UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

ANNEE 2011 THESE N° 76

Traitement des fractures articulaires de

l’extrémité inférieure du radius
A propos de 40 cas

THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE…/…/2011

PAR
Mlle. Ghizlane Boulizar
Née le 25 Juillet 1985 à Bzou

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES
Radius distal – Fracture articulaire – Traitement chirurgical.

JURY
Mr. T. FIKRY
Professeur de Traumato-Orthopédie
Mr. H. SAIDI
Professeur de Traumato-Orthopédie
Mr. M. LATIFI
Professeur de Traumato-Orthopédie
Mr. Y. NAJEB
JUGE
Professeur agrégé de Traumato-Orthopédie
Mr. F. GUELUIA
Professeur agrégé de Traumato-Orthopédie
 ‫‪″‬رب أوزﻋﻨﻲ أن أﺷﻜﺮ ﻧﻌﻤﺘﻚ‬
‫ي‬
‫ﻲ وﻋﻠﻰ واﻟﺪ َ‬
‫اﻟﺘﻲ أﻧﻌﻤﺖ ﻋﻠ َ‬
‫وأن أﻋﻤﻞ ﺻﺎﻟﺤﺎ ﺗﺮﺿﺎﻩ وأﺻﻠﺢ‬
‫ﻟﻲ ﻓﻲ ذرﻳﺘﻲ إﻧﻲ ﺗﺒﺖ إﻟﻴﻚ وإﻧﻲ‬
‫ﻣﻦ اﻟﻤﺴﻠﻤﻴﻦ‪″‬‬

‫ﺻﺪق اﷲ اﻟﻌﻈﻴﻢ‪.‬‬
Serment d’’Hippocrate

Déclaration Genève, 1948

 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyen Honoraire : Pr. Badie-Azzamann MEHADJI

ADMINISTRATION

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LAOUAD Inas Néphrologie
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MADHAR Si Mohamed Traumatologie-orthopédie A
MANOUDI Fatiha Psychiatrie
MAOULAININE Fadlmrabihrabou Pédiatrie (Néonatologie)
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MOUAFFAK Youssef Anesthésie - Réanimation
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TASSI Noura Maladies Infectieuses
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ZAHLANE Mouna Médecine interne
ZAHLANE Kawtar Microbiologie virologie
ZAOUI Sanaa Pharmacologie
ZIADI Amra Anesthésie - Réanimation
ZOUGAGHI Laila Parasitologie –Mycologie
 Je dédié cette thèse…."
A MA TRÈS CHÈRE MÈRE
A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans.
Aucun hommage ne saura transmettre à sa juste valeur l’amour, le respect que je porte pour vous.
Vous n’avez pas cessé de me soutenir et de m’encourager, votre amour, votre générosité
exemplaire et votre présence constante ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.
Vos prières ont été pour moi un grand soutien tout au long de mes études.
J’espère que vous trouverez dans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma
profonde affection et mon profond respect.
Puisse Dieu tout puissant vous protéger du mal, vous procurer longue vie, santé et bonheur.

A MON TRÈS CHER PÈRE

Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, ma considération et l’amour
éternel que je vous porte pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon éducation et mon
bien être. Vous avez été et vous serez toujours un exemple à suivre pour vos qualités humaines,
votre persévérance et votre perfectionnisme. Vous m’avez appris le sens du travail, de
l’honnêteté et de la responsabilité.
Je souhaite que cette thèse vous apporte la joie de voir aboutir vos espoirs et j’espère ne jamais
vous décevoir.
Puisse Dieu vous garder et vous procurer santé et longue vie, santé et bonheur afin que je puisse
vous rendre un minimum de ce que je vous dois.

A MA TRÈS CHERE GRANDE MÈRE FATIMA

A la plus douce et la plus tendre des grandes mères. Aucune dédicace ne saurait exprimer ma
reconnaissance, mon grand attachement et mon grand amour.

A LA MÉMOIRE DE MA GRANDE MÈRE ZAHRA ET MES GRANDS PÈRES

Puissent vos âmes reposent en paix. Que Dieu, le tout puissant, vous couvrez de Sa Sainte
miséricorde.
 A MA TRÈS CHÈRE SŒUR HANANE, A MES TRÈS CHERS FRÈRES AZIZ ET
RACHID
Vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans limite. Je vous dédie
ce travail en témoignage de l’amour et des liens de sang qui nous unissent. Puissions-nous rester
unis dans la tendresse et fidèles à l’éducation que nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il vous
apporte bonheur et vous aide à réaliser tous vos vœux.
A MA TRES CHERE HAFIDA, MARIA, ANNOUSSA ET YASSER
Vous savez que l’affection et l’amour que je vous porte sont sans limite.

A MON ONCLE HASSAN ET SA FEMME NAZIHA ET MES COUSINS :

NAWAL,KARIMA,JAWAD, LAMIA, MERIEM
A MON ONCLE SAID ET SA FEMME KHADIJA ET MES COUSINS : SIMO, AMAL,
HASSAN, AFAF , YASSINE, SAMIR .
A MON ONCLE CHEGOUR ET SA FEMME AICHA ET MA COUSINE ILHAM
A MA TANTE KHADIJA, SON MARI NAJIB ET MES COUSINS: [Link] et son mari
, NADIA, NAIMA, MUSTAPHA.

A MA TANTE AZIZA SON MARI ALI ET MES COUSINS: FATIMA ZAHRA,

HAJARE et son mari ALI. HASSAN, YOUSSRA

A MON MARMAR
A la plus chère personne Merci pour le fait d’être à mes cotés tout le temps, de me soutenir et de
m’encourager, Je te dédie ce travail en témoignage de tes aides et tes efforts avec moi.

A MES CHÈRES AMIS ET COLLÈGUES BIBA, MANOURA, FIFA, ZA3IM,

MERIEM KRIKBATE, FATI HAYOUHA, HABOUBA, ADRAA, HAYATE,
AMAL,ZINEB,SARSOUR, NAWAL, IMANE, FATIM BOUDKOUS, NAIMA
ZEMED, HASSNA AMRI HANANE DHIBOU B. ABDLFATAH, [Link] ,
[Link], [Link], [Link], [Link], [Link], ASMA CHAFIK HIND
CHARQAIOU, KHAOULA MASSOUDEN , AMINA KISSOU, HOUDA AMRANI,
HABIBA FANDI, KHADIJA, KANZA OUIDER, HANANE., FATIM ZAHRA
MABROUKI, IMANE AZGAOU, SALAH ZAYNI

A TOUS MES ENSEIGNANTS DE L’ENSEIGNEMENT PRIMAIRE, SECONDAIRE

ET UNIVERSITAIRE.

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE traumatologie orthopédie A

 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : Pr. H. SAIDI

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de nous confier ce
travail. Vos qualités scientifiques et humaines ainsi que votre modestie ont profondément
marqué et nous servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservé un accueil aimable et
bienveillant.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et notre profond
respect.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE : Pr. T. FIKRY

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de notre jury.
Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup marqués mais encore plus votre gentillesse et
votre sympathie.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail nos sincères remerciements et toute la
reconnaissance que nous vous témoignons.

A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. M. LATIFI

Nous avons bénéficié, au cours de nos études, de votre enseignement clair et précis. Votre
gentillesse, vos qualités humaines, votre modestie n’ont rien d’égal que votre compétence. Vous
nous faite l’honneur de juger ce modeste travail. Soyez assuré de notre grand respect.

A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. NAJEB

Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vous avez accepté aimablement
de juger cette thèse. Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer notre
profonde reconnaissance.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et notre profond
respect
 A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. [Link]

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de notre jury.
Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup marqués mais encore plus votre gentillesse et
votre sympathie.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail nos sincères remerciements et toute la
reconnaissance que nous vous témoignons

A NOTRE MAITRE : [Link]. H. HAOURI

Nous vous remercions vivement de l’aide précieuse que vous nous avez apportée pour la
conception de ce travail. Vous avez toujours suscité notre admiration pour votre savoir-faire,
votre compétence et votre efficacité.
 Liste des abréviations

- AT : Accident de travail
- AVP : Accident de travail
- BF : Bascule frontale
- BS : Bascule sagittale
- EIR : Extrémité inférieure du radius
-F. A. E.I.R : Fracture articulaire de l’extrémité inférieure du radius.
- IRU : Index radio-ulnaire
- TDM : Tomodensitométrie
- TE : Translation externe
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………………….. 1
MATERIEL ET METHODES …………………………………………………………………………………. 3
I - Matériel …………………………………………………………………………………………… 4
II- critères d’inclusion……………………………………………………………………………… 4
III - Méthodes ……………………………………………………………………………………….. 4
RESULTATS …………………………………………………………………………………………… 5
I. Etude épidémiologique ……..………………………………………………………………… 6
1. fréquence…………………………………………………………………………………… 6
2. Répartition selon l’âge …………………………………………………………………… 6
3. Répartition selon le sexe …………………………………………………………………. 7
4. Corrélation age sexe ……………………………………………………………………… 8
5. Répartition selon côté atteint …………………………………………………………… 8
6. Répartition selon l’étiologie …………………………………………………………… 9
7. traumatisme causal selon sexe ….……………………………………………………. 10
8 . Mécanisme 10
II. Etude clinique et para clinique ……………………………………………………………… 11
1. Etude clinique……………………………………………………………………………… 11
2. Etude radiologique…….. ………………………………………………………………… 12
III – Etude anatomopathologique ……………………………………………………………… 12
1. Lésion de l’extrémité inférieure du radius…………………………………………… 12
2. Lésions associées…………………………………………………………………………… 17
IV. Traitement ……………………………………………………………………………………… 17
1. Délai opératoire …………………………………………………………………………… 17
2. Anesthésie…………………… …………………………………………………………… 18
3. Installation du malade …………………….…………………………………………….. 18
4. Réduction…………………………………………………………………………………… 19
5. Voies d’abords…………………………………………………………………………….. 19
6. Moyen d’ostéosynthèse…………………………………………………………………. 19
7. Les suites opératoires …………………………………………………………………… 20
8. Ablation du matériel d’ostéosynthèse ……………………… ……………………… 21
9. Rééducation ………………………………………………………………………………. 21
V. Complications …………………………………………………………………………………… 21
VI. Résultats du traitement……. ………………………………………………………………… 23
1. Recul………………………………………..………………………………………………… 23
2. Critères d’évaluation …………………………………………………………………… 23
2. 1. Critères cliniques ………………………………………………………………… 23
2.2. Critères radiologiques …………………………………………………………… 24
3. Résultats…………………………… ………………………………………………………… 27
3. 1. Résultats fonctionnels……………………………………………………………… 27
3. 2. Résultats anatomiques…………………………………………………………… 33
4. Résultats globaux et étude comparative des résultats…………………………… 36
4. 1. Résultats globaux…………………………………………………………………… 36
4. 2. Résultats en fonction de l’âge ………………………………………………… 37
 4.3. Résultats en fonction de délai …………………………………………………… 38
4. 4. Résultats selon le type de lésion anatomopathologique………………… 39
4. 5. Résultats en fonction du type de traitement………………………………… 40

ICONOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………… 41

DISCUSSION ………………………………………………………………………………………………. 52
I. Epidémiologie……………………………………………………………………………………… 53
1 . Fréquence ………………………………………………………………………………… 53
2. Corrélation age- sexe……………………………………………………………………… 54
3. Etiologie……………………………………………………………………………………… 54
4. Coté atteint ………………………………………………………………………………… 54
5. Mécanisme …………………………………………………………………………………. 54
II. Etude anatomopathologique……………………………………… ……………………… 57
1. Classification radiologique ……………………………………………………………… 57
2. Autres classifications……………………………………………………………………… 60
3. Lésions associées…………………..……………………………………………………… 63
III. Diagnostic ……………………………………………………………………………………… 66
1– Examen clinique …………………………………………………………………………… 66
2- Examens para cliniques………………………………………………………….……… 69
IV. Traitement ……………………………………………………………………………………… 72
1. But de traitement…………………………………………………………………………… 72
2. Méthodes thérapeutiques…………………………………………………………………. 72
2.1. Embrochage intra-focal…………………………………………………………… 73
2. 2. Plaque vissée……………………………………………………………………… 75
2. 3. Fixateur externe…………………………………………………………….……… 80
2 .4 Vissage ……………………………………………………………………………… 85
2.5 Greffe osseuse……………………………………………………………………… 85
3. Traitements associés……………………………………………………………………… 86
V. complications…………………………………………………………………………………… 87
1. Déplacements secondaires ……………………………….…………………………… 87
2. Complications mécaniques …………………………………………………… …… … 88
3. Complications nerveuses………………………………………………………………… 88
4. Lésions tendineuses ……………………………………………………………………… 88
5. Troubles trophiques ……………………………………………………………………… 89
6. Cals vicieux ………………………………………………………………………………… 90
7. Arthrose……………………………………………………………………………………… 91
VI. Résultats globaux ……………………………………………………………………………… 91
1. Influence de l’âge ……………………………………………………………… ………… 92
2. Influence de délai………………………………………………………………………… 92
3. Corrélation résultats cliniques et radiologiques …………………………………… 92
VIII. Indications thérapeutiques dans les fractures du radius…………………………… 93
IX. Quelle technique employer dans les fractures articulaires de l’EIR………………… 94
La prise en charge des fractures de la palette humérale chez l'adulte

CONCLUSION……………………………………………………………………………………………….. 96

ANNEXES …………………………………………………………………………………………………… 98

RESUMES

BIBLIOGRAPHIE
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

-1-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Les fractures articulaires de l’extrémité distale du radius sont des lésions traumatiques

fréquentes, elles sont souvent l’apanage de la femme ostéoporotique mais, devenues de plus en

plus fréquentes chez le sujet jeune et actif suite à un traumatisme à haute vélocité.

