Plan

A. DÉMENCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

B. CONFUSION ET DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome

démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Diagnostic clinique
- RPC Alzheimer - Retentissement + durée > 6
- Médicaments / alcool
HAS 08 mois
- Diagnostic ≠ avec
- Troubles cognitifs (6) +/-
confusion
associés
- IRM + bilan biologique
- Ex. physique normal si
initial
Alzheimer
- Préciser le stade si
- MMSE / échelles
Alzheimer
fonctionnelles
- Diagnostics différentiels
- Critères DSM-IV Sd
(1+5)
démentiel (5)
- Kinésithérapie /
- Alz.: démence + évolution +
orthophoniste
négatifs
- Traiter la dépression
- Vasculaire: lacunes /
avant
hématomes
- Maintien à domicile +++
- HSD / hypoT / alcool /
tumeur / HPN
- Aides sociales /
- Atrophie corticale diffuse
entourage
homogène
- Prise en charge pluri-
disciplinaire
- Interventions non
 médicamenteuses
- Anticholinestérasique /
antiglutamate
- APA / 100% / tutelle / réseau
de soin
- Surveillance MT (3M) / PD
(6M) / MS (1an)

A. DÉMENCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

- Généralités

 Définition de la démence
 Trouble de la mémoire et de l'idéation +/- autres troubles cognitifs
 avec retentissement sur la vie quotidienne et durée > 6 mois
 !! Remarques
o N'implique pas forcémenent des troubles du comportement
o Implique une perte d'autonomie (sinon, on parle de troubles cognitifs légers)
 Epidémiologie
 Démence du sujet âgé est fréquente et en ↑ / p = 18% des > 75ans
 Prévalence directement liée à l'âge: p [75-80ans] = 4% / p [> 90ans] = 40% !
 Problème de santé publique +++
o cf perte d'autonomie: chaque patient à domicile coûte ~ 18 000€/an
o Coût total en France pour la maladie d'Alzheimer: 4.5 Milliards d'euros (2006)

