CHU ANNABA
HOPITAL IBN SINA
SERVICE DE NEPHROLOGIE - DIALYSE
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE HÉMATURIE
Présenté par:
Dr Addila
SOMMAIRE
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• III. DIAGNOSTIC
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
B. DIAGNOSTIC POSITIF
C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
D. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
Hématuries urologiques
Hématuries parenchymateuses
• IV. TRAITEMENT
INTRODUCTION
Hématurie: définie par la présence anormale de sang dans les
urines ; visible ou non à l’œil nu.
L’hématurie peut être:
Macroscopique: le patient décrit un
épisode d’urines rouges plus ou moins
foncées.
Microscopique: non visible à l’œil nu des
urines, dépistée par la bandelette
urinaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les hématuries urologiques:
une lésion anatomique mettant en
communication des vaisseaux sanguins
et la lumière de la voie excrétrice
urinaire (du fond d’un calice jusqu’à
l’urètre prostatique).
PHYSIOPATHOLOGIE
Les hématuries
néphrologiques:
le plus souvent dues à une
maladie glomérulaire:
passage d’hématies à travers
la membrane basale
glomérulaire altérée par des
lésions d’origine congénitale
ou acquise.
PHYSIOPATHOLOGIE:
Les hématuries macroscopiques
d’origine glomérulaire sont émises sans
caillots contrairement aux hématuries
d’origine urologique, grâce à la mise en
jeu de systèmes fibrinolytiques
(l’urokinase) dans la lumière tubulaire.
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte
Motif de consultation : épisodes d’émission
d’urines sanglantes.
Examen cytologique quantitatif des urines.
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte
Dépistage par bandelette réactive
pour l’hémoglobine:
Systématique (médecine du travail, médecine
préventive)
Enquête étiologique d’une hypertension artérielle,
d’une protéinurie
Œdèmes des membres inferieurs, d’une insuffisance
rénale
Antécédents de néphropathie familiale, une maladie
systémique, un tabagisme actif ou ancien.
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Le diagnostic de l’hématurie repose sur l’examen
cytologique quantitatif des urines qui permet d’éliminer
les fausses hématuries macroscopiques (absence de
globules rouges).
L’hématurie microscopique n’est pas visible à
l’œil nu. Elle est dépistée par la bandelette urinaire.
Elle est définie à l’examen cytologique des urines
par la présence de plus de 10 hématies/mm3 (ou
de plus de 10 000 hématies/ml). Cet examen
permet aussi de mettre en évidence la présence de
cylindres hématiques ou d’hématies déformées
(origine glomérulaire).
Compte d’Addis est la mesure du débit urinaire des
hématies : pathologique si ˃ à 10000 hématies par
minute.
L’examen cytologique urinaire permet en outre de préciser: la présence de cylindres
hématiques et d’Acanthocytes →rarement mis en évidence, mais spécifiques de l’origine
glomérulaire
Les hématies vont s’empaqueter dans les tubes et moulent
l’intérieur => formation d’un cylindre qui descend sous la Acanthocytes : l’hématie est passée dans les TCP et TCD =>
pression puis est éliminé dans les urines en gardant cette forme de feuilles d’acanthe
forme.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L’urétrorragie: survenant en dehors de
toute miction.
Chez la femme : penser aux menstruations
et aux métrorragies (faux (+) des
bandelette).
Urines colorées non hématuriques:
Par les pigments alimentaires (betteraves,
choux rouges): Absence de réaction positive
pour le sang à la bandelette
Par les pigments d’origine médicamenteuse
(rifampicine, métronidazole, laxatifs)
Par les pigments physiologiques
(hémoglobine, myoglobine): réaction
positive pour le sang à la bandelette, mais
sans hématie à l’examen cytologique
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
L’objectif: différencier les hématuries
d’origine glomérulaire des hématuries
d’origine urologique.
Eléments du diagnostic étiologique :
Antécédents personnels et familiaux
Caractéristiques sémiologiques
Examens complémentaires
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Bilan clinique
Interrogatoire :
Chronologie par rapport à la miction
Circonstances d’apparition
Les antécédents personnels et/ou familiaux de polykystose,
d’infection récente, de prise médicamenteuse récente, de
pathologie prostatique, de traumatisme récent. La prise d’un
traitement anticoagulant ou la prise d’aspirine.
Signes fonctionnels comme des douleurs pelviennes ou lombaires,
des troubles mictionnels.
