Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Grossesses à risque : orientation

des femmes enceintes entre les maternités
en vue de l’accouchement

RECOMMANDATIONS

Décembre 2009
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

L’argumentaire scientifique et la synthèse de ces recommandations sont téléchargeables

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Sommaire

Abréviations utilisées ............................................................................................................5

Recommandations .................................................................................................................6

1 Introduction ...................................................................................................................6
1.1 Thème et objectifs des recommandations .......................................................................................6
1.2 Limites des recommandations .........................................................................................................7
1.3 Population concernée par les recommandations.............................................................................7
1.4 Professionnels concernés par les recommandations ......................................................................7
1.5 Gradation des recommandations .....................................................................................................8
1.6 Actualisation des recommandations ................................................................................................8

2 Définitions .....................................................................................................................8
2.1 Définition de l’orientation ..................................................................................................................8
2.2 Définition de la réorientation prénatale ............................................................................................8

3 Information des femmes enceintes..............................................................................9

3.1 Préalablement à l’orientation, quelles informations donner aux femmes enceintes en cas de
grossesses à risque ?.................................................................................................................................9
3.2 Au moment de l’orientation, quelles informations donner à la femme enceinte pour favoriser sa
participation active et quels soutiens apporter ? ........................................................................................10
3.3 En cas de réorientation, quelles informations donner à la femme enceinte pour favoriser sa
compréhension et sa participation active ? ................................................................................................11
3.4 Comment prendre en compte l’environnement psychosocial de la femme enceinte et de son
entourage ? ................................................................................................................................................12

4 Échanges d’informations et communication entre professionnels de santé............12

4.1 Quelles sont les informations du dossier médical à transmettre pour assurer la sécurité lors
d’une orientation ? ......................................................................................................................................12
4.2 Comment développer et maintenir une communication interne au sein du réseau ?......................12
4.3 Comment valoriser chaque acteur, notamment de proximité, au sein des réseaux ? .....................13

5 Quelles sont les non-indications et les contre-indications à une orientation ? .......13

6 Quels sont les critères de réorientation et quelles en sont les modalités

pratiques, lorsque le risque a diminué ? ..............................................................................13

7 Quelles sont les indications d’orientation des femmes enceintes vers une
maternité en fonction du risque materno-fœtal identifié ?..................................................14
7.1 Comment tenir compte des différents types de maternités en fonction du risque maternel et du
risque fœtal ?..............................................................................................................................................14
7.2 Alcool et grossesse ..........................................................................................................................14
7.3 Autres addictions et grossesses ......................................................................................................15
7.4 Allo-immunisation fœto-maternelle ..................................................................................................15
7.5 Anomalies héréditaires de l’hémostase (hémophilie A et B, maladie de Willebrandt, déficit en
facteur XI) ...................................................................................................................................................16
7.6 Cardiopathies maternelles acquises ou congénitales......................................................................18
7.7 Cancers au cours de la grossesse...................................................................................................19
7.8 Diabète de type 1 et 2 préexistant ...................................................................................................19
7.9 Diabète gestationnel.........................................................................................................................20
7.10 Grossesses multiples .......................................................................................................................21
7.11 Hémoglobinopathies.........................................................................................................................22

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7.12 Hépatopathie et grossesse (hors prééclampsie) .............................................................................23

7.13 Haut risque d’accouchement prématuré à membranes intactes .....................................................24
7.14 Haut risque d’hémorragie du post-partum........................................................................................25
7.15 Hypertension artérielle (HTA)...........................................................................................................26
7.16 Interruption médicale de grossesse .................................................................................................27
7.17 Malformations fœtales......................................................................................................................27
7.18 Maladies rares..................................................................................................................................27
7.19 Néphropathies chroniques antérieures à la grossesse....................................................................28
7.20 Obésité et grossesse........................................................................................................................28
7.21 Pathologies auto-immunes...............................................................................................................29
7.22 Pathologies neurochirurgicales ........................................................................................................30
7.23 Pathologies respiratoires..................................................................................................................30
7.24 Pathologies thrombo-emboliques et situations à risque thrombo-embolique ..................................31
7.25 Polypathologies ................................................................................................................................31
7.26 Prééclampsie et éclampsie ..............................................................................................................32
7.27 Troubles psychopathologiques au cours de la grossesse ...............................................................33
7.28 Rupture des membranes avant 24 semaines d’aménorrhée...........................................................34
7.29 Suspicion de retard de croissance intra-utérin (RCIU) ....................................................................34
7.30 Tabac et grossesse ..........................................................................................................................35
7.31 Transplantation et grossesse ...........................................................................................................35
7.32 Thrombopénies ................................................................................................................................35
7.33 Troubles neurologiques....................................................................................................................36
7.34 VIH et grossesse ..............................................................................................................................38

Annexe 1. Rappel sur la définition des différents types de maternités ..............................39

Annexe 2. Axes de travail ......................................................................................................41

Annexe 3. Liste des réseaux de périnatalité.........................................................................42

Méthode Recommandations pour la pratique clinique........................................................45

Participants.............................................................................................................................47

Fiche descriptive des recommandations..............................................................................50

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Abréviations utilisées

Ac anti-DNA Anticorps anti-DNA

BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive

CPDPN Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

CPN Centre périnatal

CRTH Centres régionaux de traitement de l’hémophilie

CSAPA Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie

DFG Débit de filtration glomérulaire

HELLP Syndrome hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie

HRP Hématome rétroplacentaire

HPA Human Platelet Antigen

HTA Hypertension artérielle

HTG Hypertension artérielle gravidique

HTAP Hypertension artérielle pulmonaire

IMC Indice de masse corporelle

ITG Interruption thérapeutique de grossesse

kg Kilogramme

mg Milligramme

MFIU Mort fœtale in utero

PAD Pression artérielle diastolique

PAS Pression artérielle systolique

PMI Protection maternelle et infantile

RCIU Retard de croissance intra-utérin

RPM Rupture prématurée des membranes

SA Semaine d’aménorrhée

SAPL Syndrome des antiphospholipides

SHAG Stéatose hépatique aiguë gravidique

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Recommandations

1 Introduction

1.1 Thème et objectifs des recommandations

Ces recommandations de bonne pratique ont été élaborées par la HAS à la demande de la
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). Elles s'inscrivent dans le
cadre du Plan périnatalité 2005-2007. Elles concernent l’orientation des femmes enceintes
en vue de l’accouchement en fonction du type de maternité (de niveau I, II ou III), en cas de
risque avéré obstétrical, fœtal ou maternel. Elles complètent les recommandations de la HAS
sur le suivi et l’orientation des femmes enceintes en cours de grossesse en fonction des
situations identifiées à risque1. Des recommandations sur l’organisation et la réalisation des
transferts des femmes enceintes en urgence, en raison de la survenue d’une complication ou
d’un risque avéré, seront produites en complément.
Ces recommandations ont pour objectifs d’optimiser l’adéquation de la prise en charge des
femmes enceintes en fonction du type de maternité et d’homogénéiser les bonnes pratiques
de prise de décision d’orientation, face à des risques obstétricaux identifiés. Pour cela, elles
visent à :

définir selon des critères médicaux quelles femmes enceintes orienter dans les
maternités de type I, II ou III en fonction des risques fœto-maternels ;

harmoniser les indications d’orientation et de réorientation au sein des réseaux de
périnatalité ;

améliorer la compréhension par les professionnels autant que par les femmes enceintes
de l’utilité et des limites de l’orientation entre les établissements d’un réseau de
périnatalité ;

définir les outils nécessaires à une organisation efficace des orientations, afin d’en
améliorer la sécurité et le confort.
Elles répondent aux questions suivantes :

En cas de grossesses à risque, quelles sont les informations nécessaires à transmettre
aux femmes enceintes préalablement à l’orientation ?

Au moment de l’orientation, quelles sont les informations à donner à la femme enceinte
pour favoriser sa participation active et quels sont les soutiens à lui apporter ?

Au moment de la proposition de la réorientation lorsque le risque identifié a diminué,
quelles sont les informations à donner à la femme enceinte pour favoriser sa
compréhension et son adhésion ?

Comment prendre en compte l’environnement psychosocial de la femme enceinte et de
son entourage ?

Quels sont les échanges d’informations et les communications nécessaires entre les
professionnels de santé ?

Quelles sont, au sein de chaque réseau, les indications d’orientation des femmes
enceintes vers une maternité en fonction du risque materno-fœtal identifié ?

Quelles sont les non-indications et les contre-indications à une orientation ?

Quels sont les critères de réorientation des femmes enceintes et quelles en sont les
modalités pratiques, lorsque le risque identifié a diminué ?

1
Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations de
bonne pratique. HAS, 2007.

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1.2 Limites des recommandations

Trois types de maternités2 sont définis en fonction du niveau de l’offre de soins néonatals, à
partir de critères décrits dans les décrets n° 98-8 99 et n° 98-900 du 9 octobre 1998
(cf. annexe 1). Cette typologie ne porte que sur les moyens d’hospitalisation néonatale et
n’intègre pas l’offre de soins en réponse au risque maternel. Ainsi, elle ne tient pas compte
de la disponibilité dans l’établissement d’autres secteurs de soins pouvant avoir une
importance dans la prise en charge de certaines complications de la grossesse et de
l’accouchement, tels que les services de réanimation, de soins intensifs et de spécialités
pour adultes3 ou le plateau technique4.
En raison de l’hétérogénéité des réseaux de périnatalité sur le territoire national en termes
de nombre, répartition et offre globale de soins des établissements, il n’est pas possible de
définir précisément le type de maternité adapté à l’accouchement en fonction des différentes
situations cliniques possibles. C’est pourquoi l’application optimale des recommandations
par les professsionnels concernés nécessite avant tout une bonne connaissance préalable et
une participation active au réseau périnatal existant. Il convient de connaître non seulement
la structure organisationnelle et le réseau d’établissements, mais aussi le réseau des
professionnels de proximité, qui inclut :

les médecins généralistes ;

les obstétriciens et gynécologues médicaux ;

les sages-femmes ;

les autres médecins spécialistes, quelles que soient les spécialités concernées ;

les professionnels de santé des centres de protection maternelle et infantile (PMI).
Le niveau de risque peut évoluer au cours de la grossesse. Certains risques restent
imprévisibles et vont nécessiter une adaptation de l’orientation prévue initialement. La
structure d’accueil néonatal doit être adaptée au terme de la grossesse et à l’estimation
pondérale du fœtus. Pour cette raison, cette notion est rappelée pour chaque pathologie
traitée.

1.3 Population concernée par les recommandations

Les femmes enceintes qui ont un risque obstétrical ou fœtal ou maternel, identifié au cours
de leur grossesse, y compris dans la phase précédant l’accouchement, et qui nécessite une
orientation vers une maternité adaptée en vue d’une prise en charge spécifique.

1.4 Professionnels concernés par les recommandations

L’orientation entre les maternités en vue de l’accouchement est souhaitée et organisée par le
médecin ou l’équipe qui suit la femme enceinte, après l’avoir informée, en concertation avec
elle et en fonction de ce à quoi elle consent.
Les professionnels de santé concernés par ces recommandations sont les suivants :

coordonnateurs et personnels des réseaux de périnatalité ;

sages-femmes ;

gynécologues-obstétriciens ;

gynécologues médicaux ;

médecins urgentistes ;

anesthésistes-réanimateurs ;

2
Pour des raisons de simplification, le terme de maternité est utilisé dans les recommandations et correspond à
un centre périnatal.
3
Par exemple il existe des maternités de type III sans service de réanimation pour adultes dans l’établissement et
inversement pour des maternités de type I.
4
Par exemple, disponibilité ou non d’un service de radiologie interventionnelle permettant la réalisation
d’embolisation artérielle.

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pédiatres ;

médecins généralistes ;

infirmières ;

puéricultrices ;

médecins et professionnels de santé de l’hospitalisation à domicile.
Elles sont également destinées aux associations concernées par la naissance.

1.5 Gradation des recommandations

La totalité des recommandations est fondée sur un accord professionnel au sein du groupe
de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation
ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en
revanche, inciter à engager des études complémentaires. Des propositions de travaux
complémentaires, destinées aux réseaux de périnatalité, sont réunies en annexe 2.

1.6 Actualisation des recommandations

L’actualisation des recommandations sera discutée au plus tard dans 5 ans ; elles seront
mises à jour en fonction de la parution de nouvelles données.

2 Définitions

2.1 Définition de l’orientation

L’orientation en cas de risque avéré est une procédure qui se situe le plus en amont possible
de la naissance. Elle n’englobe pas l’éventuel transfert en urgence en cas de complication.
La procédure d’orientation consiste à identifier et à coordonner l’action des praticiens, des
autres acteurs de santé, des structures médicales et du plateau technique en fonction de
l’état de santé de la mère et du fœtus. Elle est facilitée par la mise à jour régulière
indispensable des structures et des compétences dont chaque réseau dispose.
Les modalités de l’orientation sont issues des échanges entre les différents professionnels
de santé impliqués dans la prise en charge.
Il est recommandé d’identifier au sein de chaque réseau de périnatalité, et pour toutes les
maternités, des professionnels de santé référents pour les pathologies les plus fréquentes
(annuaire de professionnels de santé référents, par exemple en cardiologie, numéro d’appel
dédié).
Pour orienter la femme enceinte vers la structure adaptée à sa prise en charge, il est
conseillé que le circuit organisé d’orientation soit distinct du circuit des transferts en urgence
et des consultations de suivi.
Pour toute maladie chronique connue, acquise ou héréditaire (par exemple : diabète,
hypertension artérielle), il est recommandé de conseiller aux femmes une évaluation
préconceptionnelle des risques, qui permet d’anticiper cette orientation.

2.2 Définition de la réorientation prénatale

La réorientation prénatale est une procédure située en amont de la naissance. L’amélioration
de la situation pathologique de la grossesse ou un avancement dans le terme (atténuant la
gravité de la prématurité) permet le retour de la femme enceinte :

soit dans son établissement d’origine ;

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soit dans un établissement correspondant à l’évolution du niveau de risque ;

en prenant en considération les souhaits de la femme enceinte (par exemple la proximité
de son domicile).
Cet établissement doit être adapté à la prise en charge de la pathologie maternelle et aux
capacités des structures pédiatriques à recevoir le futur nouveau-né dans la limite des
possibilités d’évaluations prénatales.
La décision de réorientation est prise à l’issue d’une concertation entre la femme enceinte et
les équipes concernées. Le médecin traitant et les autres professionnels de santé concernés
doivent être informés de cette réorientation. Les indications et les modalités de cette
réorientation possible doivent être définies et expliquées à la femme enceinte en même
temps que la décision initiale d’orientation.

3 Information des femmes enceintes

3.1 Préalablement à l’orientation, quelles informations donner aux

femmes enceintes en cas de grossesses à risque ?

► En début de grossesse

Il est recommandé de donner à toute femme enceinte, en début de grossesse, dès l’entretien
précoce du premier trimestre, une information sur l’offre de soins et de prévention existant
dans le cadre du réseau périnatal, régional et de proximité.
Cette information précoce nécessite que le professionnel de santé (sage-femme, médecin
traitant, gynécologue médical, gynécologue-obstétricien) se renseigne sur :

le réseau de santé auquel la femme enceinte peut être déjà intégrée (si elle souhaite lui
en faire part) ;

les professionnels de santé par lesquels elle est suivie pour une affection ou un risque
connu ;

le lieu d’accouchement qu’elle envisage ;

les possibilités qu’elle a de suivre une préparation à la naissance ;

ses lieux de domicile et de travail (à situer par rapport aux localisations des
professionnels et des établissements) ;

ses projets de déménagement en cours de grossesse.

