TUMEURES HYPOPHYSAIRES

Microadénome hypophysaire vu par IRM en coupe coronale (pondération T1)

TS NS ND TD
ACROMÉGALIE
 Tableau clinique
A. Syndrome dysmorphique : il est acquis,
intéressant le visage, les extrémités et le rachis,
du à l’épaississement osseux et à une
hypertrophie des parties molles. Le début est
insidieux s’étalant sur plusieurs années et passe
inaperçu d’où le recours aux photos antérieures.
B. Organomégalie: cardiomégalie, hépatomégalie,
splénomégalie et augmentation de la taille
rénale, mégadolichocolon,
C. Manifestations cardiovasculaires : hypertension
artérielle, cardiomyopathie, anomalies valvulaires
Début insidieux
Croissance des Macroglossie
extrémités
 Tableau clinique
• Syndrome tumoral intracrânien en rapport avec l’adénome
hypophysaire : fait principalement de céphalées et troubles visuels.
• Asthénie intense avec fatigabilité et faiblesse des muscles
proximaux (myopathie acromégalique).
• Apathie voire tendance dépressive
• Somnolence diurne faisant suspecter un syndrome d’apnée du
sommeil (SAS) : ce syndrome touche 60-80 % des acromégales (plus
souvent les hommes). Surtout obstructives, elles sont liées aux
modifications anatomiques.
• Signes de neuropathies périphériques : syndrome du canal carpien
lié principalement à l’oedème du nerf médian plus qu’à une
compression extrinsèque par les tissus cutanés hypertrophiés.
• Douleurs rachidiennes et articulaires
 Tableau clinique
• Troubles génitaux : peuvent exister même en
l’absence d’atteinte de la fonction
gonadotrope :
• *chez l’homme : dysfonction érectile avec
baisse de la libido, gynécomastie.
• * chez la femme : frigidité et troubles des
règles voire aménorrhées.
 Diagnostic biologique
1-Suspicion clinique modérée (tel qu’un patient vu pour une autre raison et
dont l’aspect clinique fait évoquer le diagnostic au clinicien) : un dosage
d’IGF-1 et une seule mesure de GH sont conseillés :
• Devant une concentration sérique d’IGF-1 normale et une concentration
de GH inférieure à 0,4 μg/l (< 1,2 mUI/l), le diagnostic est éliminé.
• Si ce n’est pas le cas, un dosage de GH au cours d’une hyperglycémie
provoquée orale (HGPO) est recommandé.

2-Devant une forte présomption clinique

• Une concentration d’IGF-1 très élevée pose, à elle seule, le diagnostic
d’acromégalie.
concentrations d’IGF-1 augmentée et de GH/HGPO non freinée: acromégalie
certaine ;
concentrations d’IGF-1 normale et de GH/HGPO freinée : pas d’acromégalie
(diagnostic éliminé).
 Evaluation du retentissement de
l’acromégalie
1. Sur le plan métabolique
• recherche d’un diabète ou d’une intolérance au glucose : glycémie à
jeun, HGPO et HbA1C ;
• dyslipidémie : évaluation d’une anomalie lipidique (EAL).
2. Sur le plan cardiopulmonaire
•Mesures tensionnelles répétées ; ECG ; échographie cardiaque, en
demandant une mesure précise de la fonction diastolique (rapport
E/A), de la FEVG, des épaisseurs du septum interventriculaire et de
la paroi postérieure et une évaluation de l’état des valves ;
• dépistage systématique d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS).
La polysomnographie est l’examen de référence.
3. Sur le plan digestif : Colonoscopie préconisée lors du diagnostic dès
l’âge de 20 à 30 ans, vu la possibilité de l’existence de polypes
même avant 40 ans (20% des cas).
 Comorbidités
Cephalee, AVC

