LES ATTEINTES RENALES AU COURS

DU MYELOME: FORMES CLINIQUES

ET TRAITEMENT
 Objectifs

O1: Définir les atteintes rénales au cours du myélome

O2: Décrire 4 signes de la néphropathie à cylindres myélomateux (NCM)

O3: Citer 4 facteurs favorisants de la NCM

O4: Décrire sur 3 caractéristiques le syndrome néphrotique de l’amylose AL

05: Enumérer 3 mesures préventives des atteintes rénales au cours du

myélome
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 Plan
I. GENERALITES III. TRAITEMENT
1. Définition 1. Curatif
2. Intérêt 2. Préventif
3. Physiopathologie CONCLUSION
II. FORMES CLINIQUES
1. Formes types
2. Autres formes

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 Définition
Les atteintes rénales au cours du myélome sont définies par l’ensemble des

manifestations cliniques et paracliniques en rapport avec une dysfonction

rénale liée directement ou indirectement au myélome.

Le myélome est une dyscrasie plasmocytaire médullaire maligne liée à une

sécrétion d’immunoglobuline monoclonale.

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 Intérêt
Epidémiologique
Fall, Sénégal, 2017: insuffisance rénale révélateur dans 36,8%
Tia, Coté d’Ivoire, 2018: insuffisance rénale dans 57% des myélomes

Diagnostique: électrophorèse des protéines urinaires (EPU) et de la biopsie

rénale (PBR)

Pronostique
Fonctionnel et vital engagée
Intérêt de la prévention et de la chimiothérapie précoce

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 Physiopathologie
Myélome

Sécrétion d’Ig monoclonale

Dépôts d’Ig et Excès de chaines

prolifération légères
Facteurs favorisants:
Déshydratation,
Albuminurie Atteintes tubulaires
hypercalcémie,
Hématurie médicaments, …
HTA IRA
Protéinurie tubulaire
Syndrome de Fanconi
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 Forme type

Néphropathie à cylindres myélomateux

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 Phase de début: facteurs favorisants
Infections actives
Déshydratation
Hypercalcémie
Médicaments modifiants l’hémodynamique rénale: IEC,
ARA2, AINS, diurétiques
Antibiotiques: aminosides
Produits de contraste iodés

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Phase d’état: signes cliniques rénaux
Signes fonctionnels
Baisse du volume des urines
Signes d’urémie: vomissements
Signes généraux
Diurèse < 0,5 ml/kg/h en 6-12h (KDIGO)
Pli cutané, enfoncement globe oculaire
PA normale, absence d’œdème
BU: PU +; HU –
Signes physiques
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 Phase d’état: signes biologiques rénaux
Créatininémie élevée avec baisse du DFGe < 60ml/min
Cystatine C, KIM1, NGAL, IL8 élevées
Chaines légères libres sériques > 500 mg/l
EPU: protéinurie tubulaire de fort débit, pic étroit, chaines
légères (dissociation PU/24 et BU), protéines de Bence Jones
Sédiment urinaire: pas d’hématurie
Immunofixation: identifie l’Ig monoclonale, kappa le plus
souvent

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 Signes extrarénaux
Critères CRAB
C: Hypercalcémie > 2,65 mmol/l
R: atteintes rénales
A: Anémie normochrome normocytaire agrégative
B: Atteintes osseuses: douleurs, fractures, compression médullaire, …
Autres
Électrophorèse des protéines sériques (EPS)
Médullogramme: plasmocytose > 10%, plasmocytes dysmorphiques
Facteurs favorisants

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 Anatomopathologie
Biopsie rénale non systématique
Microscopie optique
- Cylindres myélomateux intra tubulaires prédominantes dans les segments
distaux, structure dense et fracturée, aspect polychromatophile au trichrome
de Masson; entourés par une réaction gigantocellulaire obstruant la lumière
des tubes distaux et collecteurs ;

- Altérations de l’épithélium tubulaire ;

- Souvent une fibrose interstitielle plus ou moins importante.

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 Anatomopathologie
Immunofluorescence
- cylindres constitués de chaînes légères monoclonales et de la
protéine de Tamm-Horsfall.

- fixation au niveau des cylindres de l’anticorps reconnaissant la

chaîne légère monoclonale (anti-kappa +++ ou anti-lambda).

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 Anatomopathologie

Cylindres myélomateux Cylindres myélomateux typique, lamellé, avec

polychromatophiles, avec réaction réaction macrophagique à cellules géantes.
macrophagique à cellules géantes.

