Grossesses multiples
Le dévalement simultané de plusieurs embryons puis de fœtus (≥ 2) dans la cavité
Introduction Définition utérine
Exemple :
la grossesse gémellaire qui est le développement de 2 fœtus dans la cavité utérine ; c’est
la plus fréquente et la plus eutocique des grossesses multiples.
- on distingue 2 groupes
A. B. Grossesse dizygote (DZ) 70% : grossesse multiple dont les embryons sont issus de
deux œufs différents (faux jumeaux), 2 ovules sont fécondé par 2SPZ distinct
B. Grossesse monozygote (MZ) 30% : grossesse multiple dont les embryons sont issus du
même œuf initial (vrais jumeaux) 1ovule est fécondé par 1SPZ donnant naissance à 2
êtres identiques de même sexe
- En fonction du stade de clivage on distingue différents types de grossesse gémellaire
monozygote
- Division très précoce < 3j : grossesse bichoriale-biamniotique.
- 3j <Division plus tardive < 7j : grossesse monochoriale-biamniotique.
- 8j < Division plus tardive < 13j : grossesse monochoriale-monoamniotique. Fig.1
- Division extrêmement tardive >13j : cordon bifurqué, cordon unique, jumeaux
conjoints (siamois)
o Grossesse monochoriale (MC) : grossesse multiple comportant un seul placenta.
o Grossesse bichoriale (BC) : grossesse multiple comportant deux placentas. Parmi
les grossesses bichoriales, 90% sont dizygotes et 10% monozygotes. Elles sont
toujours biamniotiques.
o Grossesse monoamniotique : grossesse gémellaire comportant une seule poche
amniotique.
o Grossesse biamniotique : grossesse multiple comportant deux poches amniotiques.
Figure: Types de grossesse gémellaires
- Fréquence : 1.16%
Epidémio - L’incidence des grossesses gémellaires a augmenté ans en raison des PMA et de
l’élévation de l’âge de la maternel
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Pronostic maternel et fœtale peut être met en jeux
Intérêt Haut risque : grossesse et accouchement.
La grossesse gémellaire expose à certaines complications (voir chapitre complications)
Remarque ! Les grossesses monochoriales ont un risque de MIU cinq fois supérieur à
celui des grossesses bichoriales en raison de complications spécifiques Le diagnostic
de chorionicité est donc fondamental par la recherche du signe du lambda à
l’échographie du T1
La surveillance ultérieure est dominée par l’échographie, mensuelle dans les
grossesses bichoriales, plus rapprochée dans les grossesses monochoriales.
Grossesses l’origine ethnique
Étiologies gémellaires l’âge maternel élevé (le taux de grossesses gémellaires dizygotes est deux fois plus élevé
dizygotes chez les femmes de 40 ans que chez les femmes de 20 ans)
les traitements de la stérilité (AMP)
les antécédents familiaux
la taille et le poids (le taux de grossesses gémellaires dizygotes augmente avec la taille et
l’indice de masse corporelle)
Grossesses Les causes sont inconnues (que des théories)
gémellaires Hérédité
monozygo- Le seul facteur de risque établi est
tes l’âge maternel (risque plus élevé avant 18 ans et après 35 ans, c’est-à dire aux deux
périodes de la vie où le fonctionnement du cycle menstruel n’est pas optima).
Prématurité ++
Risques Non La moitié des jumeaux naît avant 37 SA, mais, surtout, de 6 % à 10 %naissent avant 32
spécifique semaines et pèsent moins de 1 500 g.
Retard de croissance intra-utérin
Discordance de croissance entre les deux jumeaux.
Hypertension artérielle (pré éclampsie, l’éclampsie)
Grossesse gémellaire «prolongée»
Il a été montré que le terme idéal se situe à 39-40 semaines dans les grossesses uniques, mais il
survient plus tôt, à 37-38 semaines dans les grossesses gémellaires.
Passé ce terme, le risque de mort fœtale in utero augmente.
Lyse précoce d’un des embryons
Grossesses Pronostic aggravé en cas de grossesse monochoriale
Spécifique monozygotes Les grossesses monochoriales ont un accouchement plus précoce, et,
surtout, un risque de MIU cinq fois supérieur à celui des grossesses
bichoriales.
Syndrome transfuseur-transfusé
Fœtus transfuseur : RCIU par carence d’apport, hypovolémie, à
l’origine d’une diminution de la diurèse, et donc d’un oligoamnios.
Fœtus transfusé : augmentation du travail cardiaque, et une
augmentation de la diurèse, et donc un hydramnios
Mort fœtale in utero d’un jumeau
Malformations
grossesses un taux élevé de malformations fœtales
monoamnio- un risque de STT
tiques un accouchement très précoce, avec un terme moyen de 32 SA.
une mortalité périnatale
un taux élevé de morts fœtales in utero,
Jumeaux conjoints (jumeaux thoracopages)
Fœtus acardiaque
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Diagnostic Le diagnostic de grossesse gémellaire doit être fait le plus précocement possible (au plus tard à 12 SA)
positif Il doit préciser la chorionicité et l’amniocité
Plusieurs signes échographiques recherchés au premier trimestre de la grossesse permettent de faire
le diagnostic de la chorionicité et de la zygocité.
