic au laboratoire est capital
- Même concentration en Ca2+ ;
o Bonne coordination entre
- Principal tampon : HCO3-.
microbiologiste et clinicien ;
o Importance des renseignements Rôles physiologiques :
cliniques ;
• Tout syndrome méningé nécessite une PL. - Protection du cerveau ou l’élimination des
déchets cérébraux ;
2. LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN - Transporteur de signaux chimiques dans le
cerveau et son implication dans la
Rappel anatomique : communication intracérébrale ;
- Il joue un rôle de maintien mécanique
Le LCR (liquide céphalorachidien) est un liquide clair, d’amortisseur d’une certaine pression pour
sécrété dans les ventricules cérébraux. Il circule et protéger le SN des chocs ;
passe dans les espaces méningés de la base du crâne
où il est réabsorbé. Il circule également dans les
- Il doit fournir au SNC un environnement pour savoir quels antibiotiques seront
physico-chimique constant pour maintenir sa efficaces sur ce germe.
fonction et son efficacité maximale ;
- Il sert de tampon et agit comme un réservoir Résultats à l’état normal :
régulateur du volume encéphalique ;
- Il sert dans une certaine mesure aux échanges ▪ LCR d'aspect clair (en eau de roche) ;
nutritifs dans le tissu nerveux ; ▪ 0 - 2 cellules / mm3 ;
- Le cerveau réalise cependant des échanges ▪ Protéines : 0.20 - 0.40 g /l ;
métaboliques principalement avec le sang, via ▪ Glucose : 50 % de la glycémie (taux de
la barrière hémato-encéphalique. glucose dans le sang) ;
▪ Examen direct bactériologique négatif et
3. PONCTION LOMBAIRE culture négative.
Indiquée en cas de : Remarque : si le liquide est d’aspect hémorragique,
- Syndrome méningé ; on fait l’épreuve des 3 tubes :
- Comas, surtout fébriles, tableaux cliniques - Si l’aspect se normalise du premier au 3ème
évoquant une maladie du sommeil ou une tube, c’est qu’il y a accident de piqure (par
hémorragie méningée. atteinte d’une veinule) ;
Tout syndrome méningé nécessite une ponction - Si l’aspect des 3 tubes est toujours sanglant,
lombaire. une hémorragie est suspectée (probablement
En urgence, on pratique des gestes du premier plan méningée).
avant d’aller piquer le patient, l’examen du scanner
Aspect macroscopique :
est un exemple.
Une condition indispensable à la PL est la • Limpide ou transparent (incolore ou eau de
désinfection de l’aiguille. roche) :
L’HIC est une contre-indication formelle à la
ponction lombaire comme elle augmente le risque Retrouvé chez le sujet sain mais n’exclut pas certaines
d’un engagement cérébral ou cérébelleux. pathologies. Ainsi, pour un LCR clair, il existe 2
possibilités :
La ponction lombaire a pour intérêt l’examen du LCR,
cet examen est réalisé urgence en cas de suspicion - Sujet normal,
de : - Une méningite à liquide clair ; dans ce cas, les
agents infectieux sont très variés :
- Méningite aiguë (la méningite chronique est ▪ Listeria monocytogenes ;
déjà connue, ce n’est plus une urgence) ; ▪ Mycobactéries tuberculeuses, le plus
- Diagnostic d’infections du SNC : méningo- souvent Mycobacterium Tuberculosis
encéphalites, abcès cérébraux, myélites. BK.
L’analyse du LCR comporte plusieurs aspects : Le LCR peut être clair aussi si la méningite
bactérienne était décapitée par un traitement
✓ Analyse macroscopique ;
antibiotique avant de pratiquer la ponction
✓ Analyse microscopique (cytologique) :
lombaire.
recherche de cellules, en particulier globules
blancs ; Enfin, il est clair aussi dans certaines méningites non
✓ Analyse chimique : dosage du glucose, des infectieuses : néoplasies ou méningites
protéines, des ions chlorure ; médicamenteuses.
✓ Analyse bactériologique : mise en culture
pour identifier un éventuel germe en cause et
réaliser un antibiogramme (voir ce terme)
- Constitué à 99% d'eau ;
Certaines pathologies (les méningites) →
s'accompagnent d'une augmentation de de
protéinorachie ;
- LCR contient également des Ig (environ 7 à
13% des protéines totales).