Ce sont des fractures caractérisées d’une part par une difficulté diagnostique du fait

qu’elles ont un polymorphisme anatomo-clinique, et d’autre part, par une variabilité des

méthodes thérapeutiques..

Il est maintenant acquis que les séquelles sont fréquentes et que le pronostic à long

terme est essentiellement lié à la qualité de la réduction anatomique, on s’oriente donc depuis

une dizaine d’année vers le traitement chirurgical qui peut faire appel aux broches, aux plaques

vissées, aux vissages isolées, ou aux fixateurs externes (14)

Le traitement a pour but de restituer l’anatomie normale du poignet, tout

particulièrement la longueur de la métaphyse radiale et l’orientation de l’épiphyse même s’il

est souvent très difficile de la réaliser au niveau d’une épiphyse multi fragmentaire.

Le but de notre travail est d’analyser les résultats thérapeutiques ,les indications, et les

facteurs pronostiques de ces fractures à travers une série de 40 patients traités chirurgicalement

au service de traumatologie Orthopédie A, au centre hospitalier universitaire Mohamed VI

durant une période de 5 ans .

-2-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

-3-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

I. Matériel d’étude :

Nous avons mené une étude descriptive rétrospective de 40 cas de fractures articulaires

de l’extrémité inférieure du radius, traités chirurgicalement, au service de traumatologie

orthopédie A du centre hospitalier universitaire Mohamed VI de Marrakech sur une période de 5

ans allant de 2005 à 2009.

Les malades ont été recrutés tous par le biais des urgences et ils ont été régulièrement

suivis en consultation externe.

II. Critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans notre étude tout patient âgé de plus de 15 ans ayant une

F.A.E.I.R.,ayant un dossier clinique complet avec un bilan radiologique initial, des contrôles post

opératoires et un suivi en consultation externe.

III. Méthodes :

Nous avons établi une fiche d’exploitation qui traite les différents paramètres nécessaires

pour notre étude, qui sont :

™ Les données sociodémographiques

™ Le motif de consultation

™ Les données de l’examen clinique

™ La classification des fractures selon Castaing (4)

™ La prise en charge thérapeutique

™ L’évolution

™ L’évaluation fonctionnelle et radiologique des patients.

Tous les patients ont été revus soit par convocation au service soit par téléphone, soit

par courrier, soit par visite à domicile. Trois patients ont été perdus de vue.

-4-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

-5-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

I. Etude épidémiologique :

1. Fréquence :

Les F.A.E.I.R. représentent 35,5 % de l’ensemble des fractures de l’extrémité distale du

radius.

2. Répartition selon l’âge :

La moyenne d’âge était de 42,5 ans avec des extrêmes allant de 16 à 67ans.

Nous avons noté 2 pics de fréquence, l’un à 15-20 ans et l’autre à 40-50ans

La répartition selon les tranches d’âges est illustrée dans la figure n° 1.

18 45%

16

14

12

10 20% 18
8 15%

6 10% 10%
8
4
6
2 4 4

0
15-20 ans 30-40 ans 40-50 ans 50-60 ans 60-70 ans

Figure n° 1: Répartition des FAEIR selon l’âge

-6-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

3. Répartition selon le sexe :

La prédominance masculine était nette dans 72,5% avec un sex-ratio de 2 (figure n° 2)

Figure n° 2 : Répartition des cas selon le sexe

-7-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4. Corrélation âge sexe :

10

Hommes
4
Femmes
2

0
Entre Entre Entre Entre Entre Entre
15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70
ans ans ans ans ans ans

Figure n° 3 : Répartition selon l’âge et le sexe.

La fracture était fréquente chez l’adulte jeune de sexe masculin de moins de 40 ans et

touchait le sexe féminin au delà 45ans.

La moyenne d’âge des hommes était de 37 ans, celle des femmes était de 46 ans.

5. Répartition selon le côté atteint :

Le côté gauche était atteint dans 27 cas soit 67,5% et le droit était atteint dans 13 cas

soit 32,5% (figure n° 4)

Le côté dominant était touché 26 fois soit 65%.

-8-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 4 : Répartition selon le côté atteint

6. Répartition selon l’étiologie

La chute simple représente la première étiologie suivie par les AVP (Figure n° 5)

12.50%

12.50%

50%

25%

Chute AVP AT Agression

Figure n° 5 : Répartition des fractures selon l’étiologie

-9-
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

7. Répartition du traumatisme causal selon le sexe :

80%
70%

60%
50%
40% 70% 80% 80% Homme
30% 60% Femme
30% 40%
20%
20% 20%
10%

0%
chute AVP Agression Accident de
travail

Figure n° 6 : Répartition selon le traumatisme causal et le sexe

L’homme a été plus exposé aux traumatismes violents surtout les AVP par contre chez la

femme la cause la plus retrouvée était la chute simple.

8. Mécanisme :

Le mécanisme le plus retrouvé était indirect par compression extension dans 26 cas soit

65%, alors que le mécanisme par compression flexion était retrouvé dans 9 cas soit 22%.

Dans 9 cas soit 23% le mécanisme n’a pu être précisé par les patients.

- 10 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

13%

22%
65%

Mecanisme indirect par compression-extenesion

Mecanisme indirect par compression –flexion
Mecanisme non precisé

Figure n° 7 : Répartition selon le mécanisme

II. Etude clinique et paraclinique :

1. Etude clinique :

Le diagnostic était évoqué d’emblée dès la première consultation aux urgences dans tous

les cas.

A l’admission :

- Le blessé se présentait en attitude du traumatisé du membre supérieure.

- La douleur spontanée avec impotance fonctionnelle était constante.

- Le déformation en dos de fourchette a été notée dans 29 cas soit 72,5%.

- l’ouverture cutanée a été retrouvée chez trois patients surtout due à un traumatisme

violant.

- l’examen vasculo-nerveux en aval ainsi que l’examen général complet étaient

systématiques pour déceler les lésions associées.

- 11 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2. Bilan radiologique

Tous les patients avaient bénéficié des radiographies du poignet de face et de profil

prenant l’articulation du coude.

Les radiographies sous traction ont été demandées dans 27 cas soit 67,5¨% en cas de

difficulté d’interprétation de certaines fractures.

Il n’a pas été demandé d’incidences spéciales en dehors du bilan des lésions associées.

III. Etude anatomopathologique :

1. Lésions de l’extrémité inférieure du radius :

Pour apprécier les caractéristiques lésionnelles, nous avons adopté la classification de

CASTAING (4) qui fut reprise et complétée par GRUMILLIER (12) (annexe 2) qui résume les

différents types de fractures.

Nous avons pu noter les résultats suivants élucidés au niveau du tableau 1

Tableau I : Répartition des fractures selon le type anatomopathologique.

Type Nombre Pourcentage ( %)

Cunéene externe 5 12,5
Marginale antérieure :
simple 5 12,5
complexe 6 15
Fracture en T :
frontal 6 15
sagittal 5 12,5
Communitive 9 22,5
Postéro interne 4 10

- 12 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Nous avons noté, la prédominance des fractures communitives dans 22 ,5% des cas suivis

par les fractures en T frontal, et les fractures marginales antérieures complexes dans 15 % des

cas. Alors que les fractures marginales simples, les fractures cunéenes externes et les fractures

en T sagittal étaient présentes dans 12,5% des cas. Les fractures avec fragment postéro-interne

présentaient que 10 % des F.A.E.I.R.

- 13 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 8 : fracture cunéene externe chez une patiente âgée de 43 ans suite à une chute.

Figure n° 9 : Fracture cunéene chez un patient âgé de 32 ans suite un AVP

- 14 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 10: Fracture en T sagittal chez un patient âgé de 28 ans suite à un AVP

Figure n° 11 : Fracture marginale antérieure chez un patient âgé de 33 ans suite à un AVP.

- 15 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 12 : Fractures communitives chez un patient âgé de 32 ans suite à un AVP

- 16 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2. Lésions associées :

Dans 15 cas, les fractures articulaires étaient associées à d’autres lésions comme

présentées dans le tableau ci-dessous

Tableau II : lésions associées aux fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius

Lésions associées Nombre de cas pourcentage %

Fracture de la styloïde ulnaire 5 12,5
Fracture de ¼ de l’ ulna 1 2,5
Fracture de la tête radiale 1 2,5
Fracture trochontérienne 2 5
Fracture 3eme et 4eme côtes 1 2,5
Fracture claviculaire 1 2,5
Lésions cutanées 3 7,5
Lésions vasculo-nerveuses 0 0

IV. traitement

Un traitement médical à base d’antalgique a été prescris chez tous les patients. Le

traitement anti inflammatoire a été prescris dans tous les cas sauf 3 cas pour une pathologie

gastrique (ulcère gastrique).

L’antibiothérapie préventive a été réalisée chez tous les patients et curative en cas de

fracture ouverte.

Dans notre série tous nos patients hospitalisés ont bénéficié d’un traitement chirurgical.

1. Délai opératoire :

En notant la période écoulée entre le traumatisme et le traitement nous avons relevé les

résultats suivants :

™ 13 patients ont été traités en moins de 24 heures

™ 27 patients étaient traités après 24heures.

- 17 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Le délai moyen était d’un jour avec des extrêmes allant de 0 à 6jours.

2. Type d’anesthésie :

¾ L’anesthésie générale a été réalisée chez 27 patients soit 67,5%.

¾ L’anesthésie loco régionale a été réalisée chez 13 patients soit 32,5%.

32,50%

67,50%

Anesthesie ganaerale Anesthesie locoregionale

Figure n° 13 : Type d’anesthésie

3. Installation du malade :

Patient en décubitus dorsal sur une table ordinaire, garrot pneumatique à la racine du

membre qui repose sur une petite table annexe perpendiculaire à l’axe longitudinal du corps.

- 18 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4. La réduction :

La réduction était manuelle par traction sur la main dans l’axe du membre, flexion

palmaire et inclinaison ulnaire du poignet, le pouce controlatéral chassait l’epiphyse radiale

contre le sens de déplacement initial. Cette réduction a été réalisée chez tous les patients

A la fin de l’ostéosynthèse, un contrôle scopique de face et de profil a été réalisé pour

vérifier la réduction et la qualité de l’emplacement du matériel d’ostéosynthèse.

5. Voies d’abords :

La voie d’abord était variable en fonction du matériel d’ostéosynthèse :

La voie antérieure était utilisée pour la plaque vissée. Les minis abords latéraux étaient

utilisés pour la fixation des fiches de fixateur externe entre le bord radial externe et au 2eme

métacarpe. La voie postérieure et latérale était utilisée pour l’embrochage de kapandji.

6. Moyens d’ostéosynthèse :

Chez nos patients, les moyens de fixation utilisés pour le traitement des F.A.E.I.R

étaient :

- Les broches de KIRCHNER de 18/10° de calibre

- Le fixateur externe type « Hoffman »

- La plaque vissée type « console »

- Le vissage par vis spongieuse.

6.1. Technique opératoire :

- L’embrochage intra focal selon KAPANDJI(27) a été utilisé dans 15 cas

(37,5%) associé à une immobilisation postopératoire par attelle plâtrée pendant 2-3

semaines.

- 9 cas comportaient 2 broches de Kirchner

- 19 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- 6 cas comportaient 3 broches de kIRCHNER

- La plaque vissée a été utilisée dans 7 cas (17,5%)

- Le fixateur externe a été utilisé dans 13 cas (32,5%), associé à des broches dans 6

cas.

- L’embrochage styloidien a été utilisé dans 3 cas soit 7,5%.

- Le vissage a été utilisé dans 2 cas soit 5%.

Tableau III : Répartition des moyens d’ostéosynthèse utilisés

Matériel d’ostéosynthèse Nombre de cas Pourcentage ¨%

Embrochage de kapandji 15 37,5
Plaque vissée 7 17
Fixateur externe 13 32,5
Embrochage styloidien 3 7,5
Vissage 2 5

6.2. En fonction du type anatomopathologie :

Tableau IV : Moyens d’ostéosynthèse utilisés en fonction du type anatomopathologique

Type Plaque Fixateur Embrochage

Kapandji Vissage
anatomopathologique vissée externe styloidien
Fr. cunéene externe : 3 - - 2 -
Fr. marginale antérieure :
Simple 4 - - - 1
Complexe 3 2 - - -
Fracture en T :
Frontal 3 - - - 2
Sagittal 2 2 2 - -
Fracture communitive - 1 8 - -
Fracture avec fragment
- 1 3 - -
postero-interne

7. Les suites opératoires :

- L’immobilisation est faite systématiquement par une attelle plâtrée pendant 30 jours en

moyenne avec des extrêmes entre 21 et 45 jours.

- 20 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- Une radiographie de contrôle a été réalisée de façon systématique en postopératoire.

8. Ablation du matériel d’ostéosynthèse :

Le délai d’ablation du matériel d’ostéosynthèse variait en fonction du type du matériel

utilisé :

Pour l’embrochage intra focal selon kAPANDJI, l’embrochage transversal, et les broches

ont été enlevés entre la 6éme et la 8 éme semaines sous anesthésie locale.

La plaque vissée a été enlevée entre 6éme et 12 éme mois sous anesthésie générale.

Le fixateur externe a été enlevé à la 8éme semaine à la consultation.

9. Rééducation :

Une auto rééducation immédiate a été débutée chez les patients au niveau des doigts et

l’épaule au service, elle était active après ablation de la contention et prolongée jusqu’à

l’obtention d’une mobilité normale et la récupération de la force et de la préhension.

Le recours au centre de rééducation était nécessaire pour 23 patients.

