définition étiologie

-Un Utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue a. Cicatrices segmento-corporéales au cours des césariennes
pendant ou en dehors de la grossesse ayant intéressé en partie ou La césarienne corporéale : incision verticale risque très de rupture utérine
en totalité la paroi utérine au niveau du corps ou de l’isthme( exclut La césarienne segmentaire : C’est la plus fréquente
les cicatrices - expose à moins de risque de rupture utérine
uniquement séreuses ou muqueuses). - souvent transversale : purement segmentaire ou vertical avec risque de se prolonger
-Ce sont des grossesses à haut risque pour en segmento corporéale.
la mère et le fœtus. b. Les cicatrices des ruptures utérines antérieures
La formation de la cicatrice utérine = c. Les perforations utérines
cicatrisation tissulaire générale et musculaire en particulier,"tissu - Lors d’un curetage évacuateur ou d’une IVG
fibreux, de courts faisceaux musculaires lisses et d’une néo - Risque de complications septiques immédiates, problème cicatriciel ultérieur.
vascularisation".

Les facteurs histologiques en faveur d’une

mauvaise cicatrisation :
Fragmentation musculaire /Hyalinisation
UC Les cicatrices gynécologiques
Cicatrice d’une myomectomie avec ou sans effraction de la
/Inflammation /Prolifération trophoblastique CU.Souvent d’excellent pronostic se méfier des poly
myomectomies
Cicatrices d’ hystéroplastie : contre indication à la voie
Les conditions de l’épreuve de travail basse.
1-Equipe obstétricale qualifiée (néonatologie, bloc Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la
opératoire, réanimateur...) ; portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies
2-Un centre équipé ; epreuve de travail (dangereuses, le risque de rupture est important). La
3-Une seule cicatrice ; C’est une épreuve dynamique différente des fragilité est due à la résection d’un cône de myomètre.
4-Césarienne antérieure purement segmentaire de épreuves mécaniques effectuées en cas de
suites connues et simples. bassin limite ou suspect.
5-Pas de malformation ; C’est l’essai de la cicatrice et*non une épreuve
6-Pas de sur distension ; de force Les conséquences obstétricales des cicatrices utérines
7-Filière génitale normale ; grossesse ectopique : pas d’augmentation du risque
8-Présentation de sommet ; La surveillance du travail Grossesse sur cicatrice:complication très rare, le risque de rupture est
9-Pas d’insertion placentaire au niveau de la cicatrice ; Il faut être attentif dès le début du travail dépister les signes important. (absence de myomètre sain entre le sac gestationnel et la
10-Pas de dystocie sur ajoutée. de pré rupture notamment la douleur, le saignement, altération vessie.)
11-monitorage fœtal des BCF. Rupture utérine au cours de la grossesse
12-accord de la patiente L’enregistrement du RCF doit être permanant contrôle des Placenta prævia voir placenta percréta ou acréta.
contractions utérines par tocographie
placenta ACRETA
Le partogramme doit suivre les différentes phases du travail.
uc by amrani amel
 uc by amrani amel
conduite a tenir devat uun utérus cicatriciel
Appréciation de la qualité de la cicatrice utérine dont l’intérêt est :
-Appréciation de la possibilité d’accouchement par voie basse
cliniquement -Appréciation du risque d’une rupture utérine.
Les éléments en corrélation avec la première césarienne origine
de la cicatrice Choix du mode d’accouchement
- Technique de la césarienne -Césarienne prophylactique paraclinique
- Indication de la césarienne : Hystérographie
1/ Cicatrice corporéale ;
O Cause qui persiste : bassin rétréci, asymétrie du bassin Réalisée 6 mois après la césarienne ; Thoolon a défini 4 grades
2/ Extension de l’hystérotomie réalisant une segmento-corporéale
Grade I : cicatrice invisible radiologiquement
O Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon ... 3/ PP recouvrant
Grade II : petite déformation < 4mm
- Durée du travail : 4/ Indication permanentecomme un bassin chirurgical
Grade III : déformation de 4 à 5mm aspect
O Rapide source de mauvaise ampliation du segment inférieur 5/ Suites opératoires :endométrite prouvée ;
morphologiquement bénin (petit coin, encoche ou baïonnette)
(SI) 6/ Plus d’une cicatrice utérine
Grade IV : déformation en profondeur > à 6mm d’aspect