À partir de ces renseignements, il est recommandé :

en cas de grossesse normale, de l’informer sur les professionnels à qui elle peut se
référer (échographies, suivi de grossesse, accouchement) ;

en cas d’affection ou de risque connu, d’étendre l’information aux professionnels et
établissements auxquels elle peut être amenée à s’adresser, notamment en urgence.

Il est recommandé de fournir en début de grossesse un document écrit d’information du

réseau de santé périnatal, contenant une description :

du réseau de proximité et des autres maternités disponibles ;

des professionnels de ville ;

des professionnels des maternités.
Il est recommandé que ce document soit remis à toute femme enceinte en même temps que
le carnet de maternité. Ces deux documents constituent le support écrit d’un échange oral
entre le professionnel et la femme enceinte.

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► Contenu minimal des informations sur la conduite à tenir en cas de risque identifié
Il est recommandé que les professionnels apportent aux femmes enceintes des informations
sur le niveau de risque de leur grossesse. Un temps d’information et de conseil de
prévention doit être adapté à la femme enceinte, à son environnement familial et à son cadre
de vie.
Il est recommandé de proposer systématiquement à toute femme tout au long de sa
grossesse (entretien précoce, consultations de suivi) une éducation :

à la physiologie de la grossesse ;

au repérage de symptômes d’alerte.
L’information doit être régulièrement adaptée en cas d’antécédent ou de pathologie
préexistante pouvant retentir sur la grossesse ou survenant pendant la grossesse.
L’information délivrée et sa compréhension doivent être vérifiées au fil du suivi.

3.2 Au moment de l’orientation, quelles informations donner à la femme

enceinte pour favoriser sa participation active et quels soutiens
apporter ?
► Comportement des professionnels de santé et échanges d’informations entre eux
Il est recommandé que le réseau de périnatalité s’organise en fonction des spécificités de
chacun de ses établissements de naissance pour éviter autant que possible la séparation
mère-enfant.
La nécessité d'une cohérence dans les discours des différents professionnels de santé est
fondamentale s’il n'existe pas de protocole. Il est recommandé que les professionnels de
santé communiquent entre eux avant d'informer la femme enceinte et, selon ses souhaits,
son entourage (conjoint, personne référente, proche).
Il est rappelé que l’annonce à une femme enceinte de l’existence ou de la suspicion d’un
risque concernant sa grossesse doit se faire :

avec tact et humanité ;

en s’adaptant à sa capacité psychologique de recevoir cette information.
Il est recommandé de :

prendre le temps de donner les informations importantes sur les raisons des choix
médicaux ;

favoriser sa participation au choix de son orientation si elle le souhaite, en fonction des
problèmes identifiés et de l’offre de soins locale ;

lui laisser suffisamment de temps pour poser des questions et l’encourager à exprimer
ses craintes et ses préoccupations.
Il est recommandé que le professionnel de santé :

prenne le temps d'écouter les questions ;

prenne le temps de répondre ;

juge de la compréhension de la femme enceinte ;

recueille son consentement.
Dans le cas d’une orientation, il est recommandé qu’une copie complète du dossier soit
transmise avec un courrier explicatif au médecin qui va assurer la prise en charge. La femme
enceinte autorise ou non l’accès à son dossier médical. Il est recommandé de toujours
informer la femme enceinte des échanges d’informations réalisés entre les professionnels de
santé.
Il est proposé que la femme enceinte dispose de son dossier de suivi de grossesse ou ait un
accès direct en cas de dossier informatisé. Les établissements de santé ont une obligation

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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de conservation et d’archivage des dossiers médicaux, ce qui doit conduire à en faire une
copie (papier ou informatique) systématiquement si le dossier est remis à la femme enceinte.

► Informations à transmettre aux femmes enceintes

En cas de nécessité d’orientation, il est recommandé d’informer la femme enceinte sur :

les événements nouveaux survenus au cours de sa grossesse ;

les modifications à apporter à la prise en charge ;

la possibilité ultérieure d’une réorientation vers l’établissement d’origine ou vers un autre
établissement, en cas de diminution du niveau de risque avant l’accouchement.
L’orientation le plus en amont possible de l’accouchement donne un délai permettant à la
femme enceinte de s’organiser au plan personnel et familial. Il convient de l’aider à
s’organiser et de s’assurer de l’accessibilité aux soins.
Avant d’organiser l’orientation, il est recommandé de communiquer à la femme enceinte, et à
son entourage si elle le souhaite, des informations sur :

les raisons de l’orientation, qu’elles soient d’ordre médical, logistique ou organisationnel.
Il est recommandé de s’assurer de sa bonne compréhension ;

le délai estimé de l’orientation ;

l’équipe de professionnels de santé qui va la prendre en charge ;

le numéro de téléphone pour prendre contact avec l’équipe ;

l’établissement vers lequel elle doit être orientée (coordonnées, site Internet de
l’établissement) ;

le mode de transport prévu pour l’orientation ;

les modalités d’une réorientation éventuelle.
En cas d’hospitalisation longue, il est proposé d’encourager le conjoint ou la personne
accompagnatrice à prévoir son hébergement dans la ville de l’établissement d’accueil (par
exemple, lit d’accompagnant, maison des familles, adresses du livret d’accueil de
l’établissement).
Il est recommandé d’informer la femme des possibilités d’un soutien psychologique (en
structure hospitalière ou en ville ; psychologue, psychiatre, en PMI, médecin traitant).

3.3 En cas de réorientation, quelles informations donner à la femme

enceinte pour favoriser sa compréhension et sa participation
active ?
L’information des femmes enceintes sur l’éventualité d’une réorientation et leur
accompagnement dans ce cas doivent être une préoccupation essentielle des équipes
soignantes. Il est recommandé d’informer la femme enceinte dès l'orientation de la possibilité
d'une réorientation vers la maternité d'origine ou un autre établissement si le risque diminue.
Les professionnels de santé doivent informer sur la complémentarité des maternités de type
I, II et III. Informée à l’avance de cette possibilité de réorientation, l’adhésion de la femme
enceinte en cas de changement d’orientation peut en être facilitée.
Lors de la proposition de réorientation il est recommandé d’informer la femme enceinte et,
avec son accord, son entourage sur :

la diminution du risque, les motifs qui permettent cette réorientation ;

les prestations délivrées par l’établissement de réorientation ;

l’équipe qui va recevoir la femme enceinte ;

les compétences des structures de soins de proximité.
Il est recommandé d’informer le médecin traitant et les professionnels de santé concernés de
la réorientation.

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3.4 Comment prendre en compte l’environnement psychosocial de la

femme enceinte et de son entourage ?
Lors de toute orientation il est recommandé de faire le point avec la femme enceinte sur :

sa situation socioprofessionnelle ;

sa situation familiale, le nombre d’enfants à sa charge ;

les complications pratiques et d'organisation engendrées par cette orientation.
Pour les femmes enceintes vivant dans les zones très isolées tout risque identifié justifie leur
rapprochement de la maternité.
Il est recommandé d’instaurer un dialogue avec la femme enceinte afin de :

vérifier sa compréhension du motif de l’orientation ou de la réorientation, et du bénéfice
attendu ;

s’assurer qu’elle peut s’organiser si la maternité est éloignée de son domicile, avec l’aide
éventuelle de son entourage (conjoint, personne référente, proche) ;

susciter des questions de sa part ;

détecter son besoin d’aide.
Il est recommandé d’identifier le plus tôt possible les femmes enceintes présentant
notamment (liste non exhaustive) :

un risque social ;

une précarité ;

des difficultés de couple ;

une addiction.
Il est recommandé que ces femmes enceintes, avec leur accord :

puissent bénéficier si besoin de l’intervention d’une assistante sociale, du personnel de
la PMI, d’un psychologue ou d’un psychiatre ;

soient prises en charge par une équipe multidisciplinaire structurée. Cette équipe doit
décider conjointement de l’orientation très en amont de la date présumée de
l’accouchement, au mieux dès le deuxième trimestre.

4 Échanges d’informations et communication entre

professionnels de santé

4.1 Quelles sont les informations du dossier médical à transmettre pour

assurer la sécurité lors d’une orientation ?
L’intégralité des informations médicales contenues dans le dossier médical doit être
transmise avec l’accord de la femme enceinte. Il est conseillé d’insister tout particulièrement
sur les motifs détaillés de l’orientation, ainsi que les coordonnées de tous les professionnels
impliqués dans la prise en charge, qui doivent être informés de l’évolution de la grossesse.

4.2 Comment développer et maintenir une communication interne au

sein du réseau ?
La possibilité du transfert des informations médicales doit être un objectif majeur entre les
réseaux d’une même région ou entre régions.
La compatibilité des systèmes informatisés des dossiers médicaux est essentielle au sein et
entre les réseaux de périnatalité.
La circulation de toutes les autres informations doit s’appuyer sur les outils de chaque
réseau, notamment annuaire, site Intranet, site Internet, etc.

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Il est recommandé que chaque réseau élabore un document pour l’orientation et la

réorientation de la femme (support papier ou informatisé).

4.3 Comment valoriser chaque acteur, notamment de proximité, au sein

des réseaux ?
Le fait pour une femme enceinte de se voir proposer une orientation ne remet pas en cause
les capacités des professionnels demandant son orientation, mais découle de la nécessité à
un moment donné de l’évolution de la grossesse d’une adéquation entre une complication ou
un risque et un plateau médico-technique pluridisciplinaire.
Il est proposé de favoriser les réunions de concertation autour des dossiers des femmes
enceintes pouvant nécessiter une orientation, en équipe pluridisciplinaire, en facilitant l’accès
des professionnels de santé aux différents types de structure périnatale (libérale, publique).
Ce lien est primordial dans la cohérence et la cohésion des réseaux périnatals.
Valoriser chaque acteur du réseau périnatal, c’est rappeler que les professionnels de santé
exerçant dans les toutes les maternités françaises (en obstétrique, en pédiatrie, anesthésie-
réanimation, médecine d’urgence) doivent offrir à la population la même garantie de
formation et de compétence face aux urgences imprévisibles.
Il est recommandé que les réseaux organisent :

l’orientation des femmes enceintes dont les grossesses sont à haut risque vers les
maternités à haute technicité ;

mais aussi l’orientation des femmes enceintes dont les grossesses ne sont pas à haut
risque vers les autres maternités ;

les réorientations éventuelles en fonction de l’évolution du risque ou du terme de la
grossesse.

5 Quelles sont les non-indications et les contre-

indications à une orientation ?
Les non-indications aux orientations entre les maternités sont développées ci-dessous au
sein de chaque chapitre traitant des critères médicaux d’orientation. Il est important de
rappeler que les orientations pour indications fœtales, en dehors des estimations de terme et
de poids de viabilité, doivent être discutées au cas par cas au sein des réseaux. La situation
psychosociale des femmes enceintes doit être prise en compte dans la balance
bénéfice/risque des orientations. Les seules situations de contre-indications de l’orientation
sont des situations urgentes qui seront traitées dans des recommandations complémentaires
à venir.

6 Quels sont les critères de réorientation et quelles en

sont les modalités pratiques, lorsque le risque a
diminué ?
Il est recommandé que la réorientation soit proposée systématiquement dès que
l’amélioration de la situation pathologique de la grossesse ou un avancement dans le terme
de la grossesse le permet. La réorientation doit favoriser le retour de la femme enceinte :

soit dans son établissement d’origine ;

soit dans un établissement correspondant à l’évolution de son niveau de risque ;

en prenant en considération les souhaits de la femme enceinte (par exemple la proximité
du domicile).

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Cet établissement doit être adapté à la prise en charge de l’affection maternelle et aux
capacités des structures pédiatriques de l’établissement à recevoir le futur nouveau-né. Tout
en préservant la liberté de choix de la femme enceinte et de son entourage, et en veillant à
les faire participer à la décision, il est recommandé de consacrer du temps à expliquer le
bien-fondé de la réorientation. Il est recommandé d’informer le médecin traitant de la
réorientation. En cas de non-réorientation alors que celle-ci paraît possible, il est
recommandé de fournir une motivation détaillée à l’ensemble des professionnels de santé
qui sont intervenus dans le processus d’orientation.

7 Quelles sont les indications d’orientation des femmes

enceintes vers une maternité en fonction du risque
materno-fœtal identifié ?

7.1 Comment tenir compte des différents types de maternités en

fonction du risque maternel et du risque fœtal ?

La définition des différents types de maternités n’intègre pas la notion de risque maternel.
Elle ne tient pas compte de la disponibilité éventuelle dans l’établissement d’autres secteurs
de soins pouvant avoir une importance dans la prise en charge de certaines affections ou
complications de la grossesse et de l’accouchement.
Dans le cadre de la réflexion au cas par cas d’une demande d’orientation d’une femme
enceinte, il est recommandé de s’assurer de la disponibilité des plateaux techniques
nécessaires à la prise en charge de l’affection de la femme enceinte :

service de réanimation adulte ;

service de soins intensifs pour adultes ;

service de radiologie (possibilité d’embolisation artérielle) ;

services de spécialités médicales ou chirurgicales.
Il n’y a en effet pas toujours de superposition dans un établissement entre la capacité de
prise en charge du risque fœtal et celle du risque maternel.
Avant de prendre une décision d’orientation, il est recommandé de recalculer le terme de la
grossesse et de vérifier la méthode utilisée pour le calcul du terme. Il est recommandé de
raisonner en semaines d’aménorrhée5 pour exprimer le terme gestationnel de la grossesse.
Les risques et les complications sont présentés ci-dessous par ordre alphabétique. La
structure d’accueil néonatal doit être adaptée au terme de la grossesse et à l’estimation
pondérale du fœtus. Pour cette raison, cette notion est rappelée pour chaque situation
envisagée.

7.2 Alcool et grossesse

Les femmes enceintes ayant une addiction à l’alcool6 doivent relever d’une prise en charge
multidisciplinaire dans un réseau organisé. Ce réseau implique les différents intervenants
(médecin généraliste, psychiatre, addictologue, alcoologue, centre de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA], obstétricien, pédiatre, sage-
femme). Ce réseau permet aux femmes enceintes de mener leur grossesse à terme en
minimisant les complications pour l’enfant et la mère d’un point de vue médical et social.

5
Le terme de la grossesse doit être exprimé en semaines d’aménorrhée + jours d’aménorrhée.
6
Le dépistage de l’alcoolisation des femmes enceintes n’est pas abordé ici.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientation
Pour l’accouchement, en l’absence de comorbidité, les femmes enceintes ayant une
addiction à l’alcool peuvent être prises en charge dans tout type de maternité. La structure
pédiatrique doit être adaptée à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la grossesse.

7.3 Autres addictions et grossesses

Les femmes enceintes ayant des conduites addictives doivent relever d’une prise en charge
multidisciplinaire dans un réseau organisé. Ce réseau organisé implique les différents
intervenants (médecin généraliste, psychiatre, addictologue, tabacologue, CSAPA,
obstétricien, pédiatre, sage-femme).
Ce réseau permet :

la mise en place d’un traitement de substitution des opiacés ou d’un sevrage selon les
substances consommées ;

de mener la grossesse à terme en minimisant les complications pour l’enfant et pour la
mère d’un point de vue médical et social.