Donc le diagnostic de chorionicité :
entre 7 et 10 SA : compte des sacs
gestationnels
entre 11 et 14 SA : présence d’une
membrane et insertion de cette
membrane.
● grossesses bichoriales : recherche du
signe du lambda qui apparaît sous la
forme d’un triangle tissulaire à base
placentaire.
● grossesses monochoriales : le raccord
de la membrane inter-amniotique se
fait à angle droit, en forme de « T » au
niveau de la plaque choriale.
Échographie Echographie du 1er trimestre
des Grossesse gémellaire bichoriale à 6 semaines. Les deux embryons
grossesses sont séparés par une cloison épaisse à quatre feuillets (deux amnios
gémellaires et deux chorions). À ce stade, le chorion est épais.
Grossesse gémellaire monochoriale biamniotique à 9 semaines
d’aménorrhée. Les deux embryons sont séparés par une cloison fine à
deux feuillets (deux amnios).
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Grossesse gémellaire bichoriale à 11 semaines. Le chorion situé entre
les deux amnios régresse : la cloison s’amincit. Cependant, près de la
paroi utérine, les deux amnios s’écartent l’un de l’autre et il
persiste du chorion dans cet espace triangulaire (signe du lambda).
Grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique à 12 semaines
d’aménorrhée. Les deux embryons ne sont séparés par aucune
cloison.
Échographie au deuxième et troisième trimestre :
Le diagnostic de grossesse gémellaire impose une surveillance échographique mensuelle dans les
grossesses bichoriales.
Dans les grossesses monochoriales, beaucoup d’équipes recommandent un suivi plus rapproché,
tous les 15 jours.
Autres examens complémentaires
B-HCG= excessive
Radiographie du contenu utérin (T3 ou travail) = Montre les02 squelettes fœtaux
Diagnostic Grossesse molaire
différentiel Grossesse et association (ex: fibrome…) T1
Hydramnios
Macrosomie fœtale T2
Favorable ABRT précoce ou tardif
Evolution / MAP voir APS
complication Complications Syndrome vasculo-rénal
maternel Infection
Anémie
Insuffisance veineuse
Mortalité maternelle
Hydramnios (monochorionic++) & diabetes
Hémorragie post partum
Complications - Mort d’un des 2 jumaeux
fœtale - Prématurité
- RCIU
- PP
- Iso immunisation
- Malformations Foetales , Jumeaux conjoints
- Mortalité périnatale
Terme d’accouchement : 38 SA, 37 SA si PAG<10ème percentile et 36 SA si PAG<5ème percentile
Accouchement (au moins un des 2 fœtus)
La voie dépendra des conditions obstétricales, état du fœtus, amniocité
B. indications de césarienne
o Macrosomie
o Présentation non céphalique du J1 (transverse ou siège)
o Placenta Prævia
o SFC+SFA
o Dystocie dynamique irréductible
o désir maternel après information balance bénéfices/risques.
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A. indications accouchement par voie basse
o En cas de grossesse gémellaire avec J1 en PC proche du terme et absence de discordance de
poids > 30% entre les 2 fœtus
o En cas de grossesse gémellaire avec J1 en PC chez les femmes ayant un travail prématuré au-delà
de 32 SA.
Avant 32SA, si la patiente arrive en travail spontané, il est recommandé de pratiquer une césarienne.
Déroulement de l’accouchement par voie basse
La pose d’une analgésie péridurale est fortement indiquée.
L’accouchement de J1 répond aux mêmes règles que celles d’une grossesse mono-fœtale.
Arrêt de l’ocytocine Dès le dégagement de la tête de J1
Dès l’accouchement de J1 : * s’assurer de l’enregistrement continu du RCF de J2
* toucher vaginal pour évaluer la présentation de J2 et sa hauteur
Si présentation de J2 céphalique :
- Engagée ou fixée : reprise de l’ocytocine, RAM puis voie basse spontanée ou extraction
instrumentale.
- Haute : version/grande extraction à membranes intactes (ou après RAM si échec).
Si présentation de J2 transverse :
- version/grande extraction à membranes intactes (ou après RAM si échec).
Si présentation de J2 en siège :
- grande extraction à membranes intactes (ou après RAM si échec).
La délivrance : Elle est commune se fait en un seul temps + examen du délivre
Apanage des Grossesses Gémellaires monoamniotique
Cas particulier • Accrochage des mentons : se voit lors de l’accouchement de la tête dernière du J1 ; le J2 étant en
tête avec risque. => Mort des 2 fœtus ou La rupture utérine.
• Enroulement des cordons : risque de SF et mort des 2 jumeaux
• Frères Siamois : risque de RU (voie basse)
------------------------------------------------------------------------------- Azeddine Zouatini /mars2019---
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Figure 1 : différents types de grossesse gémellaire
Figure 2 : placentations des grossesses monozygotes
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