O Prolongé à l’origine d’un risque infectieux. (cicatrice fragile) 7/ Age maternel supérieur à
péjoratif (bouchon de champagne, diverticule, hernie, fistule)
- Suite opératoire : la durée de l’hospitalisation, fièvre, 35 ans et n’ayant jamais accouché par voie basse ;
-Echographie
leucorrhées, lochies fétides, infection de la paroi ... 8/ Hystérographie grade III ou IV de Thoolon ;
Magnin a défini quatre tableaux échographiques de la cicatrice
Les éléments liés au terrain 9/ L’utérus malformé ;
utérine.
-Age 10/ Sur distension utérine ;
Type I : la Cicatrice est non visible : SI (segment inférieur)
-Parité 11/ Présentation autre que le sommet ; ou confrontation défavorable.
homogène
-Nombre de grossesse antérieure : à partir de deux césariennes 12/ Placenta antérieur, bas inséré ou au niveau de la cicatrice.
à contour réguliers. Épaisseur>à3mm.
(césarienne prophylactique s’impose).
Type II : Amincissement localisé
Les accouchements par voie basse et les curetages intervallaires Période de dilatation (trv) Type III : Bourrelet cicatriciel isoéchogène, fait saillie dans la
fragilisent la cicatrice. La dilatation doit être harmonieuse
-Si dystocie mécanique :  dilatation stationnaire ou une progression lente cavité
3. Eléments tenant à la grossesse actuelle
1- antispasmodiques,/2- RAM (rupture artificielle des membranes) amniotique d’une part et le soulevant le détrusor d’autre part.
Délai inter génésique, (intervalle entre la grossesse et la
3- Les ocytociques sont réservés aux hypocinésies de fréquence, de durée ou Type IV : La déhiscence cicatricielle totale :(solution de
césarienne antérieure),
d’intensité prouvées sur tocographie. continuité)
Actuellement doit être > 6 mois (autrefois de 2 ans).
4- les prostaglandines (pour maturation cervicale ou déclenchement du travail) avec à l’extrême une hernie anatomique soulevant le détrusor
- Insertion placentaire surtout par rapport à la cicatrice
sont totalement proscrites, leurs effets étant moins bien contrôlés que les Hystéro scopie
- type de Présentation (présentation autre que le sommet :
ocytociques, avec une réponse imprévisible. À partir de 6 mois après l’incision utérine,
césarienne itérative).
5- Après 2h, si absence de progression, la césarienne s’impose. Donne des aspects précis du versant utérin de la cicatrice :
- Sur distension utérine : le risque de rupture augmente avec un
6- En cas, de reprise de la progression et de la dilatation, une surveillance type I : Altération de l’arc antérieur (rectitude, angulation,
poids fœtal élevé
rapprochée est obligatoire car le risque de rupture est très élevé si le travail se asymétrie).
(une macrosomie), une grossesse gémellaire, ou un hydramnios.
prolonge au-delà de 12h. type II : réactions hypertrophies (spicule, mamelon).
-confrontation foetopelvienne ; il est de règle de pratiquer une
radiopelvimétrie
Pendant l’expulsion type III : Perte de substance
- L’extraction instrumentale n’est pas systématique. type IV : Anomalies de coloration (blanc) en rapport avec la
surtout chez la patiente ayant subie une césarienne pour
- Après la délivrance, révision utérine systématique. fibrose..
dystocie.
 -etiologie : diagnostic: by amrani amel
a- causes utérines : dystocie dynamique a-clinique ;
primitives ou secondaire a une dystocie
mécanique .
= modification des BCF ; brady ,tachy ou arythmie
=modification de la couleur du LA
Physio/pathologie
b- causes annexielles : décollement placentaire ;
b-para clinique; -physiopatologie :
pp hémorragique ou HRP / anomalie du cordon.
=monitorage obstétrical : ERCF =a l’etat normal ;
c-causes fœtales : prématuré , foetus fragilisé par
=PH metrie : mesure du PH du sang fœtal prélevé a Entre 28 ET LE 41 sa le début sanguin maternel dans
une pathologie maternelle ; anémie ou infection.
partir du scalp du fœtus permettant de détecter une la circulation veineuse suffit a assurer une
d- causes maternelles :
éventuelle acidose traduisant une SF oxygénation fœtale correcte .
Touts les causes maternelles a l’origine de SCF
Au cours de travail , il se produit une diminution du
qui s’aggravent au cours du travail .
passage transplacentaire de l’o2 en rapport avec
Hémorragies du 3 eme trimestre
une hypo perfusion physiologique qui est bien
Hypotension de posture ou iatrogène
tolérée par le fœtus en dehors de toute pathologie .

