Centre hospitalier universitaire de Tlemcen DrGherras

traumatismes cranioencephaliques

I- Introduction:
Le traumatisme cranio-encéphalique constitue l'affection la plus fréquente du système
nerveux et la première cause de décès chez les jeunes.
Les fonctions vitales du polytraumatisé doivent être assurées avant toute investigation
et la recherche de lésion cervicale est souvent le premier temps de l'imagerie.
L'examen scanographique est aujourd'hui l'examen primordial d'un traumatisé cranio-
encéphalique.
II- Définition :
Le traumatisme crânien est la conséquence de toute agression mécanique directe ou
indirecte ayant pour cible la boite crânienne.
III- Epidémiologie :
Age : 70% chez l'adulte, l'enfant jusqu'à l'âge de2 ans.
Sexe : identique pour les deux sexes (égalité du sexe).
Causes : 70% dues à des accidents de la circulation et de la voie publique, les autres
causes sont : chutes, sports, armes à feu.
IV- physiopathologie :
Les lésions provoquées par le TC sont la conséquence d'une agression mécanique qui
engendre une énergie cinétique au point d'impacte provoquant des lésions immédiates
(primaires) et des lésions retardées (secondaires).
A- Les lésions primaires : dues au choc direct occasionnant des lésions pétéchiales,
contusion cérébrales.
 Peau,
 De la voute (fracture, enfoncement ou embarrure),
 Du cortex cérébral (lacération, contusion),
 Système vasculaire méningé : cause d'hématome extra durale notamment.

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B Les lésions secondaires : Sont dues à des désordre métaboliques et à des
modification du débit sanguin cérébral.
L'œdème : localisé ou diffus, il entraine une HIC aigue et une rupture de la barrière
hémato-encéphalique.
Hémorragies : qu'elles soient microscopiques ou collectées, elles peuvent résulter de
la section des capillaires ou lésion des artères ou des veines.
L'ischémie : la chute du débit sanguin cérébral provoque une hypoxie d'où
ramollissement cérébral.
V- Clinque :
De l'examen clique et surtout des constatations issus des examens cliniques répétés,
découlent les indications de l'imagerie sachant que l'apparition des signes cliniques
est déjà de caractères péjoratifs car ils traduisent une complication du traumatisme,
L'examen neurologique sera précédé d'un examen général en insistant sur la recherche
de troubles hémodynamiques et ventillatoires (T.A, FR).
Tout traumatisé crânien doit être considéré comme traumatisme du rachis cervical
potentiel dont toutes les précautions d'immobilisation doivent être prises.
Examen neurologique :
a- Examen de la vigilance : pour évaluer la profondeur du coma, c'est l'échelle de
Glasgow cotée de 3 à15, plus le score est faible plus le traumatisme est grave. Il
intègre les critères suivants :
Ouverture des yeux : (coté de 1 à 4) Spontanée - Au bruit- A la douleur - Jamais
Réponse verbale : (1 à 5)- Normale- Confuse- Inappropriée- Incompréhensible- Rien
Réponse motrice : (1 à 6)- Commande- Orientée- Evitement- Flexion stereo-
Extension stereo- Rien
Le score de Glasgow permet également de suivre l'évolution du malade.
Signes neurologiques :
b- Lésions hémisphériques : il faudra rechercher une asymétrie à la réaction motrice
qu'elle soit à la demande ou à la stimulation (Pierre marie et Foix).
c-Lésions des nerfs crâniens : sont dues à des lésions directes (fracture de la base du
crânes) ou indirecte (compression, HIC).
d-Troubles neuro-végétatifs :
Troubles respiratoires : peuvent être d'origine centrale (engagement) ou
périphérique (hémopneumothorax).

