PTME COURS

I. GENERALITES SUR LE VIH /SIDA PEDIATRIQUE

Au Tchad, l’épidémie à VIH est de type généralisé. La transmission par voie

sexuelle est la première voie de propagation tandis que la transmission du VIH de
la mère à l’enfant reste la seconde voie de contamination et le principal mode par
lequel les enfants s’infectent. D’après différentes enquêtes de séroprévalence
réalisées dans le pays, le sexe féminin reste le plus touché comparé au sexe
masculin. En tenant compte de cette séroprévalence élevée chez le sexe féminin
et si on considère le taux de fertilité élevée chez les femmes Tchadiennes, le
nombre d’enfants à risque d’être infecté par le VIH est très élevé. Par ailleurs, les
études ont montré que l’élimination virtuelle de la transmission du VIH de mère
à l’enfant était possible en offrant au couple mère enfant un paquet de services
comprenant l’usage des antirétroviraux pendant la grossesse et la période de
l’allaitement dans un environnement d’un bon système d’accompagnement pré et
post partum et de suivi des nourrissons.

Depuis 2004, dans le souci d’orienter les interventions visant la PTME, le Tchad
s’est doté d’une politique nationale en la matière. Etant donné la dynamique de la
recherche en matière du VIH, l’adoption internationale de nouvelles approches
jugées plus efficaces et rentables, la révision régulière des protocoles en matière
de prestations en rapport avec l’infection à VIH. Cette politique était devenue
inadaptée pour répondre aux défis de l’heure notamment de passage à l’échelle
des services PTME dans un environnement d’alignement aux nouvelles
recommandations de l’OMS. C’est pour toutes ces raisons que cette politique
vient d’être revissée pour inclure les nouvelles approches issues du consensus
international ainsi que les orientations nationales jugées adaptées pour accélérer
le passage à l’échelle, ceci en plusieurs étapes.

La première phase est introductive et reprend le parcours de toute l’étendue du

territoire pour assoir la PTME. Elle décrit les principaux documents qui ont été
produits, notamment la stratégie nationale de prise en charge des PVVIH, le guide
des normes et standards d’accréditation des sites ARV, CDV et PTME ainsi que
la politique nationale en matière de la prévention de la transmission du VIH de la
mère à l’enfant. De ce fait, cette partie présente d’abord la Vision, objectifs et
principes directeurs de la nouvelle politique nationale PTME. Ensuite, une phase
donne les grandes orientations stratégiques de la politique nationale en matière de
la PTME qui sont repris ci-dessous :

• Renforcement et intensification des interventions de prévention du VIH

• Conseil et Dépistage Volontaire (CDV) et stratégie de communication du
VIH dans le cadre de la PTME
• Intégration des interventions de PTME aux services de Santé maternelle et
infantile
• Intégration du VIH dans le service de santé reproductive
• Usage des antirétroviraux pour la PTME
• Pratiques obstétricales à moindre risque
• Prise en charge de l’enfant né de mère séropositive (nutritionnelle,
médicale).
• Normes et Procédures pour le suivi post-partum de la femme.
• Mobilisation sociale en faveur de la PTME (élaboration des supports /guide
IEC en faveur de la PTME, le renforcement des acteurs de la société civile
impliqués dans le programme PTME)
• Renforcement et amélioration du Cadre de coordination et de suivi-
évaluation des activités PTME.

I. 1. DEFINITION :
QU’EST CE QUE LE VIH ?
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
Le virus de l’immunodéficience humaine est l’agent pathogène qui provoque une
infection chronique évoluant vers le sida (Syndrome d’immunodéficience
Acquise), en l’absence de traitement ARV. Il s’agit d’un rétrovirus (un virus à
ARN) de la famille des lentivirus, qui provoquent des maladies à évolution lente.
Le VIH cible notamment les lymphocytes CD4, qui sont des cellules essentielles
de notre système immunitaire. Il entraîne une infection chronique pouvant aboutir,
en l’absence de traitement antirétroviral (ARV), à l’immunodépression
caractérisée baptisée « sida ».
Ce virus, d’une très grande variabilité génétique, est connu sous deux types : le
VIH-1, identifié en 1983 et le VIH-2, identifié en 1986, tous deux à l’Institut
Pasteur et dérivant de SIV (virus de l’immunodéficience simienne), virus existant
chez le singe. Le VIH-2, moins virulent, est surtout fréquent en Afrique
occidentale et en Asie du Sud.
Les premiers cas de SIDA pédiatriques ont été identifiés entre 1983-1984 dans les
services hospitaliers et plu tard lors d’études sur la séroprévalence et la PTME.
❖ Les composantes de la PTME

o La prévention primaire.
o La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+
o La PTME proprement dite.
o La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien,
les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs
familles.
I.2. Introduction