1- DEFINITION ; souffrance foetale = a l’etat pathologique :

La diminution du débit placentaire maternelle =une
diminution du débit fœtal(ombilical) = une
Pathologie qui survient pendant le travail, c’est la
conséquence de la perturbation des échanges gazeux
(SFA) bradycardie.
Le fœtus s’adapte a cette hypoxie par redistribution
materno-fœtaux .
de la circulation en privilégiant les organes nobles ,
ELLE SE MANIFESTE PAR DES SIGNES D'ANOXIE FŒTALE.
C’est l’urgence obstétricale par excellence nécessitant ceci va produire une hypoxie intestinale qui entraine
l’extraction fœtale dans les meilleurs délais . un hyper péristaltisme avec relâchement
. sphinctérien et émission du méconium
Chez le nouveau né ; l’ischemie mésentérique risque
la SFA est une urgence conduite a tenir de produire une entérocolite nécrosante .
=en début de travail; la voie haute s’impose et le choix de la voie d’abord dépendra de la sévérité de la SF , la péridural L’attente hépatique entraine un ictère précoce avec
sera contre indiqué car le délai d’induction est trop long . troubles de la coagulation
=a dilatation complète ; si la tète est engagée on appliquera un forceps d’éxplusion , sinon si les conditions obstétricales Si pas de traitement rapide ; risque d’hémorragie
sont mauvaises et la tète non engagée on fera une césarienne. cérébrale voir ischémie cardiaque
=au cours de la 2 eme phase du travail ; s’il s’agit d’une nullipare la voie haute est indiquée , s’il s’agit d’une multipare on
fera une direction du travail sous monitorage continue si l’évolution défavorable on passera alors a la voie haute
=parallèlement la parturiente sera mise en DLG avec O2 thérapie
=l’accueil du nné ; doit être préparer afin d’entreprendre immédiatement une réanimation adéquate et de corriger
rapidement les conséquences métaboliques de la SFA .
 by amrani amel diagnostic de map
Le diagnostic est surtout clinique
-Définition : Les signes fonctionnels:
- Contractions utérines anormales
toute naissance entre 28 et 37 SA. Certains
auteurs → 25SA , - Métrorragies d’abondance variable
- Ecoulement de liq.amniotique
D’autres situent la limite entre 1. L’ interrogatoire:
avortement tardif et prématurité au poids -Les antécédents GO: déroulement de la grossesse actuelle, les fact.
déclenchant, le niveau socio-écono., le mode de vie
de 500g, soit environ 20 à 22SA
MENACE 1. L’ ex. obstetrical:
Extreme prematurite 24_27SA+6j
-La palpation abdominale:
La grande prematurite28_32SA+6j D’ACCOUCHEMENT Rechercher les CU, mesurer la HU, préciser la présentation foetale.
La moyenne prematurite33_36SA+6J -L’ ex. au speculum: mettre en évidence une vaginite infectieuse, une
PREMATURE cervicite, un écoulement de LA.
-Le toucher vaginal: IL précise l’ état du col, le type et le niveau de la

Physio/pathologie présentation, l’ intégrité des membranes.

-Echographie:longueur cervicale 26mm entre 24_34SA.
LES ANOMALIES CERVICO-UTÉRINES ( malformations utérines et myomes) ou recherche les causes de la MAP:GG,PP,fibroma ,malformation
OVULAIRES. uterine.
DES FACTEURS LOCAUX : les prostaglandines, réponse locale à une infection Les marqueus vaginaux predictifs:

ou à une inflammation amniochoriale →des contractions utérines associées à -La fibronectine: Elle est normalement absente des sécrétions
cervicovaginales entre la 21ème et la 37ème SA. Sa libération se fait
des modifications cervicales
suite à la séparation des tissus foetaux de l’ utérus maternel.
Cette réaction inflammatoire amniochoriale est due au passage par voie
Prélèvement par écouvillonnage du cul de sac vaginal.
ascendante de germes issus du tractus génital, au passage transplacentaire. La valeur seuil de détection:50ng/ml.
Ces prostaglandines seraient synthétisées sous l’effet de la production L’alphafoetoprotéine (AFP):Retrouvée à des concentrations élevées
maternelle de cytokines (Il6, Il8, TNFa) et de l’infiltration locale par des lors d’ une infection ovulaire.
polynucléaires activés -Les facteurs vaginaux de l’inflammation:Les cytokines vaginales((Il1,
Leur production serait aussi stimulée par la production fœtale de CRH Il6 et TNFa). ) sont libérées suite à l’ infection=Des phosphatases

