ETUDE BACTERIOLOGIQUE DES INFECTIONS

URINAIRES A BAMAKO : ORIENTATION PRATIQUE

G.H. SOULA*, E. PICHARD**, G.G. SOULA***, A. KODIO*

RESUME METHODOLOGIE

A partir de l'examen cytobactériologique de 2 000 Les urines proviennent soit de malades hospitalisés à
prélèvements d'urine, on observe une fréquence élevée l'hôpital du Point G soit des consultations externes.
de résistance des germes (klebsielles, colibacilles, Les techniques cytobactériologiques utilisées sont :
protéus et staphylocoques) à l'ampicilline, au cotri- - l'examen cytologique après centrifugation,
moxazole et à la doxycycline. Les quinolones de - la numération sur cellule de Malassez des leucocytes
première génération conservent une bonne activité et de l'urine non centrifugée,
sont à inclure dans la liste des médicaments essentiels. - la culture et la numération des germes à l'aide d'une
La céfalotine et la gentamycine sont utilisables à anse calibrée sur milieu lactosé au BCP pour les
l'hôpital, après antibiogramme. En l'absence de cul- bacilles Gram négatif et sur gélose au sang pour les
t u re et d'antibiogramme, ces données épidémiolo- cocci Gram positif,
giques et la coloration de Gram permettent d'orienter - l'identification des germes à l'aide des galeries clas-
le choix des antibiotiques. siques,
- l'antibiogramme par la méthode de diffusion sur
gélose de Mueller-Hinton avec disques diagnostic
Deux contraintes limitent encore le traitement efficace des Pasteur,
infections courantes au Mali : l'approvisionnement irré- - la détermination de la sensibilité des staphylocoques à
gulier en médicaments et le manque de laboratoires de l'oxacilline sur milieu de Mueller-Hinton additionné
microbiologie. de 5 % de NaCl avec lecture après 24 et 48 heures
Pour se libérer de la première, une politique du médicament d'incubation à 37 °C.
essentiel est menée depuis 1980. Le choix des antibiotiques Les antibiotiques testés sont fonction des germes en cause :
dans l'élaboration de la liste des médicaments essentiels et - pour les bacilles Gram négatif ampicilline, céfalotine,
des formulaires thérapeutiques dépend non seulement de colistine, gentamycine, cotrimoxazole, doxycycline,
leur coût et de leur caractère prioritaire, fonction de acides nalidixique ou pipémidique ; pour les pyocya-
l'épidémiologie des infections mais aussi de leur efficacité, niques : norfloxacine et amikacine,
fonction de la sensibilité des germes aux antibiotiques (3). - pour les staphylocoques : ampicilline, céphalotine,
Pour cela la liste doit être régulièrement révisée pour oxacilline, gentamycine, cotrimoxazole et doxycy-
s'adapter aux variations épidémiologiques (1). cline.
Le manque d'équipements, en particulier pour réaliser des
cultures et des antibiogrammes, peut être contourné par Les critères retenus pour définir un cas d'infection urinaire
l'interprétation de l'examen bactériologique direct à la sont :
lumière des résultats des laboratoires de référence qui - soit plus de 105 germes/ml,
évaluent ces variations épidémiologiques. - soit plus de 103 germes/ml associés à une leuco-
L'analyse des résultats de 2 000 examens cytobactério- cyturie > 10/mm3.
logiques des urines (ECBU) effectués en 1988-1989 au
laboratoire de biologie de l'Hôpital National du Point G a RESULTATS
pour but de rationaliser le choix des antibiotiques au cours
des infections urinaires. Le recrutement est composé à parts presque égales de mala-
* Laboratoire de biologie - Hôpital du Point G - BP 1383 BAMAKO
(MALI)
** Service de Médecine C.D. Hôpital du Point G - BAMAKO (MALI)
*** Ecole Nationale de Médecine et de Pharmacie - BAMAKO (MALI)

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des externes (48,7 %) et d'hospitalisés (51,3 %). Les L'incidence globale des infections est de 21,9 % ; elle est
hommes sont en proportion légèrement supérieure (55,5 %) plus élevée chez les hospitalisés, et ce qui est classique,
aux femmes (44,5 %). chez les femmes (Tableau 1).

PROVENANCE MASCULIN FEMININ TOTAL

taux d'infection taux d'infection taux d'infection

EXTERNE 15,2 % (83/545) 17,9 % (77/429) 16,4 % (160/974)

HOSPITALISES 24,4 % (138/566) 30,6 % (141/460) 27,2 % (279/1026)

dont Médecine 18,7 % (88/469) 28,7 % (119/414) 23,4 % (207/883)

Chirurgie 51,5 % (50/97) 47,8 % (22/46) 50,4 % (72/143)

TOTAL 19,9 % (221/1111) 24,5 % (218/889) 21,9 % (439/2000)

TABLEAU I - Incidence des infection selon le sexe et la provenance

L'examen direct apporte les renseignements suivants : 60/mm3 (19/mm3 chez les témoins).
- 247 des 439 urines infectées sont franchement troubles, Il existe une bonne corrélation entre la coloration de Gram
- un pH alcalin (7-8) est en faveur du Proteus, et les espèces bactériennes identifiées par l'uroculture (Ta-
- la leucocyturie moyenne en cas d'infection est de bleau 2).