- Orientation diagnostique

 Diagnostic positif
 !! le diagnostic de syndrome démentiel est uniquement clinique (PMZ)
 Entretien en présence d'un tiers (conjoint, enfant): cf HDM, etc.
 Syndrome démentiel
o Troubles des fonctions cognitives (6)
 Troubles de l'orientation
 Désorientation spatiale / temporelle
  Troubles de la mémoire (amnésie)
 Mémoire épisodique (président ?) / sémantique (capitale ?)
 Mémoire antérograde (liste de mot) / rétrograde (souvenirs)
 Troubles du langage (aphasie)
 Dénomination d'objet / ordre simple (attrapez ma main)
 Troubles de l'élocution: aphasie de Wernicke, manque de mot..
 Troubles des praxies (apraxie)
 Apraxie idéo-motrice: geste sans objet (salut militaire)
 Apraxie idéatoire: geste avec objet (faire un noeud, tourner la clé)
 Apraxie constructive: relations spatiales (dessiner un cube)
 Troubles des gnosies
 Anosognosie ++ / prosopagnosie (non reconnaissance des visages)
 Agnosie visuelles: non reconnaissance d'un objet
 Troubles exécutifs
 Calcul (compter de 7 en 7)
 Jugement (raconter un histoire absurde: pas de critique)
o Critères DSM-IV du syndrome démentiel +++
 A. Déficits cognitifs multiples durant depuis > 6 mois
 1. altération de la mémoire (antérograde ou rétrograde)
 2. associée à un ou plusieurs des troubles cognitifs suivants
 aphasie / apraxie / agnosie / troubles exécutifs
 B. Retentissement social ou professionel (rupture par rapport à l'état
antérieur)
 C. Evolution avec début progressif et déclin cognitif continu
 D. Hors atteinte du SNC / atteinte générale / prise exogène / path.
psychiatrique
 E. Hors évolution d'un syndrome confusionnel
 Troubles associés
o Troubles du comportement: agitation / apathie / irritabilité / anxiété
o Troubles de l'humeur: dépression: Geriatric Depression Scale (GDS /15)
 Signes négatifs
o Eliminer une confusion: pas de troubles de la vigilance +++ (PMZ)
 Diagnostic de sévérité
 Evaluation neuropsychologique
o Mini Mental Status Examination (MMSE ; score sur 30) +++
 Score < 24 (si niveau culturel ↑) ou < 22 (si ↓) = détérioration cognitive légère
 Score < 15 = détérioration cognitive modéré
 Score < 5 = détérioration cognitive sévère
  Remarque: !! Le MMSE ne pose pas le diagnostic de démence, qui est
clinique
o Autres tests classiques
 Test de l'horloge: dessiner le cadran puis indiquer 16h45 (apraxie
constructive)
 Test des 5 mots ou tests de fluence verbale (noms d'animaux, mots débutant
par M..)
o Evaluation psychométrique spécialisée
 Indispensable devant tout Sd démentiel / en milieu spécialisé (HDJ ++)
 Exploration fine des fonctions cognitives (praxies, mnésies, langage..)
 Evaluation du retentissement
o Interrogatoire
 Niveau d'autonomie / aides et entourage nécessaires / assistante sociale
o Echelles fonctionnelles
 Pour évaluation du retentissement et de la dépendance (cf item 64)
 ADL (Activities of Daily Living) et IADL (Instrumental ADL)
 Diagnostic étiologique
 Dans le cadre d'une hospitalisation courte pour "bilan initial de démence" ++
 Objectif = rechercher une cause de démence secondaire (!! le dire)
 Bilan clinique
o Interrogatoire
 Terrain: atcd de M. d'Alzheimer / FdR CV (cf AVC lacunaires)
 Prises: médicamenteuses (PMZ) / toxiques: alcool +++
 Mode de vie: niveau socio-professionel et éducatif / aides à domicile
 Anamnèse: début / mode évolutif (progressif) / facteurs déclenchants
o Examen physique
 Doit être normal si Alzheimer: sinon rechercher une autre étiologie (PMZ)
 Pas de trouble de la vigilance +++ (≠ syndrome confusionel: cf item 199)
 Examen neurologique: signe de localisation / syndrome moteur
 Recherche co-morbidités: cardio-vasculaires ++ / IR / SAOS, etc.
 Bilan paraclinique (!! RPC HAS 08)
o Imagerie cérébrale
 IRM cérébrale (T1/T2/T2*/FLAIR)
 Systématique devant toute démence de découverte récente
 Recherche une étiologie de démence secondaire +++ (PMZ)
 → lacunes ou séquelles d'AVC / HSD / hydrocéphalie chronique
 Autres examens d'imagerie
 TDM cérébrale: seulement à défaut d'IRM
  TEP-TEMP (monophotonique): si atypique ou suspicion de DFT
 DAT-Scan®: si suspicion de démence à corps de Lewy
o Bilan biologique
 Examens systématiques (7)
 TSH (PMZ) / hémogramme / albuminémie / glycémie
 Ionogramme / calcémie / créatinine (avec clairance)
 Selon le contexte clinique (en pratique, à faire ++) (4)
 BHC (TA-GGT) / vitamines B12-B9 (sujet âgé)
 Sérologie VDRL-TPHA / sérologie VIH ++
o Autres examens: selon le contexte seulement
 PL pour LCR +/- dosage Tau si atypique ou rapidement progressif
 Electroencéphalogramme (EEG): si crises comitiales / encéphalopathie
 Génétique: PSEN1-2-APP: si forme familiale (ApoE non recommandé)
 Bilan vasculaire (échoD TSA, ETT..) si FdR CV ou lacunes à l'IRM
 Diagnostics différentiels
 Syndrome confusionel (cf item 199)
o Distinction avec démence car:
 Installation aiguë ou rapidement progressive
 Troubles de la vigilance au 1er plan (Glasgow +++)
 Symptomes fluctuants: typiquement aggravation nocturne
 Troubles du comportement fréquents: "perplexité anxieuse", agitation..
 Syndrome dépressif (cf item 285)
o !! un syndrome dépressif peut être due à une démence débutante
o Clinique souvent moins typique que chez l'adulte
 Troubles cognitifs, apathie, ralentissement souvent au 1er plan
 Anhédonie, humeur triste, désinterêt peuvent être discrets
o CAT: Tt antidépresseur d'épreuve pour 6 semaines au moindre doute ++