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 Troubles cardiovasculaire : la bradycardie et HTA sont habituellement les
témoins d'une HIC.
Troubles de la régulation thermique : hyperthermie en dehors tout contexte
infectieux est un signe péjoratif.
VI- Examens complémentaires :
1- Radiographie du crâne : Face, profil et Worms permettent de déceler une fracture,
une embarrure, une disjonction des sutures, une pneumocéphalie.
Il faut souligner que les lésions de la voute ne sont pas un indicateur de lésions
intracrânienne.
2- TDM : réalisé en contraste spontané, la lecture doit être effectué en fenêtre
parenchymateuse et fenêtre osseuse, permet la mise en évidence de l'hémorragie
(hyperdense par rapport au parenchyme), définir sa localisation (extra ou sous durale);
montre également des signes d'œdème, d'ischémie ou de nécrose grace à l'hypodensité
tissulaire liée à la présence d'eau intra ou extra cellulaire, recherche un éventuel effet
de masse.
IRM : rarement réalisé en urgence.
Echographie et Echo Doppler + artériographie :
L'échographie est indiquée pour l'étude des vaisseaux de coup à la recherche d'une
éventuelle dissection carotidienne.
VII- Etude des lésions :
1- Lésions cutanées et sous cutanées : vont de la simple ecchymose au scalpe,
peuvent être responsables d'une spoliation sanguine importante en particulier chez les
enfants, l'hémostase est une urgence chirurgical.
2- Lésions osseuses :
Les fractures :
Fracture de la voute: habituellement elles sont linéaires, peuvent être multiples et
réalisent de véritables fracas, le diagnostic est radiologique.
Fracture de la base :
Etage antérieur : épistaxis, ecchymose en lunette, rhinorrhée + atteinte du I et II Nerfs
crâniens.
Etage Moyen : ecchymose mastoïdienne ou retro auriculaire, otorragie ou otorrhée,
paralysie faciale périphérique, atteinte du VII et VIII et du V..
Ces deux types de fractures exposent à un risque infectieux important d’où l'intérêt de
l'antibiothérapie.
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Les embarrures : traduisent l'intrusion de l'os dans la boite crânienne, elle est
responsable de lésions cérébrales immédiate à type d'attrition, elle peut se manifester
tardivement par des crises d'épilepsie, le traitement est chirurgical.
Plaie cranio-cérébrale : définie par l'existence d'une issue de matière cérébrale à
travers un orifice osseux d'origine traumatique, il y a une rupture de tout les plans
séparant le cerveau du milieu extérieur, le diagnostic est clinique et scannographique,
le risque infectieux est majeur d'où l'intérêt d'un parage chirurgical en urgence.
Contusion s : c'est l'ensemble des lésions encéphalique liée à la transmission de l'onde
de choc, il existe des lésions de dilacération et d'attrition, la contusion peut siéger en
regard de l'impacte ou à l'opposé , elle est génératrice d'œdème et s'accompagne d'une
HIC, la contusion nécessite un traitement médical visant à diminuer l'HIC par :
Rétablissement de la volémie,
Sédation,
Osmothérapie : mannitol 20%
Traitement anticonvulsivant préventif,
Lutter contre l'hyperthermie.
5- Les hémorragies :
a- Hématome extra dural : c'est une urgence neurochirurgicale, due à une collection
du sang entre le feuillet externe de la dure-mère et la table interne, l'origine du
saignement est artériel dans 90% des cas, il est associer à une fracture de la voute
dans 80% des cas, il est moins fréquent chez l'enfant, la localisation temporo-pariétale
due à une déchirure de l'artère méningée moyenne est la plus fréquente, les
localisations para sagittale, en fosse cérébrale postérieure sont plus rare et souvent
dues à des déchirures des sinus veineux.
L'insertion très forte du feuillet duremérien aux sutures explique la limitation de
l'extension de l'hématome en zones suturaires. L'HED est en général situé en regard
d'une tuméfaction des parties molles, centrée sur la lésion osseuse, bien limité
donnant l'aspect en lentille biconvexe spontanément hyperdense sur la TDM, le
traitement est chirurgical et qui consiste a évacuer l'hématome et suspension de la
dure mère.
b- Hématomes sous dural aigu : collection hématique située entre l'arachnoïde et la
dure mère, accompagné très souvent d'une contusion, son expression clinique est
variable selon sa forme, son volume, sa topographie et l'importance de l'effet de
masse. Une décompensation brutale secondaire à un engagement est toujours
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redoutable. Le taux de mortalité est toujours élevé surtout en cas d'association à
d’autres lésions.
c- Hématome sous dural chronique : c'est l'apanage du sujet âgé ou souvent le
traumatisme crânien est bénin et passe inaperçu, il résulte de la rupture des bridges
veines entraînant un saignement à bas bruit.
Le délai d'apparition est de 21 jours, la clinique est variable peut être celle d'un
processus intra crânien.
La TDM objective une image en croissant de lune hypo dense.
Le traitement est chirurgical : évacuation de l'hématome.
d- Hémorragie méningée et ventriculaire : secondaire à une hémorragie
parenchymateuse corticale ou péri ventriculaire, le risque ultérieur est l'apparition
d'une hydrocéphalie, son diagnostic est facile en TDM.
VII- Complications :
1- Complications infectieuses : à type de méningite, d'abcès cérébraux et
d'encéphalite.
2- Epilepsie : complications fréquentes.
3- Hydrocéphalie : secondaire à une hémorragie méningée, traitée par mise en place
d'une valve.
VIII- Séquelles :
Lésions persistantes après traitement : hémiplégie, cécité, surdité, syndrome
cérébelleux (intérêt d'une rééducation).
Etat végétatifs :
Syndromes subjectif post traumatique : apparaît généralement après un traumatisme
minime, le patient consulte pour différents signes : céphalées, vertiges, troubles de la
mémoire, trouble du sommeil, ces signes ne sont pas d'origine organique, dans 4%
des cas ce syndrome évolue vers de véritable état dépressif d'où l'intérêt d'une
psychothérapie.
IX- Prévention :
 Primaire : Contre la survenue d'accidents.
 Secondaire : lutter contre l'apparition de lésions secondaire en traitant le plutôt
possible (Rapidité de la prise en charge).