► Orientation
En l’absence de comorbidité maternelle, tout type de maternité doit être capable de prendre
en charge les femmes enceintes ayant une addiction, en lien avec :

le réseau de proximité (médecin généraliste, sage-femme, PMI) ;

les professionnels de santé spécialisés en addictologie (psychiatre, psychologue,
association) ;

le CSAPA et les équipes de liaison et de soin en addictologie.
Pour l’accouchement, en l’absence de comorbidités maternelles, il est recommandé que
l’organisation (exigence technique et de compétence) de la maternité soit en mesure
d’assurer la détection et la prise en charge d’un éventuel syndrome de sevrage chez la mère
ou le nouveau-né. Le sevrage du nouveau-né nécessite des soins qui s’avèrent parfois
difficiles dans certaines maternités et imposent souvent le recours à un pédiatre (par
exemple pour la prescription et la surveillance d’un traitement de substitution des opiacés).
Ces exigences s’appliquent quel que soit le type de maternité.
La structure pédiatrique de la maternité doit être adaptée à l’estimation pondérale du fœtus
au terme de la grossesse et aux éventuels risques pour le fœtus en fonction des produits
consommés par la femme enceinte (tels que prématurité, risque de malformation, de retard
de croissance intra-utérin, d’infarctus cérébral, de syndrome de sevrage néonatal).
La prise en charge obstétricale, en dehors de pathologies intercurrentes, peut être réalisée
dans tout type de maternité dont l’organisation permet la mise en place du réseau périnatal
de proximité (médecin généraliste, sage-femme, PMI) – hôpital. L’articulation entre le
médecin généraliste, la sage-femme, les acteurs de la PMI est nécessaire à la prise en
charge adéquate de ces femmes enceintes en pré et post-partum.

7.4 Allo-immunisation fœto-maternelle

Les réseaux sont invités à rédiger les procédures organisationnelles pour la prise en charge
de l’allo-immunisation antiérythrocytaire et antiplaquettaire.

7.4.1 Allo-immunisation antiérythrocytaire

Il est recommandé que les femmes enceintes ayant une allo-immunisation anti-D ou toute
autre agglutinine irrégulière potentiellement responsable d’une anémie fœtale bénéficient
d’un suivi échographique par un échographiste ayant une pratique de dépistage de l’anémie

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

fœtale et travaillant en lien avec un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal ou un

centre d’hémobiologie périnatale.
Les spécificités de l’analyse et de la prise en charge de ces pathologies fœtales nécessitent
une expertise qui n’est disponible que dans un nombre limité de centres en France. Il est
recommandé que chaque établissement connaisse le ou les centres de référence
d’hémobiologie périnatale avec lesquels il peut collaborer.

► Orientation
Il est recommandé que les femmes enceintes dont le fœtus a une anémie fœtale liée à une
allo-immunisation soient prises en charge dans des maternités pourvues d’un centre de
médecine anténatale et d’un service de néonatologie ou de réanimation néonatale en
fonction de l’âge gestationnel et du poids estimé.

7.4.2 Allo-immunisation antiplaquettaire

La thrombopénie fœtale par allo-immunisation plaquettaire est liée au passage d’anticorps
maternels dirigés contre un alloantigène de membrane des plaquettes fœtales. Ces
alloantigènes sont des Human Platelet Antigen (HPA). Il en existe plusieurs types ;
néanmoins, l’HPA-1a est en cause dans près de 85 % des cas d’allo-immunisation
antiplaquettaire.

► Orientation
Pour les femmes enceintes ayant une allo-immunisation plaquettaire avec un antécédent
d’hémorragie fœtale sévère ou de thrombopénie fœtale sévère, et dans le cas où le fœtus
est porteur des alloantigènes concernés, il est recommandé que le suivi et l’accouchement
soient réalisés par une équipe obstétrico-pédiatrique qui dispose de l’expérience de la prise
en charge des allo-immunisations plaquettaires.
Il est recommandé que l’accouchement soit planifié en collaboration entre l’équipe
obstétricale et pédiatrique et si nécessaire en concertation avec le centre pluridisciplinaire de
diagnostic prénatal et le centre d’hémobiologie qui a fait le diagnostic.
La disponibilité immédiate de plaquettes compatibilisées pour le nouveau-né doit être
assurée. La structure pédiatrique doit être adaptée au terme et au poids de naissance estimé
du nouveau-né.
Pour les femmes enceintes ayant une allo-immunisation plaquettaire et dont le fœtus n’est
pas porteur des alloantigènes, l’accouchement peut avoir lieu dans tout type de maternité.

7.5 Anomalies héréditaires de l’hémostase (hémophilie A et B, maladie

de Willebrandt, déficit en facteur XI)
► Rappel physiopathologique sur l’hémophilie A et B
L’hémophilie A et l’hémophilie B sont des troubles héréditaires de la coagulation. La
transmission est liée à l’X et se traduit par un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou IX
(hémophilie B). La traduction clinique de ces deux maladies est identique. Les hommes
atteints d’hémophilie ont une symptomatologie corrélée au déficit de facteur de coagulation.
Les femmes ayant dans leur famille des personnes atteintes d’hémophilie peuvent être
transmettrices :

obligatoires (père hémophile) ;

potentielles (présence d’une hémophilie dans la famille maternelle) ;

sporadiques (un enfant hémophile).
Les femmes porteuses d’une mutation de l’hémophilie ont habituellement des taux de facteur
VIII ou IX avoisinant les 50 %, ce qui n’occasionne pas de troubles de la coagulation.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Quelques femmes peuvent avoir un taux de facteur de coagulation inférieur à 50 % et par

conséquent avoir des complications hémorragiques.

► Rappel physiopathologique sur la maladie de Willebrandt

La maladie de Willebrandt est le trouble de la coagulation héréditaire le plus fréquent. La
prévalence de la maladie de Willebrandt est d’environ 1 % dans la population générale. Il
existe 3 types de maladie de Willebrandt :

pour le type 1 et le type 2 :

la transmission est autosomique dominante à pénétrance variable,

les enfants des deux sexes peuvent être atteints,

la gravité est en général modérée ;

pour le type 3 :

la transmission est autosomique récessive, de gravité sévère (facteur
Willebrandt < 1 %).

► Rappel physiopathologique sur le déficit en facteur XI

Il s’agit d’un trouble de la coagulation génétique à transmission autosomique dominante dont
l’expression est variable et non corrélée aux concentrations de facteurs de coagulation.

► Orientation
La proximité immédiate d’un service d’hématologie biologique compétent dans le domaine
de l’hémostase et un approvisionnement permanent en produits sanguins labiles et en
produits sanguins stables sont nécessaires à la prise en charge en vue de l’accouchement
des femmes enceintes porteuses de troubles héréditaires de la coagulation persistant durant
la grossesse (une augmentation progressive du taux de facteur de Willebrandt peut être
observée durant la grossesse).
Il est recommandé qu’un plateau technique permettant la prise en charge optimale des
hémorragies du post-partum (embolisation, chirurgie, réanimation adulte) soit accessible
lorsque les troubles de l’hémostase sont persistants.
Il est nécessaire que le lieu de l’accouchement soit déterminé au cas par cas par une équipe
obstétricale, anesthésique et pédiatrique ayant l’expérience de la prise en charge des
pathologies congénitales de l’hémostase, en concertation avec un service d’hématologie
biologique compétent en hémostase.
La prise en charge pédiatrique nécessite la possibilité de réaliser un dépistage précoce et
rapide, ainsi qu’une possibilité d’évaluation pédiatrique régulière.
Concernant ces trois pathologies, il est recommandé d’établir un protocole personnalisé pour
chaque femme enceinte, écrit et facilement accessible dans le dossier.
Il est nécessaire que le protocole de prise en charge soit établi en concertation entre
l’hémobiologiste, l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur et le pédiatre.
La prise en charge des femmes enceintes porteuses d’hémophilie et de la maladie de
Willebrandt doit être faite en coordination avec les centres régionaux de traitement de
l’hémophilie (CRTH)7.

7
Les principaux centres de traitement de l’hémophilie et autres maladies hémorragiques sont référencés dans le
protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare de la HAS. http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_483032/ald-n11-hemophilies-et-affections-constitutionnelles-de-l-hemostase-graves

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

7.6 Cardiopathies maternelles acquises ou congénitales

► Cardiopathies concernées
Les différentes cardiopathies maternelles congénitales et acquises à risque sont présentées
dans le tableau 1 ci-dessous (liste non exhaustive). Le niveau de risque cardiologique doit
toujours être réévalué par le cardiologue dès le début de la grossesse.

Tableau 1. Exemples de cardiopathies maternelles congénitales et acquises considérées

comme étant à risque au cours de la grossesse
Cardiopathies maternelles congénitales
Lésions congénitales Lésions congénitales Lésions congénitales considérées
considérées comme étant considérées comme étant à comme étant à haut risque
à bas risque risque modéré
- Communication - Sténose mitrale - Syndrome de Marfan
interventriculaire - Sténose aortique - Syndrome d’Eisenmenger
- Communication - Présence d’un ventricule - Autres étiologies d’hypertension
interauriculaire systémique droit (après chirurgie artérielle pulmonaire
- Coarctation de l’aorte pour switch auriculaire) - Syndrome d’Ehler Danlos
opérée - Cardiopathies cyanosantes
- Tétralogie de Fallot sans hypertension artérielle
pulmonaire
- Présence d’une circulation
modifiée de Fontan
(anastomose cavopulmonaire
complète)
Cardiopathies maternelles acquises
Lésions acquises Lésions acquises considérées Lésions acquises considérées
considérées comme étant comme étant à risque modéré comme étant à haut risque
à bas risque
- Présence d’une - Sténose mitrale - Cardiomyopathies du péripartum
régurgitation valvulaire - Sténose aortique - Cardiomyopathies dilatées
(mitrale ou tricuspide) - Coronaropathie
- Prothèses valvulaires - Cardiomyopathie
hypertrophique

► Orientation
Pour toute femme enceinte atteinte d’une cardiopathie acquise ou congénitale, il est
recommandé que le cardiologue habituel et le cardiologue référent de la maternité se
concertent pour les décisions telles que le mode d’accouchement envisagé. Il est
recommandé de prêter attention aux prises médicamenteuses de la femme enceinte (telles
que inhibiteurs de l’enzyme de conversion, statines, antiagrégants).

Femmes enceintes considérées comme étant à bas risque

Après une évaluation cardiaque complète, les femmes enceintes classées à bas risque
peuvent être prises en charge dans tout type de maternité, tout en gardant un lien avec leur
cardiologue. Il est recommandé qu’un protocole écrit de conduite à tenir soit disponible dans
le dossier de la femme enceinte.

Femmes enceintes considérées comme étant à risque modéré

Les femmes enceintes à risque modéré doivent êtres suivies par un cardiologue référent en
collaboration avec la maternité. Il est conseillé que le cardiologue référent soit en lien avec le
plateau technique de cardiologie habituel pour la maternité concernée. Si nécessaire, les
femmes enceintes doivent pouvoir être hospitalisées dans un service de cardiologie en
collaboration avec un service de réanimation adulte ou de soins intensifs cardiologiques.
Cette hospitalisation doit se faire en concertation avec la maternité, quel que soit le type de
maternité.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Femmes enceintes considérées comme étant à risque élevé

Les femmes enceintes à haut risque doivent êtres suivies et si nécessaire hospitalisées dans
le cadre d’une coordination des soins entre un service de cardiologie, un service de
réanimation adulte ou de soins intensifs cardiologiques et une maternité.
Pour l’accouchement, le choix de la structure pédiatrique doit dans certaines situations être
adapté au terme, au poids estimé et à l’éventuelle pathologie de l’enfant à naître, tout en
privilégiant la prise en charge de la femme enceinte.

7.7 Cancers au cours de la grossesse

► Cancer in situ du col de l’utérus
En cas de dysplasie cervicale, la prise en charge dans un centre de cancérologie n’est pas
nécessaire.

► Cancer invasif du col de l’utérus

La rareté et la spécificité de la prise en charge des lésions invasives du col de l’utérus durant
la grossesse justifient la prise en charge par une équipe multidisciplinaire ayant des
compétences carcinologiques et l’habitude de la prise en charge, notamment chirurgicale, de
ce type de lésions.

► Cancer du sein et grossesse

Les contraintes thérapeutiques impliquées par la découverte d’un cancer du sein au cours de
la grossesse justifient un suivi par une équipe multidisciplinaire associant chirurgien,
oncologue, radiothérapeute, obstétricien et pédiatre.
Il n’y a pas d’implication particulière concernant le lieu d’accouchement, sauf complication
thérapeutique. La décision du lieu de l’accouchement est prise en concertation avec l’équipe
multidisciplinaire qui a la charge de la femme enceinte.

► Autres cancers
Les contraintes thérapeutiques impliquées par la découverte d’un cancer au cours de la
grossesse justifient un suivi par une équipe multidisciplinaire associant chirurgien,
oncologue, radiothérapeute, obstétricien et pédiatre. Le lieu d’accouchement doit être décidé
au cas par cas entre les différents intervenants de la prise en charge et en fonction de
l’évolution du cancer.
Pour l’accouchement, le choix de la maternité doit être adapté au terme, au poids estimé et à
l’éventuelle pathologie de l’enfant à naître, tout en privilégiant la prise en charge de la femme
enceinte.

7.8 Diabète de type 1 et 2 préexistant

► Définitions
La définition du diabète, qu’il soit de type 1 ou 2, repose sur des valeurs glycémiques
mesurées dans le plasma de sang veineux (cf. tableau 2).

Tableau 2. Valeurs seuils de définition du diabète préexistant (en dehors de la

grossesse)
Concentration en glucose mmol/L g/L
Ầ jeun ≥ 7,0 ≥ 1,26
2 heures après charge de ≥ 11,1 ≥2
glucose (75 g)

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientation
Les femmes enceintes ayant un diabète de type 1 ou 2 antérieur à la grossesse doivent être
prises en charge dans une maternité par un obstétricien collaborant régulièrement avec une
équipe diabétologique (endocrinologue, nutritionniste, diététicienne) et le médecin
généraliste.
En l’absence de comorbidité maternelle et en cas de diabète équilibré, il est recommandé
que l’organisation logistique (exigence technique, de compétence et d’organisation), quel
que soit le type de maternité prenant en charge les femmes enceintes, soit en mesure
d’assurer la surveillance et la prise en charge :

des accidents hypoglycémiques du nouveau-né ;

des autres complications des nouveau-nés de mère diabétique.
Les éléments techniques nécessaires dans la maternité prenant en charge ces femmes
enceintes sont :

un examen pédiatrique à réaliser à la naissance ;

une surveillance attentive du nouveau-né par des glycémies, des glycémies capillaires
systématiques et précoces ;

un apport de sucre oral ou intraveineux au nouveau-né si nécessaire.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou à la maladie, le type de maternité
doit être adapté au terme et à l’estimation pondérale du fœtus.
Il est recommandé que les maternités s’assurent de la validité des appareils de mesure des
glycémies capillaires pour les nouveau-nés.
En cas de comorbidité maternelle liée au diabète ou de déséquilibre diabétique en cours de
grossesse, l’orientation doit se faire vers une structure disposant du spécialiste adapté à la
pathologie maternelle (par exemple : néphrologue en cas de néphropathie diabétique).
Dans les rares cas de dépistage échographique prénatal d’une cardiomyopathie
hypertrophique du fœtus, il est recommandé que la maternité :

dispose d’une unité de néonatologie ;

puisse réaliser une échographie cardiaque néonatale.
Les réseaux sont invités à proposer un protocole de prise en charge des hypoglycémies
néonatales.