Hypertension,
cardiomyopatie,
maladies valvulaires

Insufisance hypophysaire

Comorbidités
Complication acromégalie
respiratoire, apnee
de sommeil

Osteoartrite,
fractures osteoporotiques

Glucose
intolerance/
diabetes mellitus Colon
polyps

Adaped from Colao, et al. Endocr Rev, 2004

 Autres examens recommandés
• bilan phosphocalcique sanguin et urinaire : La calcémie en règle est
normale, un dosage de la PTH est recommandé en cas de présence
d’une hypercalcémie. L’hypercalciurie retrouvée est liée à la
stimulation par la GH de la 1 α hydroxylase rénale à l’origine de
l’augmentation du taux de la 1,25 hydroxycholécalciférol d’où la
diminution de la réabsorption tubulaire de calcium.
• NFS : anémie par hémodilution (augmentation de la filtration
glomérulaire)
• échographie abdominale et rénale : recherche de lithiases
vésiculaires en cas de traitement par analogues de la somatostatine
ou de calculs rénaux ;
• radiographies osseuses orientées en cas de problème
rhumatologiques;
• ostéodensitométrie pour mesurer la densité minérale osseuse en cas
d’hypogonadisme
 Evaluation du retentissement
hypophysaire de la lésion tumorale
• L’imagerie hypophysaire : la radiographie standard et
la TDM sont abandonnées au profit de l’IRM
hypophysaire qui permet la confirmation de la
présence d’un adénome, de préciser ses rapports avec
les organes de voisinage et d’assurer le suivi après
traitement.
• recherche d’un déficit hypophysaire : cortisolémie
plasmatique, et éventuel test de stimulation, T4L, T3L
et TSH, Testostérone ou E2, FSH, LH ;
• dosages de prolactine, sous-unité alpha libre des
gonadotrophines.
Options thérapeutiques
Thérapie ablative

Inhibition pharmacologique de la
sécrétion de la GH

Blocage du récepteur de la GH

Tissue
périphérique
 Prise en charge thérapeutique
But du traitement
L’objectif idéal du traitement, permettant de parler de «
guérison », est de restaurer une dynamique normale
de l’axe somatotrope, définie par:
• une concentration de GH moyenne < 2,5μg/l (7,5 mUI/l)
• un nadir de la concentration de GH sous HGPO < 0,4
μg/l (nouveaux dosages ultrasensibles) ;
• une concentration d’IGF-1 normale pour l’âge et le sexe.
La surveillance doit être à vie, même chez les patients
guéris.
 Traitement médical
• Agonistes dopaminergiques (DA) : La
bromocriptine diminue modestement les
symptômes de l’acromégalie et la
concentration de GH mais ne normalise l’IGF-
I que dans 10 % des cas.
• La cabergoline (Dostinex®) serait plus efficace.
 Traitement médical
• Analogues de somatostatine : freinent la sécrétion de GH en se
liant aux récepteurs de la somatostatine présents sur la cellule
somatotrope adénomateuse et dont il existe 5 sous types (sst).
C’est via les sst2 et 5 que les ligands induisent leurs effets
antisécrétoires et antitumoraux.
Plusieurs formes de SA sont disponibles :
• L’octréotide (Sandostatine®) : Il est existe sous forme injectable
retard par voie IM tous les 28 jours.
• Le lanréotide, à libération prolongée : sous forme injectable retard
tous les 28 jours par voie SC profonde (Somatuline Autogel®).
Les effets secondaires sont principalement digestifs, généralement
transitoires, ainsi que la survenue d’une lithiase vésiculaire dans 10
à 20 % des cas. Leur coût est élevé.
 Traitement médical
• Antagoniste de l’hormone de croissance :
L’antagoniste de GH, pegvisomant (Somavert®) a un
mécanisme d’action différent : il agit en bloquant les
effets de la GH sur ses organes cibles, par liaison aux
récepteurs de la GH et inhibe donc l’activité de la GH,
en particulier la production d’IGF-I.

