Définition • La réalisation et le main2en de l'allaitement sont sous contrôle:

• Suites De Couches caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de couches (ou • hormonale ; la chute des hormones stéroïdiennes gravidiques
retour de la menstruation). • succion fréquente du mamelon => sécré2on de PRL et d'ocytocine hypophysaires, permettent la
• Durée 45 jours, soit 6-8 semaines après l’accouchement en l’absence de contraception production lactée avec dans un premier
hormonale. temps la sécrétion de colostrum
• Immédiates du 1er au 15e jour • congestion mammaire passagère:« montée de lait » 24 h > accouchement.
• Tardives du 16e au 45e jour • Autres appareils:
Importance • Urinaires: crise urinaire avec diurèse elevée dans les 1 ère 24 h pour rétention si traumatisme
• Bouleversements physiques et psychiques dominée par deux phénomènes physiologiques pendant l’accouchement ou incontinence urinaire
essentiels : • Digestives: Constipation, hémorroides
• le retour de l’organisme à son état antérieur à la grossesse, • Autres: phanéres..
• l’établissement de la lactation. Suites de couches pathologiques
Période de surveillance importante. Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche :
Anatomie-Physiologie : 2-1 Complications Hémorragiques
Régénération de la muqueuse endométriale • Hémorragie de la délivrance
• L’endomètre évolue en quatre phases : • Hémorragie génitale précoce :
● une phase de régression : de l’accouchement au 5ème jour 1- L'atonie utérine secondaire +/- rétention placentaire
● une phase de cicatrisation indépendante des sécrétions hormonales: du 6ème au 25ème jour; 2- L'endométrite hémorragique
● une phase hormonale de régénération : du 25ème au 45ème jour sous l’effet de la stimulation 3- Retour de couches hémorragiques
œstrogénique ; Atonie Utérine Secondaire
● une phase de reprise du cycle menstruel observer à partir du 45ème jour Etiologie :
• Les règles s’observent à partir du 45ème jour. - Travail prolongé, - Multiparité, Age maternel élevé (≥ 40 ans), - Utérus fibromateux,
• 1 et 2 éme cycles qui suivent l’accouchement, sont habituellement anovulatoires - Sur-distension utérine (macrosomie, hydramnios, gémellaire …),
• Le retour de couches = Hémorragie de privation. Diagnostic :
• Femme allaite: le retour de couches dans 4 premiers mois puis des menstruations possibles au- - Examen clinique : l'utérus est mal involué, mou et dépasse l'ombilic, mais sans
delà même si l’allaitement est poursuivi. signe d'endométrite.
• Si l’allaitement n’est pas exclusif ou dès son arrêt, les premières menstruations surviennent - Echographie : des débris placentaires ou membraneux intra-utérins peuvent
dans les 6-8 semaines suivantes. être mis en évidence.
• VOIES GÉNITALES BASSES - Exploration biologique : La numération formule (NFS) peut mettre en évidence une anémie, le
• Muqueuse vaginale: cicatrisation et reprise tonicité dosage de la C réactive protéine (CRP) est normale. Une recherche de la maladie de Willebrand
• Vulve: n’est plus béante doit être systématique.
• Périnée: reprise tonus en 6-8 semaines Conduite à tenir :
• GLANDES MAMMAIRES - Le traitement médicamenteux repose sur la perfusion d’ocytocine:Le « curetage »
• Pendant la grossesse: les alvéoles mammaires prolifèrent sous l’action de HLP avec une La surveillance clinique étroite portera sur :
prolifération intense des canaux galactophores et des acinis; cependant l'activité sécrétoire est - la température,- le globe utérin,- les saignements.
bloquée par les œstrogènes. La surveillance para-clinique consistera en :
• Dès l'accouchement, les cellules alvéolaires s'hypertrophient et se différencient. - NFS,- CRP,
- échographie pelvienne.
- hystéroscopie à 1-2mois en cas de geste intra-utérin.