L’infection à VIH demeure un problème de santé publique dont l’ampleur va en

grandissant malgré la multiplicité et la diversité des campagnes de sensibilisation.
Le problème du VIH/SIDA est certainement l’un des fléaux les plus dramatiques
de notre époque. L’ampleur du phénomène est estimée en 2008 par l’ONU/SIDA
à 33, 2 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde. Bien
que la communauté internationale et les dirigeants africains se soient engagés à
éliminer les nouvelles infections pédiatriques dues au VIH et à réduire la mortalité
chez les femmes infectées d’ici 2015, 330 Selon l’ONUSIDA, le continent
africain comptait 71 % des adultes et des enfants nouvellement infectés par le VIH
et 70 % du nombre de décès en 2011. La majorité d’entre eux sont en Afrique
subsaharienne ou les trois quarts des jeunes vivants avec le VIH sont des femmes
âgées de 15 à 24 ans.
En 1983, le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) est identifié et isolé par
Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi, chercheurs en oncologie virale à
l'Institut Pasteur de Paris. 1984, Découverte de la transmission du VIH par voie
sexuelle. 1985, Premier test diagnostic du VIH.
Le Plan Mondial pour l’Élimination des Nouvelles Infections à VIH chez les
Enfants et le maintien de leurs Mères en vie s’est bien lancé avec l’ambition de
réduire de plus de 90% les infections nouvelles de VIH chez les enfants et les
décès maternels et infantiles liés au VIH1 à plus de 50%. Actuellement, la
collaboration et la volonté politique ont réussi et l’on assiste à des progrès
exceptionnels enregistrés dans plusieurs pays.
Selon l’ONUSIDA le pourcentage des femmes enceintes vivant avec le VIH qui
ont bénéficié d’un traitement antirétroviral (ARV) dans le cadre de la PTME a
augmenté de 48% en 2010 à 57% en 2011 dans les pays de revenu faible et
intermédiaire.
Cependant, de nombreux défis persistent dans la mise en œuvre notamment
l’accès aux traitements antirétroviraux (TAR) pour les femmes et les enfants. Bien
que le dépistage du VIH soit élevé chez les femmes enceintes, l’accès au TAR
chez les femmes enceintes et séropositives était seulement 30% mondialement,
comparé à 54% pour la population des adultes en 2011. Le problème d’accès est
général mais il touche d’une façon particulière les femmes et les enfants résidant
dans les régions loin des sites de TAR qui sont desservis par des systèmes de santé
faibles.

1.2. LA TRANSMISSION
La prépondérance des contaminations au moment de l'accouchement reflète une
exposition aux secrétions génitales ou au sang maternel du passage du nouveau-
né dans le canal utérin. La contamination se fait aussi au cours de l'allaitement,
évidemment par voie orale.

I.2. 1. Mode de transmission

Il existe uniquement trois modes de transmission du VIH :

✓ La voie sexuelle lors de rapports vaginaux, buccaux ou anaux non protégés

✓ La voie sanguine, lorsqu’il y a échange de sang
✓ De la mère à l’enfant pendant la grossesse, l'accouchement et l’allaitement.

1.2.2. Signes et symptômes

Les symptômes d'une infection par le VIH apparaissent entre 2 et 12 semaines

après la contamination. Les symptômes qui apparaissent au cours de cette phase
ressemblent à ceux de la grippe :

✓ Fièvre (plus de 38 °C)

✓ Apparition de ganglions lymphatiques
✓ Pharyngite
✓ Diarrhée
✓ Vomissements
 ✓ Éruption de plaques rouges sur le corps et le visage
✓ Maux de tête, de ventre, des douleurs musculaires
Tous ces signes ne sont cependant pas spécifiques à une contamination par le VIH
mais peuvent aussi être dus à d'autres infections virales.

1.2.3. Mécanismes de la TME du VIH

La TME peut se faire in utero, en per partum et dans le post partum.

La transmission in-utero peut se faire par :

o Le placenta qui contient des cellules qui expriment les récepteurs CD4
et peuvent être infectées par le VIH à tous les stades de la grossesse.
o Le liquide amniotique infecté où le VIH se trouve à l’état libre ou bien
combiné aux cellules.
o Des micros transfusions lors des échanges qui se font entre la femme
enceinte et son fœtus au cours de la grossesse. Ce phénomène est
d’autant plus accentué que la grossesse évolue vers son terme.