• Les effets secondaires sont limités à de possibles

lipodystrophies (en particulier quand les patients se
piquent sur le même site) et à quelques rares cas
d’hépatite, généralement transitoires spontanément
ou lors de la diminution des doses du médicament.
 Traitement chirurgical
• L’exérèse se fait par voie trans-sphénoïdale. La voie
d’abord narinaire plutôt que sus-labiale est préférée.
Les résultats dépendant de la taille de la tumeur, des
concentrations de GH préopératoires et de
l’expérience du chirurgien.
• Les techniques endoscopiques semblent permettre
d’obtenir les mêmes résultats avec, probablement,
moins d’effets secondaires.
• Le taux de complications de la chirurgie:
1. diabète insipide
2. rhinorrhée par fuite de LCR
3. insuffisance ante-hypophysaire
 Radiothérapie
• Radiothérapie « conventionnelle » Irradiation de 45 Gy
Des effets secondaires graves:
1. accidents vasculaires cérébraux (AVC),
2. apparition de secondes tumeurs (méningiomes, tumeurs
cérébrales),
3. l’insuffisance antéhypophysaire (la fonction gonadotrope
est la plus touchée, limitant l’utilisation de la
rediothérapie chez la jeune femme désireuse de
grossesse).
• La radiothérapie stéréotaxique fractionnée, l’accélérateur
linéaire de particules (LINAC), la radiochirurgie (gamma-
knife) (la dose est administrée en une seule séance).
 PROLACTINOME
• Les plus fréquents des adénomes
hypophysaires : 40-45%
• Plus fréquents chez la femme que chez
l’homme
• Ratio 10/1 entre 20 et 30 ans
• Ratio 1/1 après 50 ans
• 2/3 des femmes ont un microadénome
• > 80% des hommes ont un macroadénome
 Clinique des hyperprolactinémies
• femmes
– aménorrhée - galactorrhée
– Infertilité
– Mastopathies
• hommes
– Troubles de dynamique sexuelle
– Azoospermie
– Gynécomastie
– Galactorrhée (rarement)
• Adolescents
– Retard pubertaire
• + [Link] (macroadénomes)
• + ostéogénie, rétention d’eau,
anxiété, dépression
 Clinique des hyperprolactinémies
• femmes Caracteristici clinice/motiv de consultatie
– aménorrhée - galactorrhée 246 paciente cu hyperPRL
– Infertilité
– Mastopathies
• hommes
– Troubles de dynamique sexuelle
– Azoospermie
– Gynécomastie
– Galactorrhée (rarement)
• Adolescents
– Retard pubertaire
• + [Link] (macroadénomes)
• + ostéogénie, rétention d’eau,
anxiété, dépression
 adénomes à prolactine
IRM

Macroadénome
Microadénome
 Traitements
• Causes iatrogènes
– supprimer le médicament….
• Microprolactinome
– agoniste dopaminergique D2
• ou chirurgie
• Macroprolactinome
– agoniste dopaminergique
Agonistes D2
– bromocriptine (1976) Parlodel
– quinagolide (1995) Norprolac
– cabergoline (1996) Dostinex
 Depilare si depigmentare severă a
unui subiect adult cu insuficienţă
hypophysaire
Panhypopituitarism prin
craniofaringiom
 CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE

Syndrome de Sheehan:
• Forme pure d’insuffisance hypophysaire
pares naissances avec hémorragies
• Installation rapide, mais les signes sont
reconnus tardivement, des fois après 1
an d’évolution:
– Agalactie immédiate
– aménorrhée secondaire
– Dépilation axillaire/pubienne après 6 mois
– Asthénie physique, psychique et sexuelle
– Perte de l’intérêt envers l’enfant ou
l’entourage
– Anémie
Vieillissement prématuré dans le
– Idéation lente, troubles mnésiques sdr Sheehan
 EVALUATION DE LA CROISSANCE NORMALE
CROISSANCE
– Développent en dimensions de l’organisme
• Suite aux processus d’hypertrophie, hyperplasie et apoptose.
– Un des meilleurs indicateurs de la sante de l’enfant
• Facteurs constitutionnels
• génétiques
• environnementaux
– Structure osseuse, cartilages de croissance
• Facteurs énergétiques
• Apport nutritif
• Fonctionnalité des appareils et systèmes
• Facteurs endocrines
• hormones de croissance et IGF1
• hormones thyroïdiens
• hormones stéroïdes
ðcortisol
ðœstrogènes, testostérone
• Facteurs psychologiques
 EVALUATION DE LA CROISSANCE NORMALE

• Taille
– < 100 cm (3-4 ans) – clinostatisme
– > 100 cm in orthostatisme
• Poids
– balance
• Index de masse corporelle
– Meilleur paramètre pour apprécier l’hypotrophie ou l’obésité
– Rapport périmètre brachial/périmètre céphalique
• Utilisable jusqu’au 5 - 6 ans. ( N > 0,3)
• Périmètre crânien
• Segment supérieur, segment inferieur, envergure
 CROISSANCE NORMALE

STATURALE De 4 ans à la puberté:

• Intra-utérine: • Facteurs hormonaux:
• Influences – GH; cortisol; hormones thyroïdiens
– Facteurs utero-placentaires
– Moins par la taille parentale • Croissance progressive avec 5-6 cm/an;
• appréciée
– Echographie anténatale
(diamètre bipariétal, taille
fémorale).
Période pubertaire
– Evaluation à la naissance • Influencée par le stéroïdes sexuels
• De la naissance à 4 ans: • Développent des caractères sexuelles
• Influencée par des facteurs secondaires
génétiques et nutritionnels
– I an croissance ~25 cm ; 75 cm • Pique de croissance pubertaire VC~8
à 1 an; cm/an(♀) et 9 cm(♂), taille adulte après
– II an ~10 cm ; 85 cm à 2 ans; 4 ans (♀) et 5 ans (♂) depuis le début de
– III an ~8 cm ; 93 cm à 3 ans .
la puberté
• Fin de la croissance
VC < 2 cm/an,
VO >15 as la (♀)et >16 ans (♂)
 93 cm
85 cm
75 cm

nn 1 an 2 ans 3 ans 4 ans

Evaluation de la croissance

• Taille
– couche < 3 ans
– debout ≥ 2 ans
• Optimum
– Tous les 3 mois
– Mme examinateur
• Vitesse de croissance
– Minimum à 3 mois
– Idéal à 6-12 mois
• Stade pubertaire
 EVALUATION DE LA CROISSANCE NORMALE

Croissance pondérale
• La courbe de croissance pondérale suit celle de
croissance staturale
Périmètre crânien
• Reflet le développement cérébrale
• Independent de la taille
Courbes de croissance
Vitesse de croissance
 Insuffisance hypophysaire de l’enfant
• Les troubles de croissance deviennent évidents
– à 2 ans dans les formes congénitales
– Au moment de l’installation du déficit dans les formes gagnées
CAUSES DES TROUBLES DE CROISSANCE CHEZ L’ENFANT
causes endocrines
– Déficit de GH
• Déficit GHRH
• Déficit GH / anomalies structurales
• Déficit de récepteur GH – anomalies de production d’IGF1 (nanisme
Laron)
• Déficit primitif de l’IGF1, les pygmées, déficit de récepteur IGF1
• nanisme psychosocial
– Hypothyroïdisme
– Excès de glucocorticoïdes (endogène ou exogène)
– Pseudohypoparathyroidisme
– Diabète sucré non-controlé
 CAUSES DES TROUBLES DE CROISSANCE

CAUSES NON-ENDOCRINES
• Hypostature constitutionelle
• Hypostature genetiquement determinee
• Syndrome de retard de croissance intra-uterine
• SGA
SYNDROMES GENETIQUES
• Sindromes
- Turner et variantes
- Noonan
- Prader Will
- Laurence- Moon / Bardet Bied
- MALADIES CHRONIQUES
Hypercortisolisme

exces exogen de
glucocorticoizi - Dermovate
Myxœdème congenital
• Charles Sherwood Stratton 1838-1883

Ü 1863 - Stratton marie une autre lilliputienne

è Lavinia
Ü Chevalier d’honneur
è George Washington Morrison (“Commodore”)
Nutt.
Ü ““le générale” Tom Puce Ü Mademoiselle d’honneur
è sœur de Lavina: Minnie
 Syndrome Silver Russel
• 1/3000 - 1/100000
naissances
• Caractères cliniques
– SGA
– Clyndactilie
– Asymétrie facio-
tronculaire
– Visage triangulaire
avec petit menton
 Déficit gagné de la GH

• Tumeurs hypothalamiques et hypophysaires

• Histiocytose X
• Infections de la SNC en enfance
• Traumatismes crâniennes
• Accidents vasculaires cérébrales
• Irradiation crânienne
• Hydrocéphalie
• Syndrome de selle vide
 Anomalies de l’action de la GH

• Insensibilité à l’action de la GH GH
– nanisme Laron
 Anomalies de l’action de la GH

• Insensibilité à l’action GH
– nanisme Laron
• Déficit primaire de IGF1
• Pygmée
 Evaluation d’un enfant avec troubles de
croissance
Données sur la naissance • Maladies chroniques
– traumatismes et/ou hypoxie – Anémie
néo-natale – Syndrome de malabsorption
– micro pénis, – Maladies cardio-vasculaire
– ictère prolongé sévères
– Insuffisance rénale chronique
• Antécédents personnelles • Antécédents familiaux
– Taille des parents et frères
– traumatisme crânien,
– Histoire familiale de déficit
– Irradiation crânienne statural
– infections SNC – Consanguinité
– Puberté tardive/précoce
Evaluation d’un enfant avec troubles de croissance

Examen clinique
• Les déterminations axiologiques doivent être effectuées avec le
même salinomètre et examinateur
• La proportion des segments, la circonférence crânienne,
• Micro phallus