7.9 Diabète gestationnel

► Définition
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant
la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum. Il
n’y a pas à ce jour de définition précise et consensuelle du diabète gestationnel.

► Orientation
Après une concertation multidisciplinaire (endocrinologue, nutritionniste, diététicienne,
obstétricien, médecin généraliste), en l’absence de pathologie maternelle ou fœtale
associée, l’orientation en vue d’un accouchement peut se faire vers tout type de maternité.
Aucune autre spécificité de structure ne semble nécessaire à l’accouchement d’une femme
ayant un diabète gestationnel. Le type de la maternité doit être adapté à l’estimation
pondérale du fœtus et au terme de la grossesse.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

7.10 Grossesses multiples

Les réseaux de périnatalité sont invités à rédiger des protocoles de prise en charge des
grossesses multiples adaptés à la structure du réseau et à évaluer précisément les
pratiques. L’organisation régionale de la prise en charge des grossesses multiples doit être
discutée au sein de chaque réseau.
Le risque de complication maternelle et fœtale est significativement majoré en cas de
grossesses multiples en comparaison à une grossesse monofœtale. Les complications à
envisager sont :

la prématurité (près d’un cas sur deux en cas de grossesses gémellaires8) ;

le risque spécifique de syndrome transfuseur-transfusé) lié à certains types de
chorionicité (grossesse monochoriale) ;

la survenue d’une hypotrophie d’un ou plusieurs fœtus.

Il est recommandé d’informer précocement les femmes enceintes du risque de transfert
en urgence du fait des complications possibles et du risque de séparation mère-enfants.
La détermination précoce (dans le premier trimestre de la grossesse) de la chorionicité est
fondamentale dans la prise en charge des grossesses multiples. Cette détermination doit
être réalisée par un échographiste ayant une pratique du diagnostic de la chorionicité. Le
suivi, la surveillance et l’accouchement des grossesses multiples ne peuvent être envisagés
qu’au sein d’une équipe ayant la pratique de la prise en charge des grossesses multiples,
d’un point de vue échographique et clinique.

► Orientation

La prise en charge de l’accouchement peut être envisagée dans tous les types de maternité,
sous réserve des exigences de disponibilité d’une équipe pédiatrique en nombre suffisant au
moment de l’accouchement, et de l’adaptation du type de maternité au terme et à
l’estimation pondérale des fœtus.

Cas particuliers

Grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques

Le lieu du suivi des grossesses monochoriales biamniotiques ne fait pas l’objet d’un
consensus sur le type de maternité, sous réserve de la possibilité du dépistage
échographique des complications fœtales. C’est tout particulièrement le cas du dépistage du
syndrome transfuseur-transfusé et de l’anémie fœtale qui doit être réalisé par un
échographiste habitué et travaillant en lien avec un centre pluridisciplinaire de diagnostic
prénatal.
Il est recommandé que l’accouchement des grossesses gémellaires monochoriales
biamniotiques soit réalisé dans les maternités qui disposent de la disponibilité immédiate et
permanente d’un gynécologue obstétricien, d’un anesthésiste-réanimateur et d’une équipe
pédiatrique en effectif et compétence en réanimation adaptés au nombre de fœtus et au
degré de prématurité. 9

Grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques

Les grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques doivent être prises en charge
dans une maternité de type II ou de type III en raison de la prématurité induite et de la
nécessité de plusieurs intervenants pédiatriques.

8
Le risque de prématurité pour les grossesses gémellaires (< 37 SA) est de 44,8 % ; 14,6 % de ces enfants sont
nés à 36 SA et 8,7 % à 35 SA selon l’enquête de périnatalité de 2003.
9
Selon les recommandations élaborées par le CNGOF sur les grossesses gémellaires de 2009

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Grossesses triples et au-delà

Les grossesses triples et au-delà doivent être prises en charge dans une maternité avec
l’assurance de disponibilité d’une équipe pédiatrique en nombre suffisant au moment de
l’accouchement, et de l’adaptation du type de maternité au terme et à l’estimation pondérale
des fœtus (dans la grande majorité des cas une maternité de type III est recommandée).

7.11 Hémoglobinopathies

► Drépanocytose

Les femmes enceintes drépanocytaires homozygotes doivent être suivies dans une structure
capable de répondre aux besoins de la prise en charge des crises drépanocytaires
(analgésie profonde, oxygénation, hydratation) ainsi que de la surveillance des grossesses à
haut risque.
Il est recommandé que l’orientation en vue de l’accouchement soit multidisciplinaire et
réalisée par un obstétricien et un anesthésiste-réanimateur, en collaboration avec un
hématologue. La structure pédiatrique doit être adaptée au terme de naissance et à
l’estimation pondérale de l’enfant à naître.

► Thalassémies10

Définitions
Les thalassémies sont des maladies hématologiques liées à une diminution de synthèse de
l’une des chaînes α (α thalassémies) ou β (β thalassémies) de la globine, résultant en une
anémie microcytaire.
Dans le cas de l’α thalassémie, il existe quatre formes pathologiques de gravité croissante
en fonction du nombre d’allèles atteints (de 1 à 4)11 :

la thalassémie α+ ;

le trait thalassémique α ;

l’hémoglobinose H ;

l’hydrops fœtalis de Bart (pathologie in utero, non viable).
Dans le cas de la β thalassémie, les porteurs de la mutation à l’état hétérozygote sont bien
portants, ils ont un trait thalassémique. La β thalassémie majeure correspond à la mutation à
l’état homozygote.
Les thalassémies considérées comme mineures sont :

dans le cas des α thalassémies :

le trait thalassémique α,

la thalassémie α +,

dans le cas des β thalassémies :

la β thalassémie hétérozygote.

Les thalassémies considérées comme sévères sont :

dans le cas des α thalassémies :

l’hémoglobinose H ;

dans le cas des β thalassémies :

la β thalassémie homozygote.

10
Voir PNDS « Syndromes thalassémiques majeurs et intermédiaires ». Juin 2008. http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_680242/ald-n-10-syndromes-thalassemiques-majeurs-et-intermediaires
Les α thalassémies résultent de délétions (le plus souvent) ou de mutations ponctuelles (plus rarement) d’un
11

ou plusieurs des quatre gènes de l’α globine.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientations

Thalassémies mineures
Les femmes enceintes ayant une thalassémie mineure ne font pas partie des grossesses à
risque de complication avérée. Une consultation génétique peut être proposée. La prise en
charge de leur accouchement peut s’effectuer dans tout type de maternité.

Thalassémies sévères
Il est recommandé que les thalassémies sévères (β thalassémie homozygote,
hémoglobinose H) soient orientées pour l’accouchement vers une équipe pluridisciplinaire
(obstétricien, anesthésiste-réanimateur et hématologue). Une consultation génétique peut
être proposée. La structure pédiatrique doit être adaptée au terme de naissance et à
l’estimation pondérale de l’enfant à naître.

7.12 Hépatopathie et grossesse (hors prééclampsie)

► Cholestase gravidique
Il est primordial que les autres causes d’anomalies biologiques (syndrome hémolyse,
cytolyse hépatique, thrombopénie, stéatose hépatique aiguë gravidique par exemple) soient
éliminées avant d’envisager le diagnostic de cholestase gravidique.

Définition
La cholestase gravidique est une hépatopathie spécifique de la grossesse caractérisée par
un prurit intense sans érythème cutané, associé à une perturbation du bilan hépatique, les
diagnostics différentiels ayant été éliminés. Le prurit et les perturbations biologiques
disparaissent après l’accouchement. Le diagnostic de cholestase gravidique étant posé, un
accès au laboratoire d’analyses biologiques réalisant le dosage des sels biliaires peut être
utile pour assurer la surveillance de la femme enceinte.

Orientation
Toutes les maternités peuvent prendre en charge pour l’accouchement les femmes
enceintes ayant une cholestase gravidique.
En cas de risque de prématurité associé à la cholestase, le lieu d’accouchement doit être
adapté au terme de la grossesse et à l’estimation du poids fœtal.
Les réseaux sont invités à rédiger des protocoles afin d’homogénéiser et d’évaluer les
pratiques.

► Hépatites B

La prise en charge de la grossesse et de l’accouchement d’une femme enceinte atteinte

d’une hépatite B, en dehors de toute autre pathologie, doit relever d’un suivi conjoint avec
l’hépatologue, l’obstétricien et le médecin généraliste. L’accouchement peut avoir lieu dans
tout type de maternité, sous réserve de la disponibilité immédiate de la séroprophylaxie et de
la vaccination du nouveau-né.
Il est recommandé que l’organisation logistique de la maternité soit en mesure d’assurer la
disponibilité en urgence (si possible dans les 12 premières heures) des thérapeutiques
néonatales (vaccination, séroprophylaxie).
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement est adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la grossesse.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Hépatites C
La prise en charge de la grossesse et de l’accouchement d’une femme enceinte atteinte
d’une hépatite C, en dehors de toute autre pathologie, doit relever d’un suivi conjoint avec
l’hépatologue et l’obstétricien. L’accouchement peut avoir lieu dans tout type de maternité.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Stéatose hépatique aiguë gravidique

La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) sera traitée dans les futures
recommandations sur les transferts en urgence des femmes enceintes présentant une
complication de leur grossesse.

7.13 Haut risque d’accouchement prématuré à membranes intactes

► Définition

La menace d’accouchement prématuré est une situation qui peut conduire à la naissance
d’un enfant prématuré (né avant 37 SA). La gravité de la menace d’accouchement prématuré
et de la prématurité est variable, allant de la très grande prématurité (à partir du terme de
viabilité de 24 SA à 25 SA [ce terme de 24-25 SA variant d’un réseau à l’autre, selon les
équipes et selon les contextes]) jusqu’ à 36 SA.
Ces recommandations ne traitent que de l’orientation des femmes enceintes à haut risque
d’accouchement prématuré. Les entrées en travail prématuré inopinées seront traitées dans
les futures recommandations sur les transferts en urgence des femmes enceintes présentant
une complication de leur grossesse.
Les facteurs de haut risque d’accouchement prématuré sont (liste non exhaustive) :

un antécédent de fausse couche tardive (à l’exclusion des morts fœtales in utero avec
expulsion différée) ou d’accouchement prématuré avant 34 SA ;

les grossesses multiples ;

une anomalie müllerienne (par exemple : une malformation utérine, une exposition in
utero au Distilbène®).

► Orientation
Chez les femmes enceintes asymptomatiques (sans contractions anormales) présentant l’un
des facteurs de haut risque d’accouchement prématuré cités ci-dessus, l’évaluation du
risque d’accouchement prématuré peut être aidée par une mesure échographique
endovaginale de la longueur du canal cervical.
Concernant le dosage de la fibronectine fœtale, il n’y a pas à ce jour assez d’arguments
dans la littérature pour pouvoir recommander son usage en pratique courante chez les
femmes enceintes asymptomatiques.
En fonction de l’évaluation du risque d’accouchement prématuré, l’orientation de la
grossesse est réalisée suivant des protocoles propres à chaque réseau dans le but
d’optimiser le lieu d’accouchement en tenant compte de l’âge gestationnel.
Il est recommandé d’informer précocement les femmes enceintes ayant un haut risque
d’accouchement prématuré, concernant les risques de transfert en urgence et de séparation
mère-enfant. Cette information est primordiale.
Le lieu de naissance doit être adapté au terme et à l’estimation pondérale du fœtus. Si une
hospitalisation est nécessaire, l’orientation se fait vers une maternité de type adapté, par

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

discussion au cas par cas, en fonction du terme de la grossesse et de l’estimation du poids

fœtal :

l’orientation en maternité de type III est recommandée avant 32 SA ou devant une
estimation pondérale de moins de 1 500 grammes ;

à 32 SA ou un peu avant, à savoir dans la 32e SA (selon les possibilités ouvertes pour
certains établissements en concertation régionale) si l’estimation du poids fœtal est
supérieure à 1 500 grammes et en l’absence de pathologies fœtales, l’orientation est à
proposer en maternité de type II (permettant les soins intensifs de néonatologie).
Cette orientation doit faire l’objet d’une discussion au cas par cas entre le médecin qui
adresse la femme enceinte et le médecin qui la reçoit au sein de chaque réseau de
périnatalité.
Ces critères peuvent varier en fonction des conditions spécifiques de chaque maternité,
selon les protocoles et les conventions établis au sein de son réseau périnatal.

7.14 Haut risque d’hémorragie du post-partum

Toutes les maternités doivent être capables de faire face à la prise en charge d’une
hémorragie du post-partum12.
Les femmes enceintes sans facteur de haut risque identifié peuvent être prises en charge
dans la maternité d’origine sous réserve de l’effective disponibilité des compétences et des
moyens nécessaires à la prise en charge de ces femmes enceintes.

Femmes enceintes à haut risque hémorragique

Il est recommandé de considérer à haut risque hémorragique les femmes enceintes
présentant les critères de risque suivants13 (liste non exhaustive) :

une forte suspicion de défaut de placentation (placenta acreta, percreta, prævia
recouvrant, utérus cicatriciel avec placenta en regard) ;

l’existence de troubles sévères de l’hémostase ;

un antécédent d’hémorragie grave du péripartum.
Le haut risque d’hémorragie du post-partum peut être découvert au cours de la grossesse
(suspicion de placenta acreta), motivant, parfois tardivement, une orientation vers un autre
lieu d’accouchement.
Certaines situations peuvent être considérées comme étant à risque d’hémorragie
intermédiaire (liste non exhautive) :

la prééclampsie ;

les distensions utérines (par exemple une macrosomie, des jumeaux, un hydramnios).

► Orientation

Femmes enceintes à haut risque hémorragique

Elles doivent être prises en charge dans un centre approprié et qualifié, doté (24 h/24) :

d’un dépôt de produits sanguins labiles sur place ;

d’un service de soins intensifs pour adultes ;

de moyens humains associés à un plateau technique adapté (chirurgie +/- embolisation
artérielle [liste non exhaustive]).
L’orientation doit faire l’objet d’une discussion pluridisciplinaire entre les équipes
anesthésiques et obstétricales. Le type de maternité doit être adapté au terme et à
l’estimation pondérale du fœtus.

12
Se référer aux recommandations de la HAS : Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des
situations à risque identifiées. Recommandations pour la pratique clinique.
13
Selon les recommandations élaborées par le CNGOF sur les hémorragies du post-partum de 2004.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Une forte suspicion de pathologie rare d’implantation du placenta doit faire l’objet :

d’une procédure spécifique avec une collaboration entre les obstétriciens et les
anesthésistes-réanimateurs ;

d’une éventuelle orientation vers une structure permettant la réalisation d’un traitement
conservateur (par exemple une embolisation artérielle utérine).

Femmes à risque d’hémorragie intermédiaire

Ces situations peuvent faire l’objet d’une discussion par l’équipe obstétricale selon les
possibilités de prise en charge de la maternité :

proximité d’un établissement français de sang ;

éloignement d’un centre de dépôt de sang ;

disponibilité d’une compétence chirurgicale.
Les réseaux sont invités à rédiger un protocole spécifique sur la prise en charge d’une
hémorragie du post-partum.