La transmission per-partum s’explique par deux mécanismes :

o Le contact direct du fœtus qui n’est plus protégé avec les liquides
biologiques infectés (le sang maternel, liquide amniotique et les
secrétions génitales) lors de son passage dans la filière génitale.
o Le traumatisme obstétrical pouvant être à l’ origine des lésions
cutanées et muqueuses diverses qui mettent le sang de l’enfant en
contact direct avec celui de la mère ainsi que de ses secrétions tous
infectés par le VIH. Les contractions utérines encore plus intenses et
prolongées au cours de l’accouchement y jouent un rôle favorisant.
o La transmission post-natale s’effectue essentiellement par
l’allaitement maternel. Le VIH se trouve dans le lait maternel à l’état
libre et sous forme inclus dans les cellules. A la faveur de la
perméabilité de la muqueuse digestive et de l’immaturité de son
système immunitaire au début de la vie, le VIH contenu dans le lait
maternel ingéré par l’enfant peut traverser cette muqueuse, pénétrer
dans son torrent sanguin et entrainer une infection à VIH.

I.3 Situation épidémiologique du VIH

L’état de santé de la population se caractérise par une forte charge de morbi-
mortalité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles.

Le Plan National de Développement Sanitaire au Tchad a mis un accent particulier

sur la lutte contre 3 pathologies que sont le paludisme, le VIH/SIDA et la
tuberculose sans toutefois oublier les autres maladies transmissibles et non
transmissibles.

Il faut se rappeler (voir fiche « Epidémiologie ») que le virus VIH est transmis au
cours du dernier semestre de la grossesse, lors de l'accouchement et durant les
premiers mois de la vie, essentiellement par le lait maternel. Le taux de
transmission du VIH de la mère à l'enfant (proportion du nombre d'enfants
infectés par rapport au nombre d'enfants nés de mère séropositive) est en Afrique
de 35% sans intervention : 10 % sont contaminés dans les dernières semaines de
la grossesse, 15 % pendant le travail et 10 % pendant l'allaitement.

I.4 Les principaux indicateurs de santé

Le profil épidémiologique du Tchad présente un tableau relativement sombre au

vu des chiffres de mortalité. En effet, le ratio de mortalité maternelle reste très
élevé à 133 pour 100.000 naissances vivantes. Au Tchad, le taux de prévalence
du VIH est plus élevé chez les femmes que chez les hommes, atteignant 1,8 %
contre 1,3 % ; chez les jeunes de 15-24 ans, ce taux s’élève à 1,4 % chez les
femmes contre 0,7 % chez les hommes.

Les décès maternels chez les femmes en âge de procréer représentent 860 décès
pour 100 000 naissances vivantes et dont les causes sont multifactorielles
(EDS/MICS 2014-2015). Ces principales causes que sont : l’hémorragie, les
avortements compliqués, l’obstruction du travail, l’éclampsie et l’infection
puerpérale.

Le taux de mortalité infantile est estimé à 133 pour 1000 naissances vivantes. La
mesure Présidentielle de gratuité des premiers soins néo-natals n’a apporté grand
changement.

Le taux de couverture vaccinale (enfants complètement vaccinés, rougeole) est

58% en 2021. Les Couvertures en premières et quatrièmes consultations
prénatales (CPN) sont respectivement de 23% en 2004 et de 31% en 2014.
Seulement 22% des accouchements ont eu lieu dans un établissement de soins en
2014. Les consultations post natales suivent la même logique.

Le taux d’accouchements assistés par du personnel qualifié est bas et estimé

à 28% (MICS 2019) ; seules 29 formations sanitaires sur 158 requises (Normes
OMS) offrent en permanence les Soins Obstétricaux

Le taux de couverture contraceptive est de 45 % chez les femmes dont l’âge est
compris entre 15 à 49 ans.

En général, plus de 5 millions de personnes vivent avec le VIH en Afrique

occidentale et centrale, la région accuse un retard pour parvenir à l’objectif de
mettre fin au sida d’ici 2030. Chaque jour, on y recense plus de 760 nouvelles
contaminations et seulement 2,6 millions des 5 millions de personnes porteuses
du virus suivent un traitement.

1.5. STRATEGIE GLOBALE POUR LA PTME

La PTME s'articule autour de quatre stratégies qui sont :

1) la prévention primaire des infections à VIH chez les femmes en âge de procréer,

2) la prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH,

3) la prévention de la transmission du VIH des mères vivant avec le virus à leurs

enfants,

4) le traitement de femme séropositive, de son enfant et de sa famille

1.5.1. Facteurs influençant la TME

De nombreux facteurs augmentent le risque de la TME du VIH:

▪ Facteurs viraux : Le VIH1, du fait de sa réplication plus rapide et de sa

plus grande virulence par rapport au VIH2, présente un plus grand risque
de transmission de la mère a l’enfant. Ce risque est estimé à 25% pour le
VIH1 et seulement de 1% pour le VIH2.
▪ Facteurs maternels : Stade avancé de l’infection à VIH (SIDA) ou le taux
de CD4 ( Charge virale) est élevée, le mauvais état nutritionnel, l’anémie,
la Carence en vitamine.
 ▪ Facteurs obstétricaux : Les accouchements vaginal par voies basse, les
accouchement instrumentaux (par forceps ou ventouse), la rupture
prolongée des membranes (>4 heures), le travail prolongé,
▪ Procédures obstétriques invasives : épisiotomie, rupture artificielle des
membranes, amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques, etc.
▪ Facteurs fœtaux : − Prématurité − Hypotrophie − Premier né dans un
accouchement multiple.