Ces prostaglandines →une maturation cervicale et des contractions utérines alcalines (PAL 2)=activateurs de contractions utérines et de maturation
cervicale (prostaglandines, notamment).
responsables de la MAP.
 Le diagnostic de gravité: Il doit tenir compte:
le bilan étiologique
Selon l’urgence de la situation, il peut ou non préceder la tocolyse.
-du terme de la grossesse Chez la mere, on demande:
-de l’importance des CU (fréquence et intensité) -une numération
-des modif. locales du col et du SI(segment inférieur). -ECBU
-des facteurs associes: RPM, hgies -un prélèvement bactériologique vaginal
-des facteurs etiologiques: infection, HTA,PP,gemellite -Hemocultures.
-la recherche d’une rupture des membranes
-Echographie du col
le traitements préventifes Chez le foetus ,on fait:

-Le meilleur traitement de la MAP est préventif.

-L’ enregistrement cardiotocographique → RCF, CU.
-L’ échographie qui precise: la biométrie foetale,le nbre de foetus, leur
-L’ information de la patiente aux risques d’accouchement
présentation, la maturité, la vitalité, l’absence de malformation, la topographie
prématuré.
du placenta, la quantité du LA.
-La recherche des facteurs de risque.
Mesures à prendre:
-Amélioration des conditions de travail.
-Limitation des longs trajets.
-Respect des congés prénatals et conseils de repos .
-Interdiction des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac) .
- Traitement précoce des infections urinaires et cervico-vaginales .
-Cerclage à 13SA et 16SA en cas de béance cervico-isthimique
confirmée.
Traitement étiologique :
Antibiothérapie en cas d'infection, ponctions évacuatrices en cas
d'hydramnios.
 Causes et conséquences: onséquences
Causes
La decision medicale (20% des cas) Accouchement entre 34 et 37SA posent peu de
HTA /Retard de croissance/Allo- problème
Avant 34SA les accouchements causent plus de
immunisation
problèmes car le terme est plus précoce.
Diabete/PP hémorragique/HRP/Souffrance L’immaturité
foetale pulmonaire,digestive,hépatique,immunologique
va entrainer une mortalité et une morbidité
importante pour le nouveau-né.
Le petit poids à la naissance <2500g ne
L’accouchement premature spontane(80% des cas) représentent que 2 a 5% de la population des
Nnes mais fournissent 75% de la mortalité
Causes maternelles Causes ovulaires périnatale et des séquelles neuropsychiques