Taux Ig augmenté en présence d'une affection
• Sanglant : 3 cas figurent : inflammatoire aiguë du système nerveux
✓ Une blessure : ponction traumatique : central + en cas de tumeurs cérébrales et
- LCR plus clair dans le 3ème tube ; certaines affections neurologiques qui se
- Nbr GR ↓, protéinorachie plus ↓ ; caractérisent par une atteinte de la myéline.
- Examen cytologique: GR intact.
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✓ Hémorragie méningée: Hg :
- Coloration, cytologie et protéinorachie 1. Glycorachie : 2,7 à 4,1 mmol/L | 0,6 g/L :
identiques dans les 3 tubes ; - Glycorachie : 2/3 de la glycémie ;
- GR souvent lésés . - Diminution dans les méningites bactériennes.
✓ Xanthochromique : coloration jaune :
- Hg --> BRB dès la 10ème heure ; Elle est en moyenne de 0,60 g/l ce qui correspond à
- Syndrome hémolytique, atteinte hépatique 3,3 mmol/l, (50 à 75% Glycémie). Ces variations
quand la BRB > 150 mg/L ; dépendent du taux de sucre dans le sang (glycémie).
- Protéinorachie > 2 g/L.
L'hypoglycorachie est la diminution du taux de sucre
dans le LCR. Elle se définit par un chiffre inférieur à
• Trouble : 0,40 g /l. se rencontre au cours :
✓ Fréquemment purulent : méningite
bactérienne ; - Des méningites tuberculeuses (normalisation
✓ Opaque (eau de riz). de la glycémie est un élément pronostique
favorable) ;
Les leucocytes : 1000 – 10000/ mm 3 - Certaines méningites liées à une infection par
une bactérie telle qu’un méningocoque ou un
• Crasseux : cas très rares, après injection
pneumocoque ;
intrarachidienne de produits de contraste
- Les mycoses (levure) ;
iodés non résorbables.
- Les tumeurs malignes ;
Exploration biologique : - Sarcoïdose ;
- Hypoglycémie organique (hyperinsulinisme).
Devant toute suspicion de pathologie inflammatoire
L'hyperglycorachie est presque toujours liée à une
aigu du SN , examen en urgence du LCR.
hyperglycémie (élévation du taux de la glycémie).
- EX cytologique indispensable: nombre et type
Elle peut se voir au cours du :
de cellule ;
- EX bactériologique direct et culture ; - Diabète ;
- Biochimie courante: électrolytes, glycorachie, - Perfusion glucosée.
lactate, protéines totales ;
- Analyse immunochimique du LCR. Elle est peu perturbée dans les méningites à liquide
clair (virale, parasitaire).
Biochimie du LCR :
Remarque : Cette mesure est utilisé dans la
L’étude biochimique est possible grâce à un distinction entre méningite bactérienne et virale. Bien
prélèvement qui se pratique par ponction que ce ne soit pas une règle absolue, une valeur
lombaire : inférieure à 0.4 trahit une origine bactérienne, alors
qu'une valeur normale 11e permet pas de l'éliminer
- Extrêmement claire (comme l'eau de roche) ;
Autrement : ▪ La méningite tuberculeuse.
▪ La méningite lymphocytaire bénigne -> un
- Une glycorachie < 0,4 --> origine bactérienne peu augmentée ;
de la méningite est probable ;
▪ La méningite syphilitique aiguë, ou la syphilis
- Une glycorachie normale --> n’exclut pas une nerveuse tardive -> un peu augmentée ;
méningite bactérienne. ▪ Les encéphalites virales -> un peu
augmentée ;
2. Protéinorachie (représentés par l’albumine ▪ La poliomyélite aiguë, les tumeurs cérébrales,
essentiellement) : 0,42 ± 0,05 g/l :
l'abcès du cerveau.
- Nouveau-né : 1.5g/l ;
- Adultes : 0.45 g/l ; 3. Chlorurachie :
- Augmentation dans les méningites - Taux normal : 700 et 750 mg / ml ;
bactériennes.
- Hypo-chlorurachie : méningites bactériennes
Le terme protéinorachie désigne les protéines (tuberculeuses).
contenues dans un liquide céphalo-rachidien anormal.
L'électrophorèse du LCR On obtient : Les pré- 4. Lactate :
albumines : 6%, Les albumines : 58,5%, Les alpha-1- - Son taux est normal dans les méningites
globuline 4,5%, Les béta-1-globuline : 10%. Les
virales (diagnostic différentiel avec MAI).
gammaglobulines : 9,5%. - Son taux augmente dans les méningites
L’électrofocalisation qui représente une exploration bactériennes.
plus fine des protéines du LCR. Elle étudie plus
précisément la zone gamma correspondant aux
gammaglobulines.