- Diagnostic étiologique

 Maladie d'Alzheimer +++

 Anatomo-pathologie (1+3)
o Aspect macroscopique
 Atrophie cérébrale par perte neuronale (débutant par l'hippocampe)
o Aspect microscopique
 Dégénérescences neurofibrillaires: inclusions cytoplasmiques de NF + prot.
tau
 Plaques séniles: dépôts amyloïdes extra-cellulaires de peptide Aβ
  Angiopathie amyloïde: dépôts Aβ s'accumulent dans les vaisseaux (cf item
133)
 Arguments cliniques
o Antécédents familiaux
 Formes familiales rares: début précoce (< 60ans)
 Génétique: mutations APP (χ21) et PSEN 1/2 (χ14) / allèle ApoE4 = FdR
o Evolution du syndrome démentiel +++
 !! Evolution lentement progressive: 7 à 10 ans
 Stade précoce = pré-démentiel: troubles mnésiques isolés
 Mémoire épisodique / trouble de l'encodage (rappels au MMS ++)
 Mémoires ancienne et sémantique conservés au début
 Stade aphaso-apraxo-agnosique
 Aphasies / apraxies / agnosies (et anosognosie +++)
 → syndrome démentiel global
 Stade tardif = grabataire
 Etat démentiel profond + dépendance totale (perte d'autonomie)
 Signes neurologiques associés fréquents: Sd extra-pyramidal / épilepsie..
 Arguments paracliniques
o IRM cérébrale
 Atrophie cortico-sous-corticale diffuse
 Elargissement des ventricules / distension des sillons
 Prédomine aux lobes temporaux / hippocampe
 Signes négatifs
 Absence d'autre étiologie de syndrome démentiel +++
o Etudes génétiques
 Mutations APP/PSEN1-2: si démence familiale à T° AD seulement
 Génotypage ApoE non recommandé (HAS 08)
 Synthèse diagnostique
o !! Seul un examen anatomopathologique permet de poser un diagnostic de
certitude
o En pratique, le diagnostic de maladie d'Alzheimer repose sur (4) +++
 Diagnostic positif de syndrome démentiel (troubles cognitifs dont DTS)
 Evolution temporelle compatible (lentement progressif / > 6 mois) (PMZ)
 Signes négatifs: pas d'autre étiologie de Sd démentiel (clinique + IRM)
(PMZ)
 Retentissement = perte d'autonomie et déclin // au niveau cognitif antérieur
 Autres étiologies de syndrome démentiel (8) (penser VIIIITTTE)
 Démence vasculaire
 o = secondaire à des séquelles d'AVC répétés (pas forcément lacunes profondes)
o !! 2ème cause de démence après Alzheimer (~ 30% des cas)
o Association démence vasculaire + Alzheimer fréquente = "démence mixte"
o Examen clinique
 Terrain = antécédents multiples d'AVC / FdR CV / HTA
 Evolution fluctuante / par à-coups / "en marche d'escalier" (!! ≠ Alzheimer)
 Existence de signes neurologiques focaux +++ : HLH / syndrome pyramidal
 Sd pseudo-bulbaire: rire et pleurer spasmodique / troubles déglutition, etc,
o Paraclinique = IRM cérébrale
 Séquelles d'AVC ischémiques ou hémorragiques / profonds ou superficiels
