L’AVORTEMENT

Objectifs :
 Définir l’avortement
 Citer quatre signes physiques de l’avortement
 Citer quatre causes d’avortement
 Définir la Conduite à tenir devant un avortement en cours

Plan
1. Généralités
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel
1.4. Classification
2. Etude clinique :
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Type de description
2.3. Formes cliniques
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
3.4. Diagnostic de gravité
4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.1 But
4.1.2 Moyens
4.1.3 Indications
4.2. Préventif
Conclusion
 1. Généralités
1.1. Définition :
L’interruption de la grossesse avec expulsion complète ou non du produit de
conception avant 22 SA ou dont le fœtus pèse moins de 500g (OMS).
1.2. Intérêt :
- Fréquence : 15% des grossesses se terminent par un avortement précoce
(France). CHU Gabriel Touré : 5,6% en 2020
- Gravité : complications responsables de 14% de mortalité maternelle
dans le monde
- Thérapeutique : multiple, nécessitant pour certains cas l’aspiration
manuelle intra-utérine, un traitement progestatif.
1.3. Rappel :
L’œuf s’implante et se développe dans la cavité utérine. La grossesse est
maintenue par le col normalement jusqu’à terme.
1.4. Classification :
⁃ Selon l’Age Gestationnel : avortement précoce, avortement tardif
⁃ Selon les Circonstances de Survenue : Avortements spontanés (isolé ou à
répétition), Avortements provoqués clandestins (APC), Avortement
thérapeutique (Avortement Eugénique ou IMG), Interruption volontaire
de grossesse (IVG)
2. Etude clinique :
2.1. Circonstances de découverte :
- Consultation d’urgence pour des saignements génitaux sur grossesse,
- Échographie obstétricale du 1er trimestre de la grossesse objectivant une
grossesse arrêtée avec décollement trophoblastique,
- Menace d’avortement.

2.2. Type de description : Avortement spontané hémorragique

incomplet au premier trimestre

2.2.1. A l’interrogatoire :
Date des dernière règles (DDR), douleur pelvienne,
Importance des saignements comparativement à des règles normales,
mode de contraception, antécédents obstétricaux, antécédents
d’infection pelvienne
2.2.2. Examen physique :
⁃ L’état général sera évalué pour apprécier le retentissement de
l’hémorragie ; l’aspect des conjonctives, la prise des constantes :
 TA normale ou abaissée ; pouls bien frappé ou filant en cas de choc
hypovolémique ; la température normale le plus souvent.
⁃ Examen gynécologique :
o La palpation de l’abdomen va retrouver une douleur
hypogastrique
o L’examen au spéculum :
À l’inspection, la vulve est souillée de sang ; les parois
vaginales et le col sont macroscopiquement sains, nombreux
caillot de sang dans le vagin, saignement d’origine endo
utérine.
o Toucher vaginal : col est ouvert, parfois encore long, parfois
effacé, l'isthme est évasé, distendu par l'œuf. On perçoit
parfois des débris ovulaires dans le canal cervical. L'utérus
est plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.
2.2.3. Examen paracliniques
L’échographie lorsqu’elle réalisée au début, localise le sac embryonnaire
qui est aplati, ou au contraire le produit de conception au niveau de
l'isthme ou en intra cervical. Il n'y a ni mouvements embryonnaires ni
battements cardiaques.