Endométrite Hémorragique Traitement Infections Urinaires
Etiologie : Le traitement repose sur un apport complémentaire en Diagnostic
Les facteurs favorisants sont : œstrogènes : Examen clinique:
- rupture prématurée des membranes, - Soit administration d'estrogènes naturels de préférence - Brulures mictionnelles,
- hyperthermie pendant le travail, (diminution du - Une douleur, en général unilatérale, lors de la
- travail prolongé, risque thromboembolique), palpation des fosses lombaires, associée à une
- manœuvres endo-utérines. (forceps, ventouse, césarienne, DA, RU) - Soit démarrage d’une contraception oestro-progestative (en hyperthermie sera évocatrice de pyélonéphrite aiguë
Diagnostic : l’absence d’allaitement), (PNA).
A l'examen clinique : - Soit au minimum arrêt transitoire des progestatifs. Diagnostic bactériologique :
- utérus non involué et mou, 2-2 Complications infectieuses - Bandelette urinaire (BU)
- fièvre à 38 - 38,5°, • Endométrite aiguë • Infections urinaires - Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
- métrorragies et lochies malodorantes, • Infections cutanées• Péritonite - Hémoculture : indispensable en cas de sepsis grave et
- douleurs pelviennes spontanées et/ou provoquées à la mobilisation Endométrite aigue de PNA compliquées
utérine. Diagnostic : Prise en charge thérapeutique
Conduite à tenir : Examen clinique Cystite aiguë
- Numération formule sanguine (NFS), C réactive protéine (CRP) et - Fièvre : 38.5 - 39 jusqu’à 40 C°, Dans les suites de couches, après un ECBU
prélèvement vaginal (PV). - Pouls accéléré, état général +/- altéré, systématique, la cystite aiguë sera traitée d'emblée par
- Echographie pelvienne indispensable afin de vérifier la vacuité utérine - Douleurs pelviennes à la mobilisation utérine, une antibiothérapie de type amoxicilline et adaptée en
et le cas échéant de définir l’importance de la rétention. - Gros utérus mou et douloureux, fonction de l’antibiogramme.
Traitement médical, en première intention : - Utérus mal involué avec stagnation de la HU et col béant, Pyélonéphrite
- Antibiotique Examens paracliniques L'ECBU confirmant le diagnostic, le traitement sera
- Traitement martial systématique, • Bactériologiques identique à la pyélonéphrite en dehors de la grossesse
- Traitement utérotonique (prostaglandines : misoprostol (Cytotec®), • Biologiques : NFS (numération formule sanguine) et dosage soit le plus souvent une céphalosporine de 2ème
ou ocytocine (Syntocinon®) par voie parentérale). des plaquettes; - CRP (C réactive protéine). génération.
- Antalgique si nécessaire. • Imagerie : l'écho-doppler pelvienne abdominale et endo- Infection cutanée : • Infection périnéale
Traitement chirurgical : vaginale permet : • Infection de la paroi abdominale
- En cas de rétention très volumineuse ou d’échec du traitement 1- d'éliminer une rétention placentaire partielle, 2- de Infection périnéale :
médical de rechercher une thrombose veineuse profonde pelvienne. • Signes d’appel :
première intention => un curage digital ou à la curette mousse Prise en charge thérapeutique - fébricule,- douleurs périnéales,- suppuration locale,
- Prévoir une hystéroscopie de contrôle 1-2 mois plus tard. Traitement antibiotique : - désunion de la cicatrice.
Retour des couches hémorragique : - Antibiothérapie à large spectre, IV, débutée après les • Facteurs de risque :
Diagnostic prélèvements bactériologiques - diabète,- anémie,- hématomes pelviens.
L'examen clinique : Traitement utéro-tonique (prostaglandines : Misoprotol • Traitement :
- absence de fièvre et de douleurs pelviennes, (Cytotec®) ou ocytocine (Syntocinon®) par voie parentérale. - soins locaux pluriquotidiens,
- utérus involué - col utérin fermé, Surveillance - l'ablation de fils peut-être nécessaire,
- pertes non malodorantes. Température, Vérifier la hauteur, la tonicité et la sensibilité de - drainage parfois,
A l'échographie: l’utérus, Surveiller l'aspect des lochies, - antalgiques de groupe 1 (Paracétamol) et
- l'utérus est involué et vide, - l'endomètre est fin. La surveillance de l'état général doit inclure la surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens
membres inférieurs, la TA, le pouls..