1.5.2. Facteurs influençant la participation de la femme enceinte séropositive

a la PTME.

o Le manque de discrétion du personnel,

o La stigmatisation.
o L’insuffisance de sensibilisation des femmes enceintes séropositives,
o La non implication des maris,
o L’administration des ARV sans counseling préalable ont été des facteurs
de démotivation à la participation au programme

1.6. Rôle de la prise en charge dans la PTME

La prise en charge commence par le dépistage et le traitement des ARV précoce,

c’est-à-dire avant le début de la grossesse. Le contrôle de la charge virale par un
traitement antirétroviral permet de supprimer la Transmission Mère Enfant, ainsi
que la transmission sexuelle, et de préserver la santé de la femme elle-même.

1.6 .1. Conseil et Dépistage du VIH

✓ La sensibilisation au dépistage doit être systématiquement offerte à toutes

les catégories et couches sociales ou professionnelles de toute la population
✓ Les responsables à tous les niveaux sont appelés à être des acteurs actifs et
des modèles dans cette lutte
✓ Le dépistage prénuptial est à encourager chez tous les jeunes futures
couples
✓ Les jeunes doivent être encadrés pour retarder les premiers rapports sexuels
✓ La lutte contre les IST est à concevoir comme moteur de prévention du VIH
✓ L’accessibilité aux préservatifs masculins et féminins est essentielle dans
la prévention
✓ Quel que soit le type d’exposition, l’accés aux prises en charge post-
exposition est à promouvoir.
 1.6.2. Diagnostic précoce du nourrisson

Le représentant de l’OMS au Tchad invite les prestataires à travailler davantage

sur le diagnostic précoce du VIH chez les nourrissons et l’accès à la charge virale
des personnes vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral afin d’accélérer la
marche vers la fin du VIH/sida d’ici 2030.
Le diagnostic précoce du nourrisson est un baromètre important pour l’efficacité
d’un programme de PTME. Il détermine l’impact du traitement à vie des femmes
enceintes sur le taux de transmission verticale et l’initiation précoce du TAR pour
les enfants infectés au VIH. Même si on a intensifié le test PCR (polymérse chain
reaction) dans tout le pays, seulement 35 % des nourrissons, exposés au VIH, ont
reçu un test avant 2 mois. Les défis liés aux déploiements des tests PCR dans les
milieux aux ressources limitées incluent le transport des échantillons et la
communication des résultats au centre. Il faut assurer que les enfants séropositifs
reçoivent les résultats et soient initiés au TAR dans les plus brefs délais. Ces
obstacles existent à tous les niveaux de la pyramide de soin, car les centres de soin
primaires sont éloignés des laboratoires.
Un test au point de service, fournirait les résultats le même jour et commencerait
le TAR aussitôt que possible. Cette stratégie peut avoir des effets positifs en temps
réel sur l’efficacité des interventions.
La technologie avancera le diagnostic précoce du nourrisson. Un circuit rapide de
communication des résultats, entre les laboratoires, les centres et les soignants est
important. De plus en plus les centres transmettent ces résultats par SMS, ceci
réduit le délai entre le diagnostic et l’initiation du TAR. La collaboration entre les
agents de santé communautaires (ASC) et les centres de soins pour surveiller
activement les nourrissons exposés au VIH ou malades peut être un complément
à étendre, puisque beaucoup d’enfants sont perdus de vue, ou se présentent tard.

1.6.3. Analyse des interventions visant la PTME : Conseil, dépistage et

stratégie de communication du VIH.

Il a été prouvé au cours des dernières années qu’un traitement prophylactique par
les antirétroviraux permet une réduction de la transmission du VIH de la mère à
l’enfant. Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant, enregistré dans les
pays développés, est de 25 % sans intervention et de 15 % après intervention.
Dans les pays en développement, le taux de transmission du VIH de la mère à
l’enfant est de 40 % en l’absence de toute intervention et de 20 % après
intervention

Le dépistage volontaire du VIH est un processus à travers lequel la femme

enceinte reçoit l’information (ou le conseil) appropriée afin de prendre la décision
(ou non) de subir un test de dépistage de l’infection à VIH. Le conseil pour un
dépistage prénatal de l'infection par le VIH est la première étape d'un long
processus ciblé sur la prévention de la transmission mère -enfant mais aussi sur
les soins de familles infectées.

Il doit être intégré à l'ensemble du dispositif d'offre de soins, public et parapublic

et à toutes les actions de prévention et d'éducation pour la santé.

