FICHE
D’URGENCE A
L’INTENTION DES PARENTS*
Nom de l’établissement : Lycée BORDA Année scolaire : 2024-2025
Nom : …………Dufourq………………………………………… Prénom : ……Jules……………………………
Classe : ………2nd générale……………………………………. Date de naissance : ……30 janvier 2009
Nom et adresse des parents ou du représentant légal : DUFOURQ 430 route de pomarez 40360
Tilh…………………………………………………………………………………………..
N° et adresse du centre de sécurité sociale : ……CPAM des Landes 207 rue fontainebleau 40000 Mont de
marsan………………………………………………………………………………………
N° et adresse de l’assurance scolaire : …………GROUPAMA 40350
Pouillon……………………………………………………...
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez
faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone :
1. N° de téléphone du domicile : ………0558553172………………………………………………………………
2. N° du travail du père : …………0558980032……………… Poste : …………… Portable père…
0689893424…………………….
3. N° du travail de la mère : 0559387600……………………… Poste : …………… Portable mère…
0685925669…………………….
4. Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement :
……Alexia Dufourq, numéro : 07 86 24 69 56………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté vers la structure la plus proche et la mieux
adaptée suivant la décision et sous la responsabilité du médecin régulateur du SAMU, en respectant dans la mesure du
possible, le libre choix des parents.
Photocopie des vaccinations pour les 2e et nouvel élève…………………………………………...
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements
en cours, précautions particulières à prendre) ………………………………
…Jules est sujet à des saignements de nez
………………………………………………………………………………………
Mon enfant bénéficie d’un : PAP PAI PPS
NOM, adresse et n° de téléphone du médecin traitant :
…Docteur Paugam à Habas numéro : 0558980049……………………………………………………………...
Date : 29 juin 2024 Signature des parents ou des représentants légaux
Annexe 1 1/1