V. Complications :

1. Infection :

nous avons noté deux cas d’infections superficielles après embrochage de Kapandji

ayant rapidement régressé sous soins locaux.

2. Lésions nerveuses

Une paresthésie de la face dorsale de la main rentrant dans le cadre de syndrome

d’irritation de la branche sensitive du nerf radial a été notée chez 3 patients soit 7,5%.

- 21 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

3. Algodystrophie :

Nous avons identifié 4 cas d’ algodystrophie 2 cas dans le groupe de fixateur externe et

2 cas dans le groupe d’embrochage de Kapandji.

4. Raideur articulaire :

La raideur articulaire a été notée dans 4 cas : 2cas dans le groupe kapandji et 2 cas

dans le groupe de fixateur externe.

5. Cal vicieux :

Le cal vicieux a été trouvé dans 4 cas : 1 cas de fracture marginale antérieure complexe

traitée par plaque vissée antérieure et 2 cas de communitive traités par fixateur externe et

1cas de T frontale.

6. Déplacement secondaire :

1 cas de déplacement secondaire a été noté, il s’agissait d’une fracture cunéene externe

traité par embrochage de kapandji soit 2,5%.

7. Migration de broches

Aucune migration de broche ni tendinite n’était notée dans notre série.

8. Pseudarthrose :

Nous n’avons noté aucun cas de pseudarthrose.

- 22 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Tableau V : Différentes complications notées au cours de l’évolution

Complication Nombre de cas Pourcentage %

Infection 2 5
Lésion nerveuse 3 7,5
Algodystrophie 4 10
Cal vicieux 4 10
Déplacement secondaire 1 2,5
Raideur articulaire 4 10

VI. Résultats du traitement :

1. Recul :

Dans notre série le recul moyen était de 12 mois avec des extrêmes de 3mois à 24 mois

2. Les critères d’évaluation

Nous avons utilisé la cotation de GRUMILIER (4) qui comprend des critères clinques

subjectifs et objectifs associés à des données radiologiques.

2.1- les critères cliniques :

a- Critères subjectifs : (tableau VI )

Ils sont estimés en fonction de la douleur, des troubles trophiques, de la force de

préhension et de l’utilisation de la main et du poignet.

Les critères subjectifs sont représentés dans le tableau III.

- 23 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Tableau VI : Critères subjectifs d’appréciation des résultats selon Grumillier (12)

Poignet normal par rapport au poignet

Très bon
opposé
-Géne fonctionnelle
-activité normale Bon
-diminution modérée de la force
-douleur lors de certains mouvements
Moyen
-raideur modérée : maladresse
Douleur, raideur et troubles trophiques
Mauvais
importants

b- Critères objectifs :

Se basent la mobilité du poignet en évaluant les mouvements de flexion (FP), extension (

EP),inclinaison radiale et ulnaire ( IR et IU) et la prono-supination (PS).

Tableau VII : Critères objectifs d’appréciation des résultats selon Grumillier (12)

FP EP PS IC-IR
Très bon >50° >50° > 130° > 30°
Bon 30-50° 30-50° 100-130° 10-30°
Moyen 10-30° 10-30° 70-100° <10°
Mauvais raideur incomplète ou
limitation à un secteur

2.2. -Critères radiologique :

Sont évalués sur les radiographies de contrôle de face et de profil.

a- Sur la radiographie de face :

¾ Bascule frontale :

C’est l’angle défini par l’insertion de la ligne perpendiculaire à l’axe du radius et la pente

radiale.

Sa valeur moyenne est de 21° avec des extrêmes de 20° et 30°

- 24 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

¾ Index radio ulnaire inférieure :

L’index est dit :

Neutre : 0 <IRC< 2 mm

Positif : le point radial est en dessous de la ligne ulnaire

Négatif : le point radial est en dessus de la ligne ulnaire

¾ Translation externe :

Correspond à l’augmentation par rapport au coté sain de la distance séparant l’axe du

radius et le point le plus externe du massif cunéen.

Sa valeur est comprise entre 0 et 10 mm.

b- Sur radiographie de profil :

¾ Bascule sagittale du radius :

Angle formé par la pente de la glène radiale de profil et la perpendiculaire à l’axe du

radius

La valeur varie entre 2° et10°.

- 25 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- 26 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

3. Résultats :

3.1. Résultats fonctionnels :

a- Embrochage de kapandji : 15 cas ( 37,5%)

a-1 Résultats subjectifs :

Nous avons retrouvés :

Tableau VIII: Résultats subjectifs de l’embrochage de Kapandji

Résultats subjectifs : Cas Pourcentage

Très bons 6 40%
Bons 5 33%
Moyen 1 7%
Mauvais 3 20%

45%
40%
35%
30%
25%
20% 40% 33%
20%
15%
10%
5%
7%
0%
Très bons Bons Moyen Mauvais

Figure n° 14 : Résultats fonctionnels subjectifs pour kapandji

Plus de 70% des patients traités par embrochage de kapandji présentaient de très bons et

de bons résultats, 20% avaient de mauvais résultats subjectifs.

- 27 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

a-2 Résultats objectifs :

Nous avons retrouvé :

Tableau IX : Résultats objectifs de l’embrochage de Kapandji

Résultats objectifs : Cas Pourcentage

Très bons 5 33%
Bons 6 40%
Moyen 2 13%
Mauvais 2 13%

Résultats subjectifs de l'embrochage de Kapandji

45%
40%
35%
pourcentage

30%
25%
20% 40%
33%
15%
10%
5% 13% 13%
0%
Très bons Bons Moyen Mauvais
Résultats

Figure n°15 : Résultats fonctionnels objectifs pour l’embrochage de kapandji

Le pourcentage des résultats utiles objectifs est sensiblement le même que pour les

résultats subjectifs.

- 28 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

b- Ostéosynthèse interne par plaque vissée en T : 7 cas (17,5%)

b-1 Résultats subjectifs :

Nous avons retrouvé :

Tableau X : Résultats subjectifs de la plaque vissée

Résultats subjectifs : Cas Pourcentage

Très bons 3 43%
Bons 2 29%
Moyen 1 14%
Mauvais 1 14%

Résultats subjectifs de la plaque vissée

50%
45% 43%
40%
35%
29%
30%
25%
20%
14% 14%
15%
10%
5%
0%
Très bons Bons Moyen Mauvais

Figure n° 16 : Résultats subjectifs de la plaque vissée

72% des résultats fonctionnels subjectifs très bons et bons ont été retrouvés chez les

patients traités par plaque vissée avec 14% de mauvais résultats

- 29 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

b-2 Résultats objectifs :

Nous avons retrouvé :

Tableau XI: Résultats objectifs de la plaque vissée

Résultats objectifs : Cas Pourcentage

Très bons 2 29%
Bons 2 29%
Moyen 2 29%
Mauvais 1 14%

Résultats objectifs de la plaque vissée

35%
30%
25%
pourcentage

20%
29% 29% 29%
15%
10% 14%
5%
0%
Très bons Bons Moyen Mauvais
Résultats

Figure n° 17 : Résultats objectifs de la plaque vissée

Les résultats subjectifs et objectifs de traitement par la plaque vissée se superposent, un

seul patient avait un mauvais résultat.

- 30 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

c- Fixateur externe : 13 cas (32,5%)

c-1 Résultats subjectifs :

Nous avons retrouvé :

Tableau XII: Résultats subjectifs du fixateur externe

Résultats subjectifs : Cas Pourcentage

Très bons 4 32%
Bons 5 38%
Moyen 2 15%
Mauvais 2 15%

Résultats subjectifs du fixateur externe

40%

35%
30%
Pourcentage

25%
20% 38%
32%
15%
10% 15% 15%
5%
0%
Très bons Bons Moyen Mauvais
Résultats

Figure n° 18 : Résultats subjectifs du fixateur externe

70 % des patients avaient de très bons et de bons résultats subjectifs.

- 31 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

c-2 Résultats objectifs :

Nous avons retrouvé :

Tableau XIII :Résultats objectifs du fixateur externe

Résultats subjectifs : Cas Pourcentage

Très bons 4 31%
Bons 5 39%
Moyen 2 15%
Mauvais 2 15%

Résultats obje ctifs du fixate ur e xte rne

45%

40%

35%

30%
Pourcentage

25%
20% 31%
39%
15%

10%
15% 15%
5%

0%
Très bons Bons Moyen Mauvais
Résultats

Figure n° 19 : Résultats objectifs du fixateur externe

Pas de différence significative des résultas subjectifs et objectifs concernant le Fixateur

externe.

d- Embrochage styloidien : 3cas ( 7,5 %)

d-1 Résultats subjectifs :

Très bons : 1 cas

Bons : 2 cas

Moyens : 0 cas

Mauvais : 0 cas

- 32 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

d-2 Résultats objectifs :

Très bons : 1cas

Bons : 1cas

Moyens : 1 cas

Mauvais : 0 cas

e- Vissage : 2 cas ( 5%) :

e-1 Résultats subjectifs :

Très bons : 0 cas

Bons : 1 cas

Moyens : 1 cas

Mauvais : 0 cas

e-2 Résultats objectifs :

Très bons : 0 cas

Bons : 1cas

Moyen : 1 cas

Mauvais : 0 cas

3.2. Résultats anatomiques :

Pour apprécier la qualité de la réduction initiale, nous avons classé les mesures des

quatre index radiographiques déjà cités en 3 catégories :

hypo- réduction ,normo- réduction ,hyper- réduction.

- 33 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

a- Embrochage de Kapandji (15%) :

Tableau XIV: Résultats postopératoires de l’embrochage de Kapandji

Index radiologique Hyper réduction Hypo réduction Normo- réduction

BF 0 2 13
IRU 0 3 12
TE 0 0 15
BS 0 0 15

Tableau XV : Résultats lors du dernier recul

Index radiologique Hyper –réduction Hypo –réduction Normo- réduction

BF 0 2 13
IRU 0 6 9
TE 0 0 15
BS 0 3 12

™ IRU :

- sur les radiographies initiales, on note 3 cas d’hypo réduction.

- l’évolution a été marquée avec une perte de réduction dans 3 cas par impaction

epiphysaire secondaire.

™ Bascule frontale :

On note 2 cas d’hyporéduction initiale qui ne sont pas corrigés après consolidation

™ Bascule sagittale :

On note 3 cas de bascule postérieure de la glène radiale lors du dernier recul

b- ostéosynthèse interne par plaque vissée : 7 cas

Tableau XVI : Résultats postopératoires de la plaque vissée

Index radiologique Hyper réduction Hypo réduction Normo- réduction

BF 0 0 7
IRU 0 1 6
TE 0 0 0
BS 0 1 6

- 34 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Tableau XVII : Résultats au dernier recul de la plaque vissée

Index radiologique Hyper réduction Hypo réduction Normo- réduction

BF 0 0 7
IRU 0 1 6
TE 0 0 0
BS 0 1 6

On note 2 cas d’hypo- réduction initiale affectant les paramètres IRU et BS qui persiste

lors du dernier recul.

c-Fixateur externe : 13 cas

Tableau XVIII : Résultats post opératoire du fixateur externe

Index radiologique Hyper réduction Hypo réduction Normo- réduction

BF 0 0 13
IRU 1 0 12
TE 0 0 13
BS 0 0 13

Tableau XIX : Résultats au dernier recul du fixateur externe

Index radiologique Hyper réduction Hypo réduction Normo- réduction

BF 0 0 13
IRU 1 0 12
TE 0 0 13
BS 0 0 13

Sur les radiographies postopératoires, on note 1cas d’hyper réduction de l’IRU que l’on

retrouve lors du contrôl au dernier recul

- 35 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4. Résultats globaux et étude comparative des résultats :

4.1. Résultats globaux :

Résultats Globaux
N om bre de cas

14
12
10
8
6
4
2 Nombres des cas
0
Très Bons Moyens Mauvais
bons
Résultats

Figure n° 20 : Résultats globaux des F.A.E.I.R.

Les résultats utiles ont été jugés très bon et bons dans 65% des cas .

- 36 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4.2. Résultats en fonction de l’âge (figure n° 21)

Résultats en fonction de l'âge

n o m b r e d ca s

20

15

10

5 18-50

0 51-70
Très bon Bon moyen Mauvais Résultats
utiles
Type de résultats

Figure n° 21 : Résultats des F.A.E.I.R en fonction de l’age

Parmi les 25 patients âgés de 18 à 50 ans, 15 patient soit 60 % présentaient des résultats

utiles.

Pour les 15 patients âgés de plus de 50 ans, nous avons relevé 40% de résultats utiles.

- 37 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4.3. Résultats en fonction du délai (figure n°22 ) :

Résultats en fonction du délai

25
nombre de cas

20

15

10
<24H
5 >24H

0
Très bon Bon Moyen Mauvais Résultats
utiles résultats

Figure n° 22 : Résultats des F.A.E.I.R. en fonction du délai

Parmi les 27 malades traités le même jour, on a eu 24 cas de résultats utiles soit 89 %.

Parmi les 13 malades traités au-delà de 24 heures, 77 % avaient des résultats utiles.