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 Evolution et pronostic
Eléments de surveillance: cliniques et paracliniques

Modalités évolutives
• Amélioration de la fonction rénale si prise en charge précoce
• MRC 5 : épuration extra-rénale
• Pronostic améliorée par la chimiothérapie
• Facteurs de mauvais pronostic: masse tumorale, réponse à la chimiothérapie,
lésions interstitielles sévères

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 Complications
Hyperkaliémie

Acidose métabolique

Œdème aigu du poumon

Urémie mal tolérée

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 Critères de réponse rénale à la chimiothérapie
Réponse rénale DFGe (ml/min) initial Meilleure réponse DFGe
(ml/min)
Complete < 50 ≥ 60

Partielle < 15 30-59

Mineure < 15 15-29

15-29 30-59

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 Autres formes tubulaires
Néphropathie tubuo-  Antécédents de NCM

interstielle chronique Syndrome de NTIC
(NTIC)  PU tubulaire
 DFGe < 60 ml/min
 SU inactif
Syndrome de Fanconi  Hypophosphatémie
 Hypokaliémie par fuite urinaire de potassium
 Glucosurie normoglycémique
 Amino-acidurie globale
 Protéinurie tubulaire
 Acidose tubulaire hyperchlorémique

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 Glomérulonéphrites à dépôts organisés fibrillaires
 Protéinurie glomérulaire profonde
 Syndrome néphrotique impur
 Absence d’hématurie
Amylose  Absence d’HTA parfois hypotension
 Manifestations extra-rénales: cardiaques, hépatiques,
digestifs, …
 Immunofixation: chaines légères lambda > kappa
 Amylose AL, AH ou AHL

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Figure 1: Glomérulonéphrites à dépôts organisés microtubulaires, Amylose. X 200 20
 Glomérulonéphrites à dépôts organisés microtubulaires

 Protéinurie glomérulaire
Glomérulonéphrites  Syndrome néphrotique impur hématurique et
à dépôts organisés hypertensive
d’Ig monoclonales  Manifestations extra-rénales rares: neurologiques,
(GOMMID) cutanées
 Immunofixation: chaines légères kappa > lambda
 MO: GEM, GNMP
 IF: IgG1+++
 ME: microtubules disposées parallèlement

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Figure 1: GOMMID. a X 400; b x 200 22
 Glomérulonéphrites à dépôts organisés microtubulaires
 Protéinurie glomérulaire
Glomérulonéphrite des  Syndrome néphrotique impur hématurique et
Cryoglobulinémies type hypertensive ou syndrome néphritique aigue
I ou II  Manifestations extra-rénales fréquentes:
neurologique, cutanées, articulaires
 Histologie: GNMP, thrombus
 IF: IgG3+++

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Glomérulonéphrites à dépôts non organisés d’Ig monoclonale

 PU, syndrome néphrotique hématurique et hypertensive

Maladie de dépôts d’Ig  Manifestations extrarénales fréquentes
monoclonale type Randall  Glomérulosclérose nodulaire
(MIDD)  IF: chaine légère kappa +++, chaine lourde tronquée ou les
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GN à dépôts non organisés  PU, syndrome néphrotique hématurique et hypertensive
non Randall d’Ig sans manifestations extrarénales
monoclonales (PGNMID)  GNMP, GEM, GN mésangiale

GN à dépôts de C3 isolés  PU, syndrome néphrotique hématurique et hypertensive

sans manifestations extrarénales
 GNMP

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 Atteintes rénales au cours du myélome

Atteintes tubulaires Atteintes glomérulaires

 Néphropathies à Dépôts organisés Dépôts non organisés

cylindres
myélomateux
 Syndrome de Fanconi Fibrillaires Microtubulaires  Maladie de dépôts d’Ig
 Néphropathie monoclonale type Randall
tubulo-interstitielles (MIDD)
 Glomérulonéphrites
 GN à dépôts non organisés
chroniques à dépôts organisés
non Randall d’Ig
d’Ig monoclonales
monoclonales (PGNMID)
(GOMMID)
Amylose  GN à dépôts de C3 isolés
 Cryoglobulinémie