En fait, la protéinorachie a 3 origines :
- Sérique : par passage actif au niveau des
plexus choroïdes.
- Locale : par synthèse par le tissu nerveux.
- Lympho plasmocytaire (immunitaire ) : par
synthèse d’Ig issues de cellules
immunocompétentes présentes en phase
aigüe ou chronique d’une affection, dans le
LCR.
Toujours comparer sang et LCR pour différencier une
locale d’une réaction systémique.
4. EXPLORATIONS
Une augmentation des protéines du LCR est observée
Electrophorèse des protéines EP :
dans tous les processus inflammatoires et infectieux
des méninges : L'albumine (jusqu'à 75 % des protéines), d’origine
- Soit associée à une réaction cellulaire, c'est-à- sérique uniquement.
dire à une augmentation du nombre de
leucocytes ; Compte tenu de l’absence de synthèse locale, une
- Soit isolée : par exemple dans le syndrome de augmentation de l’albuminorachie est considérée
Guillain - Barré. comme le résultat d’une modification de la barrière
Une hyperprotéinorachie est très aspécifique, hématoencéphalique, entraînant un phénomène de
toujours à interpréter par rapport à la protéinémie, La transsudation ;
biologie sanguine l'affirmera. Elle peut témoigner :
▪ Une altération de la barrière hémato-
méningée : hémorragies, méningites ;
▪ Les méningites purulentes ;
Par comparaison avec l’analyse du sérum prélevé • Reflet d’une réaction inflammatoire
le même jour, on peut définir différents types de chronique du SNC :
profils électrophorétiques :
Production locale (à l’intérieur des enveloppes
- Aspect poly clonal homogène du sujet normal: une méningées) de protéines intervenant dans les
seule fraction gammaglobuline, d’aspect arrondi. réactions immunitaires spécifiques IgG dans ce cas.
- Profil transsudatif : en association avec une 5. Pathologies neurologiques :
protéinorachie augmentée, sans anomalie de
répartition des gammaglobulines. Ce profil traduit
Pathologies infectieuses :
une augmentation de la perméabilité capillaire par
- Méningites bactériennes et tuberculeuses,
un phénomène de compression (tumeurs), par
réaction inflammatoire (syndrome de Guillain-
neurosyphilis ;
Barré), ou lors d’un accident vasculaire cérébral. - Méningoencéphalites.
Processus malins ;
- Aspect monoclonal hétérogène: para protéine.
Avec présence d’un pic dans les gammaglobulines Maladies chroniques :
au niveau du sérum. L’Ig monoclonale est
retrouvée parallèlement dans le sérum et le LCR. - Inflammatoires : SEP, syndrome de Guillain-
Elle serait synthétisée par les plasmocytes Barré, Lupus, AVC ;
anormaux présents dans le système nerveux. - Non inflammatoires : démences (maladies
d’Alzheimer).
- Aspect oligo-clonal hétérogène : Il correspond à la Etude cytologique :
présence de bandes dans la zone des
gammaglobulines, non retrouvées dans le sérum C’est-à-dire des cellules contenues dans le liquide
correspondant, avec une protéinorachie céphalo-rachidien. Les cellules anormales sont
généralement normale ou subnormale. Ce profil toujours recherchées. La mise en évidence des
est fréquemment rencontré dans la sclérose en
cellules se fait au microscope optique ou
plaques (SEP).
électronique. Habituellement, dans le liquide
Au moins 2 bandes surnuméraires dans le LCR/profil
céphalo-rachidien, il est retrouvé moins de deux
sérique.
leucocytes par millimètre cube de liquide. La
composition de ces globules blancs est la suivante :
Transsudation de l’albumine :
Monocyte : 16 %, Lymphocytes : 17 %, Grands
Quotient albumine : lymphocytes : 63 %, Cellules mal identifiées : 4 %,
Hématie moins de 100 par millilitre.
L’état de la barrière hémato-méningée peut être
évalué par le pourcentage de transsudation de Etude bactériologique :
l’albumine :
% de transsudation = albumine du LCR (mg/1) x 100
albumine du sérum (mg/1)
La valeur de référence < 0,65.
Une augmentation de ce taux traduit un passage
accru des protéines sériques.
• Index IgG : IgG/albumine LCR
IgG /albumine sérum
• Tout index > 0.70 est en faveur d’une
synthèse intrathécale.