• Pattern de croissance
– Quand existent des données rétrospectives

• Testes de screening
– Age osseux
– GH – testes de stimulation
– IGF1
– Glycémie
– Créatinine et urée
Radiografie de pumn pentru vârsta
osoasă
Aspect classique du déficit de l’hormone
de croissance
 Aspect classique du déficit de l’hormone
de croissance
-2 DS
Examen physique
• taille < – 2,5 SD par rapport à
la taille normale pour l’âge
• Micro phallus
• Traumatisme périnatale
• Hypoglycémie néonatale ou
épisodes d’hypoglycémie
débutés après la réduction
du rythme de croissance
 Aspect classique du déficit de l’hormone
de croissance
Examen physique
• Nanisme harmonieux avec
préservation des rapports entre les
segments
• Aspect de poupée, avec les traits tires
vers la région centrale du visage
• Ephélides
• Discrète obésité abdominale
• Acromicrie
• Intellect normal pour l’âge
– mais insertion sociale difficile à cause
des complexes
Nanssm hipofizar
Diagnostic paraclinique du nanisme
hypophysaire
Diagnostic paraclinique du nanisme hypohysaire
déficit de GH

• Marqueurs de l’action de la GH
– IGF1,
– IGFBP3 (>500 mg/ml même chez les petits enfants)
• < -2DS par rapport à la normale
• Teste de génération de l’IGF1
– Diagnostic différentiel entre le déficit de GH et l’absence de réponse
à l’action de la GH
• Administration de GH 3 j et dosage de l’IGF1 avant et après le teste
• Dosage des autres hormones hypophysaires
– TSH, ACTH,
• Diagnostic de la cause hypophysaire ou hypothalamique du
déficit de la GH
– teste GH-RH ou GH sécrétagoges
 Diagnostic paraclinique du nanisme hypohysaire
déficit de GH

• Diagnostic de la cause hypophysaire ou hypothalamique

du déficit de la GH
– teste GH-RH ou GH sécrétagoges
– Contrerégulation hypoglycémie
• 0,1 U/kgc, dosage à 15, 30, 45, 60, 75, 90 min
– Hypoglycémie insulinique
• 0,05-0,1 UI/kgc
– Taste arginine
– Dépolarisation directe des neurones secrétants de GH
• 10% arginine HCl en 0.9% NaCl 0,5 g/kg (NON > 30 g)
• 30 min perfusion, dosage GH la 15, 30, 45, 60 min
– Teste clonidine
– Stimulation alpha-adrénergique
• 0,1 mg/kgc, dosage T0, 60 min, 90 min
Diagnostic étiologique du nanisme hypophysaire
déficit de GH

– Radiographie du crane et de la
selle turcique
– Anamnèse – conditions propices
pour l’apparition du déficit
– IRM hypothalamo-hypophysaire
• anomalies de la ligne médiane
• Tumeurs hypophysaires et
hypothalamiques
• syndrome de selle vide
 Traitement par GH (FDA)
• enfants
1. déficit de GH
2. IRC (pré-transplant)
3. Sd Turner
4. SHOX haplo insuffisance
5. Sd Prader-Willi (PWS)
6. SGA, IUGR qui ne sont pas arrives à la taille normale à 2 ans
7. Petite taille idiopathique (ISS) <-2,25 DS qui ne récupèrent
le déficit
8. Sd Noonan
• adultes
1. déficit de GH
2. AIDS
 Traitement par GH recombinant

Enfant
0,03-0,05 mg/kgc
– déficit GH : 0,16 – 0,35 mg/kgc/spt
– Puberté: 0,16 – 0,70 mg/kgc/s
– Prader Willi – 0,24 mg/kg/s
– SGA – 0,48 mg/kgc/spt
– Sd Turner 0,375 mg/kgc/s
Adulte
– 0.04 – 0,75 mg/kg corp/ s
 Surveillance du traitement du
nanisme hypohysaire
• Age osseux • Ajustassions de la dose
– annuel – En fonction de la réponse: si
• Testes thyroïdiens réduction, chercher autres
affections (malnutrition)
– À 6 mois ou s'il y a une
réduction de la vitesse de • Si le déficit hypophysaire
croissance est pluritrope
• IGF1, IGFBP3 – Glucocorticoïdes et
hormones thyroïdiens
– Tous les 3 -12 mois
• Hb A1 C à 12 mois • Si retard pubertaire –
induction le plus tard
• Effets secondaires à toutes possible pour permettre
les visites une période prolongée de
croissance