Generales:
*infections:rubéole,grippe,CMV,toxoplasmose,listeros Foetales:
e, salmonellose. -grossesses multiples,
-infections urinaires+++ -malfolmations, facteur de risque
-ictère -Anemie -Diabète.Loco-régionales: -retard de croissance, ANTCDS maternels
-malformations, -fibromes -béances Annexielles: Intervalle entre 2gsse :<12mois
-infections cervicales. -PP(10%d’accouchement Menace d’abrt au premier trimestre
Facteurs favorisants: -âge<18ans,>35ans, premature)-insuffisance Les IVG
-tabagisme -conditions socio-économiques basses - placentaire, -hydramnios. Antecedents de conisation
multiparité. -ATCD acc.prématuré
by amrani amel
Grossesse Prolongée Et Dépassement De Terme Complications fœtales
Syndrome de post-maturité :
-Définition : diagnostic:  Peau sèche, présence des fissurations au points de
La grossesse prolongée est une situation (DDR) : flexions
fréquente, souvent génératrice d’angoisse  un cycle maternel  Absence de vernix caseosa
pour la patiente et le médecin qui la suit régulier(28jrs), l’ovulation  Desquamation large de la peau
Chez une femme ayant des cycles peut être ( le 14e jour)/ les  Cheveux et ongles longs
réguliers de 28 jours, la durée moyenne de cycles longs, la phase lutéale  Aspect fripé des mains
la grossesse varie entre 280 et 290 jours ayant une durée fixe de 14 Macrosomie fœtale : elle expose aux risques
(40+0et 41+3 Semaines d’Aménorrhée). A jours, l’ovulation sera retardée d’extraction instrumentale ou de manœuvres
partir de 41+0 SA, la grossesse est dite Echographie précoce : la obstétricales et leurs conséquences (plexus
prolongée datation échographique de la brachial, fracture de la clavicule, fracture de
Le terme n’est dépassé qu’au-delà de grossesse Entre 11+0 et 13+6 l’humérus...)
42+0 SA SA, la mesure de la Longueur Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : par
Crânio-Caudale (LCC) est diminution des échanges fœto-maternels
idéalement recommandée
Facteurs favorisants Mortalité périnatale : la Mort In Utero (MIU)
(LCC entre 45 et 84 mm) Avant conséquence de la diminution nutritionnelle et de
La fréquence est élevée chez les femmes de
race blanche 18 SA, la mesure du diamètre l’oxygénation
Mécanique : en cas de disproportion foeto- BI-Pariétal (BIP) ou périmètre Asphyxie néonatale par inhalation méconiale in
pelvienne, on a un défaut de stimulation du col
céphalique. utero : fréquentes
par le pole fœtal
Métabolique : par résistance anormale du col et Complications maternelles
ce par anomalie de sa maturation en fin de Augmentation des lésions périnéales, des
grossesse hémorragies du post partum, de chorio-amniotite.
Anencéphalie
Hydrocéphalie
Le taux de césarienne est multiplié par 2 avec
toutes les complications post-opératoires
by amrani amel Grossesse Prolongée Et Dépassement De Terme
Eléments de surveillance Déclenchement de l’accouchement
1. A quel âge gestationnel débuter la surveillance ? 1. A quel moment déclencher ?
 De 37+0 à 42 SA, le risque de mortalité périnatale  Le déclenchement est proposé aux patientes entre 41+0 et 42+6 SA
augmente régulièrement.  Il sera fonction des conditions cervicales locales (score de Bishop), présence
2. A quelle fréquence ? d’une cicatrice
 La fréquence conseillée est de 2 à 3 fois par semaine utérine, parité, âge, conditions fœtales
2. Méthodes du déclenchement artificiel de travail :
(chaque 48 heures)
 Décollement des membranes
3. Quels examens sont utiles pour surveiller ?
 Rupture Artificielle des Membranes (RAM)
 Compte de Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) :le seuil
 Ocytocine : méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col
d’alarme est à moins de 2 MAF/30mn, 2 fois par jour. C’est
favorable
un examen simple, répétitif,sans danger et gratuit  Prostaglandines E2 (dinoprostol) : sous forme de
4.  Echographie : Rechercher un oligo-amnios : 10 à 20% des tampon ou de gel vaginaux, c’est une méthode efficace. Utilisées pour déclencher le
dépassements travail que le col
 Degré de calcification placentaire soit favorable ou non. Il existe un risque d’hypercinésie et/ou d’hypertonie qui
5.  Amnioscopie : permet de prédire l’existence d’un liquide peuvent s’accompagner d’anomalies du rythme cardiaque fœtal
amniotique et sa coloration. Sa réalisation n’est en général  Prostaglandines E1 (misoprostol) : la voie?d’administration la plus privilégiée
possible que lorsque le col est suffisamment ouvert. est vaginale. Un
6.  Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (ERCF) :c’est risque accru d’hypercinésie ou d’hypertonie. Il est
l'examen de choix dans la surveillance du bienêtre fœtal strictement interdit en cas d’utérus cicatriciel
7.  Test aux ocytociques : vise à révéler une souffrance  Moyens physiques : si échec ou une Souffrance Fœtale Aigüe (SFA)  indication
fœtale en étudiant la répercussion sur le RCF d’une césarienne
descontractions utérines provoquées par le syntocinon.
 Score biophysique de bien être fœtal (Manning) : tient
compte de l’étude des mouvements respiratoires du fœtus,
tonus fœtal, la quantité du liquide amniotique, et l’étude du
RCF.
 < 4 : interruption
Prise en charge du nouveau-né
 > 6 : surveillance Une aspiration endo-trachéale et une ventilation au masque.
La surveillance se fait par ERCF et la quantification du Faire un transfert en réanimation néonatologique si nécessaire
Liquide Amniotique (LA)
 by amrani amel
définition Hemorragie de la Atonie utérine étiologie
Pertes sanguines supérieures à 500ml après un Première cause d’HPP malgré l’utilisation d’ocytociques 70% des HPP
accouchement (VB ou césarienne) délivrance Inertie utérine ou rétention placentaire
Anomalies d’insertion placentaire: placenta praevia ;Segment inferieur: musculeuse
500-1000ml: HPP modérée
fine, rétraction moins bonne
≥ 1000ml: HPP sévère facteur de risque 🞆 Anomalie de structure: cotylédons aberrants fragiles, déchirure et rétention
Immédiate: dans les 24h
-Surdistension utérine (HA, grossesse multiple,
Secondaire: jusqu’à 6 semaines 🞆 Anomalies d’implantation : Placenta accreta+++
macrosomie)
Adhérence anomale des villosités placentaires au myomètre sans interposition de
🞆 -Chorioamniotite
caduque basale empêchant alors son clivage
prévention antenatale 🞆 -Epuisement utérin ( travail rapide ou long, multipare)
FDR :utérus cicatriciel, aspiration, DA/RU, endométrite
Supplémentation en fer/folates en cas 🞆 -Anomalies placentaires
Lésions de la filière génitale 10% des HPP
d’anémie ferriprive permet de diminuer la 🞆 -Utérus cicatriciel
Déchirures vaginales et cervicales
nécessité de transfusion 🞆 -Age de la mère( indépendamment de la parité/
Thrombus vulvo vaginal🞆🞆
🞆 Identification des patientes à risque en Risque de décès X3 35 ans et x8 40 ans)
-Rupture vasculaire dans l’épaisseur du vagin après laminage de la paroi qui diffuse le
prénatal 🞆 -Grossesse non suivie
long des fascias
🞆 Transfert vers les structures les mieux 🞆 - Troubles de la coagulation constitutionnels
-🞆🞆 Symptomatologie souvent retardée car saignements non extériorisés (douleur+++)
adaptées en personnel, moyens et plateau -Obésité
Inversion utérine
technique 🞆 -Ethnie : hispanique, asiatiques
Complication rare mais grave de la délivrance
🞆 -ATCD personnels/familiaux de HPP
De l’invagination isolée du fond utérin au retournement en doigt de gant de l’utérus
Spontané ou iatrogène par traction intempestive sur le cordon d’un placenta non
prevention de perpartum APD décollée ou expression utérine violente déprimant le fond utérin
permet de réaliser sans retard DA/RU, examen sous valve
🞆 Utilisation prudente des ocytociques
FDR identifiés au cours du travail
Dose importante corrélée à une augmentation significative de Le diagnostic repose sur l’examen clinique
Allongement de la durée moyenne du
l’HPP Hémorragie = signal d’alarme
travail