1.6.4. Données scientifiques sur la transmission du VIH de la mère à l’enfant

La transmission mère-enfant du VIH (TME) est la principale cause d’infection à

VIH chez l’enfant. Environ 95% des enfants infectés par le VIH le sont devenus
par cette voie. La TME peut survenir au cours de la grossesse, au cours du travail
et de l’accouchement ou au cours de l’allaitement maternel. En l’absence de toute
intervention et sans allaitement maternel, le risque de TME est de 15 à 30%.
L’allaitement maternel par une mère vivant avec le VIH augmente ce risque de 5
à 20%, le risque total de TME atteignant alors 20 à 45,8 %. Ce risque peut être
réduit à moins de 2% par l’utilisation d’un paquet d’interventions comportant : la
prophylaxie antirétrovirale (ARV) prise par la mère pendant la grossesse et le
travail, et par l’enfant pendant les premières semaines de vie ; interventions
obstétricales (telle que l’accouchement par césarienne élective pratiquée avant le
début du travail et avant la rupture des membranes) et absence totale d’allaitement
maternel.

Grâce à ces interventions, les nouveaux cas d’infection par le VIH chez l’enfant
deviennent maintenant de plus en plus rares dans de nombreux pays, notamment
les pays riches.

En situation de ressources limitées, comme au Tchad, la césarienne élective est

rarement faisable. De plus l’allaitement au sein est le seul moyen accessible pour
nourrir ces bébés. Dans de telles situations, les efforts visant à prévenir l’infection
à VIH se sont initialement concentrés sur la réduction de la TME pendant la
grossesse, le travail et l’accouchement. Pour accroître l’efficacité des programmes
de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), de nombreux pays
durement touchés par l’épidémie ont adopté des schémas prophylactiques d’ARV
plus efficaces initiés pendant la grossesse, le risque de transmission au cours de
la grossesse et de l’accouchement étant alors réduit à 2 à 4%. Malgré l’utilisation
de ces schémas prophylactiques, les nourrissons restaient toujours exposés à un
risque important d’infection au cours de l’allaitement maternel. Pour répondre à
ce défi, l’OMS a publié en Décembre 2009, des nouvelles recommandations
visant à commencer la trithérapie antirétrovirale plus tôt, à partir de la 14 S. et à
la poursuivre pendant toute la période d’allaitement.

II. L’initiation de TAR et l’observance

2.1. Prévention
La prévention consiste donc d'une part à prescrire des ARV pendant la période
qui entoure l'accouchement, d'autre part à supprimer la transmission par
l'allaitement maternel.

Il est recommandé d'utiliser un bi ou une trithérapie dès la 4ème semaine de la

grossesse, au cours de l'accouchement et, chez l'enfant, durant le premier mois de
vie. Il est impératif de suivre les recommandations du programme national, qui
peuvent légèrement varier selon les pays

L'infirmier a un rôle primordial pour convaincre la femme de la nécessité de suivre

ces prescriptions « à la lettre », tant pour les doses que pour les horaires ou la
durée du traitement.

2.2. Counseling

Le conseil sur l’observance est nécessaire pour initier le TAR. Les politiques
doivent préciser les procédures pour le conseil avant et après l’initiation du TAR,
la catégorie de personnel à impliquer, le type de conseil et les stratégies pour
l’observance qui conviennent à la localité. Ces conseils sont les mêmes aux
femmes enceintes qu’aux autres clients du TAR. Les politiques doivent surtout
clarifier que l’initiation du TAR, chez les femmes enceintes, est une urgence. Les
délais de programmation ou d’offre de conseil pour l’observance dans le service
de PTME, ne se font pas très acceptables.

III. Organisation du système national de Santé

Le Système de santé au Tchad est organisé sous forme de pyramide à 3 niveaux :

Le niveau central qui est responsable de la définition de la politique sanitaire et
l’élaboration des stratégies d’intervention ; la planification, l’administration et la
coordination du secteur de la santé ; la définition des normes de qualité, leur suivi
et leur évaluation.