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 Buts

Stabiliser ou normaliser la fonction rénale

Arrêter la production d’Ig monoclonale

Prévenir et traiter les complications

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 Moyens non médicamenteux

Éducation thérapeutique du patient

Apports hydriques adaptés

Régime diététique adapté au stade de la MRC

Adapter les médicaments surtout la chimiothérapie

Éviter les médicaments néphrotoxiques

Arrêter les médicaments incriminés

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 Moyens médicamenteux symptomatiques (1)
Classes DCI et formes Posologie Effets secondaire
Solutés de SSI 0,9% En fonction Surcharge
remplissage SG 5 ou 10% du déficit hydrosodée
Alcalinisant Bicarbonate de 1-2g/j Surcharge
sodium 500, 1000 mg Précipitation
Eau de Vichy 1-2l/j tubulaire des
chaines légères
Bisphosphonate Acide zolédronique 4mg en IV/3- Syndrome grippal,
4mg/100ml 4 semaines céphalées,
troubles digestifs,
IR

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 Moyens médicamenteux symptomatiques (2)
Classes DCI et formes Posologie Effets secondaire
Antihypertenseurs Ramipril 5-10 mg/j IRAF, toux,
Losartan 50-150 mg/j hypotension, …
Amlodipine 5-10 mg/j Œdème
Rilménidine 1-2mg/j

Diurétiques Furosémide 0,5-1mg/kg/j Hypotension,

Hydrochlorothiazide 25-50 mg/j hypovolémie, IRAF

Antibiotique Amoxicilline Diarrhées,

allergies, …
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 Moyens du traitement conservateur

Antiprotéinuriques antihypertenseur: IEC, ARA2

Prise en charge des complications de l’IR

Résines échangeuses d’ions
Transfusion, agents stimulant de l’EPO, fer
Supplémentation en vitamine D

Statines

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 Moyens du traitement étiologique
Classes DCI et formes Posologie Effets secondaires
Corticoïdes Dexaméthasone 40 mg J1 à J4 Infection,
160 mg monodose hyperglycémie, …

Alkylants Melphalan 0,15 mg/kg/j en cure DFGe > 30 ml/min

de 4 jours/6 semaines Cytopénie, …

Cyclophosphamide 500-800 mg/m2/j IV DFGe > 10 ml/min

en cycle de 1-4 jours cystite
tous les 21j hémorragique, …

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 Moyens du traitement étiologique (2)
Classes DCI et formes Posologie Effets secondaires
Thalidomide 100-200 mg/j, J1-J28 Tératogène, MTEV,
neuropathie,
somnolence, …
Immunomo Lénalidomide DFG > 50 ml/min: 25 mg/j, Tératogène, MTEV,
dulateurs J1-J21 cytopénies,
DFG 30-49: 10 mg/kg/j troubles digestifs,
DFG < 30: 15 mg/48h …
Dialyse: 5 mg/j après les
séances

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 Moyens du traitement étiologique
Classes DCI et Posologie Effets secondaires
formes

Inhibiteurs du Bortézomib 1,3 mg/m2, J1-J4-J8-J11 IV Thrombopénie,

protéasome Après la séance de dialyse neuropathie,
troubles digestifs,
…

Ac Rituximab 375 mg/m2 Cytopénies,

monoclonaux infections,
allergies, …

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 Atteintes tubulaires
Néphropathie à Prise en charge du facteur favorisant: Hyperhydratation, Bisphosphonate,
cylindres
myélomateux antibiotiques, arrêt néphrotoxique…
Hémodialyse avec membrane à très haut flux (HCO)
Traitement conservateur
Chimiothérapie:
Protocole VCD: bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone
Protocole VRD: bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone
Autogreffe
Fanconi Mesures symptomatiques: supplémentation en phosphates et vitamine D
Chimiothérapie intensif + autogreffe
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 Amylose

Traitement symptomatique

Traitement conservateur

Chimiothérapie en fonction du stade Mayo clinic

M-Dex: melphalan-Dexa

VCD: bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone

Traitement conservateur de la MRC

Autogreffe de cellules souches

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 Autres atteintes glomérulaires

Traitement symptomatique

Traitement conservateur

Chimiothérapie

Autogreffe de cellules souches

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 Prévention primaire

Éviter la déshydratation

Éviter les facteurs potentiellement néphrotoxiques

Entretenir d’une diurèse abondante et alcaline

Bonne éducation thérapeutique

Surveillance et dépistage précoce des atteintes rénales: BU, protéinurie,

créatininémie

Adapter les médicaments: chimiothérapie, Bisphosphonate, …

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 Conclusion

Les atteintes rénales au cours du myélome sont multiples dominées par la

néphropathie à cylindres myélomateux et l’amylose AL.

Elles peuvent engager le pronostic fonctionnel et vital d’où l’intérêt du

dépistage précoce et de la prévention

Le traitement repose sur l’élimination des chaines légère, sur l’arrêt de la
production de chaines légères par la chimiothérapie et sur l’autogreffe de
cellules souches.
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