(mastopathies bénignes, ADM, FU) et extra-

Contraception après 40ans gynécologiques œstrogèno-dépendantes.

1 INTRODUCTION : 5.2 LES RISQUES ET LES COMPLICATIONS D’UNE

La prescription d’une contraception après 40 ans peut GROSSESSE APRÈS 40 ANS :
parfois se révéler complexe mais elle apparaît  Le risque de fausse couche du premier trimestre
indispensable dans cette tranche d’âge puisque la augmente ;
fertilité n’est pas nulle et les risques d’une grossesse  Le risque obstétrical est lui aussi nettement plus é
non négligeables. Elle nécessite une évaluation globale levé : diabète gestationnel, HTA et prématurité
de la situation en recherchant les différents facteurs de 5.3 AUTRES RISQUES :
risque vasculaires et métaboliques ainsi que les  Les facteurs de risque vasculaire sont souvent
pathologies bénignes utérines et/ ou mammaires déjà présents limitant le choix contraceptif.
présentes.  Le risque thrombotique (IDM, AVC ischémique) ;
 L’HTA, augmente également avec l’âge.
2 DÉFINITION :  Le risque de TVP et d’embolie pulmonaire.
Méthode capable d’empêcher la conception d’une  Le risque de syndrome métabolique.
façon temporaire et réversible, chez une femme après
l’âge de 40ans ; *Au moins trois critères parmi un :
2.1 CRITÈRE D’ÉVALUATION : Tour de taille ≥80,
D’une méthode de Contraception TG > 1,50 g/dL (ou hypertriglycéridémie traitée),
HDL cholestérol < 0,50 g/dL,
1) Efficacité :
TA >130/85 mmHg (ou HTA traitée),
Indice de Pearl : (nbre de G accidentelles /nbre de
cycles d’ovulation) x 1200. Glycémie à jeun >1,00 g/L (ou diabète traité).
2) Innocuité parfaite
5.4 FERTILITÉ APRÈS 40ANS :
3) Réversibilité
La fertilité diminue inexorablement avec l’âge mais
4) Bonne acceptabilité
elle ne peut pas être considérée comme étant nulle. La
2.2 MODE D’ACTION : fécondabilité est relativement faible.
03 verrous de sécurité : Cependant, pour une femme ne désirant pas ou plus
 Inhibition centrale de l’ovulation (sécrétion
d’enfant, une contraception reste nécessaire.
hypophysaire de FSH, LH)
 Inhibition de la prolifération endométriale 6 CONSULTATION DE CONTRACEPTION :
 Modification de la glaire cervicale ;
6.1 INTERROGATOIRE :
3 INTÉRÊT DE LA QUESTION :  Age, DDR, antécédent obstétricaux, pds des
_Exclure la stérilisation définitive ; enfants à la naissance, UC.
_Choix en fonction du terrain ;  ATCD pathologiques : cardiopathie, HTA, diabète,
_Méthode la plus efficace et la plus utilisée ; troubles du cycle, traitements en cours (anti-
tuberculeux, barbituriques, anti-épileptiques)
4 ÉPIDÉMIOLOGIE :  ATCD familiaux de cancers génitaux (sein).
 ATCD gynécologiques : MNR, MTR, infection
4.1 FRÉQUENCE : génitale, cancer.
La majorité des patientes de 40à49 ans utilisent un
dispositif intra-utérin (DIU, plus de 30 %) tandis que 6.2 EXAMEN CLINIQUE :
l’utilisation de la pilule diminue avec l’âge.  Pds, taille, TA,
6.3 EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE :
5 PHYSIOPATHOLOGIE :  Spéculum : aspect du col et du vagin,
5.1 LA FONCTION OVARIENNE :  TV : apprécier l’utérus ;
Après 40 ans, la fonction endocrine ovarienne s’altère  Examen des seins.
progressivement avec au départ un raccourcissement
6.4 EXAMENS BIOLOGIQUES :
des cycles et des phases d’hyperœstrogénie relative
 Glycémie, cholestérol, triglycérides ;
puis un allongement des cycles et des symptômes liés à
 ECB des pertes, FCV ;
la carence œstrogénique.
La symptomatologie de ces deux phases est à prendre
en compte car elle peut être très invalidante pour les
patientes et exacerber des pathologies gynécologiques
7 CONTRACEPTION HORMONALE : *Effets secondaires : troubles des règles (aménorrhée,
métrorragies anarchiques, spotting), prise de poids
7.1 CONTRACEPTION ŒSTROPROGESTATIVE : variable.
La COP n’est pas la contraception la plus utilisée
après 40 ans en raison du risque vasculaire et 7.4 L’ACÉTATE DE MEDROXYPROGESTÉRONE
métabolique majoré à cet âge. Cependant elle présente (DMPA) :
des bénéfices non contraceptifs intéressants, tels que : Le seul progestatif disponible sous forme injectable à
prévention de la minéralisation osseuse, diminution la dose de 150 mg. L’avantage principal du DMPA est
des MNR, de dysménorrhée et des symptômes de en lien avec l’aménorrhée induite.
carence œstrogénique débutante. L’utilisation du DMPA augmente le risque veineux
Elle ne devra être utilisée qu’en l’absence formelle de thromboembolique et le risque de survenue d’un
facteur de risque vasculaire, de syndrome métabolique diabète, accélère la perte osseuse ;
et de diabète, un dosage de la glycémie à jeun est Il n’est pas recommandé d’utiliser en première
réalisé en cas d’ATCD personnel de diabète intention le DMPA chez les patientes de plus de 40 ans
gestationnel ou de macrosomie et/ou un antécédent devant l’impact négatif au niveau vasculaire,
familial de diabète au premier degré. glucidique et osseux.
Chaque année, la contraception devra être réévaluée A fortiori, chez les femmes présentant des facteurs de
lors de la consultation de suivi afin d’éliminer risque vasculaires il s’agira d’une contre-indication et
l’apparition de facteur(s) de risque vasculaire(s) et/ou chez celles avec des facteurs de risque d’ostéoporose
métaboliques qui contre-indiquerait alors la poursuite d’une contre-indication relative.
de ce traitement quelle que soit sa voie
d’administration. 7.5 L’ARRÊT DE LA CONTRACEPTION :
Les femmes encore traitées par contraception
Ce suivi reposera sur l’interrogatoire, l’examen œstroprogestative doivent l’arrêter.
clinique (poids, mesure de la TA) et l’information des
risques auprès de la patiente. Le bilan métabolique est Les dosages hormonaux réalisés lors de l’utilisation
à réaliser, comme pour toutes les autres populations, d’une contraception hormonale ne sont pas
3à6 mois après l’introduction de la contraception puis recommandés. Une fenêtre thérapeutique doit être
tous les 5 ans s’il est normal et en l’absence de faits proposée en maintenant une contraception par méthode
cliniques ou familiaux nouveaux. barrière ;