4.4 Résultats selon le type de lésion anatomopathologique :

Selon la classification de CASTAING (4) reprise par GRUMILLIER (12) que nous avons

adoptée, nous avons eu des résultats qui sont mentionnés dans le tableau XI

- 38 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Tableau XX: Résultats des F.A.E.I.R. en fonction de type anatomopathologique

Type de fracture Très bon Bon Moyen Mauvais

Fr . articulaire simple :
- Fr .marginal ant
4 1 0 0
simple
- [Link]éene externe 3 2 0 0
Total : 7 3 0 0
[Link]
complexe :

- Marginale ant
1 3 2 1
complexe
- [Link] T frontal 0 3 1 2
- Fr en t sagittal 1 2 1 1
- communitive 2 2 3 1
- Fragment postéro
1 1 2 0
interne
Total : 5 11 9 5

Résultats selon le type de lésion

anatomopathologique
16
14 Fr. Articulaire Simple
nombre de cas

12 Fr. Articulaire Complexe

10
8
6
4
2
0
Résultats
Ré Ma en
n

s
ts s
ile
bo

Bo

lt a ai
oy

su uv

ut
ès

M
Tr

Figure n° 23 : Résultats des F.A.E.I.R. en fonction du type anatomopathologique

- 39 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

4.5. Résultats en fonction du type de traitement :

Tableau XXI : Résultats en fonction du type de traitement

Méthode thérapeutique Nombre de cas Résultats utiles(%)

Embrochage de kapandji 15 73
Plaque vissée en T 7 58
Fixateur externe 13 70
Vissage 2 50
Embrochage styloidien 2 50

On note le plus grand pourcentage des résultats utiles pour les patients traités par

embrochage de Kapandji alors que le vissage et l’embrochage styloidien ont donné le plus

faible pourcentage de très bons et bons résultats ( Figure n°24).

Résultats selon le type d’ostéosynthèse Embrochage de kapandji

Plaque vissée en T
nombre de cas

12 Fixateur externe

Vissage
10 Embrochage Styloidien

0
Très bon Bon Moyen Mauvais Résultats utiles
Résultats

Figure n° 24 : Résultats en fonction du type du traitement

- 40 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- 41 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i g u r e n ° 2 5 : Radiographie de face du poignet montrant une fracture articulaire de

type « cunéene externe » de l’ E.I.R selon CATAING(4) et GRUMILLIER (12)

Figure n° 26: radiographie de face et du profil et du 3 /4

montrant une fracture articulaire en T frontal

- 42 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i gu re n ° 27 : R ad iog ra ph ie de fac e de p o ig ne t d ro i t mon tran t un e frac tu re

articulaire de type « T frontal » de l’E. I.R se lo n CA ST A I NG (4 ) e t GRUM I LL IER
(12)

F i gu re n ° 28 : R ad iog ra ph ie de fac e du p o ig ne t mon tran t une frac tu re a rticu la ire

de type « T à trait sagittal» s el o n C A S T AI N G e t G R U M I LL IE R

- 43 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i gu re n ° 29 : R ad iog ra ph ie de fac e du p o ig ne t d ro i t mon tran t un e frac tu re

articulaire de type «co mmunitive » d e l ’ E . I . R s e lon C AS T A I NG( 4 ) e t
GR UM IL L IE R (12 ) as soc i é à u n e fra c tu r e de l ’e x t r ém i té in f é r ieu re de l’u ln a t r a i t ée
p a r u n f i xa t e u r e x ter n e

- 44 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 30 : Radiographie de face et de profil du poignet montrant une fracture marginale

complexe traitée par plaque vissée

Figure n° 31 : Fracture en T frontal traitée chez une patiente âgée de 45 ans traitée par plaque

vissée

- 45 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i gu re n °32 :
R a diog ra ph ie d e face e t de p ro fil du p oig ne t d’une frac tu re a rticu la ire d e ty pe
c o mmun i t iv e t r a i té e p a r u n f ix a t e u r e x te r n e .

Figure n° 33 : Traitement par fixateur externe d’une fracture communitive

- 46 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i gu re n °3 4 : R ad io g r a ph i e de f ac e e t p r o f i l du p o ig n e t mon t r an t u n e f r ac tu r e
co mmun i tive de l’E . I. R se lo n CA ST A I NG (4 ) et GRUMILLIER (12 ) traité par un
fixateur externe.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 35: radiographie de face et de profil après ablation du fixateur externe et

consolidation à un recul de 6 mois.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

F i gu re n ° 36 : R a d iog r a ph i e de f ac e e t d e p ro f i l g a uch e mon t r an t une f r ac tu r e

articulaire de type « T sagittal » de l’ E .I .R se lo n C A ST A I NG et GRUM I LLI E R .

Figure n° 37: Radiographie de face et de profil d’une fracture en T sagittal

traité par plaque vissée

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 38 : Radiographie de face du poignet montrant une fracture articulaire de type

« cunéenne externe de l’E.I.R selon CASTAING et GRUMILLIER.

Figure n ° 39 : Radiographie de face du poignet en post opératoire d’une fracture articulaire type

« cunéenne externe » traitée par vissage.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 40 : Radiographie de face et de profil en postopératoire

d’embrochage de Kapandji par 2 broches.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

I. Epidémiologie :

1. Fréquence :

Les fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius sont des fractures

fréquentes,

Les tableaux si dessous présentent leur fréquence selon les différentes séries.

Tableau XXII : Fréquence des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius

Auteurs Fréquence des F.E.I.R %

MATHOULIN (6) 25 des fractures de l’E.I.R
KNIRCK ,JUPITTER(7) 45 des fractures de l’E.I.R
MELONE(8) 87 des fractures de l’E.I.R
Notre série 31,5 des fractures de l’E I R

Tableau XXIII : Fréquence des fractures de l’extrémité inférieure du radius

Auteurs Fréquence de F.E.I .R

MANSA T(1) 4-5% de lésions traumatiques en général
NONNENMACHER(2) 2% de la traumatologie général
ALFRAM(3) 2 /3 des fractures des deux os de l’avant bras
CASTAIANG (4) 4% des accidents de travail
LECESTRE (5) 47%des traumatismes du membre supérieur

Il faut noter que plus les séries rapportées sont récentes, plus la proportion des fractures

articulaires croit, ceci pour 2 raisons :

- l’accroissement du nombre de traumatisme a haute vélocité.

- il faut souligner l’intérêt de la TDM afin de détecter des refonds articulaires, un

grand nombre des fractures articulaires passant inaperçus lors d’un bilan

radiographique standard.

En ce qui concerne notre série, elle ne peut prétendre la réalité de cette fréquence, vue

qu’elle est limitée aux malades traités chirurgicalement

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2. Corrélation âge- sexe :

DESMANET (9), LECESTRE (5), rapportent une prédominance féminine chez les sujet âgés.

Dans notre étude, le sexe féminin représentait 72,5%. Des patients dépassant 50 ans.

L’ostéoporose plus marquée chez les femmes ménopausées pourrait expliquer ces

résultats.

La prédominance d’atteinte du sexe masculin chez les patients jeunes peut être

expliquée par la fréquence des accidents de haute vélocité.

3. Etiologie :

Comme le soulignent certains auteurs (9, 14,21), la chute simple était la cause la plus

fréquente chez les femmes âgées.

4. Coté atteint :

Nous avons noté la fréquence de l’atteinte du côté gauche (67,5%) par rapport au côté

droit (32,5%) qui peut s’expliquer par le réflexe qu’ont les patients d’exposer la main gauche

pour protéger la main droite.

Ce qui concorde avec la littérature (13, 73, 56,78)

5. le mécanisme :

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer le mécanisme de la fracture.

5.1- theorie de l’écrasement –tassement :

Elle fut défendu pour la première fois par GOYNAUD, NELATON, DUPUYTREN (79)

Mais c’est DESTOT (10) qui mit en relief l’importance des lésions par le tassement et par

l’écrasement, pour lui le poignet est une enclume sur laquelle s’écrase le radius

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

5.2. Théorie de Lewis (11):

Selon LEWIS (11), le radius est considéré comme une poutre en console ( figure n° 41).

Mais toutes les théories soulignent l’importance des forces de compression et la perte de

substance osseuse qui en résulte au niveau de la corticale postérieure, en particulier chez les

sujets âgés et ostéo-porotiques .

La chute se faisant sur le poignet en extension, il s’y associe toujours une pronation

(chute en avant) ou une supination (chute en arrière) de même qu’une inclinaison généralement

radiale.

L’obliquité de l’axe de l’avant bras par rapport au sol rend compte de diversité des

fractures et conditionne le déplacement dans le plan antéropostérieur et transversal.

Le mécanisme le plus retrouvé dans notre série est la chute sur la main en hyper

extension dans 65% des cas.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 41 : Mécanisme des F.E.I.R. selon LEWIS

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

II. Etude anatomopathologique :

1. classification radiologique :

Il existe plusieurs classifications des fractures de l’extrémité distale du radius, et

spécialement notre sujet d’étude, les sous groupe correspondant aux fractures articulaires, elles

sont toutes basées sur l’analyse des radiographies du poignet de face et de profil.

Nous avons utilisé pour cette étude la classification de CASTAING (4) qui fut reprise et

complété par GRUMILLIER (12) vu sa simplicité et sa corrélation anatomo-thérapeutique.

1.1 fracture par compression extension :

Associant un trait métaphysaire et des refends articulaires plus ou moins complexes<.

a- fracture à fragment postéro interne :

Appelée aussi fracture potentielle de CASTAING (4) qui considère comme fracture

élémentaire d’où devient toutes les fractures par compression extension.

b- Fracture articulaire complexe :

Fréquente, elle comporte généralement quatre fragments principaux :

- trait métaphysaire sépare la diaphyse du massif articulaire.

- le massif articulaire présente trois principaux fragments :cunéen ,lunarien

antérieur et postérieur.

Les éléments permettant de caractériser ces lésions sont :

L’écart inter fragmentaire :

Il détermine la visibilité du trait sur le cliché radiographique lorsqu’il est net :

™ Sur le cliché de face, il siège entre le fragment cunéen et la fragment interne lunarien,

c’est la fracture en T sagittal.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

™ Sur le cliché de profil, il siège à l’union des deux tiers antérieurs et du tiers

postérieur .il correspond au refond du fragment interne lunarien : c’est la fracture en

T frontal

™ Sur le cliché de face et de profil, c’est la classique fracture en croix.

La dénivellation en marche d’escalier au niveau de la surface articulaire :

Elle résulte d’une impaction ou du tassement non uniforme de l’os spongieux.

c- Fracture partielle :

Il s’agit essentiellement de fracture cunéenne externe qui résulte de l’impaction du

scaphoïde sur le radius.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

1.2. fracture de type compression flexion

a- fracture marginale antérieure simple ou margino-cunéenne : (figure n°42)

Figure n° 42 : schématisation des 4 types topographiques lésionnels :

Type A : fracture marginale antérieure totale type B : fracture séparation marginale antérieure type
C : fracture marginale antéro-externe isolée type D : fracture marginale antéro-interne isolée

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

b- fracture articulaire complexe :

C’est la fracture marginale complexe, il s’agit d une fracture bi marginale comportant une

séparation du fragment épiphysaire en deux fragments principaux :

- antérieure volumineux qui présente généralement une impaction et déplacement

important.

- postérieur plus réduit et peu déplacé.

[Link]- éclatement :

Appelées également fractures étoilées de DUPUYTREN ou fracture en soufflet de

DESTOT(10).Il existe plus de quatre fragments avec des traits de refond qui échappent à toute

description anatomopathologique.

2. Autres classifications :

2.1Classification de l’ AO : (figure n°43)

Établie par Muller et Nazarien (30), elle comporte 27 sous groupes classés selon une

échelle de gravité.

Trois groupes sont nommés par lettre A, B,ou C selon que la fracture est extra articulaire

ou articulaire partielle ou complète,suivie par chiffre qui caractérise le siége du trait de fracture

allant du simple au plus complexe

Cette classification est très précise pour l’analyse des dossiers radio cliniques mais facile

à utiliser au quotidien.

Les auteurs font volontairement abstraction du terme communition et préfèrent parler de

fracture simple,pluri fragmentaire ou impactée.

La classification A.O individualise bien chaque cas de figure et situe précisément le siége

des traits de fracture avec tout l’intérêt pour les décisions thérapeutiques.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 43 : Classification d’ AO des F.A.E.I.R

2.2. Classification de Melone (8) : (figure n°44)

Elle s’adresse uniquement aux fractures articulaires du radius distal.

MELONE(8),après étude anatomique du poignet et observation d’une grande série de

fracture ,distingue quatre fragments principaux qu’il retrouve de manière assez constante :

- la diaphyse radiale.

- la styloïde radiale.

- la fragment dorso-médiale

- le fragment antéro-médiale

Selon l’auteur les deux fragments médiaux forment le « complexe médial »qui joue un

rôle de pivot au sein des deux articulations du radius distal

Le déplacement de ce complexe médial détermine la classification de Melone

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

a. Type I : fracture non déplacée, non comminutive et stable.

b. type II : fracture instable à déplacement antérieur ou postérieur du

complexe médial selon le sens de l’impaction du semi-lunaire sur l’auvent

radial. Ce sont les « die pinch fractures »

c. type III : c’est un type II à déplacement postérieur avec esquille

métaphysaire

Palmaire du radius mettent en péril les structures noble en regard.

Ce sont « skip fractures »

d. type IV : le complexe médial se dissocie avec rotation des fragments.

Figure n° 44 : Classification de Mélone des fractures articulaires de l’EIR

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2.3. Classification M.E.C :

Cette classification proposée par LAULAN(44) est dénommée ainsi car elle s’intéresse à la

fois à la métaphyse, à l’épiphyse et à l’ulna, en analysant indépendamment chacun de ces trois

paramètres, lui attribuant un indice de gravité croissante prenant compte de l’élément pronostic

fondamental du paramètre concerné.

Le paramètre « M » analyse la morphologie du trait métaphysaire, l’indice de gravité varie

en fonction de l’étendue de la communition corticale .Cela va de M0 ou il y’a pas de trait

métaphysaire à M4 quand la communition corticale est circonférentielle.