Le niveau intermédiaire est composé des Bureaux Provinciaux de Santé (BPS) qui
sont chargés de la coordination des activités sanitaires au niveau provincial, de
l’appui aux Districts Sanitaires et aux Centres de santé ainsi que la formation du
personnel de santé de son ressort.
Le niveau périphérique est composé de 127 Districts Sanitaires et des Centres de
Santé répartis dans toutes les Communes du Pays.
Le District Sanitaire est l’entité opérationnelle la plus périphérique du Ministère
de la Santé publique couvrant une population entre 150.000 et 250.000 habitants
et environ 10 à 15 Centres de Santé.
L’organisation du système de soins se décline en 4 paliers :
Le Centre de Santé qui est le premier contact de la population avec le système de
soins et représente le niveau le plus périphérique du système de soins ;
Les Hôpitaux de première référence qui sont les Hôpitaux de Districts ;
Les Hôpitaux de deuxième référence qui sont des Hôpitaux régionaux ;
Les Hôpitaux de référence nationale dont le CHURN (Centre Hospitalo-
universitaire de Référence Nationale), CHU-ME, la Renaissance, HATC,
l’Hôpital Militaire.
3.1. Prevention primaire du VIH chez la femme enceinte
séropositive
La prévention primaire consiste à essayer de prévenir l’infection chez les femmes
en âge de procréer. La disponibilité de services de planification familiale voire
d'interruption de grossesse dans les pays où cette loi est légale pour permettre aux
femmes d'éviter les grossesses non souhaitées.
Des médicaments anti-VIH (Anti Rétro Viraux – ARV) seront donnés à la maman
durant toute la grossesse et pendant l’accouchement pour réduire le risque de
transmission au bébé. Le bébé recevra également à la naissance une dose d’ARV
pour minimiser le risque de transmission.
❖ Le bébé recevra un traitement durant une courte durée après la naissance
pour minimiser d’avantage le risque de transmission et bénéficiera d’un
suivi durant les premiers mois de vie.
 ❖ Le choix de l’accouchement par voie basse ou césarienne va dépendre de
la charge virale. En générale lorsque la charge virale est détectable donc
élevée, la césarienne sera la plus recommandé comme moyen d’éviter
la contamination du NN.
Norme : Toute femme en âge de procréer et son partenaire doivent avoir accès à
un ensemble

QUOI ? Le choix de l’accouchement par voie basse ou césarienne va

dépendre de la charge virale. En générale lorsque la charge
virale est détectable donc élevée, la césarienne sera la plus
recommandé.

Offre systématique du dépistage VIH

• Dépistage du conjoint / en couple
• Dépistage à partir d’un sujet index (enfants et fratrie)
QUOI ? • Auto dépistage
• Promotion des pratiques sexuelles à moindre risque
• Diagnostic et traitement des IST (y compris Syphilis)
• Prophylaxie post exposition en cas d’accident d’exposition
au sang et liquides biologiques (y compris le viol)
• Prophylaxie pré exposition pour certaines cibles
• Utilisation du préservatif

Centres de santé publics et privés

OU ?
• Communauté

Agent de Santé Communautaire (ASC), Sage-femme,

Par qui ? Infirmier et Médecin
 3.2. Prévention des grossesses non désirées et désir de procréation
chez les femmes VIH+
Toute femme séropositive au VIH a le droit de prendre des décisions éclairées en
matière de santé reproductive.
§ Echanger régulièrement avec elle sur la contraception/procréation pour lui
apporter les informations nécessaires à ses besoins
§ L’inciter à associer son conjoint aux décisions relatives à la contraception
Et à la procréation

Prévention des grossesses non désirées

Femme VIH + sans désir de Femme VIH + sans désir de
grossesse immédiate et dans grossesse immédiate mais
le futur avec désir dans le futur
QUI ?

Quoi ?
Méthodes contraceptives hormonales : contraceptifs oraux,
injectables et méthodes contraceptives de longues durés
(implants et dispositifs intra-utérins)
Et
Préservatif masculin ou féminin systématiquement en vue
Quoi ? de prévenir les IST et le VIH

Centres de santé publics et privés ou la

Communauté sous la responsabilité des ASC,
OU ? Travailleur social, Sage-femme, Infirmier et
Médecin

Qui ? Femme séropositive au VIH avec désir de

procréation
 Discuter et programmer les étapes avec la cliente/le couple
avant la conception
S’assurer que les conditions suivantes sont remplies :
Quoi • Connaitre le statut sérologique VIH du conjoint
• Diagnostiquer et traiter les comorbidités y compris la Syphilis
• Initier/adapter le traitement ARV et apporter un soutien à
L’adhérence au traitement pour le ou les partenaires infectés
(protocole contenant Dolutégravir déconseillé chez la femme)
• Maintenir la charge virale (CV) supprimée 6 mois avant la
conception (2 CV à 6 mois d’intervalle supprimées)
• Poursuivre l’utilisation du préservatif

Procéder à la phase de conception si toutes les conditions

Com- préalables sont remplies, à travers les méthodes suivantes :
ment • Rapport sexuel non protégé programmé pendant la période
d’ovulation / Prévoir une prophylaxie pré exposition
discontinue pour le conjoint non infecté au VIH ou voir un
médecin pour une :
• Insémination intra vaginale

Avec l’évolution actuelle des connaissances scientifiques et l’instauration du

traitement antirétroviral (ARV) à vie chez la femme enceinte, en vue de prévenir
la transmission mère-enfant du VIH, les 2 derniers piliers tendent à se confondre.