Infection de la Paroi Abdominale 2-3 Complications Thrombo-Emboliques Thrombophlébites des Membres Inférieures
Hématome de paroi : • Thrombose hémorroïdaire Facteur de risque : âge > 40 ans,- antécédents thromboemboliques,
Il survient 2 à 3 jours après une césarienne. • Thrombophlébite pelvienne - accouchement par césarienne,- thrombophilie- obésité,
• Signes d’appel : • Thrombophlébites des membres inférieures - infection puerpérale,- tabagisme actif.
fébricule, douleurs pariétales, suppuration locale et désunion. • Embolie pulmonaire Signes d’appel : douleur dans un mollet, - Hyperthermie inexpliquée.
• Diagnostic : • Thromboses veineuses cérébrales Diagnostic clinique et para-clinique:
collection +/- douloureuse (masse et fluctuation). • Autres complications cérébrales - augmentation de la chaleur locale,- diminution du ballotement,
Numération Formule Sanguine éventuellement et en cas de Thromboses Hémorroidaires - signe de Homans positif.
doute,échographie. • Cliniquement : Conduite à tenir :
• Traitement : douleur => drainage. ces thromboses du post partum se présentent • L'échographie doppler des membres inférieurs permet de faire le
Abcès de paroi : souvent sous forme de tuméfaction bleutée où on diagnostic et d'évaluer l'extension de la thrombose.
Il survient 2 à 3 jours après une césarienne. repère facilement un caillot. Il s'y associe une • Traitement :
Facteurs de risque : réaction inflammatoire. Ces thromboses sont contention veineuse, anti- inflammatoires, héparinothérapie à dose
- diabète,- anémie, responsables de vives douleurs curative puis éventuel relais par antivitamineK
- Hyperthermie pendant le travail, • Traitement : (contre-indiquant l’allaitement)
- Rupture prématurée des membranes, Incision ou veinotoniques à dose X3 pendant 48h) • Bilan étiologique à réaliser à la recherche d’une thrombophilie.
- Toucher vaginaux répétés après la rupture des membranes, - La thrombose hémorroïdaire externe sera traitée • Contraception oestro-progestative contre-indiquée
- Travail prolongé, par l'incision sous anesthésie locale. Embolie Pulmonaire
- Chorio-amniotite,- Césarienne en urgence - Le traitement de la thrombose œdématiée est Signes d’appel :
Abcès de paroi : avant tout médical : - douleur thoracique,- dyspnée,- tachycardie,
Signes d’appel : fébricule, douleurs pariétales, suppuration locale et -Antalgiques : paracétamol sans dépasser 4g/J - angoisse,- hyperthermie modérée,- parfois hémoptysie,
désunion. -Anti-inflammatoires , non stéroïdiens - exceptionnellement, l'embolie peut être : massive, syncopale,
Diagnostic : stade inflammatoire (rougeur, masse, chaleur) ou de -Tonique veineux à forte dose (Daflon®). suraiguë,asphyxique et fatale.
collection(masse et fluctuation). -Topiques locaux en gel ou crème Conduite à tenir :
Traitement : Thrombophlébites Pelviennes - Saturation, gaz du sang
- au stade inflammatoire : pansement alcoolisé ou similaire, Signes d’appels sont peu spécifiques : - Echographie doppler +/- scintigraphie en urgence
-au stade d’abcès : drainage. une fièvre, des douleurs abdomino-pelviennes - Héparinothérapie à dose curative
Péritonite latéralisées, avec parfois des signes urinaires à type - Bilan étiologique à réaliser à la recherche d’une thrombophilie.
Diagnostic: évident devant les signes cliniques très marqués : de dysurie, pollakiurie et rétention. - Contraception oestro-progestative contre-indiquée.
- fièvre élevée avec altération de l’état général, Cliniquement : Thrombophlébites Cérébrales
- défense ou plutôt contracture abdomino-pelvienne, - Douleur latéro-utérine Chronologie :
- empâtement des culs-de-sac vaginaux, - TV : le cul de sac est douloureux à bout de doigt - Post-partum : 2ème ou 3ème semaine après l’accouchement
- plus ou moins iléus réflexe. - L’échographie-doppler est peu performant. - Rôle : stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions parois veineuses lors
La conduite à tenir est médico-chirurgicale : - Le scanner voire l’IRM pelvienne complète des efforts d’expulsion ?