Le paramètre « E » lui analyse la composante épiphysaire, c'est-à-dire la présence de

traits articulaires et leurs déplacements le facteur pronostique essentiel est le déplacement alors

que le nombre de fragments global n’a pas d’intérêt, il est classé E0 quand il n’y a pas de trait

articulaire à E4 quand il existe un enfoncement étendu de toute la surface articulaire.

Le paramètre « C » enfin analyse les caractéristiques du trait ulnaire en précisant sa

localisation.

Cette classification a pour ambition d’être un outil de travail du fait de son intérêt d’une

part, dans le diagnostic par sa bonne vision de la lésion de chaque composant, d’autre part,

dans le choix thérapeutique par sa bonne analyse de la gravité globale de la fracture.

3. lésions associées :

3.1. Lésions osseuses

Les lésions associées comprennent essentiellement les fractures de la styloïde ulnaire,

témoins de la traction sur le ligament triangulaire (78)

Comme nous venons de noter, ce sont des lésions fréquentes puisqu’on les relève dans

5 cas (12,5%).

Cette fracture n’a nécessite aucun geste complémentaire dans notre série malgré la

fréquence des séquelles imputables au secteur ulnaire dans le cadre de fracture du poignet.

SAFFAR (19) DUPARC VALTIN (20) notent que seule la désinsertion du ligament triangulaire peut

- 63 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

être affirmée lors des arrachements de la styloïde ulnaire ,sachant que l’intégrité ligamentaire

reste vraisemblable lorsqu’un fragment interne du radius a gardé des rapports anatomiques

normaux avec l’extrémité inférieure du cubitus .

BOWERS (21), qui a établi une classification des lésions de l’articulation radio-ulanire

inférieure, insiste sur la nécessité d’évaluer les fractures du poignet , l’atteinte du secteur ulnaire

indépendamment du secteur radial ,et il distingue les déplacements minimes de la styloïde

ulnaire des déplacements modérés ou sévères,ces derniers comportent pour lui, des dégâts

constants du complexe fibreux triangulaire et doivent être considérés comme des avulsions des

ligaments de la partie distale du radius.

Pour FONTES (22) une analyse systématique des lésions potentielles du versant ulnaire

,est indispensable que celle du versant radial, en matière de fracture du poignet ,puisqu’elles

pourront mettre en danger la stabilité du poignet et une fixation de la styloïde ulnaire est

préconisée avec recherche des lésions ligamentaires.

3.2. Lésions ligamentaires :

LEWIS(11) a démontré expérimentalement que lors d’ une chute en hyper extension du

poignet s’observait un double phénomène de compression ,voir un tassement postérieur du

radius et d’étirement des structures ligamentaires antérieures qui finissaient par se rompre.

Plus récemment SAFFAR (19) a insisté sur l’unicité du mécanisme des fractures

cunéennes externes ou stylioidiennes radiales et la rupture associée du ligament interosseux

scapho-lunaire . Mais l’intérêt pour déstabilisation ligamentaire du carpe n’est pas récent et

l’étude de leurs éventuelles associations aux fractures radiales n’était étayée que dans de rares

travaux rétrospectifs.

GEISSLER et FERNANDEZ (23) ont essayé de quantifier le déplacement de l’extrémité

distale du radius susceptible d’engendrer des lésions ligamentaires de la radio ulnaire distale,ils

concluent qu’une bascule dorsale de 28°, une translation dorsale de 5,8 mm ou un

raccourcissement de 2,7 mm sont le maximum tolérable pour le ligament triangulaire qui se

rompt au-delà.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

RICARDS (42) a trouvé dans sa série plus 53% des cas d’atteinte du complexe

triangulaire diagnostiquées par arthroscopie et 21% d’atteinte du ligament scapho-lunaire .

FONTES (22) avait pratiqué des arthrographies systématiques per- opératoires des

fractures distales du radius, il a trouvé sur 58 fractures distales du radius, dont 21 cas soit 37%

étaient fractures articulaires :

¾ 39 lésions du complexe triangulaire

- 25 lésions intra carpiennes diversement associées :

- 12 atteintes du ligament luno-pyramaidale

- 9 atteintes du ligament scapho-lubaire .

- 4 lésions peri-lunaires.

De là il s’est avèré que le complexe triangulaire était lésé dans 2 cas sur 3 , et en

particulier dont le type cunéen externe , source fréquente de lésions scapho-lunaire dont

dépend ce mauvais pronostic évolutif.(29)

Pour notre série, les lésions ligamentaires n’ont pu être appréciées vu qu’aucun malade

n’a bénéficié d’arthrographie, ni arthroscanner, ni d’examen arthroscopie.

3.3. Lésions vasculo-nerveuses, tendineuses et cutanées :

Les lésions primitives du nerf médian ont été signalées depuis 1937 par DESTOT (10).

CHAISE et FRIOL (28) insistent sur la distinction entre syndrome du canal carpien post-

fracturaire et les syndromes contusifs du nerf médian qui surviennent au moment du

traumatisme et qui se manifestent par des douleurs et paresthésies permanentes sans

hyperpression canalaire .

Et selon CHAISE, ROGER (36), il n’existe aucune indication en urgence à la neurolyse et

bien rarement en secondaire.

Fernandez (37) a trouvé que 8à 10 heures d’ischémie provoquent un oedeme endoneural

avec un faible rétablissement nerveux, .Ainsi toute douleur sévère du poignet après traumatisme

ou une diminution de la sensibilité doit faire suspecter l’atteinte du nerf médian car si la lésion

passe inaperçue, il peut se constituer un dysfonctionnement chronique du nerf médian.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Dans notre série nous avons trouvé une paresthésie de la face dorsale de la main rentrant

dans le cadre de syndrome d’irritation de la branche sensitive du nerf radial chez par 3

patients.(7,5%)

La tendinite du long extenseur du pouce est certainement la plus fréquente des

tendinites post-fracturaire du poignet. Elle se situe au niveau du tubercule le lister qui une zone

de fragilité vasculaire pour l’appareil tendineux. Cette tendinite est malheureusement reconnue

dans la majorité des cas au stade de rupture tendineuse ou le diagnostic est alors facile à poser

devant la perte de l’extension active de la deuxième phalange, associée à une perte de la

rétroposition du pouce (27)

L’ouverture cutanée était notée dans 3 cas de type I dans 2 cas et de type II, et dans un

cas par similitude à la classification du CAUCHOIX et DUPARC (20).

L’ouverture cutanée est témoin d’un choc direct ou d’un traumatisme violent, c’est

Une urgence chirurgicale vu le risque d’infection (parage + antibiothérapie et

stabilisation par fixateur externe)

II. Diagnostic :

1. Examen clinique :

La symptomatologie est en règle démonstrative, faite de douleurs et d’impotence

fonctionnelle et de déformation, parfois fruste, elle peut prendre le masque d’une entorse simple

du poignet (74).

™ Dans les fractures de type compression extension :

Le poignet est globuleux, cylindrique et de face, on note une déformation en baïonnette

par translation latérale externe du fragment inférieure et déviation en valgus de l’axe de la main.

De profil, la déformation est typique en « dos de fourchette » avec saillie postérieure du

fragment épiphysaire.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

La palpation du foyer de fracture réveille une douleur exquise et révèle une ascension de

la styloïde radiale avec horizontalisation de la ligne bistyloidienne (signe de laugier ) parfois des

tendons des radiaux apparaissent soulevés par chevalet par le fragment épiphysaire (signe de

Velpeau) (74).

™ Dans les fractures de type compression flexion :

La déformation se fait en sens inverse, elle est dite en « ventre de fourchette »

Il faut insister sur la palpation élective des différentes structures osseuses, ligamentaires

et tendineuses du poignet, pour ne pas méconnaître une lésion associée (74).

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

A : Déformation en dos de fourchette chez un patient âgé de 28 ans suite à AVP .

B : Inclinaison radiale chez le même patient suite à AVP

Figure n° 45 : A,B : l’aspect clinique des fractures articulaires de l’extrémité distale du radius

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2. Examens para cliniques :

Les examens de première intention sont les clichés de face et de profil complétés parfois

par des incidences obliques et particulier ment, le cliché de 3/4 radial pour faire une bonne

analyse des lésions au niveau du massif épiphysaire et pour rechercher un fragment postero-

interne.

Les clichés en traction réalisés lors de la même anesthésie avant le traitement permettent

une analyse meilleure des lésions (14)

KNIRK et JUPITTER (7) soulignent l’importance de l’évaluation exacte de l’in congruence

articulaire, avec recours au besoin à des tomographies frontales et sagittales.

MATHOULIN (15) propose le recours à la tomodensitométrie pour les fragments difficiles

à analyser.

Selon MATHOULIN (6) , HARDY et DUMONTRIER(47) l’arthroscopie per opératoire a un

intérêt certain pour le contrôle de la réduction anatomique, aussi pour la recherche de lésions

associées, ainsi, on a jugé nécessaire de développer un sous-chapitre sur cette nouvelle

alternative dont l’intérêt est double, d’une part diagnostique et d’autre part thérapeutique lors

des F.A.E.I.R.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 46: Radiographie de face du poignet se réalise coude fléchi à 90°

et main à plat (paume plaque)

Figure n° 47 : Le profil est réalisé rayon vertical main en pronosupination neutre.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 48 : une radiographie de 3/4 chez un patient âgé de 28 ans suite à un AVP

Arthroscopie :

Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale à l’aide d’un

arthroscope de 2,7mm de diamètre et de 10 cm de long.

Les voies d’abords sont (3-4,4-5,6U) :

La voie 3-4 est située entre le long extenseur du pouce et l’extenseur commun,cette voie

permet une très bonne visualisation de la partie radiale de l’articulation radio carpienne .la

structure d’emblée visualise à ce niveau ,est le ligament interosseux scapho-lunaire.

La voie 4-5 située entre l’extenseur commun et l’extenseur propre du 5éme qui est le

plus souvent d’abord instrumental.

L’abord 6U situé en dedans du tendon de l’extenseur ulnarien du carpe est utilisé pour

drainage de l’articulation radio carpienne.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un garrot pneumatique,une traction est

appliquée sur l’avant bras,coude fléchi à 90°,cette traction est appliquée sur les 2 éme,3éme,et

4éme doigts.

Plusieurs auteurs clarte. j et Cognet, Mathouline ( 53 ,67) ont conclu suite à l’analyse de

leur série, que l’arhtroscopie diagnostique et thérapeutique des F.A.E.I.R reste supérieure aux

techniques à ciel.

IV. Traitement :

1. But du traitement :

Le traitement chirurgical doit atteindre plusieurs buts qui ne sont pas toujours facilement

compatibles Il faut :

- Rétablir l’architecture globale des deux os par la congruence articulaire radio

carpienne et radio- ulnaire inférieure

- Favoriser la cicatrisation d’éventuelle lésions ligamentaires associées

- Préconiser cette reconstruction dans le temps pour éviter les déplacements

secondaires et aussi assurer une ostéosynthèse stable permettant une mobilisation

précoce.

2. Méthodes thérapeutiques

Le traitement des F.A.E.I.R. reste controversé, la multiplicité des techniques employées

rend compte des difficultés rencontrées et laisse entendre qu’aucune ne représente un

traitement univoque et parfait.

En gros, elles peuvent faire appel aux broches, aux plaques vissées, aux vissages isolés

ou aux fixateurs externes.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2.1. L’embrochage intra focal (fig 12)

Développé par kapandji (26) en 1973, cette technique prend le contre-pied des notions

classiques et part de la constations que les brochages directs n’empêchent pas les

déplacements secondaires et nécessitent un plâtre, ce qui fait perdre un des avantages de

l’ostéosynthèse à savoir la rééducation immédiate.

Le principe consiste à introduire des broches dont le diamètre 20/10 de mm directement

dans le foyer de la fracture à 45° et les planter dans la corticale opposée, la broche joue alors un

rôle de butée empêchant tout déplacement secondaire et permettant dés lors insertion une

revalidation immédiate

Figure n° 49 : principe de base de la technique d’embrochage intra focal de kapandji

A : passage de la ou des broches latérales après réduction dans le foyer et bascule de 45° puis
charge dans la corticale médiale.
B : passage de la ou des broches latérales après réduction dans le foyer et bascule de 45° puis charge
dans la corticale antérieure

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Néanmoins ce type d’embrochage présente aussi des inconvénients :

¾ un grand jeu de broches intra focales lors de la communication importante du foyer

¾ risque de migration interne ou externe de la broche.

Aussi devant ces inconvénients, la technique a évolué dans le temps :

- après la première phase ou l’on utilise deux broches de Kirchner, une externe et

postérieure. L’auteur a préconisé l’utilisation de trois broches afin de contrôler

l’éventuel 3éme fragment postéro interne et renforcer ainsi la stabilité.

Au départ les broches étaient lisses et pouvaient migrer au travers de l’os, par la suite,

elles ont été remplacées par des broches filetées seulement à leur pointe et munies d’un

capuchon. Ces perfectionnements visaient d’empêcher les migrations et de protéger surtout les

tendons vulnérables, mais devant l’usage aléatoire de ces capuchons, et la difficulté parfois de

dévisser les broches. KAPANDJI a proposé un nouveau matériel appelé « broches d’Arum » en

raison de sa ressemblance avec la corolle de la fleur d’Arum . Il permet d’éviter tous ces

inconvénients et en outre obtenir un effet « hyper réduction »

La technique est maintenant bien codifiée :

¾ usage de broche filetée de 22/10 éme

¾ bouchon spécial vissé appelé « Arum » pour éviter de léser les structures nobles et

assurer une hyper réduction.

¾ Abords dorsal et éventuellement palmaire, généralement trois, parfois cinq.

Dans notre série, l’embrochage de KAPANDJI a été utilisé dans 15 cas (37,5%),dont 9 cas

par 2 broches de KIRCHNER et 6 cas par 3 broches de KIRCHNER .