`Par ailleurs, l’OMS recommande aux pays de s'engager dans l’élimination de la

transmission mère-enfant du VIH et d’autres maladies telle que la Syphilis et
l’Hépatite comme un processus intégré du fait de la similitude des interventions.
Cette approche s’impose pour améliorer l’efficacité et la qualité des services de
santé de la mère et de l’enfant.
En vue d’assister les prestataires de services et de permettre une harmonisation
des pratiques sur le terrain dans l’offre de service de PTME, le Ministère de la
Santé a mis à disposition un manuel de normes et procédures techniques de la
PTME. Ce document est mis à jour pour tenir compte de l’évolution des directives
nationales qui sont régulièrement révisées sur la base des recommandations de
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Suite à la révision des directives
VIH, ce document constitue la quatrième édition du manuel de normes et
procédures techniques de la PTME. Il prend aussi en compte la thématique de la
réponse à la syphilis ainsi que certaines innovations de forme afin de rendre le
manuel plus attrayant.
Cette nouvelle édition 2021 du Manuel de normes et procédures techniques de la
PTME devra sans doute être un outil de base important pour le Programme
National de Lutte contre le Sida (PNLS), afin d’améliorer la qualité des services
offerts dans un contexte où le Tchad s’engage dans un processus de validation de
l’élimination de la TME.

IV. Les grandes orientations stratégiques de la politique

nationale en matière de la PTME.

Les orientations stratégiques de la politique Nationale PTME s’inspirent des

données de la littérature et des recommandations internationales. Ainsi, pour une
réduction significative de l’infection à VIH chez l’enfant, l’Organisation
Mondiale de la Santé et les autres agences des Nations Unies préconisent une
approche élargie basée sur quatre piliers :

1. La prévention primaire du VIH ciblant principalement les femmes en âge

de procréer,
2. La prévention des grossesses non désirées chez les femmes VIH+,
3. Les interventions "spécifiques" PTME ciblant la femme enceinte VIH+,
4. La prise en charge de la femme séropositive, de son enfant et de sa famille.

4.1.1. La Vision

La vision de la nouvelle politique vise l’adoption des nouvelles stratégies à mettre

en œuvre, dans un cadre d’intervention mieux coordonné et bien suivi, pour
arriver à réduire le risque de transmission du VIH de la Mère à l’Enfant.

4.1.2. But et Objectif

Le but de cette politique est de fournir une mise à jour sur les approches à utiliser
dans la mise en œuvre des services de prévention du VIH de la mère à l’enfant ;
et de parvenir à l’élimination de l’infection à VIH chez le nourrisson et le jeune
enfant, pour ouvrir, la voie vers une génération sans VIH-SIDA. Ainsi,

✓ D’ici 2030, réduire le taux de mortalité maternelle à 500 pour 100.000

naissances vivantes ;
 ✓ D’ici 2030, réduire le taux de mortalité infantile à 30 pour 1000 ;
✓ Réduire le taux de mortalité néo-natale jusqu’à 10 pour 1000 ;
✓ Réduire la prévalence du VIH à 1,4% et éliminer la transmission du VIH
de la mère à l’enfant ;
✓ Réduire d’au moins 90 % le taux de morbidité et de mortalité liées au
paludisme ;
✓ Eliminer les principales maladies telles que les hépatites virales et les
maladies transmissibles par l’eau et autres maladies transmissibles ;

4.1. Les principaux défis

1. Dépister les femmes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse
2. Passer à échelle la PTME dans les établissements sanitaires privés
3. Dépister précocement les enfants exposés
4. Assurer une meilleure intégration de l’offre des services VIH et SR/PF
5. Garantir la poursuite du traitement antirétroviral (ARV) chez les femmes
enceintes et allaitantes selon les directives nationales
6. Garantir la rétention dans les soins du couple mère-enfant jusqu'au statut
définitif de l'enfant exposé

NB : En cas de grossesse confirmée faire la 1ère CPN avant 12 semaines et

poursuivre l’utilisation systématique du préservatif.
En cas de CV non supprimée, consulter un spécialiste de l’Assistance Médicale.

4.2. Prise en charge d’un nouveau-né de mère HIV+

➢ En anténatal
Prévenir le pédiatre en charge de la maternité, afin d’établir les prescriptions
anticipées (bilans et traitement en fonction du poids).
Faire le lien avec l’infectiologue qui suit la patiente

➢ En salle de naissance
Le pédiatre sera informé sans urgence.
- Le pédiatre procèdera à un examen clinique complet dans les premières 24h :
rechercher une hépato ou splénomégalie.
- Le traitement pourra être débuté avant l’examen du pédiatre (prescription
préparée en anténatal).
❖ Pour la sage-femme (SF) :
1. Informer le pédiatre d’éventuelles addictions associées, de la prise récente
éventuelle de toxiques, et des sérologies.
2. Le liquide gastrique (bactériologie) ne doit pas être prélevé de manière
Systématique : en cas de risque infectieux associé, le prélèvement s’effectue avec
précautions pour éviter les traumatismes muqueux.
3. Informer la mère que l’allaitement maternel reste contre-indiqué.
4. Bain antiseptique inutile
5. Bilan sanguin en salle de naissance non nécessaire :
❖ Cas particulier : dosage bilirubine recommandé si traitement maternel par
Atazanavir et/ou Raltégravir

