MINISTERE DE LA SECURITE
DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE République de Côte d'Ivoire
Union Discipline Travail
SOUS–DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES Formulaire de demande de passeport ordinaire à l'étranger
Nom: O U A T T A R A
Prénom(s): L A G A S S I N A
Documents joints: Extrait acte de naissance CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation d'Identité) X Photocopie CNI/AI d'un parent
Certificat de nationalité X Reçu bancaire Extrait acte de Mariage Autorisation Parentale Legalisée
Décret de naturalisation Décret de réintégration Certificat de nationalité époux Passeport
Décision d'adoption Certificat de nationalité adoptant PV d'audition
Date de naissance: J 2 0 M 0 6 A 1 9 8 3 Sexe: M X F
Situation matrimoniale C M D V Taille: 1 7 8 cm
X
Photo
Lieu de naissance: Localité
N A S S I A N
Pays de naissance: C I V
Profession: I N F O R M A T I C I E N
Signes V O I R P H O T O
particuliers:
Nº du passeport 1 8 A T 8 2 8 7 9
précédent:
Nº CNI ou AI: C 0 1 0 9 1 6 9 5 2 7
Adresse Région
Géographique: U M B R I A
Département
P E R U G I A
Ville
F O L I G N O
Commune
F O L I G N O
Rue
N U L L
Boite postale
0 6 0 3 4
Tél: Fixe ou portable
0 0 3 9 3 5 3 3 8 8 6 4 2 0
Père(nom): O U A T T A R A
Père(prénom(s)): B A Y A B O U A
Date de naissance: J 0 1 M 0 1 A 1 9 4 5
Mère(nom): O U A T T A R A
Mère(prénom(s)): M A R I A M
Date de naissance: J 0 5 M 0 2 A 1 9 6 7
Conjoint(e)(nom): F O F A N A
Conjoint(e) T A O U N G A T A N A A S T O U
(prénom(s)):
Date de naissance: J 3 0 M 0 9 A 1 9 8 7
Date de mariage: J 1 9 M 0 7 A 2 0 1 9
Lieu de mariage: D I A N R A
Personne à O U A T T A R A
contacter en Côte
d'Ivoire(Nom):
Personne à M A K I S S A
contacter en Côte
d'Ivoire(Prénom(s)):
Date de naissance: J 2 9 M 0 8 A 1 9 8 6
Contact 0 0 2 2 5 0 7 0 7 6 1 1 8 5 7
téléphonique:
Signature du requérant Signature du représentant de l'autorité
B83FD438-8606-42FD-ADEA-6E6C2A1724C3