- 74 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2.2. Plaques vissées :

a- Ostéosynthèse par plaque vissée antérieure :

L’ostéosynthèse par plaque antérieure est parfaitement adaptée aux fractures marginales

antérieures et aux fractures à déplacement antérieur et généralement, il existe plusieurs

modèles plus au moins rigides.

La stabilisation par effet console est le principal avantage, l’inconvénient théorique est le

ruginage du muscle carré pronateur.

D’abords par voie de henry est sans risque si on respecte le repère classique qui est le

bord externe du fléchisseur carpi radialis,le canal carpien est ouvert pour éviter toute

compression secondaire.

La taille de la plaque est choisie en fonction de la hauteur du trait proximal , le vissage

est limité à la zone métaphysaire pure si la communition epiphysaire ne permet pas d’obtenir

une prise suffisante des vis distales.

Au besoin, en cas de fragment styloidien radial associé, un brochage complémentaire

peut être utilisé ( 24). Dans notre série, une broche intra focale complémentaire a été utilisée

dans 2 cas et une vis complémentaire dans 1 cas.

dans notre série, la plaque vissée a été utilisé dans 7 cas (17,5%) et dans tous les cas , le

foyer de fracture a été abordé par un abord antérieur et ce foyer a subi une contention directe

par une plaque console en « T ».

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n ° 50 : voie d’abords antérieure

A-. Dissection sous-cutanée de la branche sensitive cutanée palmaire du nerf médian. 1. Long
palmaire ; [Link] palmaire cutanée du nerf médian ; 3. Tendon du flechisseur carpiradialis
B- Incision et visualisation des rapports : 1- nerf médian, 2- bronche cutanée du nerf médian 3-
voie d’abords en regard du tendon de fléchisseur radial du carpe 4- muscle et tendon de
fléchisseur radial du carpe .
C- Incision et désinsertion du carré pronator quadratus

- 76 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

A B

Figure n° 51 : Technique de pose de la plaque antérieure vissée

A- réduction et stabilisation provisoire par broche

B- vissage progressif diaphysaire puis epiphysaire
C- vissage avec ou sans verrouillage.

b- Ostéosynthèse par plaque postérieure :

Compte tenu des bons résultats obtenus par l’ostéosynthèse par la plaque antérieure

dans la plupart des fractures par compresion- extension, plusieurs auteurs dont VICHARD et

GESENWAY(59) ont essayé d’appliquer le même principe thérapeutique aux fractures à

déplacement postérieur qu’ils abordent et fixent par voie dorsale.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Le principal inconvénient est la présence de compartiments ostéofibreux des extenseurs

et le ligament annulaire difficiles à respecter, qui expose à un phénomène de corde d’arc des

tendons lors de l’extension du poignet.(44)

c- Ostéosynthèse par double plaque (dite en sandwich )

Proposée en particulier par GERARD (32), cette technique extensive permet une bonne

réduction des lésions mais exposerait à la dévascularisation osseuse sous jacente en cas de

fractures complexes multi fragmentaires et à la nécessité d’ablation du matériel surtout en

postérieur au contact des extenseurs.(32,102) .

En général les F.E.I.R. peuvent être stabilisées par des ostéosynthèse enrichies par

l’apparition des implants de type « profil bas» ces techniques donnent des résultats favorables

dans la majorité des cas.

Pourtant il existe des situations ou il est difficile de rétablir les axes extra articulaires et

la congruence articulaire par seule voie d’abords en raison de plusieurs problèmes :

1- deux corticales multifragmmentaires donc instables telles qu’une ostéosynthèse

unilatérale ne permet pas de traiter la zone communicative opposée.

2- destruction epiphysaire avec des petits fragments epiphysaire ne peuvent pas être

correctement embrochés ou vissés.

3- nécessité de la mise en place d’un implant dorsal volumineux pour stabiliser la zone

communitive méta +/- epiphysaire, on choisira bien sur la méthode adaptée la plus

simple visant à rétablir une solidarité suffisante pour permettre une mobilisation

précoce.(45)

- 78 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 52 : ostéosynthèse des déplacements dorsaux par des plaques postérieures

A- voie d’abord externe en soulevant tous les compartiments postérieurs

B- plaque pré moulée postérieure

d- Ostéosynthèse par plaque à vis bloquées pré moulées (LCP)

La synthèse par plaque cherche à obtenir une réduction anatomique per-opératoire et à

maintenir le temps de consolidation par le matériel adapté, elle peut être source de

complications ultérieures comme tenosynovite ou la rupture tendineuse (plaque postérieure) la

faible tenu de vis en zone métaphyso-epiphysaire aboutait fréquemment au balayage du vis

dans l’os et le déplacement secondaire de la fracture.

- 79 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Depuis quelques années, sont apparues des plaques à vis bloqué,ces plaques en

autorisant le verrouillage de la vis directement sur la plaque permettant d’obtenir un montage

extrêmement solide,les vis étant solidaires de la plaque ne peuvent balayer dans l’os mais

réalisent au contraire une console empêchant le déplacement secondaire du foyer de la fracture.

Les plaques LCP sont pré moulé et reproduisent l’anatomie du poignet, qu’il s’agisse des

plaques antérieures, postérieures ou externes. Si la fracture est bien réduite avec restitution de

l’anatomie du poignet, il ne peut y avoir d’effraction articulaire de l’une des vis. Comme le

montrent les résultats de l’étude de COGNOT J- M (96), les vis bloquées situées en zone

épiphysaire, passant au sommet de la concavité articulaire ont eu un effet d’étau sur la surface

radiale, empêchant le déplacement secondaire. L’espace situé entre ces vis et la surface

articulaire est une zone susceptible de se tasser, il est donc important de placer la plaque

suffisamment en bas sur le radius de façon à ce que les vis épiphysaires bloquées aient

réellement un effet d’étau sur la surface articulaire radiale. La stabilité angulaire assurée par les

plaques à vis bloquées suffit à elles seules d’empêcher le déplacement secondaire.

2.3. Fixateurs externes (15, 86,89) :

Le fixateur d’Hoffmann est encore le plus utilisé dans notre contexte bien que divers

modèles miniaturisés et au mieux adaptés au poignet existent actuellement ( fig 19)

Son principe repose sur le remodelage fractura ire obtenu par le laxis ligamentaire crée

par sa mise en place, cela consiste à exercer une traction continue et dosée qui ponte le foyer de

fracture, permettant de réaligner et replacer les fragments grâce aux ligaments et leurs

connexions aux parties molles.

3 fiches bi corticales de diamètres 2,0mm sont plantées dans la diaphyse distale du

radius d’une part et 2 fiches de diamètre de 2,0mm dans la 2éme métacarpien d’autre part, les

deux groupes de fiches doivent être dans le même plan oblique en arrière et en dehors.

La traction initiale de réduction est maintenue durant 3-4 semaines puis relâchée

progressivement, ce qui d’une part, stimule la formation des cals et d’autre part, diminue le

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

risque de survenue de syndrome algodystrophique favorisé par les distractions articulaires

agressives.

Au bout de 4-6 semaines le matériel peut être enlevé et remplacé par un plâtre jusqu'à

consolidation, ceci permet encore de diminuer le risque d’algodystrophie.

L’avantage essentiel de cette méthode est son efficacité pour lutter contre l’impaction

épiphysaire, ses limites sont le peu d’action sur les enfoncements articulaires centraux, les

fragments postérieurs et plus généralement sur les fragments articulaires basculés, d’où l’intérêt

de l’association des broches au fixateurs externes dans les fractures instables(fig,15)

Il reste à ajouter que la seule utilisation d’un appareillage reste insuffisante dans le

traitement des fractures complexes de l’extrémité inférieure du radius. Les travaux de bartosh

(73 ,74) ont démontré la réduction incomplète de la fracture par le seul ligamentaxis. Nos

constatations sont similaires aux résultats rapportés par bartosh(73) . Lors de l’utilisation simple

de distarcteur,le profil articulaire n’est pas parfaitement reconstitué. Or pour Krinik et jupiter (7),

un bon résultat à distance nécessite une réduction anatomique sans marche d’escalier

articulaire. Ces auteurs quantifient l’importance de la congruence articulaire, et semblent

montrer qu’un défaut de plus de 2mm au niveau du profil articulaire favorise le développement

rapide de l’arthrose. Pour corriger les imperfections du seul ligamentaxis ,krinik,jupiter(7) Szabo

(72) utilisent les broches de Kirschner pour parfaire la réduction .Alors que Leung (75) préfère

un apport osseux spongieux pour combler la perte de substance persistante après ligamentaxis.

Dans notre série le fixateur externe a été utilisé dans 13 cas (32,5%) associé à des

broches dans 3 cas.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 53 : mise en place d’un fixateur externe en distraction

pour fracture marginale complexe De l’E.I.R

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 54 : Les limites du fixateur externe radio métacarpien :

Bascule des fragments périphériques, pas d’action sur les fragments centraux

- 83 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 55 : fixateur externe, principe d’utilisation.

A : fixateur latéral en place 2 broches radiales diaphysaires et 2 broches latérales métacarpiennes

B : Position de la rotule de mobilisation déverrouillable en regard de la tête de capitatum
C : fixateur en place
D : montage epiphysaire radio-radiale de 2 broches nécessitant une pièce en T

- 84 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

2.4. vissage :

NONNENMCHER (2) cite qu’en présence d une fracture cunéeenne, l’ostéosynthèse est au

mieux réalisé par le vissage, autorisant une mobilisation précoce, pour le même auteur, la voie

d’abords est externe puis la réduction de la fracture est contrôlée sous la vue avant de réaliser le

vissage, en postopératoire si le montage est stable, une immobilisation n’est pas réalisée.

Dans notre série, le vissage a été utilisé dans 2 cas (5%) dans 2 fractures cunéenne

externes.

2.5.- greffe osseuse :

La greffe autologue est indiquée en cas de vide post-réductionnel important, soit après

rétablissement de la longueur du radius en métaphysaire, soit après relèvement d’un fragment

articulaire.,

On peut donc définir une greffe globale métaphysaire et des greffes plus localisées pour

maintenir un fragment articulaire complément d’une ostéosynthèse interne ou externe.

L’inconvénient est d’alourdir les suites immédiates (nécessite du prélèvement, ouverture

du foyer de fracture,délai de consolidation et d’incorporation )

Leur intérêt essentiel est de lutter contre l’impaction epiphysaire , en effet des

impactions secondaires et progressives sont fréquentes après ostéosynthèse isolée sur fracture

avec communition métaphysaire, si une impaction des quelques millimètres chez un sujet âgé

est le plus souvent tolérée ,il n’en ait pas de même pour une impaction plus importante chez un

sujet plus jeune (95).

Pour l’avenir, il est probable que des substituts osseux nous seront proposés comme la

pâte osseuse Norian SRStm,il s’agit encore de voie de recherche clinique dont l’efficacité et le

recul ne paraissent pas assurés( 36,81,100).

- 85 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Figure n° 56 : technique d’encastrement d’un greffon osseux (1)

avant vissage d’une plaque épiphysaire

3. Traitements associés :

3.1. Immobilisation plâtrée :

Si au début, les auteurs préconisent l’immobilisation postopératoire par attelle pour

traiter la douleur, éviter les déplacements et surtout permettre la cicatrisation des lésions

ligamentaires (75), la mobilisation précoce reste de règle pour éviter tout risque de raideur (103)

3.2. Rééducation :

Il faut insister sur l’auto rééducation par la mobilisation précoce des doigts et des autres

articulations laissées libres du membre supérieure pour éviter tout risque d’enraidissement (99) .

La rééducation du poignet proprement dite est entreprise au terme de la consolidation

pour redonner au poignet le maximum d’amplitude dans les différents mouvements.

- 86 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

3.3. Traitement des fractures ouvertes :

Véritable urgence thérapeutique nécessite un parage soigneux de la plaie, une

antibioprophylaxie,et une prophylaxie anti-tétanique et une ostéosynthèse par fixateur externe

(30).

V. complications :

Pour pouvoir apprécier au mieux la validité de ces méthodes thérapeutiques, nous avons

relevé l’ensemble des complications et séquelles survenues après leur utilisation.

1. Déplacements secondaires :

Dans notre série le déplacement secondaire a été noté dans un cas traité par

embrochage de KAPANDJI soit 2,5%

De ce fait, le traitement chirurgical ne met pas totalement à l’abri de cette

complication,ceci semble étroitement lié à l’existence d’une communition epiphyso-

métaphysaire.

Tableaux XXIV : Fréquence des déplacements secondaires dans les différentes séries

Auteurs Nombres de cas Perte de réduction (%)

FREYCHET (38) 60 17 (fixateur externe)
DE THOMASSON(35) 39 20 (KAPANDJI)
4 (plaque vissée)
KNIRK,JUPITER(7) 43 25 (KAPANDJI)
Notre série 40 2,5 KAPANDJI)

Ceci peut s’expliquer par le fait que lors de l’embrochage de KAPANDJI :

La broche qui prends appui sur la corticale postérieure ne contrôle pas la partie

antérieure du foyer de fracture qui va s’impacter à ce niveau en cas de communition. Il est de

même qu’au niveau de la partie dorsale.

- 87 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

La broche qui s’appuie sur la corticale épiphysaire et sous l’effet des contraintes va

chercher une position de stabilité et va s’appuyer sur la corticale récréant la bascule postérieure

(52).

2. Complications mécaniques :

L’absence de migration de broche dans notre série ne doit pas faire oublier ce risque.

Il semble qu’avec les améliorations récentes apportés aux méthodes thérapeutiques, ces

problèmes pourront être réduits mais le coût s’entrouvre majoré (75).