4.3. Traitement ARV en cours et à la survenue de la grossesse

4.3.1. Traitement néonatal
Débuter le traitement du nouveau-né au plus vite dans les 12 première heures,
dans ce cas, pas de nécessité de passage en néonatalogie systématique.
Dans tous les cas :
- Durée de traitement : 30 jours
- Dosage de Zidovudine (Retrovir) à J4 chez tous les prématurés ou si poids de
naissance ˂ 1000g pour adaptation des doses
- Dilution au 1/10ème de la Zidovudine dans le lait chez tous les prématurés
(risque : augmentation de la fréquence des entérocolites ulcéronécrosantes).

4.3.2. Adaptation des posologies :

- posologies basées sur le poids de naissance sans augmentation des doses
ultérieurement.
- chez prématurés avec poids moins de 1000g : adaptation de la posologie
Zidovudine en fonction du résultat du dosage à J4
4.3.3. Situations à faible risque de transmission

Traitement prophylactique maternel et charge virale <400 copies/ml à

l’accouchement et accouchement eutocique.
 Charge virale ≥1000 < 1000
2 mg/kg/12h = 0,2 0.5 mg/kg/12h
Zidovudine = Retrovir® ml/kg/12h (avant dilution) J0 à J30
Solution buvable 10 mg/ml J0 à J15
(Dilution 1/10ème voir ci- Puis 4 mg/kg/12h = 0,4
dessus) ml/kg/12h (avant dilution)
J15 à J30
Si voie orale impossible 1.5 mg/kg/12h 0.3 mg/kg/12h
Zidovudine = Retrovir® J0 à J15 J0 à J30
Solution injectable 10 Puis 3 mg/kg/12h
mg/ml J15 à J30
De j16 à plus c’est
Ou uniquement la De J0 à J15 : selon augmentation
Névirapine =Viramune® Poids ≥ 2,5 kg = 15 mg/24h du poids du bébé
Suspension buvable 10 2 ≤ poids < 2,5 kg = 10
mg/ml mg/24h
Poids < 2 kg = 2 mg/kg/24h

L’objectif de ce traitement est de savoir s’il y a transmission mère enfant in utero.

La recherche du virus doit être effectuée à la naissance, à 1 mois, à 3 mois et 6
mois. Un résultat positif doit être immédiatement contrôlé sans attendre
l’échéance suivante.
Si le Nouveau-né infecté, deux prélèvements sont suffisants pour confirmer la
séropositivité, quels que soient la technique utilisée et le moment des
prélèvements.
Pour affirmer absence d’infection :
Si deux prélèvements sont négatifs après la période de traitement pour considérer
définitivement cet enfant comme non infecté.
Liste de quelques médicaments ARV

✓ Tenofovir
✓ Combivir
✓ fosamprenavir
✓ ritonavir
✓ nelfinavir
✓ lopinavir
 ✓ zidovudine
✓ lamivudine
✓ rilpivirine
✓ efavirenz
✓ Truvada (tenofovir + emtricitabine)
✓ Epzicom (Abacavir + Lamivudine)
✓ Atripla (efavirenz + tenofovir + emtricitabine)
✓ Eviplera (rilpivirine + tenofovir + emtricitabine) ………….

CONCLUSION

La Prévention de la TME comporte donc toutes les actions permettant de diminuer

ou d'empêcher cette transmission. La question ne se poserait pas si la femme
n'était pas infectée, aussi faut-il rappeler que le mieux est d'éviter la contamination
des mères (voir plus haut « Prévention de la transmission sexuelle »). La PTME
est une priorité pour la plupart des gouvernements africains et des bailleurs, tant
il est dramatique pour une mère de transmettre ce virus à son enfant.

En matière de VIH, la projection de la prévalence est de 2,5 pour la population

générale et de 2,9 pour les femmes enceintes. Le taux final de transmission du
VIH de la mère à l’enfant après allaitement est de 32 %. La disponibilité continue
des ARV financés par l’Etat et les partenaires notamment le Fonds Mondial, a
permis de prendre en charge 59.622 personnes vivant avec le VIH en 2015 contre
5.000 en 2006. Malgré cet effort, seuls 37,3% des malades ont été mis sous ARV
(Rapport annuel PSLS, 2015).

Le Tchad a fait preuve d'avancées remarquables en renforçant l'accès aux

traitements, en combattant la stigmatisation et la discrimination et en garantissant
que les droits des personnes vivant avec le VIH soient protégés. La riposte au sida
représente une importante occasion de changer le modèle de développement.