LUPUS ET REIN

INTRODUCTION ATTEINTES GLOMERULAIRES

Le lupus érythémateux disséminé (LED): Maladie systémique auto- - Lésions multiples et évolutives
immune la plus fréquente: - Dépôts +/- hypercellularité
- Très polymorphe - Les dépôts immuns:
- Evolution par poussées/ rémissions - Complexes immuns contenant de l’IgG+++, IgM, IgA,
Les atteintes rénales au cours du LED: C3, C4, et C1q.
- Localisation fréquente et des plus sévères des atteintes viscérales - Toujours mésangiaux (seuls dans les classes I et II ),
- Associées à une morbi-mortalité élevée chez le sujet jeune ± sous-endothéliaux (wire loops) (classes IIIA et IVA )
- Les atteintes sont fréquemment glomérulaires, avec plusieurs ± intracapillaires (pseudo-thrombi-intracapillaires)
classes histologiques. (classes IIIA et IVA) ± extramembraneux. (classe V ).
- Protocoles thérapeutiques codifiés - Classification : standardisation des définitions et AUTRES ATTEINTES: Moins fréquentes
Voir le tabelau corrélation entre l’histologie et l’impact clinique - Néphrite tubulo-interstitielle:
EPIDÉMIOLOGIE :LED :Dans le monde CLASSE I: Glomérulonéphrite (GN) mésangiale minime Le plus souvent associée à l’atteinte glomérulaire
- Incidence entre 1 et 5 pour 100.000 (< 2%) Rarement isolée
- Prévalence: 20 et 150 pour 100.000 Glomérule normaux en microscopie optique (MO) - Vasculopathie lupique :
Les atteintes rénales: Dépôts mésangiaux en immunofluorescence (IF) Lésions de microangiopathies thrombotiques (MAT), le plus
Au Maroc :45,9 % des patients atteints de LED CLASSE II: GN mésangiale proliférative (15 %) souvent associée à un Sd des antiphospholipides
Classe III et IV: 80% des biopsies rénales Hypercellularité mésangiale (MO) DIAGNOSTIC
- Sex ratio: 9 femmes/1 homme Dépots mésangiaux en immunofluorescence (IF) 1- Circonstances de découverte:
- 3,3 % des causes d’insuffisance rénale chronique (IRC) CLASSE III: GN focale (30 %) • Le plus souvent femme en période d’activité génitale
Facteurs épidémiologiques prédictifs de survenue de néphropathie < 50 % des glomérules atteints par des : • Inaugurale
lupique NL: Lésions actives (A) : hypercellularité endocapillaire ± • 3- 5 ans après le diagnostic
- Age jeune: 50-80 % des cohortes pédiatriques ;Facteur de gravité hypercellularité extracapillaire • Souvent asymptomatique : détection à la bandelette urinaire +++
- Sexe masculin: Risque d’atteinte rénale précoce et sévère et/ou – Dépôts immuns dans le mésangium 2-Manifestations cliniques :
- Ethnie: Race noire. Hispaniques. ET sous-endothéliaux (capillaires, = wire loops) Rénales
PHYSIOPATHOLOGIE obstruant parfois les capillaires Polymorphe :
FACTEURS GÉNÉTIQUES et/ou des Lésions chroniques (C) = séquelles fibreuses - Protéinurie +++
- Risque de développer un LES dans la fratrie d’un malade: 5 % CLASSE IV: GN mésangiale proliférative (50 %) - Hématurie microscopique ++
Jumeaux monozygotes: 25 % GN proliférative diffuse : - Syndrome glomérulaire
- Plusieurs gènes incriminés: ≥ 50 % des glomérules atteints - Syndrome néphrotique le plus souvent impur
- Initiation de la réponse immune – Les lésions actives (A) ou chroniques (C) sont les - Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
- Adaptation de la réponse immune mêmes que celles des classes III mais étendues à plus extra-rénales
- Autres de la moitié des glomérules
HISTOLOGIE CLASSE V: GN extra membraneuse (10 %)
Atteintes histologiques: • Dépôts immuns granuleux en position extra
- Glomérulaires: les plus frequentes membraneuse• (± hypercellularit2 mésangiale)
- Tubulo-interstitielles CLASSE VI :
- Vasculaires : rarement isolées Rein détruit par la GN lupique
> 90 % des glomérules sclérosés
3-Manifestations biologiques : FORMES CLINIQUES Indications
• Signes d’activité immunologiques : Complément consommée, baisse [Link] anatomiques
du C3 C4 et CH50 2. Formes selon le terrain:
• Protéinurie glomérulaire permanente : à prendre en considération • Grossesse: risque maternel de poussée lupique et risque fœtal
dès 0,5 g/g ou 0,3 g/g si associée à une hématurie :recherche • Sujet jeune: forme plus sévère
systématique tous les six mois • Sexe masculin: formes rapidement progressives vers l’IRCt et
• Autres anomalies biologiques rénales inconstantes pronostic vital pouvant être engagé
4- Histologie : 3. Formes associées :
PAS DE PARALLÉLISME ANATOMOCLINIQUE • Sd des antiphospholipides associé au LED: MAT
• Maladie de Gougerot: atteintes tubulaires associées Mesures associées
TRAITEMENT • Photoprotection +++.