- Biologique : NFS, CRP, hémoculture, prélèvements vaginal et l’échographie Doppler pelvienne pour faire le Clinique:- Céphalées (85%)- Épilepsie (40%)- Syndrome focal (50-80%)-
péritonéal, diagnostic. Traitement : Encéphalopathie subaiguë (10-20%)- L'installation peut être subaiguë
- Un TDM pelvi-abdominal permet d’orienter le diagnostic étiologique. Antibiothérapie adaptée aux germes associée à une Le diagnostic repose sur l'imagerie: IRM-ARM veineuse- AngioTDM
- Laparotomie (cœlioscopie) avec drainage, héparinothérapie à dose curative veineux Traitement
- Triple antibiothérapie. Héparine puis relais par an2viatamines K (AVK) pendant 6 mois)
2-4 Complications de l’Allaitement Galactophorite
• Engorgement mammaire Clinique :
• Crevasse du mamelon - Généralement elle apparait dans les suites d’une lymphangite vers le 10ème ou 15ème jour du postpartum.
• Lymphangite mammaire - Le début est progressif avec une fièvre modérée à 38,5 °C et des douleurs mammaires unilatérales.
• Galactophorite Diagnostic :
• Abcès mammaire - Sein douloureux dans son ensemble,
Engorgement Mammaire - Le lait recueilli sur une compresse est souillé de pus (signe de BUDIN positif).
Clinique : L'examen bactériologique et la mise en culture de ce lait sont généralement positifs+++ au staphylocoque
- Les seins sont durs, tendus, très douloureux auréus
- La femme se plaint de douleurs et tensions mammaires bilatérales Traitement :
Traitement : - Arrêt de l'allaitement, le lait doit être tiré et jeté jusqu'à la guérison
- Massages mammaires associés à des douches chaudes. - Antibiothérapie selon les résultats du bilan bactériologique
- Des topiques locaux (huile d’amande douce, lanoline) +/- « bouts de seins» Abcès Mammaire
- Une injection de 2 unités de SyntocinonÒ 20 minutes avant la tétée est Examen clinique :
ponctuellement possible pour faciliter l'éjec2on du lait. Il existe deux phases cliniques
Il faut rassurer la femme. L'engorgement est banal et régresse en 24 à 48 heures. • Au stade d’abcès non collecté :
- dans les suites d'une galactophorite,
Crevasse du Mamelon - Sein rouge, douloureux avec œdème mais sans masse réelle et fluctuante.
Diagnostic clinique : - Etat général altéré et fièvre élevée.
- Douleurs centrées sur le mamelon, rendant la tétée très douloureuse ; • Au stade de collection :
- Absence de fièvre (sauf si lymphangite associée) ; - Masse, rouge, chaude, fluctuante, rénitente, douloureuse
- Erosion superficielle à l'inspection du mamelon. - sein +/- douloureux mais avec des adénopathies satellites douloureuses,
- Léger écoulement de sang lors de l'allaitement est possible. - Hyperthermie modérée ou élevée
Traitement : - Altération de l'état général parfois
- En cas de douleurs trop importantes, la mère peut utiliser des petits bouts de Traitement
sein en silicone. • Au stade initial : antibiothérapie et pansement alcoolisé ou chaud
- L’utilisation passagère de coques, peut protéger le mamelon endommagé du • Au stade d’abcès :
frottement des habits. - Incision, nettoyage et drainage chirurgical.
- Antibiothérapie pendant 15 jours minimum.
Lymphangite Mammaire - Arrêt de l’allaitement : certains chirurgiens considèrent l'arrêt complet del'allaitement comme un préalable
Symptômes : nécessaire à la cicatrisation.
hyperthermie à 39-40 °C et des douleurs mammaires violentes, unilatérales. - Après incision, il faut attendre la cicatrisation complète avant de refaire téter le bébé du côté atteint.
Diagnostic clinique : Troubles Psychologique du Post Partum
- Placard rouge, chaud, douloureux du sein avec parfois une traînée rosâtre vers • Baby blues
l’aisselle et une adénopathie axillaire douloureuse. • Psychose du post partum
- Le lait recueilli sur une compresse propre, sans pus (signe de Budin négatif). Autres
Traitement :hygiène rigoureuse, antalgiques de niveau I (paracétamol)plus ou • Syndrome de Sheehan
moins associés à des anti-inflammatoires 24-48h. • Thrombus vaginal