 Atrophie corticale et sous-corticale
 Etiologies métaboliques
o Hypothyroïdie: TSH systématique (PMZ) (cf item 248)
o Troubles hydroélectrolytiques: hyponatrémie / hypercalcémie
o Encéphalopathie: hépatique / urémique, etc.
 Etiologies toxiques
o Intoxication alcoolique chronique (PMZ)
o Intoxication médicamenteuse chronique: BZD / TC / Dopa..
 Etiologies traumatiques
o Hématome sous-dural chronique (HSD) +++ (cf item 201)
o !! Penser à l'HPN sur hémorragie méningée traumatique
o Microtraumatismes répétés (boxeurs..)
 Etiologies tumorales
o Tumeur intra-crânienne frontale ou temporale du sujet âgé
o Méningiomes et métastases cérébrales > tumeurs gliales primitives
 Hydrocéphalie chronique idiopathique
o = hydrocéphalie à pression normale (HPN)
o Etiologie
 Le plus souvent idiopathique
 Hémorragie méningée / méningite / atcd neurochirurgical
o Clinique = triade de Hakim
 Troubles de la marche + troubles génito-sphinctériens + syndrome démentiel
 Atteinte du lobe frontal prédominante: Sd frontal (désinhibition / grasping,
etc.)
 !! Signes négatifs: pas d'HTIC / pas de céphalées
o Imagerie cérébrale = TDM (+/- IRM)
 Dilatation homogène de tous les ventricules (≠ hydrocéphalie obstructive)
  Pas d'atrophie corticale (sillons normaux: ≠ dilatation d'Alzheimer)
 Hypodensité périventriculaire (cf résorption trans-épendidymaire)
o Traitement
 PL évacuatrices répétés (!! CI si hydrocéphalie obstructive: cf engagement)
 Dérivation ventriculaire permanente: ventriculo-péritonéale ou ventriculo-
atriale
 Autres démences dégénératives
o Démence à corps de Lewy Diffus (cf item 261)
 Sd extra-pyramidal résistant à la L-Dopa
 Sd démentiel précoce + hallucinations caractéristiques
 !! CI des neuroleptiques (risque d'aggravation)
o Démence fronto-temporale (Maladie de Pick)
 Syndrome frontal au 1er plan (cf item 49)
 Syndrome démentiel sans désorientation / apraxie / agnosie
 IRM = atrophie cortical à prédominance temporo-frontale +++
o Maladie de Huntington (cf item 322)
 Atcd familiaux (cf transmission auto dominante) / âge de début < 40ans
 Mouvements choréiques / Sd démentiel progressif / Troubles psychiatriques
o Autres: stade tardif de Parkinson ++ , DCB, PSP, etc.
 Etiologies infectieuses
o Phase tertiaire de syphilis
o Infections opportunistes neurologiques du VIH ++ : LEMP / toxoplasmose
o Séquelles de méningo-encéphalites (herpétiques +++)
o Maladie de Creutzfeld-Jacob (encéphalopathie spongiforme)
o Maladie de Whipple (malabsorption digestive), de Lyme, etc.
 !! Remarques: causes curables de syndrome démentiel
 Hydrocéphalie à pression normale
 Hématome sous-dural chronique
 Hypothyroïdie
 Tumeur cérébrale
 Abcès cérébral, neurosyphilis, M de Lyme, M de Whipple..

