2375 Route Kasapa
Lubumbashi, Haut katanga
République Démocratique du Congo
Téléphone : +243 97 260 7501
Email:
[email protected] Bank of Africa: 08027160004;
Trust Merchant Bank : 1230-0901149-00-70
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
(Veuillez compléter en caractères d’imprimerie S.V.P.)
INSTRUCTION
Ce formulaire est destiné à tous les étudiants de l’UNH
Les finalistes du secondaire peuvent introduire leur demande d’admission provisoire avant d’avoir obtenu les résultats de dernière année. Ils
veilleront néanmoins à produire ensuite une copie de la page du journal ou tout autre document pouvant rapporter la preuve desdits résultats,
ainsi que les documents requis sur la check-list ci-dessous.
Ce formulaire devra parvenir au service des inscriptions le 15 août au plus tard à l’adresse ci-dessus, dûment rempli, daté et signé
Frais d’inscriptions de 20 $ (vingt dollars) US, payable à la banque aux numéros de compte ci-haut ou au service d’inscription
N.B. 15 août date limite de dépôt de dossier—1er septembre : test d’admission pour les nouveaux candidats.
PIECES JOINTES (cocher les cases appropriées)
Diplôme de fin d’étude secondaire ou preuve de réussite de fin d’étude secondaire (nouveaux étudiants)
Une copie de tous vos bulletins de la 3ème à la 6ème secondaires (nouveaux étudiants)
2 photos passeport
Preuve bancaire de payement d’inscription
FICHE INDIVIDUELLE (compléter et cocher les cases appropriées)
Nom
Post nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Sexe Masculin Féminin
Etat Civil Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Nationalité
N° Carte d’Identité /Passeport Date d’expiration
Adresse
Numéro de téléphone et email
Je réside Chez mes parents Chez moi Dans une maison d’accueil
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom
Prénom
Adresse :
Numéro de Téléphone et mail :
INFORMATION SUR LA FAMILLE - PARENTS/TUTEURS
Nom du père :
Adresse :
Numéro de Téléphone et email :
Profession :
Employeur :
En vie ?: Oui Non
Nom de la Mère :
Adresse :
Numéro de Téléphone et email :
Profession :
Employeur :
En vie ?: Oui Non
ECOLES SECONDAIRES FREQUENTEES (Débuter par le dernier établissement fréquenté)
Nom de l’établissement Section Année fréquentée Ville Pays Diplôme obtenu?
De ……..à …….. Oui Non
De ……..à …….. Oui Non
De ……..à …….. Oui Non
PARCOURS ACADEMIQUE LE CAS ECHEANT (Débuter par le dernier établissement fréquenté)
Nom de l’établissement Faculté Année fréquentée Ville Pays Diplôme obtenu
De ……..à …….. Oui Non
De ……..à …….. Oui Non
De ……..à …….. Oui Non
CHOIX DE PROGRAMME
Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix
VOS REALISATIONS (Concours et compétitions sportives, Association, cérémonies organisées, etc.)
Activités Du (mois/année) Au (mois/année) Fonction
EMPLOIS EFFECTUES CES TROIS DERNIERES ANNEES (Rémunérés, bénévolat, familial, etc.)
Type d’emploi Employeur Durée (mois/année) Fonction occupée
AUTRES QUESTIONS (cocher les cases appropriées)
Etes-vous apparenté(e) à un autre étudiant(e) de l’UNH ? Oui Non
Si oui indiquez son nom (leurs noms, s’ils sont plusieurs dans le tableau ci-dessous) :
Noms Relation Année d’admission à l’UNH
En quelle langue avez-vous suivi vos études primaires et secondaires ? Français Anglais Autres
Quel est votre niveau de français ? Excellent (langue maternelle ) Bon Moyen Faible
Quel est votre niveau d’anglais ? Excellent (langue maternelle) Bon Moyen Faible
Avez-vous déjà déposé une demande d’admission dans une Université ? Oui Non
Si oui avez-vous été admis ? Oui Non
Sinon, veuillez expliquez dans une lettre adressée au service d’admission, les circonstances qui ont menés à votre refus.
Comment avez-vous découvert l’UNH ? Par un journal à la télévision à la radio sur internet
par un enseignant de l’UNH par un étudiant de l’UNH par un parent de l’étudiant de l’UNH autre (veuillez préciser)
…………………………..
RESERVE AUX CANDIDATS DES PROGRAMMES DE MAITRISE ET DE DOCTORAT
Avez-vous déjà participé à la publication de travaux de recherche ? Oui Non
Si oui, donnez les détails dans un document séparé.
Quel est votre domaine de recherche ? …………………………………………………………………………………………….
Un membre du corps professoral de l’UNH a-t-il accepté de diriger vos recherches ? Oui Non
Si oui, veuillez préciser : …………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous obtenu un bourse ? Oui Non
Si oui, précisez l’organisme : …………………………………………………………………………………………………………….
Comptez vous en obtenir une ? Oui Non
Si oui, précisez l’organisme : …………………………………………………………………………………………………………….
Recommandations : noms, adresse et courriel et numéro de téléphone de trois répondants
IMPORTANT : Les étudiants de doctorat doivent joindre le rapport d’appréciation de chacun des répondants.
Identifiant du répondant Email Téléphone avec indicatif régional
SIGNATURE
J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes.
J’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés, ainsi que le ministère de l’Education à communiquer à l’Université
Nouveaux Horizons (UNH), les renseignements nécessaires à mon admission (relevés de notes, diplômes, etc.)
Date ………………………………….. Signature ……………………………………….
Aucune suite ne sera donnée aux dossiers incomplets. Toute fausse déclaration ou omission entraine l’annulation de la demande d’admis-
sion ou, après admission, l’exclusion de l’UNH.