7.15 Hypertension artérielle (HTA)

► Définitions

HTA
L’HTA pendant la grossesse est définie par une pression artérielle systolique > 140 mmHg
ou une pression artérielle diastolique > 90 mmHg.

Prééclampsie et éclampsie
Voir infra 7.26.

► HTA préexistante à la grossesse

On parle d’HTA préexistante à la grossesse si elle est diagnostiquée avant 20 SA ou
diagnostiquée rétrospectivement lorsque l’HTA ne se normalise pas dans un délai de
12 semaines après l'accouchement.

Orientation
Les femmes enceintes présentant une HTA préexistante bien contrôlée et en l’absence de
signes de prééclampsie peuvent accoucher dans tout type de maternité sous réserve d'une
surveillance (clinique, biologique, échographique) maternelle et fœtale adaptée à l'évolution.
Les femmes enceintes présentant une HTA mal équilibrée ou compliquée doivent être prises
en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la prise en charge de
l’hypertension (néphrologue, cardiologue).
Il est conseillé que :

le spécialiste de la prise en charge de l’HTA soit en lien avec le plateau technique
habituel de la maternité concernée ;

le bilan étiologique de l’HTA puisse être réalisé.
Lorsqu’une orientation est envisagée, quel que soit le type de la maternité, il est
recommandé de disposer d’un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou d’un
service de réanimation adulte à proximité de la maternité.
Pour les deux situations envisagées, le niveau de soin pédiatrique doit être adapté au terme
de la grossesse et à l’estimation du poids fœtal et au type de traitement antihypertenseur
reçu (par exemple pour un bêtabloquant : hypoglycémie, bradycardie, hypotension, et, en
cas d’exposition prolongée, retard de croissance).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

26
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Hypertension artérielle gravidique

Il s’agit d’une HTA non identifiée avant la grossesse, apparaissant après 20 SA, sans
protéinurie. Cette HTA se normalise après l'accouchement.

Orientation
Les femmes enceintes présentant une HTA gravidique bien contrôlée et en l’absence de
signes de prééclampsie peuvent accoucher dans tout type de maternité sous réserve d’un
suivi maternel et fœtal adapté (clinique, biologique, échographique).
Les femmes enceintes présentant une HTA gravidique mal équilibrée ou compliquée (HTA
maligne) doivent être prises en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la
prise en charge de l’hypertension.
Il est conseillé que :

le spécialiste de la prise en charge de l’HTA soit en lien avec le plateau technique
habituel de la maternité concernée ;

le bilan étiologique de l’HTA puisse être réalisé.

Lorsqu’une orientation est envisagée, quel que soit le type de la maternité, il est
recommandé de disposer d’un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou
d’un service de réanimation adulte à proximité de la maternité.

Pour les deux situations envisagées, le niveau de soin pédiatrique doit être adapté au terme
de la grossesse et à l’estimation du poids fœtal et au type de traitement antihypertenseur
reçu.

7.16 Interruption médicale de grossesse

L’interruption médicale de grossesse entre dans le contexte du diagnostic prénatal d’une
pathologie fœtale (recherche d’anomalies de marqueurs, dépistage d’anomalies
chromosomiques). L’interruption médicale de grossesse relève d’une discussion du dossier
en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.14

7.17 Malformations fœtales

La découverte au cours du suivi de la grossesse d’une malformation fœtale implique de
prendre l’avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) du réseau. Les
modalités de prise en charge du suivi et de l’accouchement font l’objet d’une discussion
selon l’avis du CPDPN et des possibilités de prise en charge des différents établissements
du réseau.

7.18 Maladies rares

La grossesse chez les femmes enceintes atteintes d’une maladie rare peut avoir des
conséquences variables sur l’évolution de la pathologie et sur l’évolution de la grossesse. La
liste des maladies rares ainsi que la liste des centres référents labellisés pour la prise en
charge d’une maladie rare ou d’un groupe de maladies rares sont disponibles et mises à jour
sur le site web de l’organisation : www.orphanet.net. Les associations de patients, dont une
liste est disponible sur le site d’Orphanet, sont une ressource pour une aide parentale
possible.

14
Des recommandations de l’Agence de biomédedecine sont à venir.

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27
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientation
En raison de la spécificité de chaque cas, il est recommandé que les professionnels de santé
ayant à prendre en charge une femme enceinte atteinte d’une maladie rare prennent contact
si possible avec le centre référent de la pathologie concernée et lors de la consultation
préconceptionnelle.

7.19 Néphropathies chroniques antérieures à la grossesse

► Définitions
Le tableau 3 décrit les stades évolutifs des néphropathies.

Tableau 3. Stades des néphropathies

DFG estimé* (mitres/min
Stade Description
1,73 m2)
1 Atteinte rénale avec DFG normal ou augmenté > 90
2 Atteinte rénale avec DFG légèrement diminué 60-89
3 DFG modérément diminué 30-59
4 DFG sévèrement diminué 15-29
5 Insuffisance rénale terminale < 15 ou dialyse
* DFG = débit de filtration glomérulaire. La formule de Cockcroft n’est pas validée au cours de la
grossesse du fait d’une augmentation physiologique du DFG.

► Orientation

Néphropathies de stade 1 et 2
Les femmes enceintes atteintes de néphropathies au stade 1 et 2 peuvent être prises en
charge pour le suivi et l’accouchement dans toutes les maternités sous réserve de pouvoir
disposer d’un avis spécialisé et d’une surveillance rapprochée.

Néphropathies modérées à sévères (stades 3 à 5)

En cas de néphropathies modérées à sévères (stades 3 à 5), une prise en charge
multidisciplinaire dans une structure permettant la dialyse, une prise en charge
néphrologique et une réanimation maternelle, est indispensable.
Il est recommandé que toutes les décisions concernant les femmes enceintes atteintes d’une
pathologie rénale soient des décisions multidisciplinaires prises au cas par cas. Le type de
maternité doit être adapté au terme de la grossesse et à l’estimation pondérale du fœtus,
étant donné la prévalence de la prématurité et de l’hypotrophie fœtale.
Les grossesses chez les femmes enceintes greffées rénales sont traitées au paragraphe
transplantation et grossesse.

7.20 Obésité et grossesse

► Définitions
L’indice de masse corporelle (IMC) en kg/m2 est calculé selon la formule :
poids (kg)/taille(m2). L’obésité est définie par un IMC compris entre 30 et 34,9. L’obésité
morbide est définie par :

IMC > 35 avec 2 comorbidités liées à l’obésité ;

ou bien IMC > 40.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientation

Il est indispensable que les femmes enceintes obèses aient une consultation obstétricale et
anesthésique précocement au cours de la grossesse afin d’évaluer les risques liés à
l’obésité, en lien avec le médecin généraliste.
En cas d’antécédent de chirurgie de l’obésité, une prise en charge multidisciplinaire
impliquant l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur, l’équipe de nutrition et le chirurgien est
recommandée.
Il est recommandé que l’orientation vers la maternité où est envisagée la naissance :

soit précoce ;

soit effective au deuxième trimestre de la grossesse.
En cas d’obésité morbide, il est recommandé de s’assurer au plus tôt que la maternité où
souhaite accoucher la femme enceinte a la capacité de la prendre en charge pour
l’accouchement.
Quel que soit le type de la maternité, les contraintes logistiques d’équipement en matériel,
d’organisation des équipes et des modalités de transport doivent être évaluées en fonction
des mensurations et du poids de la femme enceinte. Ces recommandations sont
particulièrement importantes en cas d’obésité morbide. L’orientation dépend, en dehors de
comorbidités associées, des réponses aux évaluations précédentes, et de l’accord
obstétrico-anesthésique.
Indépendamment d’une complication liée à l’obésité, le lieu d’accouchement doit être adapté
à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la grossesse.
Les réseaux périnatals sont invités à rédiger des protocoles de prise en charge de la femme
enceinte ayant une obésité morbide.

7.21 Pathologies auto-immunes

Les pathologies auto-immunes sont définies par une réponse immunitaire contre un ou
plusieurs constituants de l’organisme, classées en fonction de leur mécanisme (humoral ou
cellulaire) ou des organes atteints (foie, pancréas, thyroïde, vaisseaux, etc.). Ces
pathologies nécessitent un suivi pluridisciplinaire spécifique des spécialistes d’organes
concernés.
Devant les diversités des symptômes et des conséquences de ces pathologies sur la
grossesse, une discussion pluridisciplinaire sur les modalités de suivi et d’accouchement doit
avoir lieu au cas par cas.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Maladie de Basedow
Dans le cadre d’une maladie de Basedow, la réalisation d’un suivi échographique fœtal est
recommandée en cas de présence d’anticorps spécifiques de la maladie de Basedow. Le
suivi de la femme enceinte doit être conjoint (obstétricien, endocrinologue, médecin
généraliste, anesthésiste).

► Lupus érythémateux systémique

Un suivi clinique et biologique maternel (y compris le titrage des anticorps antinucléaires de
type anti-Ro ou anti-La, ainsi que les fractions C3-C4 du complément) est recommandé ainsi
qu’une surveillance de la croissance fœtale. En cas de présence d’anticorps antinucléaires
de type anti-Ro (anti-SSA) ou de type anti-La (anti-SSB), il est proposé de réaliser une

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

surveillance échographique cardiaque fœtale ainsi qu’un ECG du nouveau-né durant le

séjour à la maternité.

Orientation
En l’absence de complications d’organes et de complications de la grossesse (prééclampsie,
retard de croissance intra-utérin par exemple), et après une discussion multidisciplinaire
avec un centre ou un spécialiste référent, les femmes enceintes ayant un lupus peuvent être
prises en charge dans toutes les maternités sous réserve d’une surveillance conjointe
(clinique, biologique, échographique) adaptée.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

7.22 Pathologies neurochirurgicales

Le caractère grave et potentiellement évolutif lors de la grossesse de certaines pathologies
cérébrales (tumeurs, hydrocéphalie) impose une prise en charge spécialisée
pluridisciplinaire (neurochirurgien, neurologue, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) du fait
de la spécificité de ces atteintes. La structure d’accueil pédiatrique doit être adaptée au
terme et à l’estimation pondérale de l’enfant à naître.

7.23 Pathologies respiratoires

► Asthme

L’asthme est une pathologie pulmonaire chronique potentiellement grave chez 4 à 8 % des
femmes enceintes. Il est recommandé que le suivi de la femme enceinte soit réalisé par une
équipe pluridisciplinaire spécialisée. Afin de décider de la meilleure orientation possible en
fonction des organisations locales, il est recommandé que l’orientation de la femme enceinte
implique une coordination et une concertation pluridisciplinaire entre les équipes
(obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, pneumologues).
Il est recommandé que l’orientation des femmes enceintes ayant un asthme persistant
sévère ou non contrôlé se fasse obligatoirement vers une structure disposant de soins
intensifs ou continus pour adultes ou de réanimation adulte sur le site, quel que soit le type
de maternité.

► Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

La BPCO nécessite un suivi régulier pneumologique, par ses risques infectieux et
aggravants, en particulier chez les femmes enceintes. Leur orientation se fait vers la
structure la mieux adaptée, qui est choisie en fonction du retentissement de la BPCO au cas
par cas conjointement par l’obstétricien, le pneumologue en lien avec le médecin généraliste.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Autres pathologies respiratoires chroniques

Les pathologies respiratoires rares dont la mucoviscidose, non abordées dans ce
paragraphe, sont développées dans le paragraphe des maladies rares.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Insuffisance respiratoire aiguë, complications pulmonaires aiguës

L’insuffisance respiratoire aiguë, les complications pulmonaires aiguës survenant durant la
grossesse, de causes très différentes, imposent une prise en charge immédiate en urgence.
Elles seront traitées dans les futures recommandations sur les transferts en urgence des
femmes enceintes présentant une complication de leur grossesse.

7.24 Pathologies thrombo-emboliques et situations à risque thrombo-

embolique
Les situations à risque des maladies thrombo-emboliques veineuses sont (liste non-
exhaustive) :

les femmes enceintes traitées au long cours par des anticoagulants avant la grossesse
pour un épisode de maladie thrombo-embolique veineuse en rapport ou non avec une
thrombophilie ;

les antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse multiple ;

un antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse, sans facteurs de risque
retrouvés ;

un antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse associé à l’un des facteurs de
risque suivants :

un déficit en antithrombine III,

un syndrome des antiphospholipides,

une mutation homozygote isolée 20210 A de la prothrombine (déficit qualitatif en
facteur II) ou un facteur V Leiden,

l’existence d’anomalies hétérozygotes combinées (surtout une mutation 20210 A et un
facteur V Leiden hétérozygote) ;

un antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse lors d’une grossesse antérieure
ou au cours d’un traitement œstrogénique.

► Orientation
Au vu des risques encourus et des recommandations existantes publiées, la prise en charge
des femmes enceintes à risque de maladie thrombo-embolique veineuse, y compris majeur,
doit être réalisée par une maternité disposant d’un laboratoire compétent pour le diagnostic
des anomalies thrombophiliques, d’un médecin anesthésiste-réanimateur et d’un
obstétricien, quel que soit le type de maternité.
Une vigilance particulière doit être apportée au relais thérapeutique au voisinage de
l’accouchement et en post-partum. Il est recommandé qu’une équipe référente en
hémostase soit identifiée et disponible et que des protocoles thérapeutiques soient mis en
place au sein du réseau de périnatalité.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

7.25 Polypathologies
Les femmes enceintes atteintes de polypathologies ne peuvent pas faire l’objet de
recommandations documentées par la littérature, les cas étant par définition multiples et
individuellement spécifiques. Il est recommandé qu’en cas de survenue d’une grossesse
chez une femme enceinte atteinte de pathologies multiples, la discussion sur le suivi et le
mode d’accouchement se déroule entre tous les intervenants du parcours médical de la
femme enceinte. Le suivi et la discussion multidisciplinaire ont pour but d’optimiser la qualité
de vie de la femme enceinte, le pronostic obstétrical, et de minimiser les complications
éventuelles des différentes pathologies.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

31
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

7.26 Prééclampsie et éclampsie

► Définition
La prééclampsie est l’association d’une HTA (pression artérielle systolique > 140 mmHg et
pression artérielle diastolique > 90 mmHg) à une protéinurie (supérieure à 0,3 g/24 h).
La prééclampsie sévère est une prééclampsie avec au moins l’un des critères suivants :

une HTA sévère (pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle
diastolique ≥ 110 mmHg) ;

une atteinte rénale avec oligurie (diurèse < 500 ml/24 h) ou créatininémie > 135 µmol/L,
ou protéinurie > 5 g/j ;

un œdème aigu pulmonaire, une barre épigastrique persistante, un syndrome hémolyse,
cytolyse hépatique, thrombopénie (HELLP syndrome) ;

une éclampsie ou des troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, réflexes
ostéotendineux polycinétiques, céphalées) ;

une thrombopénie inférieure à 100 Giga/L ;

un hématome rétroplacentaire (HRP) ou un retentissement fœtal (retard de croissance
intra-utérin ou mort fœtale in utero).
Une prééclampsie précoce se définit par une prééclampsie survenant avant 32 SA.
L’éclampsie se définit par la survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un
contexte de prééclampsie.
Les femmes enceintes à risque élevé de prééclampsie sont des femmes enceintes ayant eu
au moins l’une des caractéristiques suivantes :

un antécédent de prééclampsie sévère et précoce ;

porteuses d’une néphropathie ;

porteuses d’une maladie auto-immune, d’un lupus, d’un syndrome des
antiphospholipides.