3. Complications nerveuses :

Nous avons rapporté dans notre série 3 cas (7,5%) d’irritation de la branche sensitive du

nerf radial qui ont cédé sous traitement symptomatique.

DELATTER (14) a observé sur 62 cas de fractures de l’extrémité distale du radius dont 27

cas étaient de type articulaires,1 cas de syndrome d’irritation de la branche sensitive du nerf

radial avec embrochage de KAPANDJI qui a évolué vers la régression .

Pour LECESTRE (5) , les complications nerveuses ne sont pas l’apanage de l’embrochage

intra focal.

Bien que nous n’en ayons relevé aucune, il ne faut pas oublier la compression du nerf

médian qui survient plus particulièrement au cours des fractures à déplacement antérieur.

4. Lésions tendineuses :

Les atteintes tendineuses sont classiques après les fractures du poignet, elles intéressent

essentiellement les tendons extenseurs lors du traitement par embrochage, le fléchisseurs après

plaque antérieure.

Les mécanismes de ces lésions sont multiples (92) :

- 88 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

™ L’ischémie tendineuse liée à l’hématome dans la coulisse ostéo-fireuse lors du

traumatisme.

™ Usure du tendon dans une coulisse déformée par la présence d’un cal osseux.

™ Trajet coudé sur le tubercule de lister associe au déplacement fractura ire.

Au moment de la fracture, le mouvement d’hyper extension engendre la compression de

l’épiphyse radiale par le tubercule du 3éme métacarpien peut entraîner la rupture du tendon du

long extenseur du pouce.

™ Iatrogène : surtout lors d’embrochage percutané, la tansfixtion directe est rare, mais

il s’agit surtout d’agression par le talon d’une broche coupée trop courte.

Il est probable que les progrès technologiques seront réalisés pour les capuchons

protecteurs qui n’étaient pas très fiables ainsi que pour les pinces coupantes qui idéalement

devraient laisser une coupe nette non acérée.

L’intervention du boulon « Arum » par KAPANDJI (34) est intéressante car outre le rôle

protecteur, le cône de ce bouchon permet de combler la communition et donc mieux stabiliser

la fracture .

5. Troubles trophiques :

Si les infections sur les broches se résolvent la plupart du temps par les soins locaux, les

algodystrophies influencent les résultats en retardant la reprise des activités

Pour JEUDY et OURNIER (43) c’est une complication propres aux fractures à double trait

du ¼ inférieur du radius, mais en fait,elle est multifactorielle.

VICHAR (80) conseille l’ouverture systématique du canal carpien pour éviter la survenue

des algodystrophies en libérant systématiquement le nerf médian dans le cas d’abord antérieur

de la fracture.

- 89 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

HARPER et KAPANDJI (34) voient dans l’immobilisation du poignet un élément favorisant

l’apparition d’algodystrophie, contre lesquels ils proposent de lutter par rééducation précoce des

doigts et la prono-supination

Tableau XXV : fréquence de l’algodystrophie dans les différentes séries :

Auteurs Traitements Algodystrophies (%)

SAILLANT (24) Fixateur externe 42
DETHOMASSON (35) KAPANDJI 38
Fixateur externe 18
ROUX (54) KAPANDJI 11
Fixateur externe 35
Notre série KAPANDJI 13,5
Fixateur externe 15,5

Le mécanisme du déclenchement des algodystrophies reste discuté mais l’ensemble des

auteurs font, néanmoins, intervenir la notion de dérèglement du système sympathique dont on

connaît la richesse au niveau du nerf médian dans sa traversé du poignet.

La contusion des fibres sympathiques serait un facteur étiologique directement

responsable (32).

Le traitement de ces syndromes d’algodystrophie doit être actif à la fois médicamenteux

et fonctionnel et cela dans le cadre d’un soutien psychologique prolongé.

Divers voies de recherche sont en cours d’évaluation pour prévenir cette complication.

6. les cals vicieuses :

Tous les auteurs insistent sur la nécessité de rétablir une continuité parfaite de la

corticale sous-chondrale de la gléne radiale pour éviter la « marche d’escalier » facteur

d’arthrose à plus ou moins long terme. Le rétablissement de l’anatomie prend toute son

importance, même au prix d’un abord direct par de nombreux auteurs. L’absence de réduction

du troisième fragment postéro interne est redoutable.

- 90 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

JEUDY [Link] ORNIER (43) à noté 5 % de cas de cals vicieux, dans notre série le pourcentage

des cals vicieux était de 10 % ,1 cas de fracture marginale antérieure complexe traitée par

plaque vissée antérieure et 2 cas de communitive traité par fixateur externe et 1cas de

fracture en T frontale,

7. Arthrose :

La prévalence de l’arthrose à moyen terme est élevée (12 ,83) elle est liée à la présence

d’une marche d’escalier.

Les résultats de Laulan (44) montrent aussi que la présence d’un gap,ou diastasis inter

fragmentaire, à consolidation favorise l’apparition de l’arhtrose radio-carpienne.

Toute fois, elle peut se voir aussi quand la réduction est anatomique et deux tiers des

réductions anatomiques de Laulan (45) avaient une arthrose à 9 ans de recul,elle pourrait

résulter de lésions cartilagineuses contemporaines à la fracture. quoi qu’il en soit elle est

généralement bien tolérée même à long terme(45,17,82)

VI. Résultats globaux :

Dans notre série nous avons retrouvé 65 % de résultats utiles qui se raccordent avec les

resultats des autres séries (tableau XXVI)

Tableau XXVI : Répartition des résultats globaux des F.A.E.I.R. selon la littérature

Auteurs Nombre de cas Résultats utiles (%)

ROUX (54) 78 83
JUPITER,KNIK (7) 43 61
JESSE (39) 30 64
DETHOMASSON (35) 39 77
Notre série 40 65

- 91 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

1. Influence de l’âge :

On remarque que plus le patient est jeune plus les résultats sont meilleurs, ceci est sans

doute lié au degré de l’ostéoporose plus marquée au delà de la cinquième décade.

2. Influence du délai :

Nous avons obtenu beaucoup plus de bons résultats chez les patients traités

précocement (moins de 24 heures après le traitement).Ceci peut s’expliquer probablement par

l’absence d’oedéme ou sa présence minime permettant la réduction et la contention dans de

bonnes conditions.

3. Corrélation résultats cliniques et radiologiques :

Plusieurs auteurs s’accordent à dire qu’il existe un parallélisme entre la qualité des

résultats fonctionnels et anatomiques (67,80).

KAZUKI (60) pense qu’une réduction anatomique s’impose dans tous les cas, mais qu’il

est possible de tolérer un certain nombre de déplacements secondaires dont il fixe les

limites :10° de bascule sagittale et 4 mm de l’index radio ulnaire, pour lui ces rapports n’altèrent

pas la fonction du poignet.

Selon SAFFAR (19), la radio ulnaire inférieure est la source la plus fréquente des séquelles

douloureuses sans oublier l’importance des douleurs du compartiment interne du poignet

secondaire au conflit ulno-carpien lie à l’allongement relatif de l’ulna par raccourcissement non

réduit du radius.

Cette souffrance radio ulnaire inférieure se traduit essentiellement par des douleurs en

prono-supination active et par une raideur qui touche le plus souvent la supination, elle peut

être la conséquence de trois mécanismes:

- Incongruence radio ulnaire inférieure.

- Lésions cartilagineuses primitives ou secondaires.

- 92 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- Lésions ligamentaires associées des ligaments radio-ulnaires inférieurs ou du

ligament triangulaire.

Dans notre série, la confrontation des résultats cliniques et radiologiques pour

différentes méthodes thérapeutiques montre que les résultats correspondent à un aspect

radiologique dans les limites de la normale ou qui s’en démarquent légèrement. En effet bon

nombre de cals vicieux « modérés » étaient bien tolérés cliniquement

VII. Indications thérapeutiques dans les F.A.E.I.R :

Pour NONNENMACHER (2) deux séries de paramètres interviennent dans le choix du

traitement :

La première dominante concerne les caractéristiques de la lésion,la notion de stabilité

post-réductionnelle est le facteur déterminant de l’indication thérapeutique.

La seconde recouvre les constantes liées au blessé (âge, état général, activités et besoins

socioprofessionnels), elle peut moduler l’attitude initialement envisagée, ce facteur humain doit

demeurer présent à l’esprit dans le choix judicieux de la méthode utilisée même si généralement

les indications dépendent du type anatomique de la fracture.

Pour LAULAN (44), les indications thérapeutiques doivent prendre en compte trois

paramètres :

- Le type de fracture.

- Les complications immédiates et les lésions associées

- Le terrain

Pour CANDELIER et GANZALEZ (89) les indications thérapeutiques doivent prendre en

compte de quatre paramètres :

- les traits et fragments (trois,quatre et plus)

- comminution métaphysaire (+,++,+++)

- direction du dépassement (avant, arriére, indéterminé)

- 93 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- qualité de l’os (normal,porotique,très porotique)

VIII. Quelles techniques employer dans les fractures articulaires de

l’EIR :

Le meilleur traitement est celui qui n’existe pas encore, mais dont on peut se rapprocher,

est celui qui rétablirait par les moyens les moins agressifs possibles et le plus exactement

possible, les conditions du fonctionnement articulaire, en même temps, permettrait la reprise la

plus rapide de la fonction, si possible immédiatement.

La plupart des auteurs s’orientent vers la technique la moins agressive, le brochage :

- Le brochage « classique »,styloidien « à l’ancien « est encore souvent utilisé,

mais en raison du retard fonctionnel qu’il impose , il perd du terrain devant les

types de brochage.

- Le brochage intra-focal, suivant KAPANDJI, avec des broches simples, surtout

maintenant avec des broches « Arum », qui procurent une meilleure réduction en

minimisant les risques.

Le troisième fragment postéro interne demande à être reconnu et traité spécifiquement.

La broche classique associée à la broche transversale est une solution, mais elle bloque

temporairement la prono-supination. Le brochage intra focal par sa troisième broche maintient

ce fragment en position de réduction. L’ostéosynthèse, par vis et broche de ce fragment par

abord direct,ne se conçoit que dans le cadre des fractures complexes.

Les fractures bi marginales ou en « T » peuvent faire l’objet d’une technique actuellement

proposée : ostéosynthèse par plaque antérieure, pour la fixation du fragment antérieur, associé

à un brochage du fragment ou des fragments postérieurs : c’est l’ostéosynthèse en vasque.

Les fractures en « T » sagittal devant le risque d’instabilité de ces fractures, certains

auteurs s’adressent d’emblée au fixateur externe associé au non à des broches . Ce qui

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

représente déjà un traitement lourd. On peut cependant contrôler le déplacement de ces

fragments par le brochage intra-focal avec broche « Arum »

Les fractures cunéennes externes peuvent être fixées par une vis un brochage classique

ou deux broches intra-focale.

Soulignons d’emblée qu’il n’y a pas de traitement univoque des fractures articulaires de

l’extrémité inférieure du radius, que chacune d’entre elles doit être considérée comme cas

particulier auquel il faut savoir adapter les gestes thérapeutiques.

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- 96 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Les fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius gagnent de plus en plus en

fréquence et en importance.

Elles ne sont plus l’apanage des personnes âgées mais affectent de plus en plus d’adultes

jeunes et actifs suites à des traumatismes de haute énergie

Pour ces fractures, il faut abondonner le traitement orthopédique,et opter pour le

traitement chirurgical, et il ne faut pas hésiter dans certains cas à associer les genres

d’ostéosynthèse (plaque, broches, fixateur) sans oublier l’autogreffe.

Une bonne prise en charge ne nécessite pas obligatoirement les moyens les plus

sophistiqués, mais plutôt une bonne analyse des fractures et un choix judicieux des indications,

ce qui suppose un bilan pré thérapeutique minutieux.

Aucune méthode actuelle ne peut prétendre protéger totalement de l’algodystrophie,

seules une prise en charge rapide, une stabilisation adéquate et une mobilisation précoce

peuvent réduire cette complication et aboutir à des résultats satisfaisants.

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Faculté de médecine et de pharmacie Marrakech

Service de traumatologie A

Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du raduis

Fiche d’exploitation

Identité :

• Nom : ………………. Profession : ………

• Age :………………… Date d’entrée :……..
• Sexe :………………….. N °d’entrée : ……...
• Coté dominant : ………………….. Téléphone : …….
Adresse :……..
Antécédents :

• Médico-chirurgicaux : Autres :

Etiologies :

• Chute : A.T : Agression :

• AVP : A sport : Autres :

Mécanisme lésionnel :

• Choc direct : choc indirect : Autres :

Date d’examen :
9 Délai :
Examen clinique :
• Coté atteint : droit : G:
• Clinique :
9 Attitude du traumatisé du membre supérieur :
9 Douleur :
9 Impotence fonctionnelle :
9 Déformation :
9 Ouverture cutanée :
9 Atteinte vasculaire :
9 Atteinte nerveuse :
• Lésions associées :
9 Ostéo-articulaires : ……… traumatisme thoracique :…
9 Traumatisme crânien : ……… Autres :…….