Examen clinique : Signes généraux, poids, hypertension artérielle,
fièvre, AEG. Les fosses lombaires : contact
lombaire témoignant de gros reins.
Toucher rectal (TR) systématique. Un globe, une masse dure
hypogastrique,
++++ NB: les hématuries d’origine parenchymateuse sont cliniquement
isolées, Sont totales, aucune douleur, aucun trouble mictionnel. Ne
contiennent jamais de caillot.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examens complémentaires
L’ECBU systématique.
Deux signes biologiques associés
apportent la preuve que les hématies
proviennent du parenchyme rénal.
L’un est la recherche d’une protéinurie :
Dès qu’elle dépasse 2g/24h elle témoigne
d’une néphropathie glomérulaire.
L’autre est la recherche de cylindres
hématiques.
ASP, échographie rénale et vésico-prostatique.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examens complémentaires
UIV : elle fournit des renseignements essentiels sur le haut et le bas
appareil urinaire.
Selon le contexte, le bilan initial est complété par :
PBR.
Un scanner rénal.
Une cystoscopie si possible en période
hématurique afin de localiser un saignement sus
vésical.
Voire une urétro-pyélographie ascendante ou,
mieux, une urétéropyéloscopie.
L’étude de la cytologie urinaire à la recherche
de cellules anormales.
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes urologiques
Tumeurs rénales :
Bénignes : polykystose rénale, l’angiomyolipome
malignes : kc rein
Tumeurs urothéliales :
Les tumeurs vésicales sont plus fréquentes, chez le
sujet âgé
première cause d’hématurie
Tumeurs prostatiques : cancer de la prostate
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes urologiques
Lithiase urinaire :Colique néphrétique
Infection urinaire : (ECBU)
Le traitement de l’infection doit entraîner la
disparition de l’hématurie.
Une bilharziose ou une tuberculose urinaire.
Causes traumatiques : bilan lésionnel précis.
Malformation vasculaires rénales : Anévrismes
artério-veineux, angiomes.
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes urologiques
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes urologiques
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes néphrologiques
Microscopique:
Associée à une protéinurie, le diagnostic le
plus probable est celui de néphropathie
Glomérulaire => biopsie rénale.
Isolée, avant d’évoquer une origine
néphrologique, il faut éliminer une tumeur de
l’épithélium urinaire, surtout après 40 ans ou en
présence de facteurs de risque (tabagisme).
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes néphrologiques
Macroscopique:
Une cause urologique est a rechercher
en première intention.
Si les investigations urologiques sont
négatives, les hypothèses diagnostiques
sont :
Néphropathie glomérulaire : Néphropathie à IgA chez un sujet jeune
Glomérulonéphrite rapidement progressive
Polykystose rénale (complication hémorragique intra-kystique)
Nécrose papillaire (diabète, analgésiques, drépanocytose)
Infarctus rénal
Thrombose d’une veine rénale (contexte de syndrome néphrotique).
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes néphrologiques
Glomérulonéphrites aiguës :
Post infectieuses (post-streptococciques) surviennent 10 à 15 jours après une
infection ORL.
Glomérulonéphrites rapidement progressives ou associées à une maladie
générale comme LES ou le purpura rhumatoïde PBR en urgence.
Glomérulonéphrites chroniques+++ :
Glomérulopathie à dépôts mésangiaux d’IgA.
DIAGNOSTIC Etiologique
Causes néphrologiques
Nécrose papillaire :
Brutale, douleur lombaire unilatérale, fièvre, une
hématurie macroscopique.
L’UIV : destruction ou séquestre d’une région papillaire.
Conditions particulières : surtout infection urinaire chez
le diabétique.
Infarctus rénal :
Hématurie, syndrome douloureux lombaire ou
abdominal.
Il peut être secondaire : thrombose d’un anévrisme,
dissection de l’artère rénale ou une embolie.
Néphropathies interstitielles (rarement)
TRAITEMENT
En fonction de la cause.
Rarement, l’hématurie entraîne une déglobulisation majeure
nécessitant une réanimation.
Si émission de caillots en grande quantité ou rétention urinaire
hospitalisation et avis
spécialisé demandé.
• Sonde vésicale à double courant pour irrigation vésicale avec mise
en place d’un lavage continu au sérum physiologique, avec
surveillance des volumes d’entrées et sorties
• Parfois nécessite d’un décaillotage endoscopique au bloc
opératoire.
• Hydratation.
• Surveillance : volume de la diurèse, coloration des urines.