d'evaluation de HDD
🞆 Prise en charge active de la délivrance 🞆 TEMPS :diagnostic précoce: noter le T0+++
Allongement de la durée moyenne des
🞆 Délivrance dirigée La reconnaissance rapide de l’HPP constitue un facteur très important
efforts expulsifs
🞆 5UI d’ocytocine IVD lors du dégagement de l’épaule antérieure ou du traitement

diagnostic
Administration d’ocytocique
dans les 2 premières minutes suivant la naissance QUANTIFICATION PRECISE en ml
Délai de délivrance sup à 30 minutes
🞆 Les soins de la délivrance L’évaluation visuelle est subjective et sous-estime la quantité réelle
Episiotomie
🞆 Clampage précoce du cordon Poche de recueil sous fessier placée après la naissance et avant la
Extraction instrumentale
🞆 Traction contrôlée du cordon délivrance afin d’éviter que la quantité de LA ne fausse cette mesure
Césarienne
🞆 Examen du placenta et de la filière génitale 🞆 Césarienne: mesure du volume sanguin aspiré
🞆 Massage utérin Signes généraux
🞆 DA/RU si non délivrance après 30 minutes Reflet de la tolérance maternelle
De la simple intolérance au choc hypovolémique
 by amrani amel
suites de couche normales
La période de suite de couche allant de l’ accouchement jusqu’au retour de couche ( retour de la première menstruation normale).Cette
période dure en moyenne 06 semaines.Marqué par : l’involution des organes génitaux et l’établissement de l’ allaitement.
On distingue 03 périodes
Le post-partum immédiat : les 02 premières Heurs qui suivent l’ accouchement.
L’ hospitalisation en suites de couches ( 03 à 05 jours).
Le post-partum tardif : jusqu’au retour de couche.