7.2 CONTRACEPTION MICRO-PROGESTATIVE : En l’absence de ménopause, un relais par une

La contraception micro progestative peut être contraception non hormonale ou progestative (hors
proposée en première intention aux patientes après 40 DMPA) doit alors être mis en place.
ans en raison de sa neutralité sur les paramètres
Chez celles qui utilisent une contraception
vasculaires, métaboliques et osseux.
progestative (voie orale, sous-cutanée, intra-utérine),
Le principal inconvénient des microprogestatifs sera une fenêtre thérapeutique peut être proposée pour
une éventuelle mauvaise tolérance chez certaines confirmer la persistance d’une activité ovarienne.
patientes avec des ménométrorragies, la survenue de
En cas de confirmation, le progestatif sera repris
signes d’hyperœstrogénie (mastodynies) ou encore
jusqu’à 55 ans.
l’aggravation de signes d’hyper androgénie (acné,
séborrhée). 8 DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN :
7.3 CONTRACEPTION MACRO PROGESTATIVE : Le DIU est le contraceptif de longue durée d’action à
C’est la méthode contraceptive de choix pour les privilégier selon l’OMS, Il reste un des moyens de
patientes en péri ménopause, puisqu’elle permet en contraception les plus efficaces avec un risque de
plus de l’action contraceptive, de lutter contre complications faible, avec une bonne acceptabilité
l’hyperœstrogénie relative. après 35-40ans.