► Orientation

Femmes enceintes à risque élevé de prééclampsie

Il est recommandé que leur suivi et leur prise en charge fassent l’objet d’une concertation
multidisciplinaire (obstétricien, néphrologue, cardiologue, spécialiste de l’hypertension
artérielle, médecin interniste).
Quel que soit le type de maternité envisagé, il est proposé que l’orientation soit établie en
fonction de l’évaluation :

du risque d’une récidive de prééclampsie ;

des complications maternelles ;

du terme et de l’estimation pondérale fœtale.

Femmes enceintes présentant une prééclampsie

Elles doivent être prises en charge dans une maternité de niveau adapté au terme de la
grossesse et à l’estimation pondérale fœtale, quel que soit type de maternité.

Femmes enceintes présentant une prééclampsie sévère

Elles doivent être orientées vers une maternité associée à un service de réanimation adulte.
Le niveau de soin pédiatrique doit être adapté au terme de la grossesse et à l’estimation du
poids fœtal et au type de traitement antihypertenseur reçu (tel qu’un bêtabloquant).
Il est recommandé que toute femme enceinte ayant eu une prééclampsie sévère ou précoce
ait un bilan et une consultation en post-partum par un obstétricien pour :

évaluer le risque de récidive de la prééclampsie pour les grossesses ultérieures ;

la conseiller sur les éventuels traitements alors nécessaires.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

32
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Les situations d’urgence telles que prééclampsie sévère, éclampsie, hématome

rétroplacentaire, syndrome hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie (HELLP syndrome)
seront traitées dans les futures recommandations sur les transferts en urgence des femmes
enceintes présentant une complication de leur grossesse.

7.27 Troubles psychopathologiques au cours de la grossesse

La difficulté majeure pour les troubles psychopathologiques est leur dépistage au cours de la
grossesse. Tout médecin doit être vigilant sur la possibilité d’une grossesse chez les femmes
en âge de procréer traitées pour une pathologie psychiatrique.
Les femmes ayant des antécédents de dépression postnatale, de psychose puerpérale
(psychose au décours des 4 semaines du post-partum) comme des antécédents de
dépression caractérisée, de troubles anxieux, de troubles bipolaires, de psychoses sont à
risque de développer un trouble psychopathologique en cours de grossesse. Cette liste est
non exhaustive.
Les troubles psychopathologiques justifient d’une collaboration pluridisciplinaire précoce
dans la prise en charge entre le psychiatre et les autres intervenants du parcours de soins
(médecin généraliste, sage-femme, obstétricien, PMI, anesthésiste-réanimateur, pédiatre,
travailleur médico-social) quel que soit le type de maternité.
Il est nécessaire que le professionnel qui suit la grossesse et le médecin généraliste soient
informés du suivi psychiatrique de la femme enceinte. La possibilité d’accès à une structure
psychiatrique au sein du réseau est nécessaire.

► Orientation
Prenant en compte la variabilité et la complexité de ces troubles psychopathologiques,
l’orientation pour l’accouchement de ces femmes enceintes est décidée au cas par cas, quel
que soit le type de maternité envisagé.
La structure pédiatrique doit être adaptée au terme et à l’estimation pondérale et aux
éventuelles pathologies de l’enfant à naître (en fonction des données cliniques et
échographiques), étant donné les risques :

de pathologies obstétricales associées ;

et de retentissement fœtal possible du traitement (liste non exhaustive) :

prématurité,

retard de croissance,

petit poids de naissance,

risque de malformation notamment cardiaque (par exemple en cas de traitement par le
lithium),

convulsions à la naissance.
Chaque situation spécifique doit faire l’objet d’une fiche de synthèse pour l’équipe
multidisciplinaire qui va prendre en charge l’accouchement. Cette fiche de synthèse indique
les précautions particulières éventuelles et l’encadrement nécessaire pour favoriser le lien
entre la mère et l’enfant (par exemple un séjour en chambre seule, en unité mère-bébé).
Lorsque la pathologie le justifie, l’orientation précoce des femmes enceintes vers une
structure disposant d’une unité mère-bébé est souhaitable15.

15
Le site suivant par exemple indique les unités d'hospitalisation psychiatrique conjointe mère-bébé temps plein en France :
http://www.marce-francophone.asso.fr/meresenfant/adresses.htm

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

33
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

7.28 Rupture des membranes avant 24 semaines d’aménorrhée

► Définition
La rupture des membranes avant 24 SA correspond à une ouverture de l’œuf
indépendamment de la mise en travail et de la durée de l’ouverture de l’œuf.

► Orientation

■ Avant 24 SA, en cas de rupture des membranes authentifiée et de terme certain, il n’y a
pas d’indication à une orientation vers une autre maternité. Aux alentours de la 24e SA, un
transfert doit être discuté au cas par cas.
■ À partir de 25 SA, le transfert vers une maternité adaptée au terme et au poids estimé de
naissance de l’enfant est préconisé. Il sera traité dans les futures recommandations sur les
transferts en urgence des femmes enceintes présentant une complication de leur grossesse.
Les chiffres entre 24 et 25 SA ne font pas l’objet d’un consensus international et sont
dépendants des réseaux. Il est nécessaire que l’information délivrée aux parents par la
totalité des intervenants du réseau soit homogène, cohérente et répétée.

7.29 Suspicion de retard de croissance intra-utérin (RCIU)

► Définition
Le RCIU est suspecté sur des critères échographiques lorsque les biométries et l’estimation
du poids fœtal sont inférieures au dixième centile ou à - 2 déviations standard selon la
courbe de croissance utilisée. La courbe de croissance de référence doit être adaptée à la
population concernée16.

► Orientation
Avant de suspecter un RCIU, il est recommandé de recalculer le terme de la grossesse et de
vérifier la méthode utilisée pour le calcul du terme (par exemple une échographie de datation
réalisée entre 7 et 12 SA).
Le lieu d’accouchement doit être discuté en fonction de l’estimation pondérale du fœtus
rapportée à son terme. Cette estimation permet de quantifier la sévérité de l’hypotrophie par
le calcul d’un percentile.
Les réseaux de santé en périnatalité sont invités à réfléchir à :

la notion de retard de croissance (croissance fœtale adaptée à la durée de la gestation,
mais aussi aux mensurations maternelles, au sexe fœtal et au rang dans la fratrie) ;

une courbe de référence commune pour tous les acteurs du réseau ;

la valeur seuil qui définit le RCIU (5e, 10e percentile, ou autre) ;

des valeurs seuils d’estimation pondérale en fonction de l'âge gestationnel, pour
l’orientation vers les maternités.
Ces critères conditionnent l’orientation vers une maternité de type II ou III, en fonction des
ressources locales.
Le lieu d’accouchement peut également être influencé par les résultats du bilan étiologique
le plus souvent discuté en CPDPN (tels qu’une malformation ou des fœtopathies
infectieuses).
Une estimation pondérale inférieure au poids estimé de viabilité (400 ou 500 grammes) doit
être interprétée en fonction du terme de la grossesse. Cette situation peut faire l’objet d’une
16
Des exemples de courbes de croissance sont proposés dans l’argumentaire des recommandations.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

34
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

discussion multidisciplinaire en CPDPN. Elle n’est pas une indication systématique

d’orientation en maternité de type III (la prise en charge fœtale n’étant pas le plus souvent
envisagée à ces poids). Il est recommandé que toute décision soit expliquée et discutée
avec les parents et qu'un soutien psychologique leur soit proposé.

7.30 Tabac et grossesse

Le tabagisme majore le risque de certaines pathologies (retard de croissance intra-utérin,
rupture prématurée des membranes, prématurité) au cours de la grossesse. La prise en
charge du tabagisme doit être la plus précoce possible. Le tabagisme n’implique pas
d’orientation particulière entre les maternités. Les femmes enceintes peuvent être prises en
charge dans tout type de maternité. Indépendamment d’une complication liée au tabac, le
lieu d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

7.31 Transplantation et grossesse

Les femmes enceintes transplantées d’organes solides doivent avoir au cours de leur
grossesse un suivi conjoint et rapproché entre le médecin référent de la transplantation et
l’équipe obstétricale. L’accouchement doit avoir lieu dans toutes les maternités ayant un
service de réanimation adulte ainsi que le service référent des transplantations à proximité,
afin de prendre en charge les éventuelles défaillances d’organes transplantés au cours de la
grossesse, de l’accouchement ou du post-partum. La structure pédiatrique doit être adaptée
au terme et à l’estimation pondérale de l’enfant à naître.

7.32 Thrombopénies

► Définitions
La thrombopénie est définie comme étant un taux de plaquettes sanguines inférieur à
150 Giga/L. Une thrombopénie est dite sévère si la numération plaquettaire est inférieure à
50 Giga/L. Lorsqu’une thrombopénie est associée à une leucopénie (inférieure à 50 Giga/L)
et/ou à une anémie (hémoglobine inférieure à 10,5 g/dl), il faut toujours prendre un avis
hématologique.

Thrombopénie gestationnelle
La thrombopénie gestationnelle est en règle modérée (70 à 150 Giga/L), isolée et
asymptomatique. Elle apparaît en général dans la seconde partie de la grossesse (une
numération plaquettaire supérieure à 150 Giga/L avant 20 SA est en faveur d’une
thrombopénie gestationnelle). Elle disparaît spontanément en post-partum.

Purpura thrombopénique immunologique (PTI)17

Il s’agit d’une thrombopénie qui peut préexister à la grossesse, mais qui peut aussi être
découverte au cours de celle-ci. Un purpura thrombopénique immunologique est considéré
comme sévère si la numération plaquettaire est inférieure à 50 Giga/L.

17
Le PNDS sur ce thème en cours de finalisation par la HAS sera référencé ici lors de sa publication.

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35
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Orientation18

Les femmes enceintes atteintes d’une thrombopénie a priori gestationnelle (supérieure à

70 Giga/L), en l’absence d’autres problèmes, peuvent être prises en charge par tous les
types de maternité.
En cas de purpura thrombopénique immunologique, en raison du risque de thrombopénie
néonatale, il est recommandé que quel que soit son type, la maternité assurant la prise en
charge pour l’accouchement puisse réaliser les examens biologiques nécessaires à l’enfant
24 heures sur 24.
En cas de purpura thrombopénique immunologique sévère ou de suspicion de purpura
thrombopénique immunologique dans le péripartum (taux de plaquettes < 50 Giga/L) du fait
du risque maternel potentiel, il est recommandé que le suivi soit réalisé conjointement avec
un service d’hématologie et dans un centre disposant de produits sanguins labiles en
quantité suffisante et dont le plateau technique permet la prise en charge optimale des
hémorragies du post-partum (embolisation artérielle, chirurgie, réanimation adulte).
Dès que le diagnostic est posé, il est recommandé que la femme enceinte bénéficie
précocement d’une consultation anesthésique.
En cas d’impossibilité d’accès rapide à la réalisation d’une numération plaquettaire pour
l’enfant, il est recommandé qu’une orientation vers une maternité adaptée soit envisagée.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

7.33 Troubles neurologiques

► Épilepsie
Les femmes enceintes atteintes d’épilepsie doivent bénéficier d’un conseil préconceptionnel
et d’un suivi multidisciplinaire incluant au moins le médecin généraliste, le neurologue et
l’obstétricien. Il est recommandé que les femmes enceintes aient accès, particulièrement au
deuxième trimestre de la grossesse, aux services d’un échographiste, ayant la pratique du
dépistage des malformations fœtales (par exemple spina bifida, fente palatine).

Orientation
Il est recommandé que ces femmes enceintes, en dehors de pathologies associées, soient
prises en charge dans des maternités dont le plateau technique permet une réanimation
maternelle et fœtale (présence d’un pédiatre et d’un anesthésiste-réanimateur) quel que soit
le type de maternité.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Sclérose en plaques
Orientation
Devant l’absence d’impact défavorable de la grossesse sur l’évolution de la sclérose en
plaques et de la sclérose en plaques sur l’évolution obstétricale et néonatale, et en dehors

18
Les recommandations concernant les thrombopénies associées à une hypertension artérielle sont développées
dans le paragraphe prééclampsie.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

de complications ou autre problème surajoutés, les femmes enceintes atteintes de sclérose

en plaques peuvent être prises en charge dans tout type de maternité sous couvert d’une
collaboration entre un neurologue, un obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et le
médecin traitant.
Avant la prise en charge de la femme enceinte, il est recommandé de vérifier l’adaptation du
matériel et des compétences paramédicales à son handicap.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Lésions médullaires

Orientation
Il est recommandé que les femmes enceintes atteintes d’une lésion médullaire (para ou
tétraplégie) soient prises en charge par une équipe pluridisciplinaire (obstétricien,
anesthésiste-réanimateur, sage-femme, infirmière, kinésithérapeute, etc.). Cette équipe doit
être habituée aux méthodes de nursing (soins anti-escarres) et de prévention du syndrome
dysautonomique. Le matériel et les locaux doivent être adaptés à la pathologie de la femme
enceinte et à sa mobilité réduite.
La proximité d’un service de réanimation adulte est nécessaire. La possibilité d’un transfert
médicalisé de la femme enceinte doit être planifiée.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

► Accidents vasculaires cérébraux

Les femmes enceintes avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral peuvent présenter
un risque supplémentaire de complication vasculaire.
Orientation
Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un avis spécialisé neurologique. Quel que soit le
type de maternité envisagé, il est recommandé que la décision de leur orientation soit prise
conjointement par l’équipe et de vérifier qu’elle n’implique pas de plateau technique
spécifique pour leur prise en charge obstétricale.
La structure d’accueil pédiatrique doit être adaptée au terme et à l’estimation pondérale de
l’enfant à naître. Une discussion multidisciplinaire au cas par cas peut être nécessaire
(obstétricien, anesthésiste-réanimateur, neurologue, neurochirurgien).
La survenue d’un accident vasculaire cérébral au cours de la grossesse nécessite
l’orientation vers une unité spécialisée neurovasculaire (neurologue, neuroradiologue) en
collaboration avec l’obstétricien et l’anesthésiste-réanimateur de la maternité. Cette question
sera développée dans les futures recommandations sur les transferts en urgence des
femmes enceintes présentant une complication de leur grossesse.
En cas de survenue d’un accident vasculaire cérébral en début de grossesse, il est
recommandé que le lieu d’accouchement fasse l’objet d’une concertation multidisciplinaire
entre l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur, le neurologue, et le neurochirurgien.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

7.34 VIH et grossesse

Devant la spécificité de la prise en charge de la grossesse et des nouveau-nés de femmes

enceintes séropositives pour le VIH, il est nécessaire que ces femmes enceintes soient
confiées à des équipes spécialisées multidisciplinaires.
En l’absence de comorbidité maternelle, toutes les maternités peuvent prendre en charge les
femmes enceintes séropositives au VIH et leur enfant, avec des protocoles communs avec
les équipes spécialisées multidisciplinaires (infectiologues, obstétriciens, pédiatres).
Quel que soit le type de maternité, il est recommandé que l’organisation logistique de la
maternité puisse anticiper et vérifier la disponibilité et la prescription des thérapeutiques
maternelles et néonatales en urgence.
Indépendamment d’une complication liée au traitement ou de la maladie, le lieu
d’accouchement doit être adapté à l’estimation pondérale du fœtus et au terme de la
grossesse.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Annexe 1. Rappel sur la définition des différents types de

maternités
Trois types de maternités sont définis en fonction du niveau de soins néonatals, à partir des
normes concernant les locaux et les personnels, décrits dans les décrets d’octobre 1998.
Dans ces décrets19, on ne trouve pas la définition précise des différents types I, II A, II B, III
des maternités tels qu’ils sont utilisés par les professionnels de santé des réseaux de
périnatalité.
À ce jour, la distinction entre les différents types de maternités ne porte que sur les moyens
d’hospitalisation pédiatrique et n’intègre pas le risque maternel. Elle ne tient pas compte de
la disponibilité éventuelle dans l’établissement d’autres secteurs de soins pouvant avoir une
importance dans la prise en charge de certaines complications de la grossesse et de
l’accouchement tels que les services de réanimation, de soins intensifs et de soins continus
pour adultes, les services de spécialités pour adultes, des plateaux particuliers (par exemple,
pour embolisation artérielle).