Les modifications de l’organisme maternel dans les suites de couches :

1. L’ involution Utérine : 5. Les lochies
• juste après la délivrance l’ utérus se rétracte et deviens globuleux : c’ est le • C’ est l’écoulement vulvaire des suites de couches.
classique Globe de sécurité. • Sanglantes les 3 premiers jours
• Vers le 6éme jour il est à mis distance entre l’ ombilic et la • Sèro-sanglantes jusqu'au 8éme jour
symphyse pubienne. • Séreuse après.
• Après le 12éme jour il devient pelvien. • L’ écoulement peut redevenir sanglant au 12éme jour pendant 48 heurs : c’est le
• l’ utérus reprend ses dimensions habituelles en environ 02 mois. petit retour de couche.
2. Reconstitution du col : 6. La glande mammaire :
• Le col ne reprendra sa longueur et sa consistance qu’ au bout d’ une semaine. montée laiteuse dans les 3 premiers jours suivant l’accouchement.
• L’ orifice cervical interne se ferme au deuxième jour. 7 .Le cycle menstruel :
• L’ orifice cervical externe se ferme au 20éme jour. • Régénération de l’ endomètre
3. La vulve et le vagin : • Reprise du cycle hormonal
• Reprise des dimensions normales et cicatrisation des déchirures et de l’ • Ovulation entre J25 et J45
épisiotomie • Réapparition des menstruations 6 à 8 semaines après l’accouchement.
• La réapparition des plissements vaginales ne se termine pas avant le 2éme • Retardé par l’ allaitement ( avant le 5éme mois ).
mois. 8. Les modifications biologiques :
• La vulve peut rester béant pendant quelques jours. • Effondrement des oestro-progestatifs après la délivrance;
4. le périnée : • Mais la FSH n’ est libéré qu’ au 25éme jour.
• récupération de sa tonicité et cicatrisation d’ éventuelles • Normalisation du bilan lipidique 2 mois après l’accouchement.
lésions. • L’ hypercoagulabilité persiste pendant 1 mois.
9. Les phénomènes généraux :
• Une polyurie les 24 première heurs( 2 à3 litres).
• Normalisation du débit cardiaque.
by amrani amel
Surveillance des Suites de Couches :

A. Le Post-Partum immédiat : C. Dans le post-partum tardif :

• Une surveillance rigoureuse et rapprochée en Salle de travail. • 6 à 8 semaines après l’ accouchement
• Toutes les 30 minutes : • Examen clinique et gynécologique complet
Mesures des constantes ( pouls, TA, T°) • Cicatrice de l’épisiotomie
Globe utérin de sécurité: en sous ombilical. • contraception
Saignements : rechercher une hémorragie •-Rééducation périnéale.
• Mise au sein du nouveau-né.