*Produits : Orgametril : 1 à 2 cp/j du 5e au 25e jour du 8.1 LE DIU AU CUIVRE :

cycle Lutenyl : 1 cp/j du 5e au 25e jour du cycle. Il est considéré comme la contraception de longue
*Indication : femme ayant une insuffisance lutéale durée d’action non hormonale de choix chez les
avec ses conséquences (fibrome, hyperplasie patientes après 40 ans. Le principal facteur limitant
endométriale, mastopathie bénigne, endométriose), reste l’exacerbation possible de douleurs pelviennes et
*Contre-indications : HTA, diabète, hyperlipidémie, de ménorragies parfois liées aux pathologies bénignes
cardiopathie, Antécédent thromboembolique, obésité.
utérines plus fréquentes durant cette période de la vie 10 CONCLUSION :
génitale.
Aucun moyen de contraception n’est contre-indiqué
Posé après 40 ans, il est possible de ne pas changer un sur la seule base de l’âge. Cependant, en raison de
DIU au cuivre, jusqu’à la ménopause (plus de 5ans). l’augmentation des facteurs de risque vasculaires et
métaboliques avec l’âge, la contraception
8.2 LE DIU AU LEVONORGESTREL :
œstroprogestative et le DMPA ne doivent pas être
Contraceptif de longue durée d’action hormonale, son
une contraception de première intention.
efficacité est excellente et sa tolérance est bonne ;
L’acceptabilité chez les femmes plus âgées est Le dispositif intra-utérin au cuivre et les
également très satisfaisante ; entre 35 et 45 ans, progestatifs (voie orale, sous-cutanée, intra-utérine)
Le choix de cette contraception chez la femme de plus sont à privilégier car ils offrent une contraception
de 40 ans se justifie notamment en présence de efficace avec de faibles risques de complications.
symptômes de type ménorragie et/ou dysménorrhée, La contraception des femmes de plus de 40 ans ne
surtout en lien avec des myomes ou une adénomyose doit pas être négligée. Les contraceptifs de longue
en raison de la diminution du volume des saignements durée d’action et les microprogestatifs oraux sont à
et l’amélioration de la qualité de vie.
proposer en première intention.
De plus, il n’impacte pas le risque vasculaire artériel
ou veineux et ne modifie pas la densité minérale
osseuse ;
Il n’augmente pas le risque de cancer du sein, mais
reste contre-indiqué en cas d’antécédent personnel de
cancer du sein ;
Posé après 45 ans, il pourrait être laissé en place
jusqu’à 55 ans.

9 AUTRES MOYENS CONTRACEPTIFS :

9.1 LES MÉTHODES BARRIÈRES :
Les femmes doivent être informées des différentes
méthodes barrières mises à leur disposition ; Tels les
Préservatif, spermicides, le diaphragme ou encore de la
cape cervicale ; Leur efficacité ne diminue pas avec
l’âge.
9.2 LES MÉTHODES NATURELLES :
La possibilité d’une ovulation très précoce, d’une
dysovulation ou anovulation et de cycles irréguliers
diminue la fiabilité des méthodes naturelles chez les
femmes après 40 ans.
9.3 LA CONTRACEPTION D’URGENCE :
La CU progestatif ou par SPRM ne présente pas de
spécificité dans cette tranche d’âge.
9.4 LA CONTRACEPTION DÉFINITIVE :
La contraception définitive féminine et masculine a
une place intéressante après 40 ans.
*La stérilisation tubaire : avec une ligature ±section
des trompes, en général sous cœlioscopie :
 Ligature-section tubaire bilatérale
 Electrocoagulation tubaire bilatérale
 Pose de clips ou d’anneaux sur les trompes.
*Vasectomie : section ou obturation des canaux
déférents chez l’homme.