But : • Prise en charge des facteurs de risque
• Traiter la maladie lupique (toutes les atteintes) cardiovasculaire (HTA, dyslipidémie,tabac…).
• Eteindre l’inflammation (traitement d’induction) : • Prévention des complications de l’immunodépression
Induire une rémission rapide (vaccination contre le pneumocoque, contre la grippe,
• Maintien de la rémission (traitement d’entretien) : traitement des foyers infectieux).
o Arrêter la progression de la maladie vers l’IRCT • Prévention des complications de la corticothérapie
o Préserver la fonction rénale (régime désodé et sans sucre rapide, vitamine D +
o Limiter la toxicité médicamenteuses calcium ± biphosphonate).
-Variabilité des signes biologiques o Améliorer la qualité de vie des patients • Contraception sans œstrogène : progestatifs (acétate
-constance clinique de la protéinurie o Prévenir les rechutes de chlomadinone, LUTERAN®) en période de poussée
-Absence de parallélisme anatomoclinique Moyens ou en cas d’utilisation de médicament tératogène
Indications de la ponction biopsie rénale (PBR) Traitement d’induction: (3 à 6 mois) (thalidomide, mycophénolate mofétil,
Au cours d’une maladie lupique il ya présence : Doit être suffisamment efficace pour contrôler une poussée cyclophosphamide, IEC, ARAII…).
• D’une protéinurie isolée ≥ 0,5 g/j (ou 0,5 g/g de créatininurie) aiguë et éviter décès et séquelles. • Programmation et encadrement des grossesses.
• D’une hématurie microscopique associée à une protéinurie Selon l’histologie : • Soutien psychologique.
• D’un syndrome néphrotique - Corticoïdes per os à forte dose (prednisone CORTANCYL® 0,5 à • Éducation thérapeutique.
• D’une insuffisance rénale 1 mg/kg/j), avec dégression progressive •Prise en charge de la maladie rénale chronique ( cf
Interet : diagnostic, thérapeutique et pronostic - Methylprednisolone (15 mg/kg) en intraveineux cours MRC )
- Immunosuppresseur est associé aux corticoïdes •Mesures de néphroprotecteur
- cyclophosphamide (ENDOXAN®) par voie iv discontinue ou •Préparation au stade terminal
mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) per os. - Choix de l’épuration extra-rénale
Traitement d’entretien : (plusieurs années ) - Inscription à une liste de greffe rénale +++
Fait suite au traitement d’induction. Prévention des rechutes.
Association: • Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®)
• Immunosuppresseur (en cas d’utilisation d’un
immunosuppresseur pendant la phase d’induction) type
azathioprine (IMUREL®) ou mycophénolate mofétil
(CELLCEPT®).• Corticothérapie à faible dose si nécessaire.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
- Evolution par poussées/ rémissions
- Maladie sévère:
▪ Début pédiatrique
▪ Sujets non caucasiens
▪ Chez les hommes
- Pronostic vital:
- Influencé par l’atteinte rénale
- Classe III et IV : mortalité 50 % à 40 ans historiquement, actuellement survie de 80 % à 10 ans (quelque soit la classe histologique)
- Pronostic rénal:
- Péjoratif si :
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Insuffisance rénale au moment du diagnostic
- Protéinurie > 1g/ 24h
- Croissant cellulaires ou fibrose interstitielle
- Index d’activité ou de chronicité élevé à la PBR
- Mauvaise réponse initiale au traitement
OBTENTION D’UNE REMISSION EST L’ELEMENT PRONOSTIC PRINCIPAL
CONCLUSION
- NL: manifestation fréquente et sévère du LED
- Polymorphisme clinique
- Histologie: intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique. Elargissement des indications ?
- Thérapeutique codifiée, basée sur une immunosuppression «dite globale »: risque de complications infectieuses et néoplaisqu à long terme
- Pistes thérapeutiques :thérapies ciblées +++, durée du traitement d’entretien