B. L’ Hospitalisation en Suite de Couche :

• Prévention des accidents thrombo-emboliques :
Lever précoce
Bas de contention
Anticoagulation préventive
• Alimentation
• Surveillance :
 -TA, pouls, T°, diurèse
 -Globe utérin
- Lochies
- Transit;
- TV/ TR
 -Palpation des mollets ( signe de Homans).
• Examen des seins ( la montée laiteuse)
• Évaluation de l’état psychique de la patiente à la recherche d’une dépression.
• Biologie : FNS ( anémie); trouble de l’hémostase
• Sans oublier le Sérum anti-D en cas d’ incompatibilité rhésus fœto-maternelle ( dans
les 72h suivant l’ accouchement).
• Contraception.
 by amrani amel
Suites de Couches Pathologiques
Les complication
A. Les complications hémorragiques : 2. L’ infection Annexielle :
 L’ hémorragie de la délivrance +++++ • Survient après une endométrite ou primitive
 L’ hémorragie génitale précoce. • Aigue : fièvre + douleurs
 L’ hémorragie génitale tardive ( retour de couche hémorragique ). • Chronique : insidieux
Hémorragie d’ origine utérine ( la zone d’ insertion placentaire ) qui survient • Trt : ATB-thérapie.
dans les 24 heures suivant l’ 3. Phlegmons du ligament large :Soit :
accouchement. Phlegmon haut : méso-salpinx ( découvert au palper abdominal ).
• Étiologies : Phlegmon bas: base de ligament large( au toucher vaginal ).
- Anomalie de la rétraction utérine : atonie utérine. • Devenues très rare.
- Vacuité utérine non assuré : rétention 4. Pelvipéritonite :
-Troubles de la coagulation. • Consécutive à la diffusion des germes dans le péritoine
 -Fièvre importante
B. Les complications infectieuses :
 -Altération rapide de l’ état général
 Les infections puerpérales .
- Douleurs vives à l’ examen
C’ est des infections qui survient dans les suites de couches; ayant pour porte d’
• Trt : - ATB-thérapie prolonger
entrée le tractus génital essentiellement
- Anti-inflammatoires après normalisation de la température pour éviter les
la zone d’ insertion placentaire.
synéchies.
• Germes en causes : colibacilles, staphylocoque,streptocoque.
Péritonites : 2 formes
Facteurs favorisantes : travail long, infection amniotique,plaie de césarienne.
 La Forme sthénique : Dgc facile
• Peuvent atteindre tout les segments de l’ appareil génital ,parfois même le
- Douleurs abdominales aigues
dépasser.
- arrêt des matières et des gaz
1. L’ endométrite :
- vmssts.
• Fièvre modérée , état général peu altéré;
- Défense et contracture.
• Lochies grisâtres, fétides; parfois absentes.
 La forme asthénique :
• À l’ examen : utérus gros, mou, sensible, CDS libres.
- Fièvre à 40
• CAT: - pvts des lochies + ATBgramme
- altération de l’ état générale
- Trt adapté.
- L’ arrêt des matières et des gaz est remplacé par une
diarrhée
- Météorisme abdominale.
 by amrani amel
Suites de Couches Pathologiques
Les complication
• Trt : réanimation médical + ATB + chirurgie ( toilette péritonéale + drainage).
E. Complications de l’ allaitement :
6. Septicémie.
Infections urinaires.  Crevasses du mamelon
 Autres :  L’ engorgement mammaire
Mammaire ( galactophorite- abcès mammaire ).  Lymphangite
Sepsis de la paroi( en cas de césarienne)  Galactophorite
Infection de la cicatrice d’ épisiotomie  Abcès du sein.

C. Les complications thrombo-emboliques : F. Les autres Complications :

 Rétention urinaire aigue.
 Thromboses veineuses profondes : risque d’ embolie pulmonaire +++
 Incontinence urinaire et/ou anale.
 Thrombose veineuse superficielle
 Anémie par carence martiale.
 Phlébite pelvienne
 Crise hémorroïdaires.
1. Thrombose veineuse superficielle :
 Désunion de la cicatrice d’ épisiotomie.
• Cordon rouge chaud et douloureux sur une varice des membres inférieurs
• Echo-doppler des membres inférieures est réalisé pour éliminer une thrombose G. Absence de retour couches : 05 mois en cas d’allaitement et 03 mois en
veineuse profonde ( caillot flottant). absence d’ allaitement.
2. Phlébite pelvienne :  Nouvelle grossesse.
• Complique le plus souvent une endométrite.  Synéchie utérine.
• Tableau clinique : Aménorrhée anovulatoire ( hyperprolactinémie
Douleur pelvienne importante 1.  Syndrome de Sheehan ( pan-hipopituitarisme) :
Signes urinaires et rectaux( épreintes, ténesme )
 Insuffisance lactotrope : absence de montée laiteuse
TV: palpation d’ un cordon dur et douloureux
 Insuffisance gonadotrope : absence de retour de couche
• Dgc: écho-doppler et Angio-scanner pelvien.
 Insuffisance thyréotrope : signes d’ hypothyroïdie
D. Troubles psychiques :  Insuffisance corticotrope : signes d’ insuffisance surrénale ).
 Baby Blue.
 Dépression du post-partum.
 Psychose puerpérale confuso-délirante.