Si l’avortement est traité, l’évolution sera favorable avec l’arrêt du

saignement.
Non traité l’évolution se fera vers des complications (anémie, état de
choc hémorragique, mort).
2.3. Formes cliniques :
2.3.1. Selon l'âge gestationnel
- Infracliniques
C'est une grossesse jeune parfois ignorée d'âge inférieur à 30 jours survient dans
un contexte de métrorragies volontiers douloureuses qui en imposent pour un
simple retard des règles. Diagnostic : écho et BHCG.
- Avortement du deuxième trimestre :
En plus des métrorragies on a des caillots et des CU douloureuses, la dilatation
cervicale est douloureuse et hémorragique et l'expulsion se fait en deux temps: le
fœtus d'abord puis le placenta. Il faudra apprécier l'état du produit de conception
(frais ou macéré). L'échographie précise la vitalité ovulaire, le type d'insertion
placentaire, parfois renseigne sur l’étiologie : cause locale.
2.3.2. Evolutives
Les avortements à répétition : ou habituel ou maladie plus de 3 fois successives.
Théoriquement les avortements répétés doivent survenir avec le même conjoint.
Il nécessite une enquête étiologique complète.
2.3.3. Associées
- GEU (grossesse hétérotopique),
- Grossesse Gémellaire avec lyse d'un embryon,
- Fibrome utérin.
2.3.4. Etiologiques
⁃ Avortement môlaire : il est toujours hémorragique et s’accompagne
d’expulsion de vésicules.
- Avortements provoqués
L'interruption volontaire de grossesse (IVG)
Elle est liée au désir de la patiente. L’IVG est faite sous condition dans notre
pays (dispositions prévues par la loi)
L’avortement provoqué clandestin (APC)
C’est toute interruption volontaire de grossesse sans avis médical. Il expose la
victime à des complications qui posent un problème de santé publique (santé de
la femme et de l’adolescente +++). Il s’agit d’une jeune femme célibataire qui
n’a pratiqué aucune méthode contraceptive et qui se plaint métrorragies
accompagnées de douleur pelvienne sur aménorrhée gravidique ; notion de
manœuvre abortive à l’interrogatoire ; le tableau clinique est évocateur avec
souvent un syndrome infectieux, lésions traumatiques des voies génitales et du
col.
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
-Anamnèse : notion d'aménorrhée, présence de signes sympathiques de
grossesse
-Clinique : métrorragies, modification du col
-Paraclinique : BHCG, échographie
3.2. Diagnostic différentiel
• La GEU non rompue : dans toutes ses localisations y compris la grossesse
cervicale.
• Les autres causes : lésions cervicales qui donnent des métrorragies provoqués
au décours d'un rapport sexuel ou d'un toucher vaginal.
-La cervicite ou ectropion infecté
-Le polype muqueux
-Le cancer du col
-La tuberculose ou la bilharziose génitale
-Les kystes glandulaires
3.3. Diagnostic étiologique
⁃ Causes chromosomiques (anomalies chromosomiques),
⁃ Causes utérines (béance cervico-isthmique, malformations utérines),
⁃ Causes infectieuses (toutes pathologies fébriles, infections cervico-
vaginales),
⁃ Causes hormonales (insuffisance fonctionnelle du corps jaune,
hypothyroïdie),
⁃ Causes médicamenteuses (prostaglandines, anti-progestérone),
⁃ Causes traumatiques (manœuvres abortives),
⁃ Causes générales (HTA, diabète, maladies de système).
3.4. Diagnostic de gravité :
- L’abondance de l’hémorragie entrainera des signes de choc
hémorragique au premier plan nécessitant la mise en route des mesures
de réanimation.
⁃ L’apparition d’un syndrome infectieux local (chorio-amniotite -
endométrite) ou généralisé (septicémie, choc septique, coagulation intra-
vasculaire disséminée "CIVD" et insuffisance rénale).
4. TRAITEMENT
4.1. CURATIF
4.1.1. Buts
-Eviter l'avortement confirmé en cas de menace
-Stopper l’hémorragie
-Assurer la vacuité utérine
-Prévenir et traiter les complications
-traiter l'étiologie si possible
4.1.2. Moyens
 Expectative : abstention thérapeutique
Mesure Hygiéno-Diététique : repos, abstinence sexuelle, psychothérapie.
Médicaux :
• Antispasmodiques:
phloroglucinol (spasfon*) 80mg
• Prostaglandines:
- misoprostol (Cytotec*) cp 200µg
Posologie: 400µg en prise unique renouvelable 4h de temps après sans dépasser
800µg.
- Mifépristone (RU 486* ou Mifégine*): Posologie: 3 cp en prise unique
• Utérotoniques:
- ocytociques (syntocinon*) en ampoules de 5 UI en IM ou IV
Posologie : 5 à 10 UI dans 500cc de SG 5% en raison de 8 gouttes/ mn en
augmentant de 2 gouttes toutes les 15 mn sans dépasser 25 gouttes/ mn.
C.I. : utérus cicatriciel ….
-Ergométrine: ampoules de 1ml par voie IM
CI : si HTA ou en IV
• Antibiotiques
• SAT, VAT
• Sérum anti-D en cas de rhésus négatif
• Réanimation : sang et dérivés, macromolécules
• Contraception
Obstétricaux :
Curetage abandonné
Curage : évacuation bi digitale de la cavité utérine sous AG
AMIU : grâce à une seringue qui crée le vide permettant d'aspirer le produit de
conception en intra utérin.
AEIU : indiquée dans les grossesses molaires, hémorragiques ou quand le
volume de sang est important
Les laminaires uniques ou en fagot
Les bougies de Hégar
Chirurgicaux
Ablation de tumeur, cerclage du col, cure de synéchies, laparotomie,
hystérectomie.
4.1.3. Indications
→Avortement confirmé incomplet :
< 9SA : misoprostol, mifépristol, utérotoniques
9 – 12 SA : AMIU
>12SA : -curage si col admet 1 à 2 doigts
- Dilatation plus curage si col fermé
- Prélèvement histologique systématique.
- Donner des antibiotiques et des utérotoniques
→ Avortement Provoqué Clandestin
Perfusion de syntocinon et antibiothérapie. Traitement des complications si elles
existent
 Avortement thérapeutique
Misoprostol seul ou RU 486 suivi du misoprostol. Si échec dilatation aux
laminaires ou perfusion d'ocytocique.
 Traitement des complications
Choc hémorragique, perforation, infection
 Traitement étiologique si possible
 Counseling et planification familiale :
Le retour de la fertilité se fait 11 jours après un avortement du premier trimestre
et 6 semaines après un avortement du 2ème trimestre. Les méthodes naturelles
sont déconseillées. Privilégier les autres méthodes pendant au moins 3 mois le
temps de faire un bilan étiologique
4.2. PREVENTIF
Avortement spontané : traitement étiologique
-Cerclage si béance cervico isthmique
-Prévention de l’allo immunisation si Rhésus négatif par le sérum anti-D
Avortement provoqué : contraception dans le cadre des Soins Après Avortement
(SAA).
CONCLUSION
L'avortement est l'accident le plus fréquent dans la pathologie obstétricale. Ses
complications peuvent être graves. La prise en charge est fonction de l’étiologie.