GERMES COLORATION DE GRAM TOTAL

B- C+ B- C+ B-caps

E. coli 89 - 7 - 96
K. pneumoniae 99 - 15 1 115
K. oxytoca 78 - - 14 92
Proteus 30 - 9 - 39
S. aureus - 37 - - 37
S. epidermidis - 12 - - 12
Pyocyanique 28 - - - 7
E. cloacae 7 - - - 7
Divers (*) 4 7 1 - 12

TOTAL 335 (76,3 %) 56 (12,7 %) 33 (7,4 %) 15 (3,6 %) 439 (100 %)

(*) S. faecalis = 6 ; Strepto. B = 2 ; Acinetobacter = 1 ; Citrobacter = 1 ; G. vaginalis = 2

TABLEAU II - Répartition des germes isolés en fonction de la coloration de Gram

Les contaminations sont globalement plus fréquentes chez bilharziose chez les hommes et des trichomonas, bacilles de
les femmes ; on note la fréquence des gonocoques et de la Döderlin et candida chez les femmes (Tableau 3).

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CONTAMINATION MASCULIN FEMININ TOTAL

Effectif (%*) Effectif (%*) Effectif (%**)

T. vaginalis 25 (24,5 %) 77 (75,5 %) 102 (5,1 %)

Gonocoque 23 (88,5 %) 3 (11,5 %) 26 (1,3 %)
Bac. de Döderlein - 61 (100 %) 61 (3,1 %)
Candida 9 (34,6 %) 26 (65,4 %) 35 (1,7 %)
S. haematobium 13 (76,4 %) 4 (23,6 %) 17 (0,8 %)

TOTAL 70 (29,1 %) 171 (70,9 %) 241 (12,1 %)

(*) % du total de la rangée

(**) % par rapport à l'effectif total (2 000)

TABLEAU III - Répartition des contaminations selon le sexe

Les germes les plus souvent isolés en culture sont les La proportion d'infections urinaires est plus importante
klebsielles (47 %), les colibacilles (21,9 %), les proteus chez les hospitalisés (63,6 % des cas) mais la répartition
(8,9 %) et les staphylocoques (8,4 %) (Tableau 4). des germes est voisine en médecine, en chirurgie et en
externe. Les colibacilles sont plus souvent retrouvés en
GERMES NB DE SOUCHES % GRAM médecine et chez les malades externes, les pyocyaniques
en chirurgie. Quelle que soit la provenance des urines, on
E. coli 96 21,9 B-
K.pneumoniae 115 26,1 B- observe un pourcentage élevé de résistance à l'ampicilline,
K. oxytoca 92 20,9 B- à la doxycycline et au trimethoprime-sulfamethoxazole. On
Proteus 39 8,9 B- retrouve la résistance naturelle des klebsielles et des
S.aureus 37 8,4 C+ enterobacter à l'ampicilline, des proteus à la colistine et des
S.epidermidis 12 2,7 B-
Pyocyanique 29 6,6 C+ pseudomonas à l'ampicilline, à la cephalotine et aux
Divers 12 2,9 cyclines. Les quinolones de première génération (acides
TOTAL 439 100 pipémidique et nalidixique) restent les antibiotiques les
plus actifs (Tableau 5).
TABLEAU IV - Fréquence des germes isolés

Antibiotiques GERMES

E. coli K.pneum. K. oxyt. Proteus E. clocae S. aureus Pyocyan.

Ampicilline 60,9 % 100 % 100 % 98,3 % 100 % 82,5 % 100 %

Céphalotine 19,7 % 27,4 % 36,0 % 82,2% 3,3 % 30,0 % 100 %
Colistine 7,5 % 19,1 % 17,6 % 100 % 50,0 % NT 2,4 %
Gentamycine 7,1 % 27,2 % 27,4 % 70,9 % 33,3 % 34,0 % 71,2 %
Bactrim 34,3 % 48,5 % 67,3 % 85,5 % 42,9 % 80,0 % 95,4 %
Doxyclycline 72,5 % 54,4 % 67,9 % 90,3 % 42,9 % 85,0 % 100 %
Négram 4,2 % 9,8 % 13,5 % 3,3 % 25,0 % NT 60,4 %
Pipram 4,2 % 9,8 % 16,2 % 1,7 % 25,0 % NT 68,7 %
Norfloxacine NT NT NT NT NT NT 1,2 %
Amiklin NT NT NT NT NT NT 75,0 %

NT = Non Testé

TABLEAU V - Pourcentage global de résistance aux antibiotiques

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Les staphylocoques sont producteurs de bétalactamase dans En se référant aux résultats précédents on observe que la
plus de 80 % des cas et 30 % des souches sont résistantes à simple coloration de gram permet d'orienter le choix des
la méthicilline. antibiotiques (Tableau 6).

Antibiotiques Nb de Test B- B- capsulés C+ B- C+

Ampicilline 274 81,8 % 100 % 81,8 % 90,5 %

Céphalotine 262 53,0 % 35,0 % 13,6 % 65,0 %
Colistine 250 37,5 % 28,2 % NT 60,0 %
Gentamycine 274 30,6 % 26,8 % 40,9 % 65,0 %
Bactrim 275 53,6 % 58,8 % 36,3 % 71,4 %
Doxyclycline 259 81,3 % 74,5 % 50,0 % 70,0 %
Négram 183 15,1 % 21,0 % NT 31,2 %
Pipram 181 15,3 % 21,0 % NT 26,6 %
Norfloxacine 115 1,9 % 3,8 % NT 0%
Amiklin 16 44,4 % 16,6 % NT NT

NT = non testé
TABLEAU VI - Pourcentage de résistance aux antibiotiques selon la coloration de Gram

DISCUSSION pipémidique et nalidixique. Du fait de la fréquence des

infections urinaires et de la bonne sensibilité des germes,
Au plan clinique, on observe une résistance des germes les ces trois antibiotiques méritent de figurer sur la liste natio-
plus souvent retrouvés à l'ECBU aux antibiotiques usuels nale de médicaments essentiels.
en particulier à l'ampicilline, au trimethoprime
sulfamethoxazole et à la doxycycline. Ils ne doivent donc Au plan diagnostique, un technicien bien formé à l'inter-
plus être utilisés en l'absence d'antibiogramme. Les prétation de la coloration de Gram, même s'il ne dispose
quinolones de première génération conservent une bonne pas d'uroculture et d'antibiogramme, peut néanmoins :
activité et sont les antibiotiques de choix dans les infections - d'une part, déterminer la positivité ou la stérilité d'une
urinaires surtout si l'antibiogramme n'est pas réalisable. La urine à partir de son aspect et de l'importance de la
céphalotine et la gentamycine sont moins touchées que leucocyturie,
l'ampicilline en particulier au cours des infections à * urine limpide et/ou leucocytes < 50/mm3 = absence
colibacille chez les consultants externes mais il est d'infection
préférable de ne les utiliser qu'après antibiogramme et en * urine trouble et/ou leucocytes > 50/mm3 = infection
milieu hospitalier. Ce profil de résistance est aussi retrouvé possible.
à Abidjan. Dosso et collaborateurs ont observés en 1986,
au cours des infections urinaires à colibacille, 96 % de - d'autre part, selon la coloration de Gram, s'orienter vers
résistance aux cyclines, 73 % aux béta-lactamines, 75 % l'espèce bactérienne en cause et donc vers une antibiothé-
aux phénicolés, 21 % aux aminosides et seulement 10 % rapie rationnelle :
aux quinolones. Depuis 1980, le taux de résistance du * l'orientation la plus évidente est la présence de bacil-
colibacille à l'ampicilline est passé de 60 à 80 % (2). A les Gram négatif capsulés évoquant des klebsielles.
Dakar, en 1979, 69 % des souches de colibacille étaient Du fait de leur résistance naturelle à l'ampicilline on
résistantes à l'ampicilline selon Ménard (4). Cette résis- choisira à priori les antibiotiques envers lesquels la
tance est attribuée d'une part à la prescription excessive de sensibilité est bonne : ac.nalidixique, ac.pipédimique,
ces antibiotiques "à l'aveugle" au cours des fièvres et, colimycine, gentamycine ou céfalotine selon le recru-
d'autre part, à la faible disponibilité sur le marché des tement hospitalier ou ambulatoire;
antibiotiques à tropisme urinaire : quinolone, acides * la présence de bacilles Gram négatif non capsulés fait

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évoquer E.coli, E.cloacae, les proteus, mais aussi les * en présence de coccies Gram positif en amas, l'orien-
klebsielles non capsulées ou capsulées, difficiles à tation se fait vers les staphylocoques dont 70 % sont
mettre en évidence. La résistance de ces espèces à producteurs de béta-lactamase et donc résistants à la
l'ampicilline étant fréquente on utilisera l'ac.nali- pénicilline et à l'ampicilline mais sensibles à priori à
dixique, l'ac.pipémidique, la colistine (résistance l'oxacilline, à la céfalotine ou à la gentamycine.
naturelle du protéus), la gentamycine ou la céfalotine. Lorsqu'elles sont en chaînette on s'oriente vers les
* en présence d'une urine de pH égal ou supérieur à 7, streptocoques, naturellement résistants aux aminosi-
on pourra suspecter un protéus. Lors d'une leuco- des mais généralement sensibles aux bétalactamines.
cyturie importante on pourra envisager la présence - De plus, l'examen direct peut orienter vers une infection
d'un pyocyanique, germe multirésistant mais sensible génitale (trichomonose, gonococcie, candidose) ou une
à la norloxacine et à la colistine. bilharziose urinaire.

BIBLIOGRAPHIE
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Genève 1985. 19-20 mai 1987. Paris F6.
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Rev. Méd. Côte d'Ivoire, 1986, 74, 11-18. Dakar en 1979. Bull. Soc. Path. Exot., 1980, 73, 343-352.

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