- Traitement

 Prise en charge
 Globale: médico-psycho-sociale / du patient et de l'entourage
 Pluri-disciplinaire: neurologue / médecin traitant / social / psychologue...
 Objectif = maintien à domicile du patient autant que possible (PMZ)
  En concertation avec la famille ++ / visites à domicile +/- HAD si besoin
 Tt non médicamenteux +++
 Maintien de l'activité
o Maintien d'une activité physique: marche quotidienne ++
o Maintien d'une activité sociale (amis, sorties, restaurants..)
o Maintien d'une activité de loisir (jardinage, cuisine..)
 Rééducation (PMZ)
o Kinésithérapie motrice
 "Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie"
 En gros: marche quotidienne avec un accompagnateur +++
o Prise en charge orthophonique
 "Maintien et adaptation des fonctions de communication"
 Nécessaire dès que troubles du langage / de la déglutition
 Interventions cognitives
o Stimulation cognitive: mises en situation / simulation de situations vécues
o Thérapie occupationelle: "ateliers mémoire" / séances d'animation (jeux de
société)
 Tt médicamenteux spécifiques
 Maladie d'Alzheimer
o Molécules
 Anti-cholinestérasique: donépézil (Aricept®) / rivastigmine (Exelon®)
 Anti-glutamate (inhibiteur du NMDA-R): mémantine (Ebixa®)
o Indications
 Stade léger (MMSE > 20) = anti-cholinestérasique
 Stade modéré (MMSE = 10-20) = anti-cholinestérasique ou anti-glutamate
 Stade sévère (MMSE < 10) = anti-glutamate (mémantine)
o Modalités
 Aide à la prise du médicament +++ (PMZ) (NPO que patient dément...)
 Augmentation posologique progressive jusqu'à dose maximale recommandée
 Information sur les ES et interactions / prescription initiale spécialisée +++
 Réévaluation annuelle de l'efficacité (cf 50% de répondeurs seulement)
 Autres étiologies de démence
o Démence vasculaire
 Contrôle des FdR cardio-vasculaires (HTA et diabète ++)
 Prévention secondaire: aspirine PO 75mg (éviter statine après 80ans)
o Démence à corps de Lewy Diffus / Parkinson
 Anti-cholinestérasiques (rivastigmine) / pas de preuve pour mémantine
o Autres: démence fronto-temporale, MCJ, etc.
  Pas de Tt médicamenteux recommandé
 Tt des symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD)
 Indications
o !! Traiter une dépression avant de débuter un Tt médicamenteux d'Alzheimer
(PMZ)
o → amélioration cognitive fréquente rien qu'en traitant la dépression
 Modalités
o Privilégier les interventions non médicamenteuses tant que possible
(psychothérapie)
o Anti-dépresseurs: IRS +++ : si syndrome dépressif / troubles du comportement
o Neuroleptiques: non recommandés sauf signes psychotiques sévères
(olanzapine)
 Mesures associées +++
 Prise en charge sociale (6) (PMZ)
o Tutelle ou curatelle si nécessaire +++ (cf item 52)
o Prise en charge à 100% au titre des ALD
o APA: allocation personnalisée pour l'autonomie
o Adhésion à un réseau de soins spécialisé (cf item 13)
o Aides au maintien à domicile (techniques / humaines / financières) (cf item 64)
o Proposer adhésion à une association de malades (ex: "France Alzheimer")
 Prise en charge de l'entourage (!! NPO)
o Soutien psychologique de l'aidant principal
o Moments de répit: centre de jour, HDJ, séjours en centre de 2-3S par an..
o !! Vigilance sur maltraitance des patients déments
 Prévention des complications
o Soutien psychologique du patient et P°/Tt d'une dépression
o Aménagement du domicile (éviter gaz..) +/- ergothérapeute
o Eviter médicaments potentiellement confusiogènes
o Eviter conduite automobile / gaz au domicile
 Surveillance
 par médécin traitant = 1x/3 mois
o Poids / état nutritionel / constantes / Tt: observance - efficacité - tolérance
 pluri-disciplinaire standardisée = 1x/6 mois
o Coordonnée par MT: psychiatre / orthophoniste / physiothérapiste / famille
 par médecin spécialiste: à 6M puis 1x/an
o Confirme le diagnostic si évolution typique / ajustement du Tt médicamenteux
B. CONFUSION ET DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ

- Syndrome dépressif

 cf item 285

- Syndrome confusionnel

 cf item 199