► Les maternités de type I

Elles disposent d’une unité d’obstétrique avec une présence organisée de sages-femmes,
d’obstétriciens, de pédiatres et d’anesthésistes-réanimateurs.
Elles assurent la prise en charge permanente :

de la grossesse avec le dépistage des facteurs de risque ;

de l’accouchement et des actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à
l'accouchement et à la délivrance ;

du suivi des nouveau-nés dont la naissance est intervenue dans l'établissement.
L’article D 712-88 leur donne la possibilité de prendre en charge, auprès de leur mère, les
nouveau-nés atteints d'affections sans gravité ne nécessitant pas une hospitalisation en
unité de néonatologie.

► Les maternités de type II

Elles disposent d’une unité d’obstétrique comme les maternités de type I.
Elles disposent également d’une unité de néonatologie qui peut accueillir des enfants nés
dans l’établissement ou dans un autre établissement, et où sont assurés la surveillance et
les soins spécialisés des nouveau-nés à risque et de ceux dont l’état s’est dégradé après la
naissance.
Elles peuvent, dans des conditions précises, disposer d’un secteur de « soins intensifs
néonatals » leur permettant notamment d’assurer, si nécessaire, une ventilation artificielle
pendant quelques heures. Elles peuvent prendre en charge des enfants nés ou non dans
l’établissement.
Les maternités de type II A assurent des soins de néonatologie. Les maternités de type II B
assurent des soins néonatals et intensifs. Cependant l’usage montre que cette typologie peut
varier selon les réseaux et en conséquence faire varier ces définitions de type II A et II B.

► Les maternités de type III

Elles disposent d’une unité d’obstétrique comme les maternités de type I et les maternités de
type II.
Elles disposent d’une unité de néonatologie avec un secteur de soins intensifs et d’une unité
de réanimation néonatale permettant la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-
nés présentant des détresses graves ou des risques vitaux. Elles peuvent prendre en charge
des enfants nés ou non dans l’établissement.
19
Les décrets n° 98-899 et n° 98-900 du 9 octobre 199 8 sont détaillés dans l’argumentaire.

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

La distinction entre les différents types de maternités ne porte que sur les moyens
d’hospitalisation pédiatrique.
Les grands prématurés et les grands hypotrophes bénéficient d’une naissance dans une
maternité de type III afin de diminuer les risques de mortalité et de morbidité. Leur
orientation et leur « transfert in utero » sont la première motivation du fonctionnement en
réseau de santé périnatale, et doivent rester le premier objectif médical. Selon les usages,
les seuils de prise en charge sont aux alentours de 32 SA ou au-dessous de
1 500 grammes.
Les maternités de type II (permettant les soins intensifs de néonatologie) peuvent prendre
en charge les nouveau-nés à partir de 32 SA et de plus de 1 500 grammes, en l’absence de
pathologies fœtales ou un peu avant, à savoir dans la 32e SA selon les possibilités ouvertes
pour certains établissements en concertation régionale.
Ces critères peuvent varier avec le temps et les conditions spécifiques de chaque maternité,
selon les protocoles et conventions établis au sein du réseau périnatal.
Puisqu’il n’y a pas de définition officielle mais une reconnaissance consensuelle des types II
A et II B dans bon nombre de réseaux, une réflexion doit être menée au sein de chaque
région sur les limites et capacités de chaque établissement.
La nécessité d’une prise en charge néonatale pluridisciplinaire sophistiquée en cas de
malformation fœtale (hernie diaphragmatique, transposition des gros vaisseaux par exemple)
justifie également une orientation anténatale vers la maternité adaptée.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Annexe 2. Axes de travail

Les réseaux sont invités à rédiger un document d’information à joindre au carnet de
maternité, suffisamment illustré pour prendre en compte le fait que certaines femmes
puissent être illettrées ou avoir des difficultés avec la langue française.
Les réseaux sont invités à améliorer la compatibilité de leurs systèmes et dossiers
informatisés.
Les réseaux sont invités à évaluer la qualité de la communication et les besoins éventuels
dans ce domaine.
Les réseaux sont invités à rédiger des protocoles de procédure d’orientation et de prise en
charge pour les pathologies suivantes (liste non exhaustive) :

allo-immunisations érythrocytaires et plaquettaires ;

cholestase gravidique ;

grossesses multiples ;

hémorragies du post-partum ou les situations à risque d'hémorragie du post-partum ;

hypoglycémies néonatales ou les situations à risque d’hypoglycémies néonatales ;

femmes enceintes obèses ;

pathologies thrombo-emboliques et situations à risque thrombo-embolique.
Il est nécessaire de définir des indicateurs de qualité et de sécurité les plus pertinents pour
évaluer les orientations des femmes enceintes au sein du réseau de périnatalité.
Il est nécessaire de rembourser les frais de transport d’une femme enceinte uniformément
en prenant en compte la règle de proximité, mais également l’établissement hospitalier le
plus adapté au suivi de sa maternité.
Il est proposé aux réseaux d’élaborer une fiche pour l’orientation des femmes enceintes.
Il est conseillé de mener une enquête nationale sur la répartition sur le territoire français des
structures de type I, II et III et sur la répartition des maternités disposant à proximité d’un
service de réanimation adulte.
Un axe de recherche sur l’orientation des grossesses gémellaires est proposé.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Annexe 3. Liste des réseaux de périnatalité

Liste des réseaux de périnatalité au 5 juin 2009 (en attente de l’accord de la Fédération des
réseaux)
Coordonnées des réseaux de périnatalité
Il est recommandé de contacter la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP)
sur le site http://www.ffrsp.fr/ pour une mise à jour des données présentées ci-dessous
Nom Territoire Ville-CH de Nbre de Nbre de Adresses URL
référence naissances maternités

RÉSEAUX RÉGIONAUX OU DÉPARTEMENTAUX

SÉCURITÉ PAYS DE LA Nantes 45 000 25 http://www.reseau-
NAISSANCE - LOIRE naissance.fr
NAÎTRE
ENSEMBLE
AURORE RHÔNE-ALPES Lyon 43 500 31 http://www.aurore-
perinat.org
PÉRINAT SUD PACA OUEST - Marseille 44 000 34 http://http://www.perin
CORSE SUD at-france.org
e
PORT-ROYAL – PARIS 14 Port-Royal-St- 41 000 25 nd
ST-VINCENT- Vincent-de-Paul
DE-PAUL
PÉRINAT AQUITAINE Bordeaux 34 500 29 nd
AQUITAINE
MATERMIP MIDI- Toulouse - 30 000 32
PYRÉNÉES La Grave
PÉRINAT CENTRE Tours 30 000 22 http://www.chu-
CENTRE tours.fr/site_pro/Rese
aux/Perinat/index.htm
NAÎTRE EN LANGUEDOC- Montpellier 29 000 23 http://http://www.perin
LANGUEDOC- ROUSSILLON at-france.org
ROUSSILLON
RP LORRAIN LORRAINE Nancy 27 000 22 http://http://www.rese
auperinatallorrain.org
RSP PICARDIE PICARDIE Amiens 26 000 18 nd

SUD-EST PARIS - Créteil 24 000 18 nd

PARISIEN SUD-EST
HAUTE- HAUTE- Rouen 23 000 15 http://http://www.rese
NORMANDIE NORMANDIE aux-perinat-hn.org
(RP-HN)
NAÎTRE EN ALSACE Strasbourg 22 000 16 http://www.naitre-en-
ALSACE alsace.org
OMBREL LILLE – Lille 21 400 13
NORD-PDC
MATERNITÉ YVELINES Poissy - 20 000 12 http://www.mypa.fr
YVELINES ET St-Germain
PA
BASSE- BASSE- Caen 18 000 16 nd
NORMANDIE NORMANDIE
POITOU- POITOU- Poitiers 18 000 15 http://www.perinat-
CHARENTES CHARENTES pc.org
BOURGOGNE BOURGOGNE Dijon 18 500 17 http://www.femmeete
nfant.net/
RPVO-VAL VAL D'OISE Pontoise 19 000 11 nd
D'OISE
EST PARISIEN Seine -2 Paris Est 16500 9 nd
RPEP Trousseau
CHAMPAGNE- CHAMPAGNE- Reims 16 000 16 http://www.reseauperi
ARDENNE ARDENNE nat-ca.org
RP2S - RP des SAVOIE, HTE- Chambéry 15 000 14 http://rp2s.fr
DEUX-SAVOIES SAVOIE,
BELLEY
PACA-EST, HTE-CORSE Nice 17 000 14 http://www.perinat-

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

HAUTE-CORSE, MONACO, france.org

MONACO NICE

RÉUNION RÉUNION Saint-Pierre 14 400 9 http://www.perinat-

reunion.org
FRANCHE- FRANCHE- Besançon 14 600 10 http://www.fc-
COMTÉ COMTÉ sante.fr/perinat-fc/
BIEN NAÎTRE ARTOIS Douai 13 500 10 nd
EN ARTOIS
AUVERGNE AUVERGNE Clermont-Ferrand 13 500 10 http://www.auvergne-
perinat.org
BIEN NAÎTRE ILLE-ET- Rennes 13 000 8 http://www.perinat56.
EN ILLE-ET- VILAINE org
VILAINE
NORD-HAUTS- HAUTS-DE- Gennevilliers 13 600 nd contact.perinat92nord
DE-SEINE (92 SEINE /alt/orange.fr
NORD)
PARIS-NORD PARIS - NORD Bichat 13 000 7 http://www.perinat92.
org
PERINAT 92 HAUTS-DE- Plessis-Robinson 15 000 9 http://www.rppn.fr
SUD (92 SUD) SEINE SUD
RÉSEAU PARIS- PARIS ET Paris 10e 11 000 6 nd
NORD SEINE-ST-
DENIS
PAULINE PAS-DE- Calais 10 856 8 nd
CALAIS
HAINAUT HAINAUT Valenciennes 10 591 10 nd

RPAI - ALPES- ALPES-ISÈRE Grenoble 10 000 5 http://www.rpai-

ISÈRE perinat.org
BRETAGNE FINISTÈRE Brest 10 000 8 nd
OCCIDENTALE
PÉRINAT 56 MORBIHAN Vannes 8 200 6 http://www.perinat56.
org
LIMAT LIMOUSIN Limoges 7 500 8 nd

ST-DENIS SEINE-ST- St-Denis- Rosny 7 000 3 nd

OUEST DENIS
ADEPAFIN CÔTES St-Brieuc 6 400 5 nd
D'ARMOR
GUYANE GUYANE Cayenne 5 312 4 nd

MARTINIQUE MARTINIQUE Fort-de-France 5 300 5 http://www.perinat.fr

NAÎTRE EN NOUVELLE- Nouméa 4 500 5 http://www.naitreennc

NOUVELLE- CALÉDONIE .asso.nc
CALÉDONIE
EST MONTREUIL Aulnay 2 700 20 nd
FRANCILIEN
PÉRINATIF-91 ESSONNE Évry nd nd

RÉSEAUX DE PROXIMITÉ
NAÎTRE DANS DOUAI Douai 3 000 2 http://www.naitredans
LE DOUAISIS ledouaisis.org
GARD LOZÈRE / GARD - Nîmes 9 000 8 nd
MATERNET LOZÈRE
VAL ARIÈGE ARIÈGE 2005 Foix 1 600 2 Nd

PAYS DROUAIS, EURE, EURE- Dreux 1 700 1 nd

VERNEUIL, ET-LOIR,
HOUDAN YVELINES
MARSAN et LANDES Mont-de-Marsan 1 453 1 nd
ADOUR
NOVANAT NORD- Orange 1 420 2 http://www,novasant.
NORD- VAUCLUSE org

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

43
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

VAUCLUSE
SUD NIVERNAIS MORVAN Decize 300 1 nd
- MORVAN NIÈVRE
RESPAM SAÔNE-LOIRE, Autun 300 1 nd
NIÈVRE,
CÔTE- D'OR
HAUT NIÈVRE- Clamecy 300 1 nd
NIVERNAIS YONNE

NORD CHARENTE Angoulême Ruffec 178 nd nd

CHARENTE
MATERNITÉ ET BAS-RHIN Schiltigheim nd nd nd
ADDICTIONS
SOLIPAM PARIS Bichat-Pitié - nd nd nd
St-Antoine
REVHO PARIS Paris nd nd nd
CELEST TOURNUS Tournus 17 nd
(SAÔNE-ET-
LOIRE)
NAÎTRE ET PACA OUEST - Marseille nd nd nd
DEVENIR CORSE SUD
ASNR SUD ET Paris - Colombes - nd nd http://www.reseau-
OUEST Neuilly - psof.fr
FRANCILIEN Clamart - Évry
PTIT'MIP MIDI- Toulouse -La nd nd nd
PYRÉNÉES Grave
RÉSEAUX À CONFIRMER
SUD-PARIS BRUNE - Institut de nd nd nd
NECKER puériculture -
Necker
PÉRINAT NORD SEINE-ET- Meaux nd nd nd
SEINE-ET- MARNE
MARNE
SEINE-SAINT- SEINE-SAINT- Saint-Denis nd nd nd
DENIS OUEST DENIS
NECKER- Necker nd nd nd
ENFANTS
MALADES
GUADELOUPE Pointe-à-Pitre nd

TOTAL DES 808 359 612 nd

NAISSANCES
(données du 5
juin 2009)
nd : données non disponibles au 5 juin 2009

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Méthode Recommandations pour la pratique

clinique
Les recommandations professionnelles sont définies comme « des propositions développées selon
une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés
dans des circonstances cliniques données ».

La méthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est l’une des méthodes utilisées par la
Haute Autorité de Santé (HAS) pour élaborer des recommandations professionnelles. Elle repose,
d’une part, sur l’analyse et la synthèse critiques de la littérature médicale disponible, et, d’autre part,
sur l’avis d’un groupe multidisciplinaire de professionnels concernés par le thème des
recommandations.

► Choix du thème de travail

Les thèmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collège de la HAS. Ce choix
tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale. Le Collège de la HAS peut également retenir des thèmes proposés
par des sociétés savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations représentatives des
professionnels ou des établissements de santé, des associations agréées d'usagers.

Pour chaque thème retenu, la méthode de travail comprend les étapes suivantes.

► Comité d’organisation
Un comité d’organisation est réuni par la HAS. Il est composé de représentants des sociétés
savantes, des associations professionnelles ou d’usagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des
institutions concernées. Ce comité définit précisément le thème de travail, les questions à traiter, les
populations de patients et les professionnels concernés. Il signale les travaux pertinents, notamment
les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes
de travail et de lecture. Ultérieurement, il participe au groupe de lecture.

► Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitué par la HAS. Il est composé
de professionnels de santé, ayant un mode d’exercice public ou privé, d’origine géographique ou
d’écoles de pensée diverses, et, si besoin, d’autres professionnels concernés et de représentants
d’associations de patients et d’usagers. Un président est désigné par la HAS pour coordonner le
travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un chargé de projet est également
désigné par la HAS pour sélectionner, analyser et synthétiser la littérature médicale et scientifique
pertinente. Il rédige ensuite l’argumentaire scientifique des recommandations en définissant le niveau
de preuve des études retenues. Ce travail est réalisé sous le contrôle du chef de projet de la HAS et
du président.

► Rédaction de la première version des recommandations

Une première version des recommandations est rédigée par le groupe de travail à partir de cet
argumentaire et des avis exprimés au cours des réunions de travail (habituellement deux réunions).
Cette première version des recommandations est soumise à un groupe de lecture.

► Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitué par la HAS selon les mêmes critères que le groupe de travail. Il est
consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de l’argumentaire et des
recommandations, en particulier sur la lisibilité et l’applicabilité de ces dernières. Ce groupe de lecture
externe est complété par des relecteurs du comité de validation des recommandations au sein de la
HAS.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

45
 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

► Version finale des recommandations

Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analysés et discutés par le groupe de travail, qui
modifie si besoin l’argumentaire et rédige la version finale des recommandations et leur synthèse, au
cours d’une réunion de travail.

La version finale de l’argumentaire et des recommandations et le processus de réalisation sont

discutés par le comité de validation des recommandations. À sa demande, l’argumentaire et les
recommandations peuvent être revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au
Collège de la HAS.

► Validation par le Collège de la HAS

Sur proposition du comité de validation des recommandations, le Collège de la HAS valide le rapport
final et autorise sa diffusion.

► Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) l’intégralité de l’argumentaire, les
recommandations et leur synthèse. La synthèse et les recommandations peuvent être éditées par la
HAS.

► Travail interne à la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformité et la coordination de l’ensemble du travail suivant
les principes méthodologiques de la HAS.
Une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation systématique des banques
de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée à chaque thème. En
fonction du thème traité, elle est complétée, si besoin, par l’interrogation d’autres bases de données
spécifiques. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les
recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, articles de décision médicale,
revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et
international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) sont
explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information
(littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et
réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont
réalisées dès le démarrage du travail et permettent de construire l’argumentaire. Elles sont mises à
jour régulièrement jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles
analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes
sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre
des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais.

► Gradation des recommandations

Chaque article sélectionné est analysé selon les principes de lecture critique de la littérature à l’aide
de grilles de lecture, ce qui permet d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le
niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade
variable, coté de A à C selon l’échelle proposée par la HAS.
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les
recommandations non gradées sont celles qui sont fondées sur un accord professionnel. L’absence
de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en
revanche, inciter à engager des études complémentaires.

Pour en savoir plus sur la méthode d’élaboration des recommandations pour la pratique clinique, se
référer au guide publié par l’Anaes en 1999 : « Les recommandations pour la pratique clinique - Base
méthodologique pour leur réalisation en France ». Ce guide est téléchargeable sur le site Internet de
la HAS : www.has-sante.fr.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Participants

Sociétés savantes et associations professionnelles

Les sociétés savantes et associations professionnelles suivantes ont été sollicitées pour l’élaboration de
ces recommandations afin de transmettre des noms de participants aux différents groupes ci-dessous :

Association Allegro Fortissimo

Association des épidémiologistes de langue française (Adelf)
Association des utilisateurs du dossier informatisé en périnatalogie, obstétrique et gynécologie (Audipog)
Association Maman Blues
Association nationale de sages-femmes hospitalières des hôpitaux publics et du secteur privé à but non
lucratif
Association nationale des puéricultrices diplômées et des étudiantes (ANPDE)
Association nationale des sages-femmes cadres
Association nationale des sages-femmes libérales
Association nationale des sages-femmes territoriales (ANSFT)
Association SOS Préma (proposé par le Ciane)
Brigade des sapeurs-pompiers de Paris
Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane)
Collège français d’échographie fœtale
Collège français de médecine d’urgence
Collège français de pathologie vasculaire
Collège national des généralistes enseignants (CNGE)
Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF)
Collège national des sages-femmes
Conseil national de l’Ordre des sages-femmes
Fédération des réseaux périnatals
Fédération française de pneumologie
Fédération française de psychiatrie (FFP)
Groupe de pédiatrie générale de la SFP
Réseau Périnat - Sud Paca Ouest – Corse-du-Sud
Réseau sécurité naissance – Haute-Corse, Monaco
Samu de France
Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG)
Société de pneumologie de langue française (SPLF)
Société de réanimation de langue française
Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar)
Société française d’hématologie (SFH)
Société française de biologie clinique (SFBC)
Société française de cardiologie (SFC)
Société française de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG)
Société française de gynécologie
Société française de médecine d’urgence (SFMU)
Société française de médecine générale (SFMG)
Société française de médecine périnatale
Société française de néonatalogie (SF néonatalogie)
Société française de néphrologie (SF néphrologie)
Société française de neurologie (SF neurologie)
Société Marcé Francophone (SMF)
Société nationale française de médecine interne
Société nationale française de gastro-entérologie
Syndicat national de l’union des échographistes (Snude)
Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof)
Union nationale des syndicats de sages-femmes françaises (UNSSF)

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Comité d’organisation
M. Bel Bernard, représentant d’usagers, Aix-en- Dr Grossetti Antoine, gynécologue-obstétricien,
Provence Paris
Mme Benoit Truong Cahn Marianne, sage- Pr Lemery Didier, gynécologue-obstétricien,
femme, conseil national de l’Ordre des sages- Clermont-Ferrand
femmes, Paris Dr Maria Bernard, gynécologue-obstétricien,
Dr Bernard Maguy, biologiste, Paris Villeneuve-Saint-Georges
Mme Blondel Béatrice, chercheur Dr Menthonnex Élisabeth, anesthésiste-
épidémiologiste, Villejuif réanimateur, Grenoble
Dr Boukobza Philippe, échographiste en Mme Morel Catherine, sage-femme, Paris
gynécologie-obstétrique, Le Chesnay Pr Pierre Fabrice, gynécologue-obstétricien,
Dr Collet Michel, gynécologue-obstétricien, Brest Poitiers
M. Dancoisne Aurélien, documentaliste, HAS, Dr Rivoallan Jacques, gynécologue-
Saint-Denis obstétricien, Quimper
Mme De Metz Catherine, sage-femme, Gien Dr Schirrer Jacques, pédiatre/néonatologiste,
Dr Dosquet Patrice, chef du service des bonnes Besançon
pratiques professionnelles, HAS, Saint-Denis Dr Taïeb Joëlle, biologiste, Clamart
Dr Favre-Bonté Joëlle, chef de projet, HAS, Mme Teurnier Frédérique, sage-femme,
Saint-Denis Fontenay-sous-Bois

Groupe de travail
Pr Pierre Fabrice, gynécologue-obstétricien, Poitiers – président du groupe de travail
Dr Hébert Thomas, gynécologue-obstétricien, Tours – chargé de projet
Dr Serfaty Annie, médecin de santé publique, Paris – chargée de projet
Dr Favre-Bonté Joëlle, Saint-Denis – chef de projet HAS

Dr Burguet Antoine, pédiatre/néonatologiste, Mme Lavillonnière Jacqueline, sage-femme,

Dijon Cros de Géorand
Dr Cadart Michel, médecin généraliste, Avignon Mme Phan Emmanuelle, représentante
Dr Chauveaud Aurélia, gynécologue- d’usagers, Liré
obstétricien, Paris Dr Rozan Marc-Alain, gynécologue-obstétricien
Mme Daune-Prestaux Pascale, sage-femme, andrologue, Aubervilliers
Amiens Mme Serry Aurélie, représentante d’usagers,
Mme Diaz Sylvie, sage-femme, Villeneuve-Saint- Colombes
Georges Mme Sirven Annie, sage-femme, Aubenas
Dr Favrin Serge, gynécologue-obstétricien, Dr Thicoïpé Michel, anesthésiste-réanimateur,
Saint-Jean Bordeaux
Dr Fresson Jeanne, pédiatre, Nancy
Dr Guyard-Boileau Béatrice, gynécologue-
obstétricien, Toulouse

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Groupe de lecture
Mme Akrich Madeleine, sociologue, Paris Mme Lavorel Sophie, sage-femme,
Dr Bagou Gilles, anesthésiste-réanimateur, coordinatrice du réseau périnatal Lorrain,
urgentiste, Lyon Nancy
Dr Beaufils Michel, néphrologue, Paris Mme Legentil Marielle, sage-femme cadre,
Mme Beauvois-Temple Nadège, représentante Dole
associative, coprésidente de Maman Blues Dr Lemoine Sabine, médecin urgentiste
Dr Belaisch-Allart Joëlle, gynécologue- (brigade des sapeurs pompiers de Paris), Paris
obstétricien, réseau Périnat-Sud, Sèvres Dr Lenoir-Piat Sylvie, pédiatre/néonatologiste,
Mme Berteau-Mevel Marlène, sage-femme Toulouse
tabacologue, Saumur Dr Leroy Alain, médecin généraliste, Cannes-
Mme Blanchot-Isola Christine, sage-femme la-Bocca
cadre, Chartres Mme Marcot Michèle, sage-femme,
Dr Bohl Marc, gynécologue-obstétricien, Nancy coordinatrice du réseau Périnat-Sud (région
Mme Bottcher Brigitte, sage-femme, Paca Ouest, Corse-du-Sud), Marseille
coordinatrice de réseau périnatal Nord des Mme Marquis-Diers Flore, représentante
Hauts-de-Seine, Gennevilliers associative, Ciane, LLL France, Paris
Dr Bournazeau Jean-Alain, gynécologue- M. Martinez Mathieu, sage-femme
obstétricien, Saint-Jean tabacologue, Montpellier
Dr Boyer de Latour, François-Xavier, Dr Masson Guy, gynécologue-obstétricien,
gynécologue-obstétricien, Saint-Quentin Nîmes
Dr Collin Philippe, gynécologue-obstétricien, Dr Paganelli Elisabeth, gynécologue médical,
Thionville Tours
Dr Connan Laure, gynécologue-obstétricien, Dr Peigne Emmanuel, gynécologue-
Toulouse obstétricien, Villefranche-sur-Saône
Dr Dietsch Jacqueline, gynécologue- Mme Péresse Geneviève, sage-femme
obstétricien, Briey enseignante échographiste, Grenoble
Dr Donadille Florence, endocrinologue/ Mme Pons Françoise, sage-femme, Grasse
diabétologue, Toulouse Dr Prud’homme Anne, pneumologue, Tarbes
Mme Dran Claire, sage-femme enseignante, Dr Ricard-Hibon Agnès, médecin urgentiste,
Paris Clichy
Dr Droullé Pierre, échographiste obstétrical, Dr Sery Guy-Alain, endocrinologue, Nancy
Nancy Dr Sicot Jérôme, médecin urgentiste, Lille
Dr Ego Anne, épidémiologiste, Lille Dr Souweine Gilbert, professeur associé de
Dr Feldmann Marc, pédiatre, Thionville médecine générale, Vénissieux
Mme Foulhy Catherine, sage-femme cadre, Dr Sutter-Dallay Anne-Laure,
Clermont-Ferrand psychiatre/pédopsychiatre, Bordeaux
Dr Franchitto Ludivine, pédopsychiatre, Dr Taillé Camille, pneumologue, Paris
Toulouse Dr Tran Van Patricia, gynécologue-
Dr Françoise Michel, pédiatre/néonatologiste, obstétricien, Villeneuve-Saint-Georges
Chalon-sur-Saône Dr Travers Stéphane, médecin urgentiste,
Dr Granier Michèle, pédiatre/néonatologiste, Paris
Évry Dr Valdes-Steinmann Valérie, pédiatre
Dr Guillot François, pédiatre/néonatologiste, néonatologiste, Nancy
Villeneuve-Saint-Georges Pr Vayssière Christophe, gynécologue-
Dr Hamel Valérie, médecin urgentiste, Nantes obstétricien, Toulouse
Dr Heitz François, cardiologue/pédiatre, Dr Vedel Michel, anesthésiste-réanimateur,
Toulouse Verdun
Mme Hennequin Sandrine, sage-femme cadre Dr Vial Florence, anesthésiste-réanimateur
supérieur, Lunéville chirurgical, Nancy
Dr Henry Alain, gynécologue-obstétricien, Dr Zarka Valérie, gynécologue-obstétricien,
Neufchâteau Marseille
Dr Lamiche-Lorenzini Françoise, Dr Zeitlin Jennifer, épidémiologiste, Paris
endocrinologue, Toulouse Dr Zerr Vincent, gynécologue-obstétricien,
Dr Larrieu Jean-Marie, médecin généraliste, Haguenau
Saint-Médard-en-Jalles

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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 Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement

Fiche descriptive des recommandations

TITRE Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités
en vue de l’accouchement

Méthode de travail Recommandations pour la pratique clinique (RPC)

Date d’édition Uniquement disponible sous format électronique

• Définir selon des critères médicaux les femmes enceintes à orienter dans
les maternités de type I, II et III selon les risques fœto-maternels.
• Harmoniser les indications d’orientation et de réorientation au sein des
réseaux périnatals.
Objectif(s) • Améliorer la compréhension par les professionnels autant que par les
femmes enceintes de l’utilité et des limites de l’orientation entre les
établissements d’un réseau périnatal.
• Mieux appréhender les outils nécessaires à une organisation efficace des
orientations, afin d’en améliorer la sécurité et le confort.
• coordonnateurs et personnels des réseaux de périnatalité
• sages-femmes
• gynécologues-obstétriciens
• gynécologues médicaux
• médecins urgentistes
Professionnel(s)
• anesthésistes-réanimateurs
concerné(s)
• pédiatres
• médecins généralistes
• infirmières
• puéricultrices
• associations de patients intervenant dans le champ de la naissance
Demandeur DHOS
Promoteur Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles
Financement Fonds publics
Coordination : Dr Joëlle Favre-Bonté, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS, sous la direction du Dr Najoua Mlika-Cabanne, adjoint
au chef de service (chef de service : Dr Patrice Dosquet)
Pilotage du projet
Secrétariat : Mme Sladana Praizovic
Recherche documentaire : service documentation de la HAS (chef de service :
Mme Frédérique Pagès)
Sociétés savantes, comité d’organisation, groupe de travail (président : Pr Fabrice
Pierre, gynécologue-obstétricien, Poitiers), groupe de lecture : cf. liste des
Participants participants
Les participants au comité d’organisation et au groupe de travail ont communiqué
leur déclaration d’intérêts à la HAS.
Recherche
De janvier 1998 à mai 2009
documentaire
Auteurs Dr Thomas Hébert, gynécologue-obstétricien,Tours – chargé de projet
de l’argumentaire Dr Annie Serfaty, médecin de santé publique, Paris – chargée de projet
Avis du comité de validation des recommandations
Validation
Validation par le Collège de la HAS en décembre 2009
Synthèse des recommandations et argumentaire scientifique téléchargeables sur
Autres formats
www.has-sante.fr
RBPP « Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à
Documents
risque identifiées », HAS, 2007.
d’accompagnement

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2009

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