- 99 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Etude radiologique :
-Face : -profil : -sous traction :
- :autre

Classification de casting reprise et complétée par GRUMILLIER :

Type de fracture :
T sagittal : fracture avec fragment postero-interne :
T frontal : communitive :

Traitement :
• Délai entre l’admission et la prise en charge :

• Type de traitement :

™ Médical : antalgique : AINS : Autres :……

™ Chirurgical :

1- Anesthésie :
Général : locorégionale : Autre :……
2- Voie d’abords :
Antérieure postérieure : externe
3- Matériels d’osteosynthese :

Plaque vissée en T: embrochage :

Vissage : fixateur externe :

Contrôle radiologique :
BF : BS : IRC : TE :
Immobilisation :

Type : durée :
Rééducation :
Type : durée :
Complication :
Precoce
Complication cutanée :
Infection :
Complication nerveuses :

Secondaire :

- 100 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Déplacement secondaire :
Algoneurodystrophie :
Syndrome d’irritation de la branche sensitive du radial :
Tendinite des extenseurs :
Infection :
Migration des broches :
Syndrome de volkman :
Tardive :
Cal vicieux
Pseudoarthrose
Résultats :
4- Recul :
5- Ablation du matériel :
6- Evaluation selon la cotation DE GRUMILLIER :

6 semaines 12 semaines Autres

Douleur
Mobilité
Force de préhension
Radiologie
Total

Observations :

- 101 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Annexe 2 :Classification des fractures articulaires de l’extremité distale du

radius selon Castaing (4) et Grumillier (12)

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

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Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Résumé

Notre travail concerne l’étude rétrospective de 40 cas de fractures articulaires de

l’extrémité distale du radius , traités par embrochage de KAPANDI dans 15 cas soit 37,5% ,par

plaque vissée dans 7 cas soit 17,5% ,par fixateur externe dans 13 cas soit 32,5% ,par brochage

styloidien dans 3 cas soit 7,5% et par vissage dans deux cas soit 5% ,suivi au service de

traumatologie orthopédie A à l’hôpital universitaire mohammed VI à Marrakech entre 2005 et

2009.

La moyenne d’âge de nos patients était de 42,5ans .Il existe certes, une nette

prédominance

masculine 72,5% . Le coté gauche était atteint dans 27 cas soit 67,5%. L’étiologie était

dominée par les chutes dans 50 % des cas .Le traumatisme était ouvert chez 3 patients soit

7,5%

selon la classification de CASTAING (4) reprise et complétée par GRUMILLIER(13) , nous avons

noté :

- 10 cas de fractures articulaires simples.

- 30 cas de fractures articulaires complexes.

L’anesthésie était générale dans 67,5%, alors que l’anesthésie locorégionale a été dans

32,5%

L’immobilisation par attelle plâtrée était systématique chez tous les patients opérés

durant une durée moyenne de 3 semaines.

Les suites étaient marquées essentiellement par :

- 2 cas d’infection superficielle 5 % après embrochage d Kapandji.

- Une paresthésie de la face dorsale de la main dans le cadre du syndrome

d’irritation de la branche sensitive du nerf radiale à été noté dans 3 cas soit 7,5%

- 4 cas soit 10 % de syndrome algodystrophique .

- 4 cas soit 10% de raideur articulaire.

- 104 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

- 1 cas soit 2,5% de déplacement secondaire

- 4 cas soit 10% de cal vicieux.

L’étude de cette série permet, après descriptions des différentes techniques opératoires,

d’analyser les résultats et les complications et de définir les indications de ces méthodes. Le

résultat global fait apparaître 65% de résultats utiles avec un parallélisme entre la qualité des

résultats anatomiques et fonctionnels.

Enfin la rééducation précoce, constitue un complément thérapeutique indispensable pour

la récupération rapide et satisfaisante de la fonction du poignet et de la main

- 105 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

Summary

patients our retrospective study is about 40 cases of articular fractures of the distal

extremity of the radius treated by the pinning of Kapandi in 15 cases (37,5%),anterior plaque of

plate in 7 cases (17,5%),external fixator in 13 cases (32,5%) and single plating in 3 cases (7,5%)

and followed –up at the department of traumatology and orthopedics A in Mohammed VI

hospital in Marrakech between 2005 and 2009.

The mean age was 42,5 years old with neat predominance of the male sexe 72,5%

The left side has been reached in 27 cases (67,5%)

The most frequent etiology is still the falls from top 50%

The cutaneous aperture is noticed in 3 cases 7,5%

According to Castaing(4) classification completed by Grumillier(13) ,we noticed:

-10 simple articular fractures.

- 30 complex articular fractures.

The anesthesia was general in 67,5% of the cases, the locoregional anesthesia concerned

32,5% of the cases.

The immobilisation by splint plaster has been done systematically for all operated

patients durins mediumlly 3 weeks.

The sequalae are particulary characterized by:

- 3 cases (7,5%) of irritation of the radial nerve.

- 2 cases (5%) of infection.

- 4 cases (10%) of algoneurodystrophic syndrome.

- 4 cases (10%) of radial wedge.

- 4 cases (10%) of articular stiffer

The study of this series permits, after the description of the operative techniques, to

analyse the results and the complications and to define the indications of these methods.

- 106 -
Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .

The global result consists in 65% of useful results with parallelism between the quality of

the anatomic and functional results.

Finally, the precocious rehabilitation constitutes an essential therapeutic complement for

the fast and satisfactory recovery of function of the wrist and the hand.

- 107 -
‫‪Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .‬‬

‫ﻣﻠــﺨﺺ‬

‫ﺗﻌﺪ آﺴﻮر اﻟﻄﺮف اﻟﺴﻔﻠﻲ ﻟﻌﻈﻢ اﻟﻜﻌﺒﺮة ﻣ ﻦ أآﺜ ﺮ اﻟﻜ ﺴﻮر ﺷ ﻴﻮﻋﺎ اﻟﻬ ﺪف ﻣ ﻦ ﻋﻤﻠﻨ ﺎ ه ﺬا‬
‫هﻮ ﺗﺤﻠﻴﻞ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ واﻟﻤﺆﺷﺮات اﻟﻌﻼﺟﻴﺔ‪ ،‬واﻟﺒﺤﺚ ﻓ ﻲ اﻟﻌﻮاﻣ ﻞ اﻟﺘﻜﻬﻨﻴ ﺔ ﺑﺎﻟﻨ ﺴﺒﺔ ﻟﻬ ﺬﻩ اﻟﻜ ﺴﻮر‪ ،‬ﻣ ﻦ‬
‫ﺧ ﻼل ﺳﻠ ﺴﻠﺔ ﺗ ﻀﻢ ‪ 40‬ﺣﺎﻟ ﺔ‪ ،‬ﺷﺨ ﺼﺖ وﻋﻮﻟﺠ ﺖ ﺑﺎﻟﺠﺮاﺣ ﺔ ﺑﺎﻟﺠﻨ ﺎح )أ( ﻟﻘ ﺴﻢ ﺟﺮاﺣ ﺔ اﻟﻌﻈ ﺎم‬

‫واﻟﻤﻔﺎﺻ ﻞ ﺑ ﺎﻟﻤﺮآﺰ اﻻﺳﺘ ﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠ ﺎﻣﻌﻲ ﻣﺤﻤ ﺪ اﻟ ﺴﺎدس ﺑﻤ ﺮاآﺶ‪ ،‬إن ه ﺬﻩ اﻟﺪراﺳ ﺔ إن ه ﺬﻩ‬
‫اﻟﺪراﺳﺔ اﻻﺳ ﺘﻌﺎﺑﻴﺔ ﺑ ﺼﺪد دراﺳ ﺔ ﺣﺎﻟ ﺔ آ ﺴﺮ ﻣﻔ ﺼﻠﻲ ﻟﻠﻄ ﺮف اﻟ ﺴﻔﻠﻲ ﻟﻠﻜﻌﺒ ﺮة ﻋﻮﻟﺠ ﺖ ﺑﻮاﺳ ﻄﺔ‬
‫ﺗ ﺴﻔﻴﺪ آﺎﺑ ﺎﻧﺠﻲ ﻓ ﻲ ‪ 15‬ﺣﺎﻟ ﺔ )‪ ،(37,5%‬ﻟﻮﻳﺤ ﺎت ﻣﺘﺒﺘ ﺔ أﻣﺎﻣﻴ ﺔ ﻓ ﻲ ‪ 7‬ﺣ ﺎﻻت )‪،(17,5%‬‬

‫اﻟﻤﺜﺒﺖ اﻟﺨﺎرﺟﻲ اﺳﺘﻌﻤﻞ ﻓﻲ ‪ 13‬ﺣﺎﻟﺔ )‪ ،(32,5%‬آﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺳ ﻦ اﻟﻤﺮﺿ ﻰ ‪ 5،42‬أﻏﻠﺒﻴ ﺘﻬﻢ‬

‫ﻣ ﻦ اﻟﻨ ﺴﺎء‪ ،‬إﺻ ﺎﺑﺔ اﻟﺠﻬ ﺔ اﻟﻴ ﺴﺮى ﻗ ﺪرت ب ‪ 67,5%‬ﺣﺎﻟ ﺔ‪ ،‬اﻟ ﺴﺒﺒﻴﺎت ﻋﺮﻓ ﺖ ﻏﺎﻟﺒﻴ ﺔ ﺣ ﺎﻻت‬

‫ﻟﻠ ﺴﻘﻮط ﻣ ﻦ اﻷﻋﻠ ﻰ ‪ ،‬آﺎﻧ ﺖ اﻟﺮﺿ ﻮض ﻣﻔﺘﻮﺣ ﺔ ﻓ ﻲ ‪ 3‬ﺣ ﺎﻻت‪ .‬ﺗﺒﻌ ﺎ ﻟﺘ ﺼﻨﻴﻒ آﺎﺳ ﺘﻴﻦ ﻣ ﺄﺧﻮدة‬

‫وﻣﻜﻤ ﻞ ﻣ ﻦ ﻃ ﺮف آﺮوﻣﻴﻠ ﻲ ﺳ ﺠﻠﻨﺎ ‪ 10‬آ ﺴﻮر ﻣﻔ ﺼﻠﻴﺔ ﺑ ﺴﻴﻄﺔ‪ 30 ،‬آ ﺴﻮر ﻣﻔ ﺼﻠﻴﺔ ﻣﺮآﺒ ﺔ‬

‫اﻟﺘﺒﻨ ﻴﺞ آ ﺎن ﻋﺎﻣ ﺎ ﻓ ﻲ ‪ 67,5%‬ﻣ ﻦ اﻟﺤ ﺎﻻت‪ ،‬ﻓ ﻲ ﺣ ﻴﻦ أن اﻟﺘﺒ ﻨﺞ اﻟﻤﻮﺿ ﻌﻲ اﻟﻨ ﺎﺟﻲ آ ﺎن ﻓ ﻲ‬

‫‪ 28,5%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬وﻗﺪ ﺗﻢ اﻟﺘﺜﺒﺖ ﺑﻄﺮﻳﻘﺔ ﻣﻨﻈﻤﺔ ﺑﻮاﺳﻄﺔ رﺑﺎط ﺟﺒﺴﻲ ﻟﻤﺪة ﻣﺘﻮﺳ ﻄﺔ ﻓ ﻲ ‪3‬‬

‫أﺳﺎﺑﻴﻊ ﺗﻤﻴﺰت ﻣﺨﻠﻔﺎت اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ أﺳﺎﺳﺎ ﺑﺤﺪوث‪.‬‬

‫)‪،(2,5%‬و‪ 4‬ﺣ ﺎﻻت‬ ‫‪ 2‬ﺣ ﺎﻻت ﺗﻌﻔ ﻦ ) ‪ 1 ،(%5‬ﺣﺎﻟ ﺔ ﻟﻠﺘﻬ ﻴﺢ اﻟﻌ ﺼﺒﻲ اﻟﻜﻌﺒ ﺮي‬

‫ﻣﺘﻼزﻣﺔ أﻟﻢ اﻟﺤﺜﻞ اﻟﻌﺼﺒﻲ )‪ ،(10%‬و‪ 4‬ﺣﺎﻻت ﺗﺼﻠﺐ اﻟﻤﻔﺼﻠﻲ )‪ 5 ،(10%‬ﺣﺎﻻت ﻧﺪﺑﺔ ﻋﻈﻢ‬

‫اﻟﻜﻌﺒ ﺮة )‪ . (12,5%‬إن دراﺳ ﺔ ه ﺬﻩ اﻟﻤﺠﻤﻮﻋ ﺔ ﻣﻜﻨ ﺖ وﺑﻌ ﺪ اﺳ ﺘﻌﺮاض اﻟﺘﻘﻨﻴ ﺎت اﻟﺠﺮاﺋﻴ ﺔ ﻣ ﻦ‬

‫‪- 108 -‬‬

‫‪Traitement chirurgical des fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius : à propos de 40 cas .‬‬

‫ﺗﺤﻠﻴﻞ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ واﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت واﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺑﺎﺳﺘﻄﺒﺎﺑﺎت هﺬﻩ اﻟﻄﺮق اﻟﻌﻼﺟﻴﺔ اﻟﻨﺘﻴﺠﺔ اﻻﺟﻤﺎﻟﻴﺔ أﻇﻬﺮت‬
‫‪ 65%‬ﻣﻦ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻹﻳﺠﺎﺑﻴﺔ ﻣﻊ اﻟﺘﻮازي ﺑﻴﻦ ﻧﻮﻋﻴﺔ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺘﺸﺮﻳﺤﻴﺔ واﻟﻮﻇﻴﻔﻴﺔ‪.‬‬

‫أﺧﻴﺮا ﻓﺈن اﻟﺘﺄهﻴﻞ اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻳﻤﺜﻞ ﻋﻼﺟﺎت ﺗﻜﻤﻴﻠﻴﺎ ﺿ ﺮورﻳﺎ ﺑﺎﻻﺳ ﺘﻌﺎدة اﻟ ﺴﺮﻳﻌﺔ واﻟﻤﺮﺿ ﻴﺔ‬
‫ﻟﻮﻇﻴﻔﺔ اﻟﻤﻌﺼﻢ واﻟﻴﺪ‪.‬‬

‫‪